Volume 39 Number 4

Retrospective review on the effectiveness of compression therapy in venous leg ulcer healing at a wound care centre in Hong Kong

Michelle Lee, Ka Wai Wong and Ka Kay Chan

Keywords Venous ulcer, compression bandage, compression stocking, elastic tubular compression device

For referencing Lee M et al. Retrospective review on the effectiveness of compression therapy in venous leg ulcer healing at a wound care centre in Hong Kong. WCET® Journal 2019;39(4):24-31

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.24-31

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Abstract

Introduction  Venous ulcers are a serious clinical consequence of chronic venous insufficiency (CVI). The basis for successful management is compression therapy such as compression bandages, compression stockings and/or elastic tubular compression devices.

Aim  The purpose of this study is to undertake a retrospective review on the effectiveness of compression therapies in a wound care nurse clinic in Hong Kong.

Method  Patients in the clinic who presented with lower limb ulcers which showed either the signs and symptoms of CVI with an ankle brachial index >0.8 or where CVI was confirmed by Duplex scan were included in this study (Figure 1). The search period was from the start of treatment (Week 0) up to 24 weeks.

Results  Time to heal was compared by using the log-rank test; 152 wounds healed within 24 weeks, with an overall healing rate of 93.3%. A total of 90.2% of wounds healed with compression bandages, 93.5% of wounds healed with compression stockings, and 98% of wounds healed with elastic tubular compression devices. The mean healing time was 10 weeks, 8 weeks and 9 weeks respectively.

Discussion  In view of the various wound sizes between the three groups, there was relatively less difference in the overall wound healing rate among the three groups – relative risk (RR)<1. For ulcers sized >4cm2 to ≤12cm2, the difference in the wound healing rate between using compression bandages rather than compression stockings was found to be only 0.8% (RR=1.08).

Conclusion  Taking into account the result from our study and considering both economic factors and patients’ convenience, elastic tubular compression devices may be more suitable for our group of patients.

Introduction

Venous ulcers are one of the most common wound problems in clinical practice and are a serious clinical consequence of chronic venous insufficiency (CVI). In the United States, it is estimated that around 500,000–600,000 people are treated for venous ulcers in wound centres annually1. In Australia, a study has shown that community nurses spend around 50% of their time treating venous ulcers2. Although the prevalence and incidence for people with venous ulcers in Hong Kong are not well documented, a study conducted in the community nursing services of one district (Kwun Tong) found that there were around 200 patients receiving wound care from community nurses each month, around 11% of these for leg ulcers3.

The treatment of venous ulcers requires expensive wound dressing materials, compression therapy, pharmacological therapy, debridement and surgical interventions4. In 2002, it was estimated that Australia’s national health system spent around A$114 a month for each patient on the management of their venous ulcers4. In the United States, Ma et al.5 performed a cohort study on 84 patients within a period of 6 months and found the mean total cost of treating venous ulcers was US$15,732. This evidence shows that venous ulcers create a huge financial burden on the healthcare system.

The management of venous ulcers is not only a great burden to both the healthcare system and to the nurses, but it also adversely affects patients’ physiological and psychosocial wellbeing, and also has a direct impact on the quality of life of elderly patients6,7. Physically, pain and immobility can impair their activities of daily living8. Psychologically, it is reported that venous ulcers can result in various problems such as feelings of helplessness, a loss of self-esteem, and increased stress and anxiety6,9. All of these negative impacts may impair the initial inflammatory responses, disturb the neuro-endocrine immune equilibrium and, finally, affect wound healing10,11.

Literature Review

The basis for successful management of venous ulcers is compression therapy. It is believed the application of compression therapy to the limbs will lead to reabsorption of interstitial fluid, promote venous return, shift blood volume from peripheral to central circulation, reduce venous pressure, and prevent venous stasis12-15.

The therapy consists of either a compression bandage system or elasticated compression stockings. Studies show that the mean healing time for using short-stretch (inelastic) compression bandages was around 12–24 weeks, while 50% of patients with wounds healed within 6 months when using long-stretch (elastic) compression bandages16–17. The effectiveness of compression stockings has also been demonstrated by various research. A study conducted by Dolibog et al.18 shows the healing rate using compression stockings with pressure around 30–40mmHg over a 2 month timeframe to be 56.7%. When comparing the time for ulcer healing between a two-layer compression stocking (35–40mmHg) and a four-layer compression bandage (40mmHg), Ashby19 observed the median time to ulcer healing for both were similar – 70.9% in 99 days and 70.4% in 98 days respectively. In addition, a meta-analysis conducted by Amsler, Willenberg & Blättler20 reports that the healing of stockings (35–56mmHg) was greater than that of bandages (27–49mmHg) (62.7% vs 46.6%; p<0.00001) and that the average time to healing was 3 weeks shorter for compression stockings (p=0.0002). Mauck et al.21 also performed a comparative systematic review and meta-analysis of compression modalities for venous ulcer healing. The review demonstrates there is no overall difference between compression stockings and compression bandages in ulcer healing, nor in time to ulcer healing.

Elasticated tubular compression devices are mainly used to help reduce lower limb oedema. In 2003, Bale & Harding22 conducted a study using three layers of graduated Tubigrip (Mölnlycke) for patients with venous ulcers and found a 50% healing rate within 12 weeks. In addition, Weller23 performed a randomised control trial on the wound healing rate of a graduated three-layer tubular device compared to inelastic compression bandages. Although the mean pressure was consistently at least 13mmHg higher in the inelastic bandage group, the result reflected a higher healing rate within the tubular device group in 12 weeks (74% vs 46%; p=0.05). However, further related studies on this area were limited.

Methods

Study setting

The wound care nurse clinic in the hospital in this study aims to provide continuity care for patients with acute and chronic wounds. For patients with venous ulcers, our standard treatment regimen is to wash the lower limbs using soap and tap water, followed by application of hypoallergenic cream to moisturise the skin. Standard wound dressings for large amounts of exudate are Hydrofiber (ConvaTec), Gelfiber ((Durafiber) Smith & Nephew), or a foam dressing. Alginate dressings are normally for moderate amounts of exudate. For infected or severe colonised wounds, hypertonic sodium chloride dressings or Hydrofiber, Gelfiber or foam dressings containing silver are used.

In accordance with international guidelines, the majority of our patients are treated with compression therapy such as elastic (Setopress, Mölnlycke) or inelastic bandages (Pütter-Verband, Hartmann), compression stockings (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) or elastic tubular compression devices (Lastogrip, Hartmann) according to the patients’ occupation, activities, age, and compliance. All nursing staff working in the wound clinic are trained to perform bandage application. However, due to some patients in our clinic not tolerating compression bandages, class 2 compression stockings are usually applied to provide medium support (23–32mmHg). With patients who are unable to tolerate either compression bandages or compression stockings, it is suggested that they use an elastic tubular compression device to control lower limb oedema. Pressure transducer (Kikuhime small probe, MediTrade) is used to measure the pressure on the medial aspect at the ankle. Normal dressing frequency is twice weekly unless required more frequently for excessive amounts of exudate.

Aim

The purpose of this study is to undertake a retrospective review on the effectiveness of compression therapies employed in the wound care nurse clinic of a university hospital in Hong Kong.

Inclusion / exclusion criteria

Patients were included who had lower limb ulcers with signs and symptoms of CVI with an ankle brachial index >0.8 or where CVI was confirmed by Duplex scan.

Patients were excluded if they met the inclusion criteria but refused to have any sort of compression nor elastic device. They were also excluded if they had recent deep vein thrombosis or cardiac or respiratory problems for which compression therapy is contraindicated. In addition, patients with mixed ulcers or causes of ulceration other than venous disease were excluded from the study.

Patient recruitment

This is a retrospective design to perform a 6-year review (2011–2016) of all patients with venous ulcers who have undergone application of compression therapies in the clinic. A total of 217 patients were confirmed to have venous ulcers during the study period. Of these, 25 patients defaulted at follow-up, four were referred to community nurses or to a general out-patient clinic due to geographical reasons, two had operations performed, two passed away, and 13 patients refused any sort of compression or elastic device due to intolerance. Since the aim of our study is to review the effectiveness of compression therapies employed in our wound care nurse clinic, these patients were therefore excluded from our study, leaving an effective sample of 171. Of these, 82 were treated with inelastic bandages, eight with elastic bandages, 31 with compression stockings and 50 with elastic tubular compression devices. Due to insufficient number of patients treated with elastic bandages for data analysis (eight patients), this was excluded so the valid sample of this study was 163 (Figure 1). For patients with multiple ulcers over the lower limb, only the largest wound was included in this study. These 163 were then divided into three further groups.

 

Lee et al Fig 1 ENG.jpg

 

Group A consisted of patients who were treated with two layers of inelastic compression bandages (Pütter-Verband, Hartmann). The bandages used were 15cm wide and either 5cm or 10cm long – according to limb circumference – with 100% stretch. The patients’ affected limbs were wrapped with a tubular cotton gauze (Stulpa, Hartmann) without tension. The first layer of inelastic bandages was applied in a spiral motion with a 50% overlap in a clockwise direction with the patient in the recumbent or sitting position and the foot in dorsal flexion. The second layer was applied in the same method but in an anti-clockwise direction, creating an average total pressure of around 20–30mmHg over the two layers. A pressure transducer (Kikuhime small probe, MediTrade) was used to measure the pressure on the medial aspect at the ankle. Pressure was measured during the first application of compression bandages and then irregularly, such as when lower limb oedema was obviously reduced or there was deterioration in wound condition. The bandaging system was worn day and night and, normally, the wound dressing, together with the bandages, would be changed twice weekly. The bandages were washed by patients with water and soap and then reused. The bandages were renewed every 3–6 months or when damaged.

Group B consisted of patients who could not tolerate compression bandages, so class 2 compression stockings providing medium support (23–32mmHg) (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) were applied. The stocking size was determined for each patient according to the circumference of the leg as measured at the ankle and at the largest part of the calf; small, medium, large and extra-large sizes were available. The patients were taught about the application and removal of the stockings once soiled. The stockings were washed by the patients and were renewed every 3 months or when damaged.

Group C consisted of patients who were unable to tolerate neither compression bandages nor compression stockings; they were treated with elastic tubular compression devices knitted in tubular form (Lastogrip, Hartmann) to control lower limb oedema. The size was determined for each patient according to the circumference of the leg measured at the largest part of the calf. The common sizes used were C (6.75cm in width), D (8cm in width) and E (8.5cm in width), with pressure varying from 10–15mmHg. Normally, one layer of elastic tubular compression device would be applied for wounds ≤2cm2, with pressure around 10mmHg. For wounds >2cm2, two layers were applied, with pressure around 12–15mmHg. Patients were taught about the application and removal of the tubular compression device once soiled. The tubular compression devices were washed by patients and were renewed every 2 months or when damaged.

Statistical analysis

All demographic data, patients’ general assessment, wound assessment, wound treatment protocol, types of compression therapy and follow-up frequencies were obtained through the electronic records (clinical management system) of the study hospital. The search period was from the start of treatment (Week 0) up to 24 weeks. Healing rates at 24 weeks were calculated for Group A, Group B and Group C by using Kaplan–Meier survival analyses. Specific risk factors for ulcer healing – such as age, gender, ulcer location – were assessed using the Cox regression proportional hazards model. Hazard ratios and 95% confidence intervals (CI) were calculated. All analyses were performed using the statistical package for social sciences (SPSS) advanced statistical software (v. 10.0 statistical package).

Ethical consideration

The study was approved by the Institutional Review Board of the study hospital. All patients were under the same treatment team which comprised of six nurses who had completed a recognised wound care course and were trained in compression therapies.

Results

A total of 163 patients with CVI met inclusion criteria in this study; 82 were treated with compression bandages (Group A), 31 were treated with compression stockings (Group B) and 50 were treated with elastic tubular compression devices (Group C). Patients’ characteristics, risk factors and ulcer locations are shown in Table 1, with categorical data expressed as number (%). There are no significant differences in gender nor ulcer locations between the groups. In risk factors and co-mortalities, there was also no significant difference except in heart and renal disease (p=0.020, p=0.010 respectively).

 

Table 1. Patient characteristics and study variables.

Lee et al Table 1 ENG.jpg

 

Overall wound healing

A total of 152 wounds healed within 24 weeks; an overall healing rate of 93.3%. By Kaplan–Meier survival analyses, the healing rates were 90.2% for Group A, 93.5% for Group B, and 98% for Group C at 24 weeks respectively. The mean healing time in Group A was 10 weeks, 8 weeks in Group B and 9 weeks in Group C (Figure 2).

 

Lee et al Fig 2 ENG.jpg

 

Cox regression identified that different ulcer sizes were independent predictors of ulcer healing. Age, gender and risk factors were not associated with 24-week healing status except heart disease (Table 2).

 

Table 2. Predictor variables.

Lee et al Table 2 ENG.jpg

 

Healing rate in regard to wound size

Table 3 shows the healing rate in regard to wound size of the three groups, with categorical data expressed as number (%). In Group A, all wounds ≤4cm2 healed. However, for wounds with an area of >12cm2 to ≤24cm2, Group A had the least healing rate (55.5%). In Group B, the healing rate of wounds ≤4cm2 was satisfactory (over 95%), but only obtained a 83% healing rate for wounds >4cm2 to ≤12cm2. There was no wound >12cm2 in Group B. Group C achieved the overall highest wound healing rate (98%), with a 100% healing rate for wounds with an area from >2cm2 to >24cm2. Overall, for wounds ≤4cm2, a 98% healing rate was achieved within 24 weeks (Table 3).

 

Table 3. Healing rate by group in regard to wound size.

Lee et al Table 3 ENG.jpg

In view of the various wound sizes between the three groups, there was relatively less difference in wound healing rates among groups – relative risk (RR)<1. For ulcers sized >4cm2 to ≤12cm2, the difference in the wound healing rate between using compression bandages rather than compression stockings was found to be only 0.8% (RR=1.08).

Discussion

The literature shows that people over 60 years old are particularly at risk for venous ulcers and around 2% of them are >80 years old24,25. This was reflected in our study population – the mean age was 70.03±13.62, with 24.5% over 80 years old. Our study also showed male patients accounted for 62% of our study population; this revealed a difference from other literature which showed women tended to develop venous ulcers more than men26. However, it may require further studies on the possibility of risk factors such as occupation or mobility level between genders.

Some research indicates the average healing time for venous ulcers was 24 weeks, with about a 45–70% healing rate in specialist clinics27,28. Our study showed that 93.3% of wounds healed within 24 weeks. The other related factors – such as dressing material used and frequency of wound dressing – were also investigated; however, there was no significant difference relating to the healing rate. The result reflected that the treatment regimen in our study population could meet international standards.

The literature also shows compression therapy heals more venous leg ulcers than not using compression therapy; however, there is insufficient evidence on the most effective degree of compression required to achieve ulcer healing13,26,29. A study performed by Milic et al.29 suggests compression systems should be individually determined for patients according to their calf circumference. However, international consensus supports the optimum therapeutic effects of compression to be around 35–50mmHg of pressure at the ankle13,30. In our study population, the pressure applied was lower than the recommendations, with an average pressure of 20–30mmHg in Group A, 23–32mmHg in Group B and 10–15mmHg in Group C. Although we did not measure the sub-bandage pressure of different groups regularly, and cannot compare the pressure difference between these three groups during each visit to our wound clinic, the healing rate of elastic tubular compression devices is similar to compression bandages and stockings (Table 3).

However, the findings of our study differed from those in other studies. It is understood that there are many factors which affect the effectiveness of pressure, such as the skill and technique of the clinician, the stretch of the bandages applied, and the number of times bandages or stockings are washed since this will decrease the elasticity of the material13,31. Moreover, the effectiveness of various layers of elastic tubular compression devices is still limited. Therefore, it is difficult to accurately evaluate the effectiveness of these three groups of therapy. Further investigation to compare one to two layers of elastic tubular compression device with compression bandages and stockings is therefore suggested.

Furthermore, it should be noted that compression bandages tend to be bulky, require skilled application by trained staff, and may also induce footwear and mobility problems for some patients31. In addition, because of humid and hot weather during spring and summer in Hong Kong, some of our patients cannot tolerate the bandaging system and prefer to change to other compression therapies. Compression stockings are less operator-dependent than bandages32. Patients can be taught about application and can change wound dressings themselves. However, elastic tubular compression devices are more economical and are more easily applied by the patients or their carers33. Moreover, these achieved a similar healing rate as the other compression therapies in this review. Taking into account the results from our study, and considering both economic factors and patients’ convenience, elastic tubular compression devices may be more suitable for our group of patients. However, apart from wound healing and patients’ convenience, clinicians should also consider other benefits and disadvantages when selecting the appropriate therapy for patients.

For example, lifestyle modification, calf muscle exercise and lower limb elevation are essential elements in venous ulcer healing. The literature reveals that exercise can improve calf muscle strength, mobility can improve calf muscle function, and leg elevation can promote changes in microcirculation and decrease lower limb oedema17,32. Although there is still no high level evidence which indicates their superior effect in venous ulcer wound healing, these are still recommended by various experts and in international guidelines17,32. In this review, our records did not detail patients’ compliance on calf muscle exercise nor leg elevation, hence the analysis could not be performed.

Limitations

In this review, patients who refused compression therapies and defaulted on follow-up were excluded. It would have been more appropriate if these patients’ wounds had been evaluated and compared to the healing rates with other compression therapies. In addition, it was found the majority of the large ulcers (15 patients) were treated by compression bandages (Group A); there were no large ulcers in Group B and only four in Group C. As such, the comparisons in healing rates may be affected by this factor.

Since this is a retrospective study to review our records, some information such as occupation, patients’ calf circumference, body mass index, pain score, history of ulcers and recurrence rates are insufficient. In our clinic, there is also no guideline on the frequency of sub-bandage pressure measurement for these patients. Additionally, patients’ compliance with compression therapy is not recorded in detail. This is an important issue since compression bandages may induce mobility problems for some patients. It may also affect their compliance with the therapy, and therefore negatively alter the outcome. Moreover, our study was only implemented in the wound care clinic of a university hospital, thus findings in this study cannot be generalised in other wound clinics in Hong Kong. Further multi-centre studies on this topic are therefore warranted.

Conclusion

Compression therapy is the gold standard in venous ulcer wound healing. As a general rule, high compression can achieve better healing than low compression, and some pressure is more beneficial than no pressure. In this review, although the sub-bandage pressure difference is not regularly measured between these three groups of patients, their wound healing rate is comparable. However, lifestyle modification, calf muscle exercise, lower limbs elevation and compliance with compression therapy are fundamental elements in venous ulcer healing. Clinicians should be reminded that patient education is also a significant issue for this group of patients.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.


Examen rétrospectif de l’efficacité de la compressothérapie dans la cicatrisation des ulcères veineux de jambe dans un centre de soins des plaies de Hong Kong

Michelle Lee, Ka Wai Wong and Ka Kay Chan

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.24-31

Author(s)

References

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Résumé

Introduction  Les ulcères veineux sont une conséquence clinique grave de l’insuffisance veineuse chronique (IVC). La base d’une bonne gestion est une compressothérapie comme des bandes de compression, des bas de contention et / ou des orthèses tubulaires élastiques de compression.

Objectif  L’objectif de cette étude est d’entreprendre un examen rétrospectif de l’efficacité des compressothérapies dans une clinique des soins des plaies de Hong Kong.

Méthode  Les patients de la clinique souffrant d’ulcères des membres inférieurs et présentant des signes et des symptômes d’IVC avec un indice tibio-brachial > 0,8 ou pour lesquels une IVC avait été confirmée par un écho-doppler étaient inclus dans cette étude (voir la figure 1). La période de recherche allait du début du traitement (Semaine 0) à 24 semaines.

Résultats  Le temps jusqu’à la cicatrisation a été comparé en utilisant le test de Mantel-Haenszel ; 152 plaies se sont cicatrisées dans un délai de 24 semaines avec un taux de cicatrisation global de 93,3 %. 90,2 % des plaies se sont cicatrisées à l’aide de bandes de compression, 93,5 % à l’aide de bas de contention et 98 % à l’aide d’orthèses tubulaires élastiques de compression. Les temps moyens de cicatrisation étaient respectivement de 10 semaines, 8 semaines et 9 semaines.

Discussion  Étant donné les différentes tailles des plaies entre les trois groupes, le taux global de cicatrisation des plaies variait peu parmi les trois groupes (risque relatif (RR) < 1). Pour les ulcères d’une taille comprise entre > 4 cm2 et ≤ 12 cm2, la différence dans le taux de cicatrisation des plaies entre l’utilisation de bandes de compression et l’utilisation de bas de contention était de seulement 0,8 % (RR = 1,08).

Conclusion  Les résultats de notre étude, ainsi que les aspects économiques et de confort des patients, semblent indiquer que les orthèses tubulaires élastiques de compression sont plus adaptées à notre groupe de patients.

Introduction

Les ulcères veineux sont l’un des problèmes de plaie les plus courants dans la pratique clinique et sont une conséquence clinique grave de l’insuffisance veineuse chronique (IVC). Aux États-Unis, on estime que près de 500 000 à 600 000 personnes sont traitées chaque année pour des ulcères veineux dans des centres de soins des plaies.1 En Australie, une étude a révélé que le personnel infirmier communautaire consacre près de 50 % de son temps à traiter des ulcères veineux.2 Même si la prévalence et l’incidence pour les personnes souffrant d’ulcères veineux à Hong Kong sont mal documentées, une étude menée dans les services de soins infirmiers communautaires d’un district (Kwun Tong) a révélé que sur près de 200 patients recevant des soins des plaies prodigués par personnel infirmier communautaire, environ 11 % étaient soignés pour des ulcères des jambes.3

Le traitement des ulcères veineux exige du matériel de pansements des plaies onéreux, une compressothérapie, une thérapie pharmacologique, un débridement et des interventions chirurgicales.4 En 2002, le système de santé australien a estimé à près de 114 AUD par mois et par patient la somme nécessaire pour traiter les ulcères veineux.4 Aux États-Unis, Ma et al.5 ont réalisé une étude de cohorte sur 84 patients sur une durée de 6 mois qui a révélé que le coût moyen total du traitement des ulcères veineux s’élevait à 15 732 USD. Ces chiffres prouvent bien que les ulcères veineux pèsent financièrement sur les systèmes de santé nationaux.

La gestion des ulcères veineux représente un fardeau considérable, non seulement pour les systèmes de santé, mais aussi pour le personnel infirmier. Elle nuit également au bien-être physiologique et psychosocial des patients et a un impact direct sur la qualité de vie des patients les plus âgés.6, 7 Physiquement, la douleur et l’immobilité peuvent entraver leurs activités quotidiennes.8 Psychologiquement, les ulcères veineux semblent engendrer des troubles divers comme un sentiment d’impuissance, une perte d’estime de soi et l’accentuation du stress et de l’anxiété.6, 9 Tous ces effets nocifs peuvent compromettre les réactions inflammatoires initiales, perturber l’équilibre immunitaire neuroendocrinien et nuire à la cicatrisation des plaies.10, 11

Étude bibliographique

L’élément fondamental d’une gestion efficace des ulcères veineux est la compressothérapie. On estime que l’application d’une compressothérapie sur les membres entraînera la réabsorption du fluide interstitiel, stimulera le retour veineux, déplacera le volume sanguin de la circulation périphérique à la circulation centrale, réduira la pression veineuse et évitera la stase veineuse.12-15

Cette thérapie consiste à utiliser un système de bandes de compression ou des bas de contention élastiques. Des études indiquent que le temps moyen de cicatrisation avec des bandes de compression à étirement court (non élastiques) était de 12 à 24 semaines, tandis que les plaies de 50 % des patients se cicatrisaient dans un délai de 6 mois s’ils utilisaient des bandes de compression à étirement long (élastiques).16-17 Diverses recherches ont également démontré l’efficacité des bas de contention. Une étude menée par Dolibog et al.18 montre que le taux de cicatrisation avec des bas de contention d’une pression d’environ 30 à 40 mmHg portés pendant 2 mois était de 56,7 %. Ashby19 a comparé le temps de cicatrisation des ulcères entre un bas de contention à deux couches (35 - 40 mmHg) et une bande de compression à quatre couches (40 mmHg) et a observé que le temps médian de cicatrisation des ulcères était similaire dans les deux cas (respectivement de 70,9 % en 99 jours et de 70,4 % en 98 jours). De plus, une méta-analyse conduite par Amsler, Willenberg & Blättler20 indique que la cicatrisation des bas (35 - 56 mmHg) était supérieure à celle des bandes (27 - 49 mmHg) (62,7 % contre 46,6 % ; p < 0,00001) et que le temps moyen jusqu’à la cicatrisation était inférieur de 3 semaines avec les bas de contention (p = 0,0002). Mauck et al.21 ont également mené une étude systématique comparative et une méta-analyse des modalités de compression pour la cicatrisation des ulcères veineux. Cette étude a démontré qu’il n’y a pas de différence globale entre les bas de contention et les bandes de compression dans la cicatrisation des ulcères, ni dans le temps jusqu’à la cicatrisation des ulcères.

Les orthèses tubulaires élastiques de compression sont essentiellement utilisées pour réduire l’œdème des membres inférieurs. En 2003, Bale & Harding22 ont mené une étude utilisant trois couches de bandes Tubigrip (Mölnlycke) graduées sur des patients souffrant d’ulcères veineux et ont déterminé un taux de cicatrisation de 50 % en 12 semaines. En outre, Weller23 a mené un essai contrôlé randomisé pour comparer les taux de cicatrisation des plaies d’un dispositif tubulaire gradué à trois couches et celui de bandes de compression non élastiques. Même si la pression moyenne était constamment supérieure d’au moins 13 mmHg dans le groupe de bandes non élastiques, le résultat reflétait un taux de cicatrisation supérieur dans le groupe de dispositifs tubulaires, et ce en l’espace de 12 semaines (74 % contre 46 % ; p = 0,05). Cependant, les études dans ce domaine sont peu nombreuses.

Méthodes

Contexte de l’étude

La clinique des soins des plaies de l’hôpital dont il est question dans cette étude a pour mission d’assurer la continuité des soins aux patients souffrant de plaies aiguës et chroniques. Concernant les patients souffrant d’ulcères veineux, le traitement habituel consiste en un lavage des membres inférieurs à l’eau et au savon, puis l’application d’une crème hypoallergénique pour hydrater la peau. Les pansements de plaies normalement utilisés pour de grandes quantités d’exsudats sont Hydrofiber (ConvaTec), Gelfiber ((Durafiber) Smith & Nephew) ou des pansements en mousse. Les pansements à base d’alginate sont normalement utilisés pour des quantités modérées d’exsudat. Concernant les plaies infectées ou aiguës colonisées, des pansements de chlorure de sodium hypertonique, ou des pansements Hydrofiber, Gelfiber ou en mousse contenant de l’argent sont utilisés.

Conformément aux directives internationales, la majorité des patients sont traités par compressothérapie avec des bandes élastiques (Setopress, Mölnlycke) ou non élastiques (Pütter-Verband, Hartmann), des bas de contention (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen) ou des orthèses tubulaires élastiques de compression (Lastogrip, Hartmann), selon la profession du patient, ses activités, son âge et son observance du traitement. Tout le personnel infirmier de la clinique de soins des plaies est formé à l’application de bandes. Cependant, du fait que certains patients de la clinique ne tolèrent pas les bandes de compression, des bas de contention de classe 2 sont généralement utilisés pour une contention moyenne (23 - 32 mmHg). Pour les patients qui ne tolèrent ni les bandes de compression, ni les bas de contention, il leur est suggéré d’utiliser une orthèse tubulaire élastique de compression pour contrôler l’œdème du membre inférieur. La pression sur le côté interne de la cheville est mesurée à l’aide d’un transducteur de pression (petite sonde Kikuhime, MediTrade). En temps normal, le pansement est changé deux fois par semaine à moins qu’une quantité excessive d’exsudat ne requière un changement plus fréquent.

Objectif

Cette étude a pour objectif de réaliser un examen rétrospectif sur l’efficacité des compressothérapies dans une clinique de soins des plaies d’un hôpital universitaire de Hong Kong.

Critères de participation / d’exclusion

Les patients inclus dans cette étude souffraient d’ulcères des membres inférieurs et présentaient des signes et des symptômes d’IVC, avec un indice tibio-brachial > 0,8 ou pour lesquels une IVC avait été confirmée par un écho-doppler.

Les patients remplissant les critères de participation, mais refusant toute sorte de compression ou de dispositif élastique étaient exclus de l’étude. Étaient également exclus les patients ayant récemment souffert d’une thrombose veineuse profonde ou de troubles cardiaques ou respiratoires pour lesquels une compressothérapie est contre-indiquée. Les patients présentant des ulcères mixtes ou des causes d’ulcération autres qu’une maladie veineuse ont été également exclus de l’étude.

Sélection des patients

Cette conception rétrospective a pour but d’effectuer un examen sur 6 ans (2011–2016) de tous les patients présentant des ulcères veineux qui ont subi des compressothérapies dans la clinique. Un total de 217 patients présentaient des ulcères veineux confirmés pendant la période de l’étude. Parmi eux, 25 ne se sont pas présentés aux rendez-vous de suivi, 4 ont été orientés vers des infirmières communautaires ou vers une clinique ambulatoire générale pour des raisons géographiques, 2 ont subi des opérations, 2 sont décédés, et 13 ont refusé toute sorte de dispositifs de compression ou élastiques en raison d’une intolérance. Du fait que l’objectif de notre étude était d’examiner l’efficacité des compressothérapies utilisées dans notre clinique de soins des plaies, ces patients ont donc été exclus de l’étude, nous laissant un échantillon réel de 171 patients. Parmi eux, 82 ont été traités avec des bandes non élastiques, 8 avec des bandes élastiques, 31 avec des bas de contention et 50 avec des orthèses tubulaires élastiques de compression. En raison du nombre insuffisant de patients traités avec des bandes élastiques pour une analyse des données (8 patients), ce type de bande a été exclu de sorte que l’échantillon valide de cette étude était de 163 (voir la figure 1). Pour les patients souffrant d’ulcères multiples des membres inférieurs, seules les plaies les plus grandes étaient incluses dans l’étude. Ces 163 sujets ont ensuite été divisés en trois groupes.

 

Lee et al Fig 1 FRA new.jpg

 

Le Groupe A regroupait des patients qui ont été traités avec deux couches de bandes de compression non élastiques (Pütter-Verband, Hartmann). Les bandes utilisées mesuraient 15 cm de large et 5 ou 10 cm de long, selon la circonférence du membre, avec un étirement de 100 %. Les membres affectés des patients ont été enveloppés dans une gaze de coton tubulaire (Stulpa, Hartmann) sans tension. Une première couche de bandes non élastiques a été appliquée avec un mouvement en spirale et avec un chevauchement de 50 % dans le sens des aiguilles d’une montre alors que le patient était en position allongée ou assise, le pied en flexion dorsale. Une seconde couche de bandes a été appliquée de la même manière, mais dans le sens contraire des aiguilles d’une montre, créant une pression totale moyenne de près de 20-30 mmHg sur les deux couches. Un transducteur de pression (petite sonde Kikuhime, MediTrade) a servi à mesurer la pression sur le côté interne de la cheville. La pression a été mesurée pendant la première application des bandes de compression, puis de façon irrégulière, par exemple lorsque l’œdème du membre inférieur était visiblement réduit ou en cas d’aggravation de la plaie. Les patients portaient le système de bandes de jour comme de nuit et le pansement de la plaie, ainsi que les bandes, étaient normalement changés deux fois par semaine. Les patients se chargeaient eux-mêmes de laver les bandes à l’eau et au savon pour être ensuite réutilisées. De nouvelles bandes leur étaient fournies tous les 3 à 6 mois ou si elles étaient endommagées.

Le Groupe B était constitué de patients qui, ne tolérant pas les bandes de compression, ont utilisé des bas de contention moyenne de classe 2 (23-32 mmHg) (Venosan 6002, Swisslastic Ag St. Gallen). La taille des bas était déterminée pour chaque patient selon la circonférence de sa jambe mesurée au niveau de la cheville et de la partie la plus large du mollet. Les bas étaient disponibles en petite, moyenne, grande et très grande taille. Les patients ont appris à appliquer les bas de contention et à les retirer une fois sales. Ils se chargeaient eux-mêmes de les laver et de nouveaux bas leur étaient fournis tous les 3 mois ou si l’un d’eux était abîmé.

Le Groupe C était constitué de patients qui ne toléraient ni les bandes de compression, ni les bas de contention. Leur œdème des membres inférieurs a donc été traité avec des orthèses élastiques de compression tricotées de forme tubulaire (Lastogrip, Hartmann). La taille a été déterminée pour chaque patient en mesurant la circonférence de la jambe au niveau de la partie la plus large du mollet. Les tailles les plus courantes utilisées étaient C (6,75 cm de large), D (8 cm de large) et E (8,5 cm de large), avec des pressions comprises entre 10 et 15 mmHg. Normalement, les orthèses tubulaires élastiques de compression ont été appliquées sur une seule couche aux plaies ≤ 2 cm2, avec une pression d’environ 10 mmHg. Dans le cas des plaies de plus de > 2 cm2, deux couches étaient appliquées, avec une pression d’environ 12 à 15 mmHg. Les patients ont appris à appliquer les orthèses de compression tubulaire et à les retirer une fois sales. Ils se chargeaient eux-mêmes de les laver et de nouvelles orthèses leur étaient fournies tous les
2 mois ou si elles étaient abîmées.

Analyses statistiques

Toutes les données démographiques, l’évaluation générale des patients, l’évaluation des plaies, le protocole de traitement des plaies, les types de compressothérapies et les fréquences de suivi provenaient de dossiers médicaux électroniques (système de gestion clinique) de l’hôpital où s’est déroulée l’étude. La période de recherche allait du début du traitement (Semaine 0) à 24 semaines. Les taux de cicatrisation à 24 semaines ont été calculés pour le Groupe A, le Groupe B et le Groupe C, en utilisant des analyses de survie selon la méthode Kaplan-Meier. La régression de Cox (modèle à risque proportionnel) a été utilisée pour déterminer les facteurs de risques spécifiques de la cicatrisation des ulcères (âge, sexe, emplacement de l’ulcère, etc.). Les rapports de risque et les intervalles de confiance à 95 % ont été calculés. Toutes les analyses ont été menées à l’aide d’un progiciel de statistiques pour les sciences sociales (SPSS) de pointe (routine de calcul statistique version 10.0).

Aspects éthiques

L’étude a été approuvée par le Comité d’examen institutionnel de l’hôpital où elle s’est déroulée. Tous les patients ont bénéficié de soins prodigués par une même équipe de six infirmiers / infirmières ayant suivi un cours agréé des soins des plaies et formés à la compressothérapie.

Résultats

Un total de 163 patients souffrant d’IVC ont rempli les critères de participation de l’étude ; 82 ont été traités avec des bandes de compression (Groupe A), 31 avec des bas de contention (Groupe B) et 50 avec des orthèses tubulaires élastiques de compression (Groupe C). Les caractéristiques, facteurs de risques et emplacements des ulcères des patients sont présentés dans le tableau 1, avec les données catégorielles exprimées en nombre (%). Il n’y a pas de différences significatives en termes de sexe ou d’emplacement des ulcères entre les groupes. En ce qui concerne les facteurs de risques et les co-mortalités, aucune différence significative n’a été relevée sauf en matière de maladies du cœur et des reins (respectivement p = 0,020, p = 0,010).

 

Tableau 1 : caractéristiques des patients et variables de l’étude

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Cicatrisation globale des plaies

Un total de 152 plaies ont cicatrisé dans un délai de 24 semaines, un taux de cicatrisation global de 93,3 %. Selon les analyses de survie Kaplan-Meier, les taux de cicatrisation à 24 semaines étaient de 90,2 % pour le Groupe A, de 93,5 % pour le Groupe B et de 98 % pour le Groupe C respectivement. Le temps de cicatrisation moyen du Groupe A était de 10 semaines, de 8 semaines pour le Groupe B et de 9 semaines pour le Groupe C (voir la figure 2).

 

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La régression de Cox a identifié que les tailles des ulcères étaient des prédicteurs indépendants de la cicatrisation des ulcères. L’âge, le sexe et les facteurs de risques n’étaient pas associés au statut de cicatrisation à 24 semaines, à l’exception des maladies du cœur (voir le tableau 2).

 

Tableau 2 : variables prédictives

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Taux de cicatrisation en fonction de la taille de la plaie

Le tableau 3 présente le taux de cicatrisation en fonction de la taille des plaies des trois groupes, avec des données catégorielles exprimées en nombre (%). Dans le Groupe A, toutes les plaies ≤ 4cm2 ont cicatrisé. Cependant, pour les plaies d’une superficie comprise entre > 12 cm2 et ≤ 24 cm2, le Groupe A présentait le taux de cicatrisation le plus faible (55,5 %). Dans le Groupe B, le taux de cicatrisation des plaies ≤ 4 cm2 était satisfaisant (plus de 95 %), mais pour les plaies entre > 4 cm2 et ≤ 12 cm2, le taux de cicatrisation était seulement de 83 %. Il n’y avait aucune plaie > 12 cm2 dans le Groupe B. Le Groupe C a obtenu le taux de cicatrisation des plaies global le plus élevé (98 %), avec un taux de cicatrisation de 100 % pour les plaies d’une superficie entre > 2 cm2 et > 24 cm2. Globalement, pour les plaies ≤ 4 cm2, un taux de cicatrisation de 98 % a été obtenu dans un délai de 24 semaines (voir le tableau 3).

 

Tableau 3 : taux de cicatrisation par groupe selon la taille de la plaie

Lee et al Table 3 FRA.jpg

 

Au vu des différentes tailles de plaies entre les trois groupes, les taux de cicatrisation des plaies entre les trois groupes diffèrent relativement moins (risque relatif (RR) < 1). Pour les ulcères d’une taille comprise entre > 4 cm2 et ≤ 12 cm2, la différence dans le taux de cicatrisation des plaies entre l’utilisation de bandes de compression et l’utilisation de bas de contention était de seulement 0,8 % (RR = 1,08).

Discussion

La littérature indique que les personnes âgées de plus de 60 ans risquent tout particulièrement de souffrir d’ulcères veineux, près de 2 % d’entre elles étant âgées de plus de 80 ans.24, 25 Ceci était reflété dans la population de l’étude : l’âge moyen était de 70,03 ± 13,62, avec 24,5 % de plus de 80 ans. Notre étude a également montré que les patients de sexe masculin représentaient 62 % de la population de l’étude. Ceci a révélé une différence par rapport à d’autres publications indiquant que les femmes tendaient à développer des ulcères veineux plus que les hommes.26 Toutefois, d’autres études seront peut-être nécessaires sur le potentiel des facteurs de risques, comme la profession ou le niveau de mobilité entre les sexes.

Certaines recherches indiquent que le temps de cicatrisation moyen des ulcères veineux était de 24 semaines, avec un taux de cicatrisation d’environ 45 % à 70 % dans des cliniques spécialisées.27, 28 Notre étude a montré que 93,3 % des plaies ont cicatrisé dans un délai de 24 semaines. Les autres facteurs connexes (comme les matériaux des pansements utilisés et la fréquence de changement des pansements des plaies) ont également été étudiés, mais aucune différence significative n’a été relevée quant au taux de cicatrisation. Le résultat a indiqué que le programme de traitement adopté dans la population de l’étude pouvait satisfaire les normes internationales.

La littérature montre également que la compressothérapie cicatrise plus d’ulcères veineux de jambe qu’une non-utilisation de la compressothérapie. Néanmoins, aucune donnée probante n’est disponible sur le niveau de compression le plus efficace nécessaire pour cicatriser des ulcères.13, 26, 29 Une étude menée par Milic et al.29 suggère que les systèmes de compression doivent être déterminés au cas par cas en fonction de la circonférence du mollet du patient. Cependant, un consensus international soutient que les effets thérapeutiques sont optimaux avec une compression d’environ 35 - 50 mmHg au niveau de la cheville.13, 30 Dans la population de notre étude, la pression appliquée était inférieure aux recommandations, avec une pression moyenne de 20 - 30 mmHg pour le Groupe A, de 23 - 32 mmHg pour le Groupe B et de 10 - 15 mmHg pour le Groupe C. Même si nous n’avons pas régulièrement mesuré la pression sous le bandage des différents groupes et ne pouvons donc pas comparer la différence de pression entre les trois groupes à chaque visite dans notre clinique des soins des plaies, le taux de cicatrisation des orthèses tubulaires élastiques de compression est similaire au taux des bandes de compression et à celui des bas de contention (voir le tableau 3).

Cependant, les résultats de notre étude différaient de ceux d’autres études. Il est entendu que nombreux sont les facteurs pouvant avoir un impact sur l’efficacité de la pression, comme la compétence et la technique du clinicien, l’élasticité des bandes utilisées et le nombre de lavages des bandes et des bas, sachant que chaque lavage réduit l’élasticité du matériau.13, 31 En outre, l’efficacité des différentes couches d’orthèses tubulaires élastiques de compression reste limitée. Il est donc difficile d'évaluer avec précision l’efficacité de ces trois groupes de thérapie. Nous suggérons donc de mener d’autres études afin de comparer une ou deux couches d’orthèse tubulaire élastique de compression avec des bandes de compression et des bas de contention.

Il convient aussi de noter que les bandes de compression ont tendance à être volumineuses, exigent du personnel formé qui les applique des compétences particulières, et peuvent signifier, pour certains patients, des problèmes de mobilité et de chaussures.31 Précisons en outre qu’en raison du climat chaud et humide qui règne à Hong Kong au printemps et en été, certains patients ne tolèrent pas les bandes de compression et préfèrent d’autres compressothérapies. Les bas de contention sont moins dépendants de l’opérateur que les bandes.32 Les patients peuvent apprendre à les mettre et peuvent changer les pansements de plaies eux-mêmes. Toutefois, les orthèses tubulaires élastiques de compression sont plus économiques et plus faciles à poser par les patients ou leurs soignants33 d’autant plus que dans le cadre de cette étude, le taux de cicatrisation obtenu a été le même qu’avec les autres compressothérapies. Les résultats de notre étude, ainsi que les aspects économiques et de confort des patients, semblent indiquer que les orthèses tubulaires élastiques de compression sont plus adaptées à notre groupe de patients. Notons cependant qu’en plus de la cicatrisation des plaies et du confort des patients, les cliniciens doivent également prendre en compte les avantages et les inconvénients de chaque thérapie en fonction du patient.

Par exemple, un changement de style de vie, des exercices du muscle du mollet et une élévation des membres inférieurs sont essentiels dans la cicatrisation des ulcères veineux. La littérature révèle que l’activité physique peut renforcer les muscles des mollets, que la mobilité peut améliorer la fonction musculaire du mollet, et qu’une élévation de la jambe peut promouvoir des changements dans la microcirculation et réduire l’œdème des membres inférieurs.17, 32 S’il est vrai qu’il n’y a aucune preuve irréfutable confirmant l’efficacité supérieure de ce type d’initiatives sur la cicatrisation des ulcères veineux, elles sont recommandées par divers experts et dans les directives internationales.17, 32 Dans cet examen, nos dossiers ne détaillaient pas si les patients suivaient les consignes leur préconisant des exercices musculaires des mollets et une élévation des jambes, et par conséquent, l’analyse n’a pas pu être menée.

Limitations

Les patients qui ont refusé la compressothérapie et ne sont pas revenus en consultation ont été exclus de cet examen. Il aurait été plus judicieux d’évaluer les plaies de ces patients et de les comparer aux taux de cicatrisation d’autres compressothérapies. En outre, il a été constaté que la majorité des ulcères de grande taille (15 patients) ont été traités avec des bandes de compression (Groupe A), qu’il n’y avait pas d’ulcères de grande taille dans le Groupe B et seulement quatre dans le Groupe C. De ce fait, les comparaisons des taux de cicatrisation peuvent être influencées par ce facteur.

Comme il s’est agi d’une étude rétrospective consistant à examiner nos dossiers, certaines informations comme la profession des patients, la circonférence de leurs mollets, leur indice de masse corporelle, le score de douleur, leurs antécédents d’ulcères et les taux de récurrence étaient insuffisants. Notre clinique n’a pas non plus établi de directives concernant la fréquence de mesure de la pression sous les bandes pour ces patients. En outre, le respect des consignes de compressothérapie par les patients n’a pas été enregistré en détail. Cette question est importante car les bandes de compression peuvent entraîner, chez certains patients, des difficultés à se mouvoir. Cela peut également influer sur leur observance de la thérapie et donc compromettre les résultats. Notez également que l’étude a été uniquement menée dans la clinique de soins des plaies d’un hôpital universitaire, et par conséquent, ses résultats ne peuvent pas être généralisés à d’autres cliniques de soins des plaies de Hong Kong. D’autres études multicentriques sur ce thème sont donc nécessaires.

Conclusion

La compressothérapie est la norme de référence dans la cicatrisation des plaies d’ulcères veineux. En règle générale, une forte compression peut permettre une meilleure cicatrisation qu’une faible compression et une compression, quelle qu’elle soit, est plus bénéfique qu’une absence de compression. Dans cet examen, même si la différence de pression sous les bandages n’est pas régulièrement mesurée entre ces trois groupes de patients, leur taux de cicatrisation des plaies est comparable. Toutefois, des changements de style de vie, l’exercice des muscles du mollet, une élévation des membres inférieurs et un bon suivi des consignes de compressothérapie sont des éléments fondamentaux dans la cicatrisation des ulcères veineux. Les cliniciens ne doivent jamais oublier qu’il est primordial d’éduquer les patients dans ce domaine pour ce groupe de patients.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Financement

Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.


Author(s)

Michelle Lee*
7H, Block 2, Academic Terrace, 101 Pokfulam Road, Hong Kong
Email leewkmichelle@gmail.com

Ka Wai Wong

Ka Kay Chan

* Corresponding author

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