Volume 43 Number 2

Delving into skin and soft tissue infections (SSTI). Part III: focus on cellulitis

Caley Shukalek, Vidhi Desai, Brandon Christensen, Christopher Lata, Ranjani Somayaji

Keywords soft tissue infection, case-based review, cellulitis

For referencing Shukalek C et al. Delving into skin and soft tissue infections (SSTI). Part III: focus on cellulitis. WCET® Journal 2023;43(2):24-28

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.43.2.24-28
Submitted 27 July 2022 Accepted 6 June 2023

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Abstract

In this third part of a series of articles (Part I WCET® Journal Volume 36 Number 2 – April/June 2016: PP29-34; Part II WCET® Journal Volume 37 Number 3 – July/September 2017: PP20-24) on skin and soft tissue infections (SSTI), cellulitis syndromes are explored. A case-based approach to the diagnosis and management of cellulitis for clinicians is discussed.

Introduction

Skin and soft tissue infections (SSTI) represent a spectrum of diseases, from mild superficial infection such as erysipelas and cellulitis to deep fascial infections as seen in necrotising fasciitis. The presentations vary but are common both within primary and acute care settings. The burden of SSTI is vast, with rates rising through the late 1990s–2000s, attributed to increasing age and comorbidities such as obesity1. However, there are no significant differences between men and women2. A US-based study in 2010 showed SSTI to be two-times more common than UTI and 10 times more common than pneumonia, with rates as high as 48.5 cases per 1000 person years3. Similarly, a study examining rates of cellulitis in the US between 1998–2013 demonstrated the rates of acute hospitalisation were nearly double, with costs totalling nearly US$3.74 billion4. At the same time, a challenging aspect of cellulitis and other SSTI is diagnosis, with a reliance on clinical history and physical examination. The absence of objective microbiological or laboratory testing allows for non-infectious aetiologies to be mistakenly diagnosed as SSTI. This too is costly to the system, with one study showing up to 30% of patients admitted with lower limb cellulitis were misdiagnosed, with an estimated cost of between US$195–515 million5.

Endeavours to develop aids in the diagnosis of cellulitis have been undertaken; however, challenges remain around developing ‘gold standard’ diagnostics and appropriate comparators, given the heterogeneity of alternative diagnoses. A 2019 systematic review found several tools to aid in diagnosis; however, none were adequately validated for lower limb cellulitis6.

As previously discussed, SSTI often result from minor superficial trauma to the skin barrier7,8. Trauma can come in the form of external damage to the skin, chronic venous insufficiency, or inflammation4,9,10.

Cellulitis Overview

Clinical manifestations

Cellulitis is a rapidly progressive SSTI involving the dermis and subcutaneous tissues11. Symptoms typically include acute onset redness, warmth, oedema and pain, but can occasionally include systemic symptoms such as fevers and rigours. Most commonly, cellulitis is found on the lower extremities, with rates as high as 39.9% of all cellulitis12. As mentioned previously, damage to the skin surface through trauma, inflammation or oedema typically precedes infection. Less commonly, cellulitis can occur due to spread of an infection from the bloodstream or a contiguous source (i.e. abscess in the fat tissue expanding outward)2.

Numerous risk factors exist for the primary/first episode of cellulitis, including homelessness, advanced age, obesity, skin breakdown (ulcers, inflammation, trauma), oedema/lymphoedema, toe web infections (fungal, bacterial) venous insufficiency and previous venectomy among others13. At the same time, risk factors for recurrent cellulitis include obesity, tinea pedis, oedema/lymphoedema and venous insufficiency, but also smoking, malignancy and previous cellulitis1. Recurrence rates of cellulitis following a primary episode are high but ranges vary depending on the study, with some reporting ~8–20%12 while others show between 22–49% when risk factors are present1.

Non-necrotising and non-purulent infections rarely cause mortality1. However, the estimated overall mortality rate for cellulitis is reported to be 1.1%, although infection itself may only be the culprit in up to one third of cases1,14. The vast majority of infections are caused by Staphylococcus aureus and streptococci and, in one study, where microbiologic diagnoses were confirmed, these two pathogenic groups were cultured 97% of the time13.

Several scoring systems have been developed, including the ERON15 and the modified Dundee classification, which have been included in the UK CREST guidelines16. However, these criteria have not been widely adopted and have been criticised for being overly simplified or not clinically robust in distinguishing severity11,17.

Interestingly, recent studies have shown the incidence of cellulitis can vary by season. One such study out of Denver showed a trend toward higher rates of admissions for primary cellulitis in warmer months, with July having 66.63% higher odds of infection compared to the colder winter months18. At the same time, a study out of southwestern Taiwan showed rates of lower extremity cellulitis increased in the days immediately following a typhoon, suggesting climates prone to floods and excessive precipitation may place occupants at risk of cellulitis with enteric, gram-negative and water-borne organisms due to exposure to contaminated water19. One explanation may be soaking of the extremities for prolonged periods, thus impairing natural host defence systems and facilitating a portal of entry through the skin surface19. Furthermore, during climate disasters, bites from animals and insects may also contribute to increased rates of infection18.

Pathogenesis

Once superficial damage occurs to the skin surface, bacterial contamination with the patient’s own skin flora can occur. This explains why staphylococcal and streptococcal species are  the most prevalent organisms in cellulitis. Successful infection occurs in three steps – the bacteria must first adhere to the host’s cells, then invade the tissue while evading the host’s defences, and finally utilise its toxigenic factors19. A cytokine and neutrophil response are triggered after bacteria penetrate the skin. This epidermal response results in antimicrobial peptide production and keratinocyte proliferation, both of which induce the characteristic examination findings of cellulitis2. The portal of entry is not always evident, particularly as cellulitis can occur with seemingly intact skin in the context of other risk factors. In these instances, microscopic cracks occur in skin; these become irritated or inflamed, thus facilitating bacterial migration inward20.

Clinical approach / microbiology

Cellulitis can be classified into non-purulent and purulent forms based on the clinical presentation. Non-purulent cellulitis, classically caused by streptococci, presents as a unilateral, poorly demarcated, warm and red area lacking purulent discharge or abscess. Conversely, purulent cellulitis, classically caused by staphylococci, generally develops around wounds, collections or carbuncles. In both, there is surrounding oedema and tenderness to palpation which can expand rapidly as the infection progresses. Other local features can include local necrosis and abscess formation (subsequent to cellulitis process) based on the bacterial species and infection severity.

S. aureus is more frequently associated with purulent cellulitis, although both bacterial species are capable of severe infectious features based on the virulence factors of the infecting strain. Other streptococci that are also implicated in cellulitis include Group B, C and G streptococcus – these are more common in persons with diabetes or vascular disease. As a wound becomes chronic, there is a transition of skin flora to one that is polymicrobial with colonisation by enteric gram-negatives, anaerobes or environmental pathogens. Following a similar pathogenesis, these organisms can cause infection, often in those with untreated wounds, poor circulation, or diabetic foot ulcers21.

More atypical organisms can be involved in cellulitis, including those seen in animal bite, fresh/salt water, or aquarium exposures. These are often identified with careful history and require broader spectrum therapies which are beyond the scope of this review.

Differential diagnosis

Given the wide spectrum of dermatologic conditions, the largely subjective nature of history and physical examination, and the non-specific symptoms (i.e. tenderness, erythema, oedema) seen in the skin, cellulitis is frequently misdiagnosed22. Syndromes that mimic cellulitis include statis dermatitis, lipodermatosclerosis and lymphoedema; these are summarised in Table 122. Stasis dermatitis is the most common mimic of cellulitis, although it tends to be slower onset and more often bilateral. However, stasis dermatitis and other mimics are risk factors for SSTI and, as such, infection should remain on the differential. Lymphoedema refers to oedema resulting from abnormal lymphatic flow of any cause and presents most commonly as a unilateral non-pitting oedema. There can be associated erythema due to inflammation, but pain and warmth may not be present. Other conditions that can mimic infections include contact dermatitis and papular urticaria, both relating to a dermal sensitivity reaction to an allergen or insect bite22. Generally, addressing other factors such as systemic signs, laboratory tests and occasionally biopsy can assist in making a diagnosis in more challenging cases23.

 

Table 1. Characteristics of non-infectious mimics of cellulitis

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The differentiation between erysipelas and cellulitis is often challenging, but often not clinically relevant. Erysipelas, by definition, involves the superficial epidermis, whereas cellulitis involves the dermis and subcutaneous tissues24. Cellulitis and erysipelas both have similar clinical presentations; however, cellulitis usually presents as a flat, erythematous patch. Erysipelas, however, may be raised and tends to be more well demarcated than cellulitis, with clear margins between infected and uninfected skin25. Additionally, erysipelas is more classically described in the face25. In light skinned individuals, lesions also differ in colour, with cellulitis being more pink and erysipelas being described classically as ‘salmon-red’. Clinically, both erysipelas and cellulitis are treated with similar agents and for similar duration24.

A final important differential consideration are necrotising SSTI, including necrotising fasciitis. While erythematous skin changes are common to both, necrotising fasciitis tends to be exquisitely painful, beyond what the clinician would expect of the skin changes present. In contrast to cellulitis, there are often systemic symptoms, including fever, hypotension, tachycardia or altered level of consciousness, but these findings may be late in the disease process26. Additionally, there may be blisters, bullae, skin discolouration, crepitus (presence of gas under the skin), pain, and rapid extension of erythema within hours26.

Therapy

The degree of clinical severity determines the type of treatment that is needed for cellulitis; a guideline detailing treatment approaches can be found elsewhere24. Cases of cellulitis that lack systemic signs of infection (i.e. fever, tachycardia) can be treated with an oral antimicrobial agent that is active against streptococci alone (mild cases). Moderate–severe cases may require intravenous antimicrobials initially, with a subsequent step down to oral antibiotics after a period of improvement. For severe infections, empiric coverage against methicillin-resistant S. aureus (MRSA) may be considered based on the location of infection, risk factors, and local MRSA prevalence. In purulent cellulitis, incision and drainage may be indicated alongside antimicrobial therapies.

Although classical descriptions exist to differentiate streptococcal and staphylococcal cellulitis, the distinctions are not generally clear and, as such, agents with activity against both are often used. For treatment, penicillins with staphylococcal activity or cephalosporins are frequently used, with the latter also used in cases of penicillin allergy – for severe reactions other classes will be considered. Clinical improvements often lag antimicrobial therapy by 24–48 hours and at times erythema can extend27. In these cases, it is often appropriate to continue with therapy and reassess at 72 hours, when the body’s inflammatory response begins to subside. In the absence of improvement at 72 hours, the diagnosis or choice of therapy may need to be reassessed.

Prevention

As described above, recurrence is a common and costly in cellulitis, with each additional episode causing more inflammatory damage to the lymphatic system, thus perpetuating the problem28. Non-pharmacological prevention options include regular moisturisation, prevention of toe-space infections (tinea pedis), weight loss, regular exercise, and lower leg compression therapy (e.g. compression stockings29). While there is no evidence for topical solutions to prevent cellulitis, topical antibiotic ointments have been shown to reduce infection in acute lacerations and wounds28,30. After initiating the non-pharmacological options above, if recurrent cellulitis remains an issue, low dose suppressive penicillin has been shown to be effective in preventing recurrent cellulitis27.

Case studies

Case 1

Ms Lee is a 35-year-old otherwise healthy woman who presents with a 2-day history of fever, redness, pain and swelling around her left ear. There was no recent trauma or injury. There is no previous history of dermatologic ailments in the head or neck, including eczema. Physical examination reveals a fever of 38.5˚C, heart rate of 90 beats per minute, and blood pressure of 95/60 (normal). Examination of the left ear itself reveals a normal tympanic membrane with no drainage or lesions. There is marked erythema and induration around the left ear with tender pre-auricular nodes. Note is made of an ‘ear pit’ or preauricular sinus proximal to the tragus of the left ear (Figure 1).

 

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Figure 1. Case study 1.

 

On further questioning, Ms Lee reveals that her mother had a similar sinus which became infected in her 30s and required surgical removal. Ms Lee is initiated on cefazolin 2g IV every 8 hours for 72 hours via home parenteral pump after which she has a 40% improvement. She is stepped down to cephalexin 500mg PO four times daily for 4 days to complete a total 7-day course. She is also referred to the otolaryngology service for consideration of surgical removal of the sinus once her symptoms are resolved.

In case 1, we see an atypical presentation of cellulitis of the outer ear, with the likely risk factor being the anatomical variant described. Therapy targeting staphylococci and streptococci yield clinical improvement. To prevent recurrence, surgical consultation and intervention may be required.

Case 2

Mr Brown is a 56-year-old businessman with no past medical history and no obesity. He presents to the emergency department with a 48-hour history of swollen, erythematous and painful left lower leg after a month-long trip to Turkey. He has just returned home after an >8-hour flight. Pain began prior to the flight but has worsened in recent days. In the emergency department he is mildly tachycardic (HR105), normotensive and afebrile. Other haemodynamic markers are within normal limits. His blood work demonstrates a white blood cell count of 16,000 with elevated CRP. Other laboratorial parameters are within normal limits. A doppler ultrasound of the left leg rules out deep vein thrombosis.

There is no preceding trauma or injury, and no apparent risk factors for cellulitis. The ED physician makes a diagnosis of cellulitis based on the patients presenting clinical history of a swollen, painful erythematous lower leg and exclusion of DVT. He is started on cefazolin 2g IV every 8 hours and discharged home via home parenteral pump. He is followed up in clinic and after 5 days of parenteral therapy has not improved. Treatment is broadened with anti-MRSA therapy in the form of Doxycycline and 3 days later improvement is minimal. Additional history obtained elucidates frequent swimming in pools and fresh/saltwater lakes while abroad. The decision is made to discontinue parenteral therapy at the patient’s request. He is started on highly bioavailable oral ciprofloxacin for empiric gram-negative coverage in addition to the gram-positive/MRSA coverage provided by doxycycline. Five days later, the redness, erythema and swelling have reduced 80%. He completes a 7-day course of this combined therapy.

Case 2, on the other hand, introduces two unique considerations. The first is the need to rule out possible differentials, in this case deep vein thrombosis, given the history of long-haul flight. The second consideration are organisms beyond staphylococci and streptococci. As discussed, improvement with typical therapies should be seen within 72 hours. When this has not occurred, re-examining the history and differential is often important. Here, a history of multiple water exposures has been uncovered, leading the clinician to consider therapies targeting gram-negative and environmental pathogens. The ultimate improvement once on anti-gram-negative therapy confirms the diagnosis.

Conclusion

Cellulitis and SSTI are an increasing burden to the healthcare system world-wide, owing to the rise in age and comorbidities. Diagnosis and management present major challenges given the absence of gold standard, inter-clinician variability, and the large number of mimics. However, emerging evidence around prevention provides an unique opportunity to prevent morbidity and avoid additional healthcare costs.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Investigando as infeções da pele e dos tecidos moles (SSTI). Parte III: foco na celulite

Caley Shukalek, Vidhi Desai, Brandon Christensen, Christopher Lata, Ranjani Somayaji

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.43.2.24-28

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Sumário

Nesta terceira parte de uma série de artigos (Parte I Revista WCET® Volume 36 Número 2 - abril/junho 2016: PP29-34; Parte II Revista WCET® Volume 37 Número 3 - julho/setembro 2017: PP20-24) sobre infeções da pele e dos tecidos moles (SSTI), são exploradas síndromes de celulite. É discutida uma abordagem para clínicos baseada em casos para o diagnóstico e tratamento da celulite.

Introdução

As infeções da pele e dos tecidos moles (SSTI) representam um espetro de doenças, desde infeções superficiais ligeiras, como a erisipela e a celulite, até infeções fasciais profundas, como acontece na fasciite necrosante. As situações variam, mas são comuns tanto no contexto dos cuidados primários como dos cuidados intensivos. O peso das SSTI é enorme, com taxas que aumentaram no final da década de 1990-2000, atribuídas ao aumento da idade e a comorbilidades, tais como a obesidade1. No entanto, não existem diferenças significativas entre homens e mulheres2. Um estudo realizado nos EUA em 2010 revelou que as SSTI são duas vezes mais comuns do que as ITU e 10 vezes mais comuns do que a pneumonia, com taxas tão elevadas como 48,5 casos por cada 1000 pessoas e por ano3. Do mesmo modo, um estudo que examinou as taxas de celulite nos EUA entre 1998 e 2013 demonstrou que as taxas de hospitalização aguda eram quase o dobro, com custos totais de quase 3,74 mil milhões de dólares4. Ao mesmo tempo, um aspeto desafiador da celulite e de outras SSTI é o diagnóstico, o qual se baseia na história clínica e no exame físico. A ausência de testes microbiológicos ou laboratoriais objetivos permite que etiologias não infeciosas sejam diagnosticadas erradamente como SSTI. Esta situação é também dispendiosa para o sistema, tendo um estudo demonstrado que até 30% dos pacientes internados com celulite dos membros inferiores haviam sido incorretamente diagnosticados, com um custo estimado entre 195 e 515 milhões de dólares5.

Foram envidados esforços para desenvolver meios de auxílio ao diagnóstico da celulite; no entanto, dada a heterogeneidade dos diagnósticos alternativos, continuam a existir desafios no que respeita ao desenvolvimento de diagnósticos "padrão de referência universal " e de comparadores adequados. Uma revisão sistemática de 2019 encontrou várias ferramentas de auxílio ao diagnóstico; no entanto, nenhuma foi adequadamente validada para a celulite dos membros inferiores6.

Como já foi referido, as SSTI resultam com frequência de pequenos traumatismos superficiais da barreira cutânea7,8. Os traumatismos podem assumir a forma de lesões externas da pele, de insuficiência venosa crónica ou de uma inflamação4,9,10.

Visão geral da celulite

Manifestações clínicas

A celulite é uma SSTI que progride rapidamente e que envolve a derme e os tecidos subcutâneos11. Os sintomas incluem tipicamente vermelhidão, calor, edema e dor de início agudo, mas podem ocasionalmente incluir sintomas sistémicos, tais como febres e rigidez. A celulite ocorre com maior frequência nas extremidades inferiores, com taxas que chegam a atingir até 39,9% de todas as celulites12. Como mencionado anteriormente, os danos na superfície da pele devido a traumatismo, inflamação ou edema normalmente precedem a infeção. Menos frequentemente, a celulite pode ocorrer devido à propagação de uma infeção a partir da corrente sanguínea ou a partir de uma fonte contígua (ou seja, um abcesso no tecido adiposo que se expande para o exterior)2.

Existem numerosos fatores de risco para o primário/primeiro episódio de celulite, incluindo a condição de sem-abrigo, a idade avançada, a obesidade, a rutura da pele (úlceras, inflamação, traumatismo), edema/linfoedema, infeções da membrana do dedo do pé (fúngicas, bacterianas), insuficiência venosa e venectomia prévia, entre outros13. Ao mesmo tempo, os fatores de risco para a celulite recorrente incluem a obesidade, o pé de atleta, o edema/linfoedema e a insuficiência venosa, mas ainda o tabagismo, a malignidade e a celulite anterior1. Após um episódio primário, as taxas de recorrência da celulite são elevadas, mas os intervalos variam consoante o estudo, com alguns a relatarem 8-20%12, enquanto outros mostram entre 22-49% quando estão presentes fatores de risco1.

As infeções não necrotizantes e não purulentas raramente são causa de mortalidade1. No entanto, a taxa de mortalidade global estimada para a celulite é de 1,1%, embora a infeção em si possa ser a culpada por apenas num terço dos casos1,14. A grande maioria das infeções é causada por Staphylococcus aureus e por estreptococos e, num estudo, em que os diagnósticos microbiológicos foram confirmados, estes dois grupos patogénicos foram detetados em culturas em 97% das situações13.

Foram desenvolvidos vários sistemas de pontuação, incluindo o ERON15 e a classificação modificada de Dundee, os quais foram incluídos nas diretrizes CREST do Reino Unido16. No entanto, estes critérios não foram amplamente adotados e têm sido criticados por serem demasiado simplificados ou por não serem clinicamente sólidos na distinção da gravidade11,17.

Curiosamente, estudos mais recentes demonstraram que a incidência de celulite pode variar consoante a estação do ano. Um desses estudos, realizado em Denver, mostrou uma tendência para taxas mais elevadas de internamentos por celulite primária nos meses mais quentes, com julho a ter 66,63% mais probabilidades de infeção, em comparação com os meses mais frios de Inverno18. Ao mesmo tempo, um estudo realizado no sudoeste de Taiwan mostrou que as taxas de celulite das extremidades inferiores aumentaram nos dias imediatamente a seguir a um tufão, sugerindo que os climas propensos a inundações e a precipitação excessiva podem colocar os habitantes em risco de celulite originada por organismos entéricos, gram-negativos e de origem hídrica, devido à exposição a água contaminada19. Uma explicação pode ser o facto de as extremidades ficarem encharcadas durante períodos mais prolongados, prejudicando assim os sistemas naturais de defesa do hospedeiro e dando origem a uma porta de entrada através da superfície da pele19. Além disso, durante as catástrofes climáticas, as picadas de animais e de insetos podem também contribuir para o aumento das taxas de infecção18.

Patogénese

Quando ocorrem danos superficiais na superfície da pele, pode verificar-se contaminação bacteriana originada na flora cutânea do próprio paciente. Isto explica o facto de as espécies estafilocócicas e das estreptocócicas serem os organismos mais prevalentes na celulite. Uma infeção bem sucedida ocorre em três etapas - a bactéria tem primeiro de aderir às células do hospedeiro, depois invadir o tecido, evitando as defesas do hospedeiro e finalmente utilizar os seus fatores toxigénicos19. Uma resposta de citocinas e neutrófilos é despoletada no seguimento da penetração das bactérias na pele. Esta resposta epidérmica resulta na produção de péptidos antimicrobianos e na proliferação de queratinócitos, ambos induzindo as evidências de exame características da celulite2. A porta de entrada nem sempre é evidente, particularmente porque a celulite pode ocorrer em pele aparentemente intacta no contexto de outros fatores de risco. Nestes casos, ocorrem fissuras microscópicas na pele; estas ficam irritadas ou inflamadas, facilitando assim a migração bacteriana para o seu interior20.

Abordagem clínica / microbiologia

Com base na apresentação clínica, a celulite pode ser classificada em formas não purulentas e purulentas. A celulite não purulenta, classicamente causada por estreptococos, apresenta-se como uma área unilateral, mal demarcada, quente e vermelha, sem secreção purulenta ou abcesso. Por outro lado, a celulite purulenta, classicamente causada por estafilococos, desenvolve-se geralmente à volta de feridas, conjuntos de feridas ou carbúnculos. Em ambos os casos, existe edema circundante e sensibilidade à palpação, a qual pode expandir-se rapidamente à medida que a infeção progride. Outras características locais podem incluir necrose local e formação de abcesso (subsequente ao processo de celulite), com base na espécie bacteriana e na gravidade da infeção.

O S. aureus está associado com mais frequência a celulite purulenta, embora com base nos fatores de virulência da estirpe infetante, ambas as espécies bacterianas sejam capazes de apresentar características infeciosas graves. Outros estreptococos que também estão implicados na celulite incluem os estreptococos do grupo B, C e G - estes são mais comuns em pessoas com diabetes ou com doença vascular. Quando uma ferida se torna crónica, há uma transição da flora cutânea para uma flora polimicrobiana com colonização por gram-negativos entéricos, anaeróbios ou por agentes patogénicos ambientais. Seguindo uma patogénese semelhante, estes organismos podem causar infeção, frequentemente em pessoas com feridas não tratadas, com má circulação ou com úlceras do pé diabético21.

Podem estar envolvidos na celulite organismos mais atípicos, incluindo os observados em exposições a mordeduras de animais, a água doce/salgada ou a aquários. Estes são frequentemente identificados através de uma cuidada análise do histórico e requerem terapias de espetro mais alargado, as quais estão para além do âmbito desta revisão.

Diagnóstico diferencial

Dado o vasto espetro de condições dermatológicas, a natureza largamente subjetiva do histórico, do exame físico e dos sintomas não específicos (ou seja, sensibilidade, eritema, edema) observados na pele, a celulite é frequentemente diagnosticada de forma incorreta22. As síndromes que mimetizam celulite incluem a dermatite estática, a lipodermatosclerose e o linfoedema; estas estão resumidas na Tabela 122. A dermatite de estase é a mimetização mais comum da celulite, embora tenda a ter um início mais lento e a ser bilateral com mais frequência. No entanto, a dermatite de estase e outras mimetizações são fatores de risco para a SSTI e, como tal, a infeção deve permanecer como diferenciador. O linfoedema refere-se ao edema resultante de um fluxo linfático anormal, independentemente da causa, e apresenta-se mais frequentemente como um edema unilateral onde não são identificadas depressões. Pode existir um eritema associado devido à inflamação, mas a dor e o calor podem não estar presentes. Outras condições que podem mimetizar infeções incluem a dermatite de contacto e a urticária papular, ambas relacionadas com uma reação de sensibilidade dérmica a um alergénio ou a uma picada de insecto22. Geralmente, a abordagem de outros fatores, tais como sinais sistémicos, testes laboratoriais e, ocasionalmente, biópsia, pode, em casos mais difíceis, ajudar a estabelecer um diagnóstico23.

 

Tabela 1. Características de não infeciosos que mimetizam celulite

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A diferenciação entre erisipela e a celulite é muitas vezes difícil, mas frequentemente não é clinicamente relevante. A erisipela, por definição, envolve a epiderme superficial, enquanto a celulite envolve a derme e os tecidos subcutâneos24. A celulite e a erisipela têm ambas apresentações clínicas semelhantes; no entanto, a celulite apresenta-se normalmente como uma mancha plana e eritematosa. A erisipela, no entanto, pode ser elevada e tende a ser mais bem demarcada do que a celulite, com margens claras entre a pele infetada e a não infectada25. Adicionalmente, a erisipela é descrita mais classicamente na face25. Nos indivíduos de pele clara, as lesões também diferem em termos de cor, sendo a celulite mais rosada e a erisipela descrita classicamente como de cor "vermelho-salmão". Clinicamente, tanto a erisipela como a celulite são tratadas com agentes semelhantes e com uma duração de tratamento semelhante24.

Uma última consideração diferenciadora importante são as SSTI necrotizantes, incluindo a fasciite necrotizante. Embora as alterações cutâneas eritematosas sejam comuns a ambas, a fasciite necrotizante tende a ser extremamente dolorosa, para além do que o clínico poderia esperar das alterações cutâneas presentes. Em contraste com a celulite, existem frequentemente sintomas sistémicos, incluindo febre, hipotensão, taquicardia ou alteração do nível de consciência, mas estas evidências podem ser tardias no processo da doença26. Adicionalmente, podem existir ampolas, bolhas, descoloração da pele, crepitação (presença de gás sob a pele), dor e em poucas horas rápida extensão do eritema26.

Terapia

O grau de gravidade clínica determina o tipo de tratamento que é necessário para a celulite; uma diretriz que detalha as abordagens de tratamento pode ser encontrada em outro local24. Os casos de celulite sem sinais sistémicos de infeção (ou seja, febre, taquicardia) podem ser tratados através de um agente antimicrobiano oral que seja ativo apenas contra estreptococos (em casos ligeiros). Os casos moderadamente graves podem exigir inicialmente antimicrobianos intravenosos, seguidos de uma redução para antibióticos orais após um período de melhoria. Com base na localização da infeção, nos fatores de risco e na prevalência local de MRSA, no caso de infeções graves, pode ser considerada uma cobertura empírica contra S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Na celulite purulenta, a incisão e a drenagem podem ser aconselhadas juntamente com terapias antimicrobianas.

Embora existam descrições clássicas para diferenciar a celulite estreptocócica da estafilocócica, as distinções não são geralmente claras e, por esse motivo, são frequentemente utilizados agentes ativos contra ambas. Para o tratamento, são frequentemente utilizadas penicilinas com atividade estafilocócica ou cefalosporinas, sendo estas últimas também utilizadas nos casos de alergia à penicilina - serão consideradas outras classes em caso de reações graves. As melhorias clínicas atrasam frequentemente a terapia antimicrobiana em 24-48 horas e, em alguns casos, o eritema pode prolongar-se27. Nesses casos, é com frequência adequado continuar com a terapêutica e reavaliar após 72 horas, quando a resposta inflamatória do organismo começa a diminuir. Na ausência de melhoria ao final de 72 horas, pode ser necessário reavaliar o diagnóstico ou a escolha da terapêutica.

Prevenção

Tal como descrito anteriormente, a recorrência é comum e dispendiosa na celulite, com cada episódio adicional a causar mais danos inflamatórios no sistema linfático, perpetuando assim o problema28. As opções de prevenção não farmacológica incluem a hidratação regular, a prevenção de infeções da zona dos dedos dos pés (pé de atleta), a perda de peso, o exercício regular e a terapia de compressão da perna (por exemplo, através de meias de compressão29). Embora não existam evidências de que as soluções tópicas previnam a celulite, foi demonstrado que as pomadas antibióticas tópicas reduzem a infeção em lacerações e em feridas agudas28,30. Depois de se iniciarem as opções não farmacológicas acima referidas, se a celulite recorrente continuar a ser um problema, a penicilina supressora de baixas doses demonstrou ser eficaz na prevenção da celulite recorrente27.

Estudos de caso

Caso 1

A Sra. Lee é uma mulher de 35 anos de idade, saudável, que apresenta um historial de 2 dias de febre, vermelhidão, dor e inchaço ao redor do ouvido esquerdo. Não existiram traumas ou lesões recentes. Não existe história prévia de doenças dermatológicas na cabeça ou no pescoço, incluindo eczema. O exame físico efetuado revela uma febre de 38,5˚C, uma frequência cardíaca de 90 batimentos por minuto e uma tensão arterial de 95/60 (normal). O exame do seu ouvido esquerdo revela uma membrana do tímpano normal, sem drenagem ou lesões. Existe um eritema e um endurecimento acentuados à volta da orelha esquerda, com nódulos pré-auriculares sensíveis. Nota-se uma "cavidade auricular" ou seio pré-auricular próximo do trágus do ouvido esquerdo (Figura 1).

Após um inquérito mais aprofundado, a Sra. Lee revela que a sua mãe teve um seio nasal semelhante, que se infetou aos 30 anos e que teve de ser removido cirurgicamente. A Sra. Lee iniciou a toma de cefazolina 2g IV de 8 em 8 horas durante 72 horas através de uma bomba parentérica doméstica, após o que apresentou uma melhoria de 40%. A dose é reduzida para cefalexina 500 mg PO quatro vezes por dia durante 4 dias, de forma a completar um tratamento total de 7 dias. A Sra. Lee é também encaminhada para o serviço de otorrinolaringologia para avaliação da remoção cirúrgica do seio nasal quando os sintomas estiverem resolvidos.

No caso 1, vemos uma apresentação atípica de celulite no ouvido externo, sendo o fator de risco provável a variante anatómica descrita. A terapêutica dirigida para os estafilococos e para os estreptococos produz uma melhoria clínica. Para evitar a recorrência, pode ser necessária uma consulta e uma intervenção cirúrgica.

 

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Figura 1. Estudo de caso 1.

 

Caso 2

O Sr. Brown é um empresário de 56 anos, sem antecedentes médicos e sem obesidade. Apresenta-se no serviço de urgência com um historial de 48 horas de inchaço na perna esquerda, eritematosa e dolorosa, após uma viagem de um mês à Turquia. O Sr. Brown acabou de regressar a casa depois de um voo de mais de 8 horas. As dores começaram antes do voo, mas agravaram-se durante os últimos dias. Apresenta-se no serviço de urgência, ligeiramente taquicárdico (FC105), normotenso e afebril. Os outros marcadores hemodinâmicos estão dentro dos limites normais. As suas análises sanguíneas revelam uma contagem de glóbulos brancos de 16.000 com uma PCR elevada. Os restantes parâmetros laboratoriais estão dentro dos limites normais. Uma ecografia com doppler da perna esquerda exclui a possibilidade de trombose venosa profunda.

Não existem traumas ou lesões anteriores e não se detetam fatores de risco aparentes para a celulite. Com base na história clínica do paciente, que apresenta uma perna inchada, dolorosa e eritematosa, o médico do Serviço de Urgência realiza um diagnóstico de celulite e exclui a hipótese de TVP. Inicia a toma de cefazolina 2g IV de 8 em 8 horas através de uma bomba parentérica doméstica e recebe alta ir para casa. O paciente é seguido na clínica em ambulatório e, após 5 dias de terapia parentérica, não apresenta melhorias. O tratamento é ampliado com terapia anti-MRSA sob a forma de Doxiciclina e 3 dias depois a melhoria é mínima. O historial adicional, entretanto obtido, elucida sobre a natação frequente no estrangeiro em piscinas e lagos de água doce/salgada. A decisão de interromper a terapêutica parentérica é tomada a pedido do paciente. É-lhe administrada ciprofloxacina oral altamente bio disponível para cobertura empírica de gram-negativos, para além da cobertura de gram-positivos/MRSA já fornecida pela doxiciclina. Cinco dias depois, a vermelhidão, o eritema e o inchaço diminuíram 80%. Completa um tratamento de 7 dias desta terapia combinada.

O caso 2, por outro lado, apresenta duas considerações únicas. A primeira é a necessidade de excluir possíveis alternativas, neste caso a trombose venosa profunda, dado o historial de voos de longo curso. A segunda consideração são os organismos, para além dos estafilococos e dos estreptococos. Conforme discutido, a melhoria com as terapias típicas deve ser observada dentro de 72 horas. Quando tal não sucede, é frequentemente importante reexaminar a história e as alternativas. Neste caso, foi encontrado um historial de múltiplas exposições à água, o que levou o clínico a considerar terapias dirigidas a agentes patogénicos gram-negativos e ambientais. A melhoria definitiva após aplicada a terapia anti-gram negativo confirma o diagnóstico.

Conclusão

Devido ao aumento da idade e das comorbilidades., a celulite e as SSTI são um encargo crescente para o sistema de saúde em todo o mundo. O diagnóstico e o tratamento apresentam grandes desafios, dada a ausência de um padrão de referência universal, a variabilidade inter-clínica e o grande número de

situações que a podem mimetizar. No entanto, as evidências emergentes em matéria de prevenção oferecem uma oportunidade única para prevenir a morbilidade e os custos adicionais dos cuidados de saúde.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam financiamento para este estudo.

Author(s)

Caley Shukalek†
MD, MSc
Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada

Vidhi Desai†
BSc student
University of Calgary, Calgary, AB, Canada

Brandon Christensen
MD
Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada

Christopher Lata
MD, MSc
Department of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada

Ranjani Somayaji*
MD, MPH
Assistant Professor, Departments of Medicine and Microbiology, Immunology & Infectious Disease, Cumming School of Medicine, University of Calgary, 3330 Hospital Drive NW,
Calgary, AB T2N 4N1, Canada
Email rsomayaj@ucalgary.ca

* Corresponding author   †Co-first authors

References

  1. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: a review. JAMA 2016;316:325–37.
  2. Brown BD, Hood Watson KL. Cellulitis. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 May 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549770/
  3. Miller LG, Eisenberg DF, Liu H, Chang CL, Wang Y, Luthra R, et al. Incidence of skin and soft tissue infections in ambulatory and inpatient settings, 2005–2010. BMC Infect Dis 2015 Aug 21;15(1).
  4. Peterson RA, Polgreen LA, Cavanaugh JE, Polgreen PM. Increasing incidence, cost, and seasonality in patients hospitalized for cellulitis. Open Forum Infect Dis 2017 Jan 1;4(1).
  5. Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, et al. Costs and consequences associated with misdiagnosed lower extremity cellulitis. JAMA Dermatol 2017 Feb 1;153(2):141–6.
  6. Patel M, Lee SI, Akyea RK, Grindlay D, Francis N, Levell NJ, et al. A systematic review showing the lack of diagnostic criteria and tools developed for lower-limb cellulitis. Br J Dermatol 2019;181:1156–65.
  7. Somayaji R. Approach to skin and soft tissue infections. WCET J 2016;36(2):20–4.
  8. Shukalek C, Parsons L, Somayaji R. Delving into skin and soft tissue infections (SSTI). Part II: Focus on superficial infections. WCET J 2017 Jul;37(3):20–4.
  9. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999 Jun 12;318:1591–4.
  10. Björndóttir S, Gottfredsson M, Thórisdóttir AS, Gunnarsson GB, Ríkardsdóttir H, Kristjánsson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005 Nov 15 [cited 2022 Oct 1];41(10):1416–22. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16231251/
  11. Sullivan T, de Barra E. Diagnosis and management of cellulitis. Clin Med 2018 Apr 1 [cited 2022 Oct 1];18(2):160. Available from: /pmc/articles/PMC6303460/
  12. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006 Apr;134(2):293–9.
  13. Jenkins TC, Sabel AL, Sarcone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis 2010 Oct 15 [cited 2022 Oct 1];51(8):895–903. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20839951/
  14. Gunderson CG, Cherry BM, Fisher A. Do patients with cellulitis need to be hospitalized? A systematic review and meta-analysis of mortality rates of inpatients with cellulitis. J Gen Intern Med 2018;33:1553–60.
  15. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003 Nov [cited 2022 Oct 1];52 Suppl 1. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14662806/
  16. Fulton R, Doherty L, Gill D. Guidelines on the management of cellulitis in adults. Northern Ireland: CREST; 2005.
  17. Ki V, Rotstein C. Bacterial skin and soft tissue infections in adults: a review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of care. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008 [cited 2022 Oct 1];19(2):173–84. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19352449/
  18. Peterson RA, Polgreen LA, Sewell DK, Polgreen PM. Warmer weather as a risk factor for cellulitis: a population-based investigation. Clin Infect Dis 2017 Oct 1;65(7):1167–73.
  19. Lin PC, Lin HJ, Guo HR, Chen KT. Epidemiological characteristics of lower extremity cellulitis after a typhoon flood. PLoS One 2013 Jun 13;8(6).
  20. Habif TP. Cellulitis and erysipelas section of bacterial infections: In: Habif TP. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 5th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2010. p. 342–350.
  21. Pitocco D, Spanu T, di Leo M, Vitiello R, Rizzi A, Tartaglione L, et al. Diabetic foot infections: a comprehensive overview. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2019;23(2):26–37.
  22. Keller EC, Tomecki KJ, Alraies MC. Distinguishing cellulitis from its mimics. Cleve Clin J Med 2012;79:547–52.
  23. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011;24:229–39.
  24. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Executive summary: practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15;59(2):147–59.
  25. Stevens DL, Bryant AE. Streptococcus pyogenes: basic biology to clinical manifestations: impetigo, erysipelas and cellulitis. University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016 [cited 2022 May 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333408
  26. Bystritsky R, Chambers H. Cellulitis and soft tissue infections. Ann Intern Med 2018 Feb 6;168(3):ITC17–31.
  27. Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, Foster KA, Mason JM, Chalmers JR, et al. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med 2013 May 2 [cited 2022 Oct 1];368(18):1695–703. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635049/
  28. Dire DJ, Coppola M, Dwyer DA, Lorette JJ, Karr JL. Prospective evaluation of topical antibiotics for preventing infections in uncomplicated soft-tissue wounds repaired in the ED. Acad Emerg Med 1995 Jan 1 [cited 2022 Oct 1];2(1):4–10. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1553-2712.1995.tb03070.x
  29. Webb E, Neeman T, Bowden FJ, Gaida J, Mumford V, Bissett B. Compression therapy to prevent recurrent cellulitis of the leg. New Eng J Med 2020 Aug 13;383(7):630–9.
  30. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med 2008 Sep 4 [cited 2022 Oct 1];359(10):1037–46. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18768947/

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