Volume 42 Number 2
The importance of pouching system barrier fit
Janice C Colwell
Keywords convex skin barrier, flat skin barrier, ostomy adjustment, pouching system, pouching system fit
For referencing Colwell JC. The importance of pouching system barrier fit. WCET® Journal Supplement 2022;42(1)Sup:s5-7
DOI
https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7
Submitted 15 March 2022
Accepted 12 April 2022
Abstract
As ostomy nurse specialists, it is our job to help our patients find a pouching system that provides a secure seal and protects the peristomal skin. The most important part of the pouching system is the adhesive seal, as this provides the security for predictable wear time and peristomal skin maintenance.
The two critical choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. The opening in the skin barrier should match the stoma shape and size and the shape of the skin barrier is determined by an assessment of the peristomal body profile and the location of the stoma lumen and the amount of stoma protrusion.
This article is a commentary on the shape of the skin barrier opening and the shape of the skin barrier in the management of the patient with an ostomy.
The goal for patients with an ostomy is to adjust to living with a stoma and, as ostomy nurse specialists, it is our job to help with that adjustment. The most important contribution we can make to our patients is to help find the ‘best’ pouching system. The best pouching system provides a seal for a predictable period, maintains the integrity of the peristomal skin, and is acceptable and accessible to the patient1. Finding this pouching system and teaching the patient how to use the it are the first steps for the patient to learn to live with an ostomy.
We know as nurse specialists that pouching systems come in a variety of sizes and shapes and that the most important part of the pouching system is the adhesive seal; this provides the security for predictable wear-time and peristomal skin maintenance. The two critical pouching system choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. There remains some controversy about the size of the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. I feel strongly about both and will share my thoughts on skin barrier size and shape.
The skin barrier opening should be the size and shape of the stoma to protect the peristomal skin. All the peristomal skin should be covered, leaving no opening that could allow stool or urine to contact skin. In situations where the skin barrier on the pouching system cannot be fit or cut or stretched to fit the shape of the stoma, options might include using an accessory such as a barrier ring or liquid skin barrier to cover and protect the peristomal skin. Solid skin barriers consist of hydrocolloids; they will not cause stoma damage when fit to the stoma skin junction2. Historically, when a reusable pouching system was used (plastic or rubber faceplates), it was necessary to size the opening around the stoma to 1/8 inch larger than the stoma to prevent injury, but this is no longer necessary3. There may be some reasons for a fit to not be right up to the stoma such as a retracted stoma (stool/urine can’t get over the edge of the skin barrier) or bulky colostomy stool that enlarges the stoma upon passing.
The shape of the skin barrier should be determined based on an assessment of the peristomal profile and the stoma4. Flat, convex and concave skin barrier shapes are available in most markets. It is our job as ostomy nurse specialists to determine what shape is best based upon a thorough assessment. The assessment should include examination of the peristomal body profile in sitting and standing positions, examining for the presence of creases and folds, noting if the area is soft (pliable or mushy) or firm, regular, inward or outward, uniform or variable. Stoma assessment done in a sitting position should examine the stoma lumen (above, at or below the peristomal skin), stoma protrusion (above, below or at the skin), shape and diameter and output consistency and volume4. A flat skin barrier can be used when there are minimal and soft peristomal creases, with a patient whose stoma protrudes above the skin barrier and away from the deep creases or folds. A convex skin barrier can flatten peristomal creases, stabilise soft peristomal skin and apply pressure to encourage stoma output to drain into the pouch with a lumen at or below the skin2. A flat or concave barrier can be considered for use in a patient with a peristomal hernia.
Following surgery, as postoperative oedema subsides, the area around the stoma and the stoma will change. Later, if a person gains or loses weight, the area around the stoma can change. It is important that we remember to assess our patients over time, especially during the first 3 months after stoma creation or revision, and on an ongoing basis1. It is just as important to teach our patients these same assessments to help them understand when they may need to change from or to convexity or a flat skin barrier.
In some instances, a flat pouching system is the first choice until the pouch seal fails. I strongly suggest that we re-evaluate this practice, using our assessment skills to determine the need for a flat or convex pouch and making a choice based on this assessment. Can we prevent leakage by choosing a convex pouching system as the first choice? However, we must not consider convexity a choice we use to only solve problems, rather we must consider the use of a convexity as the best fit to prevent pouch seal issues. In many cases the use of a flat pouch may be the pouching system that provides the secure seal. Ongoing assessments will determine the need for a convex pouching system; this is the reason we must reassess our patient on an ongoing basis for the first 3 months following stoma creation or revisions1.
Another important consideration is that we must have access to convex products in all settings. Limiting our access to only flat pouching systems when many of our patients require a convex pouching system will not meet the needs of many of our ostomy patients. Additionally, the patient should be educated on the shapes of skin barriers and the indications for use of both flat and convex skin barriers as many of our patients do not have access to ongoing expert ostomy nursing care.
If our assessment after surgery determines the presence of creases/folds, if the peristomal area is soft, if the stoma lumen is even with or below the skin level, the use of convexity is indicated. There is no direct evidence to support that a convex pouch used after surgery can cause damage that cannot be managed. However, clinicians have expressed concern about injury to the mucocutaneous junction from the use of convexity in the postoperative period. A recent consensus panel examined the issue of use of convexity in the postoperative period and concluded that convexity should be considered for use in the immediate postoperative period to ensure a secure, consistent reliable and predictable seal.1 The consensus panel, of which I was a part, agreed that providing a consistent seal is the primary consideration and if a mucocutaneous separation occurs with the use of convexity, it can be managed with topical care/wound care1. However, a poor seal will adversely affect the peristomal skin and the adaptation of living with a stoma5.
If there is concern about the healing of the mucocutaneous junction, the type and characteristics of convexity should be considered based on the ability to provide a secure seal, prevent leakage, maintain/restore optimal peristomal skin health, and exert the least amount of pressure on the mucocutaneous junction. Convexity is available in several depths (soft, light, deep), flexibility and locations on the skin barrier; the type used will depend on a thorough patient assessment.
As ostomy nurse specialists we make clinical decisions for the best fit of a pouching system every day and these decisions should be supported by evidence. The best evidence we have in ostomy care are evidence-based guidelines. Two such guidelines that address the issues of assessment of peristomal body and stoma profile, patient engagement and follow-up as well as the use of a convex pouching system in the postoperative period can be used to support our ostomy practice1,4. These clinical guidelines, as well as a risk factor model6, synthesise information by relying on an examination of the ostomy literature and integration with clinician experts. These are valuable ostomy clinician tools.
We know that as many as 80% of patients living with a stoma experience ostomy-related complications5,7 such as leakage5,8. Finding the best fit of the pouching system can reduce leakage and support the person to live well with a stoma. Information provided in the guidelines as well as our clinical experience allow us to help our patients find the best pouching system, which has the right sized skin barrier opening and the best shape (flat, convex or concave) to prevent leakage and peristomal skin issues. The guidelines1, our ostomy nursing skills and experience support the importance of assessing our patients on an ongoing basis to ensure the best pouching system is being used to prevent leakage and peristomal skin issues and to help our patients live well with a stoma.
Acknowledgement
This article is part of the supplement proudly sponsored by Coloplast.
Conflict of Interest
The author is a member of the Coloplast Ostomy Forum
Funding
The author received funding for this article in her role as consultant to Coloplast.
A importância do ajuste da barreira do sistema de bolsas
Janice C Colwell
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7
Resumo
Como especialistas em enfermagem de ostomia, é o nosso trabalho ajudar os nossos pacientes a encontrar um sistema de bolsas que forneça um selo seguro e que proteja a pele peristomal. A parte mais importante do sistema de bolsas é o selo adesivo, uma vez que este proporciona a segurança para um tempo de desgaste previsível e a manutenção peristomal da pele.
As duas escolhas críticas consistem na abertura na barreira cutânea e a forma da barreira cutânea. A abertura na barreira cutânea deve corresponder à forma e tamanho do estoma e a forma da barreira cutânea é determinada por uma avaliação do perfil corporal peristomal, da localização do lúmen do estoma e também da quantidade de protrusão do estoma.
Este artigo é um comentário sobre a forma da abertura da barreira cutânea e também sobre a forma da barreira cutânea na gestão do paciente com uma ostomia.
O objectivo para os pacientes com ostomia passa por se ajustarem a viver com um estoma e, como enfermeiros especialistas em ostomia, o nosso trabalho é o de ajudar nesse processo de ajustamento. A contribuição mais importante que podemos dar aos nossos pacientes é o de ajudar a encontrar o "melhor" sistema de bolsas. O melhor sistema de bolsas fornece um selo durante um período previsível, mantém a integridade da pele peristomal e é aceitável e acessível ao paciente1. Encontrar esse sistema de bolsas e ensinar o paciente a utilizá-lo são os primeiros passos para o paciente aprender a viver com uma ostomia.
Sabemos como especialistas em enfermagem que os sistemas de bolsas vêm numa variedade de tamanhos e formas e que a parte mais importante do sistema de bolsas é o seu selo adesivo; isto fornece a segurança para um tempo de desgaste previsível e manutenção peristomal da pele. As duas escolhas críticas do sistema de bolsas são a abertura na barreira cutânea e a forma da barreira cutânea. Subsiste alguma controvérsia sobre o tamanho da abertura na barreira cutânea e sobre a forma da barreira cutânea. Sinto-me suficientemente conhecedor em relação a ambos e vou partilhar os meus pensamentos sobre o tamanho e a forma da barreira cutânea.
A abertura da barreira cutânea deve ter o tamanho e a forma do estoma para proteger a pele peristomal. Toda a pele peristomal deve ser coberta, não deixando qualquer abertura que permita um contacto de fezes ou urina com a pele. Em situações em que a barreira cutânea no sistema de bolsas não pode ser ajustada ou cortada/esticada para se adaptar à forma do estoma, as opções podem incluir a utilização de um acessório como um anel de barreira ou uma barreira cutânea líquida para cobrir e proteger a pele peristomal. As barreiras cutâneas sólidas consistem em hidrocolóides; não causarão danos no estoma quando se conseguem adaptar à junção cutânea do estoma2. Historicamente, quando se utilizava um sistema de bolsas reutilizáveis (placas frontais de plástico ou borracha), era necessário dimensionar a abertura em torno do estoma para um 1/8 polegada maior do que o estoma de forma a prevenir lesões, mas isto já não é necessário3. Podem existir algumas razões para que um ajuste não esteja à altura do estoma, tais como um estoma retraído (fezes/urina que não conseguem ultrapassar a borda da barreira cutânea) ou fezes volumosas de colostomia que ampliam o estoma ao passar.
A forma da barreira cutânea deve ser determinada com base numa avaliação do perfil peristomal e do estoma4 Formas planas, convexas e côncavas de barreira cutânea estão disponíveis na maioria dos mercados. É o nosso trabalho, como especialistas em enfermagem de ostomia, determinar qual a melhor forma a utilizar com base numa avaliação minuciosa. A avaliação deve incluir o exame do perfil corporal peristomal em posição sentada e de pé, examinando a presença de pregas e de dobras, observando se a área é macia (maleável ou mole) ou firme, regular, interior ou exterior, uniforme ou variável. A avaliação do estoma feita numa posição sentada deve examinar o lúmen do estoma (acima, abaixo ou na da pele peristomal), a protrusão do estoma (acima, abaixo ou na pele), a forma, o diâmetro e a consistência e volume da saída4. Uma barreira cutânea plana pode ser utilizada quando existem pregas peristomais mínimas e suaves, com um paciente cujo estoma se projeta acima da barreira cutânea e longe de pregas ou dobras profundas. Uma barreira cutânea convexa pode aplanar os vincos peristómicos, estabilizar a pele peristomal suave e aplicar pressão para encorajar a saída do estoma a escorrer para a bolsa com um lúmen na pele ou abaixo da pele2. Uma barreira plana ou côncava pode ser considerada para utilização num paciente que apresente uma hérnia peristomal.
Após a cirurgia, à medida que o edema pós-operatório diminui, a área à volta do estoma e o estoma irão mudar. Mais tarde, se uma pessoa ganhar ou perder peso, a área em redor do estoma igualmente pode mudar. É importante que nos lembremos de avaliar os nossos pacientes ao longo do tempo, especialmente durante os primeiros 3 meses após a criação ou revisão do estoma e numa base contínua1. É igualmente importante ensinar aos nossos pacientes estas mesmas avaliações para os conseguir ajudar a compreender quando podem precisar de mudar de ou para uma convexidade ou para uma barreira cutânea plana.
Em alguns casos, um sistema de bolsa plana é a primeira escolha até o selo da bolsa falhar. Sugiro vivamente que reavaliemos esta prática, utilizando as nossas capacidades de avaliação para determinar a necessidade de uma bolsa plana ou convexa e fazendo a nossa escolha com base nesta avaliação. Podemos prevenir o aparecimento de fugas escolhendo um sistema de enchimento convexo como primeira escolha? Contudo, não devemos considerar a convexidade como uma escolha que usamos apenas para resolver problemas, devemos antes avaliar o uso de uma convexidade como o melhor ajuste para prevenir problemas de selagem da bolsa. Em muitos casos a utilização de uma bolsa plana poderá ser o sistema de bolsa que fornece o selo seguro. Avaliações contínuas determinarão a necessidade de um sistema de bolsas convexas; esta é a razão pela qual temos de reavaliar o nosso paciente numa base contínua durante os primeiros 3 meses após a criação ou revisão do estoma1.
Outra consideração importante é a de que devemos ter acesso a produtos convexos em todos os ambientes. Limitar o nosso acesso apenas a sistemas de bolsas planas, quando muitos dos nossos pacientes requerem um sistema de bolsas convexas, não vai satisfazer as necessidades de uma parte importante dos nossos pacientes com ostomia. Além disso, o paciente deve ser instruído sobre as formas das barreiras cutâneas e sobre as indicações para a utilização tanto de barreiras cutâneas planas como convexas, uma vez que muitos dos nossos pacientes não têm acesso a cuidados contínuos de enfermagem especializada de ostomia.
Se a nossa avaliação após a cirurgia determinar a presença de dobras, se a área peristomal for macia, se o lúmen do estoma for efetivamente abaixo do nível da pele ou ao seu nível, o uso de convexidade é indicado. Não há provas directas que sustentem que uma bolsa convexa utilizada após a cirurgia possa causar danos que não consigam ser geridos. No entanto, os clínicos expressaram a sua preocupação quanto a lesões na junção mucocutânea, devido à utilização de convexidade no período pós-operatório. Um painel de consenso recente analisou a questão da utilização da convexidade no período pós-operatório e concluiu que a convexidade deve ser considerada para utilização no período pós-operatório imediato, a fim de assegurar um selo seguro, consistente, fiável e previsível.1 O painel de consenso, do qual fiz parte, concordou que o fornecimento de um selo consistente é a principal consideração e se ocorrer uma separação mucocutânea com o uso da convexidade, esta pode ser gerida através de cuidados tópicos/cuidados da ferida1. No entanto, um selo deficiente afetará negativamente a pele peristomal e a adaptação da vida com um estoma5.
Se houver preocupação sobre a cicatrização da junção mucocutânea, o tipo e características da convexidade devem ser considerados com base na capacidade de fornecer uma barreira segura, prevenir fugas, manter/restaurar a saúde ótima da pele peristomal e exercer a menor quantidade de pressão sobre a junção mucocutânea. A convexidade está disponível em diversas profundidades (suave, leve, profunda), flexibilidade e localizações na barreira cutânea; o tipo utilizado dependerá de uma avaliação completa do paciente.
Como especialistas em enfermagem de ostomia, tomamos diariamente decisões clínicas para o melhor ajuste de um sistema de bolsas e estas decisões devem ser apoiadas por provas. As melhores provas que temos nos cuidados de ostomia são as directrizes baseadas em provas. Duas dessas directrizes, que abordam as questões da avaliação do corpo peristómico e do perfil do estoma, do envolvimento e acompanhamento do paciente, assim como a utilização de um sistema de bolsas convexas no período pós-operatório podem ser utilizadas para apoiar a nossa prática de ostomia1,4. Estas directrizes clínicas, bem como um modelo de factor de risco6, sintetizam a informação, apoiando-se num exame da literatura sobre ostomia e na integração da mesma com peritos clínicos. Estes são valiosos instrumentos clínicos de ostomia.
Sabemos que cerca de 80% dos pacientes que vivem com um estoma experimentam complicações relacionadas com a ostomia5,7, tais como fugas5,8. Encontrar o melhor ajuste do sistema de bolsas pode reduzir as fugas e ajudar a pessoa a viver bem com um estoma. As informações fornecidas nas directrizes, assim como a nossa experiência clínica, permitem-nos ajudar os nossos pacientes a encontrar o melhor sistema de bolsas, que tem a abertura da barreira cutânea do tamanho certo e a melhor forma (plana, convexa ou côncava) para prevenir fugas e problemas de pele peristomal. As directrizes1, as nossas competências e experiência em enfermagem de ostomia apoiam a importância de avaliar os nossos pacientes numa base contínua, de forma a assegurar que o melhor sistema de bolsas está a ser utilizado para prevenir fugas e problemas de pele peristomal e para ajudar os nossos pacientes a viver bem com um estoma.
Agradecimentos
Este artigo faz parte do suplemento orgulhosamente patrocinado pela Coloplast.
Conflito de interesses
O autor é membro do Fórum de Ostomia Coloplast
Financiamento
A autora recebeu financiamento para este artigo na sua qualidade de consultora da Coloplast.
Author(s)
Janice C Colwell
APRN, CWOCN, FAAN
University of Chicago Medicine, 1335 S. Prairie Avenue,
#1507 Chicago, Il 60605 USA
Email janice.colwell@uchospitals.edu
References
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