Volume 40 Number 1

Application of a convex appliance to restore peristomal skin integrity: a case study

Fengzhi Yan and Mengxiao Jiang

Keywords ileostomy, faecal dermatitis, convex appliance

For referencing Yan F and Jiang M. Application of a convex appliance to restore peristomal skin integrity: a case study. WCET® Journal 2020;40(1):10-17

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.10-17

PDF

Author(s)

References

Português

Abstract

This case study describes the nursing management of one case of irritant contact dermatitis from faecal fluid around the peristomal skin of a patient with an ileostomy who presented to the outpatient department 1 month postoperatively. This postoperative complication occurred as a result of the stoma being located within wrinkles in the abdomen, causing the appliance to leak and skin ulceration to develop, which prevented firm adherence of the appliance base plate to the peristomal skin. Furthermore, the patient was very anxious as a result of these complications. In this patient’s case, the initial goals were to assess and address the peristomal skin complications, provide an appliance with convexity that could be fixed with a belt to stabilise the appliance as early as possible, and finally commence strengthening psychological counselling and dietary guidance for the patient and her family. These nursing interventions were found to reduce the incidence of faecal dermatitis complications around the stoma, improve the patient’s quality of life and thus worth applying.

Introduction

The ileum stoma is a small intestine stoma and sometimes it is an indispensable surgical procedure for certain colorectal diseases such as rectal cancer and other conditions such as inflammatory bowel diseases, diverticular disease, radiation enteritis, abdominal trauma and intestinal obstruction1–3. The ileum stoma or ileostomy is generally located in the lower right quadrant or side of the abdomen.

Peristomal skin complications occur frequently following ostomy surgery with prevalence reportedly ranging from 10–70%4,5. Postoperatively within the first year of ostomy surgery the incidence of all forms of peristomal skin damage reportedly range from 15–43%6,7. It is suggested peristomal skin conditions account for over 40% of visits to enterostomal therapy nurses (ET nurses). Faecal dermatitis is one of the more common early complications after ileostomy surgery, with one study of 220 new ostomy patients identifying a rate of 69%8.

Definition, cause and management strategy of faecal dermatitis

Faecal dermatitis is caused by the frequent contact of faecal fluid containing digestive enzymes eroding the skin around the stoma9. Latterly the term peristomal moisture-associated dermatitis (MASD) has also been defined as inflammation and denudation of skin adjacent to a stoma associated with exposure to effluent, such as urine or stool10,11. Initially contact irritant dermatitis may present as reddened skin which, with continued contact with effluent, may blister or become denuded. The pattern of skin loss reflects the areas where leakage of faecal material has occurred12,13.

Faecal material contains proteolytic and lipolytic enzymes postulated to damage both protein and lipid-based elements of the skin’s epithelial (and moisture) barrier. Effluent from an ileostomy is typically more liquid in nature than effluent from a colostomy and contains abundant digestive enzymes. The consistency of faecal discharge from an ileostomy depends on the location of the stoma within the ileum. The ileostomy output may be fluid or viscous (mushy) in consistency. Faecal discharge that is more liquid occurs when the stoma is located closer to the stomach and therefore contains more digestive enzymes.

Tissue that is constantly damaged in the healing process by friction, shear and corrosive substances results in mucosal damage, inflammatory changes, tissue cell proliferation and the development of granulomas. Ostomy mucosa granulomas are raised benign lesions that usually occur where the mucous membrane is joined to the skin or occurs on the stoma mucosa itself. One or more granulomas may grow around the edge of the stoma. Ostomy mucosal granulomas not only cause pain and itching, they are very fragile and prone to bleeding which affects adhesion of the ostomy bag, and which may cause leakage and lead to dermatitis around the stoma.

Further, the often-unbearable pain from faecal dermatitis and continued leakage of the ostomy bag significantly affects the patient’s quality of life and early rehabilitation which can have serious long-term physiological and psychological effects on the patient14.

Convexity in stoma care

In a cross-sectional descriptive quantitative survey in the United States of wound, ostomy and continence nurses, 281 respondents ranked the management of complications of stoma and surrounding skin. Among the management strategies for peristomal irritant contact dermatitis, which was defined as, “Damage resulting from skin exposure to faecal or urinary drainage or chemical preparations”15, the use of convex appliances, pastes, barrier rings, powders and belts were described. The importance of determining the aetiology of contact dermatitis was also discussed.

Current evidence-based practice endorsed by international experts advocates the application of convexity via convex appliances and accessories in the management of certain peristomal complications. They recommend filling in the depressions made by abdominal contours, skin folds and wrinkles with convex appliances or seals which facilitates protrudence of stomas and flattening out of abdominal folds or skin creases, thereby improving adherence of the appliance and lessening of leakages16,17.

The Ostomy Skin Tool (OST) assists ET nurses to be able to objectively quantify peristomal skin damage in terms of discolouration (D), erosion (E) and tissue (T) and to relate these changes to other health professionals to ensure consistency of understanding and management of peristomal skin damage Each parameter of DET is scored for the size of the area affected (between 0 and 3) and the severity of skin damage (between 0 and 2), with each of three categories potentially reaching a score between 0 and 5. The overall score range is between 0 and 15, where 0 represents normal skin and 15 signifies the highest amalgamation of severity and extent18.

A numerical rating scale (NRS) represents the pain degree, with 11 numbers from 0 to 10; 0 means no pain and 10 means the most pain. Subjects were marked with one of the numbers according to their personal experience of pain19.

This article describes the clinical care provided in one case of faecal peristomal skin dermatitis and discusses the rationale for the application of convexity technology in minimising the adverse effect of skin wrinkles near the stoma.

Case Study

Patient overview

A female patient, 42 years old, underwent elective radical resection of her colon because of rectal cancer and an ileostomy was performed on 30 November 2017. Her stoma was not sited preoperatively. After the operation, postoperative education on the management of her stoma and wound was provided. While the patient had the right to independently choose her ostomy appliance, the ostomy product was selected by the hospital ostomy assistant. A two-piece flat base plate was chosen and the patient was scheduled to receive targeted chemotherapy, starting about 3 months later. Targeted therapy drugs are theoretically precision-guided drugs that deliver precise strikes on tumour cells with little damage to normal cells cured.

Assessment of the patient, stoma and peristomal skin

On the first visit to the Outpatient Clinic on 26 December, 1 month post-surgery, the patient was wearing a two-piece ostomy product with a flat base plate. The patient reported severe leakages had been occurring. On assessment, the reason for the leakages around the stoma became apparent.

The ileostomy stoma was located within a large abdominal crease. The stoma protruded just 0.6cm above the level of the peristomal skin. The main problem was the wrinkles on the abdomen, which had loosened the adhesion of the base plate, thus leading to the appliance leaking. The peristomal skin was severely ulcerated on both lateral sides of the stoma with evidence of hyper-granulation. Multiple bleeding points (>50% of the area) were evident around the stoma (see Figure 1A). The patient complained of a burning pain within the peristomal skin. Green coloured thin faeces exuded from the stoma and lay on the peristomal skin. Assessment of skin integrity using the OST was 10 and her digital pain score was 8 points (see Tables 1 & 2). The patient’s abdomen was soft on palpation.

 

Yan and Jiang Fig 1A ENG.jpg

Figure 1A

 

 

Table 1. The OST score and nursing measures

Yan and Jiang Table 1 ENG.jpg

 

Table 2. OST DET score

Yan and Jiang Table 2 ENG.jpg

 

The patient was very anxious, agitated at times and in pain particularly around the stoma. The faecal leakage was causing malodour. She was lethargic and lacked appetite and complained of weight loss of 6kg. Her body mass index (BMI) was 27.4. Her haemoglobin was low and she had pallid eyelids.

As the patient was wearing a flat base on discharge from hospital, the same ostomy appliance was replaced after cleaning the stoma and skin with normal saline, the application of stomahesive powder, skin sealant, stomahesive paste and a belt (see Figure 1B). Unfortunately, approximately 3 hours after the patient returned home the appliance leaked (see Figures 1C & 1D). The patient was requested to change the appliance and use the alternative convex base plate she had been supplied with during the outpatient visit.

 

Yan and Jiang Fig 1B ENG.jpg

Figure 1B

 

Yan and Jiang Fig 1C and 1D ENG.jpg

 

Interventions and stoma management plans

Stoma care and nursing procedures

According to the assessments undertaken, the main nursing problems that existed were: peri-ostomy complications, faecal dermatitis, pain and anxiety. The goals of care identified were to:

  • Prevent leakage around the stoma by using suitable stoma care products.
  • Promote skin healing around the stoma and reduce hypergranulation (hyperplasia) by using appropriate skin care and dressing products.
  • Reduce the patient’s peristomal skin pain.
  • Alleviate the patient’s level of anxiety.
  • Prevent the development of clinical malnutrition.
  • Reduce the ileostomy output to normal levels and consistency.

Dressing regimen and stoma appliance selection

The peristomal skin was ulcerated because of erosion of the skin by watery faeces with a high enzyme content. In order to prevent potential secondary infection, control bleeding and promote epithelial tissue growth, the following skin care and dressing regimen were implemented:

  • The stoma and peristomal skin were thoroughly flushed with normal saline.
  • Saline soaked gauze was used to repeatedly but gently wipe away residual loose necrotic tissue and residual faecal material.
  • The area was dried with sterile gauze. Any bleeding points were lightly compressed with a saline swab, taking care not to damage the normal tissue of the stoma and peristomal skin while achieving haemostasis.
  • Stoma powder was sprinkled on the skin around the stoma. Excess powder was removed after 5–10 minutes.
  • The peristomal skin was then sprayed (sheet coating) with skin protection film. About 10 minutes later a bright film on the skin is formed.
  • The above steps using Stomahesive powder were repeated 3 to 5 times.
  • Where the skin was eroded the ulcerated areas were covered with an alginate dressing and ultra-thin hydrocolloid.
  • Stomahesive paste was placed around the stoma before applying the convex base plate and belt to prevent leakage.
Observing the stoma, replacing the appliance and wound dressings

The patient’s ileostomy output was so watery that the patient was advised to rest in bed. To prevent any strain on the appliance while lying in bed and to prevent leakage, the patient was instructed that the opening of the ostomy bag should be toward the right side of the body and the faeces in the ostomy bag should be emptied regularly. The patient was also requested to daily observe the colour of the stoma and look for any bleeding and leakage around the stoma and replace the dressing and ostomy bag should there be any leakage. Generally, the appliance and dressings were replaced second daily, with the dressing component adjusted according to the depth and area of clinical dermatitis. The peristomal skin condition began to improve with the level of skin ulceration reducing to <10% and the pain score reducing to 4 (see Figures 2A, 2B & 2C). Over a month later, the faecal dermatitis had nearly resolved; there were no bleeding points and the peristomal skin was almost healed. The OST score was 2 and the digital pain score was 0 as there was no residual burning pain (see Figures 3A and 3B).

 

Yan and Jiang Fig 2ABC ENG.jpg

 

Yan and Jiang Fig 3AB ENG.jpg

 

Supplementary ET nursing measures

Self-esteem and self participation in ostomy care

The existence of a stoma alters a patient’s original physical function, appearance and self-image, which may lead to a decrease in the patient’s self-esteem21. Self-esteem is an important evaluation index of an individual’s quality of life and mental health. Therefore, ET nurses must implement or facilitate collaborative, complementary nursing or medical measures that improve the quality of nursing and medical care provided. Pain relief was used according to the pain score to reduce pain and reduce the associated negative emotional effects of pain and improve care satisfaction.

Through explaining, demonstrating and encouraging the patient and her family to participate in self-management of the stoma we aimed to guide the patient to master the skills required to replace the ostomy appliance. Further, we sought to teach the patient to assess the stoma and peristomal skin in order to be able manage any peristomal skin complications and prevent further leakages. These measures would have the desired effect of alleviating any negative emotions regarding the stoma, build self-confidence and self-esteem, ensure ongoing healing of the peristomal skin, and prevent further instances of the development of faecal dermatitis.

Some general instructions on how to care for the stoma included advising the patient and her family to replace the ostomy bag when the patient had an empty stomach which would reduce the potential for the stoma to work when changing the pouch. The stoma and peristomal skin were to be cleaned with cold boiled water and a pH neutral soap. The correct methods for using ostomy skin care powder, anti-leakage cream, and Karaya transparent paste to improve ostomy appliance adhesion techniques were demonstrated to the patient and family. The patient was shown how to affix a convex base plate and pouch by tearing off the backing paper, sticking, pressing and smoothing the base plate the from bottom to upper edge of the base plate and from the inside to outside. Also, to ensure that the rim of the ostomy bag is firmly attached to the base plate, the bottom of the pouch was clipped shut and the belt correctly applied to ensure it was not too tight to cause any skin damage.

Durability and wear time of the ostomy appliance were also discussed. The patient was advised not to wear the appliance for longer than 1 week. Examination of the base plate for durability was reviewed. If any whitish part of the base plate was less than 1cm from the edge of the base plate, indicating softening of the base plate, or if there was any leakage, the base plate should be replaced immediately. The ostomy appliance was to be emptied when it was one third to one half full. The ostomy bag was to be rinsed, ensuring that the water did not wash over the bottom plate.

Strengthening inter-professional healthcare communication to improve patient outcomes

It is important for the ET nurse to communicate effectively with other members of the health professional team who may interact with the patient with a stoma to improve patient outcomes.

As the patient had undergone two major surgical procedures within 4 months and seven cycles of chemotherapy, the usual processes of digestion and absorption of nutrients after ileostomy surgery were severely affected. This, coupled with the patient’s low nutritional intake of protein, the lack of vitamins and trace elements, led to the patient being malnourished, which detrimentally affected the healing process.

Communication between the ET nurse and doctors occurred regarding the patient’s ileostomy complications of liquid ileostomy discharge and leaking ostomy appliance leading to faecal dermatitis and corroded peristomal skin. Ostomy and skin care regimens were discussed to prevent leakages and promote skin healing. As the chemotherapy the patient was receiving was thought to be affecting the ileostomy discharge, the patient’s chemotherapy treatment was suspended.

Through the nutrition department, the patient was instructed to increase the number of daily meals and the amount of food eaten each day. The patient was encouraged to: eat more protein-rich foods; eat less easily digestible foods such as mushrooms, corn, leek and other similar vegetables or high fibre foods; chew the food thoroughly to improve digestion and absorption; and to increase their daily intake of fluids to 2000–2500mls including water, juice and soup to improve the patient’s nutritional status. These measures were aimed at improving the patient’s nutritional status to provide the necessary conditions for tissue repair and healing of the skin around the stoma.

Health education

The advice provided by the nutrition department regarding dietary requirements was reinforced with the patient to ensure the patient achieved and maintained a stable weight. If the patient’s stoma discharge became thin and watery and adherence of the ostomy appliance became impaired, the patient was advised to seek medical advice for prescription of oral medication that would inhibit peristalsis to make the faecal discharge more paste-like to reduce leakage.

Evaluation of the supplementary nursing measures

After two episodes of faecal dermatitis around the stoma, the extent of skin damage, amount of bleeding, volume of wound exudate, pain and OST scores were significantly reduced as a result of the supplementary nursing measures introduced coupled with changes to skin care and the ostomy appliance as outlined above.

On 18 April 2018, the peristomal skin dermatitis was successfully healed (see Figures 3A and 3B). The patient was in stable mood, and she continued to receive supportive ET nursing visits for a further six times. The case shows that ET nurses can effectively intervene in the treatment of complications around the ostomy.

Discussion

Postoperatively, management of a stoma can be challenging. In this case study, after assessing the patient’s stoma and peristomal skin, the conclusion drawn was that the patient had faecal dermatitis secondary to prolonged contact of ileostomy faecal fluid with the skin. There are numerous reasons why this may occur. The main causes of faecal dermatitis around the stoma are manifested in three aspects: the stoma site is not suitable (usually as no pre-operative stoma siting was undertaken); the ostomy appliance is not suitable (it is incorrectly sized or worn improperly); and the stoma is poorly constructed (flattened or retracted). Other reasons for poor ostomy pouch adhesion, subsequent leakage and impaired skin integrity from exposure to faecal fluid are abdominal distension, poor muscle tone, obesity or a BMI greater than 25 or undulating abdominal contours from subcutaneous fat, recurrent disease and inappropriate skin care22.


The OST score of 10 points was arrived at because of the improperly sited position of the stoma; the stoma was positioned in a large skin fold of the abdominal wall. The abdominal wall was not flat after applying the non-convex base plate when the patient was either seated, standing or moving. The base plate frequently leaked, causing skin erosion from faecal fluid, and the patient’s physical and mental state was affected, creating obstacles to self-care. The lack of prompt attention in managing the leakage of faecal fluid by using an ostomy appliance with a convex base plate resulted in serious stoma dermatitis.

Stoma siting can be performed by an ET nurse or an experienced trained nurse alone or in conjunction with surgical opinion. The guiding principles of stoma siting are that: the patient can clearly see the stoma site in different postures (semi-recumbent position, sitting position and standing positions); the skin around the stoma is flat and healthy (no depressions, scars, wrinkles, belt lines and away from bony prominences); and, the stoma is sited within the rectus abdominis muscle. Optimal placement of the stoma should prevent postoperative complications and should not affect the daily life of patients.

However, postoperatively, the condition of the inner abdominal wall and skin of the abdomen around the stoma will change due to various reasons such as further surgical procedures, healing processes, age, weight loss or recurrent disease23. Therefore, ET nurses need to regularly assess patients’ abdomens and choose stoma supplies that better fit the patients’ abdomen and stoma24.

When assessing the contours of the abdominal wall and skin around the stoma, the degree of softness or stiffness of the abdominal wall should be observed. A soft abdominal wall may not be able to support the stoma well because of its insufficient muscle strength. In situations such as this, the stoma would therefore benefit from being supported with a harder convex base plate25.

Ostomy products with convexity are frequently cited as ideal products to manage flat, retracted or sideways slanting stomas and to compensate for irregular peristomal planes such as creases or folds. Convexity was defined26 as “A curvature on the skin side of the barrier or accessory”. Convexity assists with product adhesion to the peristomal skin, facilitating longer wear time of ostomy appliances. There are various characteristics associated with convex appliances and accessories that indicate their profile in terms of depth (shallow, medium and deep), softness and hardness27.

The general consensus of opinion regarding the use of convexity is that convexity is beneficial to prevent leakage where there are abdominal or stomal deformities. There is some debate and concern, however, over the use of convexity immediately after surgery due to the potential for mucocutaneous separation. The use of soft convexity postoperatively from an outpatient perspective is acknowledged as a reasonable strategy that significantly reduces appliance leakage, prolongs appliance wear time, and reduces faecal dermatitis, thereby improving patient satisfaction and quality of life28. One study showed that, for ileostomy patients, the early postoperative use of convexity reduce postoperative complications by 85% when compared to the use of an appliance without convexity.

In this case, and to aid the management of peristomal skin complications, a convex base plate was used to support the abdominal wall and flatten skin folds. Other measures that were effectively used in conjunction with convexity to prevent further leakages, aid skin healing and extend the wear time of the base plate were a stoma skin-protecting powder, a skin protective film, stoma paste and a hydrocolloid dressing.

Sodium carboxymethyl cellulose, pectin or Karaya are the main components of stoma skin care powders that are used to manage excoriated weeping skin around stomas. They form a moist thin film on the surface of the damaged skin by absorbing wound exudate to form a crust to which the base plate can stick firmly29,30. Skin protectant sealants can be used to apply a thin film over the stoma powders to provide a dry surface to aid adherence of skin barriers. The main components of the skin protective sealant are vinyl acetate copolymers, propanediol and ethanol. Stoma pastes may also be Sodium carboxymethyl cellulose, pectin or Karaya based. Pastes are easy to form protective layers around the stoma to keep the skin around the stoma smooth and flat and provide a further barrier to faecal material eroding the skin and appliance.

Hydrocolloid dressings are widely used to create a moist wound healing environment. Properties of hydrocolloids include regulation of the oxygen tension at the wound surface, promotion of angiogenesis and formation of capillaries, autolytic debridement of necrotic tissue and fibrin, and stimulation of the release of various growth factors, all of which play a very important role in the healing process. In addition, they can maintain the temperature of wound surface, absorb moisture, avoid mechanical injury of new granulation tissue, and protect nerve endings to reduce wound pain. Thin versions of hydrocolloids are flexible and conformable to tissue planes, have good adhesion, are easy to apply, are waterproof, are comfortable for patients, and can be used to prevent peristomal skin stripping in conjunction with an ostomy appliance. Light colour changes in the hydrocolloid indicate when the dressing should be replaced.

The use of a two-piece ostomy appliance with convexity in the transparent base plate plus adjunct stoma powders, stoma pastes, hydrocolloid dressings and a belt to firmly anchor the appliance made a substantial difference to the wear time of the appliance and skin healing process. Overall, this management strategy alleviated the patient’s anxiety and improved her sense of well-being.

In addition to providing essential stomal therapy nursing services for patients, ET nurses also provide cultural, psychological, educational and rehabilitative services to patients and their families to meet their health needs. ET nurses collaborate with other health professionals and use the latest relevant professional knowledge to provide evidence-based ET practices. Using these care strategies, ET nurses can assist patients with stomas to actively face underlying disease processes, cooperate with prescribed treatment, and actively participate in rehabilitative processes in order to be able to resume a normal life as soon as possible31.

There is an ongoing need to identify, recognise and strengthen the professional value of ET nurses and the role they play in assisting people requiring ostomy surgery in China. It is an urgent problem to be resolved within human resources management in all hospitals providing ostomy surgery. Wang Xi and others believe that therapists play an important role in clinical work32.

Summary

This case study has described the challenges faced in managing a severe case of peristomal irritant contact dermatitis or MASD. The key point of the ET nursing intervention and stoma care was to actively treat the denuded skin and wounds around the stoma using a convex base plate and stoma accessories such as stoma powder, skin sealants, stoma paste, thin hydrocolloid dressing and a belt to aid adhesion of the appliance to prevent leakage of the appliance. In the presence of irritant contact dermatitis or MASD, these types of measures should be introduced as early as possible once the cause of the leakage is determined. This reduces patient discomfort, improves the patient’s quality of life, and improves wound healing outcomes.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.


Aplicação de um dispositivo convexo para restaurar a integridade da pele periestoma: um estudo de caso

Fengzhi Yan and Mengxiao Jiang

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.10-17

Author(s)

References

PDF

Resumo

Este estudo de caso descreve o gerenciamento de enfermagem de um caso de dermatite de contato irritante por líquido fecal em torno da pele periestoma de uma paciente com ileostomia que se apresentou ao departamento ambulatorial 1 mês após a cirurgia. Essa complicação pós-operatória ocorreu como resultado do estoma estar localizado nas rugas do abdômen, causando vazamento do dispositivo e desenvolvendo ulceração da pele, o que impedia a aderência firme da placa base do dispositivo à pele periestoma. Além disso, a paciente estava muito ansiosa por causa dessas complicações. No caso desta paciente, os objetivos iniciais eram avaliar e resolver as complicações da pele periestoma, oferecer um dispositivo com convexidade que poderia ser fixado com um cinto para estabilizar o dispositivo o mais cedo possível, e, finalmente, começar a reforçar o aconselhamento psicológico e orientações dietéticas para a paciente e sua família. Verificou-se que essas intervenções de enfermagem reduziram a incidência de complicações de dermatite fecal em torno do estoma, melhoraram a qualidade de vida da paciente e, portanto, valeram a pena.

Introdução

A ileostomia é um estoma do intestino delgado e às vezes é um procedimento cirúrgico indispensável para certas doenças colorretais, tais como câncer de reto e outras condições como doenças inflamatórias intestinais, doença diverticular, enterite por radiação, trauma abdominal e obstrução intestinal1–3. O estoma do íleo ou ileostomia é geralmente localizado no quadrante ou lado inferior direito do abdômen.

Complicações de pele periestoma ocorrem frequentemente após a cirurgia de estomia, com prevalência variando entre 10–70%4,5. No pós-operatório do primeiro ano da cirurgia de estomia, a incidência de todas as formas de lesões à pele periestoma varia de 15 a 43%6,7. Sugere-se que as condições de pele periestoma sejam responsáveis por mais de 40% das visitas a enfermeiros estomaterapeutas (enfermeiros ET). A dermatite fecal é uma dais complicações precoces mais comuns após a cirurgia de ileostomia, com um estudo de 220 novos pacientes estomizados identificando uma taxa de 69%8.

Definição, causa e estratégia de gerenciamento da dermatite fecal

A dermatite fecal é causada pelo contato frequente de líquido fecal contendo enzimas digestivas que corroem a pele ao redor do estoma9. Ultimamente, o termo dermatite periestoma associada à umidade (MASD, do inglês Moisture-Associated Dermatitis) também tem sido definido como inflamação ou desnudação da pele adjacente a um estoma associado à exposição a efluentes, tais como urina ou fezes10,11. A dermatite irritante de contato inicial pode se apresentar como pele avermelhada que, com contato contínuo com o efluente, pode formar bolhas ou desnudar. O padrão de perda da pele reflete as áreas onde ocorreu o vazamento do material fecal12,13.

O material fecal contém enzimas proteolíticas e lipolíticas postuladas para danificar tanto os elementos baseados em proteínas como os baseados em lipídios da barreira epitelial (e umidade) da pele. O efluente de uma ileostomia é tipicamente de natureza mais líquida do que o efluente de uma colostomia e contém enzimas digestivas abundantes. A consistência da secreção fecal de uma ileostomia depende da localização do estoma no interior do íleo. O produto da ileostomia pode ter consistência líquida ou viscosa (mole). A secreção fecal mais líquida ocorre quando o estoma está localizado mais perto do estômago e, portanto, contém mais enzimas digestivas.

O tecido que é constantemente danificado no processo de cicatrização pelo atrito, cisalhamento e substâncias corrosivas resulta em danos nas mucosas, alterações inflamatórias, proliferação de células teciduais e desenvolvimento de granulomas. Os granulomas da mucosa da estomia são lesões benignas elevadas, que geralmente ocorrem onde a membrana mucosa se une à pele ou ocorre na própria mucosa do estoma. Um ou mais granulomas podem crescer ao redor da borda do estoma. Granulomas da mucosa da estomia não só causam dor e coceira, mas também são muito frágeis e propensos a sangramento, o que afeta a adesão da bolsa de estomia e pode causar vazamentos e levar a dermatites ao redor do estoma.

Além disso, a dor muitas vezes insuportável da dermatite fecal e o vazamento contínuo da bolsa de estomia afetam significativamente a qualidade de vida do paciente e a reabilitação precoce, o que pode ter sérios efeitos fisiológicos e psicológicos a longo prazo no paciente14.

Convexidade no tratamento do estoma

Em uma pesquisa quantitativa descritiva transversal nos Estados Unidos com enfermeiros de feridas, estomia e continência, 281 participantes classificaram o gerenciamento de complicações do estoma e da pele ao seu redor. Dentre as estratégias de gerenciamento da dermatite periestoma de contato irritante, que foi definida como “Lesões resultantes da exposição da pele à drenagem fecal ou urinária ou a preparações químicas”15, foram descritos o uso de dispositivos convexos, pomadas, anéis de barreira, pós e cintos. A importância da determinação da etiologia da dermatite de contato também foi discutida.

A prática baseada em evidências, endossada por especialistas internacionais, defende a aplicação da convexidade através de dispositivos e acessórios convexos no gerenciamento de certas complicações da pele periestoma. Eles recomendam o preenchimento das depressões feitas pelos contornos abdominais, dobras e rugas da pele com dispositivos ou vedações convexos, o que facilita a protuberância dos estomas e o achatamento das dobras abdominais ou dobras da pele, melhorando a aderência do dispositivo e diminuindo os vazamentos16,17.

O Ostomy Skin Tool (OST), um instrumento de classificação da pele periestoma, ajuda os enfermeiros estomaterapeutas a quantificarem objetivamente as lesões da pele periestoma em termos de descoloração (D), erosão (E) e tecido (T) e a relacionar essas alterações com outros profissionais da saúde para garantir consistência na compreensão e gerenciamento de danos à pele periestoma. Cada parâmetro de DET é pontuado para o tamanho da área afetada (entre 0 e 3) e a gravidade da lesão cutânea (entre 0 e 2), com cada uma das três categorias potencialmente alcançando uma pontuação entre 0 e 5. A escala de pontuação geral varia entre 0 e 15, onde 0 representa pele normal e 15 significa a maior amálgama de gravidade e extensão18.

Uma escala de estimativa numérica (NRS, do inglês Numerical Rating Scale) representa o grau da dor, com 11 números de 0 a 10, onde 0 significa sem dor e 10 significa mais dor. Os pacientes receberam marcações com um dos números de acordo com sua experiência pessoal de dor19.

Este artigo descreve os cuidados clínicos prestados em um caso de dermatite fecal da pele periestoma e discute a justificativa da aplicação da tecnologia de convexidade na minimização do efeito adverso das rugas da pele próximas ao estoma.

Estudo de caso

Visão geral do paciente

Uma paciente do sexo feminino, com 42 anos, foi submetida à ressecção radical eletiva do cólon por causa de câncer retal e uma ileostomia foi realizada em 30 de novembro de 2017. Seu estoma não foi localizado no pré-operatório. Após a operação, a paciente recebeu educação pós-operatória sobre os cuidados com seu estoma e ferida. Embora a paciente tivesse o direito de escolher independentemente seu dispositivo de estomia, o produto de estomia foi selecionado pelo assistente de estomia do hospital. Uma placa base plana de duas peças foi escolhida e a paciente estava com consulta marcada para receber quimioterapia direcionada, começando cerca de três meses depois. As drogas de terapia direcionada são teoricamente drogas guiadas com precisão que fornecem ataques precisos nas células tumorais com pouco dano às células normais curadas.

Avaliação da paciente, estoma e pele periestoma

Na primeira visita ao ambulatório em 26 de dezembro, 1 mês após a cirurgia, a paciente estava usando um produto de estomia de duas peças com uma placa base plana. A paciente relatou que diversos vazamentos estavam ocorrendo. Na avaliação, o motivo dos vazamentos ao redor do estoma tornou-se aparente.

O estoma da ileostomia estava localizado dentro de uma grande prega abdominal. O estoma projetava-se apenas 0,6 cm acima do nível da pele periestoma. O problema principal foram as rugas no abdômen, que afrouxaram a aderência da placa base, levando ao vazamento do dispositivo. A pele periestoma foi severamente ulcerada em ambos os lados laterais do estoma, com evidência de hiper granulação. Vários pontos de sangramento (>50% da área) eram evidentes ao redor do estoma (veja a Figura 1A). A paciente queixou-se de uma dor ardente na pele periestoma. Fezes finas de cor verde exsudavam do estoma e repousavam na pele periestoma. A avaliação da integridade da pele usando o OST foi de 10 e sua pontuação digital de dor foi de 8 pontos (veja as Tabelas 1 e 2). O abdômen da paciente estava macio à palpação.

 

Yan and Jiang Fig 1A ENG.jpg

Figura 1A

 

Tabela 1. A pontuação OST e medidas de enfermagem

Yan Table 1 - Port.jpg

 

Tabela 2. Pontuação OST DET 

Yan Table 2 - Port.jpg

 

A paciente estava muito ansiosa, por vezes agitada e sentindo dores principalmente ao redor do estoma. O vazamento fecal estava causando mau cheiro. Ela estava letárgica, sem apetite e queixou-se de perda de peso de 6kg. Seu índice de massa corporal (IMC) era 27,4. Sua hemoglobina estava baixa e ela tinha pálpebras pálidas.

Como a paciente usava um dispositivo de base plana na alta hospitalar, o mesmo dispositivo de estomia foi substituído após a limpeza do estoma e da pele com soro fisiológico, aplicação de pó para estomia, selante da pele, pomada stomahesive e um cinto (veja a Figura 1B). Infelizmente, aproximadamente 3 horas após a paciente ter voltado para casa, o dispositivo vazou (veja as Figuras 1C e 1D). Pediu-se que a paciente mudasse o dispositivo e usasse a placa base convexa como alternativa à placa base que ela havia recebido durante a visita ambulatorial.

 

Yan and Jiang Fig 1B ENG.jpg

Figura 1B

 

yan fig 1C and 1D Port.jpg

 

Intervenções e planos de gerenciamento do estoma

Cuidados com estomas e procedimentos de enfermagem

De acordo com as avaliações realizadas, os principais problemas de enfermagem existentes foram: complicações da pele periestoma, dermatites fecais, dor e ansiedade. Os objetivos de cuidado identificados foram:

  • Prevenir o vazamento ao redor do estoma, usando produtos adequados para o tratamento do estoma.
  • Promover a cicatrização da pele ao redor do estoma e reduzir a hiper-granulação (hiperplasia) usando produtos para a pele e curativos adequados.
  • Reduzir a dor da pele periestoma da paciente.
  • Aliviar o nível de ansiedade da paciente.
  • Prevenir o desenvolvimento de desnutrição clínica.
  • Reduzir o produto da ileostomia para níveis e consistências normais.

Regime de curativos e seleção de equipamentos para estoma

A pele periestoma estava ulcerada por causa da erosão da pele por fezes líquidas com um alto teor de enzimas. Para prevenir uma infecção secundária potencial, controlar o sangramento e promover o crescimento do tecido epitelial, os seguintes cuidados e regime de curativos foram implementados:

  • O estoma e a pele periestoma foram rigorosamente lavados com uma solução salina normal.
  • Utilizou-se gaze embebida em solução salina para limpar repetidamente, mas suavemente, o tecido necrótico solto residual e o material fecal residual.
  • A área foi secada com gaze estéril. Quaisquer pontos de sangramento foram levemente comprimidos com uma compressa com soro fisiológico, tomando cuidado para não danificar o tecido normal do estoma e da pele periestoma e, ao mesmo tempo, obter hemostasia.
  • Um pó para estomas foi polvilhado na pele ao redor do estoma. O excesso de pó foi removido após 5–10 minutos.
  • A pele periestoma foi então borrifada (revestimento em folha) com uma película protetora de pele. Cerca de 10 minutos depois, uma película brilhante formou-se sobre a pele.
  • Os passos acima usando o pó Stomahesive foram repetidos de 3 a 5 vezes.
  • Onde a pele sofreu erosão, as áreas ulceradas foram cobertas com um curativo de alginato e hidrocolóide extra-fino.
  • A pomada Stomahesive foi aplicada ao redor do estoma antes de colocar a placa base convexa e o cinto para prevenir vazamentos.

Observando o estoma, substituindo o dispositivo e os curativos

O produto da ileostomia da paciente era tão líquido que a paciente foi aconselhada a descansar na cama. Para prevenir qualquer tensão no dispositivo enquanto deitada na cama e para evitar vazamentos, a paciente foi instruída para que a abertura da bolsa de estomia fosse voltada para o lado direito do corpo e que as fezes na bolsa de estomia fossem esvaziadas regularmente. Também pediu-se que a paciente observasse diariamente a cor do estoma e procurasse por qualquer sangramento e vazamento ao redor do estoma e substituísse o curativo e a bolsa de estomia caso houvesse algum vazamento. Geralmente, o dispositivo e os curativos eram substituídos a cada dois dias, com o componente do curativo sendo ajustado de acordo com a profundidade e a área da dermatite clínica. A condição da pele periestoma começou a melhorar com o nível de ulceração da pele reduzindo para <10% e a pontuação de dor reduzindo para 4 (veja as Figuras 2A, 2B e 2C). Mais de um mês depois, a dermatite fecal havia quase se resolvido; não havia pontos de sangramento e a pele periestoma estava quase cicatrizada. A pontuação OST era 2 e a pontuação digital de dor era 0 e não havia dor ardente residual (veja as Figuras 3A e 3B).

 

yan fig 2a-2c Port.jpg

 

yan fig 3a-3b Port.jpg

 

Medidas de ET suplementares

Autoestima e participação nos cuidados de estomia

A existência de um estoma altera a função física original, a aparência e a autoimagem do paciente, o que pode levar à redução da autoestima do paciente21. A autoestima é um índice de avaliação importante da qualidade de vida e saúde mental de uma pessoa. Portanto, enfermeiros estomaterapeutas devem implementar ou facilitar medidas médicas ou de enfermagem colaborativas e complementares que melhorem a qualidade dos cuidados de enfermagem e médicos fornecidos. Medidas de alívio da dor foram utilizadas de acordo com a pontuação de dor para reduzir a dor e os efeitos emocionais negativos associados à dor e melhorar a satisfação com os cuidados.

Por meio de explicações, demonstrações e incentivos à paciente e à sua família para participar da autogestão do estoma, buscamos orientar a paciente a dominar as habilidades necessárias para substituir o dispositivo de estomia. Além disso, procuramos ensinar a paciente a avaliar o estoma e a pele periestoma, a fim de ser capaz de gerenciar quaisquer complicações da pele periestoma e prevenir vazamentos adicionais. Essas medidas teriam o efeito desejado de aliviar quaisquer emoções negativas em relação ao estoma, aumentar a autoconfiança e a autoestima, garantir a cura contínua da pele periestoma e prevenir novos casos de desenvolvimento de dermatite fecal.

Algumas instruções gerais sobre como cuidar do estoma incluíram aconselhar a paciente e sua família a substituir a bolsa de estomia quando a paciente estivesse com o estômago vazio, o que reduziria o potencial de trabalho do estoma ao trocar a bolsa. O estoma e a pele periestoma deviam ser limpos com água fervida fria e um sabonete com pH neutro. Os métodos e técnicas corretos para uso do pó para estomas, creme anti-vazamento e pomada transparente Karaya para melhorar a adesão do dispositivo foram demonstrados à paciente e sua família. Foi mostrado à paciente como afixar a base convexa e a bolsa, rasgando o papel de suporte, colando, pressionando e alisando a placa base da borda inferior para a superior e de dentro para fora. Além disso, para garantir que a borda da bolsa de estomia estivesse firmemente presa à placa base, a parte inferior da bolsa foi fechada e o cinto aplicado corretamente para garantir que não estivesse muito apertado a ponto de causar danos à pele.

A durabilidade e tempo de uso do dispositivo de estomia também foram discutidos. A paciente foi aconselhada a não usar o dispositivo por mais de 1 semana. A examinação da placa base quanto à durabilidade foi revisada. Se alguma parte esbranquiçada da placa base estivesse a menos de 1 cm da borda da placa base, indicando amolecimento da placa base, ou se houvesse algum vazamento, a placa base deveria ser substituída imediatamente. O dispositivo de estomia deveria ser esvaziado quando estivesse de um terço a metade cheio. A bolsa de estomia deveria ser lavada, garantindo que a água não aguasse a placa inferior.

Fortalecendo a comunicação entre profissionais de saúde para melhorar os resultados dos pacientes

É importante que enfermeiros ET se comuniquem de forma eficaz com outros membros da equipe de profissionais de saúde que possam interagir com um paciente estomizado para melhorar os resultados dos pacientes.

Como a paciente havia sido submetida a dois grande procedimentos cirúrgicos dentro de 4 meses e a sete ciclos de quimioterapia, os processos normais de digestão e absorção de nutrientes após a cirurgia de ileostomia foram gravemente afetados. Isso, combinado com a baixa ingestão nutricional de proteínas da paciente, a falta de vitaminas e oligoelementos, levou a paciente à desnutrição, o que afetou negativamente o processo de cicatrização.

A comunicação entre o enfermeiro estomaterapeuta e os médicos ocorreu em relação às complicações da secreção líquida da ileostomia da paciente e do vazamento do dispositivo de estomia, levando à dermatite fecal e corrosão da pele periestoma. Os regimes de cuidados com a pele e com a estomia foram discutidos para evitar vazamentos e promover a cicatrização da pele. Como a quimioterapia que a paciente estava recebendo estava presumivelmente afetando a secreção da ileostomia, o tratamento quimioterápico da paciente foi suspenso.

Através do departamento de nutrição, a paciente foi instruída a aumentar o número de refeições diárias e a quantidade de alimentos ingeridos a cada dia. A paciente foi encorajada a: comer mais alimentos ricos em proteínas; comer alimentos de digestão mais difícil, como cogumelos, milho, alho-poró e outras verduras similares ou alimentos ricos em fibras; mastigar bem os alimentos para melhorar a digestão e absorção; e aumentar a ingestão diária de líquidos para 2000–2500 ml, incluindo água, suco e sopa, para melhorar o estado nutricional da paciente. Essas medidas visavam melhorar o estado nutricional da paciente para fornecer as condições necessárias para o reparo do tecido e a cicatrização da pele ao redor do estoma.

Educação em saúde

Os conselhos fornecidos pelo departamento de nutrição em relação às necessidades dietéticas foram reforçados com a paciente para garantir que ela atingisse e mantivesse um peso estável. A paciente foi aconselhada a procurar ajuda médica para a prescrição de medicação oral se a secreção do estoma da paciente se tornasse fina e aquosa e a aderência do dispositivo de estomia fosse prejudicado, para inibir o peristaltismo e tornar a secreção mais pastosa para reduzir o vazamento.

Avaliação das medidas de enfermagem suplementares

Após dois episódios de dermatite fecal ao redor do estoma, a extensão dos danos na pele, a quantidade de sangramento, o volume de exsudato da ferida, as dores e as pontuações OST foram significativamente reduzidos como resultado das medidas de enfermagem suplementares introduzidas juntamente com as alterações nos cuidados com a pele e dispositivo de estomia, conforme descrito acima.

No dia 18 de abril de 2018, a dermatite da pele periestoma foi cicatrizada com sucesso (veja Figuras 3A e 3B). A paciente estava de bom humor e continuou a receber visitas de suporte dos enfermeiros estomaterapeutas por mais seis meses. Este caso mostra que enfermeiros estomaterapeutas podem intervir de forma eficaz no tratamento de complicações ao redor da estomia.

Discussão

No pós-operatório, o gerenciamento de um estoma pode ser desafiador. Neste estudo de caso, após a avaliação do estoma e da pele periestoma da paciente, chegou-se à conclusão que a paciente apresentava dermatite fecal secundária ao contato prolongado do líquido fecal da ileostomia com a pele. Há inúmeras razões pelas quais isso pode ocorrer. As principais causas da dermatite fecal ao redor do estoma se manifestam em três aspectos: o local do estoma não é adequado (geralmente porque não foi realizada a localização pré-operatória do estoma); o dispositivo de estomia não é adequado (o tamanho é incorreto ou é usado de forma incorreta); e o estoma foi mal construído (achatado ou retraído). Outras razões para a má adesão da bolsa de estomia, subsequente vazamento e integridade da pele prejudicada devido à exposição ao líquido fecal são distensão abdominal, tônus muscular ruim, obesidade ou IMC maior que 25 ou contornos abdominais ondulantes de gordura subcutânea, doença recorrente e cuidados inadequados com a pele22.

A pontuação OST de 10 pontos foi alcançada por causa da posição imprópria do estoma; o estoma foi posicionado em uma grande dobra cutânea da parede abdominal. A parede abdominal não estava plana após a aplicação da placa base não convexa quando a paciente estava sentada, em pé ou em movimento. A placa base vazava frequentemente, causando erosão na pele por causa do líquido fecal, e o estado mental e físico da paciente estava abalado, criando obstáculos para o autocuidado. A falta de atenção imediata no gerenciamento do vazamento de líquido fecal usando um dispositivo de estomia com uma placa base convexa resultou em dermatite grave do estoma.

A localização do estoma pode ser realizada por um enfermeiro estomaterapeuta ou por um enfermeiro treinado experiente, sozinho ou em conjunto com a opinião cirúrgica. Os princípios orientadores da localização do estoma são: o paciente pode ver claramente o local do estoma em diferentes posturas (posição semi-reclinada, posição sentada e posição ereta); a pele ao redor do estoma é plana e saudável (sem depressões, cicatrizes, rugas, linhas de cinto e longe de proeminências ósseas); e, o estoma está localizado dentro do músculo reto abdominal. A colocação ideal do estoma deve evitar complicações pós-operatórias e não deve afetar a vida diária dos pacientes.

No entanto, no pós-operatório, a condição da parede abdominal interna e da pele do abdômen ao redor do estoma sofrerá alterações devido a várias razões, tais como procedimentos cirúrgicos adicionais, processos de cicatrização, idade, perda de peso ou doença recorrente23. Portanto, os enfermeiros estomaterapeutas precisam avaliar os abdomens dos pacientes regularmente e escolher os equipamentos de estomia que melhor se ajustem ao abdômen e ao estoma dos pacientes24.

Ao avaliar os contornos da parede abdominal e da pele ao redor do estoma, deve-se observar o grau de maciez ou rigidez da parede abdominal. Uma parede abdominal macia pode não ser capaz de suportar bem o estoma devido à sua força muscular insuficiente. Em situações como essa, o estoma se beneficiaria com o suporte de uma placa base convexa mais dura25.

Produtos de estomia com convexidade são frequentemente citados como produtos ideais para gerenciar estomas planos, retraídos ou inclinados para o lado e para compensar planos periestomais irregulares, como rugas ou dobras. A convexidade foi definida26 como “Uma curvatura no lado da pele da barreira ou acessório”. A convexidade auxilia na adesão do produto à pele periestoma, facilitando um período mais longo de uso dos dispositivos de estomia. Existem várias características associadas aos dispositivos e acessórios convexos que indicam o seu perfil em termos de profundidade (rasa, média e profunda), maciez e dureza27.

O consenso geral da opinião em relação ao uso da convexidade é que ela é benéfica para prevenir vazamentos onde há deformidades abdominais ou do estoma. Há, no entanto, algum debate e preocupação quanto ao uso da convexidade imediatamente após a cirurgia devido ao potencial de separação mucocutânea. O uso da convexidade suave no pós-operatório, da perspectiva ambulatorial, é reconhecido como uma estratégia razoável que reduz consideravelmente o vazamento do dispositivo, prolonga seu tempo de uso e reduz a dermatite fecal, melhorando assim a satisfação e a qualidade de vida do paciente 28. Um estudo mostrou que, para pacientes com ileostomia, o uso precoce da convexidade no pós-operatório reduz as complicações pós-operatórias em 85% quando comparado ao uso de um dispositivo sem convexidade.

Neste caso, e para auxiliar o gerenciamento de complicações de pele periestoma, uma placa base convexa foi usada para apoiar a parede abdominal e achatar as dobras cutâneas. Outras medidas que foram usadas efetivamente em conjunto com a convexidade para prevenir vazamentos adicionais, ajudar na cicatrização da pele e estender o tempo de uso da placa base foram um pó para estomas e proteção da pele, uma película protetora de pele, uma pomada para estoma e um curativo hidrocolóide.

A carboximetilcelulose de sódio, a pectina ou a Karaya são os principais componentes dos pós para tratamento da pele do estoma que são usados ​​para tratar a pele escoriada ao redor dos estomas. Eles formam uma fina película úmida na superfície da pele danificada, absorvendo o exsudato da ferida para formar uma crosta na qual a placa base possa grudar firmemente29,30. Selantes protetores de pele podem ser usados ​​para aplicar uma fina película sobre os pós para estoma, a fim de fornecer uma superfície seca para ajudar na aderência das barreiras de pele. Os principais componentes do selante protetor de pele são copolímeros de acetato de vinila, propanodiol e etanol. As pomadas para estomas também podem ser à base de carboximetilcelulose de sódio, pectina ou Karaya. As pomadas são fáceis de formar camadas protetoras ao redor do estoma para manter a pele ao redor do estoma lisa e plana e fornecem uma barreira adicional ao material fecal que corrói a pele e o dispositivo.

Curativos hidrocolóides são amplamente utilizados para criar um ambiente úmido propício à cicatrização de feridas. As propriedades dos hidrocolóides incluem a regulação da tensão do oxigênio na superfície da ferida, a promoção da angiogênese e a formação de capilares, o desbridamento autolítico de tecido necrótico e fibrina, e a estimulação da liberação de vários fatores de crescimento, os quais desempenham um papel muito importante no processo de cicatrização. Além disso, eles podem manter a temperatura da superfície da ferida, absorver a umidade, evitar lesões mecânicas do novo tecido de granulação, e proteger as terminações nervosas para reduzir dor na ferida. Versões finas de hidrocolóides são flexíveis e adaptáveis ​​aos planos dos tecidos, têm boa adesão, são fáceis de aplicar, são impermeáveis, são confortáveis ​​para os pacientes e podem ser usadas para prevenir a remoção da pele periestoma em conjunto com o dispositivo de estomia. As mudanças claras na cor do hidrocolóide indicam quando o curativo deve ser substituído.

O uso de um dispositivo de estomia de duas peças com convexidade na placa base transparente, além de adjuvantes como pós para estoma, pomadas para estoma, curativos hidrocolóides e um cinto para ancorar firmemente o dispositivo, fez uma diferença substancial no tempo de uso do dispositivo e no processo de cicatrização da pele. No geral, essa estratégia de gerenciamento aliviou a ansiedade da paciente e melhorou sua sensação de bem-estar.

Além de fornecer serviços essenciais de estomaterapia aos pacientes, os enfermeiros estomaterapeutas também fornecem serviços culturais, psicológicos, educacionais e de reabilitação para pacientes e suas famílias para atender as suas necessidades de saúde. Enfermeiros estomaterapeutas colaboram com outros profissionais de saúde e usam o conhecimento profissional relevante mais recente para oferecer práticas de estomaterapia baseadas em evidência. Usando essas estratégias de cuidado, os enfermeiros estomaterapeutas podem ajudar os pacientes com estomas a enfrentar ativamente os processos subjacentes da doença, cooperar com o tratamento prescrito e participar ativamente dos processos de reabilitação, para que eles possam retomar a vida normal o mais rápido possível31.

Existe uma necessidade contínua de identificar, reconhecer e fortalecer o valor profissional dos enfermeiros estomaterapeutas e o papel que eles desempenham na assistência às pessoas que necessitam de cirurgia de estomia na China. É um problema urgente a ser resolvido no gerenciamento de recursos humanos em todos os hospitais que realizam cirurgia de estomia. Wang Xi e outros acreditam que terapeutas desempenham um papel importante no trabalho clínico32.

Resumo

Este estudo de caso descreveu os desafios enfrentados no gerenciamento de um caso grave de dermatite periestoma de contato irritante ou MASD. O ponto-chave da intervenção da enfermagem de estomaterapia e dos cuidados com estomas foi tratar ativamente a pele e as feridas desnudadas ao redor do estoma, utilizando uma placa base convexa e acessórios adjuvantes como pó para estoma, selantes de pele, pomada para estoma, curativo fino de hidrocolóide e um cinto para ajudar na adesão do dispositivo para prevenir vazamentos. Na presença da dermatite periestoma de contato irritante ou MASD, esses tipos de medidas devem ser introduzidos o mais cedo possível assim que a causa do vazamento seja determinada. Isso reduz o desconforto do paciente, melhora a qualidade de vida do paciente, e melhora os resultados da cicatrização das feridas.

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam financiamento para este estudo.


Author(s)

Fengzhi Yan*
Shenzhen Hospital of Southern Medical University, 518000, China
Email  yfz655034@163.com

Mengxiao Jiang
Tumor Hospital of Zhongshan Medical University, Urology Dept, Sun Yat-sen University Cancer Center; State Key Laboratory of Oncology in South China; Collaborative Innovation Center for Cancer Medicine, Guangzhou 510060, China

* Corresponding author

References

  1. ai-Ling H, Chun ZM & Juan LW. Clinical nursing and practice of modern wound and enterostomy. Beijing: China Union Medical University Press, 2010:371-376.
  2. Shengben Z, Dong TW. Clinical application of enterostomy. J Chinese Gastroenterol 2003;3:146.
  3. Beitz J. Other conditions that lead to a fecal diversion. In: Carmel JE, Colwell JC, Goldberg MT (Eds). Wound, Ostomy and Continence Nurses Society Core Curriculum: Ostomy Management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; pp 65–76.
  4. Ratliff CR, Scarano KA, Donovan AM, et al. A study of peristomal complications. J Wound Ostomy Continence Nurs 2005;32(1):33–37.
  5. Gray M, Colwell JC, Doughty D, Goldberg Met al. Peristomal moisture-associated skin damage in adults with fecal ostomies: a comprehensive review and consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013;00(00):1–11.
  6. Berndtsson I E, Lindholm E, Oresland T, et al. Health-related quality of life and pouch function in continent ileostomy patients: a 30-year perspective. Dis Colon Rectum 2004;47(12):2131–2137.
  7. Nybaek H, Jemec GBE. Skin problems in stoma patients. J Euro Academy Dermatol & Venereol (JEADV) 2010;24:249–257.
  8. Meisner S, Lehur P-A, Moran B, Martins L, Jemec GBE. Peristomal skin complications are common, expensive, and difficult to manage: a population based cost modeling study. PLoS ONE 2012;7(5): e37813. doi:10.1371/journal.pone.0037813
  9. Woo KY, Sibbald RG, Ayello EA, Coutts PM, et al. Peristomal skin complications and management. Adv Skin Wound Care 2009;22 (11):522–32.
  10. Gray M, Black JM, Baharestani MM, et al. Moisture-associated skin damage: overview and pathophysiology. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011;38(3):233–241.
  11. Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, Baharestani MM, et al. MASD Part 3: peristomal moisture-associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011;38(5):541-553.
  12. Salvadena G. Peristomal skin conditions. In: Carmel JE, Colwell JC, Goldberg MT (Eds). Wound, Ostomy and Continence Nurses Society Core Curriculum: Ostomy Management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, pp 176–190.
  13. Stelton S, Zulkowski K, Ayello EA. Practice implications for peristomal skin assessment and care from 2014 World Council of Enterostomal Therapists International Ostomy Guideline. Adv Skin & Wound Care 2015;28(6):275–284.
  14. Carlsson E, Fingren J, Hallén AM, et al. The prevalence of ostomy-related complications 1 year after ostomy surgery: a prospective, descriptive, clinical study. Ostomy Wound Management 2016;62(10):34–48.
  15. Beitz JM, Colwell JC. Stomal and peristomal complications prioritizing management approaches in adults. Wound Ostomy Continence Nurs 2014;41(5):445–454.
  16. Colwell JC, McNichol L, Boarini J. Enterostomal therapy nurses current ostomy care practice related to peristomal skin issues. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017;44(3):257–261.
  17. Hoeflok J, Salvadalena G, Pridham S, Droste W, et al. Use of convexity in ostomy care results of an international consensus meeting. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017;44(1):55–62.
  18. Martins L, Ayello EA, Claessens I, et al.The Ostomy Skin Tool: tracking peristomal skin changes. Br J Nurs 2010;19(15):960–964.
  19. Walker H, Hopkins G, Waller M, et al. Raising the bar: new flexible convex ostomy appliance – a randomised controlled trial. WCET J Supp 2016;36(1):S1–S7.
  20. Yan Guangbin. Numerical rating scale of NRS pain [J]. Chinese J Joint Surg (electronic edition) 2014;(3):410–410.
  21. Van Den Bulck R. Peristomal skin disorders: identification of risk factors; retrospective study (pending study). J Wound Technology 2012;18:6–7.
  22. University of Toronto. Miller D, Fresca M, Johnston D, McKenzie M, et al. Perioperative care of patients with an ostomy: a Clinical Practice Guideline. University of Toronto’s Best Practice in Surgery 2016.
  23. Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy/Wound Management 2004;50(9):68–77.
  24. Guo Rui. Perioperative clinical nursing of ileostomy [a]. Henan Nursing Association. Proceedings of Henan tumor nursing training class in 2013 [C]. Henan Nursing Society; 2013:2
  25. Colwell J. Selection of a pouching system. In: Carmel JE, Colwell JC, Goldberg MT, (Eds). Wound Ostomy and Continence Nurses Society Core Curriculum: Ostomy Management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2016: pp.120–130.
  26. Hoeflok J, Kittscha J, Purnell P. Use of convexity in pouching: a comprehensive review. J Wound Ostomy Continence Nurs 2013;40(5):506–512.
  27. Young MJ. Convexity in the management of problem stomas. Ostomy/Wound Manage 1992;38(4):53–60.
  28. Perrin A. Convex stoma appliances: an audit of stoma care nurses. Br J Nurs 2016;25(22):S10–S15.
  29. Lieder J, et al. Are you perplexed? Go to convex! J WOCN 2017;Supp 3s:44:S37–S37.
  30. Salvadena G. Appendix E: colostomy and ileostomy products and tips. Best Practice for Clinicians. In: Carmel JE, Colwell JC & Goldberg MT (Eds). Wound Ostomy and Continence Nurses Society Core Curriculum: Ostomy Management. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2016: pp 241–249.
  31. Huddleston Cross H. Management of high output stomas. J Wound Technology 2012;18:20–23.
  32. Ling W, Rui M, Xiaowei Z, et al. Thoughts on the cultivation and use of oral therapists in China. J Nursing Manage 2013;13(11):770–772.