Volume 40 Number 3

Development of an incontinence-associated dermatitis prevention bundle using an evidence-based framework

Hsiu Hui Wei, Chih-Ling Huang, Wen-Pei Huang and Hsiu-Chin Chen

 

Keywords Incontinence-associated dermatitis, evidence-based framework, bundle care

For referencing Wei HH et al. Development of an incontinence-associated dermatitis prevention bundle using an evidence-based framework. WCET® Journal 2020;40(3):37-42.

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.37-42

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References

Português

Abstract

Background  Incontinence-associated dermatitis (IAD) is a prevalent cause of skin damage in the clinical setting. IAD may cause a heat sensation, pruritus, pain and infection as well as prolong hospital stays and increase healthcare costs.

Objective  The aim of this study was to develop a bundle care guideline for IAD based on an evidence-based framework.

Method  Three steps were conducted: an IAD bundle care guideline was drafted, consensus among hospital nursing staff and clinical experts was obtained, and an evaluation was made by methodology experts.

Results  The initial guideline was approved by 30 nurses and seven clinical experts (two runs) to achieve >80% agreement. Three methodology experts evaluated the quality of the development process as a use recommendation. The IAD bundle care guideline consisted of four aspects with 19 interventions – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care. The IAD bundle care guideline was standardised and evidence-based.

Conclusions  The developed IAD bundle care guideline integrates information from a systematic literature review and the opinions of nurses, clinical experts and methodology experts, and is recommended for clinical application. Further studies will be implemented to verify its effectiveness.

Introduction

Incontinence-associated dermatitis (IAD) is a prevalent cause of skin damage in the clinical setting. IAD may cause a heat sensation, pruritus, pain and infection as well as prolong hospital stays and increase healthcare costs1. A cross-sectional study in Taiwan found that the prevalence of IAD is 26.3% and that a high proportion of cases occur during hospitalisation2. The incidence of acute nosocomial IAD in the USA is 45.7%, and IAD is associated with a significantly increased prevalence of sacral pressure injury3. Once IAD occurs, empirical care should be provided to shorten healing time and prevent the occurrence of complications4. The IAD assessment and standard care are inconsistent in the different organisations and need to be developed5. A systematic review of IAD care was conducted in the previous study6. The review consisted of four aspects of IAD prevention and treatment interventions – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care.

The Institute for Healthcare Improvement introduced the concept of bundle care to improve the quality of care7. In this study, the evidence-based approach was used as a guide to develop an IAD care bundle integrated with the four aspects of interventions. The approach included systematic review, clustering evidence-based interventions, and appraisal of clinical practices. Gray et al. recommend that implementation of standardised strategies would promote integration of IAD prevention and management into practice in order to prevent and treat IAD8. The intervention review showed that there was a lack of consistent and evidence-based IAD prevention and interventions9 and that some trials mostly focused on skin care products and procedures10. Although a previous study included IAD assessment, prevention and management strategies11, these lacked empirical IAD bundle care guidelines. Therefore, the aim of this study was to develop a bundle care guideline for IAD based on an evidence-based framework.

The trials included in this review tested skin care products, procedures and the frequencies of using a skin care product.

Methods

In the systematic review, the databases included the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, PubMed, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse, and Best Practice Guidelines. Key words included incontinence-associated dermatitis or incontinence lesion and skin care and prevention and intervention. A total of 27 articles were extracted to evaluate the quality of evidence. The preliminary bundle care guidelines include four major aspects – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care – and, originally, 20 care activities6.

First, the care guidelines were subjected to expert validity testing. The importance, applicability and text clarity of the guidelines were reviewed and scored by five wound and ostomy nurses using a 4-point Likert scale. Next, a content review of the care guidelines was performed by 30 clinical nurses with professional advanced level 2 and above, seven clinical experts and researchers, and three methodology experts (Figure 1).

 

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Figure 1. Flowchart of the development of the IAD bundle care guidelines

 

Clinical nursing staff and clinical experts performed practical reviews and scored the care activities according to implementation feasibility and applicability. The scoring was from 4 (agree) to 1 (disagree) and 0 (not applicable). Concrete suggestions must be provided for ‘disagree’ and ‘not applicable’ items. The care activities must be achieved to an 80% approval rate. At the same time, three methodology experts reviewed the content according to the six quality domains of the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)12 – scope and purpose, stakeholder involvement, developmental rigour, presentation clarity, applicability, and editorial independence – in order to assess the overall guidelines and to review the research quality and rigour of the IAD bundle care guidelines12. A percentage of the maximum possible score for each domain was computed. A domain score was calculated by summing up all the scores of the individual items in a domain.

Results

The content validity index of the preliminary bundle care guidelines was ≥0.8. In the first round of the content rigour review of the care guidelines for the feasibility of implementation, 18 of 20 questions achieved ≥80% approval from 30 clinical nurses. Stool characteristics and quantity were recorded daily (agreement level 60.1%) and a semi-prone position was adopted twice daily (66.7%). Regarding the applicability of implementation, 19 questions achieved ≥80% approval, with an agreement level of 76.6% for recording stool characteristics per day. This item achieved 100% agreement on the expert reviews and then was not revised. The clinical experts mentioned that the IAD assessment scale in the study was very complex and limited usefulness of clinical practices.

The overall evaluation and suggestions by clinical nursing staff were as follows:

  • More pictures on the IAD assessment form could be added.
  • High-risk patients could be highlighted.
  • The stool assessment could be translated into Chinese to facilitate reading and usage by the evaluator.
  • Skin cleansing could be performed once a day or after defecation or urination.
  • The skin cleansing solutions or protectants involve fees that make these a financial burden for the family.
  • Some family members or caregivers may hold on their own views and not be in compliance with health education for care guidance.
  • The recommendation of adopting a semi-prone position twice a day may not be performed for patients with ankylosis, limb contractures, or other limitations, so patients’ positions could be performed according to individual conditions.

In the first round of consensus results from the seven clinical experts, six of 20 interventions listed did not achieve 80% approval (Table 1). The authors conducted the search and a review of the literature and then revised these items. In the second consensus, all items achieved ≥80% approval. Table 2 shows the results of the six components reviewed by methodology experts. The suggestions provided are as follows:

  • The bundle care guideline could be developed using easy-to-understand cards or booklets to facilitate folding and reading.
  • This version of the bundle care guidelines and recommendations is for nurses. A caregiver version could be developed in the future.
  • The items need to be clarified and revised to promote the readability and feasibility. Table 2 showed the score of applicability domain was the lowest, a standardised score of 51.9%.

 

Table 1. Consensus results of the bundle care guidelines from seven clinical experts

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Table 2. Quality domain assessments by methodology experts

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Finally, the recommendations provided by the experts were included in the final version of the bundle care guidelines. One intervention of cleansing activities was removed because of the similarity to “2.3 … to avoid excessive friction or repetitive scrubbing”, and 19 interventions were retained (Table 3). The bundle care guideline did not include new care techniques; rather, it included intervention obtained from experts and research methodologists. A systematic and structured bundle care guideline with a good rigour was developed. The differences between this bundle care guideline and past care standards or protocols were as follows:

  • The care guideline comprised of four components – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care. The characteristics of this bundle guideline were evidence-based implementation and the feasibility of clinical practices which were validated by clinical experts.
  • The skin assessment included times and tools.
  • Besides skin cleansing after urination or defecation, to clean the skin in the perineal region at least once was added in the guideline.
  • Empirical interventions for non-intact skin in the skin protection component were added in the guideline.

 

Table 3. Bundle care guidelines for IAD

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Discussion

In this study, an IAD bundle care guideline was first developed using an evidence-based framework to promote the feasibility and application of implementation. The revision of care guideline consisted of four components (19 interventions) – skin assessment (five items), skin cleansing (four items), skin protection (six items), and supportive care (four items). The existing IAD assessment scale was very complicated, including area of skin breakdown (scores 0–3), skin redness (scores 0–3), and erosion (scores 0–4)13.

Therefore, the authors recommend using the IAD severity grading tool that was proposed based on the 2015 Global IAD Expert Panel recommendations. This assessment tool could be used for the simple discrimination of injury severity of grades 0–2; the higher grade, the more serious the injury11. The literature showed that a combination of this grading tool and care protocol could be used for quality monitoring and research. Although the expert validity of this tool was conducted, its reliability needs to be developed10,11. In 2016, Taiwanese researchers revised this severity grading, evaluation tool, and preventive intervention using picture cards to promote the clinical applicability and caregivers’ compliance of care guidelines14. In addition, the IAD assessment tool and the Braden Scale could be combined in further research to integrate the interventions of complete skin care2.

Regarding the standard of daily cleaning for the perineal region in the day shift and the need for concrete cleansing method, the authors recommend a change in cleansing time and methods in the cleaning component by considering the patient’s rest time and nurse-to-patient ratios in the night shift. In the initial guideline, the statement “repetitive cleaning or forceful cleaning is the direct cause of skin injury” needs to be removed because no relevant articles quantify the number of times and strength for cleaning or back-and-forth scrubbing1,15.

In the skin protection component, there is no relevant literature to provide the evidence of the time duration for semi-prone positioning. Therefore, the intervention was revised not to state the time duration. The skin protectants are not reimbursed by National Health Insurance in Taiwan and the economic burden may result in difficult implementation. In addition, Beeckman et al.16 performed an IAD intervention study – control group: perineal skin care using water and pH-neutral soap; experimental group: use of a 3-in-1 washcloth. The results showed that the use of a 3-in-1 washcloth decreased IAD prevalence. The effectiveness of IAD cleaning products and protectants was confirmed17,18. Therefore, we recommend that the reimbursement of IAD cleaning products and protectants could be included by the National Health Insurance to decrease economic burdens for patients and shorten skin care hours.

In the supportive care, the experts recommended that high-risk patients and individualised care needed to be more specific. The interventions should be implemented, including repositioning and use of pressure-redistributing devices to decrease the exposure of the buttocks to a moist environment1. The use of a soft or cotton cloth to avoid damage by abrasion was recommended by experts in the study and in the previous research12.

In the AGREE evaluation, the score of applicability domain was the lowest, a standardised score of 51.9%. Therefore, the further study would focus on the potential organisational barriers and potential cost implications of applying the IAD care bundle guideline. The IAD bundle care guideline was developed and evaluated at the initial stage.

Limitations

There are important limitations to this study. First, the study was conducted in a medical centre, therefore our findings may not be generalisable to long-term care institutions. A second limitation is a reliable and valid instrument for the assessment of IAD, although the IAD severity grading tool in the study was recognised by the 2015 Global IAD Expert Panel. The assessment tool needs to be developed and evaluated for level of agreement and stability among users. Finally, a further study is needed to develop the interventions based on the various degrees of severity, accompanied with photographic flow charts to increase the feasibility of IAD care bundle guideline in a busy clinical setting.

Conclusions

The development of a bundle care guideline first used an evidence-based framework, including a systematic review, categories of interventions, consensus of clinical experts and nurse staff as well as evaluation of methodological experts. The IAD bundle care guideline consisted of four aspects and 19 interventions to prevent and treat skin breakdown associated with incontinence and further prevent pressure ulcers. In the future, an experimental design is needed to evaluate the efficacy of this IAD bundle care guideline. Moreover, the readability, feasibility and applicability of this initial guideline will be refined and re-evaluated to promote the clinical practice and efficacy in the further study.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

This research was supported by the Chi Mei Medical Center, Taiwan (Grant Number: CMHCR10435).

Desenvolvimento de um conjunto de prevenção de dermatite associada à incontinência usando uma estrutura baseada em evidências

Hsiu Hui Wei, Chih-Ling Huang, Wen-Pei Huang and Hsiu-Chin Chen

 

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.37-42

Author(s)

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Resumo

Contexto A Dermatite Associada à Incontinência (DAI) é uma causa predominante das lesões cutâneas no contexto clínico. A DAI pode causar uma sensação de calor, prurido, dor e infecção, assim como estadia prolongada no hospital e aumento no custo da assistência médica.

Objetivo O objetivo deste estudo era desenvolver uma diretriz de conjunto de cuidados para a DAI com base em uma estrutura baseada em evidências.

Método Três passos foram realizados: uma diretriz de conjunto de cuidados para a DAI foi elaborada, o consenso entre os enfermeiros do hospital e especialistas clínicos foi obtido e uma avaliação foi realizada pelos especialistas em metodologia.

Resultados A diretriz inicial foi aprovada por 30 enfermeiros e 7 especialistas clínicos (dois ciclos) para atingir uma concordância de >80%. Três especialistas em metodologia avaliaram a qualidade do processo de desenvolvimento como uma recomendação de uso. A diretriz de conjunto de cuidados para a DAI consistiu em quatro aspectos com 19 intervenções – avaliação da pele, limpeza da pele, proteção da pele e cuidados de apoio. A diretriz de conjunto de cuidados para a DAI foi padronizada e baseada em evidências.

Conclusões A diretriz de conjunto de cuidados para a DAI desenvolvida integra a informação de uma revisão sistemática da literatura e opiniões de enfermeiros, especialistas clínicos e especialistas em metodologia e é recomendada para aplicação clínica. Novos estudos serão realizados para verificar sua eficácia.

Introdução

A Dermatite Associada à Incontinência (DAI) é uma causa predominante de lesões cutâneas no contexto clínico. A DAI pode causar uma sensação de calor, prurido, dor e infecção, assim como estadia prolongada no hospital e aumento no custo da assistência médica.1 Um estudo transversal em Taiwan descobriu que a predominância da DAI é 26,3% e que grande parte dos casos ocorre durante a hospitalização.2 A incidência da DAI nosocomial aguda nos EUA é de 45,7% e a DAI está associada a um aumento significativo da prevalência de lesão por pressão sacral.3 Uma vez que a DAI ocorre, cuidados empíricos devem ser fornecidos para reduzir o tempo de cicatrização e prevenir a ocorrência de complicações.4 A avaliação da DAI e o cuidado padrão são inconsistentes em organizações diferentes e precisam ser desenvolvidos.5 Uma revisão sistemática dos cuidados com a DAI foi conduzida no estudo anterior.6 A revisão consistiu em quatro aspectos de prevenção da DAI e intervenções de tratamento – avaliação da pele, limpeza da pele, proteção da pele e cuidados de apoio.

O Institute for Healthcare Improvement [Instituto para Melhoria da Assistência Médica] introduziu o conceito de um conjunto de cuidados para melhorar a qualidade do atendimento.7 Neste estudo, a abordagem baseada em evidências foi usada como um guia para o desenvolvimento de um conjunto de cuidados com a DAI integrado aos quatro aspectos de intervenção. A abordagem incluiu uma revisão sistemática, o agrupamento de intervenções baseadas em evidências e a avaliação das práticas clínicas. Gray et al. recomendam que a implementação de estratégias padronizadas promoveria a integração da prevenção e gerenciamento da DAI na prática para a prevenção e tratamento da DAI.8 A revisão de intervenção mostrou que há uma ausência de prevenções e intervenções para a DAI consistentes e baseadas em evidência9 e que alguns testes focaram principalmente em produtos e procedimentos de cuidados com a pele.10 Embora um estudo anterior tenha incluído estratégias de avaliação, prevenção e gerenciamento da DAI11, elas careciam de diretrizes empíricas de conjunto de cuidados com a DAI. Portanto, o objetivo deste estudo era desenvolver uma diretriz de conjunto de cuidados com a DAI com base em uma estrutura baseada em evidências.

Os ensaios inclusos nesta revisão testaram produtos e procedimentos de cuidados com a pele e a frequência do uso de produtos de cuidados com a pele.

Métodos

Na revisão sistemática, os bancos de dados incluíram: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, PubMed, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse e Best Practice Guidelines. As palavras-chaves incluíram dermatite associada à incontinência ou lesão de incontinência e cuidados com a pele e prevenção e intervenção. Um total de 27 artigos foi extraído para avaliar a qualidade das evidências. As diretrizes preliminares de conjunto de cuidados incluem quatro aspectos principais – avaliação da pele, limpeza da pele, proteção da pele e cuidados de apoio – e, originalmente, 20 atividades de cuidados.6

Primeiramente, as diretrizes de cuidados foram sujeitas a testes especializados de validade. A importância, aplicabilidade e claridade textual das diretrizes foram avaliadas e pontuadas por cinco enfermeiros de estomias e feridas usando uma escala Likert de 4 pontos. Depois, uma revisão do conteúdo das diretrizes de cuidados foi realizada por 30 enfermeiros clínicos com nível profissional avançado 2 e superior, sete especialistas clínicos e pesquisadores e três especialistas em metodologia (Figura 1).

 

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Figura 1. Fluxograma do desenvolvimento das diretrizes de conjunto de cuidados com a DAI

 

Membros da equipe de enfermagem clínica e especialistas clínicos realizaram avaliações práticas e pontuaram as atividades de cuidados de acordo com a viabilidade da implementação e aplicabilidade. A pontuação variou de 4 (concordo) para 1 (discordo) e 0 (não se aplica). Sugestões concretas devem ser fornecidas para os itens "discordo" e "não se aplica". As atividades de cuidados devem alcançar uma taxa de aprovação de 80%. Ao mesmo tempo, três especialistas em metodologia avaliaram o conteúdo de acordo com seis domínios de qualidade da Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation [Avaliação das Diretrizes para Pesquisa e Avaliação] (AGREE)12 – âmbito e propósito, envolvimento das partes interessadas, rigor de desenvolvimento, claridade da apresentação, aplicabilidade e independência editorial – para avaliar as diretrizes gerais e analisar a qualidade da pesquisa e o rigor das diretrizes de cuidados com a DAI.12 Uma porcentagem da pontuação máxima possível para cada domínio foi calculada. Uma pontuação de domínio foi calculada somando todas as pontuações dos itens individuais em um domínio.

Resultados

O índice de validade do conteúdo das diretrizes preliminares de conjunto de cuidados foi ≥0,8. No primeiro ciclo da avaliação de rigor do conteúdo das diretrizes de cuidados para a viabilidade de implementação, 18 das 20 perguntas atingiram ≥80% de aprovação por 30 enfermeiros clínicos. As características e quantidade das fezes foram registradas diariamente (nível de concordância de 60,1%) e uma posição semi-prona foi adotada duas vezes ao dia diariamente (66,7%). Em relação à aplicabilidade da implementação, 19 perguntas alcançaram ≥80% de aprovação, com um nível de concordância de 76,6% para o registro das características das fezes por dia. Esse item atingiu 100% de concordância nas avaliações de especialistas e então não foi revisto. Os especialistas clínicos mencionaram que a escala de avaliação da DAI no estudo era muito complexa e limitava a utilidade das práticas clínicas.

As avaliações e sugestões gerais da equipe de enfermagem clínica foram as seguintes:

  • Mais imagens poderiam ser adicionadas na avaliação da DAI.
  • Pacientes de alto risco poderiam ser destacados.
  • A avaliação das fezes poderia ser traduzida para o Mandarim para facilitar sua leitura e uso pelo avaliador.
  • A limpeza da pele poderia ser realizada uma vez por dia após a defecação ou micção.
  • As soluções ou protetores de limpeza da pele envolvem taxas que os tornam um fardo financeiro para a família.
  • Alguns membros da família ou cuidadores podem manter seus próprios pontos de vista e não estar em conformidade com as orientações sobre cuidados da educação em saúde.
  • A recomendação de adotar uma posição semi-prona duas vezes ao dia pode não ser realizada para pacientes com anquilose, contraturas de membros ou outras limitações, portanto, as posições dos pacientes podem ser realizadas de acordo com as condições individuais.

No primeiro ciclo de resultado de consenso de sete especialistas clínicos, seis das 20 intervenções listadas não atingiram a aprovação de 80% (Tabela 1). Os autores conduziram a pesquisa e uma revisão da literatura e então avaliaram esses itens. No segundo ciclo de consenso, todos os itens atingiram aprovação de ≥80%. A tabela 2 mostra os resultados de seis componentes avaliados pelos especialistas em metodologia. As sugestões fornecidas foram:

  • A diretriz de conjunto de cuidados poderia ser desenvolvida usando cartões ou livretos de fácil entendimento para facilitar sua dobragem e a leitura.
  • Essa versão das diretrizes de conjunto de cuidados e recomendações é para enfermeiros. Uma versão para cuidadores poderia ser desenvolvida no futuro.
  • Os itens precisam ser esclarecidos e revisados para promover a legibilidade e a viabilidade. A tabela 2 mostrou que a pontuação do domínio de aplicabilidade foi o mais baixo, com uma pontuação padronizada de 51,9%.

 

Tabela 1. Resultados do consenso das diretrizes de conjunto de cuidados por sete especialistas clínicos

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Tabela 2. Avaliação dos domínios de qualidade pelos especialistas em metodologia

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Finalmente, as recomendações fornecidas pelos especialistas foram incluídas na versão final das diretrizes de conjunto de cuidados. Uma intervenção de atividades de limpeza foi removida devido à similaridade com "2.3 ... para evitar atrito excessivo ou esfregação repetida" e 19 intervenções foram mantidas (Tabela 3). A diretriz de conjunto de cuidados não incluiu novas técnicas de tratamento; em vez disso, incluiu intervenções obtidas por especialistas e metodologistas de pesquisa. Uma diretriz de conjunto de cuidados estruturada, sistemática e com bom rigor foi desenvolvida. As diferenças entre essa diretriz de conjunto de cuidados e as normas ou protocolos anteriores foram as seguintes:

  • A diretriz de cuidados é composta de quatro componentes – avaliação da pele, limpeza da pele, proteção da pele e cuidados de apoio. As características dessa diretriz de conjunto de cuidados foram a implementação baseada em evidências e a viabilidade de práticas clínicas que foram validadas por especialistas clínicos.
  • A avaliação da pele inclui tempos de duração e ferramentas.
  • Além da limpeza da pele após a micção ou defecação, a limpeza da pele na região perineal ao menos uma vez foi incluída na diretriz.
  • Intervenções empíricas para a pele não intacta no componente de proteção da pele foram adicionadas na diretriz.

 

Tabela 3. Diretrizes de conjunto de cuidados com a DAI

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Discussão

Neste estudo, uma diretriz de conjunto de cuidados com a DAI foi primeiramente desenvolvida usando uma estrutura baseada em evidência para promover a viabilidade e aplicação da implementação. A avaliação da diretriz de cuidados consistiu em quatro componentes (19 intervenções) – avaliação da pele (cinco itens), limpeza da pele (quatro itens), proteção da pele (seis itens) e cuidados de apoio (quatro itens). A escala existente de avaliação da DAI era muito complicada, incluindo a área de ruptura da pele (pontuações 0 - 3), vermelhidão da pele (pontuações 0 - 3) e erosão (pontuações 0 - 4).13

Portanto, os autores recomendam o uso da ferramenta de classificação de gravidade da DAI que foi proposta com base nas recomendações do Painel Global de Especialistas em DAI de 2015. Essa ferramenta de avaliação poderia ser usada para a simples discriminação de lesões de gravidade 0–2 graus; quanto maior o grau, mais grave é a lesão.11 A literatura mostrou que uma combinação dessa ferramenta de classificação e um protocolo de tratamento poderia ser usada para o monitoramento da qualidade e pesquisa. Embora o teste especializado de validade dessa ferramenta tenha sido realizado, sua confiabilidade precisa ser desenvolvida.10,11 Em 2016, pesquisadores taiwaneses avaliaram essa ferramenta de avaliação e classificação de gravidade e a intervenção preventiva usando cartões de imagem para promover a aplicabilidade clínica e cumprimento das diretrizes de cuidados pelos cuidadores.14 Além disso, a ferramenta de avaliação da DAI e a Escala de Braden poderiam ser combinadas em pesquisas futuras para integrar as intervenções de cuidados completos com a pele.2

Em relação ao padrão da limpeza diária para a região perineal no turno diurno e a necessidade de um método de limpeza concreto, os autores recomendam uma mudança no tempo e métodos de limpeza no componente de limpeza, considerando o tempo de descanso do paciente e a proporção enfermeiro/paciente no turno da noite. Nessa diretriz inicial, a declaração "a limpeza repetitiva ou forçada é a causa direta da lesão cutânea" precisa ser removida, pois nenhum artigo relevante quantifica o número de vezes e força para a limpeza ou esfregação para frente e para trás.1,15

No componente de proteção da pele, não há literatura relevante para fornecer a evidência do tempo de duração para a posição semi-prona. Portanto, a intervenção foi revisada para não indicar o tempo de duração. Os protetores de pele não são reembolsados pelo National Health Insurance [Seguro Médico Nacional] em Taiwan e o fardo financeiro pode resultar na dificuldade de implementação. Além disso, Beeckman et al.16 realizaram um estudo de intervenção da DAI – grupo de controle: cuidados da pele perineal usando água e sabão com pH neutro; grupo experimental: uso de um pano 3 em 1. Os resultados demonstraram que o uso de um pano 3 em 1 diminui a prevalência da DAI. A eficácia dos produtos de limpeza e protetores para a DAI foi confirmada.17,18 Portanto, recomendamos que o reembolso dos produtos de limpeza e protetores para a DAI poderia ser incluído pelo National Health Insurance para diminuir a carga financeira para os pacientes e encurtar a duração dos cuidados.

Nos cuidados de apoio, os especialistas recomendaram que pacientes de alto risco e a assistência individualizada devem ser mais específicos. As intervenções devem ser implementadas, incluindo o reposicionamento e uso de dispositivos de redistribuição de pressão para diminuir a exposição das nádegas a um ambiente úmido.1 O uso de um pano macio ou de algodão para evitar danos por abrasão foi recomendado pelos especialistas no estudo e em pesquisas anteriores.12

Na avaliação AGREE, a pontuação do domínio de aplicabilidade foi a mais baixa, com pontuação padronizada de 51,9%. Portanto, as pesquisas futuras devem focar nas barreiras organizacionais potenciais e possíveis implicações financeiras da aplicação da diretriz de conjunto de cuidados com a DAI. A diretriz de conjunto de cuidados com a DAI foi desenvolvida e avaliada no estágio inicial.

Limitações

Este estudo possui limitações importantes. Primeiramente, o estudo foi conduzido em um centro médico, portanto nossas descobertas podem não ser generalizadas para instituições de cuidados prolongados. Uma segunda limitação é um instrumento confiável e válido para a avaliação da DAI, embora a ferramenta de classificação da gravidade da DAI no estudo tenha sido reconhecida pelo Painel Global de Especialistas em DAI de 2015. A ferramenta de avaliação precisa ser desenvolvida e avaliada quanto ao nível de concordância e estabilidade entre os usuários. Finalmente, é necessária a realização de outro estudo para desenvolver as intervenções baseadas nos vários níveis de gravidade, acompanhado de fluxogramas fotográficos para aumentar a viabilidade do conjunto de cuidados com a DAI em um ambiente clínico movimentado.

Conclusões

O desenvolvimento de uma diretriz de conjunto de cuidados usou primeiramente uma estrutura baseada em evidências, incluindo uma revisão sistemática, categorias de intervenção, consenso dos especialistas clínicos e equipe de enfermagem, além da avaliação dos especialistas em metodologia. A diretriz de conjunto de cuidados com a DAI consistiu em quatro aspectos e 19 intervenções para prevenir e tratar lesões cutâneas associadas à incontinência e além de prevenir úlceras por pressão. No futuro, um design experimental é necessário para avaliar a eficácia dessa diretriz de conjunto de cuidados com a DAI. Ademais, a legibilidade, viabilidade e aplicabilidade dessa diretriz inicial será refinada e reavaliada para promover a prática clínica e eficácia no estudo futuro.

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Financiamento

Essa pesquisa foi apoiado pelo Chi Mei Medical Center, Taiwan (Número do Subsídio: CMHCR10435).

Author(s)

Hsiu Hui Wei
RN, MSN, CWOCN
Department of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan City, Taiwan

Chih-Ling Huang
RN, PhD
Professor, Department of Nursing, Fooyin University, Kaohsiung, Taiwan

Wen-Pei Huang
RN, PhD student, CWOCN
Department of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan City, Taiwan

Hsiu-Chin Chen*
RN, PhD
Chief Director of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan, Taiwan
Assistant Professor, Department of Senior Services, Southern Taiwan University of Science and Technology, Tainan, Taiwan
Email 300006@mail.chimei.org.tw

* Corresponding author

References

  1. Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014 June;37(3):204–218.
  2. Shiu SR, Hsu MY, Chang SC, Chung HC, Hsu HH. Prevalence and predicting factors of incontinence-associated dermatitis among intensive care patients. JNHR 2013 Sep;9(3):210–217.
  3. Gray M, Giuliano KK. Incontinence-associated dermatitis, characteristics and relation to pressure injury: a multisite epidemiologic analysis. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018 Jan/Feb;45(1):63–67.
  4. Payne D. Incontinence associated dermatitis: reducing the risk. NRC 2015 Mar;17(3):144–149.
  5. Beeckman D, Woodward S, Gray M. Incontinence-associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. Br J Community Nurs 2011 Aug;16(8):382–389.
  6. Wei HH. To develop the bundle care of the incontinence associated dermatitis in disabled patients: a evidence-based framework. Tainan City, Taiwan: Chang Jung Christian University, Department of Nursing; 2016.
  7. Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using care bundles to improve health care quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. Available from: http://www.IHI.org
  8. Gray M, McNichol L, Nix D. Incontinence-associated dermatitis: progress, promises, and ongoing challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs 2016 Mar–Apr;43(2):188–192.
  9. Ousey K, O’Connor L. Incontinence-associated dermatitis made easy. Wounds UK 2017 Mar;13(1):1–6. Available from: http://www.wounds-uk.com
  10. Beeckman D, Van Damme N, Schoonhoven L, Van Lancker A, Kottner J, Beele H et al. Interventions for preventing and treating incontinence-associated dermatitis in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016 Nov 10;11(11):CD011627.
  11. Beeckman D, Campbell J, Campbell K, Chimentao D, Coyer F, Domansky R et al. Incontinence associated dermatitis: moving prevention forward. Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Wounds International; 2015 Feb 13. Available from http://www.woundsinternational.com.
  12. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Cluzeau F, Feder G, Fervers B et al. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Can Med Assoc J 2010 Dec;182:E839–842. doi:10.1503/cmaj.090449
  13. Kennedy KL, Lutz L. Comparison of the efficacy and cost effectiveness of three skin protectants in the management of incontinent dermatitis. Proceedings of the European Conference on Advances in Wound Management; 1996 October 4.
  14. Hsu MY, Lin YC, Chen YJ. Prevention and photo classification treatment for incontinence-associated dermatitis. Tzu Chi Nurs J 2016;15(5):60–63.
  15. Cowdell F, Jadotte YT, Ersser SJ, Danby S, Walton S, Lawtone S et al. Hygiene and emollient interventions for maintaining skin integrity in older people in hospital and residential care settings. Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec;12:CD01137. doi:10.1002/14651858. CD01137.pub1.
  16. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2011 Nov–Dec;38(6):627–634.
  17. Brennan MR, Milne CT, Agrell-Kann M, Ekholm BP. Clinical evaluation of a skin protectant for the management of incontinence-associated dermatitis: an open-label, nonrandomized, prospective study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017 Mar/Apr;44(2):172–180.
  18. Kon Y, Ichikawa-Shigeta Y, Iuchi T, Nakajima Y, Nakagami G, Tabata K et al. Effects of a skin barrier cream on management of incontinence-associated dermatitis in older women: a cluster randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2017 Sep/Oct;44(5):481–486.

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