Volume 41 Number 1
Comprehensive treatment, including topical care, for severe facial burn
Beihua Xu, Yajuan Weng and Suping Bai
Keywords dressing, Wound care, burn, Aquacel Ag
For referencing Xu B et al. Comprehensive treatment, including topical care, for severe facial burn. WCET® Journal 2021;41(1):16-20
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.16-20
Abstract
Background The face is the area central to a person’s identity that provides our most expressive means of communication. Facial burns are extremely serious medical problems. Topical interventions are currently the cornerstone of treatment of facial burns.
Case The authors report a 45-year-old woman who presented with a 1-hour old, 90% total body surface area (TBSA), including a mixture of deep II° and III° burns to her face. A silver impregnated dressing was used to care for the facial burn wounds.
Conclusion The silver impregnated dressing AQUACEL® Ag Hydrofiber® was found to be useful in nursing the facial burn wounds in this case.
Introduction
Burn injuries are an important health problem worldwide. In the USA, burns result in 45,000 admissions per year, of which more than 25,000 admissions are to hospitals with specialised burn centres1.
The head and neck area has been identified as the site most frequently affected by thermal injuries1. Facial burns are extremely serious due to the abundance of nerves and blood vessels2. In addition, complications such as facial scar hyperplasia, minor mouth deformity, upper eyelid ectropion and reduced or total lack of facial expressions can occur, resulting in psychological trauma and increased treatment costs3. Adequate facial burn care can improve the physical function and burned tissue recovery and relieve the psychological burden of patients4. A wide variety of agents are available for treatment of burn wounds, including ointments, creams and biological and non-biological dressings5.
Currently, there is no consensus on the optimal topical interventions for burn wound coverage to prevent or control infection or to enhance wound healing and minimise life-long scarring. Here, the authors report the case of a 45-year-old female case with a 1-hour old, 90% total body surface area (TBSA), including a mixture of deep II° and III° flame burns, cared for with a silver impregnated dressing with a satisfactory effect.
Background
The patient suffered flame burns due to ignition of a gas leakage. She stayed at home alone for 1 hour post-injury, refusing treatment, although there was no evidence of altered mental status at the time of injury. On arrival at her home, her family called emergency services, and she was sent to hospital.
Physical examination showed a body temperature of 36.2°C, a heart rate of 90 beats/min, a respiratory rate of 20 breaths/min, and a blood pressure of 168/104mmHg. The medical history surrounding the current facial burn wound was presented by the patient herself. The pain in burn wounds reached a score of 0–3/10 on the Visual Analogue Scale6. The Generalized Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Scale7 showed a score of 18, which meant the patient exhibited signs of severe anxiety. She had slightly fidgety and cold extremities and was thirsty, yet no fever or tachycardia or confusion. Her current and past medical history found no heart disease or lung disease or epidemiological history of COVID-19.
The overall percentage of burnt skin on the patient’s body was estimated by the Rule of 9s8. Burns spanned the face (4% II°) (upper row, Figure 1 shows the facial wound image on admission), neck (3% II°), anterior trunk (12% II°), posterior trunk (13% II°), bilateral upper arms (4% II°, 3% III°), bilateral forearms (3% II°, 3% III°), bilateral hands (2% II°, 1% III°), buttocks (4% II°), bilateral thighs (11% II°, 10% III°), bilateral legs (13% III°), and feet (4% III°), a total of 56% II° and 34% III°. The only unburned area seen was genitalia skin. There were small amounts of purulent secretions near the eyes, and the left auricle skin was intact; however, there was crust was inside the auricle. The skin of the right auricle was ruptured, and there was blood and purulent secretions in the auricle and ear canal. Though the skin condition around both eyes was poor, the eyeballs were not injured.
Further intensive examination showed burns of varying degree with the epidermal layer; these were moist, mostly hyperaemic and blanching with significant swelling. Vibrissa and hair on the scalp were partially scorched. Besides deep II° to III° burns, the patient was also diagnosed with inhalation injury and (hypovolaemic) burn shock.
Clinical management
Upon the diagnoses, the patient was placed on a suspended bed, with a room temperature of 25°C and humidity 60%. The standard wound care regimen for burn wounds in the authors’ hospital of broad-spectrum intravenous antibiotics was implemented for all burn wounds sustained. On day 1 (the next day after admission), and on days 4, 7, 11 and 18, the patient received excision, debridement and allografts to affected burn tissue with the exception of the face.
Assessment and management of facial burn wounds
Regarding the facial burns, the patient received initial treatment in the form of a thorough face wash with sterile 0.9% saline and removal of debris. The face was then dried with sterile gauze. Hair in the burned area was shaved off with electric clippers to facilitate wound assessment and management.
The wound care specialty team, including enterostomal therapists (ETs) and wound care nurses, collectively assessed the patient’s facial burns and identified several salient issues as indicated in Table 1. The wound care specialty team confirmed that the priorities of nursing care for this case were improving the skin integrity of burned skin through the application of an appropriate dressing to facilitate wound healing and minimise scarring, decreasing wound exudate and associated burn pain, and liaising with allied health professionals to assist in preventing malnutrition from hypermetabolism and trauma-induced anxiety. ET/wound care nurses alone would not be able to address pain, hypermetabolism or anxiety. The management of burn wounds is multidisciplinary.
Table 1. Assessment of patient’s facial wound
The first facial dressing was on day 0 (admission). The aim was to debride all non-viable burned tissue, to control the infection, and to implement effective exudate management. Before commencing the dressing procedure the patient was informed of the purpose of the facial wound care and the processes involved. Sterile gauze soaked in sterile water for injection was used to apply wet compresses to the face to moisten and clean the wound and facilitate easy removal of the gauze from the face to reduce the patient’s pain and discomfort. Conservative sharp wound debridement with sterile sharp instruments and forceps was then undertaken to clear facial eschar and necrotic tissue. Next, gauze was used to re-clean the facial wound. Finally, a silver dressing (AQUACEL® Ag Hydrofiber®, ConvaTec Ltd., UK) was chosen as the primary interface dressing. In order to permit eyelid movement, the eyelids were not covered with Aquacel® Ag sheets. The next day the patient’s facial wound dressings were fixed to the wound without displacement. A small amount of black exudate on the dressing was found. The patient had no complaints (upper row, Figure 1). The dressings were checked every day.
The second dressing change occurred on day 5. We found the wound bed had less necrotic tissue, exudate and odour were less, and the periwound skin had improved as per Table 1. The facial contour was more discernible because there was less swelling. The dressings were slowly removed to enable reassessment of the facial wound. The nursing regimen was repeated as for the first dressing. On day 6, the patient’s facial wound was observed, and only a small amount of exudate was found in the auricle. A sterile dry cotton ball was placed in the auricle. The patient was inspected and the dressing replaced as needed (middle row, Figure 1). The dressings were checked every day.
The clinical characteristics and improved condition of the facial wounds before the third dressing change on day 12 are listed in Table 1. The wound management regimen was assessed as being effective as the burn wounds continued to improve. Less dressing product was being applied, thereby exposing more of the face (lower row, Figure 1). The wound management goals of care remained the same: debriding to the maximum extent, controlling the infection, and implementing effective exudate management. The dressing regimen remained unchanged. There was a small amount of dry scab in the auricle, therefore the sterile dry cotton ball was not needed. The dressings were checked every day.
Figure 1. Face wound images
Upper: images before and after the 1st dressing change
Middle: images before and after the 2nd dressing change
Lower: images before and after the 3rd dressing change
After the three facial wound dressing changes, the patient’s facial wounds had healed significantly (Figure 2).
Figure 2. After the three dressing changes
Discussion
Approximately two-thirds of communication is non-verbal, mediated principally by facial expression that also allows for individual identity. The healing of facial wounds is of great significance to patients, and effective intervention can reduce the chance of disfigurement. It is necessary to customise a personalised nursing plan according to the specific injury and condition of the patient’s wound.
Facial wound healing is affected by patient-related factors, the characteristics of the wound, and associated cellular repair processes with overlapping problems of microcirculation, local immunity, and dressing methods. The desired result is healing with minimal scarring and no functional defects2.
In this case, most facial tissue was lost from heat coagulation of the protein within the tissue from the gas explosion and resultant flames. The extent of tissue loss, however, was progressive and resulted from the release of local mediators, changes in blood flow, tissue oedema, and infection. Multiple difficulties for wound care were observed. First, assessment of facial wounds with cultures found Gram-positive bacterial (Staphylococcus aureus and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii) infections. Second, the patient on admission was in a period of extensive tissue dissolution. The necrotic tissue was dissolving, and there was massive amounts of bloody and purulent exudate on the local area. The exudate spread to the concave parts of the face, and the eyes and ears of the patient were likely to be further compromised. Third, facial blood vessels and nerves are richer than other areas of the body. Carelessness during the administration of wound healing interventions can easily result in severe sequelae such as scar hyperplasia, decreased or loss of facial features. Fourth, the newly deposited granulation tissue was friable and prone to bleeding when touched. Fifth, the TBSA was large and deep and, in response, the body was hypermetabolic which resulted in prolonged wound healing. And last, in this accident, her son was also injured. The patient was less worried about her own condition and more about her son’s.
An effective dressing should be cheap, alleviate pain, prevent infection, be easy to handle, permit easy and early mobilisation, have no toxicity, cause no allergic reactions, and facilitate wound healing with a cosmetically acceptable scar.
Sodium carboxymethyl cellulose, silver impregnated antimicrobial dressing is a soft, sterile, non-woven pad or ribbon dressing composed of sodium carboxymethylcellulose and 1.2% ionic silver which allows for a maximum of 12mg of silver for a 4x4 inch dressing. The silver in the dressing kills wound bacteria held in the dressing9. Caruso et al. compared the effect of Aquacel® Ag and that of silver sulphadiazine in the treatment of partial-thickness burns and observed that there was less pain and less anxiety during dressing changes with Aquacel® Ag and also that fewer analgesics and narcotics were used in patients treated with Aquacel® Ag10. Hindy11 concluded that Aquacel® Ag was found to be comparable to moist exposed burn ointment (MEBO), particularly allowing more rapid healing, and was psychologically less traumatic for those who cannot tolerate strong odour of dressings.
In this case, the dressing facilitated facial wound healing. However, these dressings are expensive, and the cost of each dressing change was not cheap, however, Robinson et al.12 reported that a cost-benefit study of the hydrofibre dressing demonstrated a significant saving of clinical time, owing to the fact that the largest component in the cost-benefit equation was staff time. The patient in this case attached great importance to family, had a high degree of compliance, and was willing to communicate so that pain and psychological problems could be identified and resolved in a timely manner.
A complication in this case was the amount of exudate from autolysing necrotic tissue which could not be estimated in advance, thereby limiting protective measures. Therefore, more clinical factors and potential for such complications to arise should be considered in the assessment and ongoing evaluation of wound healing to allow for more proactive measures to facilitate wound healing and meet nursing goals. The cost of dressing for wounds is high, and the affordability of patients and their families should be considered in the subsequent nursing process.
But still there are possible solutions. According to hospital policy, the manufacturer of the dressing is supposed to negotiate with medical insurance department to cover part of the fee. In practice, wound care nurses may be able to cut the dressings if this is in accordance with manufacturer guidelines. The cutting of the dressing into pieces instead of applying the dressing in one piece is mainly for two reasons. First, the facial contour is irregular, and cut dressings fit the size and shape of the burn wound better. Second, cutting the dressings reduces the fees for patients. In this case, it was identified that cutting the dressings did not incur any adverse effects or compromise wound healing of the facial burn.
Facial features are more sensitive to pain due to abundance of nerves2. In this case scenario, wound debridement and dressing changes caused pain which can easily cause poor coordination of patient care and place a heavy psychological burden on nursing staff, and slow down the process of facial wound care. By digitally assessing the location, nature and duration of wound pain, individualised pain care measures are formulated according to the characteristics of the patient, with psychological intervention as the mainstay. Before each dressing change, the authors discussed the procedure with the patient and told her the actions that indicated pain such as opening her mouth or nodding. During the dressing procedure, the patient was informed of the current dressing procedure steps, the site where debridement would be performed, and how much necrotic tissue was likely to be removed, so that the patient was psychologically prepared to cooperate with the dressing procedure. The dressing procedure was suspended when the patient sent a signal of pain.
The environment directly affects the psychological activities of patients, and creating a beautiful and comfortable environment has a good impact on the psychology of patients. The ward environment was clean and bright, with a temperature of 25°C and a humidity of 60%.
Establishing a good nurse–patient relationship is the key to the effectiveness of psychological care. Using polite language, being sincere, natural, gentle, calm, having friendly conversations yet being serious about the dressing process, always being optimistic and having a cheerful mood, paying attention to the attitude of dealing with others and your appearance, having a good demeanour and posture are all conducive to building respect, trust and cooperation.
Psychological support was applied everyday, providing psychological comfort, persuasion and guidance to patients to achieve the purpose of treatment. The authors strived for the close cooperation of family members and friends.
Conclusion
Burn injuries are an important health problem worldwide. Facial burns are extremely serious due to the abundance of nerves and blood vessels. This case study reports a case of a 45-year-old female case with a 1-hour old, 90% TBSA, including a mixture of deep II° and III° flame burns, cared for with a silver impregnated dressing, AQUACEL® Ag Hydrofiber®, with a satisfactory effect. Further studies are needed in order to find the ideal dressing for facial burn management.
Acknowledgements
We thank the patient’s family, the surgical team and the nursing staff involved in the surgery and care.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
This work was funded by grant from Guiding Program for Science and Technology of Changzhou Health Commission (WZ201905, to Beihua Xu).
Tratamento integral, incluindo cuidados tópicos, para queimaduras faciais graves
Beihua Xu, Yajuan Weng and Suping Bai
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.16-20
Resumo
Antecedentes. O rosto é a área central da identidade de uma pessoa e que nos proporciona os nossos meios de comunicação mais expressivos. As queimaduras faciais são problemas médicos extremamente graves. As intervenções tópicas são atualmente a pedra angular do tratamento das queimaduras faciais.
Caso. Os autores relatam que uma mulher de 45 anos de idade que apresentou uma queimadura de 1h de duração, com 90% superfície corporal (TBSA), incluindo uma mistura de queimaduras profundas de II° e III° no rosto. Foi usado um penso impregnado de prata para tratar as feridas da queimadura facial.
Conclusão. O penso impregnado com prata AQUACEL® Ag Hydrofiber® foi considerado útil na enfermagem das feridas de queimadura facial neste caso.
Introdução
As lesões por queimaduras são um importante problema de saúde a nível mundial. Nos EUA, as queimaduras resultam em 45.000 admissões por ano, das quais mais de 25.000 são para hospitais com centros especializados em queimaduras1.
A zona da cabeça e pescoço foi identificada como o local mais frequentemente afetado por lesões térmicas1. As queimaduras faciais são extremamente graves devido à abundância de nervos e vasos sanguíneos2. Além disso, podem ocorrer complicações tais como hiperplasia da cicatriz facial, deformidade bucal menor, ectrópio da pálpebra superior e redução ou ausência total de expressões faciais, resultando em trauma psicológico e aumento dos custos de tratamento3. Cuidados adequados com queimaduras faciais podem melhorar a função física e a recuperação do tecido queimado e aliviar a carga psicológica dos pacientes4. Está disponível uma grande variedade de agentes para o tratamento de feridas de queimaduras, incluindo pomadas, cremes e pensos biológicos e não biológicos5.
Atualmente, não existe um consenso sobre as intervenções tópicas ideais para a cobertura de feridas de queimaduras e para prevenir ou controlar a infeção ou para melhorar a cicatrização de feridas e minimizar as cicatrizes ao longo da vida. Aqui, os autores relatam o caso de uma mulher de 45 anos de idade, 90% de superfície corporal total (TBSA) de 1h de duração, incluindo uma mistura de queimaduras profundas de chama de II° e de III°, tratadas com um penso impregnado de prata com um efeito satisfatório.
Background
O paciente sofreu queimaduras de chamas devido à ignição de uma fuga de gás. Ficou sozinha em casa durante 1 hora após o ferimento, recusando tratamento, embora não houvesse indícios de alteração do estado mental na altura do ferimento. À chegada a sua casa, a sua família chamou os serviços de emergência e ela foi enviada para o hospital.
O exame físico mostrou uma temperatura corporal de 36,2°C, um ritmo cardíaco de 90 batimentos/min, um ritmo respiratório de 20 respirações/min, e uma pressão sanguínea de 168/104mmHg. O historial médico em torno da atual ferida de queimadura facial foi apresentado pela própria paciente. A dor nas feridas de queimadura atingiu uma pontuação de 0-3/10 na Escala Analógica Visual6. A Escala de Perturbação da Ansiedade Generalizada de 7 Itens (GAD-7)7 mostrou uma pontuação de 18, o que significava que o paciente apresentava sinais de ansiedade grave. Ela tinha extremidades com ligeiras tremuras e frias e tinha sede, mas não tinha febre, nem taquicardia ou confusão. O seu historial médico atual e passado não encontrou nenhuma doença cardíaca ou pulmonar ou historial epidemiológico da COVID-19.
A percentagem global de pele queimada no corpo do paciente foi estimada pela Regra dos 9s8. Queimaduras no rosto (4% II°) (linha superior, figura 1 mostra a imagem da ferida facial na admissão), pescoço (3% II°), tronco anterior (12% II°), tronco posterior (13% II°), braço superior bilateral (4% II°, 3% III°), antebraços bilaterais (3% II°, 3% III°), mãos bilaterais (2% II°, 1% III°), nádegas (4% II°), coxas bilaterais (11% II°, 10% III°), pernas bilaterais (13% III°), e pés (4% III°), um total de 56% II° e 34% III°. A única área não queimada vista foi a pele da área genital. Havia pequenas quantidades de secreções purulentas perto dos olhos e a pele do pavilhão auricular esquerdo estava intacta; no entanto, havia crosta dentro do pavilhão auricular. A pele do pavilhão auricular direito foi rompida e havia sangue e secreções purulentas na aurícula e no canal auditivo. Embora a condição de pele à volta dos dois olhos fosse má, os globos oculares não foram feridos.
Um exame mais intensivo mostrou queimaduras de grau variável com a camada epidérmica; estas eram húmidas, na sua maioria hiperémicas e brancas com um inchaço significativo. Os pelos nasais e o cabelo no couro cabeludo foram parcialmente queimados. Além de queimaduras profundas de II° a III°, o paciente foi também diagnosticado com lesão por inalação e choque por queimadura (hipovolémico).
Gestão Clínica
Após o diagnóstico, o paciente foi colocado numa cama suspensa, com uma temperatura ambiente de 25°C e 60% de humidade. No Hospital dos autores, foi implementado um regime padrão de tratamento de feridas de queimaduras com antibióticos intravenosos de largo espectro para todas as feridas de queimaduras sofridas. No dia 1 (no dia seguinte à admissão) e nos dias 4, 7, 11 e 18, o paciente recebeu excisão, desbridamento e aloenxertos para tecido queimado afetado, com exceção do rosto.
Avaliação E Gestão De Feridas Faciais Por Queimaduras
Em relação às queimaduras faciais, o paciente recebeu um tratamento inicial sob a forma de uma lavagem facial completa com solução salina estéril a 0,9% e remoção de detritos. O rosto foi então seco com gaze esterilizada. O cabelo na área queimada foi raspado com cortadores elétricos para facilitar a avaliação e gestão da ferida.
A equipa da especialidade de tratamento de feridas, incluindo terapeutas enterostomais (ETs) e enfermeiros de tratamento de feridas, avaliaram coletivamente as queimaduras faciais do paciente e identificaram várias questões importantes como indicado no Quadro 1. A equipa da especialidade de cuidados com feridas confirmou que as prioridades dos cuidados de enfermagem para este caso eram melhorar a integridade da pele queimada através da aplicação de um penso adequado para facilitar a cicatrização da ferida e minimizar as cicatrizes, diminuir o exsudado da ferida e as dores de queimadura associadas e estabelecer contactos com os profissionais de saúde relacionados para ajudar a prevenir a desnutrição por híper metabolismo e a ansiedade induzida pelo trauma. Os enfermeiros ET/Cuidado de Feridas por si só não seriam capazes de lidar com a dor, híper metabolismo ou a ansiedade. A gestão de feridas por queimaduras é multidisciplinar.
Quadro 1. Avaliação da ferida facial do paciente
O primeiro curativo facial foi colocado no dia 0 (admissão). O objetivo era o de desbridar todo o tecido queimado não viável, controlar a infeção e implementar uma gestão eficaz do exsudado. Antes de iniciar o procedimento de colocação do curativo, o paciente foi informado do objetivo do tratamento da ferida facial e dos processos envolvidos. A gaze esterilizada embebida em água esterilizada para injeções foi utilizada para aplicar compressas húmidas no rosto, para humedecer e limpar a ferida e facilitar a remoção fácil da gaze do rosto para assim reduzir a dor e o desconforto do paciente. Em seguida, foi levado a cabo um desbridamento conservador de feridas agudas com instrumentos e fórceps estéreis afiados para limpar a escara facial e o tecido necrótico. A seguir, foi utilizada gaze para limpar de novo a ferida facial. Finalmente, um penso de prata (AQUACEL® Ag Hydrofiber®, ConvaTec Ltd., UK) foi escolhido como o penso primário de interface. A fim de permitir o movimento das pálpebras, estas não foram cobertas com folhas Aquacel® Ag. No dia seguinte, os pensos da ferida facial do paciente foram fixados à ferida sem deslocamento. Foi encontrada uma pequena quantidade de exsudado negro no penso. O paciente não teve queixas (linha superior, Figura 1). Os curativos eram verificados todos os dias.
A segunda mudança de penso ocorreu no dia 5. Verificámos que o leito da ferida tinha menos tecido necrótico, o exsudado e o odor eram menores e a ferida periférica da pele tinha melhorado de acordo com o Quadro 1. O contorno facial era mais percetível, porque havia menos inchaço. Os pensos foram lentamente retirados para permitir uma reavaliação da ferida facial. O regime de enfermagem foi repetido de igual forma que no primeiro penso. Ao sexto dia, foi observada a ferida facial do paciente e apenas uma pequena quantidade de exsudado foi encontrada no pavilhão auricular. Uma bola esterilizada de algodão seco foi colocada no pavilhão auricular. O paciente foi inspecionado e o penso substituído conforme ia sendo necessário (linha do meio, Figura 1). Os curativos eram verificados todos os dias.
As características clínicas e a melhoria do estado das feridas faciais, antes da terceira mudança de penso no 12º dia, estão listadas no Quadro 1. O regime de gestão de feridas foi avaliado como sendo eficaz, uma vez que as feridas provocadas pela queimadura continuaram a melhorar. Estava a ser aplicado menos produto curativo, expondo assim mais a face (linha inferior, Figura 1). Os objetivos do tratamento das feridas mantiveram-se os mesmos: recolha do máximo de detritos, controlo da infeção e implementação de uma gestão eficaz do exsudado. O regime de colocação de pensos permaneceu inalterado. Havia uma pequena quantidade de crostas secas no pavilhão auricular, por isso não era necessária a bola esterilizada de algodão seco. Os curativos eram verificados todos os dias.
Figura 1. Imagens das feridas no rosto
Superior: imagens antes e depois da 1ª mudança de penso
Meio: imagens antes e depois da 2ª mudança de penso
Mais abaixo: imagens antes e depois da 3ª mudança de penso
Após as três trocas de penso da ferida facial, as feridas faciais do paciente tinham cicatrizado significativamente (Figura 2).
Figura 2. Após as três mudanças de penso
Discussão
Aproximadamente dois terços da comunicação é não verbal, mediada principalmente pela expressão facial, a qual também permite a identidade individual. A cura de feridas faciais é de grande importância para os pacientes e uma intervenção eficaz pode reduzir a possibilidade de desfiguração. É necessário elaborar um plano de enfermagem personalizado, de acordo com a lesão e o estado específico da ferida do paciente.
A cicatrização de feridas faciais é afetada por fatores relacionados com o doente, pelas características da ferida, pelos processos de reparação celular associados com problemas de microcirculação sobrepostos, pela imunidade local e pelos métodos curativos. O resultado desejado é a cura com o mínimo de cicatrizes e sem defeitos funcionais2.
Neste caso, a maior parte do tecido facial perdeu-se devido à coagulação térmica da proteína dentro do tecido, originada pela explosão de gás e pelas chamas daí resultantes. A extensão da perda de tecidos, contudo, foi progressiva e resultou da libertação de mediadores locais, alterações no fluxo sanguíneo, edema de tecidos e infeção. Foram observadas múltiplas dificuldades no tratamento das feridas. Em primeiro lugar, a avaliação de feridas faciais com culturas encontrou infeções bacterianas Gram-positivas (Staphylococcus aureus e Acinetobacter baumannii extensivamente resistente aos medicamentos). Em segundo lugar, o paciente no momento da admissão, encontrava-se num período de dissolução de tecido extensa. O tecido necrótico estava a dissolver-se e havia enormes quantidades de exsudado sangrento e purulento na área local. O exsudado espalhou-se para as partes côncavas do rosto e os olhos e ouvidos do paciente foram provavelmente ainda mais comprometidos. Em terceiro lugar, os vasos sanguíneos faciais e os nervos do rosto são mais ricos que os de outras áreas do corpo. Um descuido durante a realização das intervenções de cicatrização de feridas pode facilmente resultar em sequelas graves, tais como hiperplasia cicatricial, diminuição ou perda das características faciais. Em quarto lugar, o tecido de granulação recém-depositado era friável e propenso a sangrar quando tocado. Em quinto lugar, o TBSA era grande e profundo e, em resposta, o corpo atuou de forma híper metabólica, o que resultou numa cicatrização prolongada da ferida. E por último, neste acidente, o seu filho também ficou ferido. A paciente estava menos preocupada com o seu próprio estado e mais com o do seu filho.
Um penso eficaz deve ser barato, aliviar a dor, prevenir infeções, ser fácil de manusear, permitir uma mobilização fácil e precoce, não ter toxicidade, não causar reações alérgicas e facilitar a cicatrização de feridas com uma cicatriz cosmeticamente aceitável.
O penso de carboximetilcelulose de sódio, impregnado com prata é um penso antimicrobiano macio, estéril, de almofada não tecida ou de fita, composta por carboximetilcelulose de sódio e 1,2% de prata iónica, que permite um máximo de 12 mg de prata para um penso de 4x4 polegadas. A prata no penso mata as bactérias feridas retidas no penso9. Caruso et.al. compararam o efeito de Aquacel® Ag e o da sulfadiazina de prata no tratamento de queimaduras de espessura parcial e observaram que havia menos dor e menos ansiedade durante as trocas de curativos com Aquacel® Ag e também se utilizavam menos analgésicos e narcóticos em pacientes tratados com Aquacel® Ag10. Hindy11 chegou à conclusão que Aquacel® Ag foi considerado comparável à pomada húmida para queimaduras expostas (MEBO), permitindo particularmente uma cura mais rápida e foi psicologicamente menos traumático para aqueles que não conseguem tolerar o odor forte dos curativos.
Neste caso, o penso facilitou a cura da ferida facial. No entanto, estes pensos são caros e o custo da mudança de cada penso não foi barato, contudo, Robinson et.al.12 relataram que num estudo custo-benefício do penso de hidrofibra, ficou demonstrada uma poupança significativa de tempo clínico, devido ao facto de o maior componente da equação custo-benefício ser o tempo do pessoal. Neste caso, o paciente atribuía grande importância à família, tinha um elevado grau de cumprimento e estava disposto a comunicar para que a dor e os problemas psicológicos pudessem ser identificados e resolvidos em tempo útil.
Uma complicação neste caso foi a quantidade de exsudado do tecido necrótico autolisante que não pôde ser estimada com antecedência, limitando assim as medidas de proteção. Por conseguinte, devem ser considerados mais fatores clínicos e o potencial para que tais complicações surjam na avaliação inicial e na avaliação contínua da cicatrização de feridas, a fim de permitir medidas mais proactivas que facilitem a cicatrização de feridas e o cumprimento dos objetivos de enfermagem. O custo dos pensos para as feridas é elevado e a capacidade económica dos doentes e das suas famílias deve ser considerada no processo de enfermagem subsequente.
Mas, ainda assim, existem soluções possíveis. Segundo a política do hospital, o fabricante do penso deve negociar com o departamento de seguros médicos para que cubra parte do custo. Na prática, o pessoal de enfermagem especializado em cuidados com feridas podem cortar os pensos, se isso estiver de acordo com as diretrizes do fabricante. O corte do penso em pedaços, em vez de aplicar o penso numa só peça, é feito principalmente por duas razões. Primeiro, o contorno facial é irregular e os pensos cortados adaptam-se melhor ao tamanho e forma da ferida por queimadura. Em segundo lugar, o corte dos pensos reduz os custos para os pacientes. Neste caso, foi identificado que o corte dos pensos não provocava quaisquer efeitos adversos ou comprometia a cicatrização da queimadura facial.
As características faciais são mais sensíveis à dor devido à abundância de nervos2. No cenário deste caso, o desbridamento de feridas e as mudanças de penso causaram dores, que podem facilmente causar uma má coordenação dos cuidados ao paciente e colocar uma pesada carga psicológica sobre o pessoal de enfermagem e retardar o processo de tratamento das feridas faciais. Mediante a avaliação digital da localização, natureza e duração da dor da ferida, são formuladas medidas individualizadas de tratamento da dor de acordo com as características do paciente, tendo a intervenção psicológica como pilar fundamental. Antes de cada mudança de penso, os autores discutiram o procedimento a ter com a paciente e informaram-na das ações que implicavam dor, tais como abrir a boca ou acenar com a cabeça. Durante o procedimento de colocação do penso, o paciente foi informado dos passos do procedimento, do local onde o desbridamento seria realizado e da quantidade de tecido necrótico suscetível de ser removido, para que o paciente estivesse psicologicamente preparado para cooperar com o procedimento de colocação do penso. O procedimento de colocação de penso foi suspenso quando o doente enviou um sinal de dor.
O ambiente afeta diretamente as atividades psicológicas dos pacientes e conseguir criar um ambiente bonito e confortável, tem um bom impacto sobre a psicologia dos pacientes. O ambiente da enfermaria era limpo e luminoso, com uma temperatura de 25°C e uma humidade de 60%.
Estabelecer uma boa relação enfermeiro-paciente é a chave para a eficácia dos cuidados psicológicos. Utilizar uma linguagem educada, ser sincero, natural, gentil, calmo, ter conversas amigáveis, mas ser sério sobre o processo de vestir, ser sempre otimista e ter um estado de ânimo alegre, prestar atenção à atitude de lidar com os outros e com a sua aparência, ter um bom comportamento e uma boa postura são elementos que favorecem a construção do respeito, confiança e cooperação.
O apoio psicológico foi aplicado diariamente, proporcionando conforto psicológico, persuasão e orientação aos pacientes para alcançar o objetivo do tratamento. Os autores esforçaram-se por conseguir a estreita cooperação dos membros da família e amigos.
Conclusão
As lesões por queimaduras são um importante problema de saúde a nível mundial. As queimaduras faciais são extremamente graves devido à abundância de nervos e vasos sanguíneos. Este estudo de caso relata um caso de uma mulher de 45 anos com um TBSA de 90% de 1 hora,, incluindo uma mistura de queimaduras profundas por chama de II° e de III°, tratadas com um penso impregnado de prata, AQUACEL® Ag Hydrofiber®, com um efeito satisfatório. São necessários mais estudos a fim de encontrar o penso ideal para o tratamento da queimadura facial.
Agradecimentos
Agradecemos à família do paciente, à equipa cirúrgica e ao pessoal de enfermagem envolvido na cirurgia e nos cuidados de saúde.
Conflito De Interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
Financiamento
Este trabalho foi financiado por uma subvenção do Programa de Orientação para a Ciência e Tecnologia da Comissão de Saúde de Changzhou (WZ201905, para Beihua Xu).
Author(s)
Beihua Xu
Registered Nurse, Wound Care Nurse
Wound Care Clinic, The Third Affiliated Hospital of Soochow University (The First People’s Hospital of Changzhou), Jiangsu Province,
P. R. China
Yajuan Weng* MNurs Sci, MBusAdmin
Registered Nurse, Enterostomal Therapist, Chief Nurse Executive
Education Committee Chairperson WCET®
Wound Care Clinic, The Third Affiliated Hospital of Soochow University (The First People’s Hospital of Changzhou), Jiangsu Province,
P. R. China
Email faith830406@hotmail.com
Suping Bai*
Registered Nurse, Enterostomal Therapist, Chief Nurse
Department of Burn and Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu Province, P. R. China
Email bosuping@163.com
* Corresponding authors
References
- American Burn Association. Burn incidence and treatment in the United States; 2016 [cited 2016 Aug 17]. Available from: www.ameriburn.org/ resources_factsheet.php
- Singer AJ, Boyce ST. Burn wound healing and tissue engineering. J Burn Care Res 2017;38:e605–e613.
- Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nature Rev 2020;6:11.
- Spence RJ. The challenge of reconstruction for severe facial burn deformity. Plastic Surg Nurs 2008;28:71–76; quiz 77–78.
- Palmieri TL, Greenhalgh DG. Topical treatment of pediatric patients with burns. Am J Clin Dermatol 2002(8):529–34.
- Raghavan R, Sharma PS, Kumar P. Abacus VAS in burn pain assessment. Clin J Pain 1999;15:238.
- Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lowe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006;166:1092–1097.
- Thom D. Appraising current methods for preclinical calculation of burn size: a pre-hospital perspective. Burns 2017;43:127–136.
- Caruso DM, Foster KN, Hermans MH, Rick C. Aquacel Ag in the management of partial-thickness burns: results of a clinical trial. J Burn Care Rehab 2004;25:89–97.
- Caruso DM, Foster KN, Blome-Eberwein SA, et al. Randomized clinical study of Hydrofiber dressing with silver or silver sulfadiazine in the management of partial-thickness burns. J Burn Care Res 2006;27:298–309.
- Hindy A. Comparative study between sodium carboxymethyl-cellulose silver, moist exposed burn ointment, and saline-soaked dressing for treatment of facial burns Annal Burn Fire Disaster 2009;22:131–137.
- Robinson BJ. The use of a hydrofibre dressing in wound management. J Wound Care 2000;9:32–34.
