Volume 44 Number 2

Evaluating risk factors for development of a parastomal hernia: a retrospective matched case-control study

Lynette Cusack, Fiona Bolton, Kelly Vickers, Amelia Winter, Jennie Louise, Leigh Rushworth, Tammy Page, Amy Salter

Keywords Parastomal hernia, risk factors, stomas, stomal therapy nurses, retrospective matched case-control study

For referencing Cusack L, Bolton F, Vickers K, et al. Evaluating risk factors for development of a parastomal hernia: a retrospective matched case-control study. WCET® Journal 2024;44(2):20-28

DOI 10.33235/wcet.44.2.20-28
Submitted 6 February 2024 Accepted 14 May 2024

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Abstract

Aim Identify risk factors most likely to contribute to parastomal hernia development.

Methods Retrospective matched case-control study using retrospective case note reviews. One public and one private South Australian hospital. Ostomates who underwent stoma formation surgery between 2018 and 2021, and did (‘cases’, n=50) or did not (‘controls’, n=50) develop parastomal hernia were matched by ostomy type. Potential parastomal hernia risk factors were identified from the literature and expert opinion to build a case note review tool. Case notes were selected by surgical date from 2018. Analyses were conducted in which univariable logistic regression investigated relationships between potential risk factors and parastomal hernia development. Exploratory subgroup analyses investigated whether relationships between risk factors and development of parastomal hernia differed according to ostomy type.

Results Patient characteristics were summarised descriptively and by hospital. Statistically significant evidence was found of links between development of parastomal hernia and higher BMI (OR for 5 kg/m2 increase: 1.74; 95% CI: 1.19, 2.76), post-operative infection (OR 2.68; 95% CI: 1.04, 7.33), multiple abdominal surgeries (OR 4.21; 95% CI: 1.18, 19.90), time since surgery (OR >30 months: 0.003; 95% CI: 0.0004, 0.02), and aperture size (OR for 1mm increase: 1.12; 95% CI: 1.02,1.24). Sufficient evidence was not found of expected relationships with factors such as smoking, chemotherapy and/or pelvic radiotherapy, lifestyle and activity factors.

Conclusions This study contributes to furthering the understanding of the relationships between known risk factors to inform stomal therapy nurses’ practice in the prevention of a parastomal hernia.

High body mass index, postoperative infection, multiple surgeries, wide diameter of the stoma, and time since surgery of less than 30 months increased the risk of parastomal hernia, other factors did not reach significance probably due to use of an underpowered sample.

Opportunities to repeat this study would further strengthen the necessary evidence of the most important risk factors.

Background

Several conditions may lead to the formation of an intestinal stoma, including bowel/rectal and bladder cancer and inflammatory bowel disease. A stoma is a surgically created opening on the abdomen allowing stool or urine to leave the body via a colostomy, urostomy, or ileostomy. Estimated ostomy numbers vary worldwide. Recent numbers in the United States are more than 725,000;1 European numbers are estimated at around 700,000;2 and Australian numbers are approximately 50,000.3 A parastomal hernia, when the intestines press outward through an abdominal wall defect in the vicinity of the stoma, is one of the most common complications experienced by people (Ostomates) who have had stoma formation surgery.4 While estimated rates of parastomal hernia development vary, many estimates suggest around 50% of people with a stoma will develop a potentially preventable parastomal hernia.4 Parastomal hernias are often painful and disruptive, impairing an Ostomate’s quality of life.5,6,7

A systematic review by Zelga et al,8 identified multiple risk factors that may contribute to developing a parastomal hernia including: body mass index (BMI); tobacco or alcohol misuse; presence of comorbid conditions (such as diabetes mellitus, coronary heart disease, hypertension, and chronic obstructive pulmonary disease). Several surgery-related factors were also identified including type of stoma (e.g. in the small or the large intestine, loop versus end stoma, surgeon’s expertise), position of the stoma on the abdomen and the setting in which the ostomy was created (emergency vs elective). Another factor identified in the literature is malnutrition causing poor healing of the stoma or wound.9 Finally, some research suggests parastomal herniation is more likely to occur in women than men.10

The purpose of this article is, firstly, to report the results on the most likely risk factors that would contribute to the development of a parastomal hernia to refine current parastomal hernia risk assessment tools; and secondly, to document the process of undertaking a retrospective matched case-control study. It is hoped that this will inform replication by future researchers to strengthen the available evidence and advance the understanding of the risks for developing a parastomal hernia. STROBE guidelines for reporting observational studies provided direction on reporting.11

Methods

Research Design

A retrospective matched case-control study by way of case note review was undertaken to identify risk factors that appear to have strongest association with development of parastomal hernia after surgery.

Setting

The case note review was conducted at two sites: one major metropolitan public hospital and one smaller private metropolitan hospital in South Australia where stoma surgery is undertaken. Experienced stomal therapy nurses are employed at both hospitals working closely with colorectal surgeons to provide support to Ostomates.

Participants

The retrospective case note review consisted of two participant groups of Ostomates who had stoma formation surgery between 2018–2021. Group 1 were ‘cases’: a selection of case notes of some, not all, Ostomates who developed a parastomal hernia within this time frame (after original surgery) (n=50). The second group were controls: a selection of case notes of Ostomates who did not develop a parastomal hernia between 2018–2021 (after original surgery) (n=50), and they were proportionally matched according to type of ostomy. The identification and reporting of parastomal hernias were informally diagnosed by stomal therapy nurses or by confirmed computed tomography scans following medical review for suspected parastomal hernia. Selection of case notes was sequential, starting with the earliest surgeries from 2018. An equal number of case and control notes was to be selected from each of the two hospitals, with the intention that each hospital provide 25 case and 25 control case notes. However, this was not able to be achieved due to availability of case notes on each site. Therefore, 99 case notes were analysed: 50 from the public hospital (25 cases and 25 controls), and 49 from the private hospital (23 case and 26 control).

To ensure appropriate representation of ostomy type at each of the two hospitals (with different ostomy profiles), approximate observed proportions between 2018 and 2021 were purposively, or specifically, sampled. At the public hospital the proportion was 56% Ileostomy/40% Colostomy/4% Urostomy, while at the private hospital the proportion was 36% Ileostomy/36% Colostomy/28% Urostomy which corresponds with the percentage of ostomy surgery type at each respective hospital. To achieve these proportions, this meant (for example) ignoring notes from one ostomy type if the requisite quota for that type had already been met (See Figure 1).

 

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Figure 1. Format for determining sampling for each hospital based on Ostomy type and presence of parastomal hernia.

 

Review tool and data sources

The case note review tool was developed through identifying key risk factors for parastomal hernias from the literature, the Association of Stoma Care Nurses, United Kingdom Risk Assessment Tool,12 two previous Australian studies of stomal therapy nurses’ perceptions13 and the lived experiences of Ostomates.14 The multidisciplinary nature of the research team was critical in the development and appraisal of the review tool to ensure input of relevant academic and clinical experience including physiotherapy, stomal therapy, and psychology, as well as a robust understanding of the evidence base (from biostatisticians). To ensure inter-user reliability and consistency in data collection, the final review tool was piloted by four members of the research team, who held positions in each hospital, until 100% agreement was reached on the items within the review tool. Four case notes each from the case and control groups were piloted. These case notes were not included in the final review. Assessing activity levels proved difficult when piloting the tool. However, the decision to include the metabolic equivalent of task (frequently referred to as METs)15 made this more feasible. This tool was often used by anaesthetists and was therefore recorded in the patients’ preoperative anaesthetic assessment. Other minor changes were made to the review tools’ wording and items to improve clarity and relevance.

Data collection and Statistical methods

Using patient case note numbers (unit records), case notes for review were selected through sequential selection from a list from each hospital. The case note review tool was manually completed for each case note by the four researchers from the two hospitals involved, as both hospitals still used hardcopy case notes.

Data from the review forms were imported from Excel into R v4 (R Foundation for Statistical Computing) for cleaning and subsequent analysis, according to a pre-specified analysis plan.  Patient characteristics were summarised descriptively both overall and by study centre. Univariable relationships between pre-specified potential risk factors and development of a parastomal hernia were analysed using logistic regression.  For binary risk factors, estimates were reported as odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for ‘yes’ vs ‘no’; for nominal or ordinal risk factors estimates were reported as OR and 95% CI for each subsequent level versus a reference level; and for continuous risk factors, estimates were reported as OR and 95% CI for a stipulated increase. All models were adjusted for type of ostomy (variable used for matching cases and controls), and some models were additionally adjusted for year of surgery.  Exploratory subgroup analysis was also carried out to investigate whether relationships between risk factors and development of parastomal hernia differed according to type of ostomy.  An interaction term between ostomy type and risk factor was included in the model, and separate estimates of risk (as OR) were obtained for each ostomy type.

Ethics

This project received approval from both the public and private hospitals Human Research Ethics Committees: Central Adelaide Local Health Network Ref 16705: St Andrews Hospital Number 138: University of Adelaide H-2020-231. The research team sought waiver of patient consent from each Ethics Committee, which was approved based on the assurance of anonymity and confidentiality by not reporting identifiable information about individuals. Strict processes of access and storage of case notes were followed according to each hospital’s policy during data collection.

Results

Process and Descriptive Statistics

The approach for the matched case-control study was necessarily pragmatic, given that the number of case notes reviewed was limited by time available to the researchers and ability to access case notes within the hospital. As neither hospital had electronic records, original hard copy case notes were accessed. This process was very time consuming. Table 1 reports characteristics of included participants, by case/control status and overall. The numbers for cases (parastomal hernia) and controls (no parastomal hernia) are not precisely equal for each ostomy type. Patient characteristics differed slightly between cases and controls, with cases being slightly older (median age 70.37 years compared to 66.11 years for controls), more likely to be male (64.6% of cases compared to 52.9% of controls) and having a higher mean weight (87.5 kg compared to 75.2kg for controls).  The rate of follow up from stomal therapy nurses was 100% in both groups, and the proportion of patients receiving parastomal hernia-specific education prior to development of a hernia was similar in cases (39.6%) and controls (39.2%).

Patient characteristics were similar between the two study centres (See Table 1).

 

Table 1. Characteristics of participants by case/control status and overall.

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Potential risk factors

Table 2 reports results of univariable analyses of all risk factors. For most factors there was no evidence of an association with risk of developing parastomal hernia; however, there was evidence of an increased risk of parastomal hernia with higher BMI (OR for a 5 kg/m2 increase in BMI 1.74, 95% CI 1.19 to 2.76), and for increased aperture size (OR for 1mm increase in aperture size 1.12, 95% CI 1.02 to 1.24). The aperture size was identified from the patients’ case notes at first STN review post operatively (approx. day 1–3). The risk of parastomal hernia also decreased significantly at >30 months after surgery, with an odds ratio of 0.003 (95% CI: 0.0004 to 0.02). For other factors, there was some evidence that multiple abdominal surgery and post-operative infection increased the risk of parastomal hernia; however, due to relatively small numbers, the confidence intervals for the estimated odds ratios were too wide to be meaningful.  Similarly, there was some evidence that higher levels of activity reduce the risk of parastomal hernia, with a statistically significant decrease in odds for those whose activity level was ‘vigorous’ compared to ‘light’.  However, there were only small numbers of participants with this level of activity, limiting statistical power.

 

Table 2. Results of univariable analyses of all risk factors.

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In some cases, potential risk factors could not be analysed due to small numbers; for example, only one participant had ascites and only two experienced abdominal aortic aneurysms.  Stoma placed out of the rectus muscle had no recorded instances. Siting within the rectus sheath could not be ascertained from medical notes for the majority of participants since it was not clearly documented either before or after surgery. While the proportion of Ostomates using support garments was considerably higher in Ostomates without a parastomal hernia evidence of this relationship was not statistically significant. This may have been due to a large proportion of missing data, especially in the control group, decreasing the power to detect the nature of the relationship.

Subgroup analysis by ostomy type

Subgroup analysis did not reveal any evidence of differences between type of ostomy in the relationship between potential risk factors and development of parastomal hernia. It is prudent to be mindful, however, that this does not mean that no differences exist, as in many cases, the numbers were too small when broken down by ostomy type for analysis to be sensible.

Discussion

The purpose of this study was to identify risk factors that appear to have strongest association with development of a parastomal hernia. It is anticipated that the results will help to refine current risk assessment tools and provide other clinicians and researchers working with Ostomates with a protocol to replicate and gather further evidence regarding parastomal hernia risk.

Completing the case note review

The process of the case note review is outlined in the methods section; however, some additional issues should be highlighted given the invitation to replicate. The review found that many patients had a long history of medical care and so it was not unusual to have a number (three to six) case note files reviewed for each patient which had not been factored into the allocation of time per patient review. Quality of information available within the patient case notes varied; while the reviewers were able to ascertain more precise information regarding body mass index and aperture size than anticipated, information regarding siting of stomas was not well documented. Additionally, documentation regarding discussion with patients on parastomal hernia prevention and support garment use was often only provided when patients had a parastomal hernia, leading to ascertainment bias; the reported results regarding support garment use are therefore possibly not a true reflection of the relationship with parastomal hernia.

The nature of the recording of two risk factors was enhanced during the review process. Following the UK risk assessment tool,12 obesity (BMI greater than 30) and stoma aperture size greater than 35mm had been added. However, documentation in the case notes allowed for the recording of these as continuous variables. Specifically, case notes included specific aperture size at first STN review post operative review, as well as height and weight of patients which allowed the reviewers to calculate specific body mass index. This is a strength of the study, as reporting aperture and body mass index as continuous variables allowed for higher statistical power and for specific odds ratios to be calculated, providing a more nuanced understanding of the relationship between body mass index and aperture size and parastomal hernia.

BMI

Results of this case note review indicate that patients with higher BMI or larger stoma aperture were more likely to develop a parastomal hernia. In particular, for every 5 kg/m2 increase in BMI, the chances of parastomal hernia increased 74%. This is a particularly important finding as the study’s population is known to have higher than average Body Mass Index, especially at the public hospital located in a lower socioeconomic area. A link between socioeconomic status and obesity has been established.16

Surgery related factors

Some evidence was also found regarding increase in parastomal hernia risk for patients with multiple abdominal surgeries and post-operative infection, however small numbers of patients with these risk factors affected the statistical power to determine risk. While previous literature,4,10,18,19,20,21 suggests increased parastomal hernia risk from some surgery-related factors (rectus muscle, trephine stoma; transverse colostomy) and ascites,22 these potential risk factors could not be examined due to insufficient data (i.e., the number of case notes with these features recorded was not high enough to calculate an odds ratio with sufficient power). Further, for every 1mm in increased aperture, the risk of hernia increased by 12%. This is consistent with previous literature reporting that for every millimetre increase in aperture size, the risk of parastomal hernia increased 10%.8 Additionally, a parastomal hernia is most likely to develop in the first 30 months post-surgery.

Smoking

Interestingly, while previous literature has suggested smoking to be a risk factor for parastomal hernia,12 no evidence of a relationship between smoking and parastomal hernia was found in this study. This was surprising given the tendency of smokers to cough, increasing intra-abdominal pressure and leading to abdominal straining.22 Overall, tobacco smokers are known to have poorer post-surgical outcomes, due to reduced oxygen and nutrient flow throughout the body, delaying healing.24 There is some suggestion that nicotine use may inhibit cell repair, however this has not been a focus of research within the context of parastomal hernia.17

Chemotherapy and radiotherapy

No evidence was found of a link between chemotherapy and radiotherapy within a year of surgery, and parastomal hernia development due to a weakening of muscles due to treatment. However, previous studies26 have shown a link. It is possible no effect was found in the recent study due to small sample size, and, therefore, this should be investigated further.

Overall, the significant findings of this study are in keeping with much of the previous literature,8,17,20,22 which reassures its relevance in the Australian setting and motivates the need for clarification on other potentially important factors that potentially require further study with more case notes.

Limitations

Consideration should be given to this study’s limitations. Firstly, while the pragmatic design was necessary given the clinical context of the research (busy metropolitan hospitals with non-digitised case notes), this did leave the study underpowered to detect potential risk for some factors, particularly co-morbidities and additional treatments, such as chemotherapy or radiotherapy. Future research could include prospective data collection of a powered sample from a multi-centric study with long follow-up of the risk factors for parastomal hernia.

Additionally, each hospital had its own protocols for documentation, assessment, and action. For example, one hospital has a pathway which directs staff to contact the diet aid or dietitian to assess a patient if their Body Mass Index is low, had lost significant weight unintentionally, or had poor appetite, while the other hospital employed a dietitian who undertook a comprehensive assessment, including routine blood tests e.g., iron, magnesium levels, regardless of BMI. Such differences in protocols may have affected the data.

The assessment of the heavy lifting risk factor was problematic as very little data was recorded in case notes, and any available notes were often ambiguous. This is not particularly surprising due to the subjective nature of the question. However, this meant occupational and recreational activities that required heavy lifting could not be adequately assessed as a risk factor.

Practices had changed over time at each of the hospitals. For example, in the case notes of one hospital, cases before 2021 generally made little reference to parastomal hernia education, however after 2021 this was consistently documented which again could impact the quality of the data collected.

Finally, reporting of the measurement of the stoma was undertaken from a pragmatic point of view as there is no consensus about when to measure the stoma post-operatively to determine the risk of parastomal hernia formation. It is understood that the stoma will change in size and shape post-operatively and generally be at a consistent size at 6 to 8 weeks. When a patient develops a parastomal hernia the stoma may change in size and shape.25 It was observed in the clinical setting at both hospital sites that patients were occasionally developing a parastomal hernia at or before 6 weeks post-operatively. Therefore, the decision was made to measure at the first review post-surgery for consistency. Hence the larger number of stomas over 35mm. The best time to measure an aperture with respect to understanding this as a risk factor is an area for future research.

While the matched case-control design of this study increases the chances of representative data, the issues outlined above mean the findings may not be generalisable more broadly to people with a stoma.

Conclusion

This study was the first of its kind in Australia to synthesise previous findings relating to parastomal hernia risk and to conduct a retrospective case note review to refine these risk factors. As parastomal hernias often impair an Ostomate’s quality of life,5 it is important to continue to understand the potential risk factors to better inform preventative management. By outlining the process of this study our hope is that it may guide future studies by clinicians and researchers in other health settings to enhance the necessary evidence of important risk factors.

High body mass index, postoperative infection, multiple surgeries, wide diameter of the stoma and time since surgery less than 30 months increased the risk of parastomal hernia, other factors did not reach significance probably due to use of an underpowered sample.

The research team found many issues of missing information, particularly related to patient factors, such as lifting and other lifestyle factors. It is recommended that tools to record activity (such as the metabolic equivalent of task15), and for lifting (the Dictionary of Occupational Title23) which are used in other settings and could be incorporated into stomal therapy nurses assessment process.

Acknowledgements

Thank you to the Divisional and Executive Nursing Directors of the two hospitals: (Northern Adelaide Local Health Network and St Andrews Hospital), South Australia, and Clinical Record Units for their assistance and support of this project.

We also acknoweldge the Association of Stoma Care Nurses UK (ASCN UK) Risk Assessment Tool which inspired us to undertake a series of research studies in Australia.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Ethical Statement

Central Adelaide Local Health Network Human Research Ethics Committee H-2020-231:  St Andrews Hospital Number 138 and University of Adelaide Human Research Ethics Committee Ref. 16705.

Funding

This work was supported by the University of Adelaide. Faculty of Health and Medical Sciences.

Avaliação dos fatores de risco para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal: um estudo retrospetivo de caso-controlo

Lynette Cusack, Fiona Bolton, Kelly Vickers, Amelia Winter, Jennie Louise, Leigh Rushworth, Tammy Page, Amy Salter

DOI: 10.33235/wcet.44.2.20-28

Author(s)

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Sumário

Objectivo Identificar os fatores de risco mais suscetíveis de contribuir para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal.

Métodos Estudo retrospetivo de caso-controlo com recurso a revisão retrospetiva de notas de casos. Um hospital público e um privado da Austrália do Sul. Os ostomizados que foram submetidos a cirurgia de formação de estoma entre 2018 e 2021 e que desenvolveram ("casos", n=50) ou não ("controlos", n=50) de hérnia paraestomal foram emparelhados por tipo de ostomia. Os potenciais fatores de risco de hérnia paraestomal foram identificados a partir da literatura e da opinião de especialistas, de forma a construir uma ferramenta de revisão de notas de casos. A partir de 2018 as notas de casos foram selecionadas por data de cirurgia. Foram realizadas análises em que a regressão logística univariável investigou as relações entre potenciais fatores de risco e o desenvolvimento de hérnia paraestomal. Análises exploratórias de subgrupos investigaram se as relações entre os fatores de risco e o desenvolvimento de hérnia paraestomal diferiam de acordo com o tipo de ostomia.

Resultados As características dos pacientes foram resumidas de forma descritiva e por hospital. Foram encontradas evidências estatisticamente significativas de ligações entre o desenvolvimento de hérnia paraestomal e um BMI mais elevado ( para um aumento de 5 kg/m2, OR 1.74; 95% CI: 1.19, 2.76), infeção pós-operatória (OR: 2,68; 95% CI: 1.04, 7.33), múltiplas cirurgias abdominais (OR: 4.21; 95% CI: 1.18, 19.90), tempo desde a cirurgia ( >30 meses, OR: 0.003; 95% CI: 0.0004, 0.02), e tamanho da abertura (para aumento de 1 mm, OR: 1.12; 95% CI: 1.02, 1.24). Não foram encontradas provas suficientes de relações esperadas com fatores como o tabagismo, a quimioterapia e/ou a radioterapia pélvica, o estilo de vida e os fatores de atividade.

Conclusões Este estudo contribui para aprofundar a compreensão das relações entre os fatores de risco conhecidos, de modo a informar a prática dos enfermeiros de estomaterapia na prevenção de uma hérnia paraestomal.

O índice de massa corporal elevado, a infeção pós-operatória, as cirurgias múltiplas, o diâmetro largo do estoma e um tempo desde a cirurgia inferior a 30 meses aumentaram o risco de hérnia paraestomal; outros fatores não atingiram significância, provavelmente devido à utilização de uma amostra com insuficiente poder.

A possibilidade de repetir este estudo reforçaria ainda mais as provas necessárias em relação aos fatores de risco mais importantes.

Antecedentes

Várias condições podem originar a formação de um estoma intestinal, incluindo o cancro do intestino/rectal e da bexiga e a doença inflamatória intestinal. Um estoma é uma abertura, criada cirurgicamente no abdómen, que permite que as fezes ou a urina saiam do corpo através de uma colostomia, urostomia ou ileostomia. As estimativas do número de ostomizados variam a nível mundial. Os números recentes nos Estados Unidos apontam para mais de 725,000;1 Os números europeus apresentam uma estimativa de cerca de 700,000;2 e os números australianos são de aproximadamente 50,000.3 Uma hérnia paraestomal, quando os intestinos são pressionados para fora através de um defeito na parede abdominal na vizinhança do estoma, é uma das complicações mais comuns experimentadas por pessoas (Ostomizados) que foram submetidas à cirurgia de formação de estoma.4  Embora as taxas estimadas de desenvolvimento de hérnia paraestomal variem, muitas estimativas sugerem que cerca de 50% das pessoas com estoma desenvolverão uma hérnia paraestomal potencialmente evitável.4 As hérnias paraestomais são frequentemente dolorosas e perturbadoras, prejudicando a qualidade de vida de um ostomizado.5,6,7

Uma revisão sistemática efetuada por Zelga et al,8 identificou múltiplos fatores de risco que podem contribuir para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal, incluindo: índice de massa corporal (BMI); abuso de tabaco ou álcool; presença de comorbilidades (como diabetes mellitus, doença coronária, hipertensão e doença pulmonar obstrutiva crónica). Foram também identificados vários fatores relacionados com a cirurgia, incluindo o tipo de estoma (por exemplo, no intestino delgado ou grosso, estoma em laço versus estoma terminal, experiência do cirurgião), a posição do estoma no abdómen e o contexto em que a ostomia foi criada (emergência ou eletiva). Outro fator identificado na literatura é a desnutrição que provoca uma má cicatrização do estoma ou da ferida.9 Finalmente, alguns estudos sugerem que a hérnia paraestomal é mais provável de ocorrer em mulheres do que em homens.10

O objetivo deste artigo é, em primeiro lugar, o de relatar os resultados sobre os fatores de risco mais prováveis que contribuiriam para o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal de forma a aperfeiçoar as atuais ferramentas de avaliação do risco de hérnia paraestomal; e, em segundo lugar, documentar o processo de realização de um estudo retrospetivo de caso-controlo. Espera-se que este estudo possa ser replicado por futuros investigadores de modo a reforçar as provas disponíveis e assim fazer avançar a compreensão dos riscos de desenvolvimento de uma hérnia paraestomal. As diretrizes STROBE para a comunicação de estudos observacionais forneceram orientações sobre a comunicação.11

Métodos

Conceção da investigação

Foi efetuado um estudo retrospetivo de caso-controlo através da revisão de notas de casos para identificar os fatores de risco que parecem ter uma associação mais forte com o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal após a cirurgia.

Definição

A revisão da nota de caso foi realizada em dois locais: num grande hospital público metropolitano e num hospital privado metropolitano mais pequeno na Austrália do Sul, onde se realiza a cirurgia do estoma. Enfermeiros experientes em estomaterapia trabalham em ambos os hospitais em estreita colaboração com os cirurgiões colorretais de forma a prestar apoio aos ostomizados.

Participantes

A revisão retrospetiva de notas de caso consistiu em dois grupos de participantes Ostomizados e que tiveram cirurgia de formação de estoma entre 2018-2021. O grupo 1 era constituído por "casos": uma seleção de notas de casos de alguns, mas não de todos, Ostomizados que desenvolveram uma hérnia paraestomal dentro deste período de tempo (após a cirurgia original) (n=50). O segundo grupo era constituído por controlos: uma seleção de notas de casos de ostomizados que não desenvolveram uma hérnia paraestomal entre 2018-2021(após a cirurgia original) (n=50), e foram proporcionalmente emparelhados de acordo com o tipo de ostomia. A identificação e a comunicação de hérnias paraestomais foram realizadas informalmente por enfermeiros de estomaterapia ou através de tomografias computorizadas confirmadas na sequência de uma revisão médica por suspeita de hérnia paraestomal. A seleção das notas de caso foi sequencial, começando com as cirurgias mais antigas, de 2018. Deveria ser selecionado um número igual de notas de caso e de controlo de cada um dos dois hospitais, com a intenção de que cada hospital fornecesse 25 notas de caso e 25 notas de controlo. No entanto, tal não foi possível devido à disponibilidade de notas de casos em cada local. Por esse motivo, foram analisadas 99 notas de casos: 50 do hospital público (25 casos e 25 controlos) e 49 do hospital privado (23 casos e 26 controlos).

De forma a garantir uma representação adequada do tipo de ostomia em cada um dos dois hospitais (com diferentes perfis de ostomia), as proporções aproximadas observadas entre 2018 e 2021 foram propositadamente, ou especificamente, amostradas. No hospital público a proporção encontrada foi de 56% de Ileostomia/40% de Colostomia/4% de Urostomia, enquanto no hospital privado a proporção foi de 36% de Ileostomia/36% de Colostomia/28% de Urostomia, o que corresponde à percentagem do tipo de cirurgia de ostomia em cada um dos respetivos hospitais. Para atingir estas proporções, isto significou (por exemplo), ignorar notas de um tipo de ostomia se a quota necessária para esse tipo já tivesse sido atingida (ver Figura 1).

 

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Figura 1. Formato para determinar a amostragem para cada hospital com base no tipo de ostomia e na presença de uma hérnia paraestomal.

 

Revisão da ferramenta e das fontes de dados

O instrumento de revisão de notas de caso foi desenvolvido através da identificação dos principais fatores de risco para hérnias parastomáticas a partir da literatura, da Association of Stoma Care Nurses,12 da Ferramenta de Avaliação de Risco do Reino Unido,13 de dois estudos australianos anteriores sobre a percepção de enfermeiros de terapia estomática e das experiências vividas por Ostomates. 14A natureza multidisciplinar da equipe de pesquisa foi fundamental no desenvolvimento e avaliação da ferramenta de revisão para garantir a entrada de experiência acadêmica e clínica relevante, incluindo fisioterapia, estomatoterapia e psicologia, bem como uma compreensão robusta da base de evidências (de bioestatísticos). A fim de garantir a fiabilidade entre utilizadores e a coerência na recolha de dados, o instrumento de análise final foi testado por quatro membros da equipa de investigação, que ocupavam cargos em cada hospital, até se conseguir chegar a um acordo a 100% sobre os itens do instrumento de análise. Foram testadas quatro notas de casos de cada um dos grupos de casos e de controlo. Estas notas de casos não foram incluídas na análise final. Durante a fase piloto da ferramenta a avaliação dos níveis de atividade revelou-se difícil. No entanto, a decisão de incluir o equivalente metabólico da tarefa (frequentemente referido como METs)15 tornou-o mais viável. Esta ferramenta era frequentemente utilizada pelos anestesistas, pelo que era registada na avaliação anestésica pré-operatória dos pacientes. Para melhorar a sua clareza e relevância foram efetuadas outras pequenas alterações à redação e aos itens dos instrumentos de revisão.

Recolha de dados e métodos Estatísticos

Utilizando os números das notas de processo dos pacientes (registos da unidade), as notas de processo para análise foram selecionadas através de uma seleção sequencial a partir de uma lista de cada hospital. A ferramenta de análise das notas de processo foi preenchida manualmente para cada nota de processo pelos quatro investigadores dos dois hospitais envolvidos, uma vez que ambos os hospitais ainda utilizavam notas de processo em papel.

De acordo com um plano de análise pré-especificado, os dados dos formulários de revisão foram importados do Excel para o R v4 (R Foundation for Statistical Computing) para limpeza e posterior análise.  As características dos pacientes foram resumidas de forma descritiva, tanto a nível geral como por centro de estudo. Através de regressão logística foram analisadas as relações univariáveis entre os potenciais fatores de risco pré-especificados e o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal.  Para os fatores de risco binários, as estimativas foram apresentadas como rácios de probabilidade (OR) e intervalos de confiança (CI) de 95% para "sim" versus "não"; para os fatores de risco nominais ou ordinais, as estimativas foram apresentadas como OR e CI de 95% para cada nível subsequente versus um nível de referência; e para os fatores de risco contínuos, as estimativas foram apresentadas como OR e CI de 95% para um aumento estipulado. Todos os modelos foram ajustados para o tipo de ostomia (variável utilizada para estabelecer a correspondência entre casos e controlos) e alguns modelos foram adicionalmente ajustados em relação ao ano da cirurgia.  Foi também realizada uma análise exploratória de subgrupos de forma a investigar se as relações entre os fatores de risco e o desenvolvimento de hérnia paraestomal diferiam de acordo com o tipo de ostomia.  Foi incluído no modelo um termo de interação entre o tipo de ostomia e o fator de risco, e para cada tipo de ostomia foram obtidas estimativas de risco separadas (como OR).

Ética

Este projeto foi aprovado pelo Comité de Ética em Investigação Humana dos hospitais públicos e privados: Rede Local de Saúde de Adelaide Central Ref. 16705: Hospital de St Andrews, número 138: Universidade de Adelaide H-2020-231. Ao não comunicar informações identificáveis sobre os indivíduos, a equipa de investigação solicitou a dispensa do consentimento dos pacientes a cada Comissão de Ética, que foi aprovada com base na garantia do anonimato e da confidencialidade. Durante a recolha de dados, foram seguidos processos rigorosos de acesso e de armazenamento de notas de casos, de acordo com a política de cada hospital.

Resultados

Processo e estatísticas descritivas

A abordagem para o estudo de caso-controlo combinado foi necessariamente pragmática, dado que o número de notas de casos analisadas estava limitado pelo tempo disponível dos investigadores e pela capacidade de acesso às notas de casos no hospital. Como nenhum dos hospitais dispunha de registos eletrónicos, foram consultadas as notas de casos originais em papel. Este foi um processo muito moroso. A Quadro 1 apresenta as características dos participantes incluídos, por estatuto de caso/controlo e também globalmente. Os números de casos (hérnia paraestomal) e de controlos (sem hérnia paraestomal) não são exatamente iguais para cada tipo de ostomia. As características dos pacientes diferiam ligeiramente entre os casos e os controlos, sendo os casos ligeiramente mais velhos (idade média de 70.37 anos em comparação com os 66.11 anos para os controlos), com maior probabilidade de serem do sexo masculino (64.6% dos casos em comparação com os 52.9% dos controlos) e com um peso médio mais elevado (87.5 kg em comparação com os 75.2 kg para os controlos).  A taxa de acompanhamento por enfermeiros de estomaterapia foi de 100% em ambos os grupos e a proporção de pacientes que receberam formação específica sobre hérnia paraestomal antes do desenvolvimento de uma hérnia foi semelhante nos casos (39.6%) e nos controlos (39.2%).

Entre os dois centros de estudo as características dos pacientes eram semelhantes (ver Quadro 1).

 

Quadro 1. Características dos participantes por situação de caso/controlo e global.

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Potenciais fatores de risco

Na Quadro 2 apresentam-se os resultados das análises univariáveis de todos os fatores de risco. Para a maioria dos fatores não houve evidência de uma associação com o risco de desenvolver hérnia paraestomal; no entanto, houve evidência de um aumento do risco de hérnia paraestomal com um BMI mais elevado (para um aumento de 5 kg/m2 BMI, OR: 1.74, 95% CI 1.19 para 2.76) e para um aumento do tamanho da abertura (para um aumento de 1 mm no tamanho da abertura OR: 1.12, 95% CI 1.02 para 1.24). O tamanho da abertura foi identificado a partir das notas de caso dos pacientes na primeira revisão do STN após a operação (aproximadamente nos dias 1-3). O risco de hérnia paraestomal também diminuiu significativamente em >30 meses após a cirurgia, com um rácio de probabilidade de 0.003 (95% CI: 0.0004 a 0.02). Para outros fatores, existiu alguma evidência de que a cirurgia abdominal múltipla e a infeção pós-operatória aumentaram o risco de hérnia paraestomal; no entanto, devido a números relativamente pequenos, os intervalos de confiança para as razões de probabilidade estimadas eram demasiado amplos para serem significativos.  Da mesma forma, existiu alguma evidência de que níveis mais elevados de atividade reduzem o risco de hérnia paraestomal, com uma diminuição estatisticamente significativa das probabilidades para aqueles cujo nível de atividade era "vigoroso" em comparação com "ligeiro".  No entanto, o número de participantes com este nível de atividade foi reduzido, o que limitou o seu poder estatístico.

 

Quadro 2. Resultados das análises univariáveis de todos os fatores de risco.

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Em alguns casos, os potenciais fatores de risco não puderam ser analisados devido ao número reduzido de participantes; por exemplo, apenas um participante tinha ascite e apenas dois tinham aneurismas da aorta abdominal.  Não foram registados casos de estoma colocado fora do músculo reto. A localização na bainha do reto não pôde ser determinada a partir das notas médicas da maioria dos participantes, uma vez que não tinha sido claramente documentada antes ou depois da cirurgia. Embora a proporção de Ostomizados que utilizavam peças de vestuário de apoio fosse consideravelmente mais elevada nos Ostomizados sem hérnia paraestomal, a evidência desta relação não era estatisticamente significativa. Isto pode ter sido devido a uma grande proporção de dados em falta, especialmente no caso do grupo de controlo, diminuindo o poder de detetar a natureza da relação.

Análise de subgrupo por tipo de ostomia

A análise de subgrupos não revelou qualquer evidência de diferenças entre os tipos de ostomia na relação entre potenciais fatores de risco e o desenvolvimento de hérnia paraestomal. No entanto, é prudente ter em atenção, que isto não significa que não existam diferenças, uma vez que em muitos casos, os números eram demasiado pequenos quando divididos por tipo de ostomia para que a análise fosse sensível.

Discussão

O objetivo deste estudo foi o de identificar os fatores de risco que parecem ter uma associação mais forte com o desenvolvimento de uma hérnia paraestomal. Prevê-se que os resultados ajudem a aperfeiçoar os atuais instrumentos de avaliação do risco e que possam fornecer a outros clínicos e investigadores que trabalhem com ostomizados um protocolo para replicar e reunir mais dados sobre o risco de uma hérnia paraestomal.

Completar a revisão da nota de caso

O processo de análise das notas de casos é descrito na secção dos métodos; no entanto e dado o convite à reprodução, devem ser salientadas algumas questões adicionais. A análise constatou que muitos pacientes tinham um longo historial de cuidados médicos e, por isso, não era invulgar ter um número (três a seis) de processos de notas de casos revistos para cada doente, o que não tinha sido tido em conta na atribuição de tempo por análise de paciente. A qualidade da informação disponível nas notas de casos dos pacientes variava; embora os revisores tenham conseguido obter informação mais precisa do que o previsto relativamente ao índice de massa corporal e ao tamanho da abertura, a informação relativa à localização dos estomas não se encontrava bem documentada. Além disso, a documentação relativa à discussão com os pacientes sobre a prevenção da hérnia paraestomal e a utilização de vestuário de suporte foi muitas vezes fornecida apenas quando os pacientes já tinham uma hérnia paraestomal, o que conduz a um enviesamento da determinação; por isso os resultados comunicados relativamente à utilização de vestuário de suporte não são possivelmente um verdadeiro reflexo da relação com a hérnia paraestomal.

Durante o processo de revisão foi melhorada a natureza do registo de dois fatores de risco . De acordo com a ferramenta de avaliação de risco do UK,12foram acrescentadas a obesidade (BMI superior a 30) e o tamanho da abertura do estoma superior a 35 mm. No entanto, a documentação nas notas de caso permitiu o registo destas variáveis como variáveis contínuas. Especificamente, as notas dos casos incluíam o tamanho específico da abertura na primeira revisão do STN na revisão pós-operatória, bem como a altura e o peso dos pacientes, o que permitiu aos revisores calcular o índice de massa corporal específico. Este é um ponto forte do estudo, uma vez que o relato da abertura e do índice de massa corporal como variáveis contínuas permitiu um maior poder estatístico e também o cálculo de rácios de probabilidades específicos, proporcionando uma compreensão mais matizada da relação entre o índice de massa corporal e o tamanho da abertura e a hérnia paraestomal.

BMI

Os resultados desta revisão de notas de casos indicam que os pacientes com um BMI mais elevado ou com uma abertura de estoma maior têm maior probabilidade de desenvolver uma hérnia paraestomal. Em particular, por cada aumento de
5 kg/m2 no BMI, a probabilidade de hérnia paraestomal aumentou em 74%. Este é um resultado particularmente importante, uma vez que a população do estudo é conhecida por ter um Índice de Massa Corporal superior à média, especialmente no hospital público que está localizado numa área socioeconómica mais baixa. Foi estabelecida uma ligação entre o estatuto socioeconómico e a obesidade.16

Fatores relacionados com a cirurgia

Também foram encontradas algumas evidências relativamente ao aumento do risco de hérnia paraestomal em pacientes com múltiplas cirurgias abdominais e com infeção pós-operatória, mas o pequeno número de pacientes com estes fatores de risco afetou o poder estatístico para a determinação do risco. Apesar de a literatura anterior4,10,18,19,20,21 sugerir um aumento do risco de hérnia paraestomal devido a alguns fatores relacionados com a cirurgia (músculo do reto, estoma trefina; colostomia transversa) e ascite,22 estes potenciais fatores de risco não puderam ser examinados devido à insuficiência de dados (ou seja, o número de notas de casos com estas características registadas não era suficientemente elevado para calcular um rácio de probabilidades com poder suficiente). Além disso, para cada 1 mm de abertura aumentada, o risco de hérnia aumentou 12%. Isto é consistente com a literatura anterior que relata que, para cada aumento milimétrico no tamanho da abertura, o risco de hérnia parastomal aumentou 10%.8 Para além disso, é mais provável que uma hérnia paraestomal se desenvolva nos primeiros 30 meses após a realização da cirurgia.

Fumar

É interessante notar que, embora a literatura anterior tenha sugerido que o tabagismo é um fator de risco para a hérnia paraestomal,12 neste estudo não foram encontradas evidências de uma relação entre o tabagismo e a hérnia paraestomal. Este facto foi surpreendente, dada a tendência dos fumadores para tossir, o que aumenta a pressão intra-abdominal e leva a esforços abdominais. Isso foi surpreendente, dada a tendência dos fumantes de tossir, aumentando a pressão intra-abdominal e levando a esforço abdominal..22 Em geral, sabe-se que os fumadores de tabaco têm piores resultados pós-cirúrgicos, devido à redução do fluxo de oxigénio e de nutrientes por todo o corpo, atrasando a cicatrização.24 Existe alguma sugestão de que o consumo de nicotina pode inibir a reparação celular, no entanto e no contexto da hérnia paraestomal, este não tem sido um foco de investigação..17

Quimioterapia e radioterapia

No prazo de um ano após a cirurgia não foram encontradas provas de uma ligação entre a quimioterapia e a radioterapia e o desenvolvimento de hérnia paraestomal devido a um enfraquecimento dos músculos originado pelo tratamento. No entanto, estudos demonstraram a existência de uma ligação.26 É possível que não tenha sido encontrado qualquer efeito no estudo recente devido à pequena dimensão da amostra, pelo que este facto deverá ser investigado mais aprofundadamente.

De um modo geral, os resultados significativos deste estudo estão de acordo com grande parte da literatura prévia,8,17,20,22 o que reafirma a sua relevância no contexto australiano e que motiva a necessidade de clarificação de outros fatores potencialmente importantes, podendo exigir um estudo mais aprofundado com mais notas de casos.

Limitações

Há que ter em conta as limitações deste estudo. Em primeiro lugar, embora uma conceção pragmática fosse necessária, dado o contexto clínico da investigação (hospitais metropolitanos movimentados com notas de casos não digitalizadas), este facto fez com que o estudo não tivesse poder para detetar o risco potencial de alguns dos fatores, em particular comorbilidades e tratamentos adicionais, tais como a quimioterapia ou a radioterapia. Uma investigação futura poderia incluir a recolha prospetiva de dados de uma amostra com poder de determinação para um estudo multicêntrico com um longo acompanhamento dos fatores de risco para a hérnia paraestomal.

Além disso, cada hospital possuía os seus próprios protocolos de documentação, avaliação e ação. Por exemplo, um hospital tem uma via que orienta o pessoal a contatar o nutricionista para avaliar um doente no caso de o seu Índice de Massa Corporal for baixo, se tiver perdido peso significativo de forma não intencional ou se tiver pouco apetite, enquanto o outro hospital empregava um dietista que efetuava uma avaliação exaustiva, incluindo análises de sangue de rotina, por exemplo, níveis de ferro e de magnésio, independentemente do BMI. Estas diferenças nos protocolos poderão ter afetado os dados.

A avaliação do fator de risco associado ao levantamento de pesos foi problemática, uma vez que foram registados muito poucos dados nas notas de caso e também as notas disponíveis eram frequentemente ambíguas. Este facto não é particularmente surpreendente devido à natureza subjetiva da pergunta. No entanto, isto significava que as atividades profissionais e recreativas que pudessem exigir levantar pesos não podiam ser adequadamente avaliadas como um fator de risco.

As práticas mudaram ao longo do tempo em cada um dos hospitais. Por exemplo, nas notas de casos de um hospital, os casos anteriores a 2021 geralmente faziam pouca referência à formação sobre hérnia paraestomal, no entanto, após 2021, esta questão foi consistentemente documentada, o que, mais uma vez, poderia ter afetado a qualidade dos dados recolhidos.

Por fim, o relato da medição do estoma foi efetuado de um ponto de vista pragmático, uma vez que não existe consenso sobre quando medir o estoma no pós-operatório para determinar o risco de formação de uma hérnia paraestomal. É sabido que o estoma mudará de tamanho e de forma no pós-operatório e que, no geral, terá um tamanho consistente às 6 a 8 semanas. Quando um doente desenvolve uma hérnia paraestomal, o estoma pode mudar de tamanho e de forma.25 Observou-se, no contexto clínico em ambos os hospitais, que os pacientes desenvolviam ocasionalmente uma hérnia paraestomal às 6 semanas de pós-operatório ou até antes. Por conseguinte e por uma questão de coerência, foi tomada a decisão de efetuar a medição na primeira revisão após a cirurgia. Por isso o maior número de estomas com mais de 35 mm. O melhor momento para se medir uma abertura no que diz respeito à compreensão deste fator de risco é uma área para investigação futura.

Embora a conceção de caso-controlo deste estudo aumente as possibilidades de se obterem dados representativos, as questões anteriormente descritas significam que os resultados podem não ser generalizáveis a pessoas com estoma.

Conclusão

Este estudo foi o primeiro do género na Austrália a sintetizar descobertas anteriores relacionadas com o risco de hérnia paraestomal e a realizar uma revisão retrospetiva de notas de casos para poder aperfeiçoar estes fatores de risco. Uma vez que as hérnias parastómicas prejudicam frequentemente a qualidade de vida de um Ostoma,5 é importante continuar a compreender os potenciais factores de risco para melhor informar a gestão preventiva. Ao delinear o processo deste estudo, esperamos que este possa orientar futuros estudos realizados por clínicos e por investigadores noutros contextos de saúde, a fim de melhorar as provas necessárias associadas a fatores de risco importantes.

O índice de massa corporal elevado, a infeção pós-operatória, as cirurgias múltiplas, o diâmetro largo do estoma e o tempo desde a cirurgia inferior a 30 meses aumentaram o risco de hérnia paraestomal; outros fatores não atingiram significância, provavelmente devido à utilização de uma amostra com poder insuficiente.

A equipa de investigação encontrou muitas questões de informação em falta, particularmente as relacionadas com fatores dos pacientes, tais como o levantamento de peso e outros fatores relacionados com o estilo de vida. Recomenda-se que as ferramentas para registar a atividade (como o equivalente metabólico da tarefa15) e para levantar objetos (o Dicionário do Título Ocupacional23) que já são utilizados noutros contextos e que poderiam vir a ser incorporados no processo de avaliação dos enfermeiros de estomaterapia.

Agradecimentos

Obrigado aos Diretores de Divisão e Executivos de Enfermagem dos dois hospitais: (Rede Local de Saúde de Adelaide Norte e Hospital de St Andrews), Austrália do Sul, e às Unidades de Registo Clínico pela sua assistência e apoio a este projeto.

Agradecemos também a ferramenta de avaliação de risco da Association of Stoma Care Nurses UK (ASCN UK), a qual nos inspirou a realizar uma série de estudos de investigação na Austrália.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Declaração ética

Comité de Ética em Investigação Humana da Rede Local de Saúde de Adelaide Central H-2020-231:  Hospital de St Andrews Number 138 e Comité de Ética em Investigação Humana da Universidade de Adelaide Ref. 16705.

Financiamento

Este trabalho foi apoiado pela Universidade de Adelaide. Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde.

Author(s)

Lynette Cusack*
PhD
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Northern Adelaide Local Health Network SA Health,
Lyell McEwin and Modbury Hospitals, Adelaide, Australia
Email lynette.cusack@adelaide.edu.au

Fiona Bolton
BNurs
St Andrews Hospital, Adelaide, Australia

Kelly Vickers
BNurs
Northern Adelaide Local Health Network SA Health,
Lyell McEwin and Modbury Hospitals, Adelaide, Australia

Amelia Winter
BPsychSci (Hons)
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Adelaide, Australia

Jennie Louise
PhD Biostatistics
Biostatistics Unit, South Australian Health and Medical Research Institute, Adelaide, Australia

Leigh Rushworth
MAdvClinPhysio (cardiorespiratory)
University of Adelaide, School of Allied Health Science and Practice, Adelaide, Australia

Tammy Page
PhD
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
St Andrews Hospital, Adelaide, Australia

Amy Salter
PhD Biostatistics
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Adelaide, Australia

* Corresponding author

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