Volume 45 Number 4

Severe surgical wound dehiscence with secondary infection and temporary ileostomy following latrogenic bowel injury after myomectomy: challenges and management in a low-resource setting

Jeffrey Tetteh Doku, Harriet Oppong Gyamfi

Keywords ileostomy, iatrogenic bowel injury, mucocutaneous separation, stoma siting, wound dehiscence

For referencing Doku JT, Gyamfi HO. Severe surgical wound dehiscence with secondary infection and temporary ileostomy following latrogenic bowel injury after myomectomy: challenges and management in a low-resource setting. WCET® Journal 2025;45(4):40-48.

DOI 10.33235/wcet.45.4.40-48

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Abstract

This case study aims to highlight an improvised and resource-conscious approach to managing severe surgical wound dehiscence complicated by secondary infection and temporary ileostomy formation following an iatrogenic bowel injury that occurred during a myomectomy. It also seeks to demonstrate how innovative wound management strategies were employed to both control and contain faecal output. These included the use of anti-motility medication (loperamide), stool-thickening foods and an Eakin fistula pouch. Together, these measures facilitated wound debridement and promoted spontaneous healing despite challenges, such as poor stoma siting and mucocutaneous separation in a low-resource setting.

Methods The principles of fistula management sepsis control, nutritional support, anatomy definition, and procedure planning (SNAP) were applied in managing this complex wound. A multidisciplinary team approach was implemented, involving surgeons, stoma care specialists, a clinical psychologist, ward nursing staff and nutritionists. Family members were actively engaged in decision-making and provided essential financial and emotional support. Additional management strategies focused on containing faecal output, promoting wound debridement, preventing infection and supporting spontaneous healing

Results The patient responded positively to the multidisciplinary plan of care within a low-resource clinical environment. Faecal output was effectively controlled and contained using an improvised fistula management technique, which minimised wound contamination and facilitated progressive debridement. Gradual development of healthy granulation tissue was observed, leading to spontaneous wound contraction and eventual closure without the need for further surgical intervention. The patient’s nutritional status and overall well-being improved significantly throughout the recovery period.

Introduction and current evidence

Surgical wound dehiscence complicated by secondary infection remains a serious postoperative complication, particularly in patients who have undergone emergency abdominal surgery with the creation of a stoma.¹,² Myomectomy is a surgical procedure performed to remove uterine fibroids while preserving the uterus. Although generally safe, it can be technically demanding due to the close proximity of the uterus to the bowel and other pelvic structures.3 During complex or emergency surgery such as myomectomy, accidental injury to the bowel, referred to as an iatrogenic bowel injury may occur. An iatrogenic bowel injury is an unintended perforation or damage to the bowel during surgery, which increases the risk of contamination, infection and subsequent wound breakdown.4-6

When such an injury occurs, the creation of a temporary stoma (such as an ileostomy) is often necessary to divert faecal output, protect the distal bowel and allow healing of the injured segment or associated anastomosis.6 However, in emergency situations, stoma siting may be suboptimal due to time constraints or limited preoperative planning, resulting in appliance leakage, skin irritation and further wound contamination.5-6 Mucocutaneous separation, defined as the partial or complete detachment of the stoma from the surrounding skin, may also occur early in the postoperative period.7 This condition exposes the underlying tissue, increasing the risk of infection, delays healing and increases patient discomfort.

Electrolyte imbalance is another potential complication, particularly in patients with high-output ileostomies, as excessive fluid and electrolyte losses can lead to dehydration and metabolic disturbances.8

In low-resource settings, such as Ghana, managing complex abdominal wounds with concurrent stoma care is particularly challenging due to the limited availability of advanced wound care materials, personnel trained in stoma and wound care and specialised equipment.9,10,11 Effective management therefore requires a multidisciplinary approach involving surgical, nursing, nutritional and psychosocial expertise, as well as active family participation in care.9-12 Adherence to wound bed preparation principles, including debridement, infection control, moisture balance, and tissue optimisation, is essential for achieving successful outcomes.13,14

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), a technique that applies controlled sub-atmospheric pressure to a wound to promote granulation tissue formation and remove exudate, has demonstrated effectiveness in managing surgical wound dehiscence both with and without associated stomas.15,16,17 Evidence indicates that NPWT reduces infection rates, accelerates wound closure and enhances patient comfort.18,19 However, in resource-limited environments, the lack of NPWT systems, high costs of stoma appliances and inadequate access to specialist wound care services continue to hinder optimal management.20 These challenges compel resource-conscious clinicians to improvise and contextually adapt wound management strategies and products based on established principles of fistula care (SNAP)21 and reconstructive techniques.20-22

This case study therefore describes an innovative, resource-conscious approach to managing severe surgical wound dehiscence complicated by secondary infection and temporary ileostomy following an iatrogenic bowel injury sustained during myomectomy. It emphasises the impact of poor stoma siting and mucocutaneous separation on wound healing and recovery within a low-resource clinical setting.

Personal and clinical history

The patient is a 56-year-old female with a medical history of uterine fibroids and hypertension who underwent an elective myomectomy at the Ejisu Government Hospital in the Ashanti Region of Ghana on 31 July 2019. The procedure was performed under general anesthesia, and the abdominal wound was closed primarily in layers using absorbable sutures for the fascia and subcutaneous tissue, and interrupted non-absorbable sutures for the skin.

The immediate postoperative course was initially uneventful. However, on the first postoperative day (1 August 2019), the wound dressing was noted to have turned green, prompting a return to the operating theatre for re-exploration and wound revision. Subsequently, the patient developed abdominal distension, purulent wound discharge and partial wound dehiscence. Within two days, the wound breakdown progressed, exposing the underlying bowel. An iatrogenic bowel injury with faecal contamination was identified intraoperatively, necessitating the creation of a diverting ileostomy.

On the second postoperative day following the relaparotomy (3 August 2019), the patient was referred and transferred to the Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH), a tertiary referral center in Kumasi, for specialised surgical, wound and stoma management.

Comorbid conditions

The patient’s past medical history revealed hypertension, managed with labetalol, and a prior diagnosis of uterine fibroid. There were no additional comorbidities, such as diabetes mellitus or renal impairment.

Medications

Her pharmacological profile included labetalol for blood pressure control. She occasionally self-medicated with over-the-counter analgesics and antipyretics for mild symptoms, such as headache and fever.

Allergies

The patient reported no known allergies to food or drugs.

Social aspects

The patient was married with three children (two males and one female) and lived with her family in her privately-owned home. She maintained regular employment and an active lifestyle, beginning her day early to perform household activities before work. She had strong family and community relationships and received consistent emotional and financial support throughout her illness.
Despite her stable socioeconomic status, the patient expressed psychosocial distress, attributing her prolonged postoperative complications to spiritual causes or witchcraft (a belief that reflects cultural interpretations of illness in parts of Ghana). These perceptions influenced her emotional well-being and initial coping responses during recovery.

Wound, ostomy and continence assessment

Aetiology

The wound complication originated from an iatrogenic injury to the small bowel sustained during the myomectomy procedure. The affected bowel segment was repaired primarily without resection; however, postoperative breakdown of the repair site led to faecal leakage and secondary peritonitis, necessitating the creation of a diverting ileostomy to control sepsis and prevent further contamination of the surgical wound.

Type of stoma

An end ileostomy was constructed; however, complete mucocutaneous separation developed around the stoma site, resulting in difficulty achieving adequate adhesion of the ostomy appliance. This led to persistent faecal leakage and contamination of the wound bed, further complicating wound management.

Stoma output

The stoma produced a high output averaging approximately 2.5 litres per 24 hours, resulting in fluid and electrolyte imbalance and peristomal skin maceration due to leakage of semi-fluid chyme rich in digestive enzymes.

Stoma care

The stoma was placed in the right lower quadrant of the abdomen but was poorly sited, as it lay below the umbilical line and outside the rectus abdominis muscle and partly within an abdominal skin fold. This suboptimal positioning made it difficult to achieve a secure seal with the ostomy appliance. Consequently, early pouching attempts failed due to frequent leakage of stool and peristomal skin maceration, which further contaminated the adjacent wound and delayed wound healing. Subsequent management required creative adaptation of wound care techniques, including improvised containment of faecal output and meticulous protection of the peri wound skin.

Urinary continence

The patient remained continent of urine throughout the management period.

Clinical environment and socioeconomic factors

The case was managed at KATH, a tertiary referral and teaching hospital in Kumasi, Ghana, serving a large population across several regions. The facility provides advanced surgical care but faces resource limitations, including the lack of a stoma specialist, shortages of specialised wound-care products, stoma appliances and NPWT.

The patient did not rely on public health insurance, as she was financially stable. Family support was strong, providing essential assistance with care coordination, financial costs, and emotional reassurance throughout her hospitalisation and recovery.

These environmental and socioeconomic factors significantly influenced wound management strategies, encouraging the adoption of improvised yet effective local techniques consistent with fistula management principles adapted for low-resource contexts.

Assessment of ileostomy and infected wound

Stoma assessment

The patient presented with a retracted end ileostomy located at the right iliac fossa (See Figure 1). The stoma was active, producing continuous output of semi-fluid chyme. It was totally detached from the peristomal skin, with visible mucocutaneous separation extending circumferentially.
The peristomal skin showed signs of infection, including erythema, maceration and localised tenderness. Frequent faecal leakage contributed to further skin breakdown and hindered pouch adherence, complicating stoma management. The high-output from the stoma increased the risk of dehydration and electrolyte imbalance, necessitating close monitoring using a fluid balance chart to record fluid intake and output.

 

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Figure 1. Retracted ileostomy stoma

 

Wound assessment

The patient’s abdominal wound was extensive, involving the lower abdominal and pelvic regions and extending superiorly toward the epigastric area (See Figure 1).

Clinical characteristics were:

  • Location: Lower abdomen extending toward the epigastrium.
  • Size and depth: The wound measured approximately 22cm in length, 15cm in width, and 4cm in depth, with irregular margins and exposure of subcutaneous tissue and underlying muscle layers.
  • Wound bed: Comprised of mixed tissue, with areas of bright red granulation, yellow-green slough, and patches of black necrotic tissue, indicating ongoing infection and delayed healing.
  • Wound edges: Rolled and irregular, with zones of undermining, particularly along the lateral margins.
  • Exudate: Heavy, thick, yellowish drainage with a foul odour, suggestive of bacterial colonisation and necrotic tissue breakdown.
  • Peri-wound skin: The surrounding skin appeared hyperpigmented but largely intact, with localised maceration near the wound margins caused by persistent exposure to moisture and faecal fluid.
  • Microbiology: A wound swab culture was obtained, which yielded mixed growth of coliform organisms, confirming secondary bacterial infection.

These findings indicated an infected, non-healing abdominal wound complicated by continuous contamination from stomal output and poor local wound conditions, which made effective containment of faecal fluid and wound-bed preparation particularly challenging.

Clinical impression

The combination of an active high-output ileostomy and mucocutaneous separation at the stoma site resulted in poor adhesion of the ostomy appliance, leading to recurrent leakages and secondary wound infection. The abdominal wound was deep and extensive, with exposure of subcutaneous tissue, rectus sheath, and portions of the rectus abdominis muscle, indicating significant soft-tissue loss and compromised healing potential.

The overall presentation represented a complex postoperative abdominal wound complicated by faecal contamination, peristomal maceration and ongoing infection. Effective management required a multidisciplinary approach, innovative strategies to control and contain ileostomy output, and continuous reassessment of the wound to facilitate deposition of granulation tissue and spontaneous healing within a resource-limited clinical setting.

Clinical management and outcomes

Initial management and assessment

Upon presentation, the patient’s abdominal wound was heavily contaminated with faecal fluid. The patient was managed using a multidisciplinary approach. The multidisciplinary team included surgeons, stoma specialist and nutritionist who met to discuss and evaluate possible clinical interventions.

The initial priorities and goals of care were to:

  1. Reduce gut motility and high faecal output with antimotility therapy.
  2. Suppress wound infection with systemic broad-spectrum antibiotics.
  3. Restore electrolyte imbalance with oral rehydration and provision of nutritional support with high-protein, high-calorie diet and stool bulking foods (despite their questionable nutritional value).
  4. Contain faecal output to minimise wound contamination.

Although the patient did not have a classic enterocutaneous fistula, but rather a complex wound with a high output ileostomy complicated by mucocutaneous separation the guiding principles of fistula management (SNAP), as advised by a consulting colorectal nurse specialist and stomaltherapist (Dee Waugh) were adopted. The core goals to be achieved were:

a. Effective control and containment of the faecal output

b. Wound-bed protection

c. Promotion of spontaneous healing under resource-limited conditions.

The multidisciplinary team, which included surgeons, stoma and wound therapists and a nutritionist met to evaluate possible interventions.

Debridement decision-making

Surgical sharp debridement was considered by the surgical team as part of wound-bed preparation. However, after team deliberation, surgical sharp debridement was not performed due to several clinical and contextual reasons:

  1. The wound bed showed areas of early granulation tissue interspersed with slough, indicating partial self-debridement.
  2. There was high risk of further bowel exposure or injury, given the proximity of the wound to the ileostomy.
  3. The patient’s hemodynamic status and nutritional condition were not optimal at the time, increasing procedural risk and post operative recovery.
  4. Theatre availability was limited and lack of access to NPWT also constrained surgical options.

Instead, the surgical team adopted a conservative mechanical wound debridement approach carried out by the stomal specialist, involving gentle mechanical cleansing with sterile normal saline using syringe and needle. Autolytic debridement was used through application of moisture-retentive dressings (saline-moistened gauze) to promote natural tissue breakdown or autolysis and slough removal. This conservative strategy aimed to protect fragile granulation tissue while reducing infection risk.

Consultation with colorectal nurse specialist and stomal therapist

A turning point (or game changer) occurred when consultation occurred with the colorectal nurse specialist and stomaltherapist. Photographs and wound progress notes were shared via secure professional communication channels.

The subsequent advice provided critical direction in three main ways:

  1. Reframing the approach to wound management: the treating team were advised to manage the case as a functional fistula, focusing first on faecal diversion and containment rather than attempting premature wound closure.
  2. Encouraging improvisation: Given the limited resources, it was recommended to create a localised isolation system around the stoma using available materials to contain faecal output, thereby mimicking the function of a fistula pouch.
  3. Enhancing multidisciplinary coordination: The importance of synchronising roles between surgical, nursing and nutritional teams and maintaining patient and family engagement in care support and decision-making was emphasised to the treating team.

This expert guidance fundamentally shifted the management strategy from conventional wound care toward a fistula-based containment model, which enabled significant wound improvement.

Outcome

Following implementation of these revised strategies:

  • Faecal leakage was effectively minimised using improvised containment techniques.
  • The wound was progressively debrided through autolysis, with a clean granulation bed forming within 10 days.
  • Gradual epithelialisation and spontaneous wound closure occurred over the following weeks without the need for surgical revision.
  • The patient regained mobility, resumed oral nutrition and achieved stable fluid and electrolyte balance.

The combined effect of expert consultation, multidisciplinary input, and family participation led to a positive clinical outcome despite the constraints of a low-resource environment.

Autolytic and mechanical wound debridement

The patient’s complex wound was managed using a combination of autolytic and mechanical debridement techniques to promote wound-bed preparation and granulation. The wound bed was irrigated with normal saline, while the periwound skin was gently cleansed with Savlon solution (containing cetrimide and chlorhexidine), which provided broad-spectrum antimicrobial activity to reduce surface bacterial load. Although Savlon is less commonly used in some settings due to the availability of more advanced antimicrobial cleansers, it remained a practical option in this resource-limited environment for controlling bioburden and preventing secondary infection.

A hydrocolloid dressing was applied in a picture-frame configuration around the wound margins to protect the peri-wound skin from maceration and to enhance the adhesion of the secondary dressing. The wound bed itself was overlaid with saline-moistened gauze, maintaining a moist environment conducive to autolytic debridement. The dressing was then secured with Tegaderm film, which was anchored onto the hydrocolloid frame rather than directly onto the skin to prevent further irritation and trauma to fragile peri-wound tissue. Dressing changes were performed once daily, or more frequently if leakage or saturation occurred, to maintain cleanliness, control exudate, and monitor healing progression.

Stoma and peristomal skin management

The detached end ileostomy was managed using ostomy paste, which was applied circumferentially around the stoma base to create a smooth, even surface and to enhance the seal of the appliance. This modification allowed for partial attachment of a Hollister one-piece ileostomy pouch (70mm), which was connected to a drainage bag to manage the high faecal output. Given the limited intact peristomal skin and persistent leakage, the pouch was changed daily to prevent maceration and contamination of the adjacent wound bed. This method provided temporary containment of faecal output, reduced local irritation, and facilitated progressive granulation and wound contraction (Figure 2).

 

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Figure 2. Stoma pouching, mechanical and autolytic dressing

 

Follow-up: Four days after debridement

Four days following the initiation of autolytic and mechanical debridement, the wound demonstrated significant clinical improvement. The wound bed was markedly cleaner, with extensive amounts of slough and necrotic tissue effectively removed. Wound edges appeared more regular, well-perfused, and viable, indicating progression toward granulation. Early signs of healthy tissue formation were evident across the wound surface, reflecting a positive response to the combined debridement and dressing strategy (Figure 3).

 

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Figure 3. Status of wound four days after debridement

 

Follow-up: Ten days after initial management

Ten days following the initiation of wound management regimen, the wound bed exhibited predominantly red and pink granulation tissue, with small areas of fibrinous material remaining. This indicated ongoing healing and a significant reduction in necrotic tissue compared to initial presentation (Figure 4).

A multidisciplinary discussion with the general and plastic surgical teams explored the option of wound flap closure (a surgical technique involving the transfer of tissue from an adjacent site to cover the defect, aimed at accelerating wound healing). However, the stoma team opted against this approach. This decision was based on several considerations:

The patient had already undergone three abdominal surgeries within a short period, increasing the risk of further complications.

The potential for wound breakdown remained high, particularly if the patient developed secondary infections (for example respiratory infection) leading to increased intra-abdominal pressure from coughing or straining.

Conservative, wound-centered management remained feasible and safer under the prevailing clinical and resource conditions.

 

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Figure 4. The status of the wound 10 days after initial management

 

Management of ileostomy and wound drainage or wound exudate: challenging phase

During this phase, the team faced a significant challenge in controlling the faecal fluid from the high-output ileostomy to prevent contamination of the healthy wound bed. The location of the detached stoma made conventional pouching difficult, increasing the risk of faecal -induced maceration and delayed healing.

1. To address this, the principles of fistula management were applied. A large Eakin fistula pouch was positioned over the peri-wound area to protect the surrounding skin, without attempting to isolate the stoma itself. Intermittent suction was applied using a mobile suction machine connected via an 18 Fr suction catheter. Continuous suction was avoided due to the device’s positive-pressure limitation, and the patient’s relative was trained to operate the machine intermittently (every 30minutes) and manipulate the catheter carefully, minimising trauma to the granulating tissue (Figure 5).

 

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Figure 5. Management of the ileostomy and wound drainage

 

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Figure 6. The status of the wound following one month

 

2. The high stoma output (approximately 2.5L daily) presented nutritional challenges. Early in this phase, there were differences in opinion between the stoma and nutritional teams. The stoma team recommended bulky, low-motility foods to reduce faecal volume, while the nutrition team prioritised nutritionally dense diets without consideration of their impact on stoma output. To reconcile these approaches, the team collaborated with the pharmacy department to initiate intravenous parenteral nutrition, prescribe antimotility medications (cap loperamide) and oral bulky food, such as banku, rice, yam and similar foods thus balancing nutritional needs with faecal output.

Throughout this phase, careful wound and stoma management successfully prevented overt infection, protected granulation tissue and maintained patient stability. The integration of fistula management principles, multidisciplinary collaboration, and family participation was essential in overcoming this complex care challenge.

Progressive wound healing and discharge planning

After two months and six days of intensive care, the patient demonstrated substantial clinical improvement. The wound was closing spontaneously, the stoma was adhering securely to the skin, faecal fluid had formed into solid stool, and the periwound skin appeared healthy.

The team initially planned to transition to standard wound care without the fistula pouch. However, due to limited availability of advanced dressing materials, such as foam or calcium alginate dressings, the team implemented the following routine wound care protocol: cleaning the wound with sterile gauze soaked in normal saline and covering it with povidine-iodine saturated gauze. Dressing changes were initially performed as needed, based on saturation, but later transitioned to every alternate day as the patient gained the ability to empty the pouch independently.

The type of ostomy appliance used depended on availability, with some pouches generously donated by Dee Waugh, which greatly facilitated patient care. The entire care team carefully evaluated the patient’s readiness for discharge, considering her prolonged hospitalisation. Prior to discharge a home care plan was established to support ongoing wound and stoma management, ensuring continuity of care and minimising the risk of post-discharge complications. Before discharge, the patient and family received comprehensive education and training in stoma and wound care, demonstrating competence in all necessary skills. They also received advice on dietary modification, fluid and electrolyte balance, and early signs of infection.

Post-discharge, regular home visits were conducted by the stoma care nursing team to monitor the stoma site, assess wound healing progress, and reinforce patient and caregiver competence in self-care. These visits also provided emotional support and practical guidance on managing the ostomy pouch and preventing skin complications. In addition, the patient attended scheduled weekly surgical outpatient reviews at Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) during the first month, followed by bi-weekly follow-ups as healing progressed. The combined hospital and home-based follow-up approach facilitated early detection of complications and ensured a smooth transition from hospital to home care (Figure 7).

 

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Figure 7. The status of the wound on discharge

 

Final outcome: Four months post-management

After four months of care, the patient’s wound had healed completely. The stoma was well-adhered to the peri-wound skin and functioning normally. A drainable ostomy appliance was now being used to manage the ileostomy. The patient and family demonstrated independent competence in stoma and wound care, with no signs of infection or skin complications. The successful outcome reflected the combined effect of multidisciplinary management, application of fistula principles, and family engagement, resulting in restored patient health and quality of life (Figures 8 and 9).

 

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Figure 8. Status of the healed wound and restored retracted stoma

 

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Figure 9. Pouched ileostomy stoma

 

Discussion

The management of complex abdominal wounds and high-output stomas in low-resource healthcare systems presents significant challenges due to limited access to advanced wound care materials, negative pressure systems, and specialised stoma appliances.10,17 In such contexts, clinicians often rely on clinical ingenuity, locally available resources, and multidisciplinary collaboration to achieve favorable outcomes.8,10,17 This case highlights how evidence-based principles of wound and fistula management were adapted successfully within a resource-limited setting to promote healing and restore anatomical function. Focusing on elements of SNAP21 (sepsis control, nutritional support, anatomy definition, and procedure planning) assisted the multidisciplinary team to review the patient holistically and collectively determine the initial clinical priorities, goals of care and management strategies to reduce sepsis, provide nutritional support appropriate to surgical recovery, adaptation of diet due to the Ileostomy and phases of wound healing and structural changes within the abdomen.

A critical decision in this case was the choice of autolytic and mechanical debridement over surgical sharp debridement. Although surgical debridement allows rapid removal of devitalised tissue, it was considered inappropriate given the patient’s recent multiple abdominal surgeries, high anesthetic risk, and fragile tissue condition. Evidence supports the use of autolytic and mechanical debridement in such high-risk or low-resource contexts, particularly when infection control and moisture balance can be maintained using hydrocolloid or hydrogel dressings.13 These methods promote gentle tissue removal and preserve viable structures, aligning with global wound care standards that emphasise moist wound healing environments to facilitate granulation and epithelialisation.23

The management of the high-output ileostomy and protection of peristomal skin were major challenges. The stoma produced approximately 2.5 litres of semi-liquid faecal fluid daily, leading to frequent leakage and skin maceration. Studies identify faecal leakage as a major contributor to peristomal contact dermatitis, infection and delayed wound healing.4,5,6 In this case, the principles of fistula management were applied, particularly containment of faecal fluid, wound isolation and protection of surrounding skin as discussed above. The use of an improvised fistula containment technique, similar in concept to negative pressure or suction-based wound management, minimised wound contamination and allowed progressive healing. This aligns with evidence supporting containment and NPWT-based approaches in the management of enterocutaneous fistulas and complex abdominal wounds.15,19

The success of this case was also underpinned by effective multidisciplinary collaboration among surgeons, stoma and wound nurses, psychologists and nutritionists. Such integrated teamwork has been shown to improve wound healing outcomes, reduce infection rates, and enhance stoma adaptation.8,9,21,24 Despite resource limitations, coordination between clinical teams and the involvement of the pharmacy unit for parenteral nutrition and antimotility therapy ensured optimal hydration, electrolyte balance and reduced stoma output.

Importantly, family engagement was central to the care plan. Caregiver participaton particularly in low-resource settings, is known to enhance treatment adherence, provide emotional support, and promote continuity of wound care.10 Training relatives to assist with pouching and effluent-control fostered a sustainable model for community-based care post-discharge.

Although flap closure was considered to accelerate wound closure, the decision to defer surgical reconstruction until full granulation occurred reflected sound clinical judgment. Evidence cautions that premature flap coverage of unstable or infected wounds increases the risk of recurrence and flap failure.15,16,22 Conservative management focusing on infection control, nutritional optimisation, and gradual granulation is consistent with best-practice recommendations for abdominal wound reconstruction.17,22 Ultimately, the wound achieved complete healing without the need for further surgery, an outcome demonstrating the efficacy of resource-appropriate, multidisciplinary wound management in a low-income setting.

Recommendations

1. Promote evidence-based, resource-conscious wound care:

In low-resource settings, autolytic and mechanical debridement using hydrocolloid or hydrogel dressings should be prioritised as safe, cost-effective alternatives to sharp debridement when infection control and moisture balance can be maintained.

2. Strengthen multidisciplinary collaboration:

Coordinated care among surgical, stoma, wound, nutritional and pharmacy teams is essential to improve wound outcomes, optimise nutritional status, and prevent infection.

3. Empower caregivers through training:

Active involvement and education of family members in stoma and wound care should be integrated into discharge planning to ensure continuity of care and reduce readmission risk.

4. Enhance access to advanced wound management technologies:

Health systems with low resources should explore cost-sharing, local innovation, or donor partnerships to expand access to Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) and other evidence-based wound management tools.

Conclusion

This case underscores the importance of innovation, adaptability, and teamwork in the management of complex surgical wounds within resource-limited settings. The successful outcome achieved without access to advanced wound care technologies, demonstrates that evidence-based principles, such as maintaining a moist wound environment, infection control, and multidisciplinary collaboration can yield optimal healing outcomes. The incorporation of the SNAP principles of fistula management, as advised by the colorectal nurse specialist and stomaltherapist, along with patient and family engagement, proved transformative in ensuring both stoma and wound containment and psychosocial stability.

Ultimately, this experience highlights that sustainable wound and stoma care requires not only clinical expertise but also contextual creativity, effective interprofessional communication and empowerment of patients and caregivers. Strengthening such holistic, collaborative models can bridge the gap between ideal and feasible practice, improving outcomes for patients with complex postoperative wounds in low-resource environments.

Acknowledgement

The authors acknowledge the invaluable support and contributions of the following individuals and organisations:

General surgical team C, headed by Consultant Dr CK Dally, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.

Dee Waugh, colorectal nurse specialist and stomaltherapist, head of Forte Ability Institution, Stoma, Wound, and Incontinence, Cape Town, South Africa, for expert guidance in wound and stoma management.

South Africa Stoma Association for professional support and resources.

The stoma care team, led by Harriet Oppong Gyamfi (stoma specialist), Head of Stomal Care Unit, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.

The ward nursing staff, led by Banfowaah, head of surgical ward C3.

Donors and supporters, including Friends of Ostomy Worldwide (USA), IVES Team (UK), and generous individuals both locally and internationally, who provided essential stoma supplies and materials.

General surgery team, Komfo Anokye Teaching Hospital, for ongoing surgical and clinical support.

Conflict of interest

The authors declare no conflicts of interest.

Ethics statement

The authors affirm that this case study followed institutional ethical standards for clinical documentation and education at Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana. Written informed consent was obtained from the patient for the use of anonymised clinical information and images. All identifying details have been omitted to maintain confidentiality and privacy.

Funding

The authors received no funding for this study.

Déhiscence chirurgicale sévère avec infection secondaire et iléostomie temporaire suite à une lésion iatrogène de l'intestin après une myomectomie : défis et prise en charge dans un environnement à faibles ressources

Jeffrey Tetteh Doku, Harriet Oppong Gyamfi

DOI: 10.33235/wcet.45.4.40-48

Author(s)

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Résumé

Cette étude de cas vise à mettre en évidence une approche improvisée et économe en ressources pour la gestion de la déhiscence chirurgicale sévère, compliquée par une infection secondaire et la formation d'une iléostomie temporaire suite à une lésion iatrogène de l'intestin survenue lors d'une myomectomie. Elle cherche également à démontrer comment des stratégies innovantes de gestion des plaies ont été utilisées pour contrôler et contenir les effluents fécaux. Ces stratégies comprenaient l’utilisation de médicaments anti-motilité (loperamide), des aliments épaississants pour les selles et une poche de fistule Eakin. Ensemble, ces mesures ont facilité le débridement de la plaie et ont favorisé une cicatrisation spontanée, malgré des défis tels que un mauvais emplacement de la stomie et une séparation muco-cutanée dans un environnement à faibles ressources.

Méthodes Les principes de gestion des fistules, de contrôle de la septicémie, de soutien nutritionnel, de définition anatomique et de planification de la procédure (SNAP) ont été appliqués dans la gestion de cette plaie complexe. Une approche multidisciplinaire a été mise en œuvre, impliquant des chirurgien(ne)s, des spécialistes des soins de stomie, un psychologue clinique, le personnel infirmier de l’unité et des nutritionnistes. Les membres de la famille ont été activement impliqués dans la prise de décisions et ont fourni un soutien financier et émotionnel essentiel. Des stratégies supplémentaires ont été mises en place pour contenir les effluents fécaux, promouvoir le débridement de la plaie, prévenir l’infection et soutenir la cicatrisation spontanée.

Résultats Le patient a répondu positivement au plan de soins multidisciplinaire dans un environnement clinique à faibles ressources. Les effluents fécaux ont été efficacement contrôlés et contenus à l’aide d’une technique improvisée de gestion des fistules, minimisant la contamination de la plaie et facilitant un débridement progressif. Le développement graduel d’un tissu de granulation sain a été observé, menant à une contraction spontanée de la plaie et à sa fermeture finale, sans avoir besoin d’une intervention chirurgicale supplémentaire. L’état nutritionnel et le bien-être général du patient se sont considérablement améliorés tout au long de la période de récupération.

Introduction et preuves actuelles

La déhiscence chirurgicale de plaie compliquée par une infection secondaire reste une complication postopératoire grave, en particulier chez les patients ayant subi une chirurgie abdominale d'urgence avec création d'une stomie.¹,² La myomectomie est une procédure chirurgicale réalisée pour retirer les fibromes utérins tout en préservant l'utérus. Bien que généralement sûre, elle peut être techniquement complexe en raison de la proximité de l'utérus avec les intestins et d'autres structures pelviennes.3 Lors de chirurgies complexes ou d'urgence, telles que la myomectomie, des blessures accidentelles de l'intestin, appelées lésions iatrogènes de l'intestin, peuvent survenir. Une lésion iatrogène de l'intestin est une perforation non intentionnelle ou un dommage à l'intestin pendant la chirurgie, ce qui augmente le risque de contamination, d'infection et de déhiscence de la plaie ultérieure.4-6

Lorsqu'une telle blessure se produit, la création d'une stomie6 temporaire (telle qu'une iléostomie) est souvent nécessaire pour détourner les effluents fécaux, protéger l'intestin distal et permettre la cicatrisation du segment blessé ou de l'anastomose associée. Cependant, en situation d'urgence, l'emplacement de la stomie peut être sous-optimal en raison de contraintes temporelles ou d'une planification préopératoire limitée, entraînant des fuites de dispositif, des irritations cutanées et une contamination supplémentaire de la plaie.5-6 La séparation muco-cutanée, définie comme le détachement partiel ou complet de la stomie de la peau environnante, peut également survenir tôt dans la période postopératoire.7 Cette condition expose le tissu sous-jacent, augmente le risque d'infection, retarde la cicatrisation et augmente l'inconfort du patient.

Le déséquilibre électrolytique est une autre complication potentielle, en particulier chez les patients ayant une iléostomie à haut débit, car les pertes excessives de fluides et d’électrolytes peuvent entraîner une déshydratation et des perturbations métaboliques.8

Dans des environnements à faibles ressources, comme le Ghana, la gestion des plaies abdominales complexes associée aux soins de stomie est particulièrement difficile en raison de la disponibilité limitée des matériaux avancés de soins des plaies, du personnel formé à la stomathérapie et aux soins des plaies, ainsi que de l'équipement spécialisé.9,10,11 Une gestion efficace nécessite donc une approche multidisciplinaire impliquant des compétences chirurgicales, infirmières, nutritionnelles et psychosociales, ainsi qu'une participation active de la famille dans les soins.9-12 Le respect des principes de préparation du lit de la plaie, y compris le débridement, le contrôle de l'infection, l'équilibre de l'humidité et l'optimisation des tissus, est essentiel pour obtenir des résultats réussis.13,14

Le traitement des plaies par pression négative (NPWT), une technique qui applique une pression subatmosphérique contrôlée sur une plaie pour favoriser la formation de tissu de granulation et éliminer l’exsudat, a démontré son efficacité dans la gestion de la déhiscence des plaies chirurgicales, avec ou sans stomie associée.15,16,17 Les preuves montrent que la NPWT réduit les taux d’infection, accélère la fermeture des plaies et améliore le confort du patient.18,19 Cependant, dans les environnements à ressources limitées, l'absence de systèmes NPWT, le coût élevé des dispositifs de stomie et l'accès insuffisant aux services spécialisés en soins des plaies continuent de freiner une gestion optimale.20 Ces défis poussent les cliniciens soucieux des ressources à improviser et à adapter contextuellement les stratégies de gestion des plaies et les produits en fonction des principes établis de soins des fistules (SNAP)21 et des techniques reconstructives.20-22

Cette étude de cas décrit donc une approche innovante et économe en ressources pour la gestion de déhiscence chirurgicale sévère, compliquée par une infection secondaire et une iléostomie temporaire suite à une lésion iatrogène de l’intestin survenue lors d’une myomectomie. Elle met en évidence l'impact d'un emplacement inadéquat de la stomie et de la séparation muco-cutanée sur la cicatrisation des plaies et la récupération dans un environnement clinique à faibles ressources.

Historique personnel et clinique

La patiente est une femme de 56 ans, ayant des antécédents médicaux de fibromes utérins et d’hypertension, qui a subi une myomectomie élective à l'hôpital gouvernemental d'Ejisu, dans la région Ashanti du Ghana, le 31 juillet 2019. La procédure a été réalisée sous anesthésie générale, et la plaie abdominale a été fermée de manière primaire en couches, en utilisant des points de suture absorbables pour le fascia et les tissus sous-cutanés, et des points de suture non absorbables interrompus pour la peau.

Le post-opératoire immédiat a été initialement sans incident. Cependant, le 1er août 2019, le pansement de la plaie est devenu vert, ce qui a conduit à un retour en salle d’opération pour une réexploration et une révision de la plaie. Par la suite, la patiente a développé une distension abdominale, un écoulement purulent de la plaie et une déhiscence partielle de la plaie. En deux jours, la dégradation de la plaie a progressé, exposant l'intestin sous-jacent. Une lésion iatrogène de l’intestin avec contamination fécale a été identifiée en peropératoire, nécessitant la création d’une iléostomie de dérivation.

Le 3 août 2019, la patiente a été référée et transférée au Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH), un centre de référence tertiaire à Kumasi, pour une prise en charge spécialisée de la chirurgie, des plaies et de la stomie.

Conditions comorbides

Les antécédents médicaux de la patiente révélaient de l’hypertension, traitée par labetalol, ainsi qu’un diagnostic antérieur de fibrome utérin. Il n'y avait pas d'autres comorbidités, telles que le diabète ou une insuffisance rénale.

Médicaments

Son profil pharmacologique comprenait labetalol pour le contrôle de la pression artérielle. Elle s’auto-médicamentait occasionnellement avec des analgésiques et des antipyrétiques en vente libre pour soulager des symptômes bénins tels que des maux de tête et de la fièvre.

Allergies

La patiente n’a signalé aucune allergie connue aux aliments ou aux médicaments.

Aspects sociaux

La patiente était mariée et avait trois enfants (deux garçons et une fille), vivant avec sa famille dans sa maison privée. Elle avait un emploi stable et un mode de vie actif, débutant sa journée tôt pour effectuer les tâches ménagères avant de partir travailler. Elle entretenait des relations solides avec sa famille et sa communauté et recevait un soutien émotionnel et financier constant tout au long de sa maladie. Malgré sa situation socioéconomique stable, la patiente a exprimé un stress psychosocial, attribuant ses complications postopératoires prolongées à des causes spirituelles ou à la sorcellerie (une croyance qui reflète des interprétations culturelles de la maladie dans certaines régions du Ghana). Ces perceptions ont influencé son bien-être émotionnel et ses réponses initiales au stress pendant la récupération.

Évaluation des plaies, stomie et continence

Étiologie

La complication de la plaie a résulté d’une lésion iatrogène de l'intestin grêle survenue lors de la myomectomie. Le segment intestinal affecté a été réparé de manière primaire sans résection. Cependant, la dégradation postopératoire du site de réparation a conduit à une fuite fécale et une péritonite secondaire, nécessitant la création d’une iléostomie de dérivation pour contrôler la septicémie et prévenir toute contamination supplémentaire de la plaie chirurgicale.

Le type de la stomie

Une iléostomie terminale a été réalisée ; cependant, une séparation muco-cutanée complète s’est développée autour du site de la stomie, entraînant des difficultés pour obtenir une adhésion adéquate de l'appareil de stomie. Cela a conduit à des fuites fécales persistantes et à une contamination du lit de la plaie, compliquant davantage la gestion de la plaie.

Débit stomial

La stomie produisait un haut débit, avec une moyenne d’environ 2,5 litres sur 24 heures, entraînant un déséquilibre hydrique et électrolytique ainsi qu’une macération de la peau péristomiale en raison des fuites de chyme semi-liquide riche en enzymes digestives.

Soins de la stomie

La stomie a été placée dans le quadrant inférieur droit de l’abdomen, mais son emplacement était inadéquat, car elle se trouvait sous la ligne ombilicale, en dehors du muscle droit de l'abdomen et partiellement dans un pli abdominal. Ce positionnement sous-optimal a rendu difficile l’obtention d’une étanchéité sécurisée avec l’appareil de stomie. En conséquence, les premières tentatives de mise en place de la poche ont échoué en raison des fuites fréquentes de selles et de la macération de la peau péristomiale, ce qui a encore contaminé la plaie adjacente et retardé la cicatrisation. La gestion ultérieure a nécessité une adaptation créative des techniques de soins de plaie, y compris l'improvisation de la gestion des effluents fécaux et une protection minutieuse de la peau autour de la plaie.

Continence urinaire

La patiente est restée continent de l'urine tout au long de la période de gestion.

Environnement clinique et facteurs socioéconomiques

Le cas a été pris en charge au KATH, un hôpital de référence tertiaire et d'enseignement à Kumasi, au Ghana, desservant une grande population provenant de plusieurs régions. L’établissement offre des soins chirurgicaux avancés, mais fait face à des limites de ressources, notamment l’absence de spécialiste en stomathérapie, des pénuries de produits spécialisés pour les soins des plaies, de dispositifs de stomie et de NPWT (traitement des plaies par pression négative).

La patiente ne dépendait pas de l'assurance maladie publique, car elle était financièrement stable. Le soutien familial était fort, apportant une aide essentielle pour la coordination des soins, les coûts financiers, ainsi que pour offrir un réconfort émotionnel tout au long de son hospitalisation et de sa récupération.

Ces facteurs environnementaux et socioéconomiques ont considérablement influencé les stratégies de gestion des plaies, et encouragé l’adoption de techniques locales improvisées mais efficaces, conformes aux principes de gestion des fistules adaptés aux contextes à faibles ressources.

Évaluation

Évaluation de la stomie

La patiente présentait une iléostomie terminale rétractée, située dans la fosse iliaque droite (voir Figure 1). La stomie était active, produisant un écoulement continu de chyme semi-liquide. Elle était totalement détachée de la peau péristomiale, avec une séparation muco-cutanée visible qui s'étendait de manière circonférentielle. La peau péristomiale présentait des signes d'infection, notamment érythème, macération et sensibilité localisée. Les fuites fécales fréquentes ont contribué à l’aggravation des lésions cutanées et ont entravé l'adhérence de la poche, compliquant ainsi la gestion de la stomie. Le haut débit de la stomie a augmenté le risque de déshydratation et de déséquilibre électrolytique, nécessitant une surveillance étroite à l'aide d'un tableau de bilan hydrique pour enregistrer les apports et les sorties de liquides.

 

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Figure 1. Iléostomie rétractée

 

Évaluation de la plaie

La plaie abdominale de la patiente était étendue, impliquant la région abdominale inférieure et pelvienne, s'étendant vers la zone épigastrique (voir Figure 1).

Les caractéristiques cliniques étaient les suivantes :

  • Localisation: Abdomen inférieur s'étendant vers l'épigastre.
  • Taille et profondeur : La plaie mesurait environ 22 cm de long, 15 cm de large et 4 cm de profondeur, avec des bords irréguliers et une exposition du tissu sous-cutané et des couches musculaires sous-jacentes.
  • Lit de la plaie : Composé de tissus mixtes, avec des zones de granulation rouge vif, de nécrose jaunâtre-verdâtre, et des zones de tissu nécrotique noir, indiquant une infection en cours et une cicatrisation retardée.
  • Bords de la plaie: Roulés et irréguliers, avec des zones de détournement, en particulier le long des bords latéraux.
  • Exsudat: Débit épais, jaunâtre et fétide, suggérant une colonisation bactérienne et la dégradation du tissu nécrotique.
  • Peau péri-plaie : La peau environnante apparaissait hyperpigmentée mais majoritairement intacte, avec une macération localisée près des bords de la plaie, causée par une exposition persistante à l'humidité et aux liquides fécaux.
  • Microbiologie : Un écouvillon de la plaie a été prélevé, et la culture a révélé une croissance mixte d'organismes coliformes, confirmant une infection bactérienne secondaire.

Ces résultats indiquaient une plaie abdominale infectée et non cicatrisée, compliquée par une contamination continue provenant de l’effluent de la stomie et de mauvaises conditions locales de la plaie, rendant particulièrement difficile la contenance des fluides fécaux et la préparation du lit de la plaie.

Impression clinique

La combinaison d'une iléostomie à haut débit active et d'une séparation muco-cutanée au site de la stomie a conduit à une mauvaise adhésion de l'appareil de stomie, entraînant des fuites récurrentes et une infection secondaire de la plaie. La plaie abdominale était profonde et étendue, avec une exposition du tissu sous-cutané, de la gaine des muscles droits et de portions du muscle droit de l’abdomen, indiquant une perte importante de tissus mous et un potentiel de cicatrisation compromis.

La présentation globale représentait une plaie abdominale postopératoire complexe, compliquée par contamination fécale, macération péristomiale et infection persistante. La gestion efficace nécessitait une approche multidisciplinaire, des stratégies innovantes pour contrôler et contenir l'effluent de l'iléostomie, et une réévaluation continue de la plaie pour faciliter le dépôt de tissu de granulation et la cicatrisation spontanée dans un environnement clinique à faibles ressources.

Gestion clinique et résultats

Gestion initiale et évaluation

Lors de la présentation, la plaie abdominale de la patiente était fortement contaminée par des fluides fécaux. La patiente a été prise en charge par une approche multidisciplinaire. L’équipe multidisciplinaire comprenait des chirurgien(ne)s, un spécialiste de la stomie et un nutritionniste qui se sont réunis pour discuter et évaluer les interventions cliniques possibles.

Les priorités et objectifs initiaux des soins étaient de :

  1. Réduire la motilité intestinale et le haut débit fécal par thérapie anti-motilité.
  2. Supprimer l'infection de la plaie avec des antibiotiques systémiques à large spectre.
  3. Restaurer l’équilibre électrolytique par réhydratation orale et fournir un soutien nutritionnel avec un régime riche en protéines et en calories et des aliments épaississants pour les selles (malgré leur valeur nutritionnelle douteuse).
  4. Contenir l’effluent fécal pour minimiser la contamination de la plaie.

Bien que la patiente n’ait pas présenté une fistule entérocutanée classique, mais plutôt une plaie complexe avec une iléostomie à haut débit compliquée par une séparation muco-cutanée, les principes directeurs de la gestion des fistules (SNAP), tels que conseillés par une infirmière spécialisée en colorectale et stomathérapie (Dee Waugh), ont été adoptés. Les objectifs principaux à atteindre étaient :

a. Contrôle et contenu efficaces des effluents fécaux

b. Protection du lit de la plaie

c. Promotion de la cicatrisation spontanée dans un contexte de ressources limitées

L'équipe multidisciplinaire, comprenant des chirurgien(ne)s, des spécialistes des stomies et des plaies ainsi qu'un nutritionniste, s'est réunie pour évaluer les interventions possibles.

Prise de décision concernant le débridement

Le débridement chirurgical par coupe a été envisagé par l’équipe chirurgicale dans le cadre de la préparation du lit de la plaie. Cependant, après délibération de l’équipe, le débridement chirurgical n’a pas été réalisé pour plusieurs raisons cliniques et contextuelles :

  1. Le lit de la plaie montrait des zones de tissu de granulation précoce entrecoupées de nécrose, indiquant un auto-débridement partiel.
  2. Il existait un risque élevé d’exposition ou de lésion supplémentaire de l’intestin, étant donné la proximité de la plaie avec l’iléostomie.
  3. L’état hémodynamique et nutritionnel du patient n’était pas optimal à ce moment-là, augmentant le risque de la procédure et le temps de récupération postopératoire.
  4. La disponibilité de la salle d’opération était limitée et l'absence d'accès à la NPWT (traitement des plaies par pression négative) a également restreint les options chirurgicales.

À la place, l'équipe chirurgicale a adopté une approche conservatrice de débridement mécanique de la plaie, réalisée par le spécialiste des stomies, impliquant un nettoyage mécanique doux avec une solution saline stérile à l'aide d'une seringue et d'une aiguille. Un débridement autolytique a été réalisé par l’application de pansements rétenteurs d'humidité (gazes humidifiées de solution saline) pour favoriser la dégradation naturelle des tissus ou autolyse et l’élimination de la nécrose. Cette stratégie conservatrice visait à protéger le tissu de granulation fragile tout en réduisant le risque d'infection.

Consultation avec le spécialiste en soins colorectaux et le stomathérapeute

Un tournant (ou un changement décisif) est survenu lors de la consultation avec le spécialiste en soins colorectaux et le stomathérapeute. Des photographies et des notes de progression de la plaie ont été partagées via des canaux de communication professionnelle sécurisés.

Les conseils suivants ont fourni une orientation critique de trois manières principales :

  1. Réorienter l'approche de gestion des plaies : il a été conseillé à l’équipe soignante de traiter le cas comme une fistule fonctionnelle, en se concentrant d'abord sur la diversion et le confinement des selles plutôt que d’essayer une fermeture prématurée de la plaie.
  2. Encourager l’improvisation : étant donné les ressources limitées, il a été recommandé de créer un système d’isolation localisé autour de la stomie en utilisant les matériaux disponibles pour contenir les effluents fécaux, imitant ainsi la fonction d’une poche de fistule.
  3. Améliorer la coordination multidisciplinaire : L'importance de synchroniser les rôles entre les équipes chirurgicales, infirmières et nutritionnelles, ainsi que de maintenir l'engagement du patient et de la famille dans le soutien aux soins et la prise de décision, a été soulignée auprès de l'équipe soignante.

Ces conseils d'experts ont fondamentalement modifié la stratégie de gestion, passant des soins classiques des plaies vers un modèle de confinement basé sur la fistule, ce qui a permis une amélioration significative de la plaie.

Résultat

Après la mise en œuvre de ces stratégies révisées :

  • Les fuites fécales ont été efficacement minimisées grâce à des techniques improvisées de confinement.
  • La plaie a été progressivement débridée par autolyse, avec la formation d’un lit de granulation propre dans les 10 jours.
  • Une épithélialisation progressive et une fermeture spontanée de la plaie ont eu lieu au cours des semaines suivantes, sans besoin de révision chirurgicale.
  • La patiente a retrouvé sa mobilité, a repris une nutrition orale et a retrouvé un équilibre stable des fluides et des électrolytes.

L'effet combiné de la consultation d'experts, des contributions multidisciplinaires et de la participation familiale a conduit à un résultat clinique positif, malgré les contraintes d'un environnement à faibles ressources.

Débridement de la plaie par autolyse et mécanique

La plaie complexe de la patiente a été prise en charge en utilisant une combinaison de techniques de débridement autolytique et mécanique pour promouvoir la préparation du lit de la plaie et la granulation. Le lit de la plaie a été irrigué avec une solution saline normale, tandis que la peau autour de la plaie a été nettoyée délicatement avec une solution Savlon (contenant du cetrimide et de la chlorhexidine), qui a offert une activité antimicrobienne à large spectre pour réduire la charge bactérienne à la surface. Bien que la solution Savlon soit moins couramment utilisée dans certains environnements en raison de la disponibilité de nettoyants antimicrobiens plus avancés, elle est restée une option pratique dans cet environnement à faibles ressources pour contrôler la bioburden et prévenir l’infection secondaire.

Un pansement hydrocolloïde a été appliqué en configuration cadre autour des bords de la plaie pour protéger la peau péri-plaie de la macération et améliorer l'adhésion du pansement secondaire. Le lit de la plaie lui-même a été recouvert de gaze humidifiée de solution saline, maintenant un environnement humide propice au débridement autolytique. Le pansement a ensuite été sécurisé avec un film Tegaderm, qui a été ancré sur le cadre hydrocolloïde plutôt que directement sur la peau pour éviter toute irritation supplémentaire et tout traumatisme des tissus fragiles autour de la plaie. Les changements de pansement ont été effectués une fois par jour, ou plus fréquemment si des fuites ou une saturation se produisaient, afin de maintenir la propreté, de contrôler l'exsudat et de suivre l'évolution de la cicatrisation.

Gestion de la stomie et de la peau péristomiale

L'iléostomie terminale détachée a été prise en charge à l’aide de pâte de stomie, appliquée de manière circonférentielle autour de la base de la stomie pour créer une surface lisse et uniforme et améliorer l'étanchéité de l'appareil. Cette modification a permis l'attachement partiel d'une poche iléostomique Hollister à une pièce (70 mm), qui a été reliée à un sac de drainage pour gérer l'effluent fécal abondant. Étant donné la peau péristomiale intacte limitée et les fuites persistantes, la poche a été changée quotidiennement pour prévenir la macération et la contamination du lit de la plaie adjacente. Cette méthode a permis une contenance temporaire des effluents fécaux, a réduit l'irritation locale et a facilité la granulation progressive et la contraction de la plaie (voir Figure 2).

 

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Figure 2. Systèmes de poches pour stomie, pansement mécanique et autolytique

 

Suivi : Quatre jours après le débridement

Quatre jours après le début du débridement autolytique et mécanique, la plaie a montré une amélioration clinique significative. Le lit de la plaie était nettement plus propre, avec une quantité importante de nécrose et de tissu nécrotique efficacement éliminées. Les bords de la plaie apparaissaient plus réguliers, bien perfusés et viables, ce qui indique une progression vers la granulation. Les premiers signes de formation de tissu sain étaient visibles sur toute la surface de la plaie, ce qui reflète une réponse positive à la stratégie combinée de débridement et de pansements (voir Figure 3).

 

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Figure 3. État de la plaie quatre jours après le débridement

 

Suivi : Dix jours après la gestion initiale

Dix jours après le début du protocole de gestion de la plaie, le lit de la plaie présentait principalement des tissus de granulation rouge et rose, avec de petites zones de matériel fibrineux restant. Cela indiquait une cicatrisation en cours et une réduction significative du tissu nécrotique par rapport à la présentation initiale (voir Figure 4).

 

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Figure 4. L'état de la plaie 10 jours après la gestion initiale

 

Une discussion multidisciplinaire avec les équipes de chirurgie générale et plastique a exploré l'option de la fermeture de la plaie par lambeau (une technique chirurgicale consistant à transférer un tissu d'un site adjacent pour couvrir le défaut, dans le but d'accélérer la cicatrisation). Cependant, l'équipe de stomathérapie a rejetté cette approche. Cette décision a été basée sur plusieurs considérations :

  1. La patiente avait déjà subi trois chirurgies abdominales dans un court laps de temps, augmentant le risque de complications supplémentaires.
  2. Le risque de déhiscence de plaie restait élevé, notamment si la patiente développait des infections secondaires (par exemple, une infection respiratoire), ce qui pourrait entraîner une augmentation de la pression intra-abdominale due à la toux ou à l’effort.
  3. Une gestion conservatrice centrée sur la plaie restait réalisable et plus sûre dans les conditions cliniques et de ressources existantes.

Gestion de l'iléostomie et du drainage de plaie ou de l'exsudat de plaie : phase difficile

Pendant cette phase, l'équipe a été confrontée à un défi majeur pour contrôler le fluide fécal provenant de l'iléostomie à haut débit afin de prévenir la contamination du lit de la plaie saine. L'emplacement de la stomie détachée rendait les techniques de poche conventionnelles difficiles, augmentant le risque de macération induite par les selles et de retard de cicatrisation.

  1. Pour résoudre cela, les principes de gestion des fistules ont été appliqués. Une grande poche de fistule Eakin a été placée sur la zone péri-plaie pour protéger la peau environnante, sans tenter d’isoler la stomie elle-même. Une aspiration intermittente a été appliquée à l'aide d'une machine à aspiration mobile reliée via un cathéter d'aspiration de 18 Fr. L'aspiration continue a été évitée en raison de la limitation de pression positive de l'appareil, et le parent du patient a été formé pour utiliser la machine intermittemment (toutes les 30 minutes) et manipuler le cathéter avec précaution, minimisant ainsi les traumatismes des tissus en granulation (voir Figure 5).

 

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Figure 5. Gestion de l'iléostomie et drainage de la plaie

 

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Figure 6. L'état de la plaie après un mois

 

  1. Le haut débit de la stomie (environ 2,5 L par jour) a posé des défis nutritionnels. Au début de cette phase, il y avait des divergences d'opinion entre les équipes de stomathérapie et de nutrition. L’équipe de stomathérapie a recommandé des aliments volumineux à faible motilité pour réduire le volume fécal, tandis que l’équipe de nutrition a priorisé des régimes nutritionnellement denses sans prendre en compte leur impact sur l'effluent stomial. Afin de concilier ces approches, l'équipe a collaboré avec le service de pharmacie pour initier une nutrition parentérale intraveineuse, prescrire des médicaments anti-motilité (capsules de loperamide) et des aliments volumineux oraux, tels que le banku, le riz, l'igname et des aliments similaires, équilibrant ainsi les besoins nutritionnels et l'effluent fécal.

Tout au long de cette phase, une gestion attentive des plaies et de la stomie a permis de prévenir l'infection manifeste, de protéger le tissu de granulation et de maintenir la stabilité du patient. L'intégration des principes de gestion des fistules, la collaboration multidisciplinaire et la participation de la famille ont été essentielles pour surmonter ce défi complexe de soins.

Cicatrisation progressive des plaies et planification de la sortie

Après deux mois et six jours de soins intensifs, la patiente a montré une amélioration clinique substantielle. La plaie se fermait spontanément, la stomie adhérait solidement à la peau, l'effluent fécal était devenu des selles solides, et la peau autour de la plaie apparaissait saine.

L’équipe avait initialement prévu de passer aux soins standard des plaies sans la poche de fistule. Cependant, en raison de la disponibilité limitée des matériaux de pansement avancés, tels que les pansements en mousse ou calcium alginate, l’équipe a mis en œuvre le protocole de soins des plaies suivant : nettoyage de la plaie avec de la compresse stérile imbibée de solution saline et couverture avec compresse saturée de povidone-iode. Les changements de pansement étaient effectués initialement selon les besoins, en fonction de la saturation, mais ont ensuite été espacés à un jour sur deux à mesure que la patiente a acquis la capacité de vider la poche de manière indépendante.

Le type d'appareil de stomie utilisé dépendait de la disponibilité, avec certaines poches généreusement données par Dee Waugh, ce qui a grandement facilité les soins à la patiente. L’ensemble de l’équipe soignante a soigneusement évalué la préparation de la patiente pour la sortie, en tenant compte de son hospitalisation prolongée. Avant la sortie, un plan de soins à domicile a été établi pour soutenir la gestion continue de la plaie et de la stomie, garantissant la continuité des soins et minimisant le risque de complications après la sortie. Avant la sortie, la patiente et sa famille ont reçu une éducation complète et une formation en soins de stomie et de plaies, démontrant leur compétence dans toutes les compétences nécessaires. Ils ont également reçu des conseils sur la modification du régime alimentaire, l’équilibre des fluides et des électrolytes, et les premiers signes d'infection.

Après la sortie, des visites régulières à domicile ont été réalisées par l’équipe infirmière de stomathérapie pour surveiller le site de la stomie, évaluer l'évolution de la cicatrisation des plaies, et renforcer la compétence du patient et de l'aidant dans les soins autogérés. Ces visites ont également apporté un soutien émotionnel et des conseils pratiques sur la gestion de la poche de stomie et la prévention des complications cutanées. De plus, la patiente a assisté aux consultations chirurgicales hebdomadaires programmées au Komfo Anokye Teaching Hospital (KATH) pendant le premier mois, puis à des suivis bi-hebdomadaires à mesure que la cicatrisation progressait. L'approche combinée de suivi à l'hôpital et à domicile a facilité la détection précoce des complications et a assuré une transition fluide des soins de l’hôpital vers les soins à domicile (voir Figure 7).

 

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Figure 7. L'état de la plaie à la sortie

 

Résultat final : Quatre mois après la gestion

Après quatre mois de soins, la plaie de la patiente était complètement cicatrisée. La stomie était bien adhérée à la peau péristomiale et fonctionnait normalement. Un appareil de stomie drainable était désormais utilisé pour gérer l'iléostomie. La patiente et sa famille ont démontré leur compétence indépendante dans les soins de stomie et de plaies, sans signes d'infection ni de complications cutanées. Le résultat réussi a reflété l’effet combiné de la gestion multidisciplinaire, de l’application des principes de fistule et de l’engagement familial, entraînant le rétablissement de la santé de la patiente et de sa qualité de vie (voir Figures 8 et 9).

 

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Figure 8. État de la plaie cicatrisée et stomie rétractée restaurée

 

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Figure 9. Iléostomie avec poche

 

Discussion

La gestion des plaies abdominales complexes et des stomies à haut débit dans les systèmes de santé à faibles ressources représente des défis importants en raison de l'accès limité aux matériaux avancés pour les soins des plaies, aux systèmes de pression négative et aux appareils de stomie spécialisés.10,17 Dans de tels contextes, les clinicien(ne)s comptent souvent sur leur ingéniosité clinique, les ressources locales disponibles, et la collaboration multidisciplinaire pour obtenir des résultats favorables..8,10,17 Cette étude de cas met en évidence la manière dont les principes fondés sur des preuves de gestion des plaies et des fistules ont été adaptés avec succès dans un environnement à faibles ressources pour promouvoir la cicatrisation et restaurer la fonction anatomique. En se concentrant sur les éléments du SNAP21 (contrôle de la septicémie, soutien nutritionnel, définition anatomique, et planification de la procédure), l'équipe multidisciplinaire a pu examiner la patiente de manière holistique et déterminer collectivement les priorités cliniques initiales, les objectifs des soins et les stratégies de gestion pour réduire la septicémie, fournir un soutien nutritionnel adapté à la récupération chirurgicale, adapter le régime alimentaire en raison de l'iléostomie, et gérer les phases de cicatrisation des plaies et les changements structurels au sein de l'abdomen.

Une décision critique dans ce cas a été le choix du débridement autolytique et mécanique plutôt que du débridement chirurgical par coupe. Bien que le débridement chirurgical permette l'élimination rapide des tissus dévitalisés, il a été jugé inapproprié compte tenu des chirurgies abdominales récentes de la patiente, du risque anesthésique élevé, et de l’état fragile des tissus. Les preuves soutiennent l’utilisation du débridement autolytique et mécanique dans de tels contextes à haut risque ou à faibles ressources, en particulier lorsque le contrôle de l'infection et l'équilibre de l'humidité peuvent être maintenus en utilisant des pansements hydrocolloïdes ou hydrogels.13 Ces méthodes favorisent un débridement doux des tissus et préservent les structures viables, s'alignant sur les normes mondiales des soins des plaies qui privilégient les environnements de cicatrisation humide pour faciliter la granulation et l'épithélialisation.23

La gestion de l'iléostomie à haut débit et la protection de la peau péristomiale étaient des défis majeurs. La stomie produisait environ 2,5 litres de fluide fécal semi-liquide par jour, entraînant des fuites fréquentes et de la macération de la peau. Les études identifient les fuites fécales comme un contributeur majeur à la dermatite de contact péristomiale, l’infection et le retard de cicatrisation des plaies.4,5,6 Dans ce cas, les principes de gestion des fistules ont été appliqués, notamment le confinement des effluents fécaux, l'isolement de la plaie et la protection de la peau environnante, comme mentionné ci-dessus. L'utilisation d'une technique improvisée de confinement de fistule, similaire en concept à la gestion des plaies par pression négative ou aspiration, a minimisé la contamination de la plaie et a permis une cicatrisation progressive. Cela s'aligne avec les preuves soutenant les approches de confinement et basées sur la NPWT dans la gestion des fistules entérocutanées et des plaies abdominales complexes.15,19

Le succès de ce cas a également été soutenu par une collaboration multidisciplinaire efficace entre des chirurgien(ne)s, des infirmier(ère)s spécialisé(e)s en stomies et en plaies, des psychologues et des nutritionnistes. Une telle équipe intégrée a démontré qu’elle améliore les résultats de cicatrisation des plaies, réduit les taux d'infection, et favorise l'adaptation à la stomie.8,9,21,24 Malgré les limitations des ressources, la coordination entre les équipes cliniques et l'implication de l’unité de pharmacie pour la nutrition parentérale et la thérapie anti-motilité ont permis d'assurer une hydratation optimale, un équilibre électrolytique et de réduire l’effluent stomial.

Il est important de souligner que l'engagement familial a été central dans le plan de soins. La participation des aidants, en particulier dans les environnements à faibles ressources, est connue pour améliorer l'adhérence au traitement, offrir un soutien émotionnel, et promouvoir la continuité des soins des plaies.10 Former les membres de la famille à assister dans les soins de la stomie et le contrôle des effluents a favorisé un modèle durable de soins communautaires post-sortie.

Bien que la fermeture par lambeau ait été envisagée pour accélérer la fermeture de la plaie, la décision de différer la reconstruction chirurgicale jusqu'à ce que toute la granulation se produise a reflété un jugement clinique éclairé. Les preuves avertissent que la couverture prématurée de plaies instables ou infectées par un lambeau augmente le risque de récurrence et d'échec du lambeau.15,16,22 La gestion conservatrice, centrée sur le contrôle de l'infection, l’optimisation nutritionnelle, et la granulation progressive, est conforme aux recommandations des meilleures pratiques pour la reconstruction des plaies abdominales.17,22 En fin de compte, la plaie a atteint une cicatrisation complète sans nécessité de chirurgie supplémentaire, un résultat démontrant l'efficacité de la gestion des plaies multidisciplinaire et appropriée aux ressources dans un environnement à faible revenu.

Recommandations

1. Promouvoir des soins des plaies fondés sur des preuves et adaptés aux ressources :

Dans les environnements à faibles ressources, le débridement autolytique et mécanique utilisant des pansements hydrocolloïdes ou hydrogels doit être priorisé comme alternative sûre et rentable au débridement chirurgical, lorsque le contrôle de l'infection et l'équilibre de l'humidité peuvent être maintenus.

2. Renforcer la collaboration multidisciplinaire :

La coordination des soins entre les équipes chirurgicales, de stomathérapie, de plaies, nutritionnelles et pharmaceutiques sont essentiels pour améliorer les résultats de cicatrisation, optimiser le statut nutritionnel et prévenir l'infection.

3. Responsabiliser les aidants grâce à la formation :

L'implication active et l'éducation des membres de la famille dans les soins de stomie et de plaies doivent être intégrées dans le plan de sortie pour garantir la continuité des soins et réduire le risque de réadmission.

4. Améliorer l'accès aux technologies avancées de gestion des plaies :

Les systèmes de santé à faibles ressources devraient explorer des partenariats de financement partagé, l'innovation locale, ou des partenariats avec des donateurs pour élargir l'accès au traitement des plaies par pression négative (NPWT) et à d'autres outils de gestion des plaies fondés sur des preuves.

Conclusion

Ce cas souligne l'importance de l'innovation, de l'adaptabilité et du travail d'équipe dans la gestion des plaies chirurgicales complexes dans des environnements à faibles ressources. Le résultat réussi, obtenu sans l'accès aux technologies avancées de soins des plaies, démontre que les principes fondés sur des preuves, tels que le maintien d'un environnement humide pour les plaies, le contrôle de l'infection et la collaboration multidisciplinaire, peuvent conduire à des résultats de cicatrisation optimaux. L'intégration des principes SNAP de gestion des fistules, tels que conseillés par le spécialiste en soins colorectaux et le stomathérapeute, ainsi que l'engagement du patient et de la famille, se sont révélés transformateurs pour assurer à la fois le contenu de la stomie et des plaies et la stabilité psychosociale.

En fin de compte, cette expérience met en évidence que des soins de plaies et de stomie durables nécessitent non seulement une expertise clinique, mais aussi de la créativité contextuelle, une communication interprofessionnelle efficace et l'autonomisation des patients et des aidants. Le renforcement de tels modèles holistiques et collaboratifs peut combler le fossé entre la pratique idéale et réalisable, améliorant ainsi les résultats pour les patients ayant des plaies postopératoires complexes dans des environnements à faibles ressources.

Remerciements

Les auteurs reconnaissent le soutien et les contributions inestimables des individus et des organisations suivantes :

Équipe chirurgicale générale C, dirigée par le Consultant Dr CK Dally, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.

Dee Waugh, spécialiste en soins colorectaux et stomathérapeute, responsable de Forte Ability Institution, Stomie, Plaies et Incontinence, Le Cap, Afrique du Sud, pour ses conseils d'expert en gestion des plaies et de la stomie.

South Africa Stoma Association pour son soutien professionnel et ses ressources.

L'équipe de soins de la stomie, dirigée par Harriet Oppong Gyamfi (spécialiste de la stomie), Responsable de l'Unité de Soins de la Stomie, Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana.

Le personnel infirmier de l’unité chirurgicale, dirigé par Banfowaah, chef de l'unité chirurgicale C3.

Les donateurs et soutiens, y compris Friends of Ostomy Worldwide (USA), IVES Team (UK), et des individus généreux, tant locaux qu’internationaux, qui ont fourni des fournitures et matériaux essentiels pour la stomie.

L’équipe de chirurgie générale, Komfo Anokye Teaching Hospital, pour leur soutien chirurgical et clinique continu.

Conflit d'intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Déclaration d'éthique

Les auteurs affirment que cette étude de cas a suivi les normes éthiques institutionnelles pour la documentation clinique et l’éducation au Komfo Anokye Teaching Hospital, Ghana. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la patiente pour l'utilisation des informations cliniques anonymisées et des images. Tous les détails identifiants ont été omis pour maintenir la confidentialité et la vie privée.

Financement

Les auteurs n'ont reçu aucun financement pour cette étude.

Author(s)

Jeffrey Tetteh Doku* RN BSc
Stomal Specialist
Komfo Anokye Teaching Hospital Dept of Surgery
Kumasi, Ghana
Email Jeffdok81@gmail.com

Harriet Oppong Gyamfi RN BSc
Stomal Specialist
Komfo Anokye Teaching Hospital Dept of Surgery
Kumasi, Ghana

* Corresponding author

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