Volume 44 Number 1
Treatment of chronic parastomal ulceration with silver sulfadiazine and hyaluronic acid: a case series
Alison Carlin
Keywords wound, peristomal skin, hyaluronic acid, silver sulfadiazine
For referencing Carlin A. Treatment of chronic parastomal ulceration with silver sulfadiazine and hyaluronic acid: a case series. WCET® Journal 2024;44(1):36-39.
DOI
10.33235/wcet.44.1.36-39
Submitted 14 September 2023
Accepted 27 November
Abstract
Skin complications in ostomates are widely reported and can cause physical and emotional challenges in everyday life. Chronic parastomal skin complications can be difficult to heal and cause significant pain.
Two patients presented to the stomal therapy clinic for treatment and were diagnosed with chronic parastomal skin ulceration. Following standard treatment of wound management, topical corticosteroid ointment and appliance review, the ulcers were either not improving or had reoccurred. Treatment with a combination cream consisting of 0.2% Hyaluronic acid (HA) and 1% Silver sulfadiazine (SSD) was initiated and both patients demonstrated complete healing.
Treatment of parastomal skin ulceration with dual action cream 0.2% HA and 1% SSD was successful for these two patients, with a reduction in pain and purulent fluid noted throughout treatment, in addition to a reduced cost of treatment when compared with standard protocols.
Introduction
The risk of an ostomate developing a peristomal skin complication in their lifetime has been estimated as anywhere from 6–80%1. Ostomates with a skin complication report negative body image at a greater rate2. Male ostomates with a skin complication were 1.72 times more likely to report negative body image than ostomates with no skin complications, and female ostomates were even higher at 1.87 times more likely to report negative body image2. These complications account for approximately 40% of all visits to stoma care nurses3.
Peristomal and parastomal skin complication causes can be complex and include chemical injury, skin trauma, infection, contact dermatitis and disease related conditions4. Peristomal skin complications are more common in patients with an ileostomy (57%) and a urostomy (48%) than those with a colostomy (35%)5. Although peristomal skin complications, including ulcers, are quite common, chronic parastomal ulcers are unusual and can be difficult to manage6.
Ostomates who develop parastomal ulcers often have underlying conditions such as Crohn’s disease, irritable bowel disease (IBD) or Pyoderma gangrenosum (PG). Treatment and management of a parastomal ulcer consists of appliance review, wound care, systemic treatment (if patient has Crohn’s disease, IBD or PG) and local treatment, usually a corticosteroid6. If a patient does not have Crohn’s disease, IBD or PG, their parastomal ulcer is likely to respond quickly to local wound treatment6. Symptoms often include pain, appliance difficulties and leakage6. Often these ulcers may not look severe, but ostomates describe a strong burning pain, exacerbated by appliance changes6.
Stoma-associated skin complications have a wide ranging impact on an ostomate’s quality of life, and it is vital they are resolved quickly. The aim of this case study is to examine two ostomates with parastomal ulceration in which the standard treatment plan failed, with ostomates then trialling a new combination treatment of 0.2% Hyaluronic acid (HA) and 1% Silver sulfadiazine (SSD).
Product action
HA induces an accelerated tissue repair reaction, characterised by the growth of well-organised granulation tissue. HA receptor binding engages endothelial cells, macrophages, fibroblasts and keratinocytes and modifies their properties toward a more “repair oriented” condition7,8. In addition to stimulating cellular repair mechanisms, the substantial water binding capacity of HA molecules provides ideal conditions for migration and reproduction of the cells that form new tissue7,8.
SSD is a combination of two antimicrobial agents (silver and sulfadiazine) with broad spectrum antibacterial properties and is especially effective against those micro-organisms often found in infected skin lesions9. Applied on exudative wounds, SSD releases its silver ions, which increase the bacteriostatic effect of the sulfonamide radical. The sustained antimicrobial action of the sulfadiazine and silver combination is due partly to the continuous interaction with the fluids on the wound bed, which induces a slow, prolonged release of silver9.
Combination treatment of HA plus SSD (HA+SSD), as compared to SSD alone, has been proven to accelerate the repair process while also providing broad spectrum antibacterial action10. Clinical studies have demonstrated using the combination product of HA+SSD resulted in a reduction of nursing time, expenses and use of pain relief medication11,12.
Case presentations
Case 1
Patient TW is an 80-year-old female who underwent a total proctocolectomy with formation of an end ileostomy in May 2020. The patient’s ileostomy was healthy and the peristomal skin remained intact until she presented to the stomal therapy outpatient clinic in July 2021 with an ulcer of unknown aetiology. The ulcer measured 80mm x 50mm and was adjacent to her stoma at 10 o’clock. There was no pain and no odour noted, with low serous exudate and a soft base of the wound.
Management and outcome
Treatment initiated on 22 July 2021 (Figure 1) was a corticosteroid ointment, a silver antibacterial barrier dressing and a hydrocolloid dressing. The dressing was changed daily in conjunction with changing their ostomy appliance. After 1 month of treatment (Figure 2) the wound was 100mm x 50mm, with a clean base and purulent fluid present. The peri-wound skin was fragile and at risk of further breakdown. The patient’s colorectal surgeon had considered a biopsy to rule out infection of the wound with PG if the wound continued to show no signs of improvement.
The initial treatment was ceased and treatment with a cream containing 0.2% HA and 1% SSD was initiated (HA+SSD). Treatment was daily in conjunction with changing their ostomy appliance, which was the patient’s preference (Figure 3).
Following treatment with HA+SSD cream the wound continually reduced in size until it was healed. There was no pain or odour noted and the serous exudate reduced. On 16 September (Figure 4) treatment was ceased and the patient was advised to restart treatment if any break down of the wound reoccurred; however, the wound continued healing (Figure 5) and has remained healed almost 12 months later.
The treatment cost of standard vs combination HA+SSD treatment showed significant differences (Figure 6). The combination SSD + HA treatment was greater than 40% less expensive per dressing change, with only 25% of the tube being used in total.
Figure 6. Case 1 – cost comparison of standard treatment vs combination HA+SSD treatment on a weekly and daily basis
Case 2
Patient ML is an 84-year-old male who had an ileal conduit formed in 2007. The patient’s ileal conduit and peristomal skin was healthy following surgery and had not been reviewed by a stomal therapist in 11 years. The patient presented to the stomal therapy outpatient clinic in June 2021 with peristomal ulceration and skin loss. The ulcer measured 20mm x 40mm and extended from the stoma edge from 12 o’clock to 7 o’clock. The ulcer was extremely painful with a sloughy base, low serous exudate and no oedema or odour.
Management and outcome
Treatment initiated on 16 June 2021 (Figure 7) was a corticosteroid ointment every second week, a silver antibacterial barrier dressing and a large and a small hydrocolloid ostomy seal. The dressing was changed according to patient preference and when the ostomy appliance leaked, which ranged from once per day to once per week.
Following 6 weeks of treatment (Figure 8), the ulcer was healed and treatment was ceased; however, the new granulation tissue in the 5 o’clock to 7 o’clock section of the ulcer appeared to be very fragile. The patient then re-presented on 8 October with the ulcer having broken down again (Figure 9). The wound measured 10mm x 5mm, with a sloughy pale base, wound edge maceration, low exudate and no pain, no oedema and no odour. At this stage the patient reverted to the initial treatment regime of a corticosteroid ointment every second week, a silver antibacterial barrier dressing and a hydrocolloid ostomy seal. The dressing was changed every 2–3 days, in conjunction with the ostomy appliance.
After 1 week (Figure 10) the wound was increasing (10mm x 20mm) and the initial treatment was ceased and treatment with a cream containing 0.2% HA and 1% SSD was initiated (HA+SSD). Treatment ocurred every two days in conjunction with changing their ostomy appliance, which was according to patient preference.
Following treatment with HA+SSD cream the wound continually reduced in size until it was healed. Two weeks following initial treatment (Figure 11) the wound had reduced from 10mm x 20mm to 5mm x 5mm. There was pink granulation tissue, low serous exudate and some maceration noted at the wound edges. No pain, oedema or odour were noted. Six weeks following treatment (Figure 12) the wound had healed and has since remained healed.
The treatment cost of standard vs combination HA+SSD treatment showed significant differences (Figure 13). The combination HA+SSD treatment was greater than 50% less per dressing change, with only 25% of the tube being used in total.
Figure 13. Case 2 – cost comparison of standard treatment vs combination HA+SSD treatment on a weekly and daily basis
Discussion
Both patients presented with parastomal ulcers of unknown aetiology which did not resolve with standard treatment. Following treatment with combination cream treatment 0.2% HA and 1% SSD (HA+SSD) the ulcers were successfully managed and healed. A small pea-sized amount of the combination cream was applied in a thin layer directly to the ulcer using a Q-tip, with no secondary dressing and the ostomy appliance applied on top. The application of cream underneath the baseplate did not affect adhesion of the hydrocolloid, and both patients reported no leakage or baseplate lifting prior to their pouch change schedule. This treatment facilitated discharge of patients from stomal therapy clinic, and both ulcers have remained healed since.
Conclusion
The cost of standard treatment compared to combination treatment of HA+SSD was significant. For Case 1 the cost of standard treatment was 1.68 times higher than the combination treatment, and for Case 2 the cost of standard treatment was 2.08 times higher than the combination treatment. In addition, the standard treatment failed for both patients and the wounds were still not healed after weeks of treatment, whereas the cost of combination treatment was calculated as time to wound healing. The significant cost difference of the HA+SSD combination cream compared to standard parastomal ulcer treatment (not taking into account additional GP reviews for scripts of Kenacomb®) indicates it could be an effective, low-cost intervention which could be applied at first presentation of a parastomal ulcer.
Acknowledgements
The patients consented to the use of their information for this case study. Photographs were taken with the patients’ verbal and written consent.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Tratamento da ulceração parastomal crónica com sulfadiazina de prata e com ácido hialurónico: uma série de casos
Alison Carlin
DOI: 10.33235/wcet.44.1.36-39
Resumo
As complicações cutâneas em ostomizados são amplamente relatadas e podem causar desafios físicos e emocionais na sua vida quotidiana. As complicações crónicas da pele paraestomal podem ser difíceis de curar e podem causar dor significativa.
Dois doentes apresentaram-se na clínica de estomaterapia para tratamento e foi-lhes diagnosticada uma ulceração crónica da pele paraestomal. Após ser realizado o tratamento padrão para a gestão de feridas, com pomada de corticosteroide tópico e revisão do aparelho, as úlceras não estavam a melhorar ou tinham voltado a ocorrer. Foi iniciado um tratamento com um creme combinado constituído por 0,2% de ácido hialurónico (HA) e por 1% de sulfadiazina de prata (SSD) e ambos os doentes demonstraram uma cicatrização completa.
O tratamento da ulceração cutânea parastomal com creme de dupla ação 0,2% HA e 1% SSD foi bem-sucedido para estes dois doentes, verificando-se uma redução da dor e do líquido purulento observada ao longo do tratamento, para além de um custo reduzido do tratamento quando comparado com os protocolos padrão.
Introdução
O risco de um ostomizado desenvolver uma complicação de pele periestomal durante sua vida foi estimado em algo entre 6-80%1. Os ostomizados com uma complicação cutânea referem com maior frequência uma imagem corporal negativa2. Os ostomizados do sexo masculino com uma complicação cutânea tinham 1,72 vezes mais probabilidades de referir uma imagem corporal negativa do que os ostomizados sem complicações cutâneas e os ostomizados do sexo feminino tinham ainda mais probabilidades de referir uma imagem corporal negativa, com 1,87 vezes mais de probabilidades2. Estas complicações são responsáveis por cerca de 40% de todas as visitas a enfermeiros especializados em estomas3.
As causas das complicações cutâneas periestomais e paraestomais podem ser complexas e incluem lesões químicas, traumatismos cutâneos, infecções, dermatites de contacto e ainda condições relacionadas com doenças4. Verifica-se que complicações cutâneas periestomais são mais frequentes nos doentes com ileostomia (57%) e urostomia (48%) do que nos doentes com colostomia (35%)5. Embora as complicações cutâneas periestomais, incluindo as úlceras, sejam bastante comuns, as úlceras paraestomais crónicas são mais invulgares e podem ser difíceis de gerir6.
Os ostomizados que desenvolvem úlceras paraestomais têm frequentemente doenças subjacentes, tais como a doença de Crohn, a doença do intestino irritável (DII) ou o pioderma gangrenoso (PG). O tratamento e a gestão de uma úlcera paraestomal consiste na revisão do aparelho, no tratamento de feridas, no tratamento sistémico (se o doente tiver doença de Crohn, DII ou PG) e no tratamento local, normalmente através de um corticosteróide6. Se um doente não apresentar doença de Crohn, DII ou PG, é provável que a sua úlcera paraestomal responda rapidamente ao tratamento local da ferida6. Os sintomas incluem frequentemente dor, dificuldades na utilização dos aparelhos e perdas de sangue6. Muitas vezes, estas úlceras podem não parecer graves, mas os ostomizados descrevem uma forte dor de ardor, exacerbada pelas mudanças de aparelho6.
As complicações cutâneas associadas ao estoma têm um grande impacto na qualidade de vida de um ostomizado, pelo que é vital que estas sejam resolvidas rapidamente. O objetivo deste estudo de caso é o de examinar dois ostomizados com ulceração paraestomal em que o plano de tratamento padrão falhou, tendo os ostomizados experimentado então um novo tratamento combinado de ácido hialurónico (HA) a 0,2% e de sulfadiazina de prata (SSD) a 1%.
Acção do produto
O HA induz uma reação de reparação tecidular acelerada, caracterizada por um crescimento de tecido de granulação bem-organizado. A ligação ao recetor de HA envolve as células endoteliais, os macrófagos, os fibroblastos e os queratinócitos, modificando as suas propriedades para um estado mais "orientado para a reparação"7,8. Para além de estimular os mecanismos de reparação celular, a capacidade substancial de ligação à água das moléculas de HA proporciona condições ideais para a migração e reprodução das células que vão formar novos tecidos7,8.
A SSD é uma combinação de dois agentes antimicrobianos (prata e sulfadiazina), com propriedades antibacterianas de largo espetro e é especialmente eficaz contra os microrganismos frequentemente encontrados em lesões cutâneas infectadas9. Aplicado em feridas exsudativas, o SSD liberta os seus iões de prata, que aumentam o efeito bacteriostático do radical sulfonamida. A ação antimicrobiana sustentada da combinação de sulfadiazina e prata deve-se em parte à interação contínua com os fluidos no leito da ferida, o qual induz uma libertação lenta e prolongada de prata9.
Está provado que o tratamento combinado de HA com SSD (HA+SSD), em comparação com SSD isolado, acelera o processo de reparação, enquanto proporciona uma ação antibacteriana de largo espectro10. Estudos clínicos demonstraram que a utilização do produto combinado de HA+SSD resultou numa redução do tempo de enfermagem e das despesas e da utilização de medicamentos para alívio da dor11,12.
Apresentações de casos
Caso 1
A doente TW é uma mulher de 80 anos que em maio de 2020 foi submetida a uma proctocolectomia total com formação de uma ileostomia terminal. A ileostomia da doente era saudável e a pele periestomal permaneceu intacta até se ter apresentado na consulta externa de estomaterapia em julho de 2021 com uma úlcera de etiologia desconhecida. A úlcera de dimensões 80 mm x 50 mm encontrava-se adjacente ao seu estoma às 10 horas. Não apresentava dor nem odor, com pouco exsudado seroso e uma base macia da ferida.
Gestão e resultados
O tratamento iniciado em 22 de julho de 2021 (Figura 1) foi realizado com uma pomada de corticosteroide, um penso de barreira antibacteriana de prata e um penso de hidrocolóide. O penso era mudado diariamente, conjuntamente com a mudança do aparelho de ostomia. Após 1 mês de tratamento (Figura 2), a ferida tinha 100 mm x 50 mm, com uma base limpa e líquido purulento presente. A pele peri-ferida era frágil e corria o risco de poder sofrer novas lesões. O cirurgião colorrectal do doente tinha considerado a hipótese de realização uma biópsia para excluir a infeção da ferida com PG no caso de que a ferida continuasse a não apresentar sinais de melhoria.
O tratamento inicial foi então interrompido, tendo-se iniciado um tratamento com um creme contendo 0,2% de HA e 1% de SSD (HA+SSD). O tratamento era efectuado diariamente, conjuntamente com a mudança do aparelho de ostomia, de acordo com a preferência do doente (Figura 3).
Após o tratamento com o creme HA+SSD, a ferida reduziu continuamente de tamanho até ficar cicatrizada. Não se registou qualquer dor ou odor e o exsudado seroso diminuiu. Em 16 de setembro (Figura 4), o tratamento foi interrompido e o doente foi aconselhado a reiniciar o tratamento se voltasse a ocorrer qualquer rutura da ferida; no entanto, a ferida continuou a cicatrizar (Figura 5) e quase 12 meses depois permanece cicatrizada.
O custo do tratamento padrão versus o tratamento combinado HA+SSD mostrou diferenças significativas (Figura 6). O tratamento combinado SSD + HA foi mais de 40% mais económico por mudança de penso, com no total apenas 25% do tubo a ter sido utilizado.
Figura 6. Caso 1 - comparação do custo do tratamento padrão com o do tratamento combinado HA+SSD numa base semanal e diária
Caso 2
O doente ML é um homem de 84 anos a quem em 2007 foi realizada uma conduta ileal. O conduto ileal e a pele periestomal do doente estavam saudáveis após a cirurgia e não tinham sido revistos por um estomaterapeuta desde há 11 anos. O paciente apresentou-se no ambulatório de estomaterapia em junho de 2021 com ulceração periestomal e com perda de pele. A úlcera com dimensões 20 mm x 40 mm estendia-se do bordo do estoma das 12 horas até às 7 horas. A úlcera era extremamente dolorosa, com uma base descamativa, exsudado pouco seroso e sem edema ou odor.
Gestão e resultados
O tratamento iniciado em 16 de junho de 2021 (Figura 7) foi realizado com uma pomada de corticosteroide a cada duas semanas, um penso de barreira antibacteriana de prata e um selo de ostomia hidrocolóide grande e pequeno. O penso era mudado de acordo com a preferência do doente e quando o aparelho de ostomia vazava, o que podia variar entre uma vez por dia e uma vez por semana.
Após 6 semanas de tratamento (Figura 8), a úlcera estava cicatrizada e o tratamento foi então interrompido; no entanto, o novo tecido de granulação na secção das 5 às 7 horas da úlcera parecia ser muito frágil. O doente voltou a apresentar-se em 8 de outubro, tendo a úlcera voltado a rebentar (Figura 9). A ferida com dimensões 10 mm x 5 mm, apresentando uma base descorada, maceração do bordo da ferida, pouco exsudado e sem dor, sem edema e sem odor. Nesta fase, o doente voltou ao regime de tratamento inicial com uma pomada de corticosteróides de duas em duas semanas, um penso de barreira antibacteriana de prata e um vedante de ostomia hidrocolóide. O penso era mudado a cada 2-3 dias, em conjunto com o aparelho de ostomia.
Após decorrida 1 semana (Figura 10), a ferida estava a aumentar (10 mm x 20 mm) e o tratamento inicial foi interrompido, tendo sido iniciado um tratamento com um creme contendo 0,2% de HA e 1% de SSD (HA+SSD). O tratamento foi realizado de dois em dois dias, em conjunto com a mudança do aparelho de ostomia, de acordo com a preferência do doente.
Após o tratamento com o creme HA+SSD, a ferida reduziu continuamente de tamanho até ficar cicatrizada. Duas semanas após o tratamento inicial (Figura 11), a ferida tinha diminuído de 10 mm x 20 mm para 5 mm x 5 mm. Apresentava tecido de granulação cor-de-rosa, pouco exsudado seroso e alguma maceração nos bordos da ferida. Não se registou dor, edema ou odor. Seis semanas após o tratamento (Figura 12), a ferida tinha cicatrizado e desde então tem-se mantido cicatrizada.
O custo do tratamento padrão versus o tratamento combinado HA+SSD mostrou diferenças significativas (Figura 13). O tratamento combinado de HA+SSD foi inferior em mais de 50% por mudança de penso, com no total apenas 25% do tubo a ter sido utilizado.
Figura 13. Caso 2 - comparação do custo do tratamento padrão com o do tratamento combinado HA+SSD numa base semanal e diária
Discussão
Ambos os doentes apresentavam úlceras paraestomais de etiologia desconhecida, que não puderam ser resolvidas com o tratamento padrão. Após o tratamento com um creme combinado de 0,2% de HA e 1% de SSD (HA+SSD), as úlceras foram tratadas com sucesso e cicatrizaram. Utilizando um cotonete, uma pequena quantidade do creme combinado, com a dimensão de uma ervilha, foi aplicada numa camada fina diretamente na úlcera, sem qualquer penso secundário e com o aparelho de ostomia aplicado por cima. A aplicação de creme por baixo da placa de base não afectou a adesão do hidrocolóide e ambos os doentes não referiram fugas ou levantamento da placa de base antes do horário de mudança da bolsa. Este tratamento facilitou a alta dos doentes da clínica de estomaterapia e desde então ambas as úlceras permaneceram curadas.
Conclusão
O custo do tratamento padrão, em comparação com o tratamento combinado de HA+SSD, foi significativo. No caso 1, o custo do tratamento padrão foi 1,68 vezes superior ao do tratamento combinado e no caso 2, o custo do tratamento padrão foi 2,08 vezes superior ao do tratamento combinado. Além disso, o tratamento padrão falhou em ambos os doentes e as feridas ainda não estavam cicatrizadas após semanas de tratamento, ao passo que o custo do tratamento combinado foi calculado através do tempo até à cicatrização da ferida. A diferença significativa de custos do creme combinado HA+SSD, em comparação com o tratamento padrão da úlcera paraestomal (não tendo em conta as revisões adicionais dos médicos de clínica geral para os scripts de Kenacomb®), indica que pode ser uma intervenção eficaz e de baixo custo, podendo ser aplicada na primeira apresentação de uma úlcera paraestomal.
Agradecimentos
Para este estudo de caso os pacientes consentiram na utilização das suas informações. As fotografias foram tiradas com o consentimento verbal e escrito dos doentes.
Conflito de interesses
Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.
Financiamento
Os autores não receberam financiamento para este estudo.
Author(s)
Alison Carlin
Grad Cert Stomal Therapy Nursing
Stomal Therapy CNC
Knox Private Hospital, VIC, Australia
Email alison.carlin@healthscope.com.au
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