Volume 44 Number 4
Diabetic feet with plantar thermal burn wounds – a patient optimisation and preservative care approach
Hiske Smart, Frans J Cronje
Keywords Diabetes, Infection, thermal burns, neuropathy, preservative care.
For referencing Smart H, Cronje FJ. Diabetic feet with plantar thermal burn wounds – a patient optimisation and preservative care approach. WCET® Journal 2024;44(4):24-27.
DOI 10.33235/wcet.44.4.24-27
Introduction
All wounds tell a story. This one began on the western Arabian Peninsula and involved a patient who had just returned from attending the 2024 Hajj pilgrimage in Mecca. This time of year (called ‘Eid’) clocked record-breaking temperatures, with extensive news coverage on the subsequent impact on the morbidity and mortality of the pilgrims.1
While taking part, barefoot, in the midday prayers, our 40-year-old patient – with a history of >10 years of non-insulin-dependent diabetes – sustained full-thickness burns on the plantar surface of his right foot and partial-deep thickness burns to the other.2 The neuropathic insensitivity of his feet offered no protective warning of the thermal insult.3 A day later, his wife, who had accompanied him, noticed sacks with fluid on the bottom of his feet – still with no pain. He completed the full Hajj as planned and then returned to his residence. The blisters were broken to allow him to wear shoes for his return.
Patient assessment
At home, the patient developed a severe wound infection in his right foot within two days, prompting him to seek medical attention at a primary care facility. Initial treatment included systemic oral antibiotics and topical ointment applied to both soles of his feet. He was promptly referred to our Advanced Wound Care and Baromedicine Department and was evaluated the following day. By this time, his burn wounds were four days old, and he was experiencing persistent pain in his right foot, rated at 4-5 on a Visual Analogue Scale.
Upon initial assessment, the right foot presented with significant clinical signs of deep wound infection. A 6°F temperature differential was noted between the right foot and both the left foot and right upper leg. The feet also exhibited circumferential midfoot swelling, erythema extending from the base of the toes to the midfoot, and a foul-smelling exudate—clear indicators of a deep wound infection compounded by the additional pain. 4 The infecting organism was subsequently identified as Proteus mirabilis. The sole of the right foot had a partially filled blister on the heel, with already established eschar formation observed over the midfoot, metatarsal heads, and the first two toes.
The infection precipitated a loss of metabolic control, leading to hyperglycemia (blood glucose levels ranging from 9-13 mmol/l) and a low-grade systemic fever (37.6°C). Despite these complications, peripheral arterial supply remained adequate, with all foot pulses exhibiting triphasic flow patterns on an 8 MHz handheld Doppler examination. 5
Medical intervention
Systemic management became the cornerstone of the patient’s care, with all other interventions carefully adjusted to prioritise achieving systemic stability. This approach necessitated hospital admission, with endocrinological support to stabilise his metabolic glucose levels, with intravenous systemic antibiotics, pain management, wound care, and hyperbaric oxygen therapy (HBOT) as adjunctive treatment.
The therapeutic mechanisms of HBOT at 2 ATA (Atmospheres absolute) include vasoconstriction in the healthy tissues surrounding a wounded area, facilitating a reduction in edema in the wound site. Concurrently, the therapy enhances micro-capillary blood flow, optimising oxygen delivery to the tissue. The improved microcirculation accelerates the healing process and enhances the penetration and potency of selected antibiotics. When HBOT sessions are administered in rapid succession, the synergistic effects bring quicker control over deep and surrounding wound infections. 6
The clinical team focused on stabilising the patient systemically, utilising hyperbaric oxygen to expedite recovery while maintaining a conservative approach to wound care. In-patient care was chosen to prevent walking on the feet and to avoid overwhelming the patient and his spouse physically and psychologically during the initial intensive management.7 The initial goals for managing the right foot wound were to prevent the spread of infection, stabilise blister roofs and necrotic patches with local antiseptic wound base layers, and control moisture aggressively using fluid-lock dressings to prevent bi-directional fluid exchange. Active debridement was deferred until the infection was under better control to minimise repetitive infection risk due to the patient still partially walking on the right foot, and to preserve as much plantar skin as possible.8 In contrast, the left foot, which presented with collapsed blister roofs and no significant infection markers, was managed to preserve the blister roofs as long as possible to act as a biological wound dressing. This approach provided the patient with a stable surface for mobilisation and performing activities of daily living.
Clinical progress
During his hospitalisation, the patient received five HBOT sessions over three days, with wound care procedures carried out every other day. This comprehensive and carefully coordinated approach was designed to maximise recovery while minimising the risk of further complications. Whilst hyperbaric oxygen therapy was only needed for five sessions, it had a profound impact on controlling the oedema as well as the deep and surrounding wound infection present on first admission.6 See Table 1.
Table 1. The impact of hyperbaric oxygen therapy (HBOT) on deep and surrounding wound infection (All photos with permission of the patient)
On discharge home, the patient started to be fully weight-bearing on the left foot, using the right heel as a balance support. Nutrition was maintained, and his glycemic control was at a reasonable level that the patient could achieve. All further interventions were done in the wound care unit as an ambulatory patient coming from home. The timeline of progress is depicted in Table 2, with the clinical decisions of each session added for context.
Table 2. Timeline of wound progress for bilateral plantar burns (All photos with permission of patient)
Discussion
This case study conveys several important clinical messages. Firstly, not all diabetic foot wounds present as ulcers over bony prominences with the classic triad of neuropathy, ischemia, and infection.3 Secondly, neuropathy makes the feet vulnerable to more than unobserved pressure – in this case, severe thermal plantar burns.2,3 Thirdly, this case underscores the critical importance of early intervention and meticulous wound management to prevent the rapid progression of infection and associated systemic complications that occur due to comorbid diabetes.6.7 Lastly, in some cases excision and grafting of burns is not always possible or the most appropriate management strategy – especially for the plantar and palmar surfaces, the groin area, and the face due to unique skin characteristics present in those areas. These areas may benefit significantly from hyperbaric oxygen therapy (HBOT) to stabilise wound beds through hyperoxygenation and vasoconstriction, which initiates the process of repair and regeneration within injured tissue while limiting additional surrounding tissue losses. Although HBOT should ideally commence within 24 hours of a burn, even a delay of several days averted propagating sepsis and further tissue loss in this case.6 In this patient scenario, the aim was to initially secure a stable maintenance wound until the catabolic state of the wound had been reversed and the patient became optimised for healing.8 Healing could then be achieved with maximal preservation of plantar skin via contraction and epidermal and dermal invagination.
Conclusion
Plantar burns in a person with diabetes who lives in hot summer climates are not to be underestimated as a causative factor in diabetic foot morbidity. Many are unaware of when and how the injury occurred due to longstanding sensory neuropathy. Even when blisters appear, there is a disregard for the severity in the absence of pain. Infection rapidly sets in and a potential disaster is at hand. An interprofessional team approach is needed when plantar burn wounds involve weight-bearing parts of the foot (whether full-thickness or partial-thickness injuries). Strategies should include metabolic optimisation, preservation of non-injured plantar skin to initiate re-epithelialisation with similar skin, and the prevention of concomitant deep and surrounding wound infection as key strategies in establishing foot and lower limb safety in persons with diabetes.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Pies diabéticos con heridas por quemaduras térmicas plantares: un enfoque de optimización del paciente y cuidado conservador
Hiske Smart, Frans J Cronje
DOI: 10.33235/wcet.44.4.24-27
Introducción
Todas las heridas cuentan una historia. Esta se inició en el oeste de la península arábiga y afectó a un paciente que acababa de regresar de asistir a la peregrinación a La Meca en 2024. En esta época del año (llamada "Eid") se registraron temperaturas récord, con amplia cobertura informativa sobre el consiguiente impacto en la morbilidad y mortalidad de los peregrinos.1
Mientras participaba descalzo en las oraciones del mediodía, nuestro paciente de 40 años de edad -con antecedentes de diabetes no insulinodependiente durante más de 10 años- sufrió quemaduras de espesor total en la superficie plantar del pie derecho y quemaduras de espesor parcial en el otro.2 La insensibilidad neuropática de sus pies no le advirtió de la agresión térmica.3 Un día después, su esposa, que le había acompañado, observó la presencia de bolsas con líquido en la planta de sus pies, aunque sin dolor. Completó toda la peregrinación según lo previsto y luego regresó a su residencia. Las ampollas se rompieron para permitirle llevar zapatos a su regreso.
Evaluación del paciente
En su domicilio, el paciente desarrolló una infección grave de la herida en el pie derecho a los dos días, lo que le llevó a buscar atención médica en un centro de atención primaria. El tratamiento inicial incluyó antibióticos sistémicos por vía oral y pomada tópica aplicada en ambas plantas de los pies. Rápidamente fue derivado a nuestro Departamento de Cuidados Avanzados de Heridas y Baromedicina y fue evaluado al día siguiente. En ese momento, sus heridas por quemadura tenían cuatro días de evolución y experimentaba un dolor persistente en el pie derecho, valorado en 4-5 en una escala analógica visual.
En la evaluación inicial, el pie derecho presentaba signos clínicos significativos de infección profunda de la herida. Se observó una diferencia de temperatura de 6°F entre el pie derecho y el pie izquierdo y con la parte superior de la pierna derecha. Los pies también presentaban hinchazón circunferencial en el mediopié, eritema que se extendía desde la base de los dedos hasta el mediopié y un exudado maloliente, claros indicadores de una infección profunda de la herida agravada por el dolor adicional. 4 El organismo infectante se identificó posteriormente como Proteus mirabilis. La planta del pie derecho presentaba una ampolla parcialmente rellena en el talón, con formación de escara ya establecida observada sobre el mediopié, las cabezas metatarsianas y los dos primeros dedos.
La infección precipitó una pérdida del control metabólico, lo que provocó hiperglucemia (niveles de glucosa en sangre que oscilaban entre 9 y 13 mmol/l) y fiebre sistémica de bajo grado (37,6°C). A pesar de estas complicaciones, la irrigación arterial periférica seguía siendo adecuada, y todos los pulsos del pie mostraban patrones de flujo trifásico en un examen Doppler manual de 8 MHz. 5
Intervención médica
El tratamiento sistémico se convirtió en la piedra angular de la atención al paciente, y todas las demás intervenciones se ajustaron cuidadosamente para dar prioridad al logro de la estabilidad sistémica. Este enfoque requirió ingreso hospitalario, con apoyo endocrinológico para estabilizar sus niveles metabólicos de glucosa, con antibióticos sistémicos intravenosos, tratamiento del dolor, cuidado de heridas y oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) como tratamiento complementario.
Los mecanismos terapéuticos de la HBOT a 2 ATA (Atmósferas absolutas) incluyen la vasoconstricción en los tejidos sanos que rodean una zona herida, facilitando una reducción del edema en el lugar de la herida. Al mismo tiempo, la terapia mejora el flujo sanguíneo microcapilar, optimizando el aporte de oxígeno a los tejidos. La mejora de la microcirculación acelera el proceso de curación y mejora la penetración y la potencia de los antibióticos seleccionados. Cuando las sesiones de HBOT se administran en rápida sucesión, los efectos sinérgicos permiten un control más rápido de las infecciones profundas y circundantes de la herida. 6
El equipo clínico se centró en estabilizar sistémicamente al paciente, utilizando oxígeno hiperbárico para acelerar la recuperación, al tiempo que se mantenía un enfoque conservador del cuidado de las heridas. Se optó por la atención hospitalaria para evitar caminar con los pies y para no abrumar física y psicológicamente al paciente y a su cónyuge durante el tratamiento intensivo inicial.7 Los objetivos iniciales para el tratamiento de la herida del pie derecho eran evitar la propagación de la infección, estabilizar los techos de las ampollas y los parches necróticos con capas de base antisépticas locales para la herida y controlar la humedad de forma agresiva utilizando apósitos de bloqueo de fluidos para evitar el intercambio bidireccional de fluidos. Se aplazó el desbridamiento activo hasta que la infección estuviera mejor controlada para minimizar el riesgo de infección repetitiva debido a que el paciente aún caminaba parcialmente con el pie derecho, y para preservar la mayor cantidad posible de piel plantar.8 En cambio, en el pie izquierdo, que presentaba el techo de las ampollas colapsado y sin marcadores de infección significativos, se trató de preservar el techo de las ampollas el mayor tiempo posible para que actuara como apósito biológico de la herida. Este enfoque proporcionó al paciente una superficie estable para la movilización y la realización de las actividades de la vida diaria.
Progresos clínicos
Durante su hospitalización, el paciente recibió cinco sesiones de HBOT a lo largo de tres días, con procedimientos de cuidado de heridas llevados a cabo en días alternos. Este enfoque integral y cuidadosamente coordinado se diseñó para maximizar la recuperación al tiempo que se minimizaba el riesgo de complicaciones posteriores. Aunque la oxigenoterapia hiperbárica sólo fue necesaria durante cinco sesiones, tuvo un profundo impacto en el control del edema, así como de la infección profunda y circundante de la herida presente en el primer ingreso.6 Véase la Tabla 1.
Tabla 1. El impacto de la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) en la infección profunda y circundante de la herida (Todas las fotos con permiso del paciente)
Al ser dado de alta, la paciente empezó a soportar todo el peso sobre el pie izquierdo, utilizando el talón derecho como apoyo para mantener el equilibrio. Se mantuvo la nutrición, y su control glucémico estaba en un nivel razonable que el paciente podía alcanzar. Todas las demás intervenciones se realizaron en la unidad de cuidados de heridas como paciente ambulatorio procedente de su domicilio. La cronología de los progresos se muestra en la Tabla 2, con las decisiones clínicas de cada sesión añadidas para contextualizar.
Tabla 2. Cronología de la evolución de la herida en quemaduras plantares bilaterales (Todas las fotos con permiso del paciente)
Discusion
Este estudio de caso transmite varios mensajes clínicos importantes. En primer lugar, no todas las heridas del pie diabético se presentan como úlceras sobre prominencias óseas con la tríada clásica de neuropatía, isquemia e infección.3 En segundo lugar, la neuropatía hace que los pies sean vulnerables a algo más que una presión inadvertida: en este caso, quemaduras plantares térmicas graves.2,3 En tercer lugar, este caso subraya la importancia crítica de una intervención temprana y un tratamiento meticuloso de la herida para evitar la rápida progresión de la infección y las complicaciones sistémicas asociadas que se producen debido a la diabetes comórbida.6,7 Por último, en algunos casos la escisión y el injerto de las quemaduras no siempre es posible o no es la estrategia de tratamiento más adecuada, especialmente en las superficies plantar y palmar, la zona inguinal y la cara, debido a las características cutáneas únicas presentes en esas zonas. Estas zonas pueden beneficiarse significativamente de la oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) para estabilizar los lechos de las heridas mediante hiperoxigenación y vasoconstricción, lo que inicia el proceso de reparación y regeneración dentro del tejido lesionado a la vez que limita las pérdidas adicionales de tejido circundante. Aunque lo ideal es que la HBOT se inicie en las 24 horas siguientes a una quemadura, en este caso incluso un retraso de varios días evitó la propagación de la sepsis y una mayor pérdida de tejido.6 En este caso, el objetivo era asegurar inicialmente una herida de mantenimiento estable hasta que se revirtiera el estado catabólico de la herida y el paciente se optimizara para la curación.8 La curación podría entonces lograrse con la máxima preservación de la piel plantar mediante la contracción y la invaginación epidérmica y dérmica.
Conclusión
Las quemaduras plantares en una persona diabética que vive en climas cálidos de verano no deben subestimarse como factor causante de la morbilidad del pie diabético. Muchos desconocen cuándo y cómo se produjo la lesión debido a una neuropatía sensorial de larga duración. Incluso cuando aparecen ampollas, se hace caso omiso de la gravedad ante la ausencia de dolor. La infección se instala rápidamente y se avecina un desastre potencial. Es necesario un enfoque de equipo interprofesional cuando las heridas por quemaduras plantares afectan a partes del pie que soportan peso (ya sean lesiones de espesor total o parcial). Las estrategias deben incluir la optimización metabólica, la preservación de la piel plantar no lesionada para iniciar la reepitelización con piel similar, y la prevención de la infección concomitante de la herida profunda y circundante como estrategias clave para establecer la seguridad del pie y la extremidad inferior en personas con diabetes.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación por este estudio.
Author(s)
Hiske Smart*
RN MA(Nur) HonsBSocSc(Nur) PGDip WHTR(UK) IIWCC(Can)
Advanced Nurse Practitioner: Clinical Wound Specialist Services,
King Hamad American Mission Hospital, Kingdom of Bahrain
Frans J Cronje
Hyperbaric Oxygen Therapy Consultant, Baromedicine Unit,
King Hamad American Mission Hospital, Kingdom of Bahrain
* Corresponding author
References
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