Volume 42 Number 2
Clinical outcome of injuries in people assisted in a stomal therapy nursing outpatient clinic in northeastern Brazil
Luis Rafael Leite Sampaio, Silvânia Miranda da Silva, Francisca Clarisse de Sousa, Tays Pires Dantas, Fernanda Helen Gomes da Silva, Luana de Souza Alves, Sara Teixeira Braga, José Lucas de Souza, Naftale Alves dos Santos Gadelha, Ana Maria Parente Garcia Alencar and Woneska Rodrigues Pinheiro
Keywords nursing, wounds, stomal therapy, outcome measures
For referencing Sampaio LRL et al. Clinical outcome of injuries in people assisted in a stomal therapy nursing outpatient clinic in northeastern Brazil. WCET® Journal 2022;42(2):30-35
DOI
https://doi.org/10.33235/wcet.42.2.30-35
Submitted 29 September 2021
Accepted 27 April 2021
Introduction
Wounds are a visible problem, and they affect segments of the population regardless of sex, age and ethnicity. When chronic, they present as slow healing wounds and are commonly associated with an underlying disease1,2. The available data for chronic wounds in Brazil and in the world are still in their infancy but, as a result of the ageing population, these data and the number of wounds are likely to increase. For example, a study with elderly patients seen in primary care services in a state capital in the northeast region of Brazil found a wound prevalence of 8%, specifically pressure sores (5%) and venous wounds (2.9%). The presence of chronic wounds was associated with older age, lower education and cognitive impairment status3,4.
In Brazil, complex wounds have a financial impact on the individual as well as on the public health system. They are considered a problem for the state because the cases are increasing and require greater attention from the nursing team in Brazil and associated health services5,6. In this context, the individual with wounds should be cared for in a holistic perspective by an interdisciplinary and intersectoral team. However, it needs to be emphasised that the nursing team are responsible for clinical follow-up, dressing the wounds and choosing the management based on the aspects of the wound7. Furthermore, it is imperative that the nursing team are aware of confounding factors that can intervene in the progressive improvement of wounds. Moreover, it is necessary to know the clinical characteristics of different wounds in order to offer the best practice treatment, because clinical analysis studies contribute to the description of the particularities of a population4,8,9.
Given the above, we realise the importance of clinical follow-up of the patient with wounds in a health service with trained professionals. With this aim in mind, a stomal therapy nursing outpatient clinic was created in the region of Cariri Ceará in Brazil, which operates on a non-profit basis and aims to provide specialised care for people with wounds, stomas and incontinence. With the growing demand of people seen at the stomal therapy nursing outpatient clinic of the Regional University of Cariri (URCA) seeking assistance with wound management, the question arose, “What is the clinical outcome of the wounds of people seen at this service?” Based on this guiding question, the objective is to demonstrate the healing time of wounds of people accompanied by a stomal therapy nursing service, as well as to describe the importance of specialised monitoring in the treatment of wounds.
The study is relevant for contributing to the understanding of the clinical characteristics of the participants, as well as factors that may influence healing time. Therefore, an understanding of these factors will have implications for interventions based on clinical analysis and therapeutic efficacy10,11.
Method
Study type
This study was a retrospective, descriptive, clinical audit with purposive sampling and a quantitative approach. The study was undertaken in a stomal therapy nursing outpatient clinic, and was created by an initiative of the undergraduate nursing course of a public university (URCA) aiming to provide specialised nursing care to people living with wounds, stomas and incontinence.
Inclusion and exclusion criteria
To identify the sample population, the following inclusion criteria were adopted – health records of people with wounds who received some type of assistance at the study site between July 2018 and February 2019 and who were older than 18 years of age. Incomplete health records were excluded. This resulted in a sample size of 41 participants.
Data collection
Data collected was retrospectively abstracted from the medical records of participants’ outpatient clinic admission and evaluation forms that contained sociodemographic, clinical data and macroscopic characteristics of the wound or wounds. The scripted data extraction instrument was developed by the health professionals in the stomal therapy nursing outpatient clinic. The following variables were adopted within the data extraction instrument – basic data concerning the research participant (name, age, municipality of origin), information about the current wounds (type of wound and if recurrent, location, duration, macroscopic characteristics of the wound/s), as well as a section regarding the types of products/ dressings used before and after admission to the stomal therapy nursing outpatient clinic. Data collected were tabulated using Microsoft Excel 2013, then exported to R Software and analysed using descriptive statistics for relative and absolute frequency, percentages, mean, and standard deviation. Data were organised into tables and graphs and ensuing results discussed with reference to relevant literature.
This research study adhered to the ethical precepts of the Brazilian National Health Council Resolution 466/201212. It was submitted for ethical review and was approved with opinion number 3,155,662 by the Regional University of Cariri (URCA).
Results
A total of 41 medical records of people with wounds treated at the stomal therapy nursing outpatient clinic were analysed regarding the type of wound care provided and curative treatment to promote healing. Such curative care refers to wounds with the potential for healing, in association with the treatment/control of underlying diseases.
Of the 41 participants with wounds/injuries requiring curative treatment, a total of 64 injuries were counted, with an average of 1.5 (±1) per person; the period of time with the wounds/injury averaged 35.6 months. It was found that 27 (65.9%) participants had chronic wounds and 14 (34.1%) had acute wounds. As for the aetiology of the wounds/injuries, 11 (26.8%) were due to trauma, 16 (39.0%) to diabetic neuropathies, two (4.9%) to vascular compromise, five (12.2%) were pressure injuries and seven (17.1%) were classed as others. Most wounds were in the posterior aspect of the lower leg (16, 25%), followed by the anterior aspect of the leg 10 (15.6%); wounds in the sacral region accounted for nine (14%) wounds (Table 1).
Table 1. Distribution of wounds/injuries of people assisted in the stomal therapy nursing outpatient clinic
It was shown that 31 (72%) participants attending the stomal therapy nursing outpatient clinic had undergone some wound management treatment prior to admission (Table 2). When assessed on admission and the type of previous dressing treatments were recorded, it was found that seven (16.3%) participants used essential fatty acids (EFAs), four (9.3%) used vaseline and papain 20% was used by three individuals (7%). No treatments were recorded for 12 (28.0%) participants (Table 2).
Table 2. Wound dressings used by patients before the first evaluation with the stomal therapist
In the evaluation of the clinical characteristics of the wound bed of sustained wounds/injuries, a frequency of slough was observed in 23 (36.0%) cases, followed by granulation tissue, 18 (28%), and islands of epithelisation, 11 (17.2%). The peri-wound skin was found to be unaltered in 40 (62.5%) cases, 11 (17.1%) were macerated, and five (7.8%) with erythema. When the borders were analysed, 23 (35.9%) were epithelised and 17 (26.6%) were macerated. When the presence of exudate was verified, 21 (32.8%) had a slight quantity, 15 (60%) presented serous exudate, six (24%) were serosanguinous and two (8%) were purulent. Exudate was absent in 39 (60.9%) of the presenting cases (Table 3).
Table 3. Macroscopic characterisation of the wounds/ injuries in the stomal therapy nursing outpatient clinic
As for the topical wound treatments used in managing the wounds/injuries seen by health professionals in the stomal therapy nursing outpatient clinic, the most prescribed dressings were EFAs, 20 (31.3%), followed by hydrofibre with silver, 17 (15.7%), and papain 20% was used in seven (11%) cases (Table 4).
Table 4. Wound treatment applied to wounds/injuries in the stomal therapy nursing outpatient clinic
In terms of clinical outcomes for participants with wounds/injuries seen at the stomal therapy nursing outpatient clinic, 25 (61%) participants were discharged because their wounds had healed, nine (22%) were discharged for abandonment (lost to follow-up), four (10%) achieved improvement in wound healing outcomes, two (5%) were discharged due to death and one (2%) was discharged for referral to another health service (Figure 1).
Figure 1. Clinical outcomes of wounds/injuries treated at the stomal therapy nursing outpatient clinic
Discussion
We selected 41 health records of people with wounds treated at a stomal therapy nursing outpatient clinic. Among these, 64 wounds were counted, which represents an average of 1.5 wounds per patient. The average period with the wound/injury was 35.6 months. While the current study numbers are small and therefore should be interpreted with caution, these data corroborate Brazilian literature on the subject. A study reported with 339 patients from a primary care service in the city of Teresina (Piauí) revealed that there was an average of 2.7 wounds per patient and these had an average of 30.6 months of existence13. Thus, it is clear individuals with complex wounds usually have more than one wound which can become chronic.
Chronic wounds are defined as any interruption in the continuity of a body tissue, to a greater or lesser extent, resulting from trauma or clinical conditions and associated treatments which impairs healing processes, and exceeding a duration of 6 weeks. These conditions are associated with different factors, such as vascular impairment, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, neuropathies, prolonged immobility, neoplasms, and nutritional alterations, requiring specialised treatment based on continuous, precise and objective assessment5.
Considered a public health problem, these chronic wounds affect 5% of the adult population in the Western world, generating high costs for health services since they involve home care, prolonged hospitalisation, complex treatments and use of adjuvant therapies, besides being associated with high rates of recurrence5.
Assessment and evaluation of the clinical characteristics of wounds on presentation and thereafter for progression of wound healing is fundamental for the prescription of evidence-based treatment. Also imperative is multidisciplinary collaboration in the management of people with wounds. In specialty stomal therapy clinics, it often becomes the responsibility of the stomal therapy nurse and other nurses to provide ongoing care. It is essential, therefore, that all health professionals understand the needs of the person with a wound, including their past and current co-morbid conditions and associated therapies in addition to the wound and wound healing requirements to promote the optimal environment for tissue repair and wound maturation healing; an endogenous process does not imply neglecting topical treatments14. The study showed that participants sought outpatient care for treatment with curative intent. Thus, it is necessary for the nursing team to act to reverse this scenario, which can help to reduce the number of cases of acute or traumatic wounds.
As for the aetiological origin, traumatic situations and diabetic neuropathy were the major triggers of tissue wounds in the participants. According to Brazilian literature, automobile accidents are the major causes of traumatic wounds/injuries13. Diabetic neuropathies were the second leading cause of the development of wounds in the participants. This condition results from deterioration in the clinical picture of diabetes mellitus, glycaemic control and unstable blood sugar levels, being responsible for the loss of sensory, motor and autonomic function, and inducement of loss of protective sensation (LOPS) facilitating the development of wounds and loss of skin integrity15. Neuropathy can also result from diseases such as leprosy, which also causes loss of sensory function and, due to LOPS can favour the appearance of ulcers such as plantar ulcers16.
The current investigation pointed out a higher frequency of wounds/injuries located in the lower limb, the anterior and posterior aspects of the leg, as the region of greatest occurrence. The lower limb wounds, commonly known as leg ulcers, are largely responsible for the majority of chronic wounds seen. In general, vascular disorders, venous and/or arterial insufficiency or mixed disease are often the underlying cause17. Although the appearance of recurrent leg ulcers is common, the study evidenced small cases, highlighting the importance of therapeutic interventions and monitoring to prevent them, e.g. compression therapy for venous leg ulcers.
There was evidence of signs of wound infection in some cases. Infections are harmful to healing because they cause further tissue injury and a decrease in collagen synthesis, making healing more difficult. Thus, the early identification of signs suggestive of local infections should be acted upon in order to apply interventions aimed at reducing damage18. The presence of non-physiological exudate may indicate infection. However, the clinical diagnosis of infection should be based on other signs and symptoms such as two or more signs of inflammation (erythema, pain, heat, swelling or induration) and obvious purulent drainage18.
Within the current study and at the initial evaluation of the wound/injury, slough was found to be present in the wound bed of most wounds/injuries. For most participants, the peri-wound skin was normal and no abnormalities were detected. However, it was identified that in 26.6% of cases there were wounds with macerated edges, where the use of inadequate dressings and exposure to moisture may be the probable cause. Maceration is known to interfere with epithelialisation of the wound19.
This study found that most participants had already received wound treatment prior to their visit to the stomal therapy nursing outpatient clinic. EFAs were the most frequently used product, followed by vaseline and papain 20%. It is known that the essential components of EFAs play an important role in healing. EFAs act in the development of granulation tissue and act as a barrier, through physical-chemical processes, which protect the skin from moisture through the regulation of water permeability in the dermis20.
On the other hand, some authors with a focus on preclinical work have already found that the use of EFAs induces an inflammatory response induced by interleukins which can interfere with the success of healing. Thus, it is emphasised that the use of such a product and its results requires the need for scientific studies to support its use based on evidence21. In short, the use of EFAs remains the most used product in this health service because of its effectiveness and low cost, followed by hydrofibre with silver, which was the second most used product. Antiseptic dressings should be considered as a first-line approach to wound infection management within standard care in the absence of clinical signs of spreading infection22. Among dressings, hydrofibre with silver is recognised as a broad-spectrum antibacterial dressing and is widely used in the clinic in the treatment of infected wounds23. Although the products identified above are widely used in health services in Brazil, they must be prescribed by trained health professionals and, when used inappropriately, they can cause damage to the wound/injury, hindering healing.
Regarding clinical improvements and wound healing outcomes of wounds seen in this study, 61.0% of wounds healed and 10.0% were observed to have improved (Figure 1). In addition, such outpatient clinics advance their importance in both curative activities and preventive interventions in relation to skin integrity, encouraging patients to develop their autonomy and responsibility in the restoration of their health and disease process.
Conclusion
This research analysed the characteristics and clinical outcomes of people who presented with wounds/injuries to a stomal therapy nursing outpatient clinic in the region of Cariri Ceará, in Brazil. Traumatic wounds were the most frequent wounds/injuries seen, with most occurring in the posterior aspect of the lower limbs and a greater presence of slough on the bed of the lesions, with epithelised edges and normal peri-wound skin. Most participants had undergone some wound treatment prior to admission, with a predominance of EFAs and vaseline as the primary dressing. In the clinical management at the outpatient clinic, the most prescribed and used products were EFAs and hydrofibre with silver.
In short, these results will help in the development of measures to address potential complications and prevention strategies related to common wounds found within Brazilian communities that are of increasing concern from a public health perspective. Specialised wound care services such as those provided within the stomal therapy nursing outpatient clinic have an important role to play in the treatment and prevention of community-acquired wounds.
Conflict of Interest / Funding
There is no financial interest which could create a potential conflict of interest with regard to the present work.
Resultado clínico nas lesões em pessoas assistidas numa clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia no nordeste do Brasil
Luis Rafael Leite Sampaio, Silvânia Miranda da Silva, Francisca Clarisse de Sousa, Tays Pires Dantas, Fernanda Helen Gomes da Silva, Luana de Souza Alves, Sara Teixeira Braga, José Lucas de Souza, Naftale Alves dos Santos Gadelha, Ana Maria Parente Garcia Alencar and Woneska Rodrigues Pinheiro
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.2.30-35
Resumo
Objectivo O objectivo era investigar o resultado clínico nas feridas de pessoas assistidas numa clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia no Brasil.
Método Uma auditoria retrospectiva, descritiva e clínica dos registos médicos. Foi analisado um total de 41 registos médicos de pessoas com feridas que visitaram a clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia.
Resultados Em relação aos tratamentos de feridas prestados, 41 (100%) destinavam-se ao tratamento curativo. Dos 41 participantes com feridas, foi contabilizado um total de 64 feridas, uma média de 1,5 (±1) por pessoa; o período com a ferida foi, em média, de 35,6 meses. Verificou-se que 27 (65,9%) participantes tinham feridas crónicas e 14 (34,1%) apresentavam feridas agudas. Quanto à etiologia das feridas, 11 (26,8%) eram traumas, 16 (39,0%) eram neuropatias diabéticas, duas (4,9%) eram devidas a comprometimento vascular, cinco (12,2%) eram lesões por pressão e sete (17,1%) foram classificadas como outras.
Conclusão Os resultados desta investigação ajudarão no desenvolvimento de medidas para abordar potenciais complicações e estratégias de prevenção relacionadas com os tipos de feridas que levam os pacientes a solicitar assistência do pessoal da clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia.
Introdução
As feridas são um problema visível e afectam segmentos da população independentemente do seu sexo, idade e etnia. Quando são crónicas, apresentam-se como feridas de cicatrização lenta e são geralmente associadas a uma doença subjacente1,2. Os dados disponíveis sobre feridas crónicas no Brasil e também no mundo estão ainda na sua infância, mas, como resultado do envelhecimento da população, estes dados e o número de feridas são susceptíveis de aumentar. Por exemplo, um estudo com pacientes idosos atendidos em serviços de cuidados primários numa capital estadual na região nordeste do Brasil, encontrou uma prevalência de 8% de feridas, especificamente feridas de pressão (5%) e feridas venosas (2,9%). A presença de feridas crónicas estava associada a uma idade mais avançada, menor escolaridade e a um estado de incapacidade cognitiva3,4.
No Brasil, as feridas complexas têm um impacto financeiro, tanto para o indivíduo, como para o sistema de saúde pública. São consideradas um problema para o Estado porque os casos estão a aumentar e requerem uma maior atenção da equipa de enfermagem no Brasil e dos serviços de saúde associados5,6. Neste contexto, o indivíduo com feridas deve ser tratado por uma equipa interdisciplinar e intersectorial numa perspectiva holística. No entanto, é necessário salientar que a equipa de enfermagem, com base nos aspectos da ferida, é responsável pelo acompanhamento clínico, pelo tratamento das feridas e pela escolha do tratamento7. Além disso, é imprescindível que a equipa de enfermagem esteja consciente dos factores de confusão que podem intervir na melhoria progressiva das feridas. Em complemento, é necessário conhecer as características clínicas de diferentes feridas a fim de poder oferecer as melhores práticas de tratamento, porque os estudos de análise clínica contribuem para a descrição das particularidades de uma população4,8,9.
Tendo em conta o acima exposto, entendemos a importância do acompanhamento clínico do doente com feridas num serviço de saúde com profissionais formados. Com este objectivo em mente, foi criada no Brasil, na região do Cariri Ceará, uma clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia, que funciona sem fins lucrativos e tem como objectivo prestar cuidados especializados a pessoas com feridas, estomas e incontinência. Com a crescente procura de pessoas para atendimento na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia da Universidade Regional de Cariri (URCA) e que procuram assistência na gestão de feridas, surgiu a pergunta: "Qual é o resultado clínico das feridas de pessoas atendidas neste serviço? Com base nesta pergunta orientadora, o objectivo é o de demonstrar o tempo de cicatrização de feridas de pessoas acompanhadas por um serviço de enfermagem de terapia estomal, bem como descrever a importância da monitorização especializada no tratamento de feridas.
O estudo é relevante para contribuir para a compreensão das características clínicas dos participantes, bem como dos factores que podem influenciar no tempo de cicatrização. Portanto, uma compreensão destes factores terá implicações para intervenções baseadas na análise clínica e na eficácia terapêutica10,11.
Métodos
Tipo de estudo
Este estudo consiste numa auditoria retrospectiva, descritiva, clínica com uma amostragem propositada e uma abordagem quantitativa. O estudo foi realizado numa clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia e foi criado por iniciativa do curso de enfermagem de uma universidade pública (URCA), com o objectivo de prestar cuidados de enfermagem especializados a pessoas que vivem com feridas, estomas e incontinência.
Critérios de inclusão e exclusão
Para identificar a população da amostra, foram adoptados os seguintes critérios de inclusão - registos de saúde de pessoas com feridas que receberam algum tipo de assistência no local do estudo, entre Julho de 2018 e Fevereiro de 2019 e que tinham mais de 18 anos de idade. Os registos de saúde incompletos foram excluídos. Isto resultou em um tamanho de amostra de 41 participantes.
Recolha de dados
Os dados recolhidos foram retrospectivamente abstraídos dos registos médicos existentes nos formulários de admissão e avaliação ambulatória dos participantes que continham dados sociodemográficos, clínicos e as características macroscópicas da ferida ou feridas. O script do instrumento de extracção de dados foi desenvolvido pelos profissionais de saúde na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia. Dentro do instrumento de extracção de dados foram adoptadas as seguintes variáveis - dados básicos relativos ao participante da pesquisa (nome, idade, município de origem), informação sobre as feridas actuais (tipo de ferida e se é recorrente, localização, duração e características macroscópicas da(s) ferida(s)), bem como uma secção relativa aos tipos de produtos/ pensos utilizados antes e depois da admissão na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia. Os dados recolhidos foram tabulados utilizando o Microsoft Excel 2013 e depois exportados para o Software R, sendo analisados utilizando estatísticas descritivas para frequência relativa e absoluta, percentagens, média e desvio padrão. Os dados recolhidos foram organizados em tabelas e gráficos e os resultados subsequentes discutidos com referência à literatura relevante.
Este estudo de investigação aderiu aos preceitos éticos da Resolução 466/201212 do Conselho Nacional de Saúde Brasileiro. Foi submetido à revisão ética e aprovado pela Universidade Regional de Cariri (URCA) com o parecer número 3.155.662.
Resultados
Foi analisado um total de 41 registos médicos de pessoas com feridas tratadas na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia em relação ao tipo de tratamento de feridas prestado e ao tratamento curativo para promover a cicatrização. Tais cuidados curativos referem-se a feridas com potencial de cicatrização, em associação com o tratamento/controlo de doenças subjacentes.
Dos 41 participantes com feridas/lesões que necessitaram de tratamento curativo, foi contabilizado um total de 64 feridas, com uma média de 1,5 (±1) por pessoa; o período de tempo com as feridas/lesões foi, em média, de 35,6 meses. Verificou-se que 27 (65,9%) participantes tinham feridas crónicas e que 14 (34,1%) tinham feridas agudas. Quanto à etiologia das feridas, 11 (26,8%) eram traumas, 16 (39,0%) eram neuropatias diabéticas, duas (4,9%) eram devidas a comprometimento vascular, cinco (12,2%) eram lesões por pressão e sete (17,1%) foram classificadas como outras. A maior parte das feridas estavam no lado posterior da perna inferior (16, 25%), seguida do lado anterior da perna 10 (15,6%); as feridas na região sacral representaram nove (14%) feridas (Quadro 1).
Quadro 1. Distribuição de feridas/lesões de pessoas assistidas na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia
Foi demonstrado que 31 (72%) dos participantes na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia tinham sido submetidos a algum tratamento de gestão de feridas antes da admissão (Quadro 2). Quando avaliados na admissão e o tipo de pensos de tratamentos anteriores foram registados, verificou-se que sete (16,3%) participantes utilizaram ácidos gordos essenciais (EFAs), quatro (9,3%) utilizaram vaselina e que a papaína 20% foi utilizada por três indivíduos (7%). Não foram registados quaisquer tratamentos para 12 (28,0%) dos participantes (Quadro 2).
Quadro 2. Pensos de feridas utilizados pelos pacientes antes da primeira avaliação com o terapeuta estomal
Na avaliação das características clínicas do leito de feridas/lesões sustentadas, observou-se uma frequência de tecido viscoso em 23 (36,0%) casos, seguida de tecido de granulação em 18 (28%) e ilhas de epitelização em 11 (17,2%). Verificou-se que a pele peri-ferida não foi alterada em 40 (62,5%) casos, 11 (17,1%) foram macerados e cinco (7,8%) com eritema. Quando as fronteiras foram analisadas, 23 (35,9%) foram epitelizadas e 17 (26,6%) foram maceradas. Quando a presença de exsudado se verificava, 21 (32,8%) tinham uma pequena quantidade, 15 (60%) apresentavam exsudado seroso, seis (24%) eram serosanguíneos e dois (8%) eram purulentos. O exsudado esteve ausente em 39 (60,9%) dos casos apresentados (Quadro 3).
Quadro 3. Caracterização macroscópica das feridas/lesões na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia
Quanto aos tratamentos de feridas tópicas utilizados na gestão das feridas/lesões observadas pelos profissionais de saúde na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia, os pensos mais prescritos eram EFAs, 20 (31,3%), seguidos de hidrofibra com prata, 17 (15,7%) e papaína 20% foi utilizada em sete (11%) casos (Quadro 4).
Quadro 4. Tratamento de feridas aplicadas a feridas/lesões na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia
Em termos de resultados clínicos para participantes com feridas/lesões observadas na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia, 25 (61%) participantes tiveram alta porque as suas feridas tinham cicatrizado, nove (22%) tiveram alta por abandono (perda para acompanhamento), quatro (10%) obtiveram melhoria nos resultados de cicatrização de feridas, dois (5%) tiveram alta por morte e um (2%) teve alta por encaminhamento para um outro serviço de saúde (Figura 1).
Figura 1. Resultados clínicos de feridas/lesões tratadas na clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia
Discussão
Seleccionámos 41 registos de saúde de pessoas com feridas tratadas numa clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia. Entre estas, foram contadas 64 feridas, o que representa uma média de 1,5 feridas por cada paciente. O período médio com a ferida/lesão foi de 35,6 meses. Embora os números do estudo actual sejam reduzidos e, portanto, devam ser interpretados com cautela, estes dados corroboram a literatura brasileira sobre o assunto. Um estudo reportado com 339 pacientes de um serviço de cuidados primários na cidade de Teresina (Piauí) revelou que existia uma média de 2,7 feridas por paciente e que estas tinham uma média de 30,6 meses de existência13. Assim, torna-se evidente que indivíduos com feridas complexas têm normalmente mais do que uma ferida que se pode tornar crónica.
As feridas crónicas são definidas como qualquer interrupção na continuidade de um tecido corporal, em maior ou menor grau, resultante de traumas ou condições clínicas e tratamentos associados que prejudiquem os processos de cicatrização e que exceda uma duração de 6 semanas. Estas situações estão associadas a diferentes factores, tais como a deficiência vascular, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistémica, neuropatias, imobilidade prolongada, neoplasias e alterações nutricionais, requerendo um tratamento especializado baseado numa avaliação contínua, precisa e objectiva5.
Considerado um problema de saúde pública, estas feridas crónicas afectam 5% da população adulta no mundo ocidental, gerando custos elevados para os serviços de saúde, uma vez que envolvem cuidados domiciliários, hospitalização prolongada, tratamentos complexos e utilização de terapias adjuvantes, para além de estarem associadas a taxas de recorrência elevadas5.
A acessoria e a avaliação das características clínicas das feridas aquando da apresentação e posteriormente, durante a progressão da cicatrização da ferida, é fundamental para a prescrição de um tratamento baseado em provas. Na gestão de pessoas com feridas é também imperativa a colaboração multidisciplinar. Em clínicas de estomaterapia especializadas, a prestação de cuidados contínuos torna-se frequentemente da responsabilidade do enfermeiro de terapia do estoma e de outros enfermeiros. É portanto essencial que todos os profissionais de saúde compreendam as necessidades da pessoa com uma ferida, incluindo as suas condições de comorbilidades passadas e actuais e as terapias associadas, para além da ferida e dos requisitos de cicatrização da ferida de modo a promover o ambiente óptimo para a reparação de tecidos e a cicatrização da maturação da ferida; um processo endógeno não implica negligenciar os tratamentos tópicos14. O estudo mostrou que os participantes procuraram cuidados ambulatoriais para tratamento com um intuito curativo. Assim sendo, é necessário que a equipa de enfermagem actue para inverter este cenário, o que pode ajudar a reduzir o número de casos de feridas agudas ou traumáticas.
Quanto à origem etiológica, as situações traumáticas e a neuropatia diabética foram os principais factores desencadeadores das feridas nos tecidos dos participantes. De acordo com a literatura brasileira, os acidentes automóveis constituem a principal causa de feridas/lesões traumáticas13. Nos participantes as neuropatias diabéticas foram a segunda causa principal do desenvolvimento de feridas. Esta condição resulta da deterioração do quadro clínico da diabetes mellitus, do controlo glicémico e dos níveis instáveis de açúcar no sangue, sendo responsável pela perda da função sensorial, motora e autonómica e pela indução da perda da sensação de protecção (LOPS), facilitando o desenvolvimento de feridas e a perda da integridade da pele15. A neuropatia também pode resultar de doenças como a lepra, que igualmente causa perda da função sensorial e devido ao LOPS pode favorecer o aparecimento de úlceras como as úlceras plantares16.
A investigação actual apontou uma maior frequência de feridas/lesões localizadas no membro inferior, sendo os lados anterior e posterior da perna a região de maior ocorrência. As feridas dos membros inferiores, vulgarmente conhecidas como úlceras de perna, são, em grande parte, responsáveis pela maioria das feridas crónicas observadas. Geralmente, as perturbações vasculares, insuficiência venosa e/ou arterial ou doença mista são frequentemente a causa subjacente17. Embora o aparecimento de úlceras recorrentes de perna seja comum, o estudo evidenciou pequenos casos, salientando a importância das intervenções terapêuticas e da monitorização para as prevenir, como por exemplo, a terapia de compressão para as úlceras de perna venosa.
Em alguns casos havia indícios de sinais de infecção de feridas. As infecções são prejudiciais à cicatrização porque causam mais lesões nos tecidos e também uma diminuição na síntese de colagénio, tornando a cicatrização mais difícil. Por esse motivo, a identificação precoce de sinais sugestivos de infecções locais deve ser efectuada, de modo a aplicar intervenções destinadas a reduzir os danos18. A presença de exsudado não-fisiológico pode indicar infecção. Contudo, o diagnóstico clínico de uma infecção deve basear-se noutros sinais e sintomas, tais como dois ou mais sinais de inflamação (eritema, dor, calor, inchaço ou endurecimento) e drenagem purulenta óbvia18.
No âmbito do estudo actual e na avaliação inicial da ferida/doença, verificou-se a presença de tecido viscoso no leito da maioria das feridas/lesões. Para a maioria dos participantes, a pele peri-ferida estava normal e não foram detectadas anomalias. Contudo, foi identificado que em 26,6% dos casos havia feridas com arestas maceradas, onde o uso de pensos inadequados e a exposição à humidade poderia ser a causa provável. Sabe-se que a maceração interfere com a epitelização da ferida19.
Este estudo descobriu que a maioria dos participantes já tinha recebido tratamento de feridas anteriormente à sua visita à clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia. Os EFAs eram o produto mais frequentemente utilizado, seguidas da vaselina e da papaína 20%. É sabido que os componentes essenciais dos EFAs desempenham um papel importante na cicatrização. Os EFAs actuam no desenvolvimento do tecido de granulação e funcionam como uma barreira, através de processos físico-químicos, os quais protegem a pele da humidade através da regulação da permeabilidade da água na derme20.
Por outro lado, alguns autores com foco no trabalho pré-clínico já descobriram que o uso de EFAs induz uma resposta inflamatória induzida por interleucinas, a qual pode interferir com o sucesso da cicatrização. Por este motivo, salienta-se que a utilização de tal produto e dos seus resultados requer a necessidade de estudos científicos para, com base em provas, apoiar a sua utilização21. Em resumo, os EFAs continuam a ser o produto mais utilizado neste serviço de saúde devido à sua eficácia e baixo custo, seguido da hidrofibra com prata, a qual foi o segundo produto mais utilizado. Na ausência de sinais clínicos de propagação da infecção, os pensos anti-sépticos devem ser considerados como uma abordagem de primeira linha para a gestão da infecção de feridas dentro dos cuidados padrão22. Entre os pensos, a hidrofibra com prata é reconhecida como um penso antibacteriano de largo espectro e é amplamente utilizada pela clínica no tratamento de feridas infectadas23. Embora os produtos acima identificados sejam amplamente utilizados nos serviços de saúde no Brasil, devem ser prescritos por profissionais de saúde formados e quando utilizados de forma inadequada, podem causar danos na ferida/lesão, dificultando a sua cicatrização.
No que diz respeito a melhorias clínicas e a resultados de cicatrização de feridas observadas neste estudo, 61,0% das feridas cicatrizaram e 10,0% foram observadas como tendo melhorado (Figura 1). Além disso, essas clínicas ambulatórias avançam a sua importância tanto em actividades curativas como em intervenções preventivas em relação à integridade da pele, encorajando os pacientes a desenvolver a sua autonomia e a sua responsabilidade no processo da doença e na restauração da sua saúde.
Conclusão
Esta investigação analisou as características e os resultados clínicos de pessoas que apresentaram feridas/lesões a uma clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia na região de Cariri Ceará, no Brasil. As feridas traumáticas foram as feridas/lesões mais frequentes observadas, com a maioria a ocorrer no lado posterior dos membros inferiores, com uma maior presença de tecido viscoso no leito das lesões, com bordos epitelizados e pele normal peri-ferida. A maioria dos participantes tinha sido submetida a algum tratamento de feridas antes da admissão, com uma predominância dos EFAs e vaselina como penso primário. Na gestão clínica no ambulatório, os produtos mais prescritos e utilizados foram os EFAs e as hidrofibras com prata.
Em resumo, estes resultados vão ajudar no desenvolvimento de medidas para abordar potenciais complicações e estratégias de prevenção relacionadas com feridas comuns encontradas nas comunidades Brasileiras, as quais são cada vez mais preocupantes numa perspectiva de saúde pública. Os serviços especializados de tratamento de feridas, tais como os que são prestados no âmbito da clínica de enfermagem ambulatória de estomaterapia, têm um papel importante a desempenhar no tratamento e prevenção de feridas adquiridas na comunidade.
Conflito de interesses/financiamento
Não há nenhum interesse financeiro que possa criar um potencial conflito de interesses no que diz respeito ao presente trabalho.
Author(s)
Luis Rafael Leite Sampaio*
Stomatherapy nurse, Teacher, Regional University of Cariri,
108 Aguinelo de Paula Damasceno St. Crato, Ceará, Brazil
Email rafael.sampaio@urca.br
Silvânia Miranda da Silva
Postgraduate student, Regional University of Cariri (URCA), Crato, Ceará, Brazil
Francisca Clarisse de Sousa
Undergraduate student in nursing, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Tays Pires Dantas
Undergraduate student in nursing, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Fernanda Helen Gomes da Silva
Undergraduate student in nursing, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Luana de Souza Alves
Undergraduate student in nursing, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Sara Teixeira Braga
Undergraduate student in nursing, URCA, Crato, Ceará, Brazil
José Lucas de Souza
Undergraduate student in nursing, Estácio de Juazeiro do Norte Faculty of Medicine, Juazeiro do Norte, Ceará, Brazil
Naftale Alves dos Santos Gadelha
Teacher, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Ana Maria Parente Garcia Alencar
Teacher, URCA, Crato, Ceará, Brazil
Woneska Rodrigues Pinheiro
Teacher, URCA, Crato, Ceará, Brazil
* Corresponding author
References
- Ribeiro GSC, Cavalcante TB, Santos KCB, Feitosa AHC, Silva BRS, Santos GL. Internal patients with chronic wounds: a focus on quality of life. Enferm Foco 2019;10:70–75.
- Campoi ALM, Alves GA, Martins LCN, Barbosa LB, Felicidade PJ, Ferreira LA. Nursing care for patients with chronic wounds: an experience report. REFACS 2018;7:248–255.
- Lentsck MH, Baratieri T, Trincaus MR, Mattei AP, Miyahara CTS. Quality of life related to clinical aspects in people with chronic wound. Rev Esc Enferm USP 2012;52:e03384.
- Vieira CPB, Furtado AS, Almeida PCD, Luz MHBA, Pereira AFM. Prevalence and characterization of chronic wounds in elderly persons assisted in primary care. Rev Baiana Enferm 2017;31:173–197.
- Oliveira AC, Rocha DM, Bezerra SMG, Andrade EMLR, Santos AMR, Nogueira LT. Quality of life of people with chronic wounds. Acta Paul Enferm 2019;32:194–201.
- Fernandes JC, Cordeiro BC. The management of basic health units from the point of view of nursing managers. Rev Enferm UFPE online 2018;12:194–202.
- Cauduro FP, Schneider SMB, Menegon DB, Duarte ERM, Paz PO, Kaiser DE. Performance of nurses in the care of skin lesions. Rev Enferm UFPE 2018;12:2628–2634.
- Santos LJ, Silva SJ, Torres LDA, Santos MPO, Ribeiro SHP. Nursing care in the prevention of pressure: an integrative review. Braz J Health Rev 2020;3:250–255.
- Cope GF. The effects of smoking on wound healing. Wounds UK 2014;10:22S–24S.
- Bôas NC, Salomé GM, Ferreira LM. Frailty syndrome and functional disability among older adults with and without diabetes and foot ulcers. J Wound Care 2018;27:09–16.
- Nazarko L. Choosing the correct wound care dressing: an overview. J Comm Nurs 2018;32:42–52.
- Novoa PCR. What changes in research ethics in Brazil: Resolution no. 466/12 of the National Health Council. Einstein (São Paulo) 2014;12:8–10.
- Damaceno IS, Alves TM, Santos LRO, Fianco MC, Araújo SNM, Silva MNL. Characterization clinical and epidemiological of victims of motorcycle accidents. Enferm em Foco 2018;9:13–17.
- Batista MAS, Gonçalves RCM, Sousa GL. The role of nurses in the prevention, evaluation and treatment of pressure ulcers. Braz J Dev 2020;10:77757-64.
- American Diabetes Association, Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2017. Available from: https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf.
- Batista KT, Gabriela BM, Y-Schwartzman UP, Roberti AFSSA, Rosa AG, Correia CZ. Treatment of leprosy-induced plantar ulcers. Rev Bras Cir Plást 2019;34:497–503.
- Macedo EAB, Araujo RO, Silva RAR, Sousa NL, Torres GV. Treatment of varicose ulcer of the lower limbs by surgery and Unna boot: savings for the Brazilian healthcare system. Rev Ciência e Desenvolv 2018;11:684–698.
- Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review. Diab Foot Ankle. 2012;3:18409.
- Alves ED. Dressings, ostomies and dermatology: a multiprofessional approach. In: Malagutti W, Kakihara CT (editors). Enfermería global. São Paulo: Martinari; 2010.
- Carvalho MS. Evidence on the use of essential fatty acids in the treatment of wounds. Undergraduate Notebook – Biological and Health Sciences – UNIT. Sergipe 2015;2:55–64.
- Lania BG et al. Topical essential fatty acid oil on wounds: local and systemic effects. Plos One: Collection Social Psychiatry. São Paulo; 2019. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0210059.
- Metcalfe DG, Bowler PG. Clinical impact of an anti-biofilm hydrofiber dressing in hard-to-heal wounds previously managed with traditional antimicrobial products and systemic antibiotics. Burns Trauma 2020;8:1–9.
- Hosny AEM, Rasmy SA, Aboul-magd DS, Kashef MT, El-bazza Z. The increasing threat of silver-resistance in clinical isolates from wounds and burns. Infect Drug Resist 2019;12:1985–2001.
