Volume 42 Number 2

WHAM evidence summary: Aloe vera for treating burns

Emily Haesler

Keywords burns, acemannan, aloe vera, natural wound healing, traditional wound care

For referencing Haesler E. WHAM evidence summary: Aloe vera for treating burns. WCET® Journal 2022;42(2):36-39

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.2.36-39

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Clinical question

What is the best available evidence for topically applied aloe vera for promoting healing in burns?

Summary

Aloe vera is a succulent plant that has traditionally been used for natural wound healing, including to promote healing of burns.1-3 Because it has a high water content, aloe vera promotes moist wound healing and is described as soothing on application. The research identified in the literature search provided some evidence supporting the efficacy of aloe vera for promoting healing in partial thickness burns.4-13 Level 1 evidence suggested that aloe vera applied topically to partial thickness burns is associated with statistically significantly high rates of healing4-6, 8, 13 that is achieved faster4, 7-9, 12 than with comparator treatments. Level 1 evidence9, 10 also indicated that aloe vera can help relieve the pain of partial thickness wounds. Allergic reactions to the aloe vera products have been reported.6

Clinical practice recommendations

All recommendations should be applied with consideration to the wound, the person, the health professional and the clinical context.

There is some evidence that topically applied aloe vera could be used to improve healing in partial thickness burns, especially when there is limited access to contemporary dressings for moist wound healing (Grade B).

Sources of evidence: search and appraisal

This summary was conducted using methods published by the Joanna Briggs Institute.14-16 The summary is based on a systematic literature search combining search terms related to aloe vera/acemannan and burns. This search was conducted in Medline, EMBASE, the Cochrane Library, AMED and the World Health Organisation’s Afro library, for evidence conducted in humans with burns published up to February 2017 in English. Retrieved studies were appraised for relevance and rigour using Joanna Briggs Institute critical appraisal tools. Levels of evidence for intervention studies are reported in Table 1.

 

Table 1: Levels of evidence for clinical studies

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Background

Aloe vera (Liliaceae family) is a tropical succulent that has been used in Asian and African countries as a traditional medicine for centuries.1-3 The active component of aloe vera is a gel substance that is cultivated from the inside of the leaves. The aloe gel contains vitamins, enzymes, amino acids, sugars, minerals, anthraquinones and polysaccharides (including acemannan).1, 3, 17 It has water content of approximately 99%,1, 18 which contributes to its attributed effect in preventing wound desiccation and its soothing characteristics.19, 20

Bench research suggests that aloe vera stimulates fibroblast proliferation, promotes collagen synthesis and stimulates angiogenesis.17, 20 Aloe vera is also claimed to have antimicrobial qualities,17, 20, 21 and ability to improve microcirculation, which in turn increases wound bed oxygenation.9, 20

Aloe vera gel is produced from the leaves of the aloe vera plant. The outer layer of the washed leaf is peeled and the inner gel is pulverised. In commercial production, this gel is filtered, sterilised and pasteurised, reducing it to a slimy, gel consistency17, 21 When prepared traditionally, aloe vera leaves are washed, the outer leave rind is removed with a sterilised knife, the inner flesh is ground to a pulp with a mill and the gel substance storing it in an air tight container in a dry, cool place.22 This method produces a non-sterile product that is not recommended for use in contemporary wound care due to the risk of infection.

Clinical evidence

The body of evidence identified in the search included eight studies,6-13 most of which were summarised in two systematic reviews,4, 5 and all of which were at moderate or high risk of bias. All the research was conducted in people with partial thickness (second- or third-degree burns). The evidence identified in this search on aloe vera products applied topically to human burns is summarised in Table 2.

 

Table 2: Summary of the evidence

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A systematic review4 at moderate risk of bias reported four studies,6, 7, 12, 13 all of which were at a high risk of bias and two of which were randomised.6, 7 Participants had deep partial thickness (second- or third-degree) burns to up to 40% of total body surface area.4 The pooled results for two studies7, 12 reporting time to complete healing showed that aloe vera products were associated with superior outcomes compared to control treatments. Time to complete healing was statistically significantly shorter for topical aloe vera compared to the comparator treatments (weighted mean difference [WMD] 8.79 days, 95% confidence interval [CI] 2.51 to 15.07, p = 0.006). The third trial6 in the review4 reported higher rates of complete healing with fresh aloe vera pulp compared to 1% silver sulfadiazine cream (95% versus 83%). The last trial13 reported that an aloe vera powder was associated with an improved rate of epithelisation in burns following skin grafting compared to no aloe vera treatment (5.84±0.27mm versus 3.95±0.33 mm) (Level 1).4

A Cochrane review5 included three studies6-8 reporting aloe vera treatments for people with burns, two of which are reported above.6, 7 In the third study (also at high risk of bias),8 0.5% aloe vera powder was associated with a higher rate of achieving complete healing for partial thickness burns compared to 1% silver sulfadiazine cream (100% versus 80%, risk ratio [RR] 1.41, 95% CI 0.70 to 2.85, p>0.05). In this study 100% of the aloe vera treated burns healed by 15.9 ± 2 days, compared with 18.73 ± 2.65 days for the burns treated with silver sulfadiazine cream5, 8 (Level 1).

Efficacy of aloe vera gel for deep partial thickness burns was demonstrated in an RCT conducted in individuals with second degree burns covering less than 25% total body surface area. Patients were randomised to receive either gauze soaked in aloe vera gel (n = 25) or 1% silver sulfadiazine cream (n = 25). The mean healing time was significantly faster in the aloe vera group (mean 11 ± 4.18 days versus mean 24.24 ± 11.16 days, p<0.00001)9 (Level 1).

One RCT10 (n = 120) that was at high risk of bias reported skin dryness as the main evaluation of aloe vera treatment for second-degree burns. At 14-day follow-up, there was no significant difference in skin dryness between a group treated with an aloe vera herbal cream and a group receiving silver sulfadiazine cream (7.1% versus 10.9%, p>0.05)10 (Level 1).

A case series that was at high risk of bias reported outcomes for people with burns (n = 4) who were treated with aloe vera gel. After two weeks, 50% of the burns were completely healed and the other 50% were evaluated as having achieved 80 to 90% improvement in size, oedema and erythema11 (Level 4).

Considerations for use

  • Aloe vera has been associated with allergic responses including uriticaria and contact allergic dermatitis.1, 4 Its application should be avoided in people with an allergy to plants in the Liliaceae family(e.g., onions and garlic). In one trial, approximately 40% of participants reported irritation or itching, but this was not different from individuals treated with a silver sulfadiazine dressing.6 Allergic response may be greater when the aloe gel is harvested from the centre component of the leaf, because the active ingredients are more condensed in this part of the plant.4 Applying the aloe gel to a small area of skin as a test prior to application to a burn is recommended.23
  • Aloe vera gel appears to be an effective treatment for reducing pain in people with burns.9, 10 In RCTs, people with second and third degree burns who received aloe vera gel reported statistically significantly lower rating of pain measured on a on visual analogue scale than people who were treated with 1% silver sulfadiazine cream. Aloe vera gel was superior for pain management after seven days of treatment (n=120 people, p = 0.014) and after 14 days of treatment (n = 120 people, p =0.05).10 Aloe vera was also associated with faster achievement of a pain-free status in people with second degree burns (n = 50 people, p = 0.01).9 The soothing characteristics of aloe vera are potentially related to its high water content.1, 18-20
  • In countries with limited access to contemporary moist wound dressings, aloe vera presents a cost-effective management option. A cost analysis conducted in India reported that a 5ml aloe vera gel dressing was 2.40 Indian rupee. This was about half the price of using a 2g silver sulfadiazine dressing at the cost of 4.92 Indian rupee.9

Conflicts of interest

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards.

About WHAM evidence summaries

WHAM evidence summaries are consistent with methodology published in Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach, Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8.

Methods are outlined in resources published by the Joanna Briggs Institute14-16 and on the WHAM Collaborative website: http://WHAMwounds.com. WHAM evidence summaries undergo peer-review by an international, multidisciplinary Expert Reference Group. WHAM evidence summaries provide a summary of the best available evidence on specific topics and make suggestions that can be used to inform clinical practice. Evidence contained within this summary should be evaluated by appropriately trained professionals with expertise in wound prevention and management, and the evidence should be considered in the context of the individual, the professional, the clinical setting and other relevant clinical information.

Copyright © 2021 Wound Healing and Management Collaboration, Curtin Health Innovations Research Institute, Curtin University
 

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Resumo de provas da WHAM: Aloé vera para tratamento de queimaduras

Emily Haesler

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.2.36-39

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Questão clínica

Qual é a melhor prova disponível para a aplicação tópica de aloé vera para promover a cicatrização em queimaduras?

Resumo

A Aloé vera é uma planta suculenta que tem sido tradicionalmente utilizada para a cicatrização natural de feridas, inclusive para promover a cicatrização de queimaduras.1-3 Por ter um elevado teor de água, a aloé vera promove a cicatrização de feridas húmidas e é descrita como suavizante na aplicação. A investigação identificada na pesquisa bibliográfica forneceu algumas provas que apoiam a eficácia da aloé vera para promover a cicatrização em queimaduras de espessura parcial.4-13 As provas de nível 1 sugeriram que a aloé vera aplicada topicamente em queimaduras de espessura parcial está associado a taxas estatisticamente elevadas de cicatrização4-6, 8, 13 que é alcançada mais rapidamente4, 7-9, 12 do que com tratamentos comparativos. As provas de nível 19, 10 também indicaram que a aloé vera pode ajudar a aliviar a dor de feridas de espessura parcial. Foram relatadas reacções alérgicas aos produtos de aloé vera.6

Recomendações de prática clínica

Todas as recomendações devem ser aplicadas tendo em consideração a ferida, a pessoa, o profissional de saúde e o contexto clínico.

Há algumas provas de que a aloé vera aplicada topicamente poderia ser usada para melhorar a cicatrização em queimaduras de espessura parcial, especialmente quando há um acesso limitado a pensos contemporâneos para a cicatrização de feridas húmidas (Grau B).

Origem das provas pesquisa e avaliação

Este resumo foi conduzido utilizando os métodos publicados pelo Instituto Joanna Briggs.14-16 O resumo baseia-se numa pesquisa bibliográfica sistemática que combina termos de pesquisa relacionados com aloé vera/acemannan e queimaduras. Esta pesquisa foi conduzida no Medline, EMBASE, na Biblioteca Cochrane, AMED e na biblioteca afro da Organização Mundial de Saúde, para provas conduzidas em humanos com queimaduras publicadas em Inglês até Fevereiro de 2017. Os estudos recuperados foram avaliados por relevância e rigor, utilizando as ferramentas de avaliação crítica do Instituto Joanna Briggs. Os níveis de prova para estudos de intervenção são relatados no Quadro 1.

 

Quadro 1.: Níveis de prova para estudos clínicos

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Antecedentes

A Aloé vera (famíliaLiliaceae) é uma suculenta tropical que tem sido utilizada em países asiáticos e africanos como medicina tradicional durante séculos.1-3 O componente activo da Aloé vera é uma substância em gel que é cultivada a partir do interior das folhas. O gel de Aloé contém vitaminas, enzimas, aminoácidos, açúcares, minerais, antraquinonas e polissacáridos (incluindo acemannan).1, 3, 17 Tem um teor de água de aproximadamente 99%,1, 18 o que contribui para que lhe seja atribuído um efeito na prevenção da dessecação de feridas e para as suas características calmantes.19, 20

A investigação de bancada sugere que a Aloé vera estimula a proliferação de fibroblastos, promove a síntese de colagénio e estimula a angiogénese.17, 20  A Aloé vera é também alegada ter qualidades antimicrobianas,17, 20, 21 e capacidade de melhorar a microcirculação, o que por sua vez aumenta a oxigenação do leito da ferida.9, 20

O gel de Aloé vera é produzido a partir das folhas da planta de Aloé vera. A camada exterior da folha depois de lavada é descascada e o gel interior é pulverizado. Na produção comercial, este gel é filtrado, esterilizado e pasteurizado, reduzindo-o a uma consistência pegajosa e viscosa de gel17, 21Quando preparado tradicionalmente, as folhas de Aloé vera são lavadas, a casca exterior é removida com uma faca esterilizada, a carne interior é moída até se obter uma polpa e a substância do gel é armazenada num recipiente estanque ao ar, num local seco e fresco.22 Este método produz um produto não estéril e que não é recomendado para uso no tratamento de feridas contemporâneas devido ao risco de infecção.

Provas clínicas

O conjunto de provas identificadas na pesquisa incluiu oito estudos,6-13 a maioria dos quais foram resumidos em duas revisões sistemáticas,4, 5,  todos eles apresentando risco moderado ou elevado de enviesamento. Toda a investigação foi realizada em pessoas com espessura parcial (queimaduras de segundo ou terceiro grau). As provas identificadas nesta pesquisa sobre produtos de Aloé vera aplicados topicamente a queimaduras humanas estão resumidas no Quadro 2.

 

Quadro 2. Resumo das provas

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Uma revisão sistemática4 com risco moderado de enviesamento relatou quatro estudos,6, 7, 12, 13 todos eles com elevado risco de enviesamento, sendo que dois foram aleatorizados.6, 7 Os participantes tinham queimaduras profundas de espessura parcial (segundo ou terceiro grau) até 40% da área total da superfície corporal.4 Os resultados conjuntos de dois estudos7, 12 de tempo para a cicatrização completa mostraram que os produtos de Aloé vera estavam associados a resultados superiores em comparação com os tratamentos de controlo. O tempo para completar a cicatrização foi estatisticamente significativamente mais curto para o Aloé vera tópico em comparação com os tratamentos de comparação (diferença média ponderada [WMD] 8,79 dias, intervalo de confiança de 95% [CI] 2,51 a 15,07, p = 0,006). O terceiro ensaio6 na revisão4 relatou taxas mais elevadas de cicatrização completa com polpa de Aloé vera fresca em comparação com 1% de creme de sulfadiazina de prata (95% versus 83%). O último ensaio13 relatou que um pó de Aloé vera foi associado a uma taxa melhorada de epitelização em queimaduras após enxerto de pele, em comparação com nenhum tratamento de Aloé vera (5,84±0,27mm versus 3,95±0,33 mm) (Nível 1).4

Uma revisão de Cochrane5 incluiu três estudos6-8 relatando tratamentos de Aloé vera para pessoas com queimaduras, dois dos quais são relatados anteriormente.6, 7 No terceiro estudo (também com elevado risco de enviesamento),8 0,5% de pó de Aloé vera foi associado a uma taxa mais elevada de cicatrização completa para queimaduras de espessura parcial, em comparação com 1% de creme de sulfadiazina de prata (100% versus 80%, rácio de risco [RR] 1,41, 95% CI 0,70 a 2,85, p>0,05). Neste estudo, 100% das queimaduras tratadas com aloé vera cicatrizaram em 15,9 ± 2 dias, em comparação com 18,73 ± 2,65 dias para as queimaduras tratadas com creme de sulfadiazina de prata5, 8 (Nível 1).

A eficácia do gel de Aloé vera para queimaduras profundas de espessura parcial foi demonstrada num RCT realizado em indivíduos com queimaduras de segundo grau, que cobriam menos de 25% da área total da superfície corporal. Os pacientes foram aleatorizados para receberem gaze embebida em gel de Aloé vera (n = 25) ou 1% de creme de sulfadiazina de prata (n = 25). O tempo médio de cicatrização foi significativamente mais rápido no grupo Aloé vera (média 11 ± 4,18 dias versus média 24,24 ± 11,16 dias, p<0.00001)9 (Nível 1).

Um RCT10 (n = 120), que estava em alto risco de enviesamento, relatou a secura da pele como a principal avaliação do tratamento Aloé vera para queimaduras de segundo grau. No seguimento aos 14 dias, não houve diferença significativa na secura da pele entre um grupo tratado com um creme de ervas Aloé vera e um grupo que recebe creme de sulfadiazina de prata (7,1% contra 10,9%, p>0,05)10 (Nível 1).

Uma série de casos que estava em alto risco de enviesamento relatou resultados para pessoas com queimaduras (n = 4) e que foram tratadas com gel de aloé vera. Após duas semanas, 50% das queimaduras foram completamente cicatrizadas e os outros 50% foram avaliados como tendo alcançado uma melhoria de 80 a 90% no tamanho, edema e eritema11 (Nível 4).

Considerações de utilização

  • A Aloé vera tem sido associada a respostas alérgicas incluindo uriticária e dermatite alérgica de contacto.1, 4 A sua aplicação deve ser evitada em pessoas com alergia a plantas da família Liliaceae (por exemplo, a cebolas e alho). Num ensaio, aproximadamente 40% dos participantes relataram irritação ou comichão, mas esta situação não foi diferente dos indivíduos tratados com um penso de sulfadiazina de prata.6 A resposta alérgica pode ser maior quando o gel de Aloé é colhido a partir do componente central da folha, porque os ingredientes activos são mais condensados nesta parte da planta.4 Recomenda-se a aplicação do gel de Aloé numa pequena área de pele, como teste antes da aplicação a uma queimadura.23
  • O gel de Aloé vera parece ser um tratamento eficaz para reduzir a dor em pessoas com queimaduras.9, 10 Nos RCTs, as pessoas com queimaduras de segundo e terceiro grau e que receberam gel de Aloé vera relataram uma classificação da dor estatisticamente significativamente mais baixa, medida numa escala análoga visual, do que as pessoas que foram tratadas com 1% de creme de sulfadiazina de prata. O gel de Aloé vera apresentou-se como superior para a gestão da dor após sete dias de tratamento (n=120 pessoas, p = 0,014) e após 14 dias de tratamento (n = 120 pessoas, p = 0,05).10 A Aloé vera foi também associada à obtenção mais rápida de um estatuto sem dor em pessoas com queimaduras de segundo grau (n = 50 pessoas, p = 0,01).9 As características calmantes da Aloé vera estão potencialmente relacionadas com o seu elevado teor de água.1, 18-20
  • Nos países com acesso limitado aos pensos húmidos contemporâneos, a Aloé vera apresenta-se como uma opção rentável de gestão. Uma análise de custos realizada na Índia, relatou que o custo de um penso de gel de 5ml de Aloé vera era de 2,40 rupias indianas. Esse custo foi cerca de metade do preço para usar um penso de 2g de sulfadiazina de prata, o qual tem um custo de 4,92 rupias indianas.9

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesse, em conformidade com as normas do Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

Sobre os resumos de provas da WHAM

Os resumos de provas WHAM são consistentes com a metodologia publicada em Munn Z, Lockwood C, Moola S. O desenvolvimento e uso de resumos de provas em sistemas de informação para pontos de atendimento: Uma abordagem de revisão rápida e simplificada, Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8.

Os métodos são descritos em recursos publicados pelo Instituto Joanna Briggs14-16 e também no website da WHAM Collaborative: http://WHAMwounds.com. Os resumos de provas da WHAM são submetidos a uma revisão por pares por um Grupo de Especialistas de Referência internacional e multidisciplinar. Os resumos de provas da WHAM fornecem um resumo das melhores provas disponíveis sobre tópicos específicos e fazem sugestões que podem ser utilizadas para informar a prática clínica. As provas contidas neste resumo devem ser avaliadas por profissionais devidamente formados e com conhecimentos especializados na prevenção e gestão de feridas e as provas devem ser consideradas no contexto do indivíduo e do profissional, do ambiente clínico e de outras informações clínicas relevantes.

Copyright © 2021 Wound Healing and Management Collaboration, Curtin Health Innovations Research Institute, Curtin University

Author(s)

Emily Haesler
PhD Post Grad Sip Adv Nurs (Gerontics) BNurs Fellow Wounds Australia
Wound Healing and Management Collaborative, Curtin Health Innovation Research Institute, Curtin University

References

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