Volume 45 Number 2
Principles and practice of skin tear management
Samantha Holloway, Cinthia Viana Bandeira da Silva, Karen Ousey
Keywords management, classification, skin tear
For referencing Holloway S, da Silva CVB, Ousey K. Principles and practice of skin tear management. WCET® Journal 2025; 45(2):36-40.
DOI 10.33235/wcet.45.2.36-40
Abstract
Skin tears are acute wounds which can affect individuals at the extremes of age. The prevalence of skin tears is as high if not higher than wounds such as pressure injuries. Skin tears can be associated with blunt trauma, mechanical forces and patient handling therefore preventative strategies should seek to address these factors. When a skin tear does occur there are several evidence-based steps that should be undertaken to optimise wound healing. This article provides a clinically focused, systematic approach for the principles and practice of skin tear management.
Abbreviations
ADL – Activities of Daily Living
ISTAP – International Skin Tears Advisory Panel
MARSI – Medical Adhesive Related Skin Injury
Introduction
Skin tears are acute wounds which can affect those at the extremes of age. Van Tiggelen and Beeckman1 undertook a synthesis of the evidence to determine prevalence of skin tears and identified that in long term care the rate is between 4.7-26%, increasing to 41.2% for those people with dementia. In acute care the rate has been reported to be 3.7% (in paediatrics) to 19.8%.1 These figures highlight the relative occurrence to other types of skin injuries, for example pressure injuries, the prevalence of which are estimated to be 12.8% in hospitalised patients.2
In the older person, skin tears are commonly associated with a range of factors including blunt trauma, falls, while performing activities of daily living (ADL), wound dressing related i.e. medical adhesive related skin injury (MARSI), during patient transfer and equipment injury.3,4 In neonates the main cause is MARSI.5 In both young and old age groups patient handling is a frequent cause of skin tears as the tissues are more fragile at the extremes of age.6,7
These causes are reflected in the updated International Skin Tears Advisory Panel (ISTAP) definition of a skin tear:
“A skin tear is a traumatic wound caused by mechanical forces, including removal of adhesives and patient handling, the depth of which may vary (not extending through the subcutaneous layer)” 8
Prevention of skin tears needs to consider three main risk factors including skin, mobility and general health.9 In addition to the differences in skin at extremes of age, the presence of dry or fragile skin and history of a previous skin tear are important to note. With regards to mobility a history of falls, impaired mobility, dependence on assistance for ADLs and mechanical trauma are potential risks. In terms of general health, the presence of comorbidities, polypharmacy, impaired cognition and malnutrition are individual risk factors.10 In addition to mitigating risk factors related to mechanical skin trauma, caregivers’ knowledge, attitudes, and practices, along with the physical environment and healthcare setting, can also play a role in the development of skin tears.11 Educating healthcare professionals is essential if the problem is to be easily recognised and appropriate prevention and treatment measures implemented.4,12 Even though the dissemination of evidence for skin tear prevention, assessment and management has increased in recent years, some studies show a lack of knowledge among professionals, especially regarding these aspects. This demonstrates the need to improve the educational process in relation to these injuries, both for specialised professionals and for those who deal with patients at risk.13
When a skin tear does occur, they require careful management based on principles of wound cleansing, skin tear flap re-approximation, classification of the skin tear and careful dressing selection.
Skin Tear Management
Skin tears are a type of acute wound which should typically heal within 2-3 weeks, however due to factors that can delay wound healing, for example older age, skin fragility, co-morbidities and polypharmacy they may often take much longer to heal.11 Traditionally acute wounds heal by primary intention where the wound edges are approximated using sutures or staples however given the fragility of tissues in those most at risk of skin tears these are not a viable option therefore other methods are needed. The ISTAP have developed a toolkit which includes a decision algorithm for skin tear management, a skin tear classification system and skin tear treatment pathway.11 This resource is designed to help healthcare professionals implement a systematic approach to treating and preventing skin tears.
Immediate management of a skin tear
Control bleeding: Any injury to the skin is associated with bleeding so the first step in managing a skin tear is to facilitate haemostasis to prevent excessive blood loss (Figure 1). Elevating the affected limb, applying gentle pressure and using a dressing with haemostatic properties such as a calcium alginate can help to bring the bleeding under control within about 10 minutes. If bleeding continues despite these interventions urgent medical advice should be sought. Once the bleeding is under control the skin tear should be cleansed to allow an accurate assessment of the injury.11
Figure 1 First aid measure - control bleeding
Consider risk of contamination / infection: Skin tears are an acute traumatic wound and are often associated with falls or knocking a limb on a piece of furniture or equipment, consequently they are at risk of contamination and potentially infection.14 Therefore, initial management of a skin tear should consider the principles of therapeutic wound and skin cleansing to optimise healing as discussed by the International Wound Infection Institute (IWII)15 and ideally will include the use of an antiseptic wound cleansing solution due to the risk of contamination.16 If an antiseptic is not available a solution of normal saline is acceptable but does need to be used in sufficient quantities to be effective. The patient’s tetanus status also needs to be established to ensure their immunisation is up to date.11 If in doubt medical advice should be sought.
Reapproximate skin tear flap: Following wound cleansing the next step is to reapproximate the skin tear flap (if present). In relation to skin tears a ‘flap’ is defined as,
“a portion of the skin (epidermis/dermis) that is unintentionally separated (partially or fully) from its original place due to shear, friction and / or blunt force. This concept is not be confused with tissue that is intentionally detached from its place of origin for therapeutic use e.g. surgical skin grafting”. 17
Ideally reapproximating the flap should take place as soon as possible after the skin tear has occurred as it is more straightforward to reposition any remaining tissue at this time. Where a skin tear happened a few days previously it may be necessary to moisten the skin tear flap to make it easier to reposition over the wound bed. This can be achieved by applying saline soaked gauze on to the skin tear and allowing it to soak for 10-15 minutes to rehydrate the flap. It is vital to avoid any further trauma so careful application and removal of the gauze is required.
Subsequently reapproximation of the skin tear flap requires very gentle manipulation of the remaining tissue to avoid risk of further trauma. A moistened gloved finger or a moistened cotton-tipped wound swab can be used to carefully ease / roll the flap back into position so that it covers as much of the wound bed as possible.18 The use of tweezers should be avoided as this could cause damage to the skin tear flap.
Determine viability of the skin tear flap: Concomitantly it is important to determine viability of the skin tear flap which refers to the ability of the separated skin to survive and heal when repositioned over the wound (Figure 2). A viable skin flap should have an adequate blood supply, remain attached to surrounding tissue, and show signs of healthy tissue regeneration.
Figure 2. Assess the skin tear flap for viability
Assessment of flap viability should consider:
- Colour: healthy tissue will have a normal skin tone appearance, whereas a non-viable flap may look pale, dusky or darkened.
- Tissue integrity: the flap should not be excessively macerated or necrotic.
If a flap is non-viable, it may require debridement to prevent infection and promote healing. There are a range of debridement techniques available for wound management which also apply to management of skin tears, ultimately the choice of debridement technique depends on a healthcare professionals’ knowledge, skills and expertise as well as the resources available and healthcare setting.18
Classification of the skin tear: Classifying a skin tear guides choice of treatment and helps to determine the prevalence / incidence of different types of skin tears. It is only after the skin tear has been cleansed and reapproximated that classification of the injury should take place. The ISTAP skin tear classification system (Figure 3) was initially developed and validated over a decade ago3 and has subsequently undergone international validation across 44 countries.17
Figure 3. ISTAP Skin Tear Classification System
The classification system is based on the presence / absence of a skin flap and categorises skin tears into three types: Type 1, Type 2 and Type 3. Of note is that Type 1 includes a linear or flap skin tear. The classification system is supported by strong evidence17 and should be used for systematic assessment and reporting of skin tears in clinical practice and research globally and has been translated into 14 different languages (Table1).
Table 1. ISTAP Classification System Languages
Goals of Treatment: The aim of skin tears management follows the principles of management of other wound types. This includes treating the cause of the skin tear, implementing a skin tear prevention protocol. In terms of local wound management moist wound healing principles comprising debridement, avoiding infection and moisture balance are essential. Protecting the periwound skin and avoiding further trauma are also vital. Patient-centred concerns should also be addressed, this means pain control, assistance with ADLs and ongoing education. Table 2 summarises the principles of management for skin tears.
Table 2. Skin Tear Management Principles (adapted from (11, 20)
Based on the guiding principles for managing skin tears the use of traditional wound closure / sticky bandage strips are not recommended as they are a risk for further trauma. Where these have been used, and their removal is considered necessary, a sterile adhesive remover should be used to remove them. The use of iodine-based dressings is not recommended as this can dry wounds out.20 The use of film, hydrocolloid dressings should also be avoided as the adhesives may contribute to a MARSI and use of gauze could lead to flap displacement.
Special considerations: For individuals with skin tears on the lower limb a vascular assessment should be undertaken (Figure 4). In the absence of significant peripheral arterial disease, the use of compression therapy to support skin tear healing should be considered.21
Figure 4. Skin Tear on the Lower Limb
Person-centred care and interprofessional collaboration
It is important to implement person-centred approaches to the management of an individual with a skin tear. For example, ensuring the person is involved in shared and informed decision making as well as providing education so that they feel empowered and engaged with their care. Optimising skin tear healing and prevention of further skins tears also requires good skin care as well as adequate nutrition and hydration.8
Creating a multi-disciplinary approach to ensure care is co-ordinated and timely onward referrals are made if needed is also essential for successful outcomes. Documenting the assessment of the patient, the skin tear and recording what management and education has been provided is vital to determine if the skin tear is healing (or not). Of equal importance is ensuring all health and social care providers are educated regarding prevention, assessment and management of skin tears to raise awareness and reduce their occurrence.
Conclusion
Skin tears are acute, traumatic wounds that cause pain and are associated with complications such as infection and delayed healing. Prevention of skin tears is key with education of all health and social care professionals being essential. When a skin tear does occur the guiding principles for managing it include stopping the bleeding, cleansing the wound, reapproximating the skin tear flap, classification using the ISTAP system and choosing a dressing that will not cause trauma to the wound or periwound area on removal. It is also important to manage the patient’s pain, reduce the risk of infection and incorporate strategies to support their activities of daily living.
Conflict of interest
No conflicts to declare
Ethics
Not applicable
Funding
No funding was received for the development of this manuscript.
Princípios e prática do tratamento de lesões cutâneas
Samantha Holloway, Cinthia Viana Bandeira da Silva, Karen Ousey
DOI: 10.33235/wcet.45.2.36-40
Resumo
As lesões cutâneas são feridas agudas que podem afetar indivíduos nos de idade. A prevalência de lesões cutâneas é tão elevada, se não maior, do que feridas como lesões por pressão. As lesões cutâneas podem estar associadas a trauma contuso, forças mecânicas e manipulação do paciente, pelo que as estratégias preventivas devem procurar abordar estes fatores. Quando ocorre uma lesão cutânea, existem várias etapas baseadas em evidências que devem ser realizadas para otimizar a cicatrização da ferida. Este artigo apresenta uma abordagem sistemática, com foco clínico, para os princípios e práticas do gerenciamento de lesões cutâneas.
Abreviatura
AVD – Atividades da Vida Diária
ISTAP – Painel Consultivo Internacional sobre Lesões Cutâneas
MARSI – Lesão Cutânea Relacionada com Adesivos Médicos
Introdução
As lesões cutâneas são feridas agudas que podem afetar indivíduos nos extremos de idade. Van Tiggelen e Beeckman1 realizaram uma síntese das evidências para determinar a prevalência de lesões cutâneas e identificaram que, em cuidados de longa duração, a taxa situa-se entre 4,7-26%, aumentando para 41,2% nas pessoas com demência. Em cuidados agudos, a taxa foi relatada como sendo de 3,7% (em pediatria) a 19,8%.1 Estes números destacam a ocorrência relativa em comparação com outros tipos de lesões cutâneas, por exemplo, lesões por pressão, cuja prevalência é estimada em 12,8% em pacientes hospitalizados.2
Na pessoa idosa, as lesões cutâneas estão frequentemente associadas a uma série de fatores, incluindo trauma contuso, quedas, durante a realização de atividades da vida diária (AVD), relacionadas com pensos, ou seja, lesões cutâneas relacionadas com adesivos médicos (MARSI), durante a transferência de doentes e lesões por dispositivos.3,4 Em neonatos, a principal causa é MARSI.5 Tanto em grupos etários jovens como idosos, a manipulação do paciente é uma causa frequente de lesões cutâneas, uma vez que os tecidos são mais frágeis nos extremos de idade.6,7
Estas causas estão refletidas na definição atualizada do Painel Consultivo Internacional sobre Lesões Cutâneas por laceração (ISTAP) de uma lesão cutânea:
"Uma lesão cutânea é uma ferida traumática causada por forças mecânicas, incluindo a remoção de adesivos e o manuseio do paciente, cuja profundidade pode variar (sem se estender além da camada subcutânea)" 8
A prevenção de lesões cutânea deve considerar três principais fatores de risco, incluindo a pele, a mobilidade e a saúde geral.9 Além das diferenças na pele em extremos de idade, a presença de pele seca ou frágil e o histórico de lesão cutânea prévia são importantes de se observar. No que diz respeito à mobilidade, um histórico de quedas, mobilidade prejudicada, dependência de assistência para as AVDs e trauma mecânico são riscos potenciais. Em termos de saúde geral, a presença de comorbidades, polifarmácia, cognição prejudicada e desnutrição são fatores de risco individuais.10 Além de mitigar fatores de risco relacionados a traumas mecânicos da pele, o conhecimento, atitudes e práticas dos cuidadores, juntamente com o ambiente físico e o contexto de saúde, também podem desempenhar um papel no desenvolvimento de lesões cutâneas.11 A educação dos profissionais de saúde é essencial para que o problema seja facilmente reconhecido e medidas adequadas de prevenção e tratamento sejam implementadas.4,12 Apesar da disseminação de evidências sobre prevenção, avaliação e tratamento de lesões cutâneas ter aumentado nos últimos anos, alguns estudos mostram uma falta de conhecimento entre os profissionais, especialmente no que diz respeito a esses aspetos. Isto demonstra a necessidade de melhorar o processo educativo em relação a estas lesões, tanto para profissionais especializados como para aqueles que lidam com pacientes em risco.13
Quando ocorre uma lesão cutânea, é necessário um tratamento cuidadoso baseado nos princípios de limpeza da ferida, reaproximação do retalho da laceração, classificação da lesão e seleção criteriosa do curativo.
Gestão de Lesões cutâneas
As lesões cutâneas são um tipo de ferida aguda que normalmente deveria cicatrizar em 2-3 semanas, no entanto, devido a fatores que podem atrasar a cicatrização, como idade avançada, fragilidade da pele, comorbilidades e polifarmácia, muitas vezes podem demorar muito mais tempo para cicatrizar.11 Tradicionalmente, as feridas agudas cicatrizam por primeira intenção, em que as margens da ferida são aproximadas com suturas ou grampos, mas dada a fragilidade dos tecidos naqueles com maior risco de lesões cutâneas, estas não são uma opção viável, sendo necessários outros métodos. A ISTAP desenvolveu um kit de ferramentas que inclui um algoritmo de decisão para o tratamento de lesões cutâneas, um sistema de classificação de lesões cutâneas e um percurso de tratamento para lesões cutâneas.11 Este recurso foi concebido para ajudar os profissionais de saúde a implementar uma abordagem sistemática no tratamento e prevenção de lesões cutâneas.
Tratamento imediato de uma lesão cutânea
Controlar a hemorragia: Qualquer lesão na pele está associada a hemorragia, portanto, o primeiro passo no tratamento de uma lesão cutânea é facilitar a hemostasia para evitar perda excessiva de sangue (Figura 1). Elevar o membro afetado, aplicar pressão suave e utilizar um curativo com propriedades hemostáticas, como um alginato de cálcio, pode ajudar a controlar a hemorragia em cerca de 10 minutos. Se a hemorragia persistir apesar destas intervenções, deve-se procurar aconselhamento médico urgente. Uma vez controlada a hemorragia, a lesão cutânea deve ser limpa para permitir uma avaliação precisa da lesão.11
Figura 1 Medida de primeiros socorros - controlar a hemorragia
Considerar o risco de contaminação/infeção: As lesões cutâneas são feridas traumáticas agudas e estão frequentemente associadas a quedas ou a bater um membro em móveis ou equipamentos, consequentemente, estão em risco de contaminação e potencialmente de infeção.14 Por isso, o tratamento inicial de uma lesão cutânea deve considerar os princípios terapêuticos de limpeza da ferida e da pele para otimizar a cicatrização, conforme discutido pelo Instituto Internacional de Infeção de Feridas (IWII)15 e idealmente incluirá o uso de uma solução antisséptica para limpeza da ferida devido ao risco de contaminação.16 Se não estiver disponível um antisséptico, uma solução de soro fisiológico é aceitável, mas deve ser utilizada em quantidades suficientes para ser eficaz. O estado de tétano do paciente também precisa ser verificado para garantir que a sua imunização esteja atualizada.11 Em caso de dúvida, deve-se procurar aconselhamento médico.
Reaproximar o retalho da lesão cutânea: Após a limpeza da ferida, o próximo passo é reaproximar o retalho da pele (se presente). Em relação às lesões cutâneas, um "retalho" é definido como,
"uma porção da pele (epiderme/derme) que é involuntariamente separada (parcial ou totalmente) do seu local original devido a cisalhamento, fricção e/ou força contundente. Este conceito não deve ser confundido com tecido que é intencionalmente destacado do seu local de origem para uso terapêutico, por exemplo, enxerto de pele cirúrgico". 17
Idealmente, a reaproximação do retalho deve ocorrer o mais rapidamente possível após a ocorrência da lesão cutânea, pois é mais simples reposicionar qualquer tecido remanescente neste momento. Se uma lesão cutânea ocorreu há alguns dias, pode ser necessário humedecer o retalho da laceração para facilitar o seu reposicionamento sobre o leito da ferida. Isso pode ser alcançado aplicando gaze embebida em solução salina sobre a laceração da pele e deixando-a embeber por 10-15 minutos para reidratar o retalho. É crucial evitar qualquer trauma adicional, pelo que é necessária uma aplicação e remoção cuidadosa da gaze.
Posteriormente, a reaproximação do retalho da lesão cutânea requer uma manipulação muito suave do tecido remanescente para evitar o risco de trauma adicional. Um dedo enluvado humedecido ou um zaragatoa de ponta de algodão humedecida pode ser usado para reposicionar cuidadosamente o retalho da pele, de modo a cobrir o máximo possível do leito da ferida.18 Deve-se evitar o uso de pinças, pois isso pode causar danos ao retalho da pele rasgada.
Determinar a viabilidade do retalho da lesão cutânea: Concomitantemente, é importante determinar a viabilidade do retalho da lesão cutânea, que se refere à capacidade da pele separada sobreviver e cicatrizar quando reposicionada sobre a ferida (Figura 2). Um retalho de pele viável deve ter um suprimento sanguíneo adequado, permanecer ligado ao tecido circundante e apresentar sinais de regeneração tecidual saudável.
Figura 2. Avaliar a viabilidade do retalho da lesão cutânea
A avaliação da viabilidade do retalho deve considerar:
- Cor: o tecido saudável terá uma aparência de tonalidade cutânea normal, enquanto um retalho não viável pode parecer pálido, acinzentado ou escurecido.
- Integridade tecidual: o retalho não deve estar excessivamente macerado ou necrótico.
Se um retalho não for viável, poderá ser necessário desbridamento para prevenir infeção e promover a cicatrização. Existe uma variedade de técnicas de desbridamento disponíveis para o tratamento de feridas, que também se aplicam ao tratamento de lesões cutâneas. Em última análise, a escolha da técnica de desbridamento depende do conhecimento, habilidades e experiência dos profissionais de saúde, bem como dos recursos disponíveis e do contexto de cuidados de saúde.18
Classificação da lesão cutânea: A classificação de uma lesão cutânea orienta a escolha do tratamento e ajuda a determinar a prevalência/incidência de diferentes tipos de lesões cutâneas. A classificação da lesão só deve ocorrer após a lesão cutânea ter sido limpa e reaproximada. O sistema de classificação de lesões cutâneas ISTAP (Figura 3) foi inicialmente desenvolvido e validado há mais de uma década3 e, posteriormente, passou por validação internacional em 44 países.17
Figura 3. Sistema de Classificação de Lesões Cutâneas Laceradas ISTAP
O sistema de classificação baseia-se na presença/ausência de um retalho de pele e categoriza as lesões cutâneas em três tipos: Tipo 1, Tipo 2 e Tipo 3. Vale notar que o Tipo 1 inclui uma lesão cutânea linear ou em aba. O sistema de classificação é apoiado por evidências17 robustas e deve ser utilizado para avaliação sistemática e relato de lesões cutâneas na prática clínica e investigação a nível global, tendo sido traduzido para 14 línguas diferentes (Tabela 1).
Tabela 1. Sistema de Classificação ISTAP em Línguas
Objetivos do Tratamento: O objetivo do tratamento das lesões cutâneas segue os princípios do tratamento de outros tipos de feridas. Isso inclui tratar a causa da lesão cutânea e implementar um protocolo de prevenção de lesões cutâneas. Em termos de tratamento local da ferida, os princípios de cicatrização em ambiente úmido, que incluem desbridamento, prevenção de infeção e equilíbrio da humidade, são essenciais. Proteger a pele ao redor da ferida e evitar traumas adicionais também são fundamentais. As preocupações centradas no paciente também devem ser abordadas, o que inclui o controle da dor, assistência nas AVDs e educação contínua. A Tabela 2 resume os princípios de gestão para lesões cutâneas.
Tabela 2. Princípios de Gestão de Lesões cutâneas (adaptado de (11, 20))
Com base nos princípios orientadores para o tratamento de lesões cutâneas, o uso de tiras tradicionais de fecho de feridas ou pensos adesivos não é recomendado, pois representam um risco de trauma adicional. Quando estes foram utilizados e a sua remoção é considerada necessária, deve ser utilizado um removedor de adesivo estéril para os remover. O uso de pensos à base de iodo não é recomendado, pois pode secar as feridas.20 O uso de filmes e pensos hidrocoloides também deve ser evitado, pois os adesivos podem contribuir para um MARSI, e o uso de gaze pode levar ao deslocamento do retalho.
Considerações especiais: Para indivíduos com lesões cutâneas no membro inferior, deve ser realizada uma avaliação vascular (Figura 4). Na ausência de doença arterial periférica significativa, deve ser considerada a utilização de terapia compressiva para auxiliar na cicatrização de lesões cutâneas.21
Figura 4. Laceração Cutânea no Membro Inferior
Cuidado centrado na pessoa e colaboração interprofissional
É importante implementar abordagens centradas na pessoa para o tratamento de um indivíduo com uma lesão cutânea. Por exemplo, garantir que a pessoa esteja envolvida na tomada de decisão partilhada e informada, bem como fornecer educação para que se sinta capacitada e envolvida no seu cuidado. A otimização da cicatrização de lesões cutâneas e a prevenção de novas lesões também requerem bons cuidados com a pele, bem como nutrição e hidratação adequadas.8
Criar uma abordagem multidisciplinar para garantir que os cuidados sejam coordenados e que os encaminhamentos subsequentes sejam feitos atempadamente, se necessário, também é essencial para obter resultados bem-sucedidos. Documentar a avaliação do paciente, a lesão cutânea e registar a gestão e educação fornecidas é essencial para determinar se a laceração está cicatrizando (ou não). Igualmente importante é garantir que todos os prestadores de cuidados de saúde e sociais sejam educados sobre a prevenção, avaliação e gestão de lesões cutâneas, para aumentar a conscientização e reduzir a sua ocorrência.
Conclusão
As lesões cutâneas são feridas traumáticas agudas que causam dor e estão associadas a complicações como infeção e cicatrização tardia. A prevenção de lesões cutâneas é fundamental, sendo essencial a formação de todos os profissionais de saúde e assistência social. Quando ocorre uma lesão cutânea, os princípios orientadores para o seu tratamento incluem estancar a hemorragia, limpar a ferida, reaproximar as bordas do retalho da laceração, classificar utilizando o sistema ISTAP e escolher um penso que não cause trauma à ferida ou à área perilesional durante a sua remoção. Também é importante controlar a dor do paciente, reduzir o risco de infeção e incorporar estratégias para apoiar as suas atividades da vida diária.
Conflito de Interesses
Nenhum conflito de interesses a declarar
Ética
Não aplicável
Financiamento
Não foi recebido financiamento para o desenvolvimento deste manuscrito.
Author(s)
Samantha Holloway*
RN MSc PGCE
International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP) Past President,
Reader and Programme Director, Wound Healing and Tissue Repair
Cardiff University School of Medicine, UK
Email Hollowaysl1@cardiff.ac.uk
Cinthia Viana Bandeira da Silva
RN ETN MSc
ISTAP Regional Director for Latin America
PhD Student, Nursing and Adult Health Graduate Program
School of Nursing, University of Sao Paulo, BrazIl
Karen Ousey
PhD MA PGDE BA RN
ISTAP President
Emeritus Professor of Skin Integrity, University of Huddersfield, UK
* Corresponding author
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