Volume 40 Number 3

Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates

Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali, Fatima El-Ahmed

 

Keywords pressure injury, risk assessment, hospital-acquired pressure injury, prolonged surgery, preventive measures

For referencing Abdi A et al. Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates. WCET® Journal 2020;40(3):24-36.

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36

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Abstract

Objectives

  • Initiate and implement an appropriate risk assessment tool to identify high-risk prolonged surgery patients at risk of developing pressure injuries (PIs).
  • Initiate education and training regarding PI prevention and management in the operating theatre (OT).
  • Establish resource individuals in the OT.
  • Enable early identification of high-risk patients and implementation of preventative measures.

Methods  A retrospective data analysis was conducted from Safety Intelligence (SI) 2016–2017 gathering baseline information of all skin injuries, particularly PIs reported in the OT. Upon completion of a needs analysis, a continuous quality improvement and learning model, Plan-Do-Check-Act (PDCA), was initiated. Comparative data from Quarter 1 (Q1) 2016 to Quarter 4 (Q4) 2018 pre- and post-implementation were analysed.

Results  Within a period of 9 months from April to December 2018, 99 patients were referred to the wound care team, with an average operation time of 7 hours. Two cases of PI were reported in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered upon review of the root cause analysis were related to poor nutrition, extended immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities e.g. chronic renal failure, diabetes, hypoalbuminaemia and haemodynamic instability. Improvement outcomes were achieved by adhering to the new system and practices.

Conclusion  Preventing PIs are part of patient safety and quality of care which needs collaborative and proactive teams with a sense of responsibility and accountability.

Introduction

Hospital-acquired pressure injuries (HAPIs) are one of the major challenges encountered by any healthcare facility, particularly in the critical care setting1. This significant problem highlights the increasing incidence of morbidity and mortality, including lengthening of hospital stays, and contributes a substantial financial burden to any healthcare system1. As defined by the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2, a PI is “a localized damage to the skin and underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device due to intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear”. Evidence shows that 95% of these PIs are preventable, and reduction of these is considered an eminent priority for any healthcare organisation1.

One of the high-risk clinical areas of PI development for an ambulatory patient is in the operating theatre (OT). It was emphasised that patients undergoing an operation which lasts for more than 3 hours are at high risk of PI occurence3. In addition, any injuries over a bony prominence in the body that developed within 72 hours after prolonged and direct pressure during and/or after any surgical procedure are considered a PI incident. Furthermore, a medical device-related PI is a “Pressure injury that results from the use of devices designed and applied for diagnostic or therapeutic purposes. The resultant pressure injury generally closely conforms to the pattern or shape of the device”3. If this pattern of injury occurs during the surgical procedure, it is considered a PI as well4. Studies reveal that the incidence and prevalence rates of HAPIs secondary to prolonged surgical procedures range from 5–53.4% and 9–21% respectively4.

This incidence rate is likely related to the intraoperative fixed position, type of anaesthesia, length of surgery, and patient factors such as age, gender, and history of diseases such as diabetes and heart failure5. The risk of skin damage is much higher in surgical patients than in non-surgical patients due to being immobile during the procedures and lacking awareness of pressure sensation during anaesthesia6. Also, anaesthesia decreases autonomic nervous system function which, in turn, enlarges vessels and decreases tissue perfusion, especially over bony prominences; this increases with longer surgery time and the use of general anaesthesia7.

At the same time, there is no validated risk assessment measures for surgical patients which has been formally established8. Several instruments are available to screen patients at high risk. However, according to an analysis of the predictive validity of the Braden Scale applied to surgical patients, the absence of risk factors related to surgery in this scale – i.e. surgery time or the position of the patient – makes its predictive validity to be low6–8. Other instruments include the Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale for Perioperative Patients – Adults (the Munro Scale) and the Scott Triggers tool. The Munro Scale includes 15 items to comprehensively assess the risk factors for PIs during the pre-, intra- and postoperative phases9–10. The Scott Triggers tool includes four items of age, serum albumin level, estimated surgery time, and the American Society of Anesthesiologists (ASA) score11.

One component of electronic health records (EHRs) is the pre-anaesthesia evaluation of the condition of a surgical patient written by the anaesthesiologist which is used to formulate an effective anaesthetic plan. This evaluation typically includes the type of surgery, serum albumin level and ASA score, which are also items on the Scott Triggers tool. Other data in the pre-anaesthesia evaluation are type of anaesthesia, laboratory test results such as haemoglobin and creatinine levels, and comorbidities such as hypertension and diabetes which are important to establish the profile, or model of risk factors, for predicting the development of PIs in surgical patients.

Although researchers have scrutinised individual prevention methods – e.g. repositioning, type of OT mattress used – the effectiveness of implementing a multidimensional approach has not been extensively evaluated8. Hence, it is essential for an institution to prevent and reduce the incidence of HAPIs, especially in the OT, and be able to provide safe and effective quality of care that is comparable to local and international benchmarks. Proper padding and pressure-relieving devices should be utilised. A support surface is required to redistribute pressure. The use of foam pads has not been as effective as protective devices, as they easily compress under heavy body areas and result in ‘bottoming out’.

Wound Care Service: an identified need

The Wound Care Service (WCS) at our medical city was initiated in early 2017 by two nurses. In 2018, three additional nurses joined the team to address and further enhance wound management delivered in the inpatient clinical areas. As mandated by SEHA – the Abu Dhabi Health Services Company, the owner/operator of all public hospitals and clinics across the United Arab Emirates, UAE – and the Department of Health (DOH), PI prevention and management are the primary goal of our team. Specific guidelines and key performance indicators (KPIs) known as Jawda (the Arabic word for quality) were published to serve as a guide in data collection and monitoring processes12.

In the first quarter (Q1) of 2018, three HAPI cases were reported after undergoing oral and maxillofacial (OMF) surgeries which lasted from 8–14 hours. This led to an in-depth inter-professional team investigation and initiation of root cause analysis (RCA) to determine contributing factors of these incidences. A retrospective data analysis was conducted from our institutional incident reporting system, Safety Intelligence (SI), between 2016 and 2017 to gather baseline information of all skin injuries – including rashes, irritation, ecchymosis, lacerations, burns, abrasions, skin tears – and PIs reported in the OT.

In 2016, there were 21 reported cases of impaired skin integrity, of which 13 were reported PI cases, while 11 incidents of skin injury, two of which were PIs, were logged in the SI reporting system in 2017 (Figure 1). Furthermore, from 2016 to Q1 of 2018, a total of 18 PI incidents were reported in the OT (Figure 2).

 

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Figure 1. OT SI report 2016 versus 2017

 

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Figure 2. PI incident as raw data reported in SI – Q1 2016 to Q1 2018 in the OT

 

In conjunction with the extensive effort towards patient safety and quality of care at our institution, this quality improvement initiative was chosen to increase PI risk awareness, particularly in the OT. We aimed to identify common contributing factors and evaluate current practice and procedures in coordination with members of the inter-professional OT team – OT nurse leaders/staff/ surgeons – and higher hospital management with representation from nursing, quality and education departments.

Quality improvement goals and objectives

The goal was to reduce the incidence of PIs secondary to prolonged surgery. The following objectives were formulated in order to address the rising HAPI incidence secondary to prolonged surgeries in the OT. Specifically, this study aimed to:

  • Identify factors contributing to the development of PIs in the perioperative phase of the surgical population.
  • Implement PI preventive measures through:
  • Early identification of high-risk patients and adoption of specific and appropriate risk assessment tools.
  • Initiation of in-service education and training to all OT staff regarding PI prevention and management.
  • Formulation of guidelines and policies related to PI prevention and management specific to perioperative patients.
  • Empowerment of OT staff who will serve as resource individuals, and monitoring improvements/progress related to PI incidences.

Project methods

Planning and implementation

After completion of a needs analysis, the Plan-Do-Check-Act (PDCA) methodology was applied. This four-step quality improvement and management process is typically used for continuous advancement of people and systems within an organisation13–15. PDCA is a successive cycle which starts off small to test potential effects on processes, then gradually leads to larger and more targeted changes13. This framework has been utilised in most of SEHA as a quality program for continuous quality improvement activities (Figure 3).

 

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Figure 3. PDCA cycle

 

Resources

Human resources: several department meetings and consultations with hospital stakeholders were conducted to identify their respective roles and responsibilities for improving the process of preventing PI incidents for all prolonged surgery cases (Figure 4).

 

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Figure 4. Human resources involved

 

Devices/tool utilised: during the incidence review and data collection period, the approved online incidence reporting tool – the UHC Safety Intelligence (UHC-SI), a real-time, web-based event reporting system – was utilised16 (Figure 5).

 

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Figure 5. The UHC-SI tool

 

Implementation process

PI prevention is vital and is often neglected in the perioperative setting5. A questionnaire was conducted for OT staff to identify the main gaps. Results of RCA from Q1 2018 SI incidences revealed alarming deficits in terms of staff knowledge (PI risk assessment, staging and prevention), system/process (lack of guidelines, risk assessment tool, documentation and resources), appropriate OT table surface, and preventive dressings.

The best practice framework developed by Nelson et al.17 was adopted in the implementation stage of Q1 to achieve the required outcomes in the prevention of HAPIs. This best practice framework was further utilised as a model for Q1 interventions that targets the process of development in four areas – leadership, staff, information, and information technology (IT) – to support the clinician in the process of changing the old practice and adopting best practice of PI prevention and general performance improvement17.

Perioperative nurses should be educated about the risk factors of PI development and safety measures that can be implemented to prevent this injury from occurring18. An appropriate and validated risk assessment tool should be utilised by perioperative nurses to identify patients who are at high risk for developing a PI18–19. All perioperative team members are responsible for the safe positioning of surgical patients. Circulating nurses coordinate the positioning of patients during intraoperative periods of care at our hospital18–20.

In order to respond to gaps identified, our team focused on establishing awareness through assessments of staff knowledge of PI prevention and management21–25. A patient trace was conducted in one of the elective cases undergoing OMF surgery. This allowed us to follow and understand the processes in the pre-, intra- and postoperative care provided to all surgical patients. In addition, accurate assessment, referral in the electronic documentation platform Malaffi – an Abu Dhabi innovative and unified health information exchange platform that facilitates a more patient-centric approach to healthcare provision – and efficient incident reporting were reinforced during the morning huddle, staff meetings and mandatory training. Coordination with the Nursing Education Department (NED) involved the clinical resource nurse (CRN) and application specialist investigating and formulating a risk assessment tool specific to the OT that could be incorporated in Malaffi. Detailed implementation processes were laid out as follows:

Knowledge assessment and mandatory PI education

Initial evaluations of PI knowledge among OT staff were completed using the Pieper Pressure Injury Knowledge Assessment Survey22–23. Discrepancies in terms of the concepts of PI prevention – use of rings/doughnuts, massaging bony prominences areas – and inaccurate staging were observed24. These gaps were addressed during the two mandatory education sessions conducted in the months of April and May 2018. An additional communication huddle guide was prepared emphasising the Surface/Skin assessment, Keep moving, Incontinence and Nutrition management (SKIN bundle), and the use of preventative dressings was communicated during daily pre-meetings.

Patient tracer and process evaluation

Prior to implementation, the actual process of the perioperative journey was observed by conducting a patient tracer. One patient under OMF who was electively admitted and booked for more than 10 hours of surgery was followed initially from the day surgery unit. Observation was continued from the pre-holding area in the OT until the patient reached surgical ICU postoperatively. Major findings included the lack of a standardised PI risk assessment tool, inconsistent implementation of referral system/consultation to the WCS, and inadequate pressure relieving equipment and supplies available in the OT. These findings were incorporated into the major action plan and communicated with the respective departments.

Early identification of high-risk patients and referral process

Clinical staff are requested to refer all patients to the WCS who are at risk of developing a PI – using risk assessment scores – and who are undergoing surgical procedures of more than 3 hours. These patients can be referred at any time or immediately after their surgery via the Malaffi. Through this system, OT staff are encouraged to complete accurate skin assessment/re-assessment prior to, during and after surgery by using a newly developed risk assessment tool with an emphasis on clear documentation which is to be reflected in the electronic documentation, the Surginet – MQM Nurse Assess Skin.

Risk assessment tool and recruitment of unit resources

Performing early risk assessment and appropriate interventions can prevent PI development18–25. Due to the lack of a specific PI risk assessment tool to identify the risk status of patients undergoing prolonged surgery in our institution, the project team – in coordination with the OT CRNs – reviewed the possibility of adopting an existing risk assessment scale relevant to the operative period. Multiple discussions and meetings were held to review any existing PI risk assessment tools for the OT.

It was decided to incorporate the Scott Triggers tool as part of the skin risk assessment tool. The elements of the Scott Triggers11 tool are: age >62; an ASA score >3; albumin <3.5g/dl; and prolonged surgery time >3 hours. The ASA score is a “global score that assesses the physical status of patients before surgery”10. The CRNs initiated and submitted a proposal to trial the Scott Trigger tool to the Perioperative Nursing Advisory Council Committee. An aim was to investigate the possibility of integrating the tool in the electronic clinical documentation system Surginet, with a further goal of standardising to all other SEHA business entities (see Appendix 3A & 3B). Upon identification of risk using the Scott Triggers tool, a bundled preventive approach or POP program (Prophylactic/Prevention dressing, Offloading devices/equipment and Position changing) would be initiated by OT staff. Completion of the process included accurate hand over between OT or post-anaesthesia care unit (PACU) staff to the receiving unit, with continued referral to the WCS as necessary. Furthermore, two staff from the OT department were nominated to be active members of the tissue viability link nurses group. These individuals will serve as a resource for information in promoting, reinforcing and monitoring PI preventive practices in the OT.

Introduction of preventive dressings and requisition of OT table mattresses

In addition to existing preventative protocols, the project team extended the use of preventive dressings for identified high-risk individuals in the OT. Although wound dressings are not routinely used to prevent PIs, evidence demonstrates that a non-woven, multilayer, polyurethane foam dressing may reduce the effect of shear forces18. Process guidelines were initiated in the OT (see Appendix 4) to keep the preventive dressing materials in a designated cabinet in the pre-holding area. Prophylactic dressing application over bony prominences such as the sacrum and trochanters can be applied in the pre-holding area or prior to sedation and positioning in the OT table to prevent the development of PIs (see Appendix 5).

Inadequate access to pressure relieving equipment and devices was one of the major findings during the tracer exercise. As observed, the operating table, with its hard surface, is only cushioned by gel padding and toppers. Pressure relieving and redistributing devices are widely accepted methods of preventing the development of PIs for people considered at risk26. This equipment may be used in a variety of ways in the OT. Custom-made cushions for the OT tables are necessary to provide adequate support during extended surgeries. These issues have been raised with our facilities’ nurse leaders and cordially communicated with the materials management department for the provision of appropriate foam mattress and additional gel paddings.

Data analysis

The data collected from the SI between 2016 and Q1 2018 were used as a benchmark for the OT improvement project. After initiating the various strategies and methodologies, the team recognised there was a gradual improvement in the incident reports received from Q2–Q4 2018. These outcomes were achieved with the commitment and consistency of all departments adhering to the new system and practices, which included:

  • Proper hand over and concurrent skin assessment.
  • Identification of high-risk patients.
  • Implementation of appropriate prevention measures.
  • Earlier referral to the WCS.

Barriers identified by the group

Changing clinical practice can be a challenging process. Throughout the process of the improvement project, the team encountered important barriers and implemented activities to address these. These are outlined in detail in Table 1.

 

Table 1. Barriers and activities implemented

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Project tools

The tools and processes used for the successful completion of quality improvement initiatives are outlined in the appendices:

  • Appendix 1 displays the tool used for assessing OT staff knowledge.
  • Appendix 2 (A & B) outlines the referral system to the WCS in the Mafraq Hospital.
  • Appendix 3 (A & B) outlines the proposed pre-operative skin risk assessment form.
  • Appendix 4 shows the pre-operative skin risk assessment flow chart utilised in the OT.
  • Appendix 5 outlines the communication huddle regarding the appropriate use of prophylactic dressings in clinical settings.

Evaluation and Outcomes

Evaluation of the process

In accordance with the sudden increase of PIs reported in the OT from UHC-SI, the WCS decided to reduce these preventable cases of HAPIs. Both quantitative and qualitative data were evaluated to determine the impact of implementing system and process changes in our institution.

Qualitative outcomes

Valuable feedback was received from OT staff and nurse leaders following implementation of this quality improvement initiative. The focus was on the efficiency of the prophylactic dressing, the effectiveness of posters on the OT communication board in alerting staff, and the usefulness of education sessions to reinforce knowledge of all OT staff. Moreover, the reduction of PIs in the OT showed great achievement that positively affected the total number of HAPIs.

Quantitative outcomes

Quantitative data were gathered through incident reports via the SI unit. In addition, the total number of patients who underwent extended surgery time (>3 hours) were gathered through daily referrals. All data were compared between 2016 to Q1 2018 versus Q2–Q4 2018 data to evaluate the effectiveness of the initiative and to be able to identify significant changes between the two data sets.

After collecting all reported skin integrity incidence data from 2016 to Q1 2018, monthly data of referrals related to prolonged surgery were generated at the beginning of April 2018. An average of 9–11 patients were initially referred monthly to the WCS for follow-up. A total incidence of two cases were reported; one in the month of June 2018 and one in November 2018 which were in addition to the three cases reported from Q1 2018 (Figures 6 & 7).

 

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Figure 6. Monthly referrals versus OT PI incidents 2018

 

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Figure 7. Quarterly referrals versus OT PI incidents 2018

 

Within a 9-month period, 99 patients were referred to the WCS. Each of these patients, on average, had spent 7 hours on the operating table. Two cases of PI were reported – in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered through RCA were poor nutrition, immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities (chronic renal failure, diabetes), hypoalbuminaemia, haemodynamic instability, and inadequate skin assessment.

Reflection on lessons learned and stimulus for future work

On reflection of the initiation, implementation and outcomes of the quality improvement project, it would be important to:

  • Ensure the availability and utilisation of a validated perioperative risk assessment tool is incorporated in the clinical documentation system in all public hospital facilities.
  • Include more surgeons and allied healthcare staff from other disciplines in the mandatory education sessions related to the prevention of PIs.
  • Conduct regular monthly audits for OT staff to evaluate and ensure continuous implementation of strategies related to the prevention of PIs.

Conclusion

The goal of any healthcare improvement project is to implement realistic action plans that can lead to measurable outcomes and enrich healthcare services offered to patients. As a team, our aim was to decrease HAPI, which required collaboration and commitment with various stakeholders – higher management, patients and healthcare practitioners – through proper communication of common challenges and pressing needs in the clinical setting. At our organisation, the support of key nurses in the perioperative area resulted in a new perspective and attitude towards PI prevention.

In summary, the prevention of HAPIs entails increasing awareness among stakeholders about the importance of early identification of at-risk patients and initiation of preventive measures. Engagement of an inter-professional approach towards quality improvements will ensure a long-lasting impact to both the patient and healthcare system.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Introdução de medidas preventivas de lesões por pressão e iniciativas de melhoria para pacientes submetidos a cirurgias prolongadas em um hospital do governo nos Emirados Árabes Unidos

Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali, Fatima El-Ahmed

 

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36

Author(s)

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Resumo

Objetivos

  • Instaurar e implementar uma ferramenta de avaliação de risco adequada para identificar pacientes de cirurgia prolongada de alto risco com chances de desenvolver lesões por pressão (LP).
  • Iniciar a educação e treinamento em relação à prevenção das LP e gerenciamento no centro cirúrgico (CC).
  • Estabelecer recursos individuais no CC.
  • Permitir a identificação precoce de pacientes de alto risco e a implementação de medidas de prevenção.

Métodos Uma análise de dados retrospectiva foi conduzida através das informações de base coletadas sobre todas as lesões cutâneas por meio da Safety Intelligence (SI) 2016-2017, especialmente as LPs relatadas no CC. Após a realização de uma análise de necessidade e um modelo contínuo de melhoria de qualidade e aprendizagem, o ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) foi instaurado. Analisou-se os dados comparativos do 1° trimestre (1T) de 2016 ao 4° trimestre (4T) de 2018 antes e após a implementação.

Resultados Em um período de 9 meses, de abril a dezembro de 2018, 99 pacientes foram encaminhados à equipe de tratamento de feridas, com uma média de tempo de cirurgia de 7 horas. Dois caso de LP foram relatados no 2T e 4T de 2018. Os fatores contribuintes descobertos após revisão da análise de causa raiz relacionaram-se à má alimentação, imobilização prolongada, tempo de cirurgia prolongado (mais de 17 horas), presença de comorbidades múltiplas, como: insuficiência renal crônica, diabetes, hipoalbuminemia e instabilidade hemodinâmica. Resultados de melhora foram alcançados por meio da adesão ao novo sistema e práticas.

Conclusão A prevenção das LPs faz parte do cuidado de segurança e qualidade do paciente e precisa de equipes colaborativas e proativas com senso de responsabilidade e responsabilização.

Introdução

Lesões por pressão adquiridas no hospital (HAPIs, na sigla em inglês) são um dos principais desafios encontrados por qualquer instituição de saúde, especialmente no ambiente de cuidados intensivos.1 Esse problema significativo destaca a incidência crescente da morbidade e mortalidade, incluindo o prolongamento da permanência hospitalar, e contribui com uma carga financeira substancial para qualquer sistema de saúde.1 Conforme definido pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel [Painel Consultivo Nacional de Úlcera por Pressão] (NPUAP)2, uma LP é "é um dano localizado na pele e tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato devido à pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento". As evidências mostram que 95% dessas LPs são evitáveis ​​e a redução delas é considerada uma prioridade eminente para qualquer organização de saúde.1

Uma das áreas clínicas de alto risco de desenvolvimento de LP para um paciente ambulatorial é o centro cirúrgico (CC). Enfatizou-se que pacientes submetidos a uma cirurgia com duração superior a 3 horas apresentam alto risco de ocorrência de LP.3 Além disso, quaisquer lesões sobre uma proeminência óssea no corpo que se desenvolveram dentro de 72 horas após pressão direta e prolongada durante e/ou após qualquer procedimento cirúrgico são consideradas um incidente de LP. Ademais, uma LP relacionada a dispositivo médico é uma "Lesão por pressão resultante do uso de dispositivos projetados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente está em conformidade com o padrão ou formato do dispositivo."3 Se esse padrão de lesão ocorrer durante o procedimento cirúrgico, ele também é considerado uma LP.4 Estudos revelam que as taxas de incidência e prevalência de HAPIs secundários a procedimentos cirúrgicos prolongados variam de 5–53,4% e 9–21%, respectivamente.4

Essa taxa de incidência provavelmente está ligada à posição fixa intraoperatória, tipo de anestesia, duração da cirurgia e fatores do paciente, como idade, sexo e histórico de doenças, tais como diabetes e insuficiência cardíaca.5 O risco de danos à pele é muito maior em pacientes cirúrgicos do que em outros pacientes devido à imobilização durante os procedimentos e à falta de consciência da sensação de pressão durante a anestesia.6 Além disso, a anestesia diminui a função do sistema nervoso autônomo que, por sua vez, aumenta os vasos e diminui a perfusão do tecido, especialmente sobre as proeminências ósseas; isso aumenta com o tempo de cirurgia mais longo e o uso de anestesia geral.7

Ao mesmo tempo, não há medidas de avaliação de risco validadas para pacientes cirúrgicos que tenham sido estabelecidas formalmente.8 Diversos instrumentos estão disponíveis para avaliar pacientes em alto risco. No entanto, de acordo com uma análise da validade preditiva da Escala de Branden aplicada a pacientes cirúrgicos, a ausência de fatores de risco relacionados à cirurgia nessa escala – por exemplo, tempo de cirurgia ou posição do paciente – faz com que sua validade preditiva seja baixa.6–8 Outros instrumentos incluem a Escala de Avaliação de Risco de Úlcera por Pressão de Munro para Pacientes Perioperatórios – Adultos (a escala de Munro) e a ferramenta Scott Triggers. A escala de Munro inclui 15 itens para avaliar detalhadamente os fatores de risco para LPs durante as fases pré, intra e pós-operatórias.9–10 A ferramenta Scott Triggers inclui quatro itens de idade, nível de albumina sérica, tempo estimado de cirurgia e pontuação da American Society of Anesthesiologists [Sociedade Americana de Anestesistas] (ASA).11

Um componente dos registros de saúde eletrônicos (EHRs, na sigla em inglês) é a avaliação pré-anestésica da condição de um paciente cirúrgico, escrita pelo anestesista, a qual é usada para formular um plano anestésico eficaz. A avaliação tipicamente inclui o tipo de cirurgia, nível de albumina sérica e pontuação da ASA, que também são itens na ferramenta Scott Triggers. Outras informações na avaliação pré-anestésica são tipo de anestesia, resultados de testes laboratoriais, tais como níveis de hemoglobina e creatinina, e comorbidades, tais como hipertensão e diabetes, que são importantes para estabelecer o perfil, ou modelo de fatores de risco, para prever o desenvolvimento de LPs em pacientes cirúrgicos.

Embora os pesquisadores tenham analisado os métodos de prevenção individuais – como reposicionamento e tipo de colchão utilizado na sala de cirurgia – a eficácia da implementação de uma abordagem multidimensional não foi avaliada extensivamente.8 Portanto, é essencial para uma instituição prevenir e reduzir a incidência de HAPIs, especialmente no CC, e ser capaz de fornecer atendimento de qualidade seguro e eficaz que seja comparável às referências locais e internacionais. Acolchoamentos e dispositivos de alívio de pressão adequados devem ser utilizados. Uma superfície de apoio é necessária para redistribuir a pressão. O uso de almofadas de espuma não tem sido tão eficaz como dispositivo de proteção, já que elas se comprimem facilmente sob áreas pesadas do corpo e acabam "afundando".

Serviço de Tratamento de Feridas: uma necessidade identificada

O Serviço de Tratamento de Feridas (WCS, na sigla em inglês) em nossa cidade médica foi criado no começo de 2017 por dois enfermeiros. Em 2018, outros três enfermeiros se juntaram à equipe para tratar e aprimorar ainda mais o gerenciamento de feridas fornecido nas áreas clínicas de internação. Conforme determinado pela SEHA – a Agência de Serviços de Saúde de Abu Dhabi, a proprietária/operadora de todos os hospitais e clínicas públicos nos Emirados Árabes Unidos, EAU – e pelo Departamento de Saúde (DOH, na sigla em inglês), a prevenção e gestão de LPs são o objetivo principal de nossa equipe. Diretrizes específicas e principais indicadores de desempenho (KPIs, na sigla em inglês) conhecidos como Jawda (a palavra arábica para qualidade) foram publicados para servir como um guia para a coleta de dados e processos de monitoramento.12

No primeiro trimestre de 2018 (1T), três casos de HAPI foram relatados após cirurgias bucomaxilofaciais que duraram entre 8 e 14 horas. Isso levou a uma investigação aprofundada da equipe interprofissional e à instauração da análise de causa raiz (ACR) para determinar os fatores que contribuem para essas incidências. Uma análise de dados retrospectiva foi conduzida a partir de nosso sistema institucional de comunicação de incidentes, o Safety Intelligence (SI), entre 2016 e 2017 para reunir informações de base sobre todas as lesões cutâneas –incluindo erupções cutâneas, irritação, equimoses, lacerações, queimaduras, escoriações, lacerações na pele – e LPs relatadas no CC.

Em 2016, 21 casos de integridade de pele prejudicada foram relatados, dos quais 13 eram casos de LP, enquanto 11 incidentes de lesão cutânea, duas das quais eram LPs, foram registrados no sistema de comunicação SI em 2017 (Figura 1). Além disso, de 2016 ao 1T de 2018, um total de 18 incidentes de LP foram registrados no CC (Figura 2).

 

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Figura 1. Relatório do SI do CC de 2016 versus 2017

 

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Figura 2. Incidência de LP como dado bruto relatado no SI – T1 2016 ao T1 2018 no CC

 

Em conjunto com o amplo esforço para a segurança do paciente e a qualidade do atendimento em nossa instituição, essa iniciativa de melhoria de qualidade foi escolhida para aumentar a consciência do risco de LP, especialmente no CC. Nosso objetivo era identificar fatores contribuintes comuns e avaliar a prática e procedimentos atuais em coordenação com membros da equipe interprofissional do CC – enfermeiros-líderes do CC/funcionários/cirurgiões – e a gerência superior do hospital com representação dos departamentos de enfermagem, qualidade e educação.

Metas e objetivos de melhoria da qualidade

O objetivo era reduzir a incidência de LPs secundárias a cirurgias prolongadas. Os seguintes objetivos foram formulados para abordar a incidência crescente de HAPIs secundárias a cirurgias prolongadas no CC. Especificamente, este estudo visou:

  • Identificar os fatores contribuintes ao desenvolvimento de LPs na fase perioperatória da população cirúrgica.
  • Implementar medidas preventivas de LP através da:
    • Identificação precoce de pacientes de alto risco e adoção de ferramentas de avaliação de riscos específicas e adequadas.
    • Instauração de educação e treinamento para todos os funcionários do CC em relação à prevenção e gerenciamento da LP.
    • Formulação de diretrizes e políticas relacionadas à prevenção e ao gerenciamento da LP específicas para pacientes perioperatórios.
    • Capacitação da equipe do CC que atuará como recursos individuais e monitoramento de melhorias/progresso relacionados a incidências de LPs.

Métodos do projeto

Planejamento e implementação

Após a realização da análise das necessidades, a metodologia Plan-Do-Check-Act [Planeje-Faça-Verifique-Aja] (PDCA) foi aplicada. Esse processo de melhoria da qualidade e gerenciamento em quatro etapas é geralmente utilizado para o avanço contínuo de pessoas e sistemas dentro de uma organização.13–15 O PDCA é um ciclo sucessivo que começa em pequena escala para testar os efeitos potenciais nos processos, e então gradualmente leva a mudanças maiores e mais específicas.13 Essa estrutura tem sido usada na maior parte da SEHA como um programa de qualidade para atividades contínuas de melhoria da qualidade (Figura 3).

 

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Figura 3. Ciclo PDCA

 

Recursos

Recursos humanos: diversas reuniões de departamento e consultas com as partes interessadas do hospital foram realizadas para identificar suas respectivas funções e responsabilidades na melhoria do processo de prevenção de incidentes de LP para todos os casos de cirurgia prolongada (Figura 4).

 

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Figura 4. Recursos humanos envolvidos

 

Dispositivos/ferramentas utilizados: durante o período de revisão de incidência e coleta de dados, a ferramenta on-line de comunicação de incidentes aprovada – a UHC Safety Intelligence (UHC-SI), um sistema on-line de comunicação de incidentes em tempo real – foi utilizada16 (Figura 5).

 

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Figura 5. A ferramenta UHC-SI

 

Processo de implementação

A prevenção das LPs é vital e é muitas vezes negligenciada no cenário perioperatório.5 Um questionário foi desenvolvido para os funcionários do CC identificarem as lacunas principais. Os resultados da ACR do 1T de 2018 de incidências do SI revelaram déficits alarmantes em termos de conhecimento da equipe (avaliação de risco, estadiamento e prevenção das LPs), sistema/processo (ausência de diretrizes, ferramenta de avaliação de risco, documentação e recursos), superfície de mesa adequada no CC e curativos preventivos.

A estrutura de melhores práticas desenvolvida por Nelson et al.17 foi adotada na fase de implementação do 1T para alcançar os resultados necessários na prevenção de HAPIs. Essa estrutura de melhores práticas foi mais tarde utilizada como um modelo para intervenções no 1T que visam o processo de desenvolvimento em quatro áreas – liderança, equipe, informação e tecnologia da informação (TI) – para apoiar o médico no processo de mudança das práticas antigas para as melhores práticas de prevenção de LP e melhoria geral do desempenho.17

Os enfermeiros perioperatórios devem ser educados sobre os fatores de risco de desenvolvimento das LPs e sobre as medidas de segurança que podem ser implementadas para prevenir a ocorrência dessas lesões.18 Uma ferramenta de avaliação de riscos adequada e validada deve ser utilizada pelos enfermeiros perioperatórios para identificar pacientes em alto risco de desenvolvimento de uma LP.18–19 Toda a equipe perioperatória é responsável pelo posicionamento seguro dos pacientes cirúrgicos. Os enfermeiros de circulação coordenam o posicionamento dos pacientes durante os períodos de atendimento intraoperatórios em nosso hospital.18–20

Para responder às lacunas identificadas, nossa equipe focou no estabelecimento da conscientização por meio de avaliações do conhecimento da equipe sobre a prevenção e gerenciamento de LPs.21–25 Um monitoramento de paciente foi conduzido em um dos casos eletivos de cirurgia bucomaxilofacial. Isso possibilitou que nós acompanhássemos e entendêssemos os processos no atendimento pré, intra e pós-operatório fornecido a todos os pacientes cirúrgicos. Além disso, a avaliação precisa, o encaminhamento na plataforma eletrônica de documentação Malaffi – uma plataforma inovadora e unificada de troca de informações de saúde de Abu Dhabi que facilita uma abordagem de atendimento de saúde mais centrada no paciente – e a comunicação eficiente de incidentes foram reforçados durante as reuniões da manhã, reuniões de equipe e treinamento obrigatório. A coordenação com o Departamento de Educação em Enfermagem (NED, na sigla em inglês) integrou o enfermeiro de recursos clínicos (CRN, na sigla em inglês) e um especialista em aplicativos na investigação e desenvolvimento de uma ferramenta de avaliação de riscos específica ao CC que poderia ser incorporada no Malaffi. Os processos detalhados de implementação foram definidos da seguinte forma:

Avaliação de conhecimento e educação obrigatória em LP

As avaliações iniciais do conhecimento sobre LPs pela equipe do CC foram realizadas usando a Pesquisa de Avaliação de Conhecimento sobre Lesões por Pressão de Pieper.22–23 Foram observadas discrepâncias nos termos dos conceitos de prevenção de LPs – uso de anéis/donuts, massagem das áreas de proeminência óssea – e estadiamento incorreto.24 Essas lacunas foram abordadas durante duas sessões obrigatórias de educação conduzidas nos meses de abril e maio de 2018. Um guia adicional de comunicação foi preparado, enfatizando a avaliação da superfície/pele, continuação de movimento, manejo nutricional e de incontinência (conjunto SKIN), e o uso de curativos preventivos foi comunicado durante as pré-reuniões diárias.

Monitoramento do paciente e processo de avaliação

Antes da implementação, o processo real da jornada perioperatória foi observado por meio da condução de um monitoramento do paciente. Um paciente admitido para uma cirurgia bucomaxilofacial com duração prevista para mais de 10 horas foi monitorado inicialmente a partir da unidade de cirurgia ambulatorial. A observação continuou da área de pré-espera no CC até que o paciente chegasse à UTI cirúrgica no pós-operatório. Os principais achados incluíram a ausência de uma ferramenta padronizada de avaliação de risco de LP, implementação inconsistente do sistema de encaminhamento/consulta ao WCS e equipamento inadequado de alívio de pressão e suprimentos disponíveis no CC. Esses achados foram incorporados em um grande plano de ação e comunicado para os departamentos relevantes.

Identificação precoce de pacientes de alto risco e processo
de encaminhamento

A equipe clínica deve encaminhar ao WCS todos os pacientes com risco de desenvolvimento de LP – usando pontuações de avaliação de risco – e que estejam sendo submetidos a procedimentos cirúrgicos com duração maior que 3 horas. Esses pacientes podem ser encaminhados a qualquer momento ou imediatamente após suas cirurgias através do Malaffi. Por meio desse sistema, a equipe do CC é incentivada a realizar uma avaliação/reavaliação precisa da pele antes, durante e após a cirurgia, usando uma ferramenta de avaliação de risco recém desenvolvida com ênfase na documentação clara, que deve ser refletida no sistema eletrônico de documentação Surginet – MQM Nurse Assess Skin.

Ferramenta de avaliação de risco e recrutamento de recursos
da unidade

A avaliação precoce de risco e as intervenções apropriadas podem prevenir o desenvolvimento de uma LP.18–25 Devido à ausência de uma ferramenta de avaliação de risco específica para LPs, para identificar a situação de risco dos pacientes submetidos a cirurgias prolongadas em nossa instituição, a equipe de projetos – em coordenação com os CRNs do CC – avaliaram a possibilidade de adotar uma escala de avaliação de risco existente relevante ao período operatório. Várias discussões e reuniões foram realizadas para avaliar quaisquer ferramentas de avaliação de risco de LP existentes para o CC.

Decidiu-se incorporar a ferramenta Scott Triggers como parte da ferramenta de avaliação de risco da pele. Os elementos da ferramenta Scott Triggers11 são: idade >62; pontuação ASA >3; albumina <3,5 g/dl; e tempo prolongado de cirurgia >3 horas. A pontuação ASA é "uma pontuação global que avalia a situação física dos pacientes antes da cirurgia".10 Os CRNs iniciaram e enviaram uma proposta para testar a ferramenta Scott Triggers ao Comitê do Conselho Consultivo de Enfermagem Perioperatória. Um dos objetivos era investigar a possibilidade de integrar a ferramenta ao sistema de documentação eletrônica Surginet, com um outro objetivo de padronizar todas as outras entidades de negócio da SEHA (ver Apêndices 3A e 3B). Após a identificação de risco usando a ferramenta Scott Triggers, um conjunto de abordagens preventivas ou um programa POP (Curativo profilático/preventivo, Dispositivos/equipamentos de descarga e Mudança de posição) seria instaurado pela equipe do CC. A conclusão do processo incluiu a transição precisa entre a equipe do CC ou da unidade de recuperação pós-anestésica (URPA) para a unidade receptora, com encaminhamento contínuo ao WCS conforme necessário. Ademais, dois funcionários do departamento do CC foram nomeados como membros ativos do grupo de enfermeiros de ligação de viabilidade tecidual. Esses indivíduos serviriam como um recurso de informação na promoção, reforço e monitoramentos de práticas de prevenção de LPs no CC.

Introdução de curativos preventivos e solicitação de colchões para mesa cirúrgica

Além dos protocolos preventivos existentes, a equipe de projeto estendeu o uso de curativos preventivos para indivíduos identificados como de alto risco no CC. Embora curativos para feridas não sejam comumente utilizados para prevenir LPs, as evidências demonstram que um curativo de espuma de poliuretano multicamadas e sem tecido pode reduzir o efeito das forças de cisalhamento.18 As diretrizes do processo foram instauradas no CC (ver Apêndice 4) para manter os materiais de curativo preventivo em um gabinete designado na área de pré-retenção. A aplicação do curativo profilático sobre as proeminências ósseas, como o sacro e os trocânteres, pode ser feita na área de pré-retenção ou antes da sedação e posicionamento na mesa de cirurgia para prevenir o desenvolvimento de LPs (ver Apêndice 5).

O acesso inadequado a equipamentos e dispositivos de alívio de pressão foi uma das maiores descobertas durante o exercício de monitoramento. Conforme observado, a mesa cirúrgica, com sua superfície dura, é acolchoada apenas por um forro de gel e protetores. Dispositivos de redistribuição e alívio de pressão são métodos amplamente aceitos na prevenção de desenvolvimento de LPs para pessoas consideradas de risco.26 O equipamento pode ser usado de diversas formas no CC. Almofadas feitas sob medida para as mesas cirúrgicas são necessárias para fornecer suporte adequado durante cirurgias prolongadas. Esses problemas foram levantados junto aos enfermeiros-líderes de nossa instituição e cordialmente comunicados ao departamento de gestão de materiais para o fornecimento de um colchão de espuma adequado e mais forros de gel.

Análise de dados

Os dados coletados a partir do SI entre 2016 e primeiro trimestre de 2018 foram usados como referência para o projeto de melhoria do CC. Após instaurar as várias estratégias e metodologias, a equipe reconheceu que houve uma melhora gradual nos relatórios de incidentes recebidos nos 2° a 4° trimestres de 2018. Esses resultados foram alcançados com o comprometimento e consistência de todos os departamentos aderindo ao novo sistema e novas práticas, que incluíram:

  • Transição adequada e avaliação simultânea da pele.
  • Identificação de pacientes de alto risco.
  • Implementação de medidas preventivas adequadas.
  • Encaminhamento mais cedo ao WCS.

Barreiras identificadas pelo grupo

A mudança de práticas clínicas pode ser um processo desafiador. Durante o processo do projeto de melhoria, a equipe encontrou barreiras importantes e implementou atividades para lidar com elas. Elas estão descritas em detalhe na Tabela 1.

 

Tabela 1. Barreiras e atividades implementadas

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Ferramentas do projeto

As ferramentas e processos usados para a realização bem sucedida das iniciativas de melhoria da qualidade estão descritas nos apêndices:

  • O Apêndice 1 demonstra a ferramenta utilizada para a avaliação do conhecimento da equipe do CC.
  • O Apêndice 2 (A e B) descreve o sistema de encaminhamento ao WCS no Mafraq Hospital.
  • O Apêndice 3 (A e B) apresenta o formulário proposto para a avaliação pré-operatória de risco de pele.
  • O Apêndice 4 mostra o fluxograma de avaliação pré-operatória de risco de pele utilizado no CC.
  • O Apêndice 5 descreve o conjunto de comunicação sobre o uso adequado de curativos profiláticos em ambientes clínicos.

Avaliação e resultados

Avaliação do processo

De acordo com o aumento repentino de LPs relatado no CC por meio do UHC-SI, o WCS decidiu reduzir esses casos evitáveis ​​de HAPIs. Análises quantitativas e qualitativas foram avaliadas para determinar o impacto da implementação de mudanças de sistemas e processos em nossa instituição.

Resultados qualitativos

Recebemos comentários valiosos da equipe do CC e de enfermeiros-líderes após a implementação dessa iniciativa de melhoria da qualidade. O foco estava na eficiência do curativo profilático, na eficácia de pôsteres no quadro de comunicações do CC para alertar a equipe e na utilidade de sessões educativas para reforçar o conhecimento de todos os funcionários do CC. Além disso, a redução de LPs no CC mostraram um grande avanço que afetou positivamente o número total de HAPIs.

Resultados quantitativos

Os dados quantitativos foram coletados por meio das comunicações de incidentes no SI. Ademais, o número total de pacientes que foram submetidos a cirurgias prolongadas (>3 horas) foi coletado por meio dos encaminhamentos diários. Todos os dados foram comparados entre 2016 ao 1T de 2018 e os dados do 2T – 4T de 2018 para avaliar a eficácia da iniciativa e para possibilitar a identificação de mudanças significativas entre os dois conjuntos de dados.

Após a coleta de todos os dados de incidência de integridade da pele relatados entre 2016 e primeiro trimestre de 2018, os dados mensais de encaminhamentos relacionados a cirurgias prolongadas foram gerados no início de abril de 2018. Uma média de 9-11 pacientes foram inicialmente encaminhados ao WCS para acompanhamento. Foi relatada uma incidência total de dois casos, um no mês de junho de 2018 e um em novembro de 2018, que se somaram aos três casos relatados do 1T de 2018 (Figuras 6 e 7).

 

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Figura 6. Encaminhamentos mensais versus incidentes de LP no CC em 2018

 

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Figura 7. Encaminhamentos trimestrais versus incidentes de LP no CC em 2018

 

Em um período de 9 meses, 99 pacientes foram encaminhados ao WCS. Cada um desses pacientes passou em média 7 horas na mesa de cirurgia. Dois casos de LP foram relatados – nos 2° e 4° trimestres de 2018. Os fatores de contribuição descobertos por meio da ACR foram: má nutrição, imobilização, tempo prolongado de cirurgia (mais de 17 horas), presença de comorbidades múltiplias (insuficiência renal crônica, diabetes), hipoalbuminemia, instabilidade hemodinâmica e avaliação inadequada da pele.

Reflexão sobre as lições aprendidas e estímulo para trabalhos futuros

Após refletir sobre o início, implementação e resultados do projeto de melhoria da qualidade, seria importante:

  • Assegurar a disponibilidade e utilização de uma ferramenta de avaliação de risco perioperatório validada na incorporação do sistema de documentação clínico em todas as instalações de hospitais públicos.
  • Incluir mais cirurgiões e profissionais de apoio na área de saúde de outras disciplinas nas sessões obrigatórias de educação sobre a prevenção de LPs.
  • Conduzir auditorias mensais regulares para a equipe do CC avaliar e assegurar a implementação contínua das estratégias referentes à prevenção de LPs.

Conclusão

O objetivo de qualquer projeto de melhoria de cuidados de saúde é implementar planos de ação realísticos que levem a resultados mensuráveis e enriqueçam os serviços de saúde oferecidos aos pacientes. Como uma equipe, nosso objetivo era reduzir a incidência de HAPIs, o que exigiu a colaboração e comprometimento de várias partes interessadas – gerência superior, pacientes e profissionais de saúde – por meio da comunicação adequada dos desafios comuns e necessidades urgentes no ambiente clínico. Em nossa organização, o apoio dos enfermeiros principais na área perioperatória resultou em uma nova perspectiva e atitude em relação à prevenção de LPs.

Em resumo, a prevenção de HAPIs envolve a conscientização crescente entre as partes interessadas sobre a importância da identificação precoce de pacientes em risco e instauração de medidas preventivas. O engajamento de uma abordagem interprofissional para melhorias de qualidade irá garantir um impacto duradouro tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde.

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam financiamento para este estudo.

Author(s)

Asha Ali Abdi
RN, BSN, MSc Healthcare Management, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Emailashaaliabdi22@gmail.com ashaaliabdi22@gmail.com

Ashwaq Ali*
RN, Diploma, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email ashwaqalinuuh@gmail.com

Fatima El-Ahmed
RN, BSN, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email fatimekasem2018@gmail.com

* Corresponding author

References

  1. Graves N, Birrell F, Whitby M. Effect of pressure ulcers on length of hospital stay. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(3):293–297.
  2. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). Pressure injury stages. Available from: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/
  3. Pressure ulcers get new terminology and staging definitions, Nursing: March 2017 - Volume 47 - Issue 3 - p 68-69 doi: 10.1097/01.NURSE.0000512498.50808.2b.
  4. Black J. The operating room. 2015 National Pressure Ulcer Advisory Panel. Available from: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2015/02/2.-Patients-in-the-OR-J-Black.pdf
  5. Wensing M, Bosch M, Grol R. Developing and selecting interventions for translating knowledge to action. CMAJ 2010;182:E85–8.
  6. Walton-Geer PS. Prevention of pressure ulcers in the surgical patient. AORN J 2009;89(3):538–552.
  7. Girouard K, Harrison MB, VanDenKerkof E. The symptom of pain with pressure ulcers: a review of the literature. OWM 2008;54:30‑40,42.
  8. He W, Liu P, Chen HL. The Braden Scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients: a meta-analysis. Ostomy Wound Manage 2012;58(2):34–40.
  9. Hwang HY, Shin YS, Cho HS, Yeo JS. Risk factors of pressure sore in patients undergoing general anaesthesia. Korean J Anaesthesiol 2007;53(1):79–84.
  10. Munro CA. The development of a pressure ulcer risk-assessment scale for perioperative patients. AORN J 2010;92(3):272–287.
  11. Scott SM. Progress and challenges in perioperative pressure ulcer prevention. J WOCN 2015;42(5):480–5.
  12. Department of Health (DOH) / Health Authority of Abu Dhabi (HAAD). HAAD JAWDA quality performance KPI profile. 2015. Available from: https://www.haad.ae/HAAD/LinkClick.aspx?fileticket=j73CZWI86MU%3D&tabid=1450
  13. Chandrakanth K. Plan Do Check Act (PDCA) improving quality through agile accountability. Available from: https://www.agilealliance.org/wp-content/uploads/2016/01/PDCA.pdf
  14. World Health Organization. Bridging the “Know–Do” gap. Meeting on Knowledge Translation in Global Health. 2005 October 10–12; Geneva (Switzerland).
  15. Kitson A, Staus SD. The knowledge-to-action cycle: identifying the gaps. CMAJ 2010;182(2):E73–7.
  16. Al Mafraq Hospital. Policy Manager: UHC Safety Intelligence Policy. 2012 July. Available from: http://portal.seha.ae/mafraq/DMS/Quality%20and%20OHS/INCIDENT%20MANAGEMENT%20POLICY.pdf
  17. Nelson EC. Success characteristics of high performing microsystems: learning from the best. In Nelson EC, Batalden PB, Godfrey MM, editors. Quality by design: a clinical microsystems approach. San Francisco, California: Jossey-Bass; 2007.
  18. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Consensus Document. Role of dressings in pressure ulcer prevention. Wounds Int 2016;29:9–12. doi:10.13140/RG.2.2.17422.77123
  19. McKibbon KA, Lokker KA, Lokker C, et al. A cross-sectional study of the number and frequency of terms used to refer to knowledge translation in a body of health literature in 2006: a Tower of Babel? Implement Sci 2010;5:16.
  20. Delmore B, Lebovits S, Suggs B, Rolnitzky L, Ayello EA. Risk factors associated with heel pressure ulcers in hospitalized patients. J WOCN 2015;42(3):242–8.
  21. Straus SE, Tetroe JM, Graham ID. Knowledge translation is the use of knowledge in health care decision making. J Clin Epidemiol 2011;64:6–10.
  22. Delmore B, Ayello EA, Smart H, Sibbald RG. Assessing pressure injury knowledge using the Pieper-Zulkowski pressure ulcer knowledge test. Adv Skin & Wound Care 2018;31(9):406–12.
  23. Grimshaw J, Eccles M, Lavia J, Hill S, Squires J. Knowledge translation of research findings. Implement Sci 2012;7:50.
  24. Agency for Healthcare Research and Quality. Translating Research Into Practice (TRIP) Y II. 2001 [cited 2018 Aug 10]. Available from: https://archive.ahrq.gov/research/findings/factsheets/translating/tripfac/ trip2fac.pdf.
  25. Lewis-Byers K, Thayer D. An evaluation of two incontinence skin care protocols in a long-term care setting. OWM 2002;48(12):44–51.
  26. Huang HY, Chen HL, Xu XJ. Pressure-redistribution surfaces for prevention of surgery-related pressure ulcers: a meta-analysis. OWM 2013;59(4):36–8. 

 

Appendix 1. Knowledge Assessment Tool

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Appendix 2A. Wound Care service referral workflow

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Appendix 2b. Wound care service patient assessment and workflow

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Appendix 3A. OT Pre-operative skin risk assessment

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Appendix 3b. Proposed modification in pre-operative checklist with addition of skin risk assessment in malaffi

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Appendix 4. Preoperative skin risk assessment flow chart

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Appendix 5. Communication huddle regarding the use of prophylactic dressing

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Apêndice 1. Ferramenta de avaliação de conhecimento

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Apêndice 2A. Fluxo de trabalho de encaminhamento ao serviço de tratamento de feridas

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Apêndice 2B. Fluxo de trabalho e avaliação do paciente do serviço de tratamento de feridas

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Apêndice 3A. Avaliação pré-operatória de risco de pele do CC

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Apêndice 3B. Modificações propostas na lista de verificação pré-operatória com a adição da avaliação de risco de pele no malaffi

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Apêndice 4. Fluxograma da avaliação pré-operatória de risco de pele

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Apêndice 5. Conjunto de comunicados sobre o uso de curativo profilático

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