Volume 46 Number 1

Voices of persons living with intravenous drug-related soft skin tissue infections seeking wound treatment: a qualitative descriptive study

Janet L Kuhnke, Sharon Mackenzie, Sarah Wilson, Monica Dutt, Kirk Morrison

Keywords abscess, drug use, PWID, skin and soft tissue infections, patient stories.

For referencing Kuhnke JL et al. Voices of persons living with intravenous drug-related soft skin tissue infections seeking wound treatment: a qualitative descriptive study. WCET™ Journal. 2026;46(1):20-25.

DOI 10.33235/wcet.46.1.20-25

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Abstract

Background People who inject drugs (PWID) may be referred to emergency services for treatment of wound infections or skin and soft tissue infections (SSTIs), such as cellulitis, abscesses and sepsis.

Methods This qualitative study examined the perceptions and experiences of 20 adults who accessed emergency department/s (ED) for advanced wound treatment and antibiotics. Community-based participant interviews explored their experiences and perceptions of care. A thematic analysis was conducted.   

Results Findings characterise the perceptions and experiences of people with SSTIs in EDs, and include: early discussions with clinic physicians, nurses, family/friends who advised them to seek ED care; perceptions of being ‘less than’; stigmatisation; the perception of being blamed or having intentionally causing the wound; underassessed pain and withdrawal management; and the importance of ED staff education on pain and withdrawal management.

Discussion Participants described accessing community and ED services for their wounds in three provinces. They described reluctance to attend ED when advised and instead self-managed wound care. Participants outline suggestions for improving ED care, including improved prevention and education to better prepare teams to address pain management and withdrawal risk.

Background

People who inject drugs (PWID) and develop a skin and soft tissue infection (SSTI)1 each have a story to share including wound self-care and the journey of seeking emergency department (ED) services.2,3,4 Seeking healthcare is not straightforward for PWID who have SSTIs,5 as they come up against systemic discrimination, stigma and barriers (risk of withdrawal, dope-sick), while interacting with staff and waiting for care.6,7  In the first part of this community-based study we learned that clients prefer to engage in self-care treatments for abscesses and delay seeking wound care treatment from formal healthcare providers, such as acute care, emergency departments (EDs).4 Therefore we sought to understand their perceptions and experiences, when they were advised to attend ED for advanced wound care treatment.

PWID living with SSTIs may go to significant efforts to hide their wound(s) from primary care providers, employers, friends and family. Prior to seeking formal health care, many initiate self-care under less than clean/sterile conditions (such as draining abscesses) and manage wounds with a range of home-made dressings.7-11 Once a SSTI develops, accessing health care can be critical and people often delay seeking treatment until symptoms worsen (such as fever, pain, increased drainage). In addition, some do not receive treatment until they become seriously ill, leading to sepsis (a dysregulated immune response to infection, which may or may not involve septicaemia).12 Overall, PWID who develop SSTIs experience a significant increase in morbidity and mortality.13,14 .

The Importance of stories

In this study, we share stories of PWID that move us at the personal and community levels.15 We specifically collected teaching stories focused on people who may not have a voice in the healthcare system. Coles (1989)16 states stories are at the heart of being open to listen and to think about how we can be and deliver healthcare responsibly . Stories can encourage us to consider how we can reduce barriers for PWID with SSTIs.17 Stories are opportunities for us to care for marginalised and medically vulnerable people in innovative ways.6,18 Therefore, we sought to explore the experiences and perceptions of PWID in the community when they sought SSTI care.

Methodology

In this study, PWID (n=20) who have or had SSTIs participated in semi-structured interviews3  conducted in a place of their preference. Qualitative descriptive methodology was used to support researchers staying “close to their data and to the surface of words and events”.19, p 334 Trustworthiness elements included reflexivity activities (such as journals and field notes) and review of the transcripts and themes for accuracy.20,21

Adults, aged 18+, were recruited from a walk-in primary care clinic (PCC) with a harm reduction focus. We explored their journey when seeking and or trying to access health care for wounds (such as dressings and oral or intravenous antibiotics). A $20 gift was given to each participant upon completion of the 20–60 minute interviews; 18 interviews were audio-taped and two had handwritten notes. Data was transcribed verbatim and anonymised. University research ethics and the harm reduction centre teams approved the study. We did not have ethics approval in place to interview the ED teams.

Framework: This study was framed in the Provincial Opioid Use and Overdose Framework, as it emphasis the prevention, treatment and the development of appropriate harm reduction care services across the drug use spectrum.22 Current provincial statistics reflect the urgent need for ongoing harm reduction services related to growing opioid deaths.23

Analysis: Data was coded concurrently using qualitative software and hand coded. Themes are presented in story format and participant exemplars are presented to support each theme.20

Results

In this study 20 persons in the community were interviewed. Eleven identified as male and nine as female. Their age range was 18–69 years. They had each lived with one or multiple SSTIs (neck, arm, wrist, knee, lower leg, foot). Participants shared stories from EDs in Alberta, Ontario and Nova Scotia. They said their SSTIs developed from: missing an injection, injecting into soft tissue, being injected by another, using non-contaminated/contaminated drug supply, and insect bites. Participants shared experiences of multiple abscesses and some included admission to the hospital and critical care. They shared details of receiving oral and intravenous antibiotics. From the data analysis the following themes emerged.

Importance of early client discussions with health care providers

Prior to attending ED, participants described multiple conversations (back-and-forth) with physicians and nurses when advised them to go to ED for advanced wound treatment. Participants reflected and stated, they were “wasting precious time while trying to decide to go to the ED” (P10,12) over days/weeks. For example, a client may leave a clinic and go directly to the ED, some go to ED with or without a friend/peer advocate, some go but don’t stay in ED for care due to the triage process and the wait times. Some clients do not go to ED at all and come back to the PCC seeking more complex wound care for a worsening wound(s) days/weeks later. In this study, four clients managed the demands of participating in an ED visit and returned to the PCC for ongoing intravenous (IV) antibiotics and wound treatment.

Experiences of being “Less Than”

Upon arrival, participants in ED perceived themselves as being treated as “less than”. Reports were based on their current/past drug use, fear of drug withdrawal, past ED visits, and whether they had come and gone from the triage area while waiting to be assessed. Participants shared:

They do they do not care about you. They treat you with disrespect, you’re not allowed to have any pain medications, you’re not allowed to pretty much do anything (cigarette). They treat you like the lowest scum of the earth. I don’t like how the system is. When you go to the ED you should get help, but because I was shooting up at the time, because of my wound they treated me like shit, garbage. They gave me the oral antibiotic and just put me on my way. I was telling them that I wanted to stay, that I don’t feel good, I don’t want to do this anymore, and they made me leave. (P1)

The worst thing is, I’ve been to a lot of hospitals across Canada — some are worse than others. They penalise you. It’s like they’re racist against me because I’m a needle head. I’m sorry to say that, but that’s how they say it.” (P2)

They kind of put you on the back burner. They don’t tend to you at all. They don’t really treat you like a human being; they just treat you like a junkie. I find that affects the healthcare that you get. It’s like they don’t really want to help you. There’s a lot of stigmas when it comes to that. Even when I’m doing good and I go to the ED, they look back at my chart and the other times I was there for abscesses and drugs, stuff like that. Right off the bat, I’m in for a rough ride. I wish something could be done about that. I think everybody should get the same healthcare, whether you’re on drugs or not. (P10)

It’s your fault. You caused it.

Participants described over-hearing statements from ED staff such as “it is your fault, or you caused this” (P19, 20). A participant shared: “You know when you’re asking for help and no matter what you say, everything is coming out negative. I ask: can I get a pain medicine? They reply ‘well you shouldn’t have smoked that meth’ and walk away”. (P2) Another related the following:

I ended up with three blood infections. I was in rough shape, which was really bad for me because I’m already sick to begin with. I ended up going to ED by ambulance. I didn’t know how extreme an abscess could be, without knowing it was already into the blood system. I had all the intentions of coming for care, but I kept putting it off and then boom it just hit, it knocked me out like a ton of bricks; then I needed care! I’ve had abscesses before and I’ve taken them out myself, this time when I was trying to take it out myself some of it got into the bloodstream. I got them from dirty coke. Looking back at it now, I wasn’t doing it properly because when you get it, you have to get it all in the beginning because if you’re squeezing it all day for 2 or 3 days, that’s how the infection ends up in your bloodstream … I just thought it would just heal over after time. (P7)

Another shared:   

Some of my wounds are pretty bad, and I have to go to the hospital for lancing. Normally when I get them that bad, it’s pretty serious. I had one in my arm once and I lost all mobility in my arm and the swelling went all the way up to my shoulder. The doctor actually said, he cursed at me and said, do you want to lose your arm? Once he started cursing at me, I realised that it was pretty serious stuff. It was a hydromorphone miss; it got bad fast. It was one of the first ones I ever got. I didn’t even know you could get them when I first starting using IV drugs. After that incident I tried being more careful, but if you’re using IV’s, it’s impossible. You’re going to screw up sooner or later you’re going to be too buzzed out and it’s going to happen. (P10)

I know someone who died or nearly died

Participants shared that when they were told the wound was their fault, they thought of their friends/peers who had, or had nearly, died from a similar issue. Several shared the emotional pain when attending wakes or funerals for friends who had died.

I had an infection, and I went through wound treatment for about nine months. I think it was that hard because I’m a user right, so I am in and out of the hospital. It didn’t help that they gave me such a hard time there. When I first went there to triage, me and my friend, we we’re both sick and he died four days later. (P17)

You know the whole time you are trying to get care in ED you are thinking of your buddies. If the abscess is bad enough, I would go. Yet, the other day my buddy had one — a line — that was so bad. My friend didn’t have a choice but to go to ED. He was sick, and it was bad, he was going septic. Until they go septic, they don’t go to the hospital. He nearly died. (P9)

Lack of transportation, waiting and risk of withdrawal

Transportation to and from the ED was challenging. Rides to ED occurred using a taxi with costs covered by the PCC, having family or friend drive, by bus or hitchhiking. They stated a lack of transportation hindered their attendance and return visits to EDs (P6,12,13,15).

Upon arrival at ED, participants describe waiting in triage as very stressful, with fear and risk of withdrawal as the biggest concern.

Sitting in the ED is an issue. Fortunately for me I only need to dose 4mg of Dialudid daily. There are people who use a lot more frequently than that, so sitting in the ER for seven hours is not an option, they are going to end up in withdrawal or go outside for drugs. I know people who avoid the hospital simply because it doesn’t fit their dosing schedule. They would have to try and sneak in their meds and use. (P12)

During the ED waiting time clients describe being anxious (P5,14) and some leave the ED and then come back a few hours later. Some had staff ask if they were seeking drugs. (P4,12) Others described being told they would be re-triaged if they left the ED and came back, thereby making the wait longer. One described “I went back-and-forth to triage over 36 hours, I slept for 15 hours in the waiting room, then I got care” (P10). Another described “waiting 16–17 hours” (P2). Another stated once they got through triage “they waited another three hours in the room alone” (P3). One participant perceived his ED wait as worse because he was a IV user (P2). Another stated they were hungry and needed a cigarette. “I just needed to eat, I was so hungry and had no money for the vending machines, I just had to eat, I am pregnant; they gave me some food and water”. (P10)

A participant who successfully navigated the ED shared the following:

I hate going to the ED, sometimes I have to wait long times, like for this here area [shows researcher scars], it’s healing now but it got badly infected, my arm went really huge, and the infection almost went to my bloodstream, had to stay in the hospital for like a week. It’s better now, it started as a small bruise then it went really bad; I was in a lot of pain. I’ve been taking antibiotics though, finally it’s all better now. I delayed care as I don’t like waiting. My girlfriend she forced me to stay. I just hate the waiting part. Knowing you’re in pain and it hurts, just hoping you’d get put in right away, that’s the only part I don’t like. (P3)

Another said: “good behaviour” mattered:

I know going to the ED is not the greatest, you wait a long time. Depending on what happens they either take forever, or they help you right away. It depends on your behaviour, I guess. If you give them s### behavior, they’re going to be s### to you. If you give them good behavior, they’re going to be good to you. It’s that simple. (P4)

Lack of compassion, pain management and human touch

Participants described lack of compassion, being in pain, and care being bereft of human touch and shared:   

They were going to try and make me walk. I was telling them that my hand was swollen like a balloon. I told them I was an IV user, and they told me to walk downstairs. I said I can’t, and they said you need to get up and walk. I said:  “Then I guess I’m going to die right here”. I was at the ER for one night. They gave me oral antibiotics for the abscess and then told me to get up ... I was telling them that I want help, I really wanted help. I’m not doing good, I need help. I don’t feel good and I begged them. They said, you have to go. Then I asked can you get me a cab fare back to the shelter. So, I went back to the shelter, puked and smoked more meth because what am I going to do about my pain; my pain was never addressed. (P1)

To address pain a participant shared:

Here’s another trick that I learned that really pisses them off, it has worked in my favour as long as you can withstand the attitude you’re going to get after. When they refuse to treat my pain I tell them, okay, because you refuse to treat my pain, I would like that documented. They don’t like it. Sometimes it doesn’t work, and you won’t get anything. I’m so sick of being dismissed, especially being female. But then the next nurse comes in, talks with me, and I get pain management; why does it vary so much? (P10)

Participants described the need for reassurance, which they had thought would br provided through a reassuring touch to the hand or arm by the care provider. Three participants shared that “no one touched my arm to reassure me” (P1,16,19). A person stated, “you know when you are sick, you are just looking for a bit of compassion, just a bit of touch; and they would not touch me” (P.1)

Here is how I see it. I am the dreg of society. When they finally got to see me after 18 hours, two doctors came in and was leaning up against the wall. I asked him why he was there, and he said because he likes ‘gross things’, and I was like – what is your problem? Do you think this is a joke? It’s not a joke, and I didn’t get this from shooting up if that’s what you’re thinking. Anyways, I tried to cut it and drain it myself and I did drain out some of it, but it just got bigger and bigger, so I had to go to back to the ED. I was in so much horrible pain, I just had to go to ED. When I did go, thankfully I had a fever, so I only had to wait 18 hours. If I didn’t have a fever, I probably would’ve had to wait three days ... I was supposed to go back up there everyday to get my dressings changed but they call everybody else in from triage, before they’ll see me. But I come here to the clinic, and they know you a little better and they try to help us more. They take care of us. I like that. (P14)

Another said:

Remember, people are people. I don’t know but they should seriously have to do something about it. They should treat people equally. Just because they don’t have health care insurance like rich people, it shouldn’t determine the pain meds. A regular guy who works shouldn’t be getting Dilaudid 4s when the guy with track marks is only getting Dilaudid 1s. It’s stupid, they are in the same amount of pain, or more. (P20)

I think I am red flagged

Participants described the importance of having an advocate when attending EDs. (P1,14,15) They described a deep sense that “they were red-flagged as a drug-user” (P15) or “made to feel like crap” (P3) or just ignored because “I am in pain with the abscess” (P6). One stated:

My friend and I went to the ED. They were insisting we has the flu when we both knew what was wrong with us, drug sickness. I told them I wasn’t leaving, and they told me I had the flu and to go home. I told them that I was dying, and I would die if they didn’t run some tests. I wouldn’t leave and I was arguing with the triage RN and then they ran some tests and sure enough, the doctor gave me four bags of IV fluid. I was trying to speak up for my friend, but he said to let it go. Two days later he was airlifted to the critical care centre and another two days later he died. That was hard. (P9)

I got red-flagged. In the shelter I got my first abscess from a spider bite on my arm and my second on my buttock. I went to the ED, and they did not take me seriously. I ended up leaving. It was not an injection site. I know the risks are higher among IV drug users ... I had gone to the ED and was told to have a seat; the triage RN didn’t even look at it even though I was more than willing to show it, they said that’s fine you can show the doctor. I waited seven hours and was not seen, so I left. The next day, I was staying at the shelter again, so I felt like I was taking a turn for the worse like I was on the verge of going septic. So, I came down to the PCC, and I believe it was the street nurse who I showed it to. She took pictures and sent them to the doctor, that I was at risk of going septic, where is the humanity? (P12)

Another participant emphasised the importance of friends:

You know, I have seen it because I’ve sat with buddies in EDs who’ve went there for wound treatment. I’m looking at the triage nurse, and you can just feel their body language and you can just see their faces — they’re right rude. I think it’s kind of hit or miss maybe. Maybe not every nurse or doctor are like that, but from what I’ve seen and heard that’s my experience at the hospitals. I don’t want to say they don’t care but I want to say that we’re pretty close to the bottom of the list when it comes to things like that. (P.16)

Finally, participants discussed the need for trust-filled relationships when seeking wound treatment. They described the importance of all staff being able to examine skin, wounds and infection and understand pain and withdrawal risks. Participants who completed their first IV antibiotic treatment in ED and received the next IV antibiotic dose in the PCC setting were grateful for ease of access and respect. A participant said: “The street nurses advocated for me to get IV antibiotics set up at the clinic with the community home care nurses. I started coming to the PCC everyday for my IV and dressings.” (P7) Another said: “I would prefer to come to the PCC. They always provide me care ... they’re amazing” (P8) A participant explained the following:

I recently had a 2cm wide abscess from Wellbutrin on my leg, which I needed immediate attention for, or I would have lost my leg. I came to see the street nurse. She helped me in more ways than I could possibly say. She sent me home with all of the tools to do care at home until I got to the ED, and I continued to come back for follow-up care. (P11).

Discussion

This community-based study was conducted in a small, eastern Canadian city and this may have had a bearing on the findings. Twenty participants shared stories of seeking advanced wound assessment and treatment for injection related wounds in EDs in three provinces where they travelled for family and employment. Nevertheless, the data collected revealed rich information of individuals experiences and perceptions of seeking wound treatment in EDs.

Participants in this study described the basic risks of engaging in self-wound care, including infection, sepsis and death.3,4,7 Participants also were aware of the importance of basic wound cleansing and covering the wound.24. Participants described the need for more client preventative education and access to necessary wound care supplies. For example, in this study the participants could access five day a week basic wound care services at the primary care walk-in PCC; run by nurses; this program supports access to supplies.3 But for clients in need of advanced wound care, infection management with intravenous medication and complex wound assessment it is necessary for clients to attend ED for a comprehensive assessment, testing and scans.

Prior to attending ED for advanced wound treatment, most participants described having multiple conversations with community-based clinic physicians, nurses, pharmacists, peer workers/advocates and family members all who advised them to attend ED for advanced wound treatment (such as scans, blood work, IV antibiotics). Participants often described the risks of infection, they describe a deep sense of dread when being advised to go to ED for wound treatment. Their decisions were coloured by stories of friends, peers who died or almost died from similar wound-related sepsis events. As well, they feared withdrawal, lack of treatment or compassion related to withdrawal and being “dope-sick”.3,p11 This was similar to accounts in the literature, where participants described multiple reasons for not going or leaving the ED.7 Delays in going to the ED included participants worrying about: the stigma of drug use; being in pain; being identified as drug seeking; fear of withdrawal; loss of work; travel costs to/from the ED; previous trauma and being further marginalised.2,3,7,25-27

Similar to accounts in the literature, participants perceived being impatient with the EDs triage processes and wait times; they admitted that if they needed to use a drug, if their pain was not managed and if they might withdraw28,29 they would leave the ED, and upon leaving not all would return.

Finally, participants perceived ED staff as having a negative stigma of PWID. They believe that regular and repeated education would help staff understand that SSTIs are not self-inflicted and not all are seeking drugs. Participants perceive ED staff’ beliefs influenced the way they triaged and subsequently treated. Participants believe ED staff attitudes and biases result in delays in wound care and increase risk of infection/sepsis. They perceive themselves to less than and thereby left at the end of the ED triage list.

Conclusion

Participants identified areas for improvement. They believe that IV antibiotics could be managed in community clinics where trust-filled relationships exist. Participants state regular and repeated pain and withdrawal management education programs should be offered to ED staff,28,29 thereby reducing stigma and discrimination.2,3,4 They discussed the need for more research to understand whether seeking ED care for wound related issues was the best fit for people with mental health and addictions issues. Overall, participants recommended education as key to prevention and improvement of wound care and related infections in EDs. They also acknowledged that the challenges and demands in any ED are many, and that financial and staffing constraints complicate access to timely wound treatment.

Clinical Implications

There are limitations to this study that should be acknowledged. Further research is needed to gain the perspectives of ED staff triaging and managing client care. This study was based on the stories of 20 participants who agreed to share their perceptions during the study period. Similar to previous literature, it is possible that clients attend ED directly for drug injection-related wounds that are not included in this community based study.30

Emergency department (ED) staff were not interviewed as this qualitative, community-based study focused exclusively on capturing the experiences and “teaching stories” of PWID, as they sought care for SSTIs. This kept the lived experiences of people navigating wound care and ED services at the forefront.  The dissemination plan is to share findings with ED staff and potentially follow up with their perspectives on the insights gained in a future study. Funding to meet, interview and analyse the findings with ED staff is not currently available. 

Acknowledgements

We are grateful to the participants for sharing their perceptions and experiences and their recommendations.

Conflict of interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received grant funding for this study from Cape Breton University.

Vozes de pessoas vivendo com infecções de tecidos moles relacionadas ao uso intravenoso de drogas que buscam tratamento de feridas: um estudo descritivo qualitativo

Janet L Kuhnke, Sharon Mackenzie, Sarah Wilson, Monica Dutt, Kirk Morrison

DOI: 10.33235/wcet.46.1.20-25

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Resumo

Contexto Pessoas que injetam drogas (PWID) podem ser encaminhadas aos serviços de emergência para tratamento de infecções de feridas ou infecções de pele e tecidos moles (SSTIs), como celulite, abscessos e sepse.

Métodos Este estudo qualitativo examinou as percepções e experiências de 20 adultos que acessaram departamentos de emergência (DE) para tratamento avançado de feridas e antibióticos. Entrevistas com participantes baseadas na comunidade exploraram suas experiências e percepções sobre os cuidados recebidos. Foi conduzida uma análise temática.   

Resultados Os achados caracterizam as percepções e experiências de pessoas com SSTIs em DEs, incluindo: discussões iniciais com médicos da clínica, enfermeiros, familiares/amigos que aconselharam buscar atendimento em DE; percepção de ser “menos que”; estigmatização; percepção de culpa ou de ter causado intencionalmente a ferida; dor subavaliada e manejo da abstinência; e a importância da educação da equipe do DE sobre manejo da dor e da abstinência.

Discussão Os participantes descreveram o acesso a serviços comunitários e DE para tratamento de feridas em três províncias. Eles relataram relutância em comparecer ao DE quando aconselhados e, em vez disso, gerenciaram os cuidados com a ferida de forma autônoma. Os participantes apresentaram sugestões para melhorar o atendimento em DE, incluindo maior prevenção e educação para preparar melhor as equipes no manejo da dor e do risco de abstinência.

Antecedentes

Pessoas que injetam drogas (PWID) e desenvolvem uma infecção de pele e tecidos moles (SSTI)¹ têm cada uma delas uma história a compartilhar, incluindo o autocuidado da ferida e a jornada de busca por serviços em departamentos de emergência (DE).²,³,⁴ Buscar cuidados de saúde não é simples para PWID com SSTIs,⁵ pois eles enfrentam discriminação sistêmica, estigma e barreiras (risco de abstinência, “dope-sick”), enquanto interagem com a equipe e aguardam atendimento.⁶,⁷ Na primeira parte deste estudo baseado na comunidade, aprendemos que os clientes preferem realizar tratamentos de autocuidado para abscessos e adiam buscar tratamento formal de feridas com provedores de saúde, como serviços de atenção aguda e departamentos de emergência (DEs).⁴ Portanto, buscamos compreender suas percepções e experiências quando foram aconselhados a comparecer ao DE para tratamento avançado de feridas.

PWID vivendo com SSTIs podem fazer esforços significativos para ocultar suas feridas de provedores de atenção primária, empregadores, amigos e familiares. Antes de buscar cuidados formais, muitos iniciam o autocuidado em condições menos que limpas/estéreis (como drenar abscessos) e gerenciam feridas com uma variedade de curativos caseiros.7-11 Uma vez desenvolvida a SSTI, o acesso a cuidados de saúde pode ser crítico, e as pessoas frequentemente adiam o tratamento até que os sintomas piorem (como febre, dor, aumento do exsudato). Além disso, alguns não recebem tratamento até ficarem gravemente doentes, podendo evoluir para sepse (uma resposta imunológica desregulada à infecção, que pode ou não envolver septicemia).¹² De modo geral, PWID que desenvolvem SSTIs apresentam aumento significativo da morbidade e mortalidade.¹³,¹⁴

A Importância das Histórias

Neste estudo, compartilhamos histórias de PWID que nos impactam em níveis pessoal e comunitário.¹⁵ Coletamos especificamente histórias educativas focadas em pessoas que podem não ter voz no sistema de saúde. Coles (1989)¹⁶ afirma que as histórias estão no cerne da abertura para ouvir e refletir sobre como podemos atuar e fornecer cuidados de saúde de forma responsável. As histórias podem nos encorajar a considerar como reduzir barreiras para PWID com SSTIs.¹⁷ Elas representam oportunidades de cuidar de pessoas marginalizadas e vulneráveis do ponto de vista médico de maneiras inovadoras.⁶,¹⁸ Portanto, buscamos explorar as experiências e percepções de PWID na comunidade ao buscar cuidados para SSTIs.

Metodologia

Neste estudo, PWID (n=20) que têm ou tiveram SSTIs participaram de entrevistas semiestruturadas³ conduzidas em local de sua preferência. A metodologia descritiva qualitativa foi utilizada para apoiar os pesquisadores a permanecerem “próximos aos dados e à superfície das palavras e eventos”.¹⁹, p 334 Os elementos de confiabilidade incluíram atividades de reflexividade (como diários e anotações de campo) e revisão das transcrições e temas quanto à precisão.²⁰,²¹

Adultos com 18 anos ou mais foram recrutados em uma clínica de atenção primária de atendimento espontâneo (CAP) com foco em redução de danos. Exploramos sua trajetória ao buscar ou tentar acessar cuidados de saúde para feridas (como curativos e antibióticos orais ou intravenosos). Um vale de $20 foi dado a cada participante após a conclusão das entrevistas, que duraram de 20–60 minutos; 18 entrevistas foram gravadas em áudio e duas tiveram anotações manuscritas. Os dados foram transcritos literalmente e anonimizados. As equipes de ética em pesquisa universitária e do centro de redução de danos aprovaram o estudo. Não obtivemos aprovação ética para entrevistar as equipes do DE.

Estrutura: Este estudo foi enquadrado no Provincial Opioid Use and Overdose Framework, que enfatiza a prevenção, o tratamento e o desenvolvimento de serviços apropriados de cuidados em redução de danos ao longo do espectro do uso de drogas.²² As estatísticas provinciais atuais refletem a necessidade urgente de serviços contínuos de redução de danos devido ao crescente número de mortes por opioides.²³

Análise: Os dados foram codificados simultaneamente usando software qualitativo e codificação manual. Os temas são apresentados em formato de história, e exemplos de participantes são apresentados para apoiar cada tema.²⁰

Resultados

Neste estudo, 20 pessoas da comunidade foram entrevistadas. Onze se identificaram como do sexo masculino e nove como do sexo feminino. A faixa etária variou de 18–69 anos. Todos tiveram uma ou múltiplas SSTIs (pescoço, braço, punho, joelho, perna inferior, pé). Os participantes compartilharam histórias de DEs em Alberta, Ontário e Nova Escócia. Eles relataram que suas SSTIs se desenvolveram a partir de: falta de uma injeção, injeção em tecido mole, injeção realizada por outra pessoa, uso de suprimento de drogas não contaminado/contaminado e picadas de insetos. Os participantes compartilharam experiências de múltiplos abscessos, incluindo alguns casos com internação hospitalar e cuidados críticos. Eles forneceram detalhes sobre o recebimento de antibióticos orais e intravenosos. A partir da análise dos dados, emergiram os seguintes temas.

Importância das Discussões Precoces com os Profissionais de Saúde

Antes de comparecer ao DE, os participantes descreveram múltiplas conversas (ida e volta) com médicos e enfermeiros que os aconselharam a ir ao DE para tratamento avançado de feridas. Os participantes refletiram e afirmaram que estavam “perdendo tempo precioso enquanto tentavam decidir ir ao DE” (P10,12) ao longo de dias/semanas. Por exemplo, um cliente pode sair de uma clínica e ir diretamente ao DE; alguns vão ao DE com ou sem um amigo/advogado de pares; alguns vão, mas não permanecem no DE devido ao processo de triagem e aos tempos de espera. Alguns clientes não vão ao DE e retornam à CAP buscando cuidados mais complexos para uma ferida que piorou dias/semanas depois. Neste estudo, quatro clientes gerenciaram as demandas de participar de uma visita ao DE e retornaram à CAP para continuação do tratamento com antibióticos intravenosos (IV) e cuidados com a ferida.

Experiências de se sentir “inferior”

Ao chegarem ao DE, os participantes perceberam que eram tratados como “inferiores”. Os relatos foram baseados no uso atual ou passado de drogas, medo da abstinência, visitas anteriores ao DE e se haviam entrado e saído da área de triagem enquanto aguardavam avaliação. Os participantes partilharam:

Eles não se importam com você. Eles te tratam com desrespeito, você não pode receber nenhum analgésico, praticamente não pode fazer nada (cigarro). Eles te tratam como a escória mais baixa da terra. Não gosto de como o sistema funciona. Quando você vai ao DE, deveria receber ajuda, mas como eu estava usando drogas na época, por causa da minha ferida, me trataram como lixo. Eles me deram o antibiótico oral e apenas me mandaram embora. Eu dizia que queria ficar, que não me sentia bem, que não queria mais fazer aquilo, e eles me fizeram sair. (P1)

O pior é que já estive em muitos hospitais pelo Canadá — alguns são piores que outros. Eles te penalizam. É como se fossem racistas comigo porque sou usuário de agulha. Desculpe dizer isso, mas é assim que eles tratam. (P2)

Eles meio que te colocam de lado. Eles praticamente não cuidam nem um pouco de você. Eles não te tratam como ser humano; te tratam como um usuário de drogas. Eu percebo que isso afeta o atendimento de saúde que você recebe. É como se realmente não quisessem te ajudar. Há muito estigma envolvido. Mesmo quando estou bem e vou ao DE, eles olham meu prontuário e veem as outras vezes que estive lá por abscessos e drogas, coisas assim. Desde o início, a experiência já é difícil. Gostaria que algo pudesse ser feito a respeito. Acho que todos deveriam receber o mesmo atendimento, independentemente de usarem drogas ou não. (P10)

É sua culpa. Você causou isso

Os participantes relataram ouvir declarações da equipe do DE, como “é sua culpa” ou “você causou isso” (P19, 20). Um participante compartilhou: “Sabe quando você pede ajuda e, não importa o que diga, tudo vem negativo. Pergunto: posso receber um analgésico? Eles respondem ‘bem, você não deveria ter fumado essa metanfetamina’ e vão embora.” (P2) Outro participante relatou:

Acabei com três infecções sanguíneas. Estava em estado crítico, o que foi realmente ruim para mim, pois já estava doente desde o início. Acabei indo ao DE de ambulância. Eu não sabia o quão grave um abscesso poderia ser, sem saber que já estava na corrente sanguínea. Eu tinha toda a intenção de buscar atendimento, mas fui adiando e então, de repente, atingiu-me, me derrubou como uma tonelada de tijolos; então eu precisei de cuidado! Já tive abscessos antes e os tratei sozinho; desta vez, quando tentei fazer isso, parte entrou na corrente sanguínea. Peguei eles de cocaína suja. Olhando para trás agora, eu não estava fazendo corretamente, porque quando você tem, precisa tratar tudo de uma vez; se você fica apertando o dia todo por 2 ou 3 dias, é assim que a infecção acaba na corrente sanguínea… Eu só achava que iria cicatrizar com o tempo. (P7)

Outra partilha:   

Algumas das minhas feridas são bem graves, e eu tenho que ir ao hospital para drenagem. Normalmente, quando ficam assim, é bem sério. Tive uma no meu braço uma vez e perdi toda a mobilidade do braço, e o inchaço subiu até o ombro. O médico realmente me xingou e disse: “Você quer perder o braço?” Quando ele começou a me xingar, percebi que era algo realmente sério. Foi um erro com hidromorfona; piorou rápido. Foi um dos primeiros que eu tive. Eu nem sabia que poderia acontecer quando comecei a usar drogas IV. Depois desse incidente, tentei ser mais cuidadoso, mas se você usa IV, é impossível. Você vai errar mais cedo ou mais tarde, vai ficar entorpecido demais e isso vai acontecer. (P10)

Eu conheço alguém que morreu ou quase morreu.

Os participantes compartilharam que, quando lhes disseram que a ferida era culpa deles, pensaram nos amigos/pares que tinham morrido ou quase morrido por um problema semelhante. Vários relataram a dor emocional ao comparecer a velórios ou funerais de amigos que haviam falecido.

“Tive uma infecção e passei por tratamento da ferida por cerca de nove meses. Acho que foi tão difícil porque sou usuário, certo? Então fico entrando e saindo do hospital. Não ajudou o fato de me tratarem tão mal lá. Quando fui à triagem pela primeira vez, eu e meu amigo estávamos doentes e ele morreu quatro dias depois. (P17)

O tempo todo que você tenta receber atendimento no DE, está pensando nos seus amigos. Se o abscesso estiver ruim o suficiente, eu iria. Mas, outro dia, meu amigo teve um — uma linha — que estava tão grave. Meu amigo não teve escolha senão ir ao DE. Ele estava doente, e estava grave, estava entrando em sepse. Até ficarem sépticos, eles não vão ao hospital. Ele quase morreu.” (P9)

Falta de Transporte, Espera e Risco de Abstinência

O transporte de e para o DE era um desafio. Os deslocamentos para o DE ocorreram usando táxi com custos cobertos pela CAP, com familiares ou amigos dirigindo, de ônibus ou pegando carona. Os participantes relataram que a falta de transporte dificultava sua ida e retorno aos DEs (P6,12,13,15).

Ao chegar ao DE, os participantes descrevem a espera na triagem como muito estressante, com medo e risco de abstinência sendo a maior preocupação.

“Sentar no DE é um problema. Felizmente para mim, só preciso de 4 mg de Dialudid por dia. Há pessoas que usam com muito mais frequência do que isso, então ficar sentado no DE por sete horas não é uma opção; elas vão acabar em abstinência ou sair para usar drogas. Conheço pessoas que evitam o hospital simplesmente porque não se encaixa na programação da medicação. Elas teriam que tentar “contrabandear” suas medicações e usar.” (P12)

Durante o tempo de espera no DE, os clientes descrevem ansiedade (P5,14) e alguns saem do DE e retornam algumas horas depois. Alguns relataram que a equipe perguntou se estavam buscando drogas. (P4,12)Outros descreveram que foram informados de que seriam reavaliados se saíssem do DE e retornassem, aumentando o tempo de espera. Um participante relatou: “Fui e voltei à triagem por 36 horas, dormi 15 horas na sala de espera, então recebi atendimento” (P10). Outro descreveu: “Esperei 16–17 horas” (P2). Outro afirmou que, uma vez passando pela triagem, “esperaram mais três horas sozinhos na sala” (P3). Um participante percebeu sua espera no DE como pior por ser usuário IV (P2). Outro relatou que estava com fome e precisava de um cigarro: “Eu só precisava comer, estava com muita fome e sem dinheiro para as máquinas de venda, tive que comer, estou grávida; me deram comida e água.” (P10)

Um participante que conseguiu navegar com sucesso pelo DE compartilhou:

“Odeio ir ao DE, às vezes tenho que esperar muito, como por esta área aqui [mostra cicatrizes ao pesquisador], está cicatrizando agora, mas ficou gravemente infectada, meu braço inchou muito, e a infecção quase chegou à corrente sanguínea; tive que ficar no hospital por cerca de uma semana.” “Está melhor agora, começou como um pequeno hematoma e depois piorou muito; eu estava com muita dor. Tenho tomado antibióticos, finalmente está tudo melhor agora. Adiei o cuidado porque não gosto de esperar. Minha namorada me obrigou a ficar. Eu só odeio a parte da espera. Saber que você está com dor e sente sofrimento, só esperando ser atendido imediatamente, essa é a única parte que não gosto.” (P3)

Outro relatou: “O ‘bom comportamento’ importa:

Sei que ir ao DE não é o melhor, você espera muito. Dependendo do que acontece, eles demoram uma eternidade ou ajudam você imediatamente. Depende do seu comportamento, eu acho. Se você tiver comportamento ruim, eles vão ser ruins com você. Se você tiver bom comportamento, eles vão ser bons com você. É simples assim.” (P4)

Falta de Compaixão, Manejo da Dor e Contato Humano

Os participantes descreveram falta de compaixão, dor e cuidado desprovido de toque humano, compartilhando:   

“Eles iam tentar me fazer andar. Eu dizia que minha mão estava inchada como um balão. Disse que sou usuário IV, e eles me disseram para descer andando. Eu disse que não podia, e eles disseram que eu precisava me levantar e andar. Eu disse:  ‘Então acho que vou morrer bem aqui.’ Fiquei no DE por uma noite. Eles me deram antibióticos orais para o abscesso e depois disseram para eu me levantar... Eu dizia que queria ajuda, realmente queria ajuda. Não estou bem, preciso de ajuda. Não me sinto bem e implorei. Eles disseram que eu tinha que ir embora. Então perguntei se poderiam me dar uma passagem de táxi de volta para o abrigo. Então voltei para o abrigo, vomitei e usei mais metanfetamina, porque o que eu ia fazer sobre minha dor; minha dor nunca foi tratada.” (P1)

Para lidar com a dor, um participante compartilhou:

Aqui está outro truque que aprendi e que realmente os irrita; funcionou a meu favor, desde que você suporte a atitude que vai receber depois. Quando se recusam a tratar minha dor, digo: ok, como você se recusa a tratar minha dor, gostaria que isso fosse documentado. Eles não gostam disso. Às vezes não funciona, e você não recebe nada. Estou tão cansada de ser ignorada, especialmente por ser mulher. Mas então a próxima enfermeira chega, conversa comigo e eu recebo manejo da dor; por que varia tanto? (P10)

Os participantes descreveram a necessidade de reafirmações, que esperavam receber por meio de um toque reconfortante na mão ou no braço pelo profissional de saúde. Três participantes compartilharam que “ninguém tocou meu braço para me tranquilizar” (P1,16,19). Uma pessoa afirmou: “Sabe, quando você está doente, só procura um pouco de compaixão, só um toque; e eles não me tocavam” (P1).

Eis como eu vejo: “Eu sou a escória da sociedade. Quando finalmente me atenderam depois de 18 horas, dois médicos chegaram e estavam encostados na parede. Perguntei a ele por que estava ali, e ele disse que gosta de ‘coisas nojentas’, e eu pensei – qual é o seu problema? Você acha que isso é uma piada? Não é uma piada, e eu não peguei isso por usar drogas IV, se é isso que você está pensando. De qualquer forma, tentei cortar e drenar sozinho e consegui drenar um pouco, mas foi aumentando cada vez mais, então tive que voltar ao DE. Estava com uma dor horrível, eu simplesmente tive que ir ao DE. Quando fui, felizmente tinha febre, então só precisei esperar 18 horas. Se não tivesse febre, provavelmente teria que esperar três dias… Eu deveria voltar lá todos os dias para trocar meus curativos, mas chamam todos os outros da triagem antes de me atenderem. Mas quando venho à clínica, eles conhecem você um pouco melhor e tentam nos ajudar mais.” “Eles cuidam da gente. Eu gosto disso. (P14)

Outro relatou:

Lembre-se, pessoas são pessoas. Não sei, mas eles deveriam realmente fazer algo a respeito. Eles deveriam tratar as pessoas igualmente. Só porque não têm seguro de saúde como os ricos, não deveria determinar os analgésicos. Um cara comum que trabalha não deveria receber Dilaudid 4 enquanto o cara com marcas de agulha recebe apenas Dilaudid 1. É estúpido, eles estão com a mesma dor, ou mais. (P20)

Acho que fui marcado

Os participantes descreveram a importância de ter um advogado ou representante ao frequentar DEs. (P1,14,15). Eles relataram um profundo sentimento de que “eles foram sinalizados como usuários de drogas” (P15), ou “feitos para se sentirem um lixo” (P3), ou simplesmente ignorados porque “estou com dor pelo abscesso” (P6). Um participante contou:

Meu amigo e eu fomos ao DE. Eles insistiam que tínhamos gripe, embora soubéssemos o que estava errado conosco, doença por drogas. Disse a eles que não iria embora, e eles disseram que eu tinha gripe e para ir para casa. Disse que estava morrendo, e morreria se não fizessem alguns exames. Eu não ia embora e discuti com a enfermeira da triagem; então fizeram alguns exames e, de fato, o médico me deu quatro bolsas de fluidos IV. Eu estava tentando falar pelo meu amigo, mas ele disse para deixar pra lá. Dois dias depois, ele foi transportado por helicóptero para o centro de cuidados críticos e, mais dois dias depois, faleceu. Isso foi difícil. (P9)

Fui marcado. No abrigo, tive meu primeiro abscesso por picada de aranha no braço e o segundo na nádega. Fui ao DE, e não me levaram a sério. Acabei indo embora. Não era um local de injeção. Sei que os riscos são maiores entre usuários de drogas IV… Fui ao DE e me disseram para sentar; a enfermeira da triagem nem olhou, embora eu estivesse mais do que disposto a mostrar, disseram que tudo bem, eu podia mostrar ao médico. Esperei sete horas e não fui atendido, então saí. No dia seguinte, estava no abrigo novamente, então senti que estava piorando, como se estivesse à beira da sepse. Então, fui até a CAP, e acredito que foi a enfermeira de rua para quem mostrei. Ela tirou fotos e enviou ao médico, que eu estava em risco de entrar em sepse; onde está a humanidade? (P12)

Outro participante enfatizou a importância dos amigos:

Sabe, eu já vi isso porque já sentei com amigos em DEs que foram lá para tratamento de feridas. Estou olhando para a enfermeira da triagem, e você consegue sentir a linguagem corporal deles e ver suas expressões— eles são realmente rudes. Acho que é meio que sorte ou azar. Talvez nem toda enfermeira ou médico seja assim, mas pelo que vi e ouvi, essa é a minha experiência nos hospitais. Não quero dizer que eles não se importam, mas quero dizer que estamos bem próximos do fim da lista quando se trata de coisas assim. (P.16)

Finalmente, os participantes discutiram a necessidade de relações baseadas na confiança ao buscar tratamento de feridas. Eles descreveram a importância de toda a equipe ser capaz de examinar a pele, feridas e infecções e compreender os riscos de dor e abstinência. Participantes que completaram seu primeiro tratamento com antibióticos IV no DE e receberam a próxima dose de antibiótico IV na CAP ficaram gratos pela facilidade de acesso e pelo respeito recebido. Um participante disse: As enfermeiras de rua defenderam que eu recebesse os antibióticos IV na clínica com as enfermeiras de cuidado domiciliar comunitário. Comecei a vir à CAP todos os dias para meu IV e curativos. (P7) Outro disse: Eu preferiria ir à CAP. Eles sempre me atendem… são incríveis.” (P8) Um participante explicou:

“Recentemente tive um abscesso de 2 cm de largura causado pelo Wellbutrin na minha perna, que precisava de atenção imediata, ou eu teria perdido a perna. Fui ver a enfermeira de rua. Ela me ajudou de maneiras que eu nem consigo descrever. Ela me enviou para casa com todas as ferramentas para cuidar da ferida até eu conseguir ir ao DE, e continuei retornando para acompanhamento. (P11).

Discussão

Este estudo baseado na comunidade foi conduzido em uma pequena cidade do leste do Canadá, o que pode ter influenciado os achados. Vinte participantes compartilharam histórias sobre buscar avaliação e tratamento avançado de feridas relacionadas a injeção em DEs em três províncias, viajando por família e trabalho. Ainda assim, os dados coletados revelaram informações valiosas sobre as experiências e percepções dos indivíduos ao buscar tratamento de feridas em DEs.

Os participantes deste estudo descreveram os riscos básicos de realizar autocuidados com feridas, incluindo infecção, sepse e morte.³,⁴,⁷ Eles também estavam cientes da importância da limpeza básica da ferida e de sua cobertura.²⁴ Os participantes descreveram a necessidade de mais educação preventiva para os clientes e de acesso a suprimentos necessários para cuidados com feridas. Por exemplo, neste estudo, os participantes podiam acessar serviços básicos de cuidado com feridas cinco dias por semana na CAP de atendimento espontâneo; administrada por enfermeiros, este programa apoia o acesso a suprimentos.³ No entanto, para clientes que necessitam de cuidados avançados com feridas, manejo de infecção com medicação intravenosa e avaliação complexa de feridas, é necessário que compareçam ao DE para avaliação abrangente, exames laboratoriais e de imagem.

Antes de irem ao ED para tratamento avançado de feridas, a maioria dos participantes descreveu múltiplas conversas com médicos e enfermeiros da clínica comunitária, farmacêuticos, trabalhadores/advogados pares e familiares, todos aconselhando-os a procurar o DE para tratamento avançado de feridas (como exames de imagem, análises de sangue e antibióticos IV). Os participantes frequentemente descreveram os riscos de infecção e relataram um profundo sentimento de apreensão ao serem aconselhados a ir ao DE para tratamento de feridas. Suas decisões foram influenciadas por histórias de amigos e pares que morreram ou quase morreram de eventos de sepse relacionados a feridas semelhantes. Além disso, temiam abstinência, falta de tratamento ou compaixão relacionada à abstinência e ao estado de “dope-sick”.³,p11 Isso foi similar aos relatos da literatura, onde os participantes descrevem múltiplos motivos para não ir ou sair do DE.⁷ Os atrasos em procurar o DE incluíam preocupações dos participantes sobre: estigma do uso de drogas; dor; serem identificados como buscadores de drogas; medo de abstinência; perda de trabalho; custos de transporte de/para o DE; traumas anteriores e maior marginalização.²,³,⁷,²⁵-²⁷

Similar aos relatos da literatura, os participantes perceberam impaciência com os processos de triagem e tempos de espera do DE; admitiram que, se precisassem usar drogas, se a dor não fosse manejada e se pudessem ter sintomas de abstinência,²⁸,²⁹ sairiam do DE, e nem todos retornariam.

Finalmente, os participantes perceberam que a equipe do DE tinha um estigma negativo em relação a PWID. Eles acreditam que educação regular e repetida ajudaria a equipe a compreender que SSTIs não são auto-infligidas e que nem todos estão buscando drogas. Os participantes perceberam que as crenças da equipe do DE influenciavam a forma como triavam e posteriormente tratavam os pacientes. Eles acreditam que as atitudes e preconceitos da equipe do DE resultam em atrasos no cuidado com feridas e aumentam o risco de infecção/sepse. Os participantes se percebem como inferiores e, assim, ficam no final da lista de triagem do ED.

Conclusão

Os participantes identificaram áreas para melhoria. Eles acreditam que os antibióticos IV poderiam ser administrados em clínicas comunitárias onde existam relações de confiança. Os participantes afirmam que programas regulares e repetidos de educação sobre manejo da dor e da abstinência deveriam ser oferecidos à equipe do DE,²⁸,²⁹ reduzindo assim o estigma e a discriminação.²,³,⁴ Eles discutiram a necessidade de mais pesquisas para compreender se buscar atendimento no DE para problemas relacionados a feridas é a melhor opção para pessoas com questões de saúde mental e dependência de substâncias. De modo geral, os participantes recomendaram a educação como chave para prevenção e melhoria do cuidado com feridas e infecções relacionadas nos DEs. Eles também reconheceram que os desafios e demandas em qualquer DE são muitos, e que restrições financeiras e de mão de obra complicam o acesso a tratamento oportuno de feridas.

Implicações Clínicas

Existem limitações neste estudo que devem ser reconhecidas. Mais pesquisas são necessárias para obter as perspectivas da equipe do DE responsável pela triagem e manejo do cuidado dos clientes. Este estudo foi baseado nas histórias de 20 participantes que concordaram em compartilhar suas percepções durante o período do estudo. Semelhante à literatura anterior, é possível que clientes procurem o DE diretamente por feridas relacionadas à injeção de drogas, que não estão incluídas neste estudo comunitário.³⁰

A equipe do departamento de emergência (DE) não foi entrevistada, pois este estudo qualitativo, baseado na comunidade, focou exclusivamente em capturar as experiências e “histórias educativas” de PWID ao buscar cuidados para SSTIs. Isso manteve as experiências vividas das pessoas ao navegar pelo cuidado com feridas e serviços de DE em primeiro plano.  O plano de disseminação é compartilhar os achados com a equipe do DE e, potencialmente, acompanhar suas perspectivas sobre os insights obtidos em um estudo futuro. O financiamento para reunir, entrevistar e analisar os achados com a equipe do DE não está atualmente disponível. 

Agradecimentos

Agradecemos aos participantes por compartilharem suas percepções, experiências e recomendações.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores receberam financiamento para este estudo da Cape Breton University.   

Author(s)

Janet L Kuhnke*
RN BA BScN MS NSWOC PhD (Psychology)
Cape Breton University, Sydney, Nova Scotia, Canada
Email janet_kuhnke@cbu.ca

Sharon Mackenzie1
RN MN

Sarah Wilson1
BScN

Monica Dutt1
MD

Kirk Morrison1
Master of Sociology

1The Ally Centre of Cape Breton, Sydney, Nova Scotia, Canada

* Corresponding author

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