Volume 40 Number 1
Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey
R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello
Keywords pressure injuries, Kennedy terminal ulcer, SCALE, skin changes at life’s end, skin failure, survey, terminal ulcers, terminology, Trombley-Brennan terminal tissue injury
For referencing Sibbald RG and Ayello EA. Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey. WCET® Journal 2020;40(1):18-26
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26
Abstract
This article reports the results of a global wound care community survey on Kennedy terminal ulcers, skin changes at life’s end, Trombley-Brennan terminal tissue injuries, skin failure and unavoidable pressure injury terminology. The survey consisted of 10 respondent-ranked statements to determine their level of agreement. There were 505 respondents documented. Each statement required 80% of respondents to agree (either “strongly agree” or “somewhat agree”) for the statement to reach consensus. Nine of the 10 statements reached consensus. Comments from two additional open-ended questions were grouped by theme. Conclusions and suggested recommendations for next steps are discussed. This summary is designed to improve clinical care and foster research into current criteria for unavoidable skin changes at the end of life.
Introduction
In March 2019, an article was published in Advances in Skin & Wound Care entitled “Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries.”1 It summarised and proposed relationships among terminal ulcers, skin failure, Skin Changes At Life’s End (SCALE), and unavoidable pressure injuries (PIs), based in part on sessions hosted at the 2017 National Pressure Ulcer Advisory Panel conference.1 This article presents the results of a survey that was partially based on that article and designed to assess healthcare professionals’ opinions about relevant terminology to determine their levels of agreement and consensus.
Methods
Evidence-based medicine is a combination of the scientific evidence, expert opinion/knowledge, and patient preference.2 This survey was designed to solicit expert knowledge/opinion on this terminology. The survey was created by the study authors in January and February 2019 and implemented with the SurveyMonkey platform (San Mateo, California). It contained seven demographic questions about respondents’ clinical experience and background, as well as one question on whether the respondent had read the original CE/CME article.1 The instructions stated that it was not necessary to have read the article to complete the survey, and the questions were designed to stand alone from it.
In the second section of the survey, participants were asked to indicate their level of agreement with 10 consensus statements. The options were strongly agree, somewhat agree, somewhat disagree, and strongly disagree. Participants could also elaborate by appending narrative comments to any of the survey questions. The consensus statements included four questions concerning skin failure, two questions on Kennedy terminal lesions (now known as Kennedy terminal ulcers [KTUs]), and a single question for each of the following: SCALE, Trombley-Brennan terminal tissue injury, avoidability of terminal ulceration, and the CMS definition of PI. A final open-ended question asked participants to comment on what they believe is needed to provide a better conceptual framework for end-of-life skin changes.
Respondents were informed at the start of the survey that results were anonymous and completion implied permission to participate. As an incentive, participants could enter their name and email at the end of the survey for a chance to win one of five $100 American Express gift cards or a print copy of a wound care textbook. This information was stored separately from survey results, and only deidentified results were shared with these authors.
The survey was open from March 1 to June 30, 2019. To publicise the survey, notices were placed in the March through June issues of Advances in Skin & Wound Care, as well as in one issue of Nursing2019. In addition, emails were sent to members of relevant organisations that agreed to disseminate notification about the survey, including the American Professional Wound Care Association, the World Union of Wound Healing Societies, the World Council of Enterostomal Therapists®, the International Interprofessional Wound Care Group, and attendees of the International Interprofessional Wound Care Course. Notices were also displayed on the journal website (www.woundcarejournal.com) and social media platforms, as well as in professional presentations by the survey coauthors.
Demographic results
A total of 505 responses were received, but not all respondents answered every question. Most completed surveys were from North America, with global respondents from Europe, South America, the Middle East, Asia, and Australia. Fewer than half of the participants (n = 208, 42.89%) stated they had read the article the survey was based on; 20 respondents did not answer this question. Table 1 summarises the participant demographics. Table 2 reports on their responses by level of agreement or disagreement. Each statement required 80% of respondents to agree (either strongly agree or somewhat agree) to reach consensus; 9 of the 10 statements reached consensus. A total of 119 comments were received, and selected open-ended responses are grouped by themes in Table 3.
Table 1. Summary of responses
Table 2. Results by Statement
Table 3. Selected written comments grouped by theme
Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme
Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme
Survey respondents were experienced in skin and wound care, with the largest group (n = 181, 37.55%) having more than 20 years of experience and 125 respondents (25.93%) stating they had 10 to 20 years’ experience (Table 1). Of the 505 respondents, 483 identified their profession. Most were nurses (n = 347, 71.84%) who primarily identified as direct care providers, NPs, or nurse educators. Responding physicians (n = 45, 8.91%) were primarily specialists with identified specialties including plastic or general surgery, emergency medicine, and dermatology. Almost half of the respondents (n = 237, 49.17%) estimated that wound care comprised greater than 60% of their clinical practice. Pressure injuries were a part of clinical care for 90.2% of respondents (n = 437). Two-thirds of the respondents (n = 320, 66.12%) took care of patients with all three of the following: leg ulcers, foot ulcers, and PIs. The majority worked in acute hospital care (n = 191, 39.79%), followed by outpatient wound care clinics (n = 128, 26.67%).
One question in the demographic section of the survey asked about participant certifications. Seven common certifications and an “other” category were provided as responses, and respondents could check all that applied. In total, the respondents held 342 individual certifications, but some individuals held more than one. Most of the “other” responses (n = 172) were advanced degrees and not formal wound care certifications.
Consensus statements
The following section details each consensus statement and the reported results. To help contextualise the responses, a summary of some of the concepts is included. For a more in-depth overview, refer to the summary article and/or the primary sources of related terms.
All of the statements reached consensus except for the proposed association of PIs as part of skin failure. High-quality research is needed to validate the clinical observations and proposed mechanisms of these injuries.
Statements 1 and 2: Kennedy Terminal Ulcers
Statement 1, “Kennedy terminal lesions are attributable to local ischemia and are less likely to be a primary pressure injury,” reached 84.29% agreement. In Statement 2, “Kennedy terminal lesions are prognostic of impending death,” there was 93.82% agreement.
The KTU was one of the first terminal ulcers reported in modern literature.3 Therefore, it is possible that respondents were familiar with this lesion. Similar to Charcot’s ulcer ominous, it is most common over the sacrum or coccyx. It is described as a red, yellow, and/or black pear-shaped lesion that appears suddenly. It may be on intact skin or form an erosion (ie, loss of epidermis with an epidermal base) or an ulcer (ie, loss of epidermis with a dermal or deeper base).3
The majority of respondents agreed that ischemia probably played a greater role than pressure in KTUs (84.29%; Statement 1). The sacrum does not have good collateral circulation and is prone to injury. When the heart or brain is compromised, circulation from the skin, kidneys, liver, lungs, or gastrointestinal tract is often shunted to preserve vital functions. Blood is shifted—literally squeezed—by vasoconstriction, first from skin and soft tissues toward the heart and brain, and then from visceral organs because of the ingenious adrenergic distribution in the body organs that makes the brain the most protected organ.4 It is hypothesised that when the capillaries become leaky, local hemorrhage can cause a red color on the surface of the skin. As a bruise resolves, it can evolve to a yellow-brown color. If local ischemia is complete, and the blood supply shuts down, a black color can result. The color changes can vary in the KTU depending on the relative amount of ischemia.
Knight and colleagues5 measured sacral local tensions of oxygen and carbon dioxide, along with sweat lactate and urea, for indirect measures of ischemia in 14 healthy volunteers. With varying external applied pressures, they concluded that oxygen levels were lowered in soft tissues subjected to higher pressures and that this decrease is generally associated with an increase in carbon dioxide levels “well above the normal basal levels (with) considerable increases, in some cases up to twofold, in the concentrations of both sweat lactate and urea at the loaded site compared with the unloaded control.”5 The investigators also stated “…it is well established that prolonged-pressure ischemia will affect the viability of soft tissues, leading to their eventual breakdown.” Therefore, the KTU may represent local ischemia partly from shunted cutaneous circulation subject to a much lower-than-usual pressure, contributing to the local lesion.
Although more than 90% of the respondents agreed that KTUs are prognostic of impending death, one of the comments noted that according to Kennedy’s data 44.3% of patients did not die in the 6-week period following the lesion’s appearance. There is only one published data-based article about KTUs.3 Future research should include prospective databases, case series, and cohort-based studies. These lesions are most likely unavoidable and should not be included in PI incidence and prevalence studies.6
According to the CMS’s State Operations Manual: Guidance to Surveyors (F686), KTUs need to be differentiated from other ulcers/injuries:6
The facility is responsible for accurately assessing and classifying an ulcer as a KTU or other type of PU /PI and demonstrate that appropriate preventative measures were in place to prevent non-KTU pressure ulcers. KTUs have certain characteristics which differentiate them from pressure ulcers such as the following:
- KTUs appear suddenly and within hours;
- Usually appear on the sacrum and coccyx but can appear on the heels, posterior calf muscles, arms and elbows;
- Edges are usually irregular and are red, yellow, and black as the ulcer progresses, often described as pear, butterfly or horseshoe shaped; and
- Often appear as an abrasion, blister, or darkened area and may develop rapidly to a Stage 2, Stage 3, or Stage 4 injury.
However, there is no statement regarding KTUs in the Resident Assessment Instrument User’s Manual for long-term care.7
Statement 3: Trombley-Brennan Terminal Tissue Injuries
The third survey statement reached 80.74% agreement. In examining the etiology of these injuries, the pink color would again come from hemorrhage of the superficial vessels, and the purple-maroon color could arise from deeper vessels and could mature into a bruise type of evolution. Vertical striations on the legs and horizontal areas on the abdomen may follow skin folds, edema patterns, or the vascular plexus structure of the skin.8
In the original report, none of the lesions lost their skin integrity or broke down to form an ulcer. However, the survey authors received seven respondent comments about these injuries breaking down with ulcer formation.
Statements 4 to 7: Skin Failure
Of all the concepts in the survey, skin failure has the most related articles in the literature.9-13 Skin failure may be acute or chronic and occur at the end of life or with acute and chronic illnesses.9-13 All but one of the statements on skin failure achieved consensus. In Statement 7, “The definition of skin failure at the end of life should include a description of the degree of skin injury and the area involved,” there was 93.4% agreement. Statement 6, “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die because of hypoperfusion and occurs concurrently with severe failure of other organ systems (two or more),” achieved 95.62% agreement. Statement 5, “Skin failure can occur with acute illness, chronic illness, and at end of life,” achieved an even greater 98.1% agreement. However, consensus was not reached for Statement 4, “The concept of skin failure does not include pressure injuries;” 60.38% of respondents disagreed with this statement.
In defining skin failure, Langemo and Brown9 state: “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die due to hypoperfusion that occurs concurrent with severe dysfunction or failure of other organ systems.” Levine has also published commentaries on skin failure10,11 that include proposed definitions of skin failure such as “the state in which tissue tolerance is so compromised that cells can no longer survive in zones of physiologic impairment such as hypoxia, local mechanical stresses, impaired delivery of nutrients, and buildup of toxic metabolic byproducts. In this schema, skin failure can occur over bony prominences where skin and underlying tissues, including muscle, are stretched and subjected to external pressure.”11 These criteria for skin failure with hypoperfusion and compromise of two or more other organs can occur with an acute illness, chronic illness, or at the end of life.
What continues to need clarity is whether skin failure involves one or more organs. The survey featured a number of written comments concerning the desire for more evidence to clarify whether one severe organ failure is enough (eg, cardiac arrest) or if two internal organs must fail.
It is important to distinguish skin failure from other dermatologic disease processes that can cause skin compromise from mechanisms other than hypoperfusion (eg, erythroderma with hyperperfusion compromise of the skin where >90% of the skin is red). The extent of skin compromise is an important component in describing ischemic injury associated with skin failure. Specific descriptions of skin changes should also be documented. Some written comments from the survey suggest that the severity of skin injury (erythema, erosion, ulcer, necrosis, bruising) and extent of the injury (percent of body surface area) may be a better documentation base to define treatment than the degree of skin injury.
The respondents agreed that skin failure can occur at the end of life and also with acute and chronic illnesses. There are two data-based articles on skin failure associated with acute illnesses from Delmore and colleagues.12,13 In 2015, they defined acute skin failure as “hypoperfusion of the skin resulting in tissue death in the setting of critical illness”12 and later revised the definition as “the hypoperfusion state that leads to tissue death that occurs simultaneously to a critical illness.”13
There is evidence that, with ischemia, the threshold pressure for a PI is lower and may occur even with an acceptable standard of care.6 There were 15 open-ended comments stating that PIs occur more readily with skin failure or are part of the concept of skin failure.
Statement 9: SCALE
For the statement “The changes outlined in the SCALE statements can occur in the absence of skin failure,” there was 81.42% agreement and thus consensus. Skin Changes At Life’s End14,15 can occur as patients are dying without two internal organs failing, although many of the SCALE criteria may be present within the definition of skin failure. Further, SCALE includes changes in skin color, turgor, or integrity (involving factors such as medical devices, incontinence, chemical irritants, chronic exposure to body fluids, skin tears, shear, friction, and infection). Suboptimal nutrition can result in weight loss, wasting, and skin changes with dehydration. Diminished tissue perfusion may cause a local decrease in skin temperature, mottled vasculature, and skin necrosis or gangrene. Pressure injuries also a component of SCALE. Most of these changes may be unavoidable.
Statements 8 and 10: Unavoidable Skin Changes
For Statement 8, “Kennedy terminal ulcer (KTU), Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TII), Skin Changes At Life’s End (SCALE), and skin failure at the end of life are unavoidable and not attributable to substandard care,” there was 86.59% agreement and thus consensus. Similarly, in Statement 10, “How much do you agree with the Centers for Medicare and Medicaid Services’ definition of avoidable/unavoidable pressure injury?” there was 90.91% agreement and consensus.
The most current CMS definitions (effective November 28, 2017) provided to distinguish avoidable and unavoidable PIs are as follows:6
“Avoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury and that the facility did not do one or more of the following: evaluate the resident’s clinical condition and risk factors; define and implement interventions that are consistent with resident needs, resident goals, and professional standards of practice; monitor and evaluate the impact of the interventions; or revise the interventions as appropriate.
“Unavoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury even though the facility has evaluated the resident’s clinical condition and risk factors; defined and implemented interventions that are consistent with resident needs, goals, and professional standards of practice; monitored and evaluated the impact of the interventions; and revised the approaches as appropriate.
The CMS also provides some clarification regarding PIs at the end of life. Even if a resident has an advance directive, the facility still needs to provide the resident with supportive and pertinent care as long as it is not prohibited by the directive.6 Further, statements about whether a PI is avoidable or unavoidable are also provided:6
It is important for surveyors to understand that when a facility has implemented individualised approaches for end-of-life care in accordance with the resident’s wishes, the development, continuation, or worsening of a PU/PI may be considered unavoidable. If the facility has implemented appropriate efforts to stabilise the resident’s condition (or indicated why the condition cannot or should not be stabilised) and has provided care to prevent or treat existing PU/PIs (including pertinent, routine, lesser aggressive approaches, such as cleaning, turning, repositioning), the PU/PI may be considered unavoidable and consistent with regulatory requirements.
Some of the written responses expressed concern about how to define “substandard care.” Perhaps the elements of the process that CMS describes in the “avoidable” definition could be used to define what survey respondents called “substandard care.”
Open-Ended Question
At the end of the survey, survey authors asked for write-in comments; some of these have been organised by theme in Table 3. Many survey participants stated they would like a more definitive statement on skin failure/end-of-life skin changes (eg, from a task force or consensus group). They also requested definitions that are more closely aligned with evidence. Clearly, there is a need for more scientific evidence through research using an improved conceptual framework for end-of-life skin failure. Specific ideas about diagnostic criteria need to be validated, and enhanced definition enhancements require further research. Clinicians also want to know more about how to describe these wounds, how they impact funding, and how to relate these issues to patients and families. The need for more focused education for clinicians is a future opportunity.
Conclusions
This study represents a first step in exploring the global skin and wound care community’s opinions about terminal ulcers/injuries, skin failure, and SCALE in a structured way. It was clear respondents want clarified terminology and hope for a global consensus. Importantly, there was a lack of consensus as to whether skin failure includes PIs. The need for more research in this area, including clear diagnostic criteria, was repeatedly expressed by survey participants. The next steps could include a knowledge translation task force or a global consensus conference to explore terminology and propose scientific validation studies. This research may be facilitated by the development of databases through sponsoring national or international professional organisations.
Practice pearls
- KTU and TB-TTI are believed to be terminal ulcers observed in patients at end of life.
- Survey results reveal that there is no current consensus as to whether the concept of skin failure includes pressure injuries.
- Skin failure (acute, chronic, and/or end of life) criteria must be further defined and then validated.
- Although definitions for unavoidable and avoidable PIs exist from the CMS and other regulatory bodies, global criteria for determining when a PI is avoidable or unavoidable should be validated and agreed upon.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Úlceras terminais, SCALE, falência da pele e lesões por pressão inevitáveis: resultados da Pesquisa Terminológica de 2019
R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26
Resumo
Este artigo relata os resultados de uma pesquisa da comunidade global de tratamento de feridas sobre a terminologia de úlceras terminais de Kennedy, modificações da pele no final da vida (SCALE), lesões de tecido terminal de Trombley-Brennan, falência da pele e lesão por pressão. A pesquisa consistiu em 10 declarações classificadas pelos participantes para determinar seus níveis de concordância. Foram registrados 505 participantes. Cada declaração exigia que 80% dos participantes concordassem ("concordo totalmente" ou "concordo em parte") para que a declaração chegasse a um consenso. Nove das 10 declarações chegaram a um consenso. Comentários de duas perguntas abertas adicionais foram agrupados por tema. Conclusões e recomendações sugeridas para os próximos passos são discutidas. Este resumo foi elaborado para melhorar o cuidado clínico e fomentar a pesquisa dos critérios atuais para modificações de pele inevitáveis no final da vida.
Introdução
Em março de 2019, um artigo foi publicado na revista Advances in Skin & Wound Care intitulado “Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries” [Reexaminando a Literatura sobre Úlceras Terminais, SCALE, Falência da Pele e Lesões por Pressão Inevitáveis].1 O artigo resumiu e propôs relações entre úlceras terminais, falência da pele, modificações da pele no final da vida (SCALE, do inglês Skin Changes At Life’s End), e lesões por pressão inevitáveis (LPs), baseadas em parte em sessões realizadas na conferência de 2017 do Painel Consultivo Nacional de Úlcera por Pressão.1 Este artigo apresenta os resultados de uma pesquisa que foi parcialmente baseada naquele artigo e desenvolvida para avaliar as opiniões dos profissionais de saúde sobre a terminologia relevante para determinar seus níveis de concordância e consenso.
Métodos
A medicina baseada em evidências é uma combinação de evidências científicas, opinião/conhecimento de especialistas, e preferência do paciente.2 Esta pesquisa foi desenvolvida para solicitar a opinião/conhecimento de especialistas nessa terminologia. A pesquisa foi criada pelos autores do estudo em janeiro e fevereiro de 2019 e implementada por meio da plataforma de pesquisas SurveyMonkey (San Mateo, Califórnia). A pesquisa continha sete perguntas demográficas sobre a experiência clínica e contexto dos participantes, bem como uma pergunta sobre se o participante havia lido o artigo original de CE/CME (Educação Médica Continuada).1 As instruções diziam que não era necessário ter lido o artigo para responder a pesquisa, e as perguntas foram elaboradas para serem respondidas de forma independente.
Na segunda seção da pesquisa, os participantes foram solicitados a indicar seus níveis de concordância com 10 declarações de consenso. As opções eram: concordo totalmente, concordo em parte, discordo em parte e discordo totalmente. Os participantes também podiam elaborar, incluindo comentários narrativos em qualquer uma das perguntas da pesquisa. As declarações de consenso incluíram quatro perguntas a respeito da falência da pele, duas perguntas sobre lesões terminais de Kennedy (conhecidas agora como úlceras terminais de Kennedy [UTKs]), e uma única pergunta para cada um dos seguintes tópicos: SCALE, lesões de tecido terminal de Trombley-Brennan, evitabilidade da ulceração terminal, e a definição de LP do CMS (do inglês Centers for Medicare & Medicaid Services). Uma pergunta final aberta pedia que os participantes comentassem sobre o que eles acreditam que é necessário para fornecer uma melhor estrutura conceitual para modificações da pele no final da vida.
Os participantes foram informados no início da pesquisa que os resultados eram anônimos e a conclusão da pesquisa implicava em permissão para a participação. Como incentivo, os participantes poderiam incluir seus nomes e e-mails no final da pesquisa para concorrer a uma chance de ganhar um dos cinco cartões-presente da American Express no valor de $100 cada ou uma cópia impressa de um livro sobre tratamento de feridas. Essas informações foram armazenadas separadamente dos resultados da pesquisa e apenas os resultados não identificados foram compartilhados com os autores.
A pesquisa ficou disponível do dia 1 de março ao dia 30 de junho de 2019. Para divulgar a pesquisa, avisos foram publicados nas edições de março a junho da revista Advances in Skin & Wound Care, além de em uma edição da revista Nursing2019. Além disso, e-mails foram enviados aos membros das organizações relevantes que aceitaram divulgar a notificação sobre a pesquisa, incluindo as seguintes organizações: American Professional Wound Care Association, World Union of Wound Healing Societies, World Council of Enterostomal Therapists®, International Interprofessional Wound Care Group, e participantes do curso International Interprofessional Wound Care Course. As notificações também foram exibidas no website da revista (www.woundcarejournal.com) e nas plataformas das redes sociais, além de em apresentações profissionais dos co-autores da pesquisa.
Resultados demográficos
Um total de 505 respostas foram recebidas, mas nem todos os participantes responderam a todas as perguntas. A maior parte das entrevistas concluídas vieram da América do Norte, com participantes globais da Europa, América do Sul, Oriente Médio, Ásia e Austrália. Menos de metade dos participantes (n = 208, 42,89%) declararam não ter lido o artigo no qual a pesquisa se baseou; 20 participantes não responderam a essa pergunta. A tabela 1 resume os dados demográficos dos participantes. A tabela 2 retrata suas respostas por nível de concordância ou discordância. Cada declaração necessitava que 80% dos participantes concordassem (concordo totalmente ou concordo em partes) para chegar ao consenso; 9 das 10 declarações chegaram a um consenso. Foram recebidos um total de 119 comentários e as respostas abertas selecionadas estão agrupadas por temas na Tabela 3.
Tabela 1. Resumo das respostas
Abreviaturas: ABWM, American Board of Wound Healing [Conselho Americano de Cicatrização]; CWCN, Certified Wound Continence Nurse [Enfermeiro Certificado em Continência de Feridas]; CWOCN, Certified in Wound Ostomy Continence Nursing [Certificado em Enfermagem de Continência de Feridas de Estomia]; CWON, Certified Wound Ostomy Nurse [Enfermeiro Certificado em Feridas de Estomia]; CWSS, Certified Wound and Skin Specialist [Especialista Certificado em Feridas e Pele]; FU, úlcera no pé; LU, úlcera na perna; LP, lesão por pressão; WCC, Wound Care Certified [Certificado em Tratamento de Feridas].
aMarque todas que se aplicam.
Tabela 2. Resultados por Declaração
A declaração que não recebeu consenso está em negrito. Todas as respostas são n (%).
Os participantes da pesquisa tinham experiência em cuidados com a pele e feridas, com o maior grupo (n = 181, 37,55%) tendo mais de 20 anos de experiência e 125 participantes (25,93%) declarando ter de 10 a 20 anos de experiência (Tabela 1). Dos 505 participantes, 483 identificaram suas profissões. A maioria era de enfermeiros (n = 347, 71,84%), identificados principalmente como prestadores de cuidados diretos, praticantes de enfermagem ou educadores de enfermagem. Os médicos participantes (n = 45, 8,91%) eram principalmente especialistas com especialidades identificadas, incluindo cirurgia plástica ou geral, medicina de emergência e dermatologia. Quase metade dos participantes (n = 237, 49,17%) estimaram que o tratamento de feridas compreendia mais de 60% de sua prática clínica. As lesões por pressão faziam parte do tratamento clínico para 90,2% dos participantes (n = 437). Dois terços dos participantes (n = 320, 66,12%) cuidavam de pacientes com todas estas três condições: úlceras de perna, úlceras de pé e LPs. A maioria trabalhava em cuidados hospitalares agudos (n = 191, 39,79%), seguido de ambulatório de feridas (n = 128, 26,67%).
Uma pergunta na seção demográfica da pesquisa perguntava sobre as certificações do participante. Sete certificações comuns e uma categoria de "outra" foram fornecidas como opções de resposta e os participantes poderiam marcar todas as que se aplicassem. No total, os participantes possuíam 342 certificações individuais, mas alguns possuíam mais de uma. A maior parte das respostas para a categoria "outra" (n = 172) incluía formações avançadas e certificações não-formais de tratamento de feridas.
Declarações de Consenso
A seção a seguir detalha cada declaração de consenso e os resultados relatados. Para ajudar a contextualizar as respostas, um resumo de alguns dos conceitos está incluído. Para uma visão geral mais detalhada, consulte o artigo do resumo e/ou as fontes principais dos termos relacionados.
Todas as declarações chegaram a um consenso, com exceção da associação proposta das LPs como parte da falência da pele. Uma pesquisa de alta qualidade é necessária para validar as observações clínicas e mecanismos propostos dessas lesões.
Declarações 1 e 2: Úlceras Terminais de Kennedy
A declaração 1, "As úlceras terminais de Kennedy são atribuíveis à isquemia local e têm menor probabilidade de serem uma lesão por pressão primária" alcançou 84,29% de concordância. Na declaração 2, "As úlceras terminais de Kennedy são prognósticas de morte iminente" houve 93,82% de concordância.
A UTK foi umas das primeiras úlceras relatadas na literatura moderna.3 Portanto, é possível que os participantes estivessem familiarizados com a lesão. Semelhante à úlcera de Charcot, ela é mais comum sobre o sacro ou o cóccix. É descrita como uma lesão vermelha, amarela e/ou preta em forma de pêra que aparece subitamente. Pode estar sobre a pele intacta ou formar uma erosão (ou seja, perda de epiderme com base epidérmica) ou uma úlcera (ou seja, perda de epiderme com base dérmica ou mais profunda).3
A maioria dos participantes concordou que a isquemia provavelmente desempenhou um papel maior que a pressão na UTK (84,29%; Declaração 1). O sacro não possui boa circulação colateral e é propenso a lesões. Quando o coração ou o cérebro está comprometido, a circulação da pele, rins, fígado, pulmões ou trato gastrointestinal é frequentemente desviada para preservar as funções vitais. O sangue é deslocado — literalmente espremido — por vasoconstrição, primeiro da pele e tecidos moles em direção ao coração e cérebro, e depois a partir dos órgãos viscerais, devido à engenhosa distribuição adrenérgica nos órgãos do corpo, que faz do cérebro o órgão mais protegido.4 Supõe-se que quando os capilares vazam, a hemorragia local pode causar uma coloração vermelha na superfície da pele. À medida que o hematoma se resolve, ela pode evoluir para uma coloração amarela-acastanhada. Se a isquemia local estiver completa e o suprimento de sangue for desligado, pode ocorrer coloração preta. As mudanças de coloração podem variar na UTK dependendo do nível relativo de isquemia.
Knight e colegas5 mediram as tensões locais sacrais de oxigênio e dióxido de carbono, juntamente com lactato e uréia no suor, para medidas indiretas de isquemia em 14 voluntários saudáveis. Com variadas pressões externas aplicadas, eles concluíram que os níveis de oxigênio foram reduzidos nos tecidos moles sujeitos a pressões mais altas e que essa diminuição está geralmente associada a um aumento nos níveis de dióxido de carbono “bem acima dos níveis basais normais (com) aumentos consideráveis, em alguns casos até o dobro, nas concentrações tanto de lactato como de uréia no suor no local carregado em comparação com o controle descarregado.”5 Os investigadores também afirmaram que “… está bem estabelecido que a isquemia por pressão prolongada afetará a viabilidade dos tecidos moles, levando ao seu eventual colapso.” Portanto, a UTK pode representar isquemia local em parte devido à circulação cutânea desviada, sujeita a uma pressão muito abaixo da normal, contribuindo para a lesão local.
Embora mais de 90% dos participantes tenham concordado que as UTKs são prognósticas de morte iminente, um dos comentários notou que de acordo com os dados de Kennedy, 44,3% dos pacientes não faleceram no período de 6 semanas após a aparição da lesão. Há apenas um artigo publicado com base em dados sobre as UTKs.3 As pesquisas futuras devem incluir bancos de dados prospectivos, séries de casos e estudos de coorte. Essas lesões são muito provavelmente inevitáveis e não devem ser incluídas em estudos de incidência e prevalência da LP.6
De acordo com o State Operations Manual: Guidance to Surveyors [Manual Estatal de Operações: Orientações para Pesquisadores] (F686) do CMS, as UTKs devem ser diferenciadas de outras úlceras/lesões:6
O estabelecimento é responsável por avaliar e classificar com precisão uma úlcera como uma UTK ou outro tipo de úlcera/lesão por pressão e demonstrar que medidas preventivas adequadas foram tomadas para prevenir úlceras por pressão que não sejam UTK. As UTKs possuem certas características que as diferenciam de outras úlceras por pressão, tais como:
- As UTKs aparecem subitamente dentro de poucas horas;
- Geralmente aparecem no sacro e cóccix, mas podem aparecer nos calcanhares, músculos posteriores da panturrilha, braços e cotovelos;
- Os contornos são geralmente irregulares e apresentam coloração vermelha, amarela e preta à medida que a úlcera progride, e são geralmente descritos como em forma de pêra, borboleta ou ferradura; e
- Geralmente aparecem como uma abrasão, bolha ou área escura e podem evoluir rapidamente para uma lesão de Estágio 2, Estágio 3 ou Estágio 4.
No entanto, não há nenhuma declaração em relação às UTKs no Manual de Usuário do Instrumento de Avaliação do Residente para cuidados prolongados.7
Declaração 3: Lesões de tecido terminal de Trombley-Brennan
A terceira declaração da pesquisa alcançou 80,74% de concordância. Ao examinar a etiologia dessas lesões, a cor rosa viria novamente da hemorragia dos vasos superficiais, e a cor marrom-púrpura poderia surgir dos vasos mais profundos e poderia amadurecer em um tipo de evolução de contusão. As estrias verticais nas pernas e áreas horizontais no abdômen podem seguir as dobras cutâneas, os padrões de edema ou a estrutura do plexo vascular da pele.8
No relatório original, nenhuma das lesões perdeu sua integridade cutânea ou quebraram para formar uma úlcera. No entanto, os autores da pesquisa receberam sete comentários dos participantes sobre essas lesões quebrarem, com a formação de úlcera.
Declarações 4 a 7: Falência da pele
De todos os conceitos da pesquisa, a falência da pele é o conceito que tem mais artigos relacionados na literatura.9-13 A falência da pele pode ser aguda ou crônica e pode ocorrer no final da vida ou em conjunto com doenças agudas ou crônicas.9-13 Todas as declarações, com exceção de uma, alcançaram consenso em relação à falência da pele. Na declaração 7, "A definição de falência da pele no final da vida deve incluir uma descrição do grau da lesão cutânea e da área envolvida", uma concordância de 93,4% foi alcançada. A declaração 6, "A falência da pele é um evento no qual a pele e o tecido subjacente morrem devido à hipoperfusão e ocorre simultaneamente com a falência grave de outros sistemas de órgãos (dois ou mais)", chegou a 95,62% de concordância. A declaração 5, "A falência da pele pode ocorrer juntamente com doença aguda, doença crônica, e no final da vida", alcançou um nível de concordância ainda maior, com 98,1%. No entanto, um consenso não foi alcançado para a declaração 4, "O conceito de falência da pele não inclui lesões por pressão"; 60,38% dos participantes discordaram dessa declaração.
Ao definir a falência da pele, Langemo e Brown9 afirmam: "A falência da pele é um evento no qual a pele e o tecido subjacente morrem devido à hipoperfusão que ocorre simultaneamente com a disfunção ou falência grave de outros sistemas de órgãos". Levine também publicou comentários a respeito da falência da pele10,11 que incluíram propostas de definições para a falência da pele, tais como "o estado em que a tolerância do tecido é tão comprometida que as células não conseguem mais sobreviver em zonas de comprometimento fisiológico, como hipóxia, estresses mecânicos locais, entrega prejudicada de nutrientes e acúmulo de subprodutos metabólicos tóxicos. Nesse esquema, a falência da pele pode ocorrer sobre proeminências ósseas, onde a pele e os tecidos subjacentes, incluindo os músculos, são esticados e sujeitos à pressão externa.”11 Esses critérios para falência da pele com hipoperfusão e comprometimento de dois ou mais outros órgãos podem ocorrer com uma doença aguda, doença crônica ou no final da vida.
O que ainda precisa de esclarecimento é se a falência da pele envolve um ou mais órgãos. A pesquisa apresentou vários comentários abordando o desejo de obter mais evidências para esclarecer se a insuficiência grave de um órgão é suficiente (por exemplo, parada cardíaca) ou se dois órgãos internos devem falhar.
É importante distinguir a falência da pele de outros processos de doenças dermatológicas que podem causar comprometimento da pele por mecanismos além da hipoperfusão (por exemplo, eritrodermia com comprometimento da hiperperfusão da pele, onde> 90% da pele é vermelha). A extensão do comprometimento da pele é um componente importante na descrição da lesão isquêmica associada à falência da pele. Descrições específicas de mudanças da pele também devem ser documentadas. Alguns comentários escritos na pesquisa sugerem que a gravidade da lesão cutânea (eritema, erosão, úlcera, necrose, hematomas) e a extensão da lesão (percentual da área de superfície corporal) podem ser uma base de documentação melhor para definir o tratamento do que o grau da lesão cutânea.
Os participantes concordaram que a falência da pele pode ocorrer no final da vida e junto com doenças agudas e crônicas. Delmore e colegas12,13 publicaram dois artigos baseados em dados sobre a falência da pele associada a doenças agudas. Em 2015, eles definiram a falência da pele como “hipoperfusão da pele, resultando em morte tecidual no cenário de doença crítica”12 e posteriormente revisaram a definição como “o estado de hipoperfusão que leva à morte do tecido que ocorre simultaneamente a uma doença crítica”.13
Há evidências de que, com a isquemia, a pressão limite para uma LP é menor e pode ocorrer mesmo com um padrão aceitável de cuidados.6 Foram feitos 15 comentários abertos afirmando que as LPs ocorrem mais facilmente com a falência da pele ou fazem parte do conceito de falência da pele.
Declaração 9: SCALE
Para a declaração "As mudanças descritas nas declarações de SCALE podem ocorrer na ausência de falência da pele", houve 81,42% de concordância e, portanto, consenso. As modificações da pele no final da vida14,15 podem ocorrer porque os pacientes estão falecendo sem que ocorra a falência de dois órgãos internos, embora muitos dos critérios de SCALE possam estar presentes na definição de falência da pele. Além disso, as SCALE incluem mudanças na coloração, turgor ou integridade da pele (envolvendo fatores como dispositivos médicos, incontinência, irritantes químicos, exposição crônica a fluidos corporais, fissuras na pele, ruptura, fricção e infecção). A nutrição abaixo da ideal pode resultar em perda de peso, desgaste e alterações na pele com a desidratação. A perfusão tecidual reduzida pode causar uma diminuição local da temperatura da pele, vasculatura manchada e necrose ou gangrena da pele. As lesões por pressão também são um componente das SCALE. A maior parte dessas modificações são inevitáveis.
Declarações 8 e 10: Modificações de pele inevitáveis
Para a declaração 8, "A úlcera terminal de Kennedy (UTK), as lesões de tecido terminal de Trombley-Brennan (TB-TTI), as Modificações da Pele no Final da Vida (SCALE) e as falências da pele no final da vida são inevitáveis e não são atribuídas a cuidados abaixo do padrão", uma concordância de 86.59% foi atingida, levando a um consenso. Da mesma forma, na declaração 10, "O quanto você concorda com a definição de lesão por pressão evitável/inevitável dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid?", uma concordância de 90,91% e consenso foram alcançados.
As definições mais recentes do CMS (em vigor desde 28 de novembro de 2017) fornecidas para distinguir as LPs evitáveis e inevitáveis, encontram-se a seguir:6
"Evitável" significa que o residente desenvolveu uma úlcera/lesão por pressão e que a instituição não fez um ou mais dos seguintes procedimentos: avaliar a condição clínica e os fatores de risco do residente; definir e implementar intervenções que sejam consistentes com as necessidades do residente, as metas do residente e os padrões profissionais da prática; monitorar e avaliar o impacto das intervenções; ou revisar as intervenções conforme apropriado.
"Inevitável" significa que o residente desenvolveu uma úlcera/lesão por pressão, embora a instituição tenha avaliado a condição clínica e os fatores de risco do residente; definido e implementado intervenções consistentes com as necessidades do residente, as metas do residente e os padrões profissionais da prática; monitorado e avaliado o impacto das intervenções; e revisado as abordagens conforme apropriado.
O CMS também fornece esclarecimento sobre as LPs no final da vida. Mesmo que um residente tenha uma diretiva antecipada, a instituição ainda precisa fornecer ao residente cuidados pertinentes e de apoio, desde que não sejam proibidos pela diretiva.6 Além disso, também são fornecidas declarações sobre se uma LP é evitável ou inevitável:6
É importante que os pesquisadores compreendam que, quando uma instituição tenha implementado abordagens individualizadas para atendimento no final da vida de acordo com os desejos do residente, o desenvolvimento, a continuação ou o agravamento de uma UP/LP pode ser considerado inevitável. Caso a instituição tenha implementado os esforços adequados para estabilizar a condição do residente (ou tenha indicado o motivo pelo qual a condição não pode ou não deve ser estabilizada) e tenha prestado cuidados para prevenir ou tratar as UP/LPs existentes (incluindo abordagens pertinentes, rotineiras e menos agressivas, tais como limpeza, rotação, reposicionamento), a UP/LP pode ser considerada inevitável e consistente com os requisitos regulamentares.
Algumas das respostas demonstraram preocupação sobre como definir "cuidado abaixo do padrão". Talvez os elementos dos processos que o CMS descreve na definição de "evitável" possam ser usados para definir o que os participantes chamaram de "cuidado abaixo do padrão".
Questões abertas
No final da pesquisa, os autores pediram que os participantes escrevessem comentários, alguns dos quais foram organizados por tema na Tabela 3. Muitos participantes da pesquisa declararam querer uma declaração mais definitiva sobre a falência da pele/modificações da pele no final da vida (por exemplo, de uma força-tarefa ou grupo de consenso). Eles também solicitaram definições mais alinhadas com as evidências. Claramente, há necessidade de mais evidências científicas por meio de pesquisas que utilizem uma estrutura conceitual aprimorada para a falência da pele no final da vida. Ideias específicas sobre os critérios de diagnóstico precisam ser validadas e os aprimoramentos nas definições exigem mais pesquisa. Os médicos também querem saber mais sobre como descrever essas feridas, como elas impactam o financiamento e como relacionar essas questões com os pacientes e famílias. A necessidade de uma educação mais direcionada para os médicos é uma oportunidade futura.
Tabela 3. Comentários selecionados e agrupados por tema
Tabela 3 (continuação). Comentários selecionados e agrupados por tema
Tabela 3 (continuação). Comentários selecionados e agrupados por tema
Abreviaturas: UTK, Úlcera terminal de Kennedy; HAPI, lesão por pressão hospitalar; MASD, lesão cutânea associada à umidade; NPUAP, Painel Consultivo Nacional de Úlcera por Pressão; LP, lesão por pressão; UP, úlcera por pressão; ECR, estudo controlado randomizado; SCALE, modificações da pele no final da vida; TB-TTI, lesões de tecido terminal de Trombley-Brennan; WOC, continência de ferida de estomia.
Conclusões
Este estudo representa um primeiro passo para explorar as opiniões da comunidade global de cuidados com a pele e feridas a respeito das úlceras/lesões terminais, falência da pele e SCALE de forma estruturada. Ficou claro que os participantes querem uma terminologia mais clara e esperam um consenso global. É importante notar que houve falta de consenso sobre se a falência da pele inclui LPs. A necessidade de mais pesquisa nessa área, incluindo critérios de diagnóstico claros, foi expressa repetidamente pelos participantes da pesquisa. Os próximos passos podem incluir uma força-tarefa de tradução de conhecimento ou uma conferência de consenso global para explorar a terminologia e propor estudos científicos de validação. Essa pesquisa pode ser facilitada pelo desenvolvimento de bancos de dados por meio do patrocínio de organizações profissionais nacionais ou internacionais.
Pontos de prática
- Acredita-se que as UTK e as TB-TTI sejam úlceras terminais observadas em pacientes no final da vida.
- Os resultados da pesquisa revelam que não há um consenso atual sobre se o conceito de falência da pele inclui lesões por pressão.
- Os critérios de falência da pele (aguda, crônica e/ou no final da vida) devem ser melhor definidos e então validados.
- Embora existam definições para LPs inevitáveis e evitáveis pelo CMS e outros órgãos reguladores, os critérios globais para determinar quando uma LP é evitável ou inevitável devem ser validados e acordados.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Financiamento
Os autores não receberam financiamento para este estudo.
Author(s)
R. Gary Sibbald
MD, DSc (Hons), MEd, FRCPC (Med Derm), ABIM, FAAD, MAPWCA,
Professor, Medicine and Public Health, Director, International Interprofessional Wound Care Course and Masters of Science in Community Health (Prevention and Wound Care), Dalla Lana Faculty of Public Health, University of Toronto; Lead Project ECHO Ontario Wound & Skin Care, Toronto, Ontario, Canada; Investigator, Institute for Better Health, Trillium Health Partners; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin and Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania
Elizabeth A. Ayello*
PhD, MS, BSN, RN, CWON, ETN, MAPWCA, FAAN,
Faculty, Excelsior College School of Nursing, Albany, New York; President, Ayello Harris & Associates, Inc, Copake, New York; President, World Council of Enterostomal Therapists®; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin & Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania
* Corresponding author
References
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