Volume 46 Number 2

Low anterior resection syndrome (LARS): conservative nursing management

Jennie Burch

Keywords nursing, conservative management, LARS, low anterior resection syndrome, rectal cancer.

For referencing Burch J. Low anterior resection syndrome (LARS): conservative nursing management. WCET™ Journal. 2026;46(2):20-25.

DOI 10.33235/wcet.46.2.20-25

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Abstract

Rectal cancer treatment, such as surgery termed an anterior resection, can result in bowel symptoms termed low anterior resection syndrome (LARS). Globally thousands of people each year are likely to experience LARS, which can reduce quality of life. Nursing intervention, such as supporting self management of symptoms by providing advice, can improve symptoms. Understanding LARS and its causes can help nurses to provide support to patients, and knowing what interventions might be useful in specific situations can assist nurses with limited experience of LARS to have confidence to provide the necessary patient care.

Introduction

Rectal cancer is reported worldwide with an estimated incidence of about one in every 4550 people.1 Treatment for rectal cancer depends on patient-related factors, such as general health, co-morbidities and location of the tumour, as well as personal choices about treatment options and subsequent risks. Treatment may, in some countries, depend upon financial factors, such as health insurance or treatment availability. Treatment is likely to include surgical removal of the cancer and possibly adjunct treatment, such as chemotherapy or radiotherapy. The consequences of rectal cancer can include temporary or permanent symptoms. Symptoms will occur in most people after treatment for rectal cancer, if the operation is an anterior resection, a sphincter-saving surgery, enabling defecation via the anus.2

Symptoms are usually present from the primary surgery if there is no ostomy or after reversal of a temporary ostomy. Symptoms are often more severe and more frequent in the first three months after surgery but can persist for over 15 years.3 Patients generally report three main types of symptoms relating to bowel, urinary or sexual function. This article will concentrate on bowel symptoms in low anterior resection syndrome (LARS) patients. It is suggested that up to 80% of people will experience bowel changes after rectal cancer surgery.2 Furthermore, the focus of this article will be the use of conservative nursing interventions to enable patients to self-manage their bowel symptoms with the aim to ameliorate or resolve symptoms. There will also be exploration of additional management options, evaluation of treatment efficacy and recommendations for future research. Nursing interventions are important to reduce the severity and duration of LARS. Nonetheless, it is likely that most patients will have some LARS symptoms three years after surgery.4

Lars

LARS was described by Keane et al5 as one or more of eight bowel symptoms, such as anal incontinence, that result in one or more consequences, such as toilet dependency, or has impacts on effects on the person’s wellbeing (see Table 1). It is important to understand the meaning and implications for patients of each of the eight LARS bowel symptoms.

 

Table 1. LARS definition (Keane et al 2020)5

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Variable, unpredictable bowel function

The predictability of bowel function can change for patients after treatment for rectal cancer. This differs for each patient and can vary from day-to-day with individual patients. Changes can include nocturnal defecation, as well as difficulties in being able to determine what is in the rectum; with uncertainties if it is flatus or faeces. Reduced predictability in bowel function occurs with most patients after rectal cancer treatment.6

Altered faecal consistency

The term ‘altered stool consistency’ relates to constipation, loose stool and diarrhoea. For some people the consistency will not be the same each day, others have a tendency towards a changed consistency compared to before the rectal cancer treatment. Patients are more likely to report loose faeces than firmer faeces and this will not always resolve but it can be managed.3

Increased faecal frequency

The increase of faecal frequency is subjective and can be different for each patient, as it relates to a change compared to preoperative bowel frequency.5 In the first few months after surgery, bowel frequency can be more than seven bowel motions passed daily but this will often reduce to three per day.7 After about a year the bowel frequency will not improve in a meaningful way,8 and it will be necessary to develop strategies if symptoms are not acceptable to the patient.

Repeated painful stools

Painful defecation includes tenesmus and pain felt before, during or post-defecation.5 About one in five people report pain associated with the urge to defecate.9

Bowel emptying difficulties

The term ‘emptying difficulties’ encompasses a range of bowel changes. This can be a feeling of incomplete evacuation after passing a bowel motion or passing multiple small bowel motions in a short timeframe, such as an hour. Changes in emptying the bowel occur for most people but improves over time.8

Bowel urgency

There is no exact definition of ‘bowel urgency’, but it is likely to relate to a strong desire to defecate that cannot be delayed for more than 15–30 minutes. Bowel urgency is more common after the removal of low rectal cancers compared to ones in the upper rectum.10

Anal incontinence

Anal incontinence incorporates faecal incontinence and flatus incontinence, which can be with or without warning. Faecal incontinence is more likely if there are liquid faeces, as this is more difficult to control than formed faeces. Faecal leakage can also occur at night. Anal incontinence will usually improve over time.11 About half of all patients following LARS have some anal incontinence three months after surgery.8

Faecal soiling

Soiling is seen as the unplanned passage of a small faecal smear onto a pad or underwear and is commonly seen some time after defecation. Soiling is experienced by about two-thirds of patients.6

Cause of LARS

The cause of LARS is not fully understood in all patients. That said, it is likely that the three main treatment modalities for rectal cancer; surgery, radiotherapy and chemotherapy can all result in changes to the bowel function. Changes might be the result of damage to the nerves of the rectum and descending colon, a reduced rectal capacity or changes to the gut flora. These physical changes may then result in altered colonic transit times and poor control of the pelvic floor or anal sphincters.12 In some situations, the nerve damage may be temporary and therefore function may improve, but not for all patients.13

LARS assessment

The current assessment tool developed specifically for LARS is the LARS score.1 It is a short and quick to complete tool. However, it is dated and does not reflect the current understanding of LARS, nor was it designed to interpret improvements over time, so it is being updated. Nonetheless, it provides three categories; no LARS, minor LARS or major LARS, which serve as a basis to determine the severity of LARS symptoms. This is important as having major LARS is linked with a poor quality of life.14 However, the LARS score is not designed to determine treatment needs15 and so it will not help determine which aspect of conservative management might be most appropriate. It is often advisable to undertake further assessment, as highlighted by the LARS score, by using specialist tools, to explore the most bothersome symptom that the patient reports. It is also ideal to assess the patient’s goals for treatment, to appropriately set expectations of intervention efficacy, as well as to determine what is an important outcome for individuals.

Conservative management

Pape et al16 undertook a systematic review of the published LARS intervention pathways. There were 12 pathways discovered, all of which mentioned conservative management of LARS, seen as five interventions: 1) patient information, 2) exercise, 3) lifestyle changes, 4) medication and 5) dietary advice. That said, all intervention pathways were different, only three described all five aspects of conservative management, with either the exclusion of lifestyle changes or lifestyle changes and patient information. The rationale behind these exclusions could include, patient information provision not being considered an intervention and lifestyle changes often being patient-initiated. However, it is uncertain why the authors, who were healthcare professionals with LARS experience, did not include all five aspects of conservative management. There is some research to support the use of conservative management for LARS symptoms (see Table 2).

 

Table 2. Conservative management of LARS symptoms

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Exercise

Exercise is commonly recommended to strengthen the pelvic floor and anal sphincters.17 It is likely that exercises will be more effective for people with weakened muscles that might have occurred prior to the rectal cancer treatment or as a direct result of treatment, such as low rectal resections.

Lifestyle changes

There are multiple lifestyle changes that might be effective to reduce LARS symptoms. These include ways to increase confidence in case of an accident. Such as using a pad or continence pants when leaving the house. Some people choose to wear black instead of white underwear. Some people choose to wear pads at nighttime, in case they have nocturnal faecal incontinence. People report having a ‘kit’ at work, in the car etc in case of issues, such as an episode of faecal incontinence. The kit might include cleaning cloths, rubbish bags, pads and even a spare set of clothes. Patients might choose to adopt a more effective sitting position on the toilet to aid evacuation, which can include having knees above hips, enabled by a small stool under the feet and allowing enough time to feel relaxed. It is important to keep the perianal skin dry and intact. Wet wipes or soft tissues can help if perianal skin is painful and broken. Any ointment suitable for use on a baby’s bottom can also potentially be effective to soothe broken skin, such as barrier creams, nappy rash cream or Vaseline. Using a bidet to clean the perianal skin or a sitz bath, if skin becomes painful. Commonly, people report increased levels of planning when leaving the house, socialising or undertaking sporting activities, such as knowing where toilets are located.

Medication

The three most common medications used to help management LARS symptoms are anti-diarrhoeal bulking agents, which can include psyllium husk and laxatives. Anti-diarrhoeal medication can be used to prevent issues when socialising by taking 30–60 minutes before eating. It is important to remember that some people are sensitive to the effects of anti-diarrhoeal medication and may become constipated. Some people even report positive effects from probiotics, but caution is needed if the person is immunosuppressed. It is likely that people who choose not to take medication, such as loperamide, will need to make more changes, such as eating a restricted diet.

Dietary advice

It is important to eat food regularly and to chew it well. It is also necessary to eat a balanced diet. Some people report certain foods and drinks can ‘trigger’ bowel symptoms (see Box 1). Other people can consume most foods and drinks but only in moderation. While others are more adventurous with their diet when at home than if they are out in a restaurant. Despite a lack of research, many people report that manipulation of their diet improves their bowel function. People who have additional dietary needs, such as being a diabetic or vegetarian, might need to have more specialist advice from a trained healthcare professional, such as a dietitian. Many people try to adjust their fibre intake, and substitute wheat-based products with oat-based products, but gradual introduction is needed to avoid bloating.

 

Box 1. Potential trigger food and drinks

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Patient information

To determine what patients wanted to know a series of online semi-structured interviews were undertaken.18 The results showed that many patients have a desire for knowledge about LARS; this includes knowing the term LARS, so that they can feel that their symptoms are recognised and because it enables them to research the topic. Patients want to understand how their guts function in health and to have knowledge about cancer, treatment options, recovery after treatment and getting back to normal. Patients also want to know about what changes might occur after treatment and how to manage them themselves or what other options are available. Further, patients wish to know who they and their families or carers can ask for help, such as healthcare professionals and peer support groups. Patient information is readily available from a variety of sources, such as from online searches, but Garfinkle et al19 described it as often poor quality and containing medical jargon, making it difficult to understand. Thus, new patient information was developed to cover the LARS topics that patients want to know about.

Supported self-management

To support patients, it is important to set small, achievable goals, such as to leave the house and walk to the shops to build confidence. It is also advisable to initiate one change at a time to see its effects. Interventions, such as conservative management, need to be used for about four weeks to determine effectiveness but most people will see some changes within a week or so. It is unlikely that an intervention will work if it has been used for three months without effect. To enable nurses to support patients to self-manage, a healthcare professional resource has been developed with information and additional advice. (Please contact author on email ae4984@coventry.ac.uk to obtain the professional resource).

Setting expectations

It is important for nurses to set appropriate expectations for life after rectal cancer treatment and the management strategies. It is recognised that there is limited research available to support the management of LARS, so outcomes can be uncertain. Additionally, everyone has slightly different bowel changes and different goals. For some people the intervention may be worse than the symptoms, in which case it should be stopped.

It is known that symptoms will improve most rapidly in the first three months for most people with or without using interventions. Whereas subsequently, the improvement is slower, unless interventions are used. For some people it will be uncertain if changes to the bowel function will be temporary or long-lasting. Although people with low and very low rectal cancers are more likely to have LARS than people with a high rectal cancer.

It is important for the individual to determine what outcomes they want and what bowel changes they cannot live with. This can help plan treatment and enable expectations to be managed. It is known that conservative management of LARS is likely to improve LARS symptoms, but this often requires the use of more than one intervention concurrently. It is also recognised that most people do not progress from conversative management but other more specialist interventions are available.20,21 Additionally, it is necessary to ensure that patients are aware of when to seek assistance for their concerns. It is necessary to seek urgent medical review if new symptoms occur, such as rectal bleeding, pain or unplanned weight loss, as these symptoms could indicate rectal cancer recurrence and review is needed to exclude a recurrence, prior to addressing the new symptom.

Specialist interventions

If conservative management is ineffective then there are further options available, but the availability of these can vary within each institution. A specialist nurse or physiotherapist can provide pelvic floor rehabilitation or biofeedback. A specialist dietitian can be useful for specialist and personalised dietary advice. Transanal irrigation, also called a water enema, can be useful to manage anal incontinence and emptying difficulties. Percutaneous tibial nerve stimulation requires multiple sessions and effects wear off over time, but it may improve anal incontinence. A gastroenterologist can prescribe specialist medication, which could be useful for a diagnosis of small bowel bacterial overgrowth or salt malabsorption. Sacral neuromodulation, also termed sacral nerve stimulation, can improve bowel control. Very few people choose to have a permanent colostomy to improve their LARS symptoms.

Gaps/inconsistencies

There are numerous research gaps in the conservative management of LARS. The lack of research relates to difficulties in gaining research funding for research, as well as difficulties in managing research when multiple interventions are often needed consecutively and many additional known and unknown factors, such as stress, can result in LARS symptoms. There are inconsistencies about what conservative management entails, but it is generally considered to be the five factors, discussed in this paper. There is, however, consistency in the understanding that LARS symptoms will improve over time with or without intervention. It is noted that the use of interventions for most people will result in faster improvements in symptoms than they would experience without the use of interventions.

Critical evaluation

In 2020, in the UK, NICE22 undertook a review of the optimal management of LARS. The review included the use of conservative management, specifically dietary manipulation and medications (laxatives, anti-diarrhoeal agents and bulking agents). In addition, the review also included more specialist interventions, such as a stoma formation. The outcome measures were quality of life, in general and bowel specific, as well as a reduction in the LARS score. The latter is known not to be responsive to changes, despite improvement in conditions. The conclusion was that there was no optimal management. This is important in that there is a lack of evidence to support advice provided. Nonetheless, there is evidence to support treatment, but a definitive optimal management option is not available. Due to the variations in treatment options available throughout the world, as well as the different goals of individual patients, it is not possible to determine a single definitive treatment algorithm for LARS management. However, nurse-led intervention using conservative management is likely to improve LARS symptoms and thus improve quality of life after rectal cancer treatment.

Recommendations for future research

More evidence is required to support the use of conservative management for LARS symptoms. This could be determining further what interventions and strategies patients use and what they think is effective, following up on work by Hou et al6 and Pape et al.23

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Síndrome da resseção anterior baixa (LARS): manejo conservador de enfermagem

Jennie Burch

DOI: 10.33235/wcet.46.2.20-25

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Resumo

O tratamento do câncer retal, como a cirurgia designada ressecção anterior, pode resultar em sintomas intestinais denominados síndrome da ressecção anterior baixa (LARS). Em todo o mundo, milhares de pessoas por ano provavelmente experienciam LARS, o que pode reduzir a qualidade de vida. As intervenções de enfermagem, como o apoio à autogestão dos sintomas através de aconselhamento, podem melhorar os sintomas. A compreensão da LARS e das suas causas pode ajudar os enfermeiros a prestar apoio aos pacientes, e o conhecimento de quais intervenções podem ser úteis em situações específicas pode ajudar enfermeiros com experiência limitada em LARS a ganhar confiança para prestar os cuidados necessários aos pacientes.

Introdução

O câncer retal é reportado em todo o mundo, com uma incidência estimada de cerca de um em cada 4550 pessoas. 1 O tratamento do câncer retal depende de fatores relacionados ao paciente, como o estado geral de saúde, comorbilidades e localização do tumor, bem como das escolhas pessoais relativas às opções de tratamento e riscos subsequentes. O tratamento pode, em alguns países, depender de fatores financeiros, como o seguro de saúde ou a disponibilidade de tratamento. O tratamento provavelmente inclui a remoção cirúrgica do câncer e possiveis tratamentos adjuvantes, como quimioterapia ou radioterapia. As consequências do câncer retal podem incluir sintomas temporários ou permanentes. Os sintomas ocorrerão na maioria das pessoas após o tratamento do câncer retal, se a cirurgia for uma ressecção anterior, uma cirurgia de preservação do esfíncter, permitindo a defecação pelo ânus. 2

Os sintomas estão geralmente presentes desde a cirurgia primária se não houver estomia ou após a reversão de uma estomia temporária. Os sintomas são frequentemente mais intensos e mais frequentes nos primeiros três meses após a cirurgia, mas podem persistir por mais de 15 anos. 3 Os pacientes geralmente relatam três tipos principais de sintomas relacionados com a função intestinal, urinária ou sexual. Este artigo centra-se nos sintomas intestinais em pacientes com síndrome da ressecção anterior baixa (LARS). Sugere-se que até 80% das pessoas irão experienciar alterações intestinais após cirurgia de câncer retal. 2 Além disso, o foco deste artigo será a utilização de intervenções de enfermagem conservadoras para permitir que os pacientes façam a autogestão dos seus sintomas intestinais, com o objetivo de atenuar ou resolver os sintomas. Serão também exploradas opções adicionais de tratamento, a avaliação da eficácia das intervenções e recomendações para investigação futura. As intervenções de enfermagem são importantes para reduzir a gravidade e a duração da LARS. Ainda assim, é provável que a maioria dos pacientes apresente alguns sintomas de LARS três anos após a cirurgia. 4

LARS

A LARS foi descrita por Keane et al. 5 como um ou mais de oito sintomas intestinais, como incontinência anal, que resultam numa ou mais consequências, como dependência do banheiro, ou que têm impacto no bem-estar da pessoa (ver Tabela 1). É importante compreender o significado e as implicações para os pacientes de cada um dos oito sintomas intestinais da LARS.

 

Tabela 1. Definição de LARS (Keane et al. 2020)5

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Função intestinal variável e imprevisível

A previsibilidade da função intestinal pode mudar nos pacientes após o tratamento do câncer retal. Isto difere de paciente para paciente e pode variar de dia para dia em cada paciente. As alterações podem incluir defecação noturna, bem como dificuldades em determinar o que está no reto, com incerteza sobre se são flatos ou fezes. A redução da previsibilidade da função intestinal ocorre na maioria dos pacientes após o tratamento do câncer retal. 6

Alteração da consistência fecal

O termo “alteração da consistência fecal” refere-se à constipação, fezes moles e diarreia. Para algumas pessoas, a consistência não é a mesma todos os dias; outras apresentam uma tendência para alteração da consistência em comparação com o período anterior ao tratamento do câncer retal. Os pacientes têm maior probabilidade de relatar fezes moles do que fezes mais consistentes, e isto nem sempre se resolve, mas pode ser gerido. 3

Aumento da frequência fecal

O aumento da frequência fecal é subjetivo e pode ser diferente para cada paciente, pois relaciona-se com uma alteração em comparação a frequência intestinal pré-operatória. 5 Nos primeiros meses após a cirurgia, a frequência intestinal pode ultrapassar sete evacuações por dia, mas frequentemente reduz para cerca de três por dia. 7 Após cerca de um ano, a frequência intestinal não melhora de forma significativa, 8 sendo necessário desenvolver estratégias caso os sintomas não sejam aceitáveis para o paciente.

Evacuações dolorosas recorrentes

A defecação dolorosa inclui tenesmo e dor sentida antes, durante ou após a defecação. 5 Cerca de um em cada cinco pessoas relata dor associada à urgência de defecar. 9

Dificuldades de esvaziamento intestinal

O termo “dificuldades de esvaziamento” abrange uma variedade de alterações intestinais. Pode se tratar de uma sensação de evacuação incompleta após a defecação ou de evacuações múltiplas e pequenas num curto período, como uma hora. As alterações no esvaziamento intestinal ocorrem na maioria das pessoas, mas melhoram ao longo do tempo. 8

Urgência intestinal

Não existe uma definição exata de “urgência intestinal”, mas está provavelmente relacionada a uma forte necessidade de defecar que não pode ser adiada por mais de 15–30 minutos. A urgência intestinal é mais comum após a remoção de câncer do reto inferior em comparação com os do reto superior. 10

Incontinência anal

A incontinência anal inclui incontinência fecal e incontinência de flatos, podendo ocorrer com ou sem aviso prévio. A incontinência fecal é mais provável quando existem fezes líquidas, uma vez que estas são mais difíceis de controlar do que fezes formadas. O vazamento fecal também pode ocorrer durante a noite. A incontinência anal geralmente melhora ao longo do tempo. 11 Cerca de metade dos pacientes com LARS apresenta algum grau de incontinência anal três meses após a cirurgia. 8

Escape fecal

O escape é definido como a passagem não intencional de pequenas quantidades de fezes para um absorvente ou roupa interior, ocorrendo frequentemente algum tempo após a defecação. O escape é experienciado por cerca de dois terços dos pacientes. 6

Causa da LARS

A causa da LARS não é totalmente compreendida em todos os pacientes. Ainda assim, é provável que as três principais modalidades de tratamento do câncer retal — cirurgia, radioterapia e quimioterapia — possam resultar em alterações da função intestinal. As alterações podem resultar em lesão dos nervos do reto e do cólon descendente, redução da capacidade retal ou alterações da flora intestinal. Estas alterações físicas podem resultar em tempos de trânsito colônico alterados e fraco controle do pavimento pélvico ou dos esfíncteres anais. 12 Em algumas situações, a lesão nervosa pode ser temporária e, por isso, a função pode melhorar, mas não em todos os pacientes. 13

Avaliação da LARS

O instrumento de avaliação atualmente desenvolvido especificamente para a LARS é o LARS score. 1 Trata-se de um instrumento curto e de rápida aplicação. No entanto, está desatualizado e não reflete a compreensão atual da LARS, nem foi concebido para interpretar melhorias ao longo do tempo, pelo que está a ser atualizado. Ainda assim, apresenta três categorias: ausência de LARS, LARS ligeira ou LARS grave, que servem de base para determinar a gravidade dos sintomas da LARS. Isto é importante, uma vez que a LARS grave está associada a uma má qualidade de vida. 14 No entanto, o LARS score não foi concebido para determinar necessidades de tratamento 15 e, por isso, não ajuda a definir qual o aspeto da abordagem conservadora mais adequado. É frequentemente aconselhável realizar uma avaliação adicional, conforme indicado pelo LARS score, utilizando instrumentos especializados para explorar o sintoma mais incomodo referido pelo paciente. Também é ideal avaliar os objetivos do paciente em relação ao tratamento, para definir adequadamente as expectativas quanto à eficácia da intervenção, bem como determinar quais os resultados importantes para cada indivíduo.

Abordagem conservadora

Pape et al. 16 realizaram uma revisão sistemática das vias de intervenção publicadas para a LARS. Foram identificadas 12 vias, todas mencionando o tratamento conservador da LARS, considerado em cinco intervenções: 1) informação ao paciente, 2) exercício, 3) alterações do estilo de vida, 4) medicação e 5) aconselhamento nutricional. Ainda assim, todas as vias de intervenção eram diferentes; apenas três descreveram todos os cinco aspetos do tratamento conservador, com exclusão das alterações do estilo de vida ou das alterações do estilo de vida e da informação ao paciente. A justificativa para estas exclusões pode incluir o fato da prestação de informação ao paciente não ser considerada uma intervenção e das alterações do estilo de vida serem frequentemente iniciadas pelo próprio paciente. No entanto, não é claro por que razão os autores, que eram profissionais de saúde com experiência em LARS, não incluírem todos os cinco aspetos do tratamento conservador. Existe alguma investigação que apoia a utilização do tratamento conservador para os sintomas da LARS (ver Tabela 2).

 

Tabela 2. Tratamento conservador dos sintomas da LARS

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Exercício

O exercício é frequentemente recomendado para fortalecer o pavimento pélvico e os esfíncteres anais. 17 É provável que os exercícios sejam mais eficazes em pessoas com músculos enfraquecidos, o que pode ter ocorrido antes do tratamento do câncer retal ou como consequência direta do tratamento, como nas ressecções retais baixas.

Alterações do estilo de vida

Existem várias alterações do estilo de vida que podem ser eficazes na redução dos sintomas da LARS. Estas incluem estratégias para aumentar a confiança em caso de acidente. Como utilizar absorventes ou roupa interior absorvente ao sair de casa. Algumas pessoas escolhem usar roupa interior preta em vez de branca. Algumas pessoas optam por usar absorventes durante a noite, em caso de incontinência fecal noturna. As pessoas relatam ter um “kit” no trabalho, no carro, etc., em caso de problemas, como um episódio de incontinência fecal. O kit pode incluir lenços umedecidos, sacos de lixo, absorventes e até uma muda de roupa. Os pacientes podem optar por adotar uma posição mais eficaz ao se sentar no sanitário para facilitar a evacuação, o que pode incluir manter os joelhos acima dos quadris, utilizando um pequeno banco sob os pés e permitindo tempo suficiente para se sentirem relaxados. É importante manter a pele perianal seca e íntegra. Lenços umedecidos ou lenços de papel podem ajudar se a pele perianal estiver dolorosa e lesionada. Qualquer pomada adequada para uso na pele de bebês pode também ser eficaz para aliviar a pele lesionada, como cremes de barreira cutânea, cremes para assaduras ou vaselina. Utilizar um bidê para limpar a pele perianal ou um banho de assento, se a pele ficar dolorosa. Frequentemente, as pessoas relatam um aumento do planejamento ao sair de casa, socializar ou praticar atividades esportivas, como saber onde estão localizados os banheiros.

Medicação

Os três medicamentos mais comuns utilizados para ajudar no controle dos sintomas da LARS são os agentes antidiarreicos e formadores de volume, que podem incluir psyllium e laxantes. A medicação antidiarreica pode ser utilizada para prevenir problemas durante a socialização, sendo tomada 30–60 minutos antes de comer. É importante lembrar que algumas pessoas são sensíveis aos efeitos da medicação antidiarreica e podem desenvolver constipação. Algumas pessoas relatam efeitos positivos dos probióticos, mas é necessário cautela se o paciente estiver imunossuprimido. É provável que as pessoas que optam por não tomar medicação, como a loperamida, necessitem fazer mais alterações, como adotar uma dieta restrita.

Aconselhamento nutricional

É importante comer regularmente e mastigar bem os alimentos. Também é necessário manter uma dieta equilibrada. Algumas pessoas relatam que certos alimentos e bebidas podem “desencadear” sintomas intestinais (ver Caixa 1). Outras pessoas conseguem consumir a maioria dos alimentos e bebidas, mas apenas com moderação. Enquanto outras são mais ousadas na dieta quando estão em casa do que quando estão num restaurante. Apesar da falta de investigação, muitas pessoas relatam que a modificação da sua dieta melhora a função intestinal. As pessoas com necessidades nutricionais adicionais, como diabetes ou vegetarianos, podem necessitar de aconselhamento mais especializado de um profissional de saúde qualificado, como um nutricionista. Muitas pessoas tentam ajustar a ingestão de fibras e substituir produtos à base de trigo por produtos à base de aveia, mas é necessária uma introdução gradual para evitar distensão abdominal.

 

Caixa 1. Alimentos e bebidas potencialmente desencadeantes

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Informação ao paciente

Para determinar o que os pacientes queriam saber, foi realizada uma série de entrevistas semiestruturadas online. 18 Os resultados mostraram que muitos pacientes têm desejo de obter conhecimento sobre a LARS; isto inclui conhecer o termo LARS, para que sintam que os seus sintomas são reconhecidos e porque permite pesquisar sobre o tema. Os pacientes querem compreender como funcionam os seus intestinos em estado de saúde e ter conhecimento sobre o câncer, opções de tratamento, recuperação após o tratamento e retorno à normalidade. Os pacientes também querem saber que alterações podem ocorrer após o tratamento e como geri las por si só ou quais outras opções estão disponíveis. Além disso, os pacientes desejam saber a quem eles e os seus familiares ou cuidadores podem pedir ajuda, como profissionais de saúde e grupos de apoio entre pares. A informação para pacientes está amplamente disponível em várias fontes, como pesquisas online, mas Garfinkle et al. 19 descreve como frequentemente de baixa qualidade e contendo jargão médico, tornando difícil de compreender. Assim, foram desenvolvidas novas informações para pacientes para abranger os temas da LARS que os pacientes querem conhecer.

Autogestão apoiada

Para apoiar os pacientes, é importante estabelecer objetivos pequenos e alcançáveis, como sair de casa e caminhar até às lojas para aumentar a confiança. Também é aconselhável introduzir uma mudança de cada vez para observar os seus efeitos. As intervenções, como o tratamento conservador, devem ser utilizadas durante cerca de quatro semanas para determinar a sua eficácia, mas a maioria das pessoas observará algumas alterações dentro de cerca de uma semana. É improvável que uma intervenção funcione se tiver sido utilizada durante três meses sem efeito. Para permitir que os enfermeiros apoiem a autogestão dos pacientes, foi desenvolvido um recurso para profissionais de saúde com informação e aconselhamento adicional. (Por favor, contacte o autor através do email ae4984@coventry.ac.uk para obter o recurso para profissionais de saúde).

Definição de expectativas

É importante que os enfermeiros estabeleçam expectativas adequadas para a vida após o tratamento do câncer retal e para as estratégias de gestão. É reconhecido que existe investigação limitada para apoiar a gestão da LARS, onde os resultados podem ser incertos. Além disso, cada pessoa apresenta alterações intestinais ligeiramente diferentes e objetivos diferentes. Para algumas pessoas, a intervenção pode ser pior do que os sintomas, caso em que deve ser interrompida.

Sabe-se que os sintomas melhoram mais rapidamente nos primeiros três meses para a maioria das pessoas, com ou sem intervenções. Posteriormente, a melhoria é mais lenta, a menos que sejam utilizadas intervenções. Para algumas pessoas, não é claro se as alterações na função intestinal serão temporárias ou duradouras. Embora as pessoas com câncer do reto baixo e muito baixo tenham maior probabilidade de desenvolver LARS do que aquelas com câncer do reto alto.

É importante que o indivíduo determine quais os resultados que deseja e quais as alterações intestinais com as quais não consegue viver. Isto pode ajudar a planejar o tratamento e permitir a gestão das expectativas. Sabe-se que o tratamento conservador da LARS provavelmente melhora os sintomas da LARS, mas isto frequentemente requer a utilização de mais de uma intervenção em simultâneo. Também se reconhece que a maioria das pessoas não progride para além do tratamento conservador, mas estão disponíveis outras intervenções mais especializadas. 20, 21 Além disso, é necessário garantir que os pacientes saibam quando devem procurar assistência para as suas preocupações. É necessário buscar avaliação médica urgente se surgirem novos sintomas, como hemorragia retal, dor ou perda de peso não planejada, uma vez que estes sintomas podem indicar recorrência do câncer retal e é necessária avaliação para excluir uma recidiva, antes de abordar o novo sintoma.

Intervenções especializadas

Se o tratamento conservador não for eficaz, existem outras opções disponíveis, mas a sua disponibilidade pode variar entre instituições. Um enfermeiro especialista ou fisioterapeuta pode fornecer reabilitação do pavimento pélvico ou biofeedback. Um nutricionista especialista pode ser útil para aconselhamento nutricional especializado e personalizado. A irrigação transanal, também designada enema de água, pode ser útil para controlar a incontinência anal e as dificuldades de esvaziamento. A estimulação do nervo tibial posterior percutânea requer várias sessões e os efeitos diminuem ao longo do tempo, mas pode melhorar a incontinência anal. Um gastroenterologista pode prescrever medicação especializada, que pode ser útil em casos de diagnóstico de sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado ou má absorção de sais. A neuromodulação sacral, também designada estimulação do nervo sacral, pode melhorar o controlo intestinal. Muito poucas pessoas optam por realizar uma colostomia permanente para melhorar os seus sintomas de LARS.

Lacunas/inconsistências

Existem inúmeras lacunas de investigação na gestão conservadora da LARS. A falta de investigação se relaciona a dificuldades em obter financiamento para investigação, bem como dificuldades na condução da investigação quando são frequentemente necessárias múltiplas intervenções de forma consecutiva e quando muitos fatores adicionais conhecidos e desconhecidos, como o stress, podem desencadear sintomas de LARS. Existem inconsistências sobre o que envolve o tratamento conservador, mas é geralmente considerado como os cinco fatores discutidos neste artigo. No entanto, existe consistência na compreensão de que os sintomas da LARS melhoram ao longo do tempo com ou sem intervenção. Observa-se que a utilização de intervenções na maioria das pessoas resulta numa melhoria mais rápida dos sintomas do que aquela que ocorreria sem intervenções.

Avaliação crítica

Em 2020, no Reino Unido, o NICE22 realizou uma revisão sobre a gestão ótima da LARS. A revisão incluiu a utilização do tratamento conservador, especificamente modificação da dieta e medicação (laxantes, agentes antidiarreicos e agentes formadores de volume). Além disso, a revisão também incluiu intervenções mais especializadas, como a criação de um estoma. As medidas de resultado foram a qualidade de vida, em geral e específica intestinal, bem como a redução do LARS score. Sabe-se que este último não é sensível a alterações, apesar da melhoria das condições clínicas. A conclusão foi que não existe um tratamento ótimo. Isto é importante, uma vez que existe falta de evidência para sustentar o aconselhamento fornecido. Ainda assim, existe evidência que apoia o tratamento, mas não está disponível uma ótima opção de tratamento definitiva. Devido às variações nas opções de tratamento disponíveis em todo o mundo, bem como aos diferentes objetivos dos pacientes individuais, não é possível determinar um único algoritmo de tratamento definitivo para a gestão da LARS. No entanto, a intervenção liderada por enfermeiros utilizando tratamento conservador provavelmente melhora os sintomas da LARS e, assim, melhora a qualidade de vida após o tratamento do câncer retal.

Recomendações para investigação futura

É necessária mais evidência para apoiar a utilização do tratamento conservador para os sintomas da LARS. Isto poderia incluir a identificação adicional de quais intervenções e estratégias os pacientes utilizam e o que consideram eficaz, dando seguimento ao trabalho de Hou et al. 6 e Pape et al. 23

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam financiamento para este estudo.

Author(s)

Jennie Burch
PhD RN
Coventry University, School of Health and Care
Vauxhall Campus, London, SE11 5HY
Email ae4984@coventry.ac.uk

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