Volume 45 Number 4
Severe surgical wound dehiscence with secondary infection and temporary ileostomy following latrogenic bowel injury after myomectomy: challenges and management in a low-resource setting
Jeffrey Tetteh Doku, Harriet Oppong Gyamfi
Keywords ileostomy, iatrogenic bowel injury, mucocutaneous separation, stoma siting, wound dehiscence
For referencing Doku JT, Gyamfi HO. Severe surgical wound dehiscence with secondary infection and temporary ileostomy following latrogenic bowel injury after myomectomy: challenges and management in a low-resource setting. WCET® Journal 2025;45(4):40-48.
DOI 10.33235/wcet.45.4.40-48
Abstract
This case study aims to highlight an improvised and resource-conscious approach to managing severe surgical wound dehiscence complicated by secondary infection and temporary ileostomy formation following an iatrogenic bowel injury that occurred during a myomectomy. It also seeks to demonstrate how innovative wound management strategies were employed to both control and contain faecal output. These included the use of anti-motility medication (loperamide), stool-thickening foods and an Eakin fistula pouch. Together, these measures facilitated wound debridement and promoted spontaneous healing despite challenges, such as poor stoma siting and mucocutaneous separation in a low-resource setting.
Methods The principles of fistula management sepsis control, nutritional support, anatomy definition, and procedure planning (SNAP) were applied in managing this complex wound. A multidisciplinary team approach was implemented, involving surgeons, stoma care specialists, a clinical psychologist, ward nursing staff and nutritionists. Family members were actively engaged in decision-making and provided essential financial and emotional support. Additional management strategies focused on containing faecal output, promoting wound debridement, preventing infection and supporting spontaneous healing
Results The patient responded positively to the multidisciplinary plan of care within a low-resource clinical environment. Faecal output was effectively controlled and contained using an improvised fistula management technique, which minimised wound contamination and facilitated progressive debridement. Gradual development of healthy granulation tissue was observed, leading to spontaneous wound contraction and eventual closure without the need for further surgical intervention. The patient’s nutritional status and overall well-being improved significantly throughout the recovery period.
Introduction and current evidence
Surgical wound dehiscence complicated by secondary infection remains a serious postoperative complication, particularly in patients who have undergone emergency abdominal surgery with the creation of a stoma.¹,² Myomectomy is a surgical procedure performed to remove uterine fibroids while preserving the uterus. Although generally safe, it can be technically demanding due to the close proximity of the uterus to the bowel and other pelvic structures.3 During complex or emergency surgery such as myomectomy, accidental injury to the bowel, referred to as an iatrogenic bowel injury may occur. An iatrogenic bowel injury is an unintended perforation or damage to the bowel during surgery, which increases the risk of contamination, infection and subsequent wound breakdown.4-6
When such an injury occurs, the creation of a temporary stoma (such as an ileostomy) is often necessary to divert faecal output, protect the distal bowel and allow healing of the injured segment or associated anastomosis.6 However, in emergency situations, stoma siting may be suboptimal due to time constraints or limited preoperative planning, resulting in appliance leakage, skin irritation and further wound contamination.5-6 Mucocutaneous separation, defined as the partial or complete detachment of the stoma from the surrounding skin, may also occur early in the postoperative period.7 This condition exposes the underlying tissue, increasing the risk of infection, delays healing and increases patient discomfort.
Electrolyte imbalance is another potential complication, particularly in patients with high-output ileostomies, as excessive fluid and electrolyte losses can lead to dehydration and metabolic disturbances.8
In low-resource settings, such as Ghana, managing complex abdominal wounds with concurrent stoma care is particularly challenging due to the limited availability of advanced wound care materials, personnel trained in stoma and wound care and specialised equipment.9,10,11 Effective management therefore requires a multidisciplinary approach involving surgical, nursing, nutritional and psychosocial expertise, as well as active family participation in care.9-12 Adherence to wound bed preparation principles, including debridement, infection control, moisture balance, and tissue optimisation, is essential for achieving successful outcomes.13,14
Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), a technique that applies controlled sub-atmospheric pressure to a wound to promote granulation tissue formation and remove exudate, has demonstrated effectiveness in managing surgical wound dehiscence both with and without associated stomas.15,16,17 Evidence indicates that NPWT reduces infection rates, accelerates wound closure and enhances patient comfort.18,19 However, in resource-limited environments, the lack of NPWT systems, high costs of stoma appliances and inadequate access to specialist wound care services continue to hinder optimal management.20 These challenges compel resource-conscious clinicians to improvise and contextually adapt wound management strategies and products based on established principles of fistula care (SNAP)21 and reconstructive techniques.20-22
This case study therefore describes an innovative, resource-conscious approach to managing severe surgical wound dehiscence complicated by secondary infection and temporary ileostomy following an iatrogenic bowel injury sustained during myomectomy. It emphasises the impact of poor stoma siting and mucocutaneous separation on wound healing and recovery within a low-resource clinical setting.
Personal and clinical history
The patient is a 56-year-old female with a medical history of uterine fibroids and hypertension who underwent an elective myomectomy at the Ejisu Government Hospital in the Ashanti Region of Ghana on 31 July 2019. The procedure was performed under general anesthesia, and the abdominal wound was closed primarily in layers using absorbable sutures for the fascia and subcutaneous tissue, and interrupted non-absorbable sutures for the skin.
The immediate postoperative course was initially uneventful. However, on the first postoperative day (1 August 2019), the wound dressing was noted to have turned green, prompting a return to the operating theatre for re-exploration and wound revision. Subsequently, the patient developed abdominal distension, purulent wound discharge and partial wound dehiscence. Within two days, the wound breakdown progressed, exposing the underlying bowel. An iatrogenic bowel injury with faecal contamination was identified intraoperatively, necessitating the creation of a diverting ileostomy.
On the second postoperative day following the relaparotomy (3 August 2019), the patient was referred and transferred to the Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH), a tertiary referral center in Kumasi, for specialised surgical, wound and stoma management.
Comorbid conditions
The patient’s past medical history revealed hypertension, managed with labetalol, and a prior diagnosis of uterine fibroid. There were no additional comorbidities, such as diabetes mellitus or renal impairment.
Medications
Her pharmacological profile included labetalol for blood pressure control. She occasionally self-medicated with over-the-counter analgesics and antipyretics for mild symptoms, such as headache and fever.
Allergies
The patient reported no known allergies to food or drugs.
Social aspects
The patient was married with three children (two males and one female) and lived with her family in her privately-owned home. She maintained regular employment and an active lifestyle, beginning her day early to perform household activities before work. She had strong family and community relationships and received consistent emotional and financial support throughout her illness.
Despite her stable socioeconomic status, the patient expressed psychosocial distress, attributing her prolonged postoperative complications to spiritual causes or witchcraft (a belief that reflects cultural interpretations of illness in parts of Ghana). These perceptions influenced her emotional well-being and initial coping responses during recovery.
Wound, ostomy and continence assessment
Aetiology
The wound complication originated from an iatrogenic injury to the small bowel sustained during the myomectomy procedure. The affected bowel segment was repaired primarily without resection; however, postoperative breakdown of the repair site led to faecal leakage and secondary peritonitis, necessitating the creation of a diverting ileostomy to control sepsis and prevent further contamination of the surgical wound.
Type of stoma
An end ileostomy was constructed; however, complete mucocutaneous separation developed around the stoma site, resulting in difficulty achieving adequate adhesion of the ostomy appliance. This led to persistent faecal leakage and contamination of the wound bed, further complicating wound management.
Stoma output
The stoma produced a high output averaging approximately 2.5 litres per 24 hours, resulting in fluid and electrolyte imbalance and peristomal skin maceration due to leakage of semi-fluid chyme rich in digestive enzymes.
Stoma care
The stoma was placed in the right lower quadrant of the abdomen but was poorly sited, as it lay below the umbilical line and outside the rectus abdominis muscle and partly within an abdominal skin fold. This suboptimal positioning made it difficult to achieve a secure seal with the ostomy appliance. Consequently, early pouching attempts failed due to frequent leakage of stool and peristomal skin maceration, which further contaminated the adjacent wound and delayed wound healing. Subsequent management required creative adaptation of wound care techniques, including improvised containment of faecal output and meticulous protection of the peri wound skin.
Urinary continence
The patient remained continent of urine throughout the management period.
Clinical environment and socioeconomic factors
The case was managed at KATH, a tertiary referral and teaching hospital in Kumasi, Ghana, serving a large population across several regions. The facility provides advanced surgical care but faces resource limitations, including the lack of a stoma specialist, shortages of specialised wound-care products, stoma appliances and NPWT.
The patient did not rely on public health insurance, as she was financially stable. Family support was strong, providing essential assistance with care coordination, financial costs, and emotional reassurance throughout her hospitalisation and recovery.
These environmental and socioeconomic factors significantly influenced wound management strategies, encouraging the adoption of improvised yet effective local techniques consistent with fistula management principles adapted for low-resource contexts.
Assessment of ileostomy and infected wound
Stoma assessment
The patient presented with a retracted end ileostomy located at the right iliac fossa (See Figure 1). The stoma was active, producing continuous output of semi-fluid chyme. It was totally detached from the peristomal skin, with visible mucocutaneous separation extending circumferentially.
The peristomal skin showed signs of infection, including erythema, maceration and localised tenderness. Frequent faecal leakage contributed to further skin breakdown and hindered pouch adherence, complicating stoma management. The high-output from the stoma increased the risk of dehydration and electrolyte imbalance, necessitating close monitoring using a fluid balance chart to record fluid intake and output.
Figure 1. Retracted ileostomy stoma
Wound assessment
The patient’s abdominal wound was extensive, involving the lower abdominal and pelvic regions and extending superiorly toward the epigastric area (See Figure 1).
Clinical characteristics were:
- Location: Lower abdomen extending toward the epigastrium.
- Size and depth: The wound measured approximately 22cm in length, 15cm in width, and 4cm in depth, with irregular margins and exposure of subcutaneous tissue and underlying muscle layers.
- Wound bed: Comprised of mixed tissue, with areas of bright red granulation, yellow-green slough, and patches of black necrotic tissue, indicating ongoing infection and delayed healing.
- Wound edges: Rolled and irregular, with zones of undermining, particularly along the lateral margins.
- Exudate: Heavy, thick, yellowish drainage with a foul odour, suggestive of bacterial colonisation and necrotic tissue breakdown.
- Peri-wound skin: The surrounding skin appeared hyperpigmented but largely intact, with localised maceration near the wound margins caused by persistent exposure to moisture and faecal fluid.
- Microbiology: A wound swab culture was obtained, which yielded mixed growth of coliform organisms, confirming secondary bacterial infection.
These findings indicated an infected, non-healing abdominal wound complicated by continuous contamination from stomal output and poor local wound conditions, which made effective containment of faecal fluid and wound-bed preparation particularly challenging.
Clinical impression
The combination of an active high-output ileostomy and mucocutaneous separation at the stoma site resulted in poor adhesion of the ostomy appliance, leading to recurrent leakages and secondary wound infection. The abdominal wound was deep and extensive, with exposure of subcutaneous tissue, rectus sheath, and portions of the rectus abdominis muscle, indicating significant soft-tissue loss and compromised healing potential.
The overall presentation represented a complex postoperative abdominal wound complicated by faecal contamination, peristomal maceration and ongoing infection. Effective management required a multidisciplinary approach, innovative strategies to control and contain ileostomy output, and continuous reassessment of the wound to facilitate deposition of granulation tissue and spontaneous healing within a resource-limited clinical setting.
Clinical management and outcomes
Initial management and assessment
Upon presentation, the patient’s abdominal wound was heavily contaminated with faecal fluid. The patient was managed using a multidisciplinary approach. The multidisciplinary team included surgeons, stoma specialist and nutritionist who met to discuss and evaluate possible clinical interventions.
The initial priorities and goals of care were to:
- Reduce gut motility and high faecal output with antimotility therapy.
- Suppress wound infection with systemic broad-spectrum antibiotics.
- Restore electrolyte imbalance with oral rehydration and provision of nutritional support with high-protein, high-calorie diet and stool bulking foods (despite their questionable nutritional value).
- Contain faecal output to minimise wound contamination.
Although the patient did not have a classic enterocutaneous fistula, but rather a complex wound with a high output ileostomy complicated by mucocutaneous separation the guiding principles of fistula management (SNAP), as advised by a consulting colorectal nurse specialist and stomaltherapist (Dee Waugh) were adopted. The core goals to be achieved were:
a. Effective control and containment of the faecal output
b. Wound-bed protection
c. Promotion of spontaneous healing under resource-limited conditions.
The multidisciplinary team, which included surgeons, stoma and wound therapists and a nutritionist met to evaluate possible interventions.
Debridement decision-making
Surgical sharp debridement was considered by the surgical team as part of wound-bed preparation. However, after team deliberation, surgical sharp debridement was not performed due to several clinical and contextual reasons:
- The wound bed showed areas of early granulation tissue interspersed with slough, indicating partial self-debridement.
- There was high risk of further bowel exposure or injury, given the proximity of the wound to the ileostomy.
- The patient’s hemodynamic status and nutritional condition were not optimal at the time, increasing procedural risk and post operative recovery.
- Theatre availability was limited and lack of access to NPWT also constrained surgical options.
Instead, the surgical team adopted a conservative mechanical wound debridement approach carried out by the stomal specialist, involving gentle mechanical cleansing with sterile normal saline using syringe and needle. Autolytic debridement was used through application of moisture-retentive dressings (saline-moistened gauze) to promote natural tissue breakdown or autolysis and slough removal. This conservative strategy aimed to protect fragile granulation tissue while reducing infection risk.
Consultation with colorectal nurse specialist and stomal therapist
A turning point (or game changer) occurred when consultation occurred with the colorectal nurse specialist and stomaltherapist. Photographs and wound progress notes were shared via secure professional communication channels.
The subsequent advice provided critical direction in three main ways:
- Reframing the approach to wound management: the treating team were advised to manage the case as a functional fistula, focusing first on faecal diversion and containment rather than attempting premature wound closure.
- Encouraging improvisation: Given the limited resources, it was recommended to create a localised isolation system around the stoma using available materials to contain faecal output, thereby mimicking the function of a fistula pouch.
- Enhancing multidisciplinary coordination: The importance of synchronising roles between surgical, nursing and nutritional teams and maintaining patient and family engagement in care support and decision-making was emphasised to the treating team.
This expert guidance fundamentally shifted the management strategy from conventional wound care toward a fistula-based containment model, which enabled significant wound improvement.
Outcome
Following implementation of these revised strategies:
- Faecal leakage was effectively minimised using improvised containment techniques.
- The wound was progressively debrided through autolysis, with a clean granulation bed forming within 10 days.
- Gradual epithelialisation and spontaneous wound closure occurred over the following weeks without the need for surgical revision.
- The patient regained mobility, resumed oral nutrition and achieved stable fluid and electrolyte balance.
The combined effect of expert consultation, multidisciplinary input, and family participation led to a positive clinical outcome despite the constraints of a low-resource environment.
Autolytic and mechanical wound debridement
The patient’s complex wound was managed using a combination of autolytic and mechanical debridement techniques to promote wound-bed preparation and granulation. The wound bed was irrigated with normal saline, while the periwound skin was gently cleansed with Savlon solution (containing cetrimide and chlorhexidine), which provided broad-spectrum antimicrobial activity to reduce surface bacterial load. Although Savlon is less commonly used in some settings due to the availability of more advanced antimicrobial cleansers, it remained a practical option in this resource-limited environment for controlling bioburden and preventing secondary infection.
A hydrocolloid dressing was applied in a picture-frame configuration around the wound margins to protect the peri-wound skin from maceration and to enhance the adhesion of the secondary dressing. The wound bed itself was overlaid with saline-moistened gauze, maintaining a moist environment conducive to autolytic debridement. The dressing was then secured with Tegaderm film, which was anchored onto the hydrocolloid frame rather than directly onto the skin to prevent further irritation and trauma to fragile peri-wound tissue. Dressing changes were performed once daily, or more frequently if leakage or saturation occurred, to maintain cleanliness, control exudate, and monitor healing progression.
Stoma and peristomal skin management
The detached end ileostomy was managed using ostomy paste, which was applied circumferentially around the stoma base to create a smooth, even surface and to enhance the seal of the appliance. This modification allowed for partial attachment of a Hollister one-piece ileostomy pouch (70mm), which was connected to a drainage bag to manage the high faecal output. Given the limited intact peristomal skin and persistent leakage, the pouch was changed daily to prevent maceration and contamination of the adjacent wound bed. This method provided temporary containment of faecal output, reduced local irritation, and facilitated progressive granulation and wound contraction (Figure 2).
Figure 2. Stoma pouching, mechanical and autolytic dressing
Follow-up: Four days after debridement
Four days following the initiation of autolytic and mechanical debridement, the wound demonstrated significant clinical improvement. The wound bed was markedly cleaner, with extensive amounts of slough and necrotic tissue effectively removed. Wound edges appeared more regular, well-perfused, and viable, indicating progression toward granulation. Early signs of healthy tissue formation were evident across the wound surface, reflecting a positive response to the combined debridement and dressing strategy (Figure 3).
Figure 3. Status of wound four days after debridement
Follow-up: Ten days after initial management
Ten days following the initiation of wound management regimen, the wound bed exhibited predominantly red and pink granulation tissue, with small areas of fibrinous material remaining. This indicated ongoing healing and a significant reduction in necrotic tissue compared to initial presentation (Figure 4).
A multidisciplinary discussion with the general and plastic surgical teams explored the option of wound flap closure (a surgical technique involving the transfer of tissue from an adjacent site to cover the defect, aimed at accelerating wound healing). However, the stoma team opted against this approach. This decision was based on several considerations:
The patient had already undergone three abdominal surgeries within a short period, increasing the risk of further complications.
The potential for wound breakdown remained high, particularly if the patient developed secondary infections (for example respiratory infection) leading to increased intra-abdominal pressure from coughing or straining.
Conservative, wound-centered management remained feasible and safer under the prevailing clinical and resource conditions.
Figure 4. The status of the wound 10 days after initial management
Management of ileostomy and wound drainage or wound exudate: challenging phase
During this phase, the team faced a significant challenge in controlling the faecal fluid from the high-output ileostomy to prevent contamination of the healthy wound bed. The location of the detached stoma made conventional pouching difficult, increasing the risk of faecal -induced maceration and delayed healing.
1. To address this, the principles of fistula management were applied. A large Eakin fistula pouch was positioned over the peri-wound area to protect the surrounding skin, without attempting to isolate the stoma itself. Intermittent suction was applied using a mobile suction machine connected via an 18 Fr suction catheter. Continuous suction was avoided due to the device’s positive-pressure limitation, and the patient’s relative was trained to operate the machine intermittently (every 30minutes) and manipulate the catheter carefully, minimising trauma to the granulating tissue (Figure 5).
Figure 5. Management of the ileostomy and wound drainage
Figure 6. The status of the wound following one month
2. The high stoma output (approximately 2.5L daily) presented nutritional challenges. Early in this phase, there were differences in opinion between the stoma and nutritional teams. The stoma team recommended bulky, low-motility foods to reduce faecal volume, while the nutrition team prioritised nutritionally dense diets without consideration of their impact on stoma output. To reconcile these approaches, the team collaborated with the pharmacy department to initiate intravenous parenteral nutrition, prescribe antimotility medications (cap loperamide) and oral bulky food, such as banku, rice, yam and similar foods thus balancing nutritional needs with faecal output.
Throughout this phase, careful wound and stoma management successfully prevented overt infection, protected granulation tissue and maintained patient stability. The integration of fistula management principles, multidisciplinary collaboration, and family participation was essential in overcoming this complex care challenge.
Progressive wound healing and discharge planning
After two months and six days of intensive care, the patient demonstrated substantial clinical improvement. The wound was closing spontaneously, the stoma was adhering securely to the skin, faecal fluid had formed into solid stool, and the periwound skin appeared healthy.
The team initially planned to transition to standard wound care without the fistula pouch. However, due to limited availability of advanced dressing materials, such as foam or calcium alginate dressings, the team implemented the following routine wound care protocol: cleaning the wound with sterile gauze soaked in normal saline and covering it with povidine-iodine saturated gauze. Dressing changes were initially performed as needed, based on saturation, but later transitioned to every alternate day as the patient gained the ability to empty the pouch independently.
The type of ostomy appliance used depended on availability, with some pouches generously donated by Dee Waugh, which greatly facilitated patient care. The entire care team carefully evaluated the patient’s readiness for discharge, considering her prolonged hospitalisation. Prior to discharge a home care plan was established to support ongoing wound and stoma management, ensuring continuity of care and minimising the risk of post-discharge complications. Before discharge, the patient and family received comprehensive education and training in stoma and wound care, demonstrating competence in all necessary skills. They also received advice on dietary modification, fluid and electrolyte balance, and early signs of infection.
Post-discharge, regular home visits were conducted by the stoma care nursing team to monitor the stoma site, assess wound healing progress, and reinforce patient and caregiver competence in self-care. These visits also provided emotional support and practical guidance on managing the ostomy pouch and preventing skin complications. In addition, the patient attended scheduled weekly surgical outpatient reviews at Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) during the first month, followed by bi-weekly follow-ups as healing progressed. The combined hospital and home-based follow-up approach facilitated early detection of complications and ensured a smooth transition from hospital to home care (Figure 7).
Figure 7. The status of the wound on discharge
Final outcome: Four months post-management
After four months of care, the patient’s wound had healed completely. The stoma was well-adhered to the peri-wound skin and functioning normally. A drainable ostomy appliance was now being used to manage the ileostomy. The patient and family demonstrated independent competence in stoma and wound care, with no signs of infection or skin complications. The successful outcome reflected the combined effect of multidisciplinary management, application of fistula principles, and family engagement, resulting in restored patient health and quality of life (Figures 8 and 9).
Figure 8. Status of the healed wound and restored retracted stoma
Figure 9. Pouched ileostomy stoma
Discussion
The management of complex abdominal wounds and high-output stomas in low-resource healthcare systems presents significant challenges due to limited access to advanced wound care materials, negative pressure systems, and specialised stoma appliances.10,17 In such contexts, clinicians often rely on clinical ingenuity, locally available resources, and multidisciplinary collaboration to achieve favorable outcomes.8,10,17 This case highlights how evidence-based principles of wound and fistula management were adapted successfully within a resource-limited setting to promote healing and restore anatomical function. Focusing on elements of SNAP21 (sepsis control, nutritional support, anatomy definition, and procedure planning) assisted the multidisciplinary team to review the patient holistically and collectively determine the initial clinical priorities, goals of care and management strategies to reduce sepsis, provide nutritional support appropriate to surgical recovery, adaptation of diet due to the Ileostomy and phases of wound healing and structural changes within the abdomen.
A critical decision in this case was the choice of autolytic and mechanical debridement over surgical sharp debridement. Although surgical debridement allows rapid removal of devitalised tissue, it was considered inappropriate given the patient’s recent multiple abdominal surgeries, high anesthetic risk, and fragile tissue condition. Evidence supports the use of autolytic and mechanical debridement in such high-risk or low-resource contexts, particularly when infection control and moisture balance can be maintained using hydrocolloid or hydrogel dressings.13 These methods promote gentle tissue removal and preserve viable structures, aligning with global wound care standards that emphasise moist wound healing environments to facilitate granulation and epithelialisation.23
The management of the high-output ileostomy and protection of peristomal skin were major challenges. The stoma produced approximately 2.5 litres of semi-liquid faecal fluid daily, leading to frequent leakage and skin maceration. Studies identify faecal leakage as a major contributor to peristomal contact dermatitis, infection and delayed wound healing.4,5,6 In this case, the principles of fistula management were applied, particularly containment of faecal fluid, wound isolation and protection of surrounding skin as discussed above. The use of an improvised fistula containment technique, similar in concept to negative pressure or suction-based wound management, minimised wound contamination and allowed progressive healing. This aligns with evidence supporting containment and NPWT-based approaches in the management of enterocutaneous fistulas and complex abdominal wounds.15,19
The success of this case was also underpinned by effective multidisciplinary collaboration among surgeons, stoma and wound nurses, psychologists and nutritionists. Such integrated teamwork has been shown to improve wound healing outcomes, reduce infection rates, and enhance stoma adaptation.8,9,21,24 Despite resource limitations, coordination between clinical teams and the involvement of the pharmacy unit for parenteral nutrition and antimotility therapy ensured optimal hydration, electrolyte balance and reduced stoma output.
Importantly, family engagement was central to the care plan. Caregiver participaton particularly in low-resource settings, is known to enhance treatment adherence, provide emotional support, and promote continuity of wound care.10 Training relatives to assist with pouching and effluent-control fostered a sustainable model for community-based care post-discharge.
Although flap closure was considered to accelerate wound closure, the decision to defer surgical reconstruction until full granulation occurred reflected sound clinical judgment. Evidence cautions that premature flap coverage of unstable or infected wounds increases the risk of recurrence and flap failure.15,16,22 Conservative management focusing on infection control, nutritional optimisation, and gradual granulation is consistent with best-practice recommendations for abdominal wound reconstruction.17,22 Ultimately, the wound achieved complete healing without the need for further surgery, an outcome demonstrating the efficacy of resource-appropriate, multidisciplinary wound management in a low-income setting.
Recommendations
1. Promote evidence-based, resource-conscious wound care:
In low-resource settings, autolytic and mechanical debridement using hydrocolloid or hydrogel dressings should be prioritised as safe, cost-effective alternatives to sharp debridement when infection control and moisture balance can be maintained.
2. Strengthen multidisciplinary collaboration:
Coordinated care among surgical, stoma, wound, nutritional and pharmacy teams is essential to improve wound outcomes, optimise nutritional status, and prevent infection.
3. Empower caregivers through training:
Active involvement and education of family members in stoma and wound care should be integrated into discharge planning to ensure continuity of care and reduce readmission risk.
4. Enhance access to advanced wound management technologies:
Health systems with low resources should explore cost-sharing, local innovation, or donor partnerships to expand access to Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) and other evidence-based wound management tools.
Conclusion
This case underscores the importance of innovation, adaptability, and teamwork in the management of complex surgical wounds within resource-limited settings. The successful outcome achieved without access to advanced wound care technologies, demonstrates that evidence-based principles, such as maintaining a moist wound environment, infection control, and multidisciplinary collaboration can yield optimal healing outcomes. The incorporation of the SNAP principles of fistula management, as advised by the colorectal nurse specialist and stomaltherapist, along with patient and family engagement, proved transformative in ensuring both stoma and wound containment and psychosocial stability.
Ultimately, this experience highlights that sustainable wound and stoma care requires not only clinical expertise but also contextual creativity, effective interprofessional communication and empowerment of patients and caregivers. Strengthening such holistic, collaborative models can bridge the gap between ideal and feasible practice, improving outcomes for patients with complex postoperative wounds in low-resource environments.
Acknowledgement
The authors acknowledge the invaluable support and contributions of the following individuals and organisations:
General surgical team C, headed by Consultant Dr CK Dally, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.
Dee Waugh, colorectal nurse specialist and stomaltherapist, head of Forte Ability Institution, Stoma, Wound, and Incontinence, Cape Town, South Africa, for expert guidance in wound and stoma management.
South Africa Stoma Association for professional support and resources.
The stoma care team, led by Harriet Oppong Gyamfi (stoma specialist), Head of Stomal Care Unit, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.
The ward nursing staff, led by Banfowaah, head of surgical ward C3.
Donors and supporters, including Friends of Ostomy Worldwide (USA), IVES Team (UK), and generous individuals both locally and internationally, who provided essential stoma supplies and materials.
General surgery team, Komfo Anokye Teaching Hospital, for ongoing surgical and clinical support.
Conflict of interest
The authors declare no conflicts of interest.
Ethics statement
The authors affirm that this case study followed institutional ethical standards for clinical documentation and education at Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana. Written informed consent was obtained from the patient for the use of anonymised clinical information and images. All identifying details have been omitted to maintain confidentiality and privacy.
Funding
The authors received no funding for this study.
Dehiscencia quirúrgica severa con infección secundaria y estomía temporal de ileostomía tras una lesión iatrogénica del intestino después de una miomectomía: desafíos y manejo en un entorno de bajos recursos
Jeffrey Tetteh Doku, Harriet Oppong Gyamfi
DOI: 10.33235/wcet.45.4.40-48
Resumen
Este estudio de caso tiene como objetivo resaltar un enfoque improvisado y consciente de los recursos para manejar la dehiscencia quirúrgica severa complicada por una infección secundaria y la formación de una ileostomía temporal tras una lesión iatrogénica del intestino que ocurrió durante una miomectomía. También busca demostrar cómo se emplearon estrategias innovadoras de manejo de heridas para controlar y contener la salida fecal. Estas incluyeron el uso de medicamentos antimotilidad (loperamida), alimentos que espesan las heces y una bolsa para fístulas Eakin. Juntas, estas medidas facilitaron el desbridamiento de la herida y promovieron la cicatrización espontánea a pesar de los desafíos, como la ubicación inadecuada del estoma y la separación mucocutánea en un entorno de bajos recursos.
Métodos Se aplicaron los principios de manejo de fístulas, control de sepsis, soporte nutricional, definición anatómica y planificación del procedimiento (SNAP) para manejar esta herida compleja. Se implementó un enfoque multidisciplinario, que involucró cirujanos, especialistas en cuidado de estomas, un psicólogo clínico, personal de enfermería del hospital y nutricionistas. Los miembros de la familia participaron activamente en la toma de decisiones y proporcionaron apoyo financiero y emocional esencial. Estrategias adicionales de manejo se centraron en contener la salida fecal, promover el desbridamiento de la herida, prevenir infecciones y apoyar la cicatrización espontánea.
Resultados El paciente respondió positivamente al plan de atención multidisciplinario dentro de un entorno clínico de bajos recursos. La salida fecal fue controlada y contenida de manera efectiva mediante una técnica improvisada de manejo de fístulas, lo que minimizó la contaminación de la herida y facilitó el desbridamiento progresivo. Se observó el desarrollo gradual de tejido de granulación saludable, lo que llevó a la contracción espontánea de la herida y al cierre eventual sin necesidad de intervención quirúrgica adicional. El estado nutricional del paciente y su bienestar general mejoraron significativamente a lo largo del período de recuperación.
Introducción y evidencia actual
La dehiscencia de la herida quirúrgica complicada por infección secundaria sigue siendo una complicación postoperatoria grave, particularmente en pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal de emergencia con la creación de un estoma.¹,² La miomectomía es un procedimiento quirúrgico realizado para eliminar los fibromas uterinos mientras se preserva el útero. Aunque generalmente es seguro, puede ser técnicamente exigente debido a la proximidad del útero al intestino y otras estructuras pélvicas.3 Durante cirugías complejas o de emergencia como la miomectomía, puede ocurrir una lesión accidental del intestino, conocida como lesión iatrogénica del intestino. Una lesión iatrogénica del intestino es una perforación o daño no intencional del intestino durante la cirugía, lo que aumenta el riesgo de contaminación, infección y posterior descomposición de la herida.4-6
Cuando ocurre tal lesión, la creación de un estoma temporal (como una ileostomía) suele ser necesaria para desviar la salida fecal, proteger el intestino distal y permitir la cicatrización del segmento dañado o la anastomosis asociada.6 Sin embargo, en situaciones de emergencia, la ubicación del estoma puede ser subóptima debido a limitaciones de tiempo o planificación preoperatoria limitada, lo que resulta en fugas de los dispositivos, irritación de la piel y contaminación adicional de la herida.5-6 La separación mucocutánea, definida como el despegue parcial o completo del estoma de la piel circundante, también puede ocurrir temprano en el período postoperatorio.7 Esta condición expone el tejido subyacente, aumentando el riesgo de infección, retrasando la cicatrización y aumentando el malestar del paciente.
El desequilibrio electrolítico es otra posible complicación, particularmente en pacientes con ileostomías de alto flujo, ya que las pérdidas excesivas de líquidos y electrolitos pueden llevar a deshidratación y trastornos metabólicos.8
En entornos de bajos recursos, como Ghana, el manejo de heridas abdominales complejas con cuidado concomitante del estoma es particularmente desafiante debido a la disponibilidad limitada de materiales avanzados para el cuidado de heridas, personal capacitado en cuidado de estomas y heridas, y equipos especializados.9,10,11 Por lo tanto, el manejo efectivo requiere un enfoque multidisciplinario que implique experiencia quirúrgica, de enfermería, nutricional y psicosocial, así como la participación activa de la familia en el cuidado.9-12 La adhesión a los principios de preparación del lecho de la herida, incluyendo el desbridamiento, control de infecciones, balance de humedad y optimización de tejidos, es esencial para lograr resultados exitosos.13,14
La Terapia de Presión Negativa para Heridas (NPWT), una técnica que aplica presión subatmosférica controlada a una herida para promover la formación de tejido de granulación y eliminar el exudado, ha demostrado ser efectiva en el manejo de la dehiscencia de heridas quirúrgicas tanto con estomas asociados como sin ellos.15,16,17 La evidencia indica que la NPWT reduce las tasas de infección, acelera el cierre de heridas y mejora el confort del paciente.18,19 Sin embargo, en entornos con recursos limitados, la falta de sistemas NPWT, los altos costes de los dispositivos de ostomía y el acceso inadecuado a servicios especializados en el cuidado de heridas continúan dificultando un manejo óptimo.20 Estos desafíos obligan a los clínicos conscientes de los recursos a improvisar y adaptar contextualmente las estrategias y productos de manejo de heridas basándose en los principios establecidos del cuidado de fístulas (SNAP)21 y técnicas reconstructivas.20-22
Este estudio de caso describe, por lo tanto, un enfoque innovador y consciente de los recursos para manejar la dehiscencia quirúrgica severa complicada por infección secundaria y estomía temporal de ileostomía tras una lesión iatrogénica del intestino ocurrida durante una miomectomía. Enfatiza el impacto de la mala ubicación del estoma y la separación mucocutánea en la cicatrización de heridas y la recuperación en un entorno clínico de bajos recursos.
Historia personal y clínica
La paciente es una mujer de 56 años con antecedentes médicos de fibromas uterinos e hipertensión, que se sometió a una miomectomía electiva en el Ejisu Government Hospital en la región de Ashanti, Ghana, el 31 de julio de 2019. El procedimiento se realizó bajo anestesia general, y la herida abdominal fue cerrada de manera primaria en capas utilizando suturas absorbibles para la fascia y el tejido subcutáneo, y suturas no absorbibles interrumpidas para la piel.
El curso postoperatorio inmediato inicialmente fue sin complicaciones. Sin embargo, el primer día postoperatorio (1 de agosto de 2019), se observó que el vendaje de la herida se había vuelto verde, lo que provocó un regreso al quirófano para una reexploración y revisión de la herida. Posteriormente, la paciente desarrolló distensión abdominal, secreción purulenta de la herida y dehiscencia parcial de la herida. En dos días, la descomposición de la herida progresó, exponiendo el intestino subyacente. Durante la cirugía, se identificó una lesión iatrogénica del intestino con contaminación fecal, lo que requirió la realización de una ileostomía de derivación.
El segundo día postoperatorio después de la relaparotomía (3 de agosto de 2019), la paciente fue referida y transferida al Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH), un centro de referencia terciario en Kumasi, para el manejo especializado quirúrgico, de heridas y de estoma.
Comorbilidades
Los antecedentes médicos de la paciente revelaron hipertensión, controlada con labetalol, y un diagnóstico previo de fibromas uterinos. No había comorbilidades adicionales, como diabetes mellitus o insuficiencia renal.
Medicamentos
Su perfil farmacológico incluía labetalol para el control de la presión arterial. Ocasionalmente, se automedicaba con analgésicos y antipiréticos de venta libre para síntomas leves, como dolor de cabeza y fiebre.
Alergias
La paciente no reportó alergias conocidas a alimentos o medicamentos.
Aspectos sociales
La paciente estaba casada, tenía tres hijos (dos varones y una mujer) y vivía con su familia en su casa de propiedad privada. Mantenía un empleo regular y un estilo de vida activo, comenzando su día temprano para realizar actividades domésticas antes de trabajar. Tenía fuertes relaciones familiares y comunitarias y recibía apoyo emocional y financiero constante durante su enfermedad.
A pesar de su estado socioeconómico estable, la paciente expresó angustia psicosocial, atribuyendo sus complicaciones postoperatorias prolongadas a causas espirituales o brujería (una creencia que refleja interpretaciones culturales de la enfermedad en partes de Ghana). Estas percepciones influyeron en su bienestar emocional y sus respuestas iniciales de afrontamiento durante la recuperación.
Evaluación de la herida, estomía y continencia
Etiología
La complicación de la herida se originó de una lesión iatrogénica del intestino delgado sufrida durante el procedimiento de miomectomía. El segmento afectado del intestino se reparó de manera primaria sin resección; sin embargo, la descomposición postoperatoria del sitio de reparación condujo a fuga fecal y peritonitis secundaria, lo que hizo necesario crear una ileostomía de derivación para controlar la sepsis y prevenir la contaminación adicional de la herida quirúrgica.
Tipo de estoma
Se construyó una ileostomía terminal; sin embargo, se desarrolló una separación mucocutánea completa alrededor del sitio del estoma, lo que resultó en dificultades para lograr una adhesión adecuada del dispositivo de estomía. Esto llevó a fugas fecales persistentes y contaminación del lecho de la herida, lo que complicó aún más el manejo de la herida.
Salida del estoma
El estoma producía un alto volumen de salida, con un promedio de aproximadamente 2,5 litros por 24 horas, lo que resultaba en desequilibrio de líquidos y electrolitos y maceración de la piel periestomal debido a la fuga de quimo semi-líquido rico en enzimas digestivas.
Cuidado del estoma
El estoma se colocó en el cuadrante inferior derecho del abdomen, pero estuvo mal ubicado, ya que se encontraba por debajo de la línea umbilical, fuera del músculo recto abdominal y parcialmente dentro de un pliegue de la piel abdominal. Esta ubicación subóptima dificultó la obtención de un sello seguro con el dispositivo de estomía. Como resultado, los intentos de colocar la bolsa fallaron inicialmente debido a la fuga frecuente de heces y la maceración de la piel periestomal, lo que contaminó aún más la herida adyacente y retrasó la cicatrización de la herida. El manejo posterior requirió una adaptación creativa de las técnicas de cuidado de heridas, que incluyó el uso improvisado de técnicas para contener la salida fecal y la protección meticulosa de la piel periherida.
Continencia urinaria
La paciente mantuvo la continencia urinaria durante todo el período de manejo.
Entorno clínico y factores socioeconómicos
El caso fue manejado en KATH, un hospital de referencia terciario y hospital de enseñanza en Kumasi, Ghana, que atiende a una gran población de varias regiones. La instalación proporciona atención quirúrgica avanzada, pero enfrenta limitaciones de recursos, como la falta de un especialista en estomas, escasez de productos especializados para el cuidado de heridas, dispositivos para estomías y NPWT.
La paciente no dependía del seguro de salud público, ya que se encontraba financieramente estable. El apoyo familiar fue fuerte, proporcionando asistencia esencial con la coordinación del cuidado, los costes financieros y el apoyo emocional durante su hospitalización y recuperación.
Estos factores ambientales y socioeconómicos influyeron significativamente en las estrategias de manejo de heridas, alentando la adopción de técnicas locales improvisadas pero efectivas, consistentes con los principios de manejo de fístulas adaptados a contextos de bajos recursos.
Evaluación de la ileostomía y herida infectada
Evaluación del estoma
La paciente presentó una ileostomía terminal retraída ubicada en la fosa ilíaca derecha (ver Figura 1). El estoma estaba activo, produciendo una salida continua de quimo semi-líquido. Estaba completamente separado de la piel periestomal, con una separación mucocutánea visible que se extendía circunferencialmente. La piel periestomal mostraba signos de infección, incluyendo eritema, maceración y sensibilidad localizada. La fuga fecal frecuente contribuyó a la descomposición adicional de la piel y dificultó la adherencia de la bolsa, complicando el manejo del estoma. La alta salida del estoma aumentó el riesgo de deshidratación y desequilibrio electrolítico, lo que requirió una monitorización estrecha utilizando una tabla de balance de líquidos para registrar la ingesta y salida de líquidos.
Figura 1. Estoma de ileostomía retraída
Evaluación de la herida
La herida abdominal de la paciente era extensa, involucrando las regiones abdominales inferiores y pélvicas, y extendiéndose hacia la zona epigástrica (ver Figura 1).
Las características clínicas fueron:
- Localización: Abdomen inferior que se extiende hacia el epigastrio.
- Tamaño y profundidad: La herida medía aproximadamente 22 cm de largo, 15 cm de ancho y 4 cm de profundidad, con márgenes irregulares y exposición de tejido subcutáneo y las capas musculares subyacentes.
- Lecho de la herida: Compuesto por tejido mixto, con áreas de granulación de color rojo brillante, exudado amarillo-verdoso y parches de tejido necrótico negro, indicando infección activa y cicatrización retrasada.
- Borde de la herida: Enrollados e irregulares, con zonas de socavamiento, particularmente a lo largo de los márgenes laterales.
- Exudado: Secreción espesa, amarillenta y maloliente, que sugiere colonización bacteriana y descomposición del tejido necrótico.
- Piel periherida: La piel circundante parecía hiperpigmentada pero mayormente intacta, con maceración localizada cerca de los márgenes de la herida debido a la exposición persistente a la humedad y al fluido fecal.
- Microbiología: Se obtuvo un cultivo de un hisopo de la herida, que dio como resultado el crecimiento mixto de organismos coliformes, confirmando una infección bacteriana secundaria.
Estos hallazgos indicaron una herida abdominal infectada que no cicatrizaba, complicada por la contaminación continua del efluente del estoma y malas condiciones locales de la herida, lo que dificultaba el manejo efectivo del fluido fecal y la preparación del lecho de la herida.
Impresión clínica
La combinación de una ileostomía activa de alto flujo y la separación mucocutánea en el sitio del estoma resultó en una mala adherencia del dispositivo de estomía, lo que llevó a fugas recurrentes e infección secundaria de la herida. La herida abdominal era profunda y extensa, con exposición de tejido subcutáneo, vaina del recto y porciones del músculo recto abdominal, lo que indicaba una pérdida significativa de tejido blando y un potencial de cicatrización comprometido.
La presentación general representó una herida abdominal postoperatoria compleja, complicada por contaminación fecal, maceración periestomal e infección continua. El tratamiento eficaz requirió un abordaje multidisciplinario, estrategias innovadoras para controlar y contener la salida de la ileostomía, y una reevaluación continua de la herida para facilitar la deposición de tejido de granulación y la cicatrización espontánea dentro de un entorno clínico con recursos limitados.
Manejo clínico y resultados
Manejo inicial y evaluación
Al presentarse, la herida abdominal de la paciente estaba gravemente contaminada con fluido fecal. La paciente fue tratada utilizando un enfoque multidisciplinario. El equipo multidisciplinario incluía cirujanos, especialistas en estomas y nutricionistas que se reunieron para discutir y evaluar posibles intervenciones clínicas.
Las prioridades iniciales y los objetivos de cuidado eran:
- Reducir la motilidad intestinal y la alta salida fecal con terapia antimotilidad.
- Suprimir la infección de la herida con antibióticos sistémicos de amplio espectro.
- Restaurar el desequilibrio electrolítico con rehidratación oral y proporcionar soporte nutricional con una dieta alta en proteínas, alta en calorías y alimentos para engrosar las heces (a pesar de su cuestionable valor nutricional).
- Contener la salida fecal para minimizar la contaminación de la herida.
Aunque la paciente no tenía una fístula entero-cutánea clásica, sino una herida compleja con una ileostomía de alto flujo complicada por separación mucocutánea, se adoptaron los principios guía de manejo de fístulas (SNAP), como lo recomendó una enfermera especialista en cirugía colorrectal y terapeuta de estomas (Dee Waugh). Los objetivos principales a alcanzar fueron:
a. Control efectivo y contención de la salida fecal
b. Protección del lecho de la herida
c. Promoción de la cicatrización espontánea en condiciones de recursos limitados
El equipo multidisciplinario, que incluía cirujanos, terapeutas de estomas y heridas y un nutricionista, se reunió para evaluar posibles intervenciones.
Toma de decisiones sobre desbridamiento
El desbridamiento quirúrgico agudo fue considerado por el equipo quirúrgico como parte de la preparación del lecho de la herida. Sin embargo, después de la deliberación del equipo, no se realizó el desbridamiento quirúrgico agudo debido a varias razones clínicas y contextuales:
- El lecho de la herida mostró áreas de tejido de granulación temprana intercaladas con exudado, lo que indicaba un desbridamiento parcial autógeno.
- Existía un alto riesgo de mayor exposición o daño al intestino, dada la proximidad de la herida a la ileostomía.
- El estado hemodinámico y nutricional de la paciente no era óptimo en ese momento, lo que aumentaba el riesgo del procedimiento y la recuperación postoperatoria.
- La disponibilidad limitada de quirófanos y la falta de acceso a NPWT también restringieron las opciones quirúrgicas.
En su lugar, el equipo quirúrgico adoptó un enfoque conservador de desbridamiento mecánico de heridas realizado por el especialista en estomas, que consistió en una limpieza mecánica suave con solución salina estéril utilizando jeringa y aguja. El desbridamiento autolítico se utilizó a través de la aplicación de vendajes que retienen humedad (gasas humedecidas con solución salina) para promover la descomposición natural del tejido o autólisis y la eliminación del exudado. Esta estrategia conservadora tenía como objetivo proteger el frágil tejido de granulación mientras se reducía el riesgo de infección.
Consulta con la enfermera especialista en cirugía colorrectal y terapeuta de estomas
Un punto de inflexión (o cambio de juego) ocurrió cuando se realizó la consulta con la enfermera especialista en cirugía colorrectal y la terapeuta de estomas. Se compartieron fotografías y notas de progreso de la herida a través de canales de comunicación profesional segura.
Las indicaciones posteriores ofrecieron una guía decisiva en tres áreas clave:
- Reformulación del enfoque del tratamiento de la herida: se recomendó que el equipo tratante manejara el caso como una fístula funcional, enfocándose primero en la derivación y contención fecal en lugar de intentar un cierre prematuro de la herida.
- Fomentar la improvisación: Dado los recursos limitados, se recomendó crear un sistema de aislamiento localizado alrededor del estoma utilizando materiales disponibles para contener la salida fecal, imitando así la función de una bolsa para fístula.
- Mejorar la coordinación multidisciplinaria: Se enfatizó la importancia de sincronizar los roles entre los equipos quirúrgico, de enfermería y nutricional y mantener el compromiso del paciente y la familia en el apoyo al cuidado y la toma de decisiones.
Esta orientación experta cambió fundamentalmente la estrategia de manejo de cuidado de heridas convencional hacia un modelo de contención basado en fístulas, lo que permitió una mejora significativa de la herida.
Resultado
Implementación de estas estrategias revisadas:
- La fuga fecal fue efectivamente minimizada utilizando técnicas improvisadas de contención.
- La herida fue progresivamente desbridada mediante autólisis, con un lecho de granulación limpio formándose en 10 días.
- La epitelización gradual y el cierre espontáneo de la herida ocurrieron durante las semanas siguientes, sin necesidad de revisión quirúrgica.
- La paciente recuperó la movilidad, reanudó la nutrición oral y logró un equilibrio estable de líquidos y electrolitos.
El efecto combinado de la consulta experta, la contribución multidisciplinaria y la participación de la familia llevó a un resultado clínico positivo a pesar de las limitaciones de un entorno de bajos recursos.
Desbridamiento de heridas autolítico y mecánico
La herida compleja de la paciente fue manejada mediante una combinación de técnicas de desbridamiento autolítico y mecánico para promover la preparación del lecho de la herida y la granulación. El lecho de la herida fue irrigado con solución salina, mientras que la piel periherida fue limpiada suavemente con solución Savlon (que contiene cetrimida y clorhexidina), que proporcionó actividad antimicrobiana de amplio espectro para reducir la carga bacteriana superficial. Aunque Savlon se utiliza menos comúnmente en algunos entornos debido a la disponibilidad de limpiadores antimicrobianos más avanzados, siguió siendo una opción práctica en este entorno de recursos limitados para controlar la carga biológica y prevenir infecciones secundarias.
Se aplicó un vendaje hidrocoloide en una configuración tipo "marco de cuadro" alrededor de los márgenes de la herida para proteger la piel periherida de la maceración y mejorar la adhesión del vendaje secundario. El lecho de la herida en sí fue cubierto con gasas humedecidas con solución salina, manteniendo un ambiente húmedo propicio para el desbridamiento autolítico. Luego, el vendaje fue asegurado con una película Tegaderm, que fue anclada al marco de hidrocoloide en lugar de aplicarse directamente sobre la piel para evitar más irritación y traumatismo en el tejido periulceral frágil. Los cambios de vendaje se realizaron una vez al día, o con mayor frecuencia si ocurrían fugas o saturación, para mantener la limpieza, controlar el exudado y monitorear el progreso de la cicatrización.
Manejo del estoma y la piel periestomal
La ileostomía terminal separada se manejó utilizando pasta para estomías, que se aplicó de manera circunferencial alrededor de la base del estoma para crear una superficie lisa y uniforme, y mejorar el sello del dispositivo. Esta modificación permitió la adherencia parcial de una bolsa de ileostomía de una pieza Hollister (70 mm), que se conectó a una bolsa de drenaje para manejar la alta salida fecal. Dado el limitado espacio de piel periestomal intacta y la fuga persistente, la bolsa se cambió a diario para prevenir la maceración y la contaminación del lecho de la herida adyacente. Este método proporcionó una contención temporal de la salida fecal, redujo la irritación local y facilitó la granulación progresiva y la contracción de la herida (Figura 2).
Figura 2. Colocación de la bolsa de estoma, vendaje mecánico y autolítico
Seguimiento: Cuatro días después del desbridamiento
Cuatro días después de iniciar el desbridamiento autolítico y mecánico, la herida mostró una mejora clínica significativa. El lecho de la herida estaba visiblemente más limpio, con grandes cantidades de exudado y tejido necrótico eliminadas eficazmente. Los bordes de la herida aparecían más regulares, bien perfundidos y viables, lo que indicaba progresión hacia la granulación. Se evidenciaron signos tempranos de formación de tejido saludable en la superficie de la herida, lo que reflejaba una respuesta positiva a la estrategia combinada de desbridamiento y vendaje (Figura 3).
Figura 3. Estado de la herida cuatro días después del desbridamiento
Seguimiento: Diez días después del tratamiento inicial
Diez días después de iniciar el régimen de tratamiento de la herida, el lecho de la herida mostró predominantemente tejido de granulación rojo y rosado, con pequeñas áreas de material fibrinoso restante. Esto indicó cicatrización en curso y una reducción significativa del tejido necrótico en comparación con la presentación inicial (Figura 4).
Figura 4. Estado de la herida 10 días después del manejo inicial
Una discusión multidisciplinaria con los equipos de cirugía general y plástica exploró la opción de cierre de la herida con un colgajo (una técnica quirúrgica que implica el traslado de tejido desde un sitio adyacente para cubrir el defecto, con el fin de acelerar la cicatrización de la herida). Sin embargo, el equipo de estomas optó por no seguir este enfoque. Esta decisión se basó en varias consideraciones:
- La paciente ya había pasado por tres cirugías abdominales en un corto período de tiempo, lo que aumentaba el riesgo de complicaciones adicionales.
- El potencial de descomposición de la herida seguía siendo alto, particularmente si la paciente desarrollaba infecciones secundarias (por ejemplo, infección respiratoria), lo que podría aumentar la presión intraabdominal debido a la tos o esfuerzo.
- El manejo conservador, centrado en la herida, seguía siendo factible y más seguro dadas las condiciones clínicas y de recursos prevalentes.
Manejo de la ileostomía y el drenaje de la herida o exudado de la herida: fase desafiante
Durante esta fase, el equipo enfrentó un desafío significativo en el control del fluido fecal de la ileostomía de alto flujo para prevenir la contaminación del lecho de la herida saludable. La ubicación del estoma separado dificultaba el uso convencional de la bolsa, lo que aumentaba el riesgo de maceración inducida por las heces y retrasaba la cicatrización.
1. Para abordar esto, se aplicaron los principios de manejo de fístulas. Se posicionó una gran bolsa de fístula Eakin sobre el área periherida para proteger la piel circundante, sin intentar aislar el estoma en sí. Se aplicó succión intermitente utilizando una máquina de succión móvil conectada a un catéter de succión de 18 Fr. Se evitó la succión continua debido a la limitación de presión positiva del dispositivo, y se entrenó al familiar de la paciente para operar la máquina intermitentemente (cada 30 minutos) y manipular cuidadosamente el catéter, minimizando el trauma al tejido de granulación (Figura 5).
Figura 5. Manejo de la ileostomía y drenaje de la herida
Figura 6. Estado de la herida tras un mes
2. La alta salida del estoma (aproximadamente 2,5 L diarios) presentó desafíos nutricionales. Al principio de esta fase, hubo diferencias de opinión entre los equipos de estomas y nutrición. El equipo de estomas recomendó alimentos voluminosos y de baja motilidad para reducir el volumen fecal, mientras que el equipo de nutrición priorizó dietas densas en nutrientes sin considerar su impacto en la salida del estoma. Para reconciliar estos enfoques, el equipo colaboró con el departamento de farmacia para iniciar nutrición parenteral intravenosa, prescribir medicamentos antimotilidad (cápsulas de loperamida) y alimentos voluminosos orales, como banku, arroz, ñame y alimentos similares, equilibrando las necesidades nutricionales con la salida fecal.
A lo largo de esta fase, un manejo cuidadoso de la herida y el estoma evitó infecciones manifiestas, protegió el tejido de granulación y mantuvo la estabilidad del paciente. La integración de los principios de manejo de fístulas, la colaboración multidisciplinaria y la participación de la familia fueron esenciales para superar este complejo desafío de atención.
Cicatrización progresiva de la herida y planificación del alta
Después de dos meses y seis días de cuidados intensivos, la paciente mostró una mejora clínica sustancial. La herida se estaba cerrando espontáneamente, el estoma se adhería de manera segura a la piel, el fluido fecal se había transformado en heces sólidas y la piel periherida parecía saludable.
Inicialmente, el equipo planeaba hacer la transición a cuidados estándar de heridas sin la bolsa para fístula. Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de materiales avanzados para el cuidado de heridas, como vendajes de espuma o alginato de calcio, el equipo implementó el siguiente protocolo de cuidado de heridas: Limpiar la herida con gasas estériles empapadas en solución salina normal y cubrirla con gasas saturadas en povidona yodada. Los cambios de vendaje se realizaron inicialmente según fuera necesario, según la saturación, pero luego se cambiaron a cada dos días a medida que la paciente ganaba la capacidad de vaciar la bolsa de forma independiente.
El tipo de dispositivo de estomía utilizado dependió de la disponibilidad, con algunas bolsas generosamente donadas por Dee Waugh, lo que facilitó enormemente el cuidado de la paciente. Todo el equipo de atención evaluó cuidadosamente la disposición de la paciente para el alta, considerando su prolongada hospitalización. Antes del alta, se estableció un plan de atención domiciliaria para apoyar el manejo continuo de la herida y el estoma, asegurando la continuidad de la atención y minimizando el riesgo de complicaciones post-alta. Antes del alta, la paciente y su familia recibieron educación y entrenamiento exhaustivo en el cuidado de estomas y heridas, demostrando competencia en todas las habilidades necesarias. También recibieron consejos sobre modificaciones dietéticas, balance de líquidos y electrolitos, y signos tempranos de infección.
Post-alta, se realizaron visitas regulares a domicilio por parte del equipo de enfermería de cuidado de estomas para monitorizar el sitio del estoma, evaluar el progreso de la cicatrización de la herida y reforzar la competencia del paciente y el cuidador en el autocuidado. Estas visitas también proporcionaron apoyo emocional y orientación práctica sobre cómo manejar la bolsa de estomía y prevenir complicaciones cutáneas. Además, la paciente asistió a revisiones quirúrgicas ambulatorias programadas semanalmente en el Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) durante el primer mes, seguidas de seguimientos quincenales a medida que avanzaba la cicatrización. El enfoque combinado de seguimiento hospitalario y a domicilio facilitó la detección temprana de complicaciones y aseguró una transición fluida del hospital al cuidado domiciliario (Figura 7).
Figura 7. Estado de la herida al alta
Resultado final: Cuatro meses después del tratamiento
Después de cuatro meses de cuidado, la herida de la paciente se había curado completamente. El estoma estaba bien adherido a la piel periherida y funcionando normalmente. Ahora se utilizaba un dispositivo de estomía drenable para manejar la ileostomía. La paciente y su familia demostraron competencia independiente en el cuidado del estoma y de la herida, sin signos de infección ni complicaciones cutáneas. El resultado exitoso reflejó el efecto combinado de la gestión multidisciplinaria, la aplicación de los principios de fístula y el compromiso familiar, lo que resultó en la restauración de la salud del paciente y la calidad de vida (Figuras 8 y 9).
Figura 8. Estado de la herida cicatrizada y restauración del estoma retraído
Figura 9. Estoma ileostomía con bolsa colocada
Discusión
El tratamiento de heridas abdominales complejas y estomas de alto flujo en sistemas de salud con recursos limitados presenta desafíos significativos debido al acceso restringido a materiales avanzados para el cuidado de heridas, sistemas de presión negativa y dispositivos especializados para estomas.10,17 En tales contextos, los clínicos a menudo dependen de la creatividad clínica, los recursos disponibles localmente y la colaboración multidisciplinaria para lograr resultados favorables.8,10,17 Este caso resalta cómo los principios basados en la evidencia para el tratamiento de heridas y fístulas se adaptaron con éxito en un entorno con recursos limitados para promover la cicatrización y restaurar la función anatómica. Centrarse en los elementos del SNAP21 (control de sepsis, soporte nutricional, definición anatómica y planificación del procedimiento) ayudó al equipo multidisciplinario a revisar al paciente de manera integral y determinar colectivamente las prioridades clínicas iniciales, los objetivos de atención y las estrategias de manejo para reducir la sepsis, proporcionar soporte nutricional adecuado para la recuperación quirúrgica, adaptación de la dieta debido a la ileostomía y las fases de cicatrización de la herida y los cambios estructurales dentro del abdomen.
Una decisión crítica en este caso fue la elección del desbridamiento autolítico y mecánico en lugar del desbridamiento quirúrgico agudo. Aunque el desbridamiento quirúrgico permite la eliminación rápida del tejido desvitalizado, se consideró inapropiado dado el reciente historial de la paciente con múltiples cirugías abdominales, el alto riesgo anestésico y la condición frágil del tejido. La evidencia respalda el uso de desbridamiento autolítico y mecánico en contextos de alto riesgo o con recursos limitados, especialmente cuando el control de infecciones y el equilibrio de humedad se pueden mantener utilizando vendajes hidrocoloides o de hidrogel.13 Estos métodos promueven la eliminación suave de tejido y preservan las estructuras viables, alineándose con los estándares globales de cuidado de heridas que enfatizan ambientes de cicatrización húmeda para facilitar la granulación y la epitelización.23
El tratamiento de la ileostomía de alto flujo y la protección de la piel periestomal fueron desafíos importantes. El estoma producía aproximadamente 2,5 litros de fluido fecal semi-líquido al día, lo que provocaba fugas frecuentes y maceración de la piel. Los estudios identifican la fuga fecal como un importante contribuyente a la dermatitis de contacto periestomal, infecciones y retraso en la cicatrización de heridas.4,5,6 En este caso, se aplicaron los principios del tratamiento de fístulas, especialmente la contención del fluido fecal, el aislamiento de la herida y la protección de la piel circundante, como se discutió anteriormente. El uso de una técnica improvisada de contención de fístulas, similar en concepto al tratamiento de heridas con presión negativa o basada en succión, minimizó la contaminación de la herida y permitió una cicatrización progresiva. Esto se alinea con la evidencia que respalda los enfoques de contención y las técnicas basadas en NPWT en el tratamiento de fístulas enterocutáneas y heridas abdominales complejas.15,19
El éxito de este caso también estuvo respaldado por una colaboración multidisciplinaria eficaz entre cirujanos, enfermeras de estomas y heridas, psicólogos y nutricionistas. Se ha demostrado que este tipo de trabajo en equipo integrado mejora los resultados de cicatrización de heridas, reduce las tasas de infección y mejora la adaptación al estoma.8,9,21,24 A pesar de las limitaciones de recursos, la coordinación entre los equipos clínicos y la participación del departamento de farmacia para la nutrición parenteral y la terapia antimotilidad garantizaron una hidratación óptima, equilibrio electrolítico y reducción de la salida del estoma.
Es importante destacar que el compromiso de la familia fue central en el plan de atención. La participación del cuidador, especialmente en entornos de bajos recursos, es conocida por mejorar la adherencia al tratamiento, proporcionar apoyo emocional y promover la continuidad del cuidado de la herida.10 Entrenar a los familiares para que ayuden con la colocación de la bolsa y el control del efluente fomentó un modelo sostenible de atención basada en la comunidad post-alta.
Aunque se consideró el cierre de la herida con colgajo para acelerar el cierre de la herida, la decisión de posponer la reconstrucción quirúrgica hasta que ocurriera la granulación completa reflejó un juicio clínico acertado. La evidencia advierte que el cierre prematuro de heridas inestables o infectadas con colgajos aumenta el riesgo de recurrencia y fracaso del colgajo.15,16,22 El manejo conservador centrado en el control de infecciones, la optimización nutricional y la granulación gradual es coherente con las recomendaciones de mejores prácticas para la reconstrucción de heridas abdominales.17,22 Finalmente, la herida alcanzó una cicatrización completa sin necesidad de cirugía adicional, un resultado que demuestra la eficacia de un tratamiento de heridas multidisciplinario adecuado a los recursos en un entorno de bajos ingresos.
Recomendaciónes
1. Promover el cuidado de heridas basado en la evidencia y consciente de los recursos:
En entornos de bajos recursos, el desbridamiento autolítico y mecánico utilizando vendajes hidrocoloides o de hidrogel debe priorizarse como alternativas seguras y rentables al desbridamiento quirúrgico cuando se pueda mantener el control de infecciones y el equilibrio de humedad.
2. Fortalecer la colaboración multidisciplinaria:
El cuidado coordinado entre los equipos quirúrgicos, de estoma, heridas, nutricionales y farmacéuticos es esencial para mejorar los resultados de las heridas, optimizar el estado nutricional y prevenir infecciones.
3. Empoderar a los cuidadores a través del entrenamiento:
La participación activa y la educación de los miembros de la familia en el cuidado de estomas y heridas debe integrarse en la planificación del alta para garantizar la continuidad del cuidado y reducir el riesgo de readmisión.
4. Mejorar el acceso a tecnologías avanzadas de tratamiento de heridas:
Los sistemas de salud con recursos limitados deben explorar el compartir costes, la innovación local o las asociaciones con donantes para expandir el acceso a Terapia de Presión Negativa para Heridas (NPWT) y otras herramientas de tratamiento de heridas basadas en la evidencia.
Conclusión
Este caso subraya la importancia de la innovación, la adaptabilidad y el trabajo en equipo en el tratamiento de heridas quirúrgicas complejas en entornos con recursos limitados. El resultado exitoso logrado sin acceso a tecnologías avanzadas para el cuidado de heridas demuestra que los principios basados en la evidencia, como mantener un ambiente húmedo para la herida, el control de infecciones y la colaboración multidisciplinaria, pueden generar resultados óptimos de cicatrización. La incorporación de los principios SNAP de tratamiento de fístulas, tal como lo recomendó la enfermera especialista en cirugía colorrectal y la terapeuta de estomas, junto con el compromiso del paciente y la familia, resultó transformador para garantizar tanto la contención del estoma como de la herida, y la estabilidad psicosocial.
En última instancia, esta experiencia destaca que el cuidado sostenible de heridas y estomas no solo requiere experiencia clínica, sino también creatividad contextual, comunicación interprofesional efectiva y empoderamiento de pacientes y cuidadores. Fortalecer estos modelos colaborativos e integrales puede cerrar la brecha entre la práctica ideal y la factible, mejorando los resultados para los pacientes con heridas postoperatorias complejas en entornos de bajos recursos.
Reconocimiento
Los autores agradecen el invaluable apoyo y las contribuciones de las siguientes personas y organizaciones:
Equipo quirúrgico general C, encabezado por el Consultor Dr. CK Dally, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.
Dee Waugh, enfermera especialista en cirugía colorrectal y terapeuta de estomas, jefa de Forte Ability Institution, Stoma, Wound, and Incontinence, Ciudad del Cabo, Sudáfrica, por su orientación experta en el manejo de heridas y estomas.
South Africa Stoma Association por el apoyo profesional y los recursos.
El equipo de cuidado de estomas, encabezado por Harriet Oppong Gyamfi (especialista en estomas), Jefa de la Unidad de Cuidado de Estomas, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.
El personal de enfermería de la sala, encabezado por Banfowaah, jefe de la sala quirúrgica C3.
Donantes y colaboradores, incluidos Friends of Ostomy Worldwide (EE. UU.), equipo IVES (Reino Unido) y personas generosas tanto a nivel local como internacional, que proporcionaron suministros y materiales esenciales para estomas.
El equipo de cirugía general, Komfo Anokye Teaching Hospital, por el apoyo quirúrgico y clínico continuo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Declaración ética
Los autores afirman que este estudio de caso siguió los estándares éticos institucionales para la documentación clínica y la educación en Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente para el uso de información clínica y de imágenes anonimizada. Todos los detalles identificativos han sido omitidos para mantener la confidencialidad y privacidad.
Financiación
Los autores no recibieron financiación por este estudio.
Author(s)
Jeffrey Tetteh Doku* RN BSc
Stomal Specialist
Komfo Anokye Teaching Hospital Dept of Surgery
Kumasi, Ghana
Email Jeffdok81@gmail.com
Harriet Oppong Gyamfi RN BSc
Stomal Specialist
Komfo Anokye Teaching Hospital Dept of Surgery
Kumasi, Ghana
* Corresponding author
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