Volume 39 Number 4
Patient-centred health educational intervention to empower preventative diabetic foot self-care
Meryl Makiling and Hiske Smart
Keywords Diabetes, Foot care education, prevention, toenail cutting
For referencing Makiling M & Smart H. Patient-centred health educational intervention to empower preventative diabetic foot self-care. WCET® Journal 2019;39(4):32-40
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.32-40
Abstract
Introduction Diabetes is a disease in which the body’s ability to produce or respond to the hormone insulin is impaired, resulting in abnormal metabolism of carbohydrates and elevated levels of glucose in the body. Due to these factors, diabetes can cause several complications that include heart disease, stroke, high blood pressure, eye complications, kidney disease, skin complications, vascular disease, nerve damage and foot problems.
Aim The primary objective of the project was to educate patients who had been diagnosed with diabetes or were being followed up for diabetes management by other departments with regard to their own responsibility in maintaining preventative foot self-care. Educating patients with diabetes to take an active part in their own self-care is the cornerstone of establishing effective diabetes self-management. Diabetes education allows patients to explore effective interventions into living their life with diabetes and incorporate the necessary changes to improve their lifestyle.
Method Ten patients completed a validated educational foot care knowledge assessment pre-test to determine their existing knowledge about their own foot care after a thorough foot assessment. Preventative diabetic foot self-care education was conducted through a lecture, visual aids and a return demonstration. Patients were then subjected to a post-test questionnaire with the same content as the aforementioned pre-test to determine their uptake of the educational content.
Results Correct cutting of toenails was the most identified educational need. It was a limitation in the pre-test (30%) and it remained the lowest scoring item on the post-test (70%). Walking barefoot was thought not to be dangerous by 60% of participants pre-test but, with remedial education, all participants identified this as a dangerous activity post-test. The importance of having corns and calluses looked after by a health professional rather than self-care was also understood to be of high importance.
Conclusion Effective communication with patients by healthcare providers who can mould educational content to the identified patient needs by teaching much needed skills is a key driver in rendering safe, quality-related healthcare educational interventions.
Introduction
Type 2 diabetes mellitus is one of the most prevalent major chronic disease burdens currently in the world, with a prevalence that has risen from 4.7% in 1980 to 8.5% in 20141, and which currently touches 422 million patients worldwide. It is expected to be the seventh most common cause of death in the world by 2030, primarily due to its rapid rise in middle- and low-income countries2. Diabetes has also been a leading cause of severe morbidities and disabilities1,2.
Diabetes is a disease in which the body has completely or partially lost its ability to produce or respond to the hormone insulin, resulting in abnormal metabolism of carbohydrates and elevated levels of glucose in the body. Due to these metabolic changes, diabetes is associated with several complications2 such as heart disease, stroke, high blood pressure, eye complications, kidney disease, skin complications, vascular disease, nerve damage and foot problems. Foot problems can range from mild to major damage to the foot structure and are associated with a pathology pathway that can include damage to the vascular blood supply, soft tissues and resultant infection, all of which are magnified further by pressure and loss of protective sensation known as peripheral neuropathy3.
People affected with these foot pathologies have a higher risk of developing a diabetic foot ulcer (DFU) and associated infection; this then carries the risk for a lower limb amputation2,3. While some patients suffer from severe pain and discomfort in their feet – stinging, stabbing shooting, burning – others remain asymptomatic. However, having an insensate foot is the leading cause to unidentified complications of the foot in the early stages3. The incidence of non-traumatic lower extremity amputation is at least 15 times greater in those with diabetes than non-diabetes4, followed by a high incidence of death within 5 years thereafter5. In a 6-year follow-up study in Saudi Arabia, it was found that those persons with a DFU were more prone to be deceased within the study period than those followed up without a DFU present5. In the UAE there are more than 1 million people living with diabetes, ranking 15th worldwide for age-adjusted comparative prevalence6.
Educational interventions for persons with diabetes is therefore internationally accepted as a cornerstone of diabetes management and patient empowerment7. It creates the needed awareness to enable patients to take control of their own disease and make correct lifestyle decisions in order to control their disease process and resultant outcomes. Diabetes education allows patients to identify their own specific educational needs in order to create needs-based learning, a valuable adult learning concept that fosters increased adherence to living a normal life with a disease in accordance with best practice8. It also empowers them to make the necessary changes to improve their lifestyle and prevent complications. The best time for this kind of intervention is early in the disease process after being diagnosed with diabetes mellitus8,9.
In particular, patient education about basic foot care is important to reduce lower extremity complications5,6. Nurses working in vascular and podiatry clinics encounter patients with differing degrees of diabetic foot complications. Patients who attend these clinics may have been suffering with diabetes for years. The most common finding in our clinic is that patients are not educated nor empowered with the self-assessment methods to control their own disease and prevent complications in the early period just after initial diabetes diagnosis.
In addition, management of a DFU is expensive and, if compounded with wound infection or amputation, the cost escalates accordingly5,6. The duration of time to treat and save as much of a foot as possible once a DFU develops is lengthy and requires a multidisciplinary team approach to facilitate rehabilitation processes. However, if the development of DFUs, surgical intervention and amputation can be prevented with appropriate educational interventions, cost savings can be accomplished7, as well as improved quality of life outcomes. These interventions require a health professional with sufficient knowledge on diabetes management and prevention of complications with the ability to convey the most essential content in small bite-sized pieces in a short period of time. The education provided also requires regular follow-up with health professionals for monitoring uptake of lifestyle modifications and ongoing re-assessment to determine whether more education is required. Targeting patients at increased risk for developing a DFU is therefore believed to constitute a cost-effective strategy to control progression to end-stage foot complication and mechanical destruction8.
It can therefore be argued that the greatest weapon in the fight against diabetes mellitus complications is knowledge. Information can help people assess their risk of diabetes, motivate them to seek proper treatment and care earlier, and inspire them to take charge of their disease for their lifetime7,8. The preferred mode of teaching in this clinic setting due to the adult learning component need, as identified by the patients themselves10, is that of lectures accompanied by clinical demonstration. This method also accommodates the language barrier between care providers and patients in an appropriate manner11. Information given to patients shows them how to conduct their own foot inspection and apply treatment if needed, and this can be tested back simultaneously. This ensures that, once a patient is at home and in self-care, they are empowered with sufficient knowledge and skills to undertake any required foot care assessment interventions themselves.
Study Objective
The primary objective of the project was to educate patients who had been diagnosed with diabetes – or who are being followed up by another department such as internal medicine and endocrinology – with regard to the patient’s own responsibility in maintaining preventative foot self-care.
This was completed through evaluating any gaps in patients’ knowledge. Evaluation is a process that critically examines a program. It involves collecting and analysing information about a program’s activities, characteristics and outcomes that allows informed decisions to be made about a program in order to improve its effectiveness and/or to inform programming decisions8,9.
Methods
Patient recruitment and study inclusion criteria
On average there are 20 new patients referred to our podiatry clinic for diabetic foot screening every month. Most of these patients already have foot-related symptoms such as numbness, tightness, burning and a tingling sensation which are signs of neuropathy. Most patients present with callus over bony prominences, corns and a dry plantar area indicative of the presence of peripheral neuropathy (see Figure 1).
The decision was made to recruit, include and group teach the first 10 patients in the clinic who met the following inclusion criteria:
- Be diagnosed with diabetes and be formally referred to the podiatry clinic for diabetes foot screening.
- Have the ability to speak and understand English as the materials were in English.
- Agree to be part of a confidential pre- and post-test educational foot care knowledge assessment.
- Be adults able to provide consent to participate.
Pre/post-test knowledge assessments
Assessment material used were based on the Diabetes Foot Care Questionnaire (Figure 2) and the Diabetic Foot Risk Assessment (Figure 3) from the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) 20098. The teaching plan and content were patterned on what the clinicians were normally teaching the patients when visiting the podiatry and vascular clinic.
Figure 3. The DCPNS Diabetic Foot Care Questionnaire8.
Initially, nurses completed routine clinic assessments, including vital signs and history taking as well as a foot examination. Patients were then assessed with their knowledge regarding foot care by asking them to answer the DCPNS Diabetes Foot Care Questionnaire8 and to complete the pre-test educational foot care knowledge assessment (Figure 2).
Intervention: foot care education
Foot care education was given through short lectures, discussions and visuals aids (some examples are shown in Figures 4 & 5). Educational content was associated with the activities of daily living of the patient to make it more doable and realistic. Patients’ and family members’ questions were then answered and, to measure the uptake of taught knowledge, patients then completed the post-test educational foot care knowledge assessment which had the same content as the pre-test (Figure 2). The entire education process took about 10–15 minutes. All assessments were manually recorded in the patients’ notes folders.
Figure 4. Educational teaching visual aid on risky foot conditions that need to be avoided.
Figure 5. Educational teaching visual aid on actions that add to foot safety.
Results
Based on the selection criteria described above, 10 patients were selected to be assessed and educated in this group learning session. Of these patients, six were male and four were female. Age range was from 40–70 years old. The foot examination revealed one patient with an existing DFU, two who had previous ulcers on their legs that took more than 2 weeks to heal, and one person with a previous DFU that had healed (Figure 6). The majority of the patients showed signs of neuropathy – numbness, tightness, burning and a tingling sensation – and dry plantar areas (90%). Callus over bony prominences and corns were present in 80% of the patients examined (Figure 7).
With regard to patients’ current foot care activities, their current self-management of foot care seemed to be inadequate, with 30% of participants unable to see the sole of their foot (Figure 8). Furthermore, 20% admitted they did not wash their feet every day and 50% complained that it was difficult to clean between their toes and make sure the skin was dry after washing their feet. The use of moisturiser during foot care was not popular, with 70% of participants identifying they did not routinely moisturise their feet. In addition, despite 30% of participants stating they could not see the bottom of their own feet, 70% of patients cut their own toenails.
With regard to patients’ current safety practices with regard to foot care, the practice of wearing open-toed and open-heeled sandals or shoes was prevalent in 60% of patients. Within this patient sample, 90% (n=9) admitted to walking barefoot more often than wearing a shoe when inside the house as well as sitting cross legged on the floor on pillows (Figure 10).
When comparing the differences in the results between the pre- and post-tests, a number of issues were noted (Figure 10). Correct cutting of toenails was identified as a knowledge deficit in the pre-test (30%), and it remained the lowest scoring item post-test as only 70% of participants agreed they would use a straight cut when cutting their toenails. In the pre-test, 90% of participants indicated they went barefoot and only 40% indicated they understood that walking barefoot was dangerous. However, post-test, all participants indicated they understood walking barefoot to be dangerous.
None of the patients had had any prior foot education before the study commenced and only one participant had searched the internet to find a bit of information on his own with regard to foot care and foot wear. After taking the pre-test, it was revealed that most of the patients were in need of specific education and skills related to their own foot care.
Discussion
Diabetes is one of the rapidly rising causes of mortality worldwide. It has a greater incidence of non-traumatic lower extremity amputation than any other chronic disease in the world. Due to this, patients with diabetes need to be educated on how to properly take care of their feet. By providing group-based educational intervention sessions, the needs of many patients can be directly identified and addressed7,8.
During the education session, visuals (Figures 4 & 5) were provided to each patient and their family to assist them to understand the messages provided in the lectures and discussions. This assisted to alleviate any language barriers that potentially existed between the patient and the educator as patients could adapt translation of concepts not fully understood initially to the visual descriptors and clinical demonstrations provided11. Time was taken to answer all participants’ questions during group discussions so all could learn through the questions asked, responses and experiences of other patients in similar situations. Family members, if present, were also involved in the teaching sessions, although they did not take the pre- and post-test in order to help in reinforcing the retention of taught information for the patients.
The most important finding of this study relates to toenail cutting. Despite the fact that patients verbalised their difficulty in being able to see their own plantar aspect of the foot, they still cut their own toenails. It was a limitation in the pre-test (30%), and it remained the lowest scoring item post-test (70%) (Figure 10). With the majority of participants having peripheral neuropathy, the cutting of toenails without sufficient vision, on a foot that has loss of protective sensation, increases the risk for a traumatic injury with far reaching consequences3,4,5.
Toenails should preferably be cut after a bath or shower when nails are soft and clean, otherwise this can lead to infection and foot ulceration if they are not trimmed in a straight line when clean. Diabetics in particular should avoid cutting into the corners of toenails to avoid the development of ingrown toenails which can lead to infection and foot ulceration12. By implementing the elements identified in the DESMOND study7,8 – namely by initiating early teaching interventions that are fully adopted by patients with the needed lifestyle adaptations – this risk factor should be mitigated effectively. Furthermore, toenail clipping should be taught as a skill to both patients and their immediate caregiver/family circle as this skill is generally poorly executed yet it creates a huge risk burden towards lower limb loss.
In addition, patients in West Asian and Arabic regions have lifestyle habits that may add to their risk for developing a DFU later in the diabetes disease process. This includes the use of open-toed and open-heeled slip-on type of footwear that is very traditional in the region. Furthermore, the traditional practice in these regions is to be barefoot inside the house and to leave the shoes at the front door. The current study group were observed demonstrating some of these practices by simply wearing this type of footwear when they attended the clinic.
Walking barefoot was of initial concern in the pre-test result as 90% indicated they went barefoot (Figure 10). This concern was alleviated somewhat by participants stating in the pre-test they understood walking barefoot to be dangerous. This view was confirmed in the post-test when all participants identified they understood walking barefoot to be dangerous. However, in practice, walking barefoot in houses is a habit that would be very hard to address as it is family mandated. Sufficient time during education sessions to address this issue of wearing footwear in the house is therefore vital for situations where bony prominences or foot deformities are problematic as those will be the areas subjected to skin breakdown if not off-loaded sufficiently with an off-the-shelf or custom-made offloading device or inner sole that has to be positioned within shoe. This issue was easily corrected with the educational intervention, as was the importance of having corns and calluses looked after by a professional person rather than to try and do self-care (Figure 10).
In summary, patients may be reluctant at first to accept this kind of information but, with proper explanation and better understanding, self-assessment and foot care skills can be taught. Effective communication with patients and healthcare providers is a key process in safe and quality healthcare11. This is applicable specifically in the West Asian region where most of the healthcare workers are expatriates whereas patients are first language Arabic speakers with limited proficiency in English. As such, group teaching and a demonstration style of intervention followed by patient feedback demonstrations has proven itself effective to overcome many of these challenges and to establish trust despite major language differences.
Overall, post-test scores revealed participants had a better understanding of the importance of preventative foot assessments and skin care and had increased their ability to conduct their own foot self-care or in conjunction with a family member or carer. Sufficient retention of the knowledge content was achieved for all patients who participated in this study.
Conclusion
Involving patients in their own plan of care is an integral part of disease awareness and prevention of complications. Most of the patients in this study were not implementing the principles and practices of basic foot care (Figures 4 & 5) into their daily care routine; this was most likely due to being unaware of the gravity of complications that follows over the longer term.
Cultural practices play a vital role and will remain a challenge to address in the Western Asian/Arabic cultural environment. Lack of knowledge on the other hand, can be addressed within a patient-centred approach based on their own identified needs. Despite all the challenges, patient-centred health education remains the responsibility of healthcare providers within a proactive patient care approach. This can be accomplished by using every patient visit as an opportunity to provide specific educational interventions in order to ensure mastery of all skills related to foot self-care, most importantly toenail clipping, skin care, and the wearing of approved footwear to prevent DFUs.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Intervention éducative de santé axée sur le patient pour une meilleure auto-administration des soins préventifs du pied diabétique
Meryl Makiling and Hiske Smart
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.32-40
Résumé
Introduction Le diabète est une maladie qui nuit à la capacité du corps à produire l’hormone insuline ou à y répondre, ce qui entraîne un métabolisme anormal des glucides et des niveaux élevés de glucose dans le corps. En raison de ces facteurs, le diabète peut causer plusieurs complications comme une cardiopathie, un AVC, une hypertension, des complications oculaires, une insuffisance rénale, des complications de la peau, une maladie vasculaire, des lésions nerveuses et des problèmes de pieds.
Objectif Le principal objectif du projet était d’éduquer les patients pour qui le diagnostic du diabète avait été posé ou qui étaient suivis pour une gestion de leur diabète par d’autres services dans le but de les responsabiliser dans le maintien des soins préventifs des pieds. Éduquer les diabétiques pour qu’ils participent activement à leurs soins personnels est la pierre angulaire d’une autogestion efficace du diabète. L’éducation sur le diabète permet aux patients de prendre des initiatives qui leur permettront de mieux vivre avec la maladie et d’incorporer les changements nécessaires pour améliorer leur mode de vie.
Méthode Dix patients ont complété un pré-test éducatif validé d’évaluation de leurs connaissances sur les soins des pieds afin de déterminer ce qu’ils savaient à ce sujet après une évaluation approfondie de leurs pieds. Une séance éducative sur les soins personnels préventifs du pied diabétique a été organisée à l’aide d’une présentation, de supports visuels et d’une démonstration en retour Les patients ont alors été soumis à un questionnaire post-test avec le même contenu que le pré-test susmentionné afin de déterminer s’ils avaient bien assimilé les connaissances.
Résultats La coupe correcte des ongles des pieds était le besoin éducatif le plus identifié. C’était une limitation dans le pré-test (30 %) et était également l’item de score le plus bas dans le post-test (70 %). Marcher pieds nus n’était pas considéré comme dangereux par 60 % des participants pré-test, mais après avoir reçu des informations sur ce sujet, tous les participants ont identifié cette pratique comme dangereuse - post-test. La grande importance de faire soigner les cors et les cals par un professionnel de santé plutôt que de s’en occuper soi-même était également reconnue.
Conclusion Une communication efficace avec les patients par des professionnels de santé capables de mouler le contenu éducatif aux besoins identifiés du patient en lui apprenant des compétences essentielles est un facteur clé dans la prestation d’interventions éducatives de soins de santé sures et de qualité.
Introduction
Le diabète sucré de type 2 est l’un des fardeaux de maladies chroniques majeures les plus répandus dans le monde. Avec une prévalence qui est passée de 4,7 % en 1980 à 8,5 % en 2014,1 il affecte à l’heure actuelle 422 millions de patients de par le monde. On estime que d’ici 2030, il sera la septième cause la plus fréquente de décès dans le monde, essentiellement parce qu’il ne cesse de gagner du terrain dans les pays à faible et moyen revenu.2 Le diabète est également une cause majeure de handicaps et morbidités sévères1, 2
Le diabète est une maladie qui supprime partiellement ou totalement la capacité du corps à produire l’hormone insuline ou à y répondre, entraînant un métabolisme anormal des glucides et des niveaux élevés de glucose dans le corps. En raison de ces changements métaboliques, le diabète est associé à plusieurs complications2 comme la cardiopathie, l’AVC, l’hypertension, les complications oculaires, la maladie des reins, les complications de la peau, la maladie vasculaire, les lésions nerveuses et les problèmes de pieds. Les problèmes de pieds peuvent signifier des altérations légères, voire graves, de leur structure. Ils sont associés à une voie pathologique, la neuropathie périphérique, qui s’installe peu à peu, entraînant des troubles de l’irrigation sanguine, des tissus mous et des infections, aggravés par des problèmes de pression et une perte de sensibilité.3
Les personnes présentant ces pathologies des pieds sont à plus grand risque de développer un ulcère du pied diabétique (UPD) et des infections connexes, pouvant à terme entraîner l’amputation du membre inférieur.2, 3 Si certains patients ressentent d’intenses douleurs et une gêne aux pieds (sensations de piqûre ou de brûlure, douleurs subites et fulgurantes), d’autres ne présentent aucun symptôme. Pourtant, aux premiers stades de la maladie, la perte de sensibilité aux pieds est la cause principale de complications indécelables au pied.3 L’incidence d’amputation non traumatique des extrémités des membres inférieurs est au moins 15 fois supérieure chez les diabétiques que chez les non-diabétiques4, suivie d’une forte incidence de décès dans les 5 années qui suivent.5 Une étude de suivi réalisée sur 6 ans en Arabie saoudite a révélé que les personnes souffrant d’un UPD étaient plus à risque de décéder durant la période de l’étude que les personnes sans UPD.5 Aux Émirats arabes unis, plus d’un million de personnes vivent avec le diabète, ce qui fait de ce pays le 15e à l’échelle mondiale en termes de prévalence comparative ajustée en fonction de l’âge.6
Les interventions éducatives destinées aux diabétiques sont donc considérées, dans le monde entier, comme un élément fondamental de la gestion du diabète et de l’autonomisation des patients.7 Elles sensibilisent les patients à la nécessité de contrôler leur propre maladie et prendre de bonnes décisions dans leurs choix de style de vie, les aidant ainsi à mieux gérer l’évolution de la maladie et ses conséquences. L’éducation sur le diabète permet aux patients d’identifier leurs propres besoins spécifiques en matière d’éducation de façon à créer un apprentissage axé sur les besoins, un concept d’apprentissage adulte précieux favorisant l‘adoption de meilleures pratiques afin de mener une vie normale malgré leur maladie.8 Cela leur permet également de volontairement faire les changements nécessaires à une amélioration de leur mode de vie et de prévenir ainsi les complications. Il est préférable d’intervenir au stade précoce de la maladie après le diagnostic du diabète sucré.8, 9
L’éducation du patient sur les soins de base des pieds est tout particulièrement importante pour réduire les complications des extrémités des membres inférieurs.5,6 Le personnel infirmier des cliniques de chirurgie vasculaire et de podologie rencontre des patients à différents stades de complications du pied diabétique. Les patients qui se rendent dans ces cliniques sont parfois diabétiques depuis de nombreuses années. Dans notre clinique, on constate le plus souvent que les patients ne connaissent pas et ne possèdent pas les moyens d’auto-évaluation qui leur permettraient de contrôler leur propre maladie et de prévenir les complications dans la période qui suit immédiatement le diagnostic initial de diabète.
En outre, la gestion de l’UPD est coûteuse, et si elle est aggravée par une infection des plaies ou une amputation, les coûts sont encore supérieurs.5, 6 Le traitement nécessaire pour traiter et préserver le pied autant que possible après l’apparition d’un UDP est long et exige une approche d’équipes multidisciplinaires facilitant le processus de rééducation. Pourtant, il existe des interventions éducatives adaptées pouvant empêcher le développement des UPD, les interventions chirurgicales et les amputations, et donc réaliser des économies de coûts7 et améliorer la qualité de vie des patients. Ces interventions exigent de faire appel à un professionnel de santé compétent en gestion et prévention des complications du diabète et capable de transmettre l’essentiel du contenu en petites doses sur une courte période de temps. L’enseignement fourni exige un suivi régulier avec des professionnels de santé pour surveiller l’adoption de changements du mode de vie et d’une réévaluation continue pour déterminer si l’enseignement doit continuer. Cibler les patients présentant un risque accru d’UPD est donc considéré comme étant une stratégie efficace au regard de son coût pour contrôler la progression vers les complications et la destruction mécanique du pied au stade terminal.8
On peut donc en conclure que la meilleure arme de lutte contre les complications du diabète sucré est le transfert de connaissances. L’information peut aider les gens à évaluer leur risque de diabète, les motiver à obtenir des soins adaptés et les inspirer à prendre en charge leur maladie, et ce pour la vie.7, 8 Le mode d’enseignement privilégié répondant au besoin de l’élément d’apprentissage adulte tel qu’identifié par les patients eux-mêmes10 dans ce cadre clinique consiste en des cours accompagnés de démonstrations cliniques. Cette méthode permet également de mieux gérer la barrière linguistique entre prestataires de soins et patients.11 Les informations transmises aux patients leur montrent comment examiner
eux-mêmes leurs pieds et appliquer le traitement si nécessaire, et leurs connaissances peuvent être évaluées sur place. Ceci garantit qu’une fois que les patients sont rentrés chez eux et se soignent eux-mêmes, leurs compétences et leurs connaissances sont suffisantes pour entreprendre une évaluation des soins nécessaires pour leurs pieds.
Objectif de l’étude
Le principal objectif du projet était d’éduquer les patients pour qui le diagnostic du diabète avait été posé ou qui étaient suivis pour une gestion de leur diabète par d’autres services comme le médecin ou le service d’endocrinologie, le but étant de les responsabiliser dans le maintien de soins préventifs des pieds.
Il a fallu avant tout évaluer les lacunes dans les connaissances des patients. L’évaluation est un processus qui consiste à examiner de manière critique un programme. Elle consiste à collecter et analyser des informations sur les activités d’un programme, sur ses spécificités et ses résultats, afin de prendre des décisions éclairées au sujet d’un programme afin d’en améliorer l’efficacité et/ou d’éclairer les décisions concernant le programme.8, 9
Méthodes
Sélection des patients et critères d’inclusion à l’étude
Chaque mois, en moyenne 20 nouveaux patients viennent en consultation dans notre clinique de podologie pour un dépistage du pied diabétique. La plupart d’entre eux présentent déjà des symptômes aux pieds comme des engourdissements, une rigidité, une brûlure et une sensation de fourmillements, signes d’une neuropathie. La plupart des patients présentent des cals sur des protubérances osseuses, des cors et une plante des pieds sèche, indiquant tous la présence d’une neuropathie périphérique (voir la figure 1).
La décision a été prise de recruter, inclure et former en groupe les 10 premiers patients de la clinique qui répondaient aux critères d’inclusion suivants :
- Avoir reçu un diagnostic de diabète et avoir été orienté formellement vers la clinique de posologie pour un dépistage du pied diabétique.
- Être en mesure de parler et de comprendre l’anglais car la documentation était dans cette langue.
- Consentir à participer à une évaluation confidentielle des connaissances sur les soins des pieds pré-test et post-test.
- Être un adulte capable de fournir son consentement de participation.
Évaluation des connaissances pré-test et post-test
Les supports d’évaluation utilisés étaient basés sur le Questionnaire sur les soins du pied diabétique (voir la figure 2) et sur l’Évaluation des risques du pied diabétique (voir la figure 3) du Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) 2009.8 Le programme d’enseignement et son contenu s’inspiraient des informations que les cliniciens fournissaient habituellement aux patients lorsqu’ils se rendaient à la clinique de chirurgie vasculaire et de podologie.
Figure 3 : questionnaire sur les soins du pied diabétique du Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS)8
Le personnel infirmier a avant tout procédé à des évaluations cliniques de routine couvrant les signes vitaux et les antécédents médicaux et à un examen des pieds. Les connaissances des patients en matière de soins des pieds ont été alors évaluées en leur demandant de répondre au Questionnaire sur les soins du pied diabétique du DCPNS8 et de compléter l’évaluation pré-test des connaissances acquises sur les soins du pied diabétique
Intervention : éducation sur les soins des pieds
L’éducation sur les soins des pieds a été prodiguée sous forme de cours de courte durée et de discussions avec l’aide de supports visuels (des exemples sont fournis dans les figures 4 et 5). Le contenu éducatif était associé aux activités de la vie quotidienne du patient afin de le rendre plus faisable et plus réaliste. Les patients et les membres de leur famille ont ensuite pu poser des questions. Afin de vérifier l’assimilation des connaissances enseignées, les patients ont complété une évaluation post-test des connaissances éducatives sur les soins du pied, dont le contenu était le même que celui du pré-test (voir la figure 2). En tout, le processus a duré entre 10 et 15 minutes. Toutes les évaluations ont été enregistrées manuellement dans les dossiers des patients.
Résultats
En fonction des critères de sélection décrits ci-avant, 10 patients ont été sélectionnés pour être évalués et éduqués dans cette séance d’apprentissage en groupe. Parmi ces dix patients, six étaient des hommes et quatre étaient des femmes. Leur tranche d’âge était de 40 à 70 ans. L’examen des pieds a révélé qu’un patient souffrait déjà d’un UPD, que deux avaient auparavant eu des ulcères sur les jambes qui avaient mis plus de 2 semaines à cicatriser et qu’une personne avait eu un UPD qui avait cicatrisé (voir la figure 6). La majorité des patients présentaient des signes de neuropathie (engourdissements, rigidité, brûlure et une sensation de fourmillements) et un assèchement de la plante des pieds (90 %). Des cals sur les protubérances osseuses et des cors étaient visibles chez 80 % des patients examinés (voir la figure 7).
Concernant les activités de soins des pieds actuelles des patients, leur gestion actuelle de leurs propres soins des leurs pieds semblait inadéquate et 30 % d’entre eux ne parvenaient pas à voir la plante de leurs pieds (voir la figure 8). En outre, 20 % d’entre eux ont reconnu ne pas se laver les pieds chaque jour et 50 % se sont plaints de difficultés à nettoyer entre leurs orteils et à s’assurer que la peau était bien sèche après un lavage des pieds. Peu de patients ont indiqué utiliser une crème hydratante dans le cadre des soins des pieds et 70 % d’entre eux ont indiqué ne pas hydrater régulièrement leurs pieds. De plus, bien que 30 % des participants aient indiqué ne pas pouvoir voir le dessous de leurs pieds, 70 % d’entre eux se coupaient les ongles des pieds eux-mêmes.
En ce qui concerne les pratiques de sécurité actuelles des patients en matière de soins des pieds, le port de chaussures ou de sandales ouvertes sur les orteils et sur le talon était prévalent chez 60 % des patients. Dans cet échantillon de patients, 90 % (n=9) ont reconnu marcher plus souvent pieds nus qu’avec des chaussures lorsqu’ils étaient chez eux et de s’asseoir en croisant les jambes sur des coussins par terre (voir la figure 10).
Une comparaison des résultats des évaluations pré-tests et post-tests ont permis de déceler certains problèmes (voir la figure 10). La coupe correcte des ongles de pieds a été identifiée comme étant un déficit de connaissances dans le pré-test (30 %) et demeurait l’item dont le score était le plus bas post-test puisque seulement 70 % des participants ont indiqué qu’ils couperaient leurs ongles à angle droit. Dans le pré-test, 90 % des participants ont indiqué marcher pieds nus et seulement 40 % ont indiqué qu’ils comprenaient que marcher pieds nus était dangereux. Toutefois, post-test, 100 % des participants ont indiqué qu’ils avaient compris que marcher pieds nus était dangereux.
Aucun des patients n’avait reçu des informations sur les soins des pieds avant le commencement de l’étude et seul un participant avait fait des recherches sur Internet pour se renseigner sur les soins des pieds et le port de chaussures. Le pré-test a révélé que la plupart des patients avaient besoin d’une formation et de compétences spécifiques pour soigner eux-mêmes leurs pieds.
Discussion
Le diabète est l’une des causes de mortalité qui gagne chaque jour toujours plus de terrain dans le monde. Elle a une plus forte incidence d’amputation non traumatique des extrémités des membres inférieurs que toute autre maladie chronique dans le monde. C’est en organisant des séances éducatives en groupe que les besoins de nombreux patients pourront être clairement identifiés et satisfaits.7, 8
Au cours des séances éducatives, des supports visuels (voir les figures 4 et 5) ont été présentés à chaque patient et à sa famille pour qu’ils comprennent mieux les messages fournis dans les cours et les discussions. Cela a permis de réduire les barrières linguistiques qui existaient entre l’éducateur et le patient puisque ce dernier pouvait adapter la traduction des concepts mal compris initialement aux descripteurs visuels et aux démonstrations cliniques fournis.11 Un temps a également été dédié aux questions des patients pendant les discussions de groupe, pour qu’ils puissent tous tirer des leçons des questions posées, des réponses et des expériences d’autres patients dans des situations similaires. Les membres de la famille qui étaient présents ont également pu participer aux séances éducatives, même s’ils n’avaient pas passé le pré-test et le post-test, dans le but de renforcer la rétention des informations acquises par les patients.
Le résultat le plus important de cette étude concerne la coupe des ongles des pieds. Même si les patients ont fait part de leur difficulté à voir leur plante des pieds, ils coupent quand même les ongles de leurs pieds eux-mêmes. C‘était une limitation dans le pré-test (30 %) et demeurait l’item de score le plus bas post-test (70 %) (voir la figure 10). Sachant que la majorité des participants souffrent de neuropathie périphérique, la coupe des ongles des pieds sans une visibilité suffisante, sur un pied atteint d’une perte de sensation protectrice, accroît le risque de blessure traumatique avec de graves conséquences.3, 4, 5
Il est préférable de couper les ongles des pieds après le bain ou la douche, quand les ongles sont mous et propres, pour éviter l’infection et l’ulcération du pied qui peuvent survenir s’ils ne sont pas coupés droit lorsqu’ils sont propres. Les diabétiques en particulier doivent prendre soin de ne pas couper les coins des ongles pour éviter le développement d’ongles incarnés risquant d’occasionner une infection et une ulcération des pieds.12 En mettant en place les mesures recensées dans l’étude DESMOND7, 8, à savoir des interventions éducatives précoces pleinement adoptées par les patients et des adaptations nécessaires du style de vie, le facteur de risque peut être réellement atténué. En outre, la coupe des ongles de pieds doit être enseignée en tant que compétence aussi bien aux patients qu’à leurs soignants / familles, car cette compétence est généralement mal exécutée et accroît considérablement les risques de perte de membres inférieurs.
Par ailleurs, les patients des régions du Moyen-Orient et d’Asie de l’Ouest ont des habitudes de vie qui augmentent leur risque de développer un UPD à un stade ultérieur du processus pathologique du diabète. Ceci inclut le port d’un certain type de chaussures ouvertes sur les orteils et sur le talon faciles à enfiler et très traditionnelles dans ces régions. En outre, la tradition dans ces régions veut que l’on marche nus pieds dans la maison après s’être déchaussé à l’entrée. On a observé que le groupe d’étude actuel adoptait ces pratiques en portant ce type de chaussures lorsqu’il se rendait à la clinique.
Marcher pieds nus était initialement préoccupant dans les résultats pré-test car 90 % des patients indiquaient qu’ils marchaient pieds nus (voir la figure 10). Cette préoccupation a été un tant soit peu atténuée par le fait que les participants avaient déclaré dans le pré-test qu’ils savaient que marcher pieds nus était dangereux. Cette prise de conscience a été confirmée dans le post-test lorsque tous les participants ont indiqué qu’ils savaient que marcher pieds nus était dangereux. Néanmoins, dans la pratique, marcher pieds nus chez soi est une habitude qu’il serait très difficile de changer car elle est imposée par la famille. Il faut donc absolument que, lors des séances éducatives, suffisamment de temps soit dédié à la question du port de chaussures dans la maison, notamment lorsque les protubérances osseuses ou les déformations des pieds sont une source de problèmes. En effet, ces zones seront exposées à des lésions cutanées si la pression exercée sur elles n’est pas suffisamment allégée par une semelle intérieure ou un dispositif d’allègement de la pression en vente libre placé dans la chaussure. Ce problème a facilement été résolu par l’intervention éducative, tout comme l’importance de faire soigner les cors et cals par un professionnel plutôt que de s’en charger soi-même (voir la figure 10).
Pour résumer, il arrive que des patients hésitent à première vue à accepter ce type d’information mais, avec des explications adéquates et une meilleure compréhension, il est possible d’inculquer des techniques de soins et d’auto-examen des pieds. Des soins de santé de qualité et sûrs reposent sur une communication efficace avec les patients et les professionnels de soins de santé11. C’est d’autant plus vrai en Asie de l’Ouest où la plupart des professionnels de santé sont des expatriés tandis que les patients sont avant tout arabophones et parlent peu l’anglais. À ce titre, des cours de groupe et des interventions de type démonstration, suivis de démonstrations en retour par les patients se sont avérés efficaces pour résoudre bon nombre de ces problèmes et établir la confiance malgré les barrières linguistiques majeures.
Dans l’ensemble, les scores post-test ont révélé que les participants comprenaient mieux l’importance des soins et examens préventifs des pieds et qu’ils étaient davantage capables de soigner eux-mêmes leurs pieds ou avec l’aide d’un membre de leur famille ou de leur soignant. Tous les patients ayant participé à l’étude ont retenu suffisamment le contenu de connaissances.
Conclusion
Impliquer les patients dans leur propre programme de soins est essentiel pour les sensibiliser à la maladie et prévenir les complications. La plupart des patients de cette étude n’appliquaient pas les principes et pratiques de soins de base des pieds (voir les figures 4 et 5) à leurs soins quotidiens, ce qui était très probablement dû au fait qu’ils n’étaient pas conscients de la gravité des complications survenant à plus long terme.
Les pratiques culturelles jouent un rôle vital et continueront d’être un défi à relever dans l’environnement culturel arabe / asiatique oriental. Le manque de connaissances, par contre, peut être combattu par une approche centrée sur le patient et basée sur l’identification de ses propres besoins. Malgré tous ces défis, l’éducation à la santé centrée sur le patient demeure la responsabilité des professionnels de santé dans une démarche proactive de soins des patients. À cette fin, chaque consultation avec un patient est une occasion de l’éduquer et de s’assurer qu’il maîtrise toutes les compétences nécessaires pour prendre soin de ses pieds, et, tout particulièrement couper ses ongles, soigner sa peau et porter des chaussures adaptées pour prévenir les UPD.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.
Author(s)
Meryl Makiling
RN
Staff Nurse, HVI-Podiatry Clinic, Cleveland Clinic, Abu Dhabi, UAE
Hiske Smart*
Clinical Nurse Specialist, King Hamad University Hospital, Busaiteen, Kingdom of Bahrain
Email hiskesmart@gmail.com
* Corresponding author
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