Volume 46 Number 1

Voices of persons living with intravenous drug-related soft skin tissue infections seeking wound treatment: a qualitative descriptive study

Janet L Kuhnke, Sharon Mackenzie, Sarah Wilson, Monica Dutt, Kirk Morrison

Keywords abscess, drug use, PWID, skin and soft tissue infections, patient stories.

For referencing Kuhnke JL et al. Voices of persons living with intravenous drug-related soft skin tissue infections seeking wound treatment: a qualitative descriptive study. WCET™ Journal. 2026;46(1):20-25.

DOI 10.33235/wcet.46.1.20-25

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Abstract

Background People who inject drugs (PWID) may be referred to emergency services for treatment of wound infections or skin and soft tissue infections (SSTIs), such as cellulitis, abscesses and sepsis.

Methods This qualitative study examined the perceptions and experiences of 20 adults who accessed emergency department/s (ED) for advanced wound treatment and antibiotics. Community-based participant interviews explored their experiences and perceptions of care. A thematic analysis was conducted.   

Results Findings characterise the perceptions and experiences of people with SSTIs in EDs, and include: early discussions with clinic physicians, nurses, family/friends who advised them to seek ED care; perceptions of being ‘less than’; stigmatisation; the perception of being blamed or having intentionally causing the wound; underassessed pain and withdrawal management; and the importance of ED staff education on pain and withdrawal management.

Discussion Participants described accessing community and ED services for their wounds in three provinces. They described reluctance to attend ED when advised and instead self-managed wound care. Participants outline suggestions for improving ED care, including improved prevention and education to better prepare teams to address pain management and withdrawal risk.

Background

People who inject drugs (PWID) and develop a skin and soft tissue infection (SSTI)1 each have a story to share including wound self-care and the journey of seeking emergency department (ED) services.2,3,4 Seeking healthcare is not straightforward for PWID who have SSTIs,5 as they come up against systemic discrimination, stigma and barriers (risk of withdrawal, dope-sick), while interacting with staff and waiting for care.6,7  In the first part of this community-based study we learned that clients prefer to engage in self-care treatments for abscesses and delay seeking wound care treatment from formal healthcare providers, such as acute care, emergency departments (EDs).4 Therefore we sought to understand their perceptions and experiences, when they were advised to attend ED for advanced wound care treatment.

PWID living with SSTIs may go to significant efforts to hide their wound(s) from primary care providers, employers, friends and family. Prior to seeking formal health care, many initiate self-care under less than clean/sterile conditions (such as draining abscesses) and manage wounds with a range of home-made dressings.7-11 Once a SSTI develops, accessing health care can be critical and people often delay seeking treatment until symptoms worsen (such as fever, pain, increased drainage). In addition, some do not receive treatment until they become seriously ill, leading to sepsis (a dysregulated immune response to infection, which may or may not involve septicaemia).12 Overall, PWID who develop SSTIs experience a significant increase in morbidity and mortality.13,14 .

The Importance of stories

In this study, we share stories of PWID that move us at the personal and community levels.15 We specifically collected teaching stories focused on people who may not have a voice in the healthcare system. Coles (1989)16 states stories are at the heart of being open to listen and to think about how we can be and deliver healthcare responsibly . Stories can encourage us to consider how we can reduce barriers for PWID with SSTIs.17 Stories are opportunities for us to care for marginalised and medically vulnerable people in innovative ways.6,18 Therefore, we sought to explore the experiences and perceptions of PWID in the community when they sought SSTI care.

Methodology

In this study, PWID (n=20) who have or had SSTIs participated in semi-structured interviews3  conducted in a place of their preference. Qualitative descriptive methodology was used to support researchers staying “close to their data and to the surface of words and events”.19, p 334 Trustworthiness elements included reflexivity activities (such as journals and field notes) and review of the transcripts and themes for accuracy.20,21

Adults, aged 18+, were recruited from a walk-in primary care clinic (PCC) with a harm reduction focus. We explored their journey when seeking and or trying to access health care for wounds (such as dressings and oral or intravenous antibiotics). A $20 gift was given to each participant upon completion of the 20–60 minute interviews; 18 interviews were audio-taped and two had handwritten notes. Data was transcribed verbatim and anonymised. University research ethics and the harm reduction centre teams approved the study. We did not have ethics approval in place to interview the ED teams.

Framework: This study was framed in the Provincial Opioid Use and Overdose Framework, as it emphasis the prevention, treatment and the development of appropriate harm reduction care services across the drug use spectrum.22 Current provincial statistics reflect the urgent need for ongoing harm reduction services related to growing opioid deaths.23

Analysis: Data was coded concurrently using qualitative software and hand coded. Themes are presented in story format and participant exemplars are presented to support each theme.20

Results

In this study 20 persons in the community were interviewed. Eleven identified as male and nine as female. Their age range was 18–69 years. They had each lived with one or multiple SSTIs (neck, arm, wrist, knee, lower leg, foot). Participants shared stories from EDs in Alberta, Ontario and Nova Scotia. They said their SSTIs developed from: missing an injection, injecting into soft tissue, being injected by another, using non-contaminated/contaminated drug supply, and insect bites. Participants shared experiences of multiple abscesses and some included admission to the hospital and critical care. They shared details of receiving oral and intravenous antibiotics. From the data analysis the following themes emerged.

Importance of early client discussions with health care providers

Prior to attending ED, participants described multiple conversations (back-and-forth) with physicians and nurses when advised them to go to ED for advanced wound treatment. Participants reflected and stated, they were “wasting precious time while trying to decide to go to the ED” (P10,12) over days/weeks. For example, a client may leave a clinic and go directly to the ED, some go to ED with or without a friend/peer advocate, some go but don’t stay in ED for care due to the triage process and the wait times. Some clients do not go to ED at all and come back to the PCC seeking more complex wound care for a worsening wound(s) days/weeks later. In this study, four clients managed the demands of participating in an ED visit and returned to the PCC for ongoing intravenous (IV) antibiotics and wound treatment.

Experiences of being “Less Than”

Upon arrival, participants in ED perceived themselves as being treated as “less than”. Reports were based on their current/past drug use, fear of drug withdrawal, past ED visits, and whether they had come and gone from the triage area while waiting to be assessed. Participants shared:

They do they do not care about you. They treat you with disrespect, you’re not allowed to have any pain medications, you’re not allowed to pretty much do anything (cigarette). They treat you like the lowest scum of the earth. I don’t like how the system is. When you go to the ED you should get help, but because I was shooting up at the time, because of my wound they treated me like shit, garbage. They gave me the oral antibiotic and just put me on my way. I was telling them that I wanted to stay, that I don’t feel good, I don’t want to do this anymore, and they made me leave. (P1)

The worst thing is, I’ve been to a lot of hospitals across Canada — some are worse than others. They penalise you. It’s like they’re racist against me because I’m a needle head. I’m sorry to say that, but that’s how they say it.” (P2)

They kind of put you on the back burner. They don’t tend to you at all. They don’t really treat you like a human being; they just treat you like a junkie. I find that affects the healthcare that you get. It’s like they don’t really want to help you. There’s a lot of stigmas when it comes to that. Even when I’m doing good and I go to the ED, they look back at my chart and the other times I was there for abscesses and drugs, stuff like that. Right off the bat, I’m in for a rough ride. I wish something could be done about that. I think everybody should get the same healthcare, whether you’re on drugs or not. (P10)

It’s your fault. You caused it.

Participants described over-hearing statements from ED staff such as “it is your fault, or you caused this” (P19, 20). A participant shared: “You know when you’re asking for help and no matter what you say, everything is coming out negative. I ask: can I get a pain medicine? They reply ‘well you shouldn’t have smoked that meth’ and walk away”. (P2) Another related the following:

I ended up with three blood infections. I was in rough shape, which was really bad for me because I’m already sick to begin with. I ended up going to ED by ambulance. I didn’t know how extreme an abscess could be, without knowing it was already into the blood system. I had all the intentions of coming for care, but I kept putting it off and then boom it just hit, it knocked me out like a ton of bricks; then I needed care! I’ve had abscesses before and I’ve taken them out myself, this time when I was trying to take it out myself some of it got into the bloodstream. I got them from dirty coke. Looking back at it now, I wasn’t doing it properly because when you get it, you have to get it all in the beginning because if you’re squeezing it all day for 2 or 3 days, that’s how the infection ends up in your bloodstream … I just thought it would just heal over after time. (P7)

Another shared:   

Some of my wounds are pretty bad, and I have to go to the hospital for lancing. Normally when I get them that bad, it’s pretty serious. I had one in my arm once and I lost all mobility in my arm and the swelling went all the way up to my shoulder. The doctor actually said, he cursed at me and said, do you want to lose your arm? Once he started cursing at me, I realised that it was pretty serious stuff. It was a hydromorphone miss; it got bad fast. It was one of the first ones I ever got. I didn’t even know you could get them when I first starting using IV drugs. After that incident I tried being more careful, but if you’re using IV’s, it’s impossible. You’re going to screw up sooner or later you’re going to be too buzzed out and it’s going to happen. (P10)

I know someone who died or nearly died

Participants shared that when they were told the wound was their fault, they thought of their friends/peers who had, or had nearly, died from a similar issue. Several shared the emotional pain when attending wakes or funerals for friends who had died.

I had an infection, and I went through wound treatment for about nine months. I think it was that hard because I’m a user right, so I am in and out of the hospital. It didn’t help that they gave me such a hard time there. When I first went there to triage, me and my friend, we we’re both sick and he died four days later. (P17)

You know the whole time you are trying to get care in ED you are thinking of your buddies. If the abscess is bad enough, I would go. Yet, the other day my buddy had one — a line — that was so bad. My friend didn’t have a choice but to go to ED. He was sick, and it was bad, he was going septic. Until they go septic, they don’t go to the hospital. He nearly died. (P9)

Lack of transportation, waiting and risk of withdrawal

Transportation to and from the ED was challenging. Rides to ED occurred using a taxi with costs covered by the PCC, having family or friend drive, by bus or hitchhiking. They stated a lack of transportation hindered their attendance and return visits to EDs (P6,12,13,15).

Upon arrival at ED, participants describe waiting in triage as very stressful, with fear and risk of withdrawal as the biggest concern.

Sitting in the ED is an issue. Fortunately for me I only need to dose 4mg of Dialudid daily. There are people who use a lot more frequently than that, so sitting in the ER for seven hours is not an option, they are going to end up in withdrawal or go outside for drugs. I know people who avoid the hospital simply because it doesn’t fit their dosing schedule. They would have to try and sneak in their meds and use. (P12)

During the ED waiting time clients describe being anxious (P5,14) and some leave the ED and then come back a few hours later. Some had staff ask if they were seeking drugs. (P4,12) Others described being told they would be re-triaged if they left the ED and came back, thereby making the wait longer. One described “I went back-and-forth to triage over 36 hours, I slept for 15 hours in the waiting room, then I got care” (P10). Another described “waiting 16–17 hours” (P2). Another stated once they got through triage “they waited another three hours in the room alone” (P3). One participant perceived his ED wait as worse because he was a IV user (P2). Another stated they were hungry and needed a cigarette. “I just needed to eat, I was so hungry and had no money for the vending machines, I just had to eat, I am pregnant; they gave me some food and water”. (P10)

A participant who successfully navigated the ED shared the following:

I hate going to the ED, sometimes I have to wait long times, like for this here area [shows researcher scars], it’s healing now but it got badly infected, my arm went really huge, and the infection almost went to my bloodstream, had to stay in the hospital for like a week. It’s better now, it started as a small bruise then it went really bad; I was in a lot of pain. I’ve been taking antibiotics though, finally it’s all better now. I delayed care as I don’t like waiting. My girlfriend she forced me to stay. I just hate the waiting part. Knowing you’re in pain and it hurts, just hoping you’d get put in right away, that’s the only part I don’t like. (P3)

Another said: “good behaviour” mattered:

I know going to the ED is not the greatest, you wait a long time. Depending on what happens they either take forever, or they help you right away. It depends on your behaviour, I guess. If you give them s### behavior, they’re going to be s### to you. If you give them good behavior, they’re going to be good to you. It’s that simple. (P4)

Lack of compassion, pain management and human touch

Participants described lack of compassion, being in pain, and care being bereft of human touch and shared:   

They were going to try and make me walk. I was telling them that my hand was swollen like a balloon. I told them I was an IV user, and they told me to walk downstairs. I said I can’t, and they said you need to get up and walk. I said:  “Then I guess I’m going to die right here”. I was at the ER for one night. They gave me oral antibiotics for the abscess and then told me to get up ... I was telling them that I want help, I really wanted help. I’m not doing good, I need help. I don’t feel good and I begged them. They said, you have to go. Then I asked can you get me a cab fare back to the shelter. So, I went back to the shelter, puked and smoked more meth because what am I going to do about my pain; my pain was never addressed. (P1)

To address pain a participant shared:

Here’s another trick that I learned that really pisses them off, it has worked in my favour as long as you can withstand the attitude you’re going to get after. When they refuse to treat my pain I tell them, okay, because you refuse to treat my pain, I would like that documented. They don’t like it. Sometimes it doesn’t work, and you won’t get anything. I’m so sick of being dismissed, especially being female. But then the next nurse comes in, talks with me, and I get pain management; why does it vary so much? (P10)

Participants described the need for reassurance, which they had thought would br provided through a reassuring touch to the hand or arm by the care provider. Three participants shared that “no one touched my arm to reassure me” (P1,16,19). A person stated, “you know when you are sick, you are just looking for a bit of compassion, just a bit of touch; and they would not touch me” (P.1)

Here is how I see it. I am the dreg of society. When they finally got to see me after 18 hours, two doctors came in and was leaning up against the wall. I asked him why he was there, and he said because he likes ‘gross things’, and I was like – what is your problem? Do you think this is a joke? It’s not a joke, and I didn’t get this from shooting up if that’s what you’re thinking. Anyways, I tried to cut it and drain it myself and I did drain out some of it, but it just got bigger and bigger, so I had to go to back to the ED. I was in so much horrible pain, I just had to go to ED. When I did go, thankfully I had a fever, so I only had to wait 18 hours. If I didn’t have a fever, I probably would’ve had to wait three days ... I was supposed to go back up there everyday to get my dressings changed but they call everybody else in from triage, before they’ll see me. But I come here to the clinic, and they know you a little better and they try to help us more. They take care of us. I like that. (P14)

Another said:

Remember, people are people. I don’t know but they should seriously have to do something about it. They should treat people equally. Just because they don’t have health care insurance like rich people, it shouldn’t determine the pain meds. A regular guy who works shouldn’t be getting Dilaudid 4s when the guy with track marks is only getting Dilaudid 1s. It’s stupid, they are in the same amount of pain, or more. (P20)

I think I am red flagged

Participants described the importance of having an advocate when attending EDs. (P1,14,15) They described a deep sense that “they were red-flagged as a drug-user” (P15) or “made to feel like crap” (P3) or just ignored because “I am in pain with the abscess” (P6). One stated:

My friend and I went to the ED. They were insisting we has the flu when we both knew what was wrong with us, drug sickness. I told them I wasn’t leaving, and they told me I had the flu and to go home. I told them that I was dying, and I would die if they didn’t run some tests. I wouldn’t leave and I was arguing with the triage RN and then they ran some tests and sure enough, the doctor gave me four bags of IV fluid. I was trying to speak up for my friend, but he said to let it go. Two days later he was airlifted to the critical care centre and another two days later he died. That was hard. (P9)

I got red-flagged. In the shelter I got my first abscess from a spider bite on my arm and my second on my buttock. I went to the ED, and they did not take me seriously. I ended up leaving. It was not an injection site. I know the risks are higher among IV drug users ... I had gone to the ED and was told to have a seat; the triage RN didn’t even look at it even though I was more than willing to show it, they said that’s fine you can show the doctor. I waited seven hours and was not seen, so I left. The next day, I was staying at the shelter again, so I felt like I was taking a turn for the worse like I was on the verge of going septic. So, I came down to the PCC, and I believe it was the street nurse who I showed it to. She took pictures and sent them to the doctor, that I was at risk of going septic, where is the humanity? (P12)

Another participant emphasised the importance of friends:

You know, I have seen it because I’ve sat with buddies in EDs who’ve went there for wound treatment. I’m looking at the triage nurse, and you can just feel their body language and you can just see their faces — they’re right rude. I think it’s kind of hit or miss maybe. Maybe not every nurse or doctor are like that, but from what I’ve seen and heard that’s my experience at the hospitals. I don’t want to say they don’t care but I want to say that we’re pretty close to the bottom of the list when it comes to things like that. (P.16)

Finally, participants discussed the need for trust-filled relationships when seeking wound treatment. They described the importance of all staff being able to examine skin, wounds and infection and understand pain and withdrawal risks. Participants who completed their first IV antibiotic treatment in ED and received the next IV antibiotic dose in the PCC setting were grateful for ease of access and respect. A participant said: “The street nurses advocated for me to get IV antibiotics set up at the clinic with the community home care nurses. I started coming to the PCC everyday for my IV and dressings.” (P7) Another said: “I would prefer to come to the PCC. They always provide me care ... they’re amazing” (P8) A participant explained the following:

I recently had a 2cm wide abscess from Wellbutrin on my leg, which I needed immediate attention for, or I would have lost my leg. I came to see the street nurse. She helped me in more ways than I could possibly say. She sent me home with all of the tools to do care at home until I got to the ED, and I continued to come back for follow-up care. (P11).

Discussion

This community-based study was conducted in a small, eastern Canadian city and this may have had a bearing on the findings. Twenty participants shared stories of seeking advanced wound assessment and treatment for injection related wounds in EDs in three provinces where they travelled for family and employment. Nevertheless, the data collected revealed rich information of individuals experiences and perceptions of seeking wound treatment in EDs.

Participants in this study described the basic risks of engaging in self-wound care, including infection, sepsis and death.3,4,7 Participants also were aware of the importance of basic wound cleansing and covering the wound.24. Participants described the need for more client preventative education and access to necessary wound care supplies. For example, in this study the participants could access five day a week basic wound care services at the primary care walk-in PCC; run by nurses; this program supports access to supplies.3 But for clients in need of advanced wound care, infection management with intravenous medication and complex wound assessment it is necessary for clients to attend ED for a comprehensive assessment, testing and scans.

Prior to attending ED for advanced wound treatment, most participants described having multiple conversations with community-based clinic physicians, nurses, pharmacists, peer workers/advocates and family members all who advised them to attend ED for advanced wound treatment (such as scans, blood work, IV antibiotics). Participants often described the risks of infection, they describe a deep sense of dread when being advised to go to ED for wound treatment. Their decisions were coloured by stories of friends, peers who died or almost died from similar wound-related sepsis events. As well, they feared withdrawal, lack of treatment or compassion related to withdrawal and being “dope-sick”.3,p11 This was similar to accounts in the literature, where participants described multiple reasons for not going or leaving the ED.7 Delays in going to the ED included participants worrying about: the stigma of drug use; being in pain; being identified as drug seeking; fear of withdrawal; loss of work; travel costs to/from the ED; previous trauma and being further marginalised.2,3,7,25-27

Similar to accounts in the literature, participants perceived being impatient with the EDs triage processes and wait times; they admitted that if they needed to use a drug, if their pain was not managed and if they might withdraw28,29 they would leave the ED, and upon leaving not all would return.

Finally, participants perceived ED staff as having a negative stigma of PWID. They believe that regular and repeated education would help staff understand that SSTIs are not self-inflicted and not all are seeking drugs. Participants perceive ED staff’ beliefs influenced the way they triaged and subsequently treated. Participants believe ED staff attitudes and biases result in delays in wound care and increase risk of infection/sepsis. They perceive themselves to less than and thereby left at the end of the ED triage list.

Conclusion

Participants identified areas for improvement. They believe that IV antibiotics could be managed in community clinics where trust-filled relationships exist. Participants state regular and repeated pain and withdrawal management education programs should be offered to ED staff,28,29 thereby reducing stigma and discrimination.2,3,4 They discussed the need for more research to understand whether seeking ED care for wound related issues was the best fit for people with mental health and addictions issues. Overall, participants recommended education as key to prevention and improvement of wound care and related infections in EDs. They also acknowledged that the challenges and demands in any ED are many, and that financial and staffing constraints complicate access to timely wound treatment.

Clinical Implications

There are limitations to this study that should be acknowledged. Further research is needed to gain the perspectives of ED staff triaging and managing client care. This study was based on the stories of 20 participants who agreed to share their perceptions during the study period. Similar to previous literature, it is possible that clients attend ED directly for drug injection-related wounds that are not included in this community based study.30

Emergency department (ED) staff were not interviewed as this qualitative, community-based study focused exclusively on capturing the experiences and “teaching stories” of PWID, as they sought care for SSTIs. This kept the lived experiences of people navigating wound care and ED services at the forefront.  The dissemination plan is to share findings with ED staff and potentially follow up with their perspectives on the insights gained in a future study. Funding to meet, interview and analyse the findings with ED staff is not currently available. 

Acknowledgements

We are grateful to the participants for sharing their perceptions and experiences and their recommendations.

Conflict of interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received grant funding for this study from Cape Breton University.

Voces de personas con infecciones de tejidos blandos relacionadas con drogas intravenosas que buscan tratamiento de heridas: un estudio descriptivo cualitativo

Janet L Kuhnke, Sharon Mackenzie, Sarah Wilson, Monica Dutt, Kirk Morrison

DOI: 10.33235/wcet.46.1.20-25

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Resumen

Antecedentes Las personas que se inyectan drogas (PWID, por sus siglas en inglés) pueden ser referidas a los servicios de urgencias para el tratamiento de infecciones de heridas o infecciones de piel y tejidos blandos (SSTI), como celulitis, abscesos y sepsis.

Métodos Este estudio cualitativo examinó las percepciones y experiencias de 20 adultos que acudieron a servicios de urgencias (ED) para el tratamiento avanzado de heridas y antibióticos. Se realizaron entrevistas a los participantes en la comunidad para explorar sus experiencias y percepciones sobre la atención recibida. Se llevó a cabo un análisis temático.   

Resultados Los hallazgos caracterizan las percepciones y experiencias de las personas con SSTI en los ED, e incluyen: discusiones tempranas con médicos de la clínica, enfermeras, familiares/amigos que les aconsejaron acudir al ED; percepciones de sentirse “menos que otros”; estigmatización; la percepción de ser culpados o de haber causado intencionalmente la herida; dolor subestimado y manejo del síndrome de abstinencia; y la importancia de la educación del personal de urgencias sobre manejo del dolor y abstinencia.

Discusión Los participantes describieron el acceso a servicios comunitarios y de urgencias para sus heridas en tres provincias. Manifestaron reticencia a acudir al ED cuando se les aconsejaba, optando en su lugar por autogestionar el cuidado de las heridas. Los participantes ofrecen sugerencias para mejorar la atención en los ED, incluyendo la mejora de la prevención y educación para preparar mejor a los equipos en el manejo del dolor y los riesgos de abstinencia.

Antecedentes

Las personas que se inyectan drogas (PWID) y desarrollan una infección de piel y tejidos blandos (SSTI)1 tienen, cada una, una historia que compartir, incluyendo el autocuidado de la herida y la experiencia de acudir a los servicios de urgencias (ED).2,3,4 Buscar atención sanitaria no es sencillo para los PWID con SSTI,5 ya que se enfrentan a discriminación sistémica, estigmatización y barreras (riesgo de abstinencia, síntomas de abstinencia), mientras interactúan con el personal y esperan atención.6,7 En la primera parte de este estudio basado en la comunidad, aprendimos que los clientes prefieren involucrarse en tratamientos de autocuidado para abscesos y retrasan la búsqueda de tratamiento formal de heridas por parte de proveedores de atención sanitaria, como atención aguda y servicios de urgencias (ED).4 Por lo tanto, buscamos comprender sus percepciones y experiencias cuando se les aconsejaba acudir al ED para tratamiento avanzado de heridas.

Las PWID que viven con SSTI pueden hacer grandes esfuerzos para ocultar sus heridas a los proveedores de atención primaria, trabajadores, amigos y familiares. Antes de buscar atención sanitaria formal, muchas inician autocuidado en condiciones que no son limpias ni estériles (como drenar abscesos) y manejan las heridas con una variedad de apósitos caseros.7-11 Una vez que se desarrolla una SSTI, el acceso a la atención sanitaria puede ser crítico y las personas a menudo retrasan la búsqueda de tratamiento hasta que los síntomas empeoran (como fiebre, dolor o aumento del drenaje). Además, algunas personas no reciben tratamiento hasta que se enferman gravemente, lo que puede conducir a sepsis (una respuesta inmunitaria desregulada ante la infección, que puede o no involucrar septicemia).12 En general, las PWID que desarrollan SSTI experimentan un aumento significativo de morbilidad y mortalidad.13,14

La importancia de las historias

En este estudio, compartimos historias de PWID que nos conmueven a nivel personal y comunitario.15 Recogimos específicamente historias docentes centradas en personas que pueden no tener voz en el sistema de atención sanitaria. Coles (1989)16 afirma que las historias están en el corazón de la disposición para escuchar y reflexionar sobre cómo podemos ser y ofrecer atención sanitaria de manera responsable. Las historias pueden motivarnos a considerar cómo podemos reducir las barreras para las PWID con SSTI.17 Las historias son oportunidades para cuidar a personas marginadas y médicamente vulnerables de formas innovadoras.6,18 Por lo tanto, buscamos explorar las experiencias y percepciones de las PWID en la comunidad cuando buscaron atención por SSTI.

Metodología

En este estudio, PWID (n=20) que tienen o han tenido SSTI participaron en entrevistas semiestructuradas3 realizadas en un lugar de su preferencia. Se utilizó una metodología descriptiva cualitativa para apoyar a los investigadores a mantenerse “cerca de sus datos y en la superficie de las palabras y eventos”.19, p. 334 Los elementos de confiabilidad incluyeron actividades de reflexividad (como diarios y notas de campo) y revisión de las transcripciones y temas para asegurar la exactitud.20,21

Se reclutaron adultos de 18 años o más en una clínica de atención primaria sin cita previa (PCC) con enfoque en reducción de daños. Exploramos su recorrido al buscar y/o intentar acceder a atención sanitaria para heridas (como apósitos y antibióticos orales o intravenosos). Se otorgó un obsequio de 20 dólares a cada participante al finalizar las entrevistas de 20–60 minutos; 18 entrevistas fueron grabadas en audio y dos contaron con notas manuscritas. Los datos se transcribieron literalmente y se anonimizaron. Los comités de ética de investigación universitaria y del centro de reducción de daños aprobaron el estudio. No contábamos con aprobación ética para entrevistar a los equipos de los ED.

Marco conceptual: Este estudio se enmarcó en el Provincial Opioid Use and Overdose Framework, ya que enfatiza la prevención, el tratamiento y el desarrollo de servicios de cuidado de reducción de daños apropiados a lo largo del espectro del consumo de drogas.22 Las estadísticas provinciales actuales reflejan la necesidad urgente de servicios continuos de reducción de daños relacionados con el aumento de muertes por opioides.23

Análisis: Los datos se codificaron simultáneamente utilizando software cualitativo y codificación manual. Los temas se presentan en formato de historias y se incluyen ejemplos de participantes para respaldar cada tema.20

Resultados

En este estudio se entrevistaron a 20 personas de la comunidad. Once identificados como hombres y nueve como mujeres. Su rango de edad fue de 18–69 años. Cada uno había vivido con una o múltiples SSTI (cuello, brazo, muñeca, rodilla, pierna inferior, pie). Los participantes compartieron historias de ED en Alberta, Ontario y Nueva Escocia. Indicaron que sus SSTI se desarrollaron por: omitir una inyección, inyectar en tejido blando, ser inyectados por otra persona, usar suministro de droga contaminado o no contaminado, y picaduras de insectos. Los participantes compartieron experiencias de múltiples abscesos y algunos incluyeron ingreso hospitalario y cuidados críticos. Compartieron detalles sobre la recepción de antibióticos orales e intravenosos. Del análisis de los datos surgieron los siguientes temas.

Importancia de las discusiones tempranas con los proveedores de atención sanitaria

Antes de acudir al ED, los participantes describieron múltiples conversaciones (ida y vuelta) con médicos y enfermeras cuando se les aconsejaba acudir al ED para tratamiento avanzado de heridas. Los participantes reflexionaron y afirmaron que estaban “perdiendo tiempo valioso mientras trataban de decidir acudir al ED” (P10,12) durante días/semanas. Por ejemplo, un cliente puede salir de una clínica e ir directamente al ED; algunos van al ED con o sin un amigo/defensor de colegas, otros van pero no permanecen en el ED para recibir atención debido al proceso de triaje y los tiempos de espera. Algunos clientes no acuden al ED en absoluto y regresan a la PCC buscando atención de heridas más compleja por una herida que empeora días/semanas después. En este estudio, cuatro clientes gestionaron las demandas de participar en una visita al ED y regresaron a la PCC para continuar con antibióticos intravenosos (IV) y tratamiento de heridas.

Experiencias de sentirse “menos que”

Al llegar, los participantes en el ED percibieron que eran tratados como “menos que otros”. Los informes se basaron en su consumo de drogas actual o pasado, el miedo a la abstinencia, visitas previas al ED y si habían entrado y salido del área de triaje mientras esperaban ser evaluados. Los participantes compartieron:

Hacen que no les importas. Te tratan con falta de respeto, no se te permite recibir medicamentos para el dolor, prácticamente no se te permite hacer nada (como fumar). Te tratan como la peor escoria de la tierra. No me gusta cómo funciona el sistema. Cuando vas al ED deberías recibir ayuda, pero como me estaba inyectando en ese momento, debido a mi herida me trataron como basura. Me dieron el antibiótico oral y simplemente me dejaron ir. Les estaba diciendo que quería quedarme, que no me sentía bien, que no quería hacer esto más, e hicieron que me fuera. (P1)

Lo peor es que he estado en muchos hospitales en Canadá— algunos son peores que otros. Te penalizan. Es como si fueran racistas conmigo porque soy un adicto a las agujas. Lamento decirlo, pero así es como lo dicen.” (P2)

De alguna manera te dejan en segundo plano. No se ocupan de ti en absoluto. Realmente no te tratan como un ser humano; simplemente te tratan como un drogadicto. Encuentro que eso afecta la atención sanitaria que recibes. Es como si realmente no quisieran ayudarte. Hay muchos estigmas al respecto. Incluso cuando estoy bien y voy al ED, revisan mi historial y ven las otras veces que estuve allí por abscesos y drogas, cosas así. Desde el principio, me espera un mal trato. Ojalá se pudiera hacer algo al respecto. Creo que todos deberían recibir la misma atención sanitaria, independientemente de si consumen drogas o no. (P10)

Es tu culpa. Tú lo causaste

Los participantes describieron haber escuchado declaraciones del personal del ED como “es tu culpa, o tú causaste esto” (P19, 20). Un participante compartió: “Sabes que cuando pides ayuda, no importa lo que digas, todo sale negativo. Pregunto: ¿puedo recibir un medicamento para el dolor? Ellos responden: “bueno, no deberías haber fumado esa metanfetamina” y se alejan”. (P2) Otro participante relató lo siguiente:

Terminé con tres infecciones sanguíneas. Estaba en muy mal estado, lo cual fue realmente grave para mí porque ya estaba enfermo desde el principio. Terminé yendo al ED en ambulancia. No sabía cuán grave podía ser un absceso, sin saber que ya había entrado al sistema sanguíneo. Tenía toda la intención de acudir para recibir atención, pero seguía posponiéndolo y luego, ¡boom!, de repente me afectó, me dejó fuera de combate como un montón de ladrillos; ¡entonces necesitaba atención! He tenido abscesos antes y los he drenado yo mismo; esta vez, cuando intentaba drenarlo yo mismo, parte de él entró al torrente sanguíneo. Los adquirí por cocaína contaminada. Mirando hacia atrás ahora, no lo estaba haciendo correctamente, porque cuando lo tienes, debes drenarlo todo al principio; si lo exprimes todo el día durante 2 o 3 días, así es como la infección termina en tu torrente sanguíneo… Yo solo pensaba que se curaría con el tiempo. (P7)

Otro compartió:   

Algunas de mis heridas son bastante graves y tengo que ir al hospital para realizar un drenaje. Normalmente, cuando me salen tan graves, es bastante serio. Una vez tuve uno en el brazo y perdí toda la movilidad en él; la hinchazón llegó hasta el hombro. El médico, de hecho, me maldijo y dijo: “¿quieres perder el brazo?” Cuando empezó a maldecirme, me di cuenta de que era algo bastante serio. Fue por un error con hidromorfona; se complicó rápidamente. Fue uno de los primeros que tuve. Ni siquiera sabía que podían aparecer cuando empecé a usar drogas por vía intravenosa. Después de ese incidente intenté ser más cuidadoso, pero si estás usando drogas intravenosas, es imposible. Vas a cometer un error tarde o temprano, vas a estar demasiado colocado y va a pasar. (P10)

Conozco a alguien que murió o casi muere

Los participantes compartieron que cuando se les decía que la herida era su culpa, pensaban en sus amigos/colegas que habían muerto o casi muerto por un problema similar. Varios compartieron el dolor emocional al asistir a velorios o funerales de amigos que habían fallecido.

Tuve una infección y estuve en tratamiento de la herida durante aproximadamente nueve meses. Creo que fue tan difícil porque soy consumidor, ¿verdad?, así que entro y salgo del hospital. No ayudó que me trataran tan mal allí. La primera vez que fui al triaje, mi amigo y yo estábamos enfermos, y él murió cuatro días después. (P17)

Sabes que todo el tiempo que estás intentando recibir atención en el ED estás pensando en tus amigos. Si el absceso es lo suficientemente grave, yo iría. Sin embargo, el otro día mi amigo tuvo uno — una línea — que estaba muy mal. Mi amigo no tuvo otra opción que ir al ED. Estaba enfermo, y estaba grave, estaba entrando en sepsis. Hasta que no entran en sepsis, no van al hospital. Casi murió. (P9)

Falta de transporte, espera y riesgo de abstinencia

El transporte hacia y desde el ED fue un desafío. Los traslados al ED se realizaron en taxi con los costes cubiertos por la PCC, con familiares o amigos que los llevaban, en autobús o haciendo autostop. Mencionaron que la falta de transporte dificultaba su asistencia y las visitas de retorno a los ED (P6,12,13,15).

Al llegar al ED, los participantes describen que la espera en triaje fue muy estresante, con el miedo y el riesgo de abstinencia como la mayor preocupación.

Sentarse en el ED es un problema. Afortunadamente para mí, solo necesito dosis de 4 mg de Dialudid al día. Hay personas que lo usan con mucha más frecuencia, así que estar sentado en el ED durante siete horas no es una opción; van a entrar en abstinencia o salir a buscar drogas. Conozco personas que evitan el hospital simplemente porque no se ajusta a su horario de dosis. Tendrían que intentar introducir sus medicamentos y usarlos a escondidas. (P12)

Durante la espera en el ED, los clientes describen sentirse ansiosos (P5,14) y algunos salen del ED para regresar unas horas después. Algunos reportaron que el personal les preguntaba si estaban buscando drogas. (P4,12) Otros describieron que se les dijo que serían re-triados si salían del ED y regresaban, lo que alargaba la espera. Uno relató: “Fui y vine del triaje durante 36 horas, dormí 15 horas en la sala de espera, luego recibí atención” (P10). Otro describió “esperar 16–17 horas” (P2). Otro afirmó que una vez que pasaron el triaje “esperaron otras tres horas solos en la sala” (P3). Un participante percibió que su espera en el ED fue peor porque era usuario de drogas IV (P2). Otro indicó que tenía hambre y necesitaba un cigarrillo. “Solo necesitaba comer, tenía tanta hambre y no tenía dinero para las máquinas expendedoras, simplemente tenía que comer, estoy embarazada; me dieron algo de comida y agua”. (P10)

Un participante que logró navegar exitosamente el ED compartió lo siguiente:

Odio ir al ED, a veces tengo que esperar mucho tiempo, como por esta área [muestra al investigador las cicatrices], ahora se está curando pero se infectó gravemente, mi brazo se hinchó mucho y la infección casi llegó a mi torrente sanguíneo; tuve que quedarme en el hospital como una semana. Ahora está mejor, empezó como un pequeño moretón y luego se puso muy grave; tenía mucho dolor. He estado tomando antibióticos, pero finalmente ahora está todo mejor. Retrasé la atención porque no me gusta esperar. Mi novia me obligó a quedarme. Simplemente odio la parte de la espera. Sabiendo que estás con dolor y que duele, solo esperando que te atiendan de inmediato, esa es la única parte que no me gusta. (P3)

Otro comentó: “El buen comportamiento” importaba:

Sé que ir al ED no es lo mejor, esperas mucho tiempo. Dependiendo de lo que pase, o tardan una eternidad, o te ayudan de inmediato. Depende de tu comportamiento, supongo. Si les das un comportamiento s###, ellos te van a dar un comportamiento s###. Si les das un buen comportamiento, te tratarán bien. Es así de simple. (P4)

Falta de compasión, manejo del dolor y contacto humano

Los participantes describieron falta de compasión, dolor y atención carente de contacto humano, y compartieron:   

Intentaban hacerme caminar. Les decía que mi mano estaba hinchada como un globo. Les dije que era usuario de drogas IV, y me dijeron que bajara las escaleras. Dije que no podía, y me dijeron que necesitaba levantarme y caminar. Dije:  ‘Entonces supongo que voy a morir aquí mismo’. Estuve en el ER una noche. Me dieron antibióticos orales para el absceso y luego me dijeron que me levantara… Les estaba diciendo que quería ayuda, que realmente quería ayuda. No me siento bien, necesito ayuda. No me siento bien y les rogué. Ellos dijeron: tienes que irte. Entonces pregunté si podían darme el dinero del taxi de regreso al refugio. Así que regresé al refugio, vomité y consumí más metanfetamina, porque ¿qué voy a hacer con mi dolor? Nunca se atendió mi dolor. (P1)

Para abordar el dolor, un participante compartió:

Aquí hay otro truco que aprendí que realmente los enfurece; me ha funcionado a mi favor mientras puedas soportar la actitud que recibirás después. Cuando se niegan a tratar mi dolor, les digo: está bien, como se niegan a tratar mi dolor, me gustaría que eso quede documentado. No les gusta. A veces no funciona y no obtienes nada. Estoy tan harta de ser ignorada, especialmente siendo mujer. Pero luego llega la siguiente enfermera, habla conmigo, y recibo tratamiento del dolor; ¿por qué varía tanto? (P10)

Los participantes describieron la necesidad de recibir consuelo, el cual pensaban que se brindaría mediante un toque reconfortante en la mano o el brazo por parte del proveedor de atención. Tres participantes compartieron que “nadie tocó mi brazo para reconfortarme” (P1,16,19). Una persona comentó: “sabes que cuando estás enfermo, solo buscas un poco de compasión, solo un poco de contacto; y no me tocaban” (P1).

Así es como lo veo: Soy la escoria de la sociedad. Cuando finalmente me atendieron después de 18 horas, entraron dos médicos y uno estaba apoyado contra la pared. Le pregunté por qué estaba ahí, y dijo que le gustan las ‘cosas asquerosas’, y yo pensé: – ¿cuál es tu problema? ¿Crees que esto es una broma? No es una broma, y esto no me pasó por inyectarme drogas, por si eso es lo que estás pensando. De todos modos, intenté cortarlo y drenarlo yo mismo y logré sacar algo, pero siguió creciendo cada vez más, así que tuve que volver al ED. Tenía un dolor horrible, así que tuve que ir al ED. Cuando fui, afortunadamente tenía fiebre, así que solo tuve que esperar 18 horas. Si no hubiera tenido fiebre, probablemente habría tenido que esperar tres días… Se suponía que debía volver allí todos los días para que me cambiaran los apósitos, pero llaman a todos los demás desde el triaje antes de atenderme. Pero vengo aquí a la clínica, y aquí te conocen un poco mejor y tratan de ayudarnos más. Cuidan de nosotros. Eso me gusta. (P14)

Otro comentó:

Recuerden, las personas son personas. No lo sé, pero realmente deberían hacer algo al respecto. Deberían tratar a las personas por igual. Solo porque no tengan seguro médico como las personas ricas, eso no debería determinar los medicamentos para el dolor. Un hombre normal que trabaja no debería estar recibiendo Dilaudid 4 cuando el tipo con marcas de pinchazos solo recibe Dilaudid 1. Es absurdo, tienen el mismo nivel de dolor, o más. (P20)

Creo que me marcaron en rojo

Los participantes describieron la importancia de contar con un defensor al asistir a los ED. (P1,14,15) Describieron una sensación profunda de que “los marcaron como usuarios de drogas” (P15) o “los hicieron sentir como basura” (P3) o simplemente fueron ignorados porque “estoy con dolor por el absceso” (P6). Uno comentó:

“Mi amigo y yo fuimos al ED. Insistían en que teníamos gripe cuando ambos sabíamos lo que nos pasaba, enfermedad por drogas. Les dije que no me iba a ir, y me dijeron que tenía gripe y que me fuera a casa.” Les dije que me estaba muriendo, y que moriría si no hacían algunos análisis. No me quería ir y estaba discutiendo con la enfermera de triaje, y luego hicieron algunos análisis y, efectivamente, el médico me dio cuatro bolsas de suero intravenoso. Intentaba defender a mi amigo, pero él dijo que lo dejara pasar. Dos días después lo trasladaron por aire al centro de cuidados críticos y dos días más tarde falleció. Eso fue duro. (P9)

Me marcaron en rojo. En el refugio, tuve mi primer absceso por la picadura de una araña en el brazo y el segundo en la nalga. Fui al ED y no me tomaron en serio. Terminé yéndome. No era un sitio de inyección. Sé que los riesgos son mayores entre los usuarios de drogas intravenosas… Había ido al ED y me dijeron que tomara asiento; la enfermera de triaje ni siquiera lo revisó aunque yo estaba más que dispuesto a mostrarlo, me dijeron que estaba bien, que podía mostrárselo al médico. Esperé siete horas y no me atendieron, así que me fui. Al día siguiente, estaba nuevamente en el refugio, así que sentí que estaba empeorando, como al borde de entrar en sepsis. Entonces fui a la PCC, y creo que fue la enfermera de calle a quien se lo mostré. Ella tomó fotos y se las envió al médico, diciendo que estaba en riesgo de entrar en sepsis, ¿dónde está la humanidad? (P12)

Otro participante enfatizó la importancia de los amigos:

Sabes, lo he visto porque he estado sentado con amigos en ED que fueron allí por tratamiento de heridas. Miro a la enfermera de triaje y se puede sentir su lenguaje corporal y ver sus caras — son realmente groseros. Creo que es un poco al azar, tal vez. Tal vez no todos los enfermeros o médicos sean así, pero por lo que he visto y oído, esa es mi experiencia en los hospitales. No quiero decir que no les importe, pero quiero decir que estamos bastante abajo en la lista cuando se trata de cosas así. (P.16)

Finalmente, los participantes discutieron la necesidad de relaciones basadas en la confianza al buscar tratamiento de heridas. Describieron la importancia de que todo el personal pueda examinar la piel, las heridas y las infecciones, y comprender los riesgos de dolor y abstinencia. Los participantes que completaron su primer tratamiento con antibióticos IV en el ED y recibieron la siguiente dosis de antibióticos IV en la PCC agradecieron la facilidad de acceso y el respeto. Un participante dijo: “Las enfermeras de calle abogaron para que me pusieran los antibióticos IV en la clínica con las enfermeras de cuidado domiciliario comunitario. Empecé a ir a la PCC todos los días para mi IV y mis apósitos.” (P7) Otro participante dijo: “Preferiría venir a la PCC. Siempre me brindan atención… son increíbles” (P8) Un participante explicó lo siguiente:

Recientemente tuve un absceso de 2 cm de ancho por Wellbutrin en la pierna, que necesitaba atención inmediata, o habría perdido la pierna. Fui a ver a la enfermera de calle. Me ayudó de más maneras de las que podría expresar. Me envió a casa con todas las herramientas para cuidar la herida en casa hasta que llegara al ED, y continué regresando para el seguimiento del tratamiento. (P11).

Discusión

Este estudio basado en la comunidad se llevó a cabo en una pequeña ciudad del este de Canadá, lo que puede haber influido en los hallazgos. Veinte participantes compartieron historias sobre la búsqueda de evaluación y tratamiento avanzado de heridas relacionadas con inyecciones en los ED de tres provincias, donde viajaban por motivos familiares y laborales. No obstante, los datos recopilados revelaron información valiosa sobre las experiencias y percepciones de los individuos al buscar tratamiento de heridas en los ED.

Los participantes de este estudio describieron los riesgos básicos de involucrarse en el autocuidado de heridas, incluyendo infección, sepsis y muerte.3,4,7 También eran conscientes de la importancia de la limpieza básica de la herida y de cubrirla adecuadamente.24 Los participantes describieron la necesidad de más educación preventiva para los clientes y acceso a los suministros necesarios para el cuidado de heridas. Por ejemplo, en este estudio, los participantes podían acceder cinco días a la semana a servicios básicos de cuidado de heridas en la PCC de atención primaria sin cita previa, gestionados por enfermeras; este programa facilita el acceso a los suministros.3 Pero para los clientes que requieren cuidado avanzado de heridas, manejo de infecciones con medicación intravenosa y evaluación compleja de heridas, es necesario acudir al ED para una evaluación integral, pruebas y estudios de imagen.

Antes de acudir al ED para tratamiento avanzado de heridas, la mayoría de los participantes describió haber tenido múltiples conversaciones con médicos de la clínica comunitaria, enfermeras, farmacéuticos, compañeros de trabajo/defensores y familiares, quienes todos les aconsejaron acudir al ED para tratamiento avanzado de heridas (como estudios de imagen, análisis de sangre, antibióticos IV). Los participantes a menudo describieron los riesgos de infección y relataron un profundo sentimiento de temor al ser aconsejados a acudir al ED para tratamiento de heridas. Sus decisiones estaban influenciadas por las historias de amigos y colegas que murieron o casi murieron por eventos similares de sepsis relacionados con heridas. Además, temían la abstinencia, la falta de tratamiento o de compasión relacionada con la abstinencia y estar “en síndrome de abstinencia”.3,p11 Esto fue similar a los relatos en la bibliografía, donde los participantes describieron múltiples razones para no acudir o abandonar el ED.7 Los retrasos para acudir al ED incluían que los participantes se preocuparan por: el estigma del consumo de drogas; el dolor; ser identificados como buscadores de drogas; miedo a la abstinencia; pérdida del trabajo; costes de transporte hacia/desde el ED; traumas previos y mayor marginación.2,3,7,25-27

Al igual que en los relatos de la bibliografía, los participantes percibieron impaciencia con los procesos de triaje y los tiempos de espera del ED; admitieron que si necesitaban consumir droga, si su dolor no se manejaba y si entraran en abstinencia28,29 abandonarían el ED, y al irse no todos regresarían.

Finalmente, los participantes percibieron que el personal del ED tenía un estigma negativo hacia las PWID. Creen que la educación regular y repetida ayudaría al personal a entender que las SSTI no son autoinfligidas y que no todos buscan drogas. Los participantes perciben que las creencias del personal del ED influenciaban la manera en que realizaban el triaje y, posteriormente, el tratamiento. Los participantes creen que las actitudes y prejuicios del personal del ED resultan en retrasos en la atención de heridas y aumentan el riesgo de infección/sepsis. Se perciben a sí mismos como “menos que otros” y, por lo tanto, quedan al final de la lista de triaje del ED.

Conclusión

Los participantes identificaron áreas de mejora. Creen que los antibióticos IV podrían administrarse en clínicas comunitarias donde existan relaciones basadas en la confianza. Los participantes afirman que se deberían ofrecer programas regulares y repetidos de educación sobre manejo del dolor y abstinencia al personal del ED,28,29 reduciendo así el estigma y la discriminación.2,3,4 Discutieron la necesidad de más investigación para entender si buscar atención en el ED por problemas relacionados con heridas era la opción más adecuada para personas con problemas de salud mental y adicciones. En general, los participantes recomendaron la educación como clave para la prevención y mejora del cuidado de heridas y las infecciones relacionadas en los ED. También reconocieron que los desafíos y demandas en cualquier ED son numerosos, y que las limitaciones financieras y de personal complican el acceso a un tratamiento oportuno de heridas.

Implicaciones clínicas

Existen limitaciones en este estudio que deben ser reconocidas. Se necesita investigación adicional para conocer las perspectivas del personal del ED en el triaje y manejo de la atención a los clientes. Este estudio se basó en las historias de 20 participantes que aceptaron compartir sus percepciones durante el período del estudio. De manera similar a la bibliografía previa, es posible que algunos clientes acudan directamente al ED por heridas relacionadas con inyecciones de drogas que no se incluyen en este estudio comunitario.30

El personal del ED no fue entrevistado, ya que este estudio cualitativo basado en la comunidad se centró exclusivamente en capturar las experiencias e “historias docentes” de las PWID al buscar atención por SSTI. Esto mantuvo las experiencias vividas de las personas que navegan la atención de heridas y los servicios del ED en primer plano.  El plan de difusión es compartir los hallazgos con el personal del ED y, potencialmente, dar seguimiento a sus perspectivas sobre los conocimientos obtenidos en un estudio futuro. Actualmente, no se dispone de financiación para reunirse, entrevistar y analizar los hallazgos con el personal del ED. 

Agradecimientos

Agradecemos a los participantes por compartir sus percepciones, experiencias y recomendaciones.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Financiación

Los autores recibieron financiación para este estudio de Cape Breton University.   

Author(s)

Janet L Kuhnke*
RN BA BScN MS NSWOC PhD (Psychology)
Cape Breton University, Sydney, Nova Scotia, Canada
Email janet_kuhnke@cbu.ca

Sharon Mackenzie1
RN MN

Sarah Wilson1
BScN

Monica Dutt1
MD

Kirk Morrison1
Master of Sociology

1The Ally Centre of Cape Breton, Sydney, Nova Scotia, Canada

* Corresponding author

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