Volume 41 Number 4

Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists

Karen Ousey and Geoff Sussman

Keywords wounds, antimicrobial resistance, antimicrobial stewardship, pharmacists

For referencing Ousey K and Sussman G. Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists. WCET® Journal 2021;41(4):15-17

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17
Submitted 12 September 2021 Accepted 14 November 2021

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Abstract

The continued risk of antimicrobial resistance (AMR) is becoming a global crisis and action to reduce and educate all health care professionals, patients and carers is essential. Reduction in AMR is the responsibility of everyone, and it is appropriate to develop and embed the role of antimicrobial stewardship guardians into care environments. A key professional group in the fight against AMR and implementation of antimicrobial stewardship is the pharmacist. This paper explores their unique role in antimicrobial stewardship.

Antimicrobial Resistance

The continued risk of AMR, defined as the loss of effectiveness of any anti-infective medicine, including antiviral, antifungal, antibacterial and antiparasitic medicines1, has been highlighted by the World Health Organisation2 [WHO] as being a global catastrophe. Antimicrobial resistance arises when organisms that cause infection evolve in ways to survive treatments3, this resistance is a natural biological phenomenon increased and accelerated by various factors including for example, misuse of medicines and poor infection control practices4. Development of new antibiotics has been slow while there has been an increase in resistance of microorganisms identifying the urgent need for the world to implement clear and effective strategies to combat this crisis. Without effective antimicrobials for prevention and treatment of infections, the success of organ transplantation, cancer chemotherapy and major surgery would be compromised. Inappropriate use of antimicrobials drives the development of drug resistance, both overuse, underuse and misuse of medicines contribute to the problem. The overuse of antimicrobials in wound care has been identified with Lipsky et al.,5 discussing global studies demonstrating that approximately 80% of antibiotic courses, and 20% of all antibiotics administered, are prescribed in the community or ambulatory setting. Guest et al6., in their United Kingdom study, concluded 50% of all community wounds annually had at least one course of antibiotics prescribed.

Reduction in AMR is the responsibility of all heath care providers. All professionals involved in patient treatment are essential partners in any strategy to control the use of antimicrobials and reduce and prevent AMR including patients, carers medical staff, nurses, podiatrists and pharmacists. To tackle the spread of AMR and make effective use of antimicrobials, antimicrobial stewardship programmes (AMSP) are being supported and implemented across all health and social care areas globally. These AMSP are defined as organisational or healthcare-system-wide approach to promoting and monitoring judicious use of antimicrobials to preserve their future effectiveness1.

Pharmacists and Antimicrobial Stewardship

The role of the pharmacist has often been overlooked in the fight against AMR and their role in AMSP despite the profession being responsible for the dispensing of antimicrobial prescriptions in both the hospital and community setting. There have been several studies which have identified the role and impact of pharmacists and AMSP. Jamshed et al7 conducted a scoping review exploring AMSP in community pharmacies concluding that community pharmacists were aware of the antimicrobial resistance crisis and considered it a significant health issue with many pharmacists stating dispensing antibiotics without medical prescription was a key concern in the dissemination of multidrug resistant bacteria. Essack8 et al demonstrated introduced a Global Respiratory Infection Partnership pharmacy-led educational initiative had a positive impact and promoted appropriate self-management of upper respiratory tract infections reducing levels of inappropriate antibiotic use. Similarly, Abubakar9 et al studied the impact of pharmacist-led antibiotic ra stewardship interventions in Nigeria on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynaecologic surgeries and found the interventions improved compliance with surgical antibiotic prophylaxis and reduced antibiotic utilization and cost. The role of pharmacists within AMSP and the opportunities for pharmacist-driven antimicrobial stewardship strategies in hospital and community settings was investigated by Garau10 who concluded AMR is a growing public health threat and pharmacists have a responsibility to take a prominent role in AMS and infection prevention and control programmes. Within the acute hospital, Ourghanlian11 et al conducted a multicentre observational study identifying that antibiotic consumption was lower when the antibiotic advisor was a pharmacist and when the pharmaceutical team reviewed all prescriptions. The importance of a collaborate relationship between pharmacists and physicians was discussed by Klepser et al12 suggesting a model where community pharmacists use rapid point-of-care tests to guide clinical decision making and initiate treatment as appropriate under a physician-led, evidence-based protocol. They concluded this research initiative can lead to more judicious use of antibiotics and antivirals, improve public health, and provide safe and convenient care for patients.

Education of health professionals and the community is critical to change over prescribing and inappropriate patient requests for antimicrobials. Gallagher et al13 compare the teaching of pharmacy students with mandates for antimicrobial stewardship to teaching infectious diseases thereby equipping them with the skills and knowledge required for antimicrobial stewardship, and providing recommendations for, and examples of, best practices in training student pharmacists to become antimicrobial stewards.

Development of Antimicrobial Stewardship Programmes

Development of AMSP should be devised in association with local healthcare providers, local advocacy groups and facility administration to meet local needs and reflect policies, however they should all be reviewed annually. When devising AMSP attention should be given to include guidance from international leading bodies including, The World Health Organisation, Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR), the Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) Global Health Security Agenda (GHSA), the Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), Member States of the World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO) and World Organisation for Animal Health (OIE) have endorsed a Global Action Plan on Antimicrobial Resistance14 (GAP).

Fundamentally all should incorporate:

  • Definition of AMR and AMS
  • Local guidance for identification, prevention, and management of wound infection
  • Local wound care formulary
  • Regular review and documentation of appropriateness of out and in patient prescribing of antimicrobials.

Lipsky et al., recommends conducting audits of:

  • Frequency of examining for, and recording clinical signs of wound infection
  • Recording specific infectious syndrome diagnoses
  • Rationale for choice of an antibiotic regimen
  • Compliance with local policies
  • Clear documentation for duration of therapy and review dates
  • Documentation of any antimicrobial adverse reactions

Integral to education are local quality improvement programmes which assess key components of wound assessment, management of wounds, wound infection rates and antimicrobial usage; these should include regular review, clear documentation, and measurement of clinical outcomes, for example, time to healing, incidence of wound infection. The importance of including pharmacists in development of AMSP is essential, they develop a unique relation with their customers and are able to discuss antimicrobial issues with in-depth knowledge, indeed Allison et al15 describes the ways in which pharmacists can help educate the public on key issues. Pharmacists have a significant role in optimising prescribing behaviour, monitoring antimicrobial use, infection control and education. However, there is a need for more AMS-trained pharmacists within the hospital and community settings. They have the expertise and skills to be able to effectively communicate any concerns to the prescriber and recommend alternative treatments.

Ousey et al16., (2021) highlighted the role of pharmacists and pharmacy teams in the management of wounds has become more apparent during the Covid-19 pandemic as the pharmacist often became the first point of contact for people with a wound.  Pharmacists are often expected to deal with a wide variety of conditions and health questions, so can be responsible for effectively diagnosing as well as prescribing (NHS17; Pharmacy Magazine18). They are also highly trained in Pharmacokinetics (PK) and Pharmacodynamics (PD) and can advise on appropriate choices for a specific patient management to ensure both the effectiveness and safety of antimicrobials.

Antimicrobial Guardians

With the continued AMR crisis, it is appropriate to develop the role of antimicrobial stewardship guardians like that of the antibiotic guardian role. This role will lead education programmes, development of resources for raising professional and public understanding of AMR and implementation of clear measures of success for the AMSP. An element of the guardian role would be support for all clinicians when attempting to initiate these programmes across a range of health and social care areas. The pharmacist is in an ideal position to be a guardian and custodian of effective and appropriate antimicrobial prescribing. They are often the first point of contact for community patients when looking for advice re wounds, coughs, colds, chest infections and for professionals, the pharmacists are often asked for their advice for correct use of antimicrobials.

It is essential with any change there is clear measurement of AMSP to assess the difference, if any they make, to appropriate use of antimicrobials, reduction in inappropriate antimicrobial dressing use and to ensure that antimicrobial therapy is being implemented when clinically required. Collecting this data will allow for benchmarking that can promote improvements and development of local policies and guidance. Involvement of patients and relatives in guardian roles will help to raise the importance of AMSP, having a patient voice brings the importance of prevention and early appropriate treatment strategies to life. Similarly involving pharmacy teams will safeguard the judicious use of antimicrobials, with their expertise being used to suggest alternatives to antimicrobials and to only prescribe for a recommended period before a review of medications is needed.

Summary

AMS is everyone’s responsibility the crisis of AMR is not in the future it is now, strategies must be implemented globally and measured for their effectiveness if we are to avert tragedy. The importance of a multi-disciplinary team approach to AMR cannot be over emphasised but the often-overlooked role of the pharmacists in managing AMR and promoting AMSP requires further development.  Pharmacists have a key role in the management of AMR and promotion of AMS as they are often the first point of contact for individuals with wounds and can advise health care professionals effective use of antimicrobials offering alternatives if appropriate.

Future Research

The role of pharmacy teams continues to evolve globally with this professional group working seamlessly across all health care areas including primary, secondary and community. They possess an specialist knowledge of poly pharmacy and medications and are in an ideal position to provide expert advice for a range of skin conditions. There needs to be research exploring how pharmacists and pharmacists’ teams can integrate into wound care and be recognised as an integral member of the multi-disciplinary team in this specialist area. Pre and post registration education should include wound allowing opportunities for pharmacists to develop an in-depth knowledge of wound care.  Through education and development of pharmacists with a special interest in wound care there is potential to reduce hospital attendances to emergency departments and general practitioners for minor wounds.  

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Administração antimicrobiana e resistência antimicrobiana na gestão de feridas: O papel dos farmacêuticos

Karen Ousey and Geoff Sussman

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17

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Sumário

O risco contínuo de resistência antimicrobiana (RAM) está a tornar-se uma crise global e é essencial umaa acção para reduzir e educar todos os profissionais de saúde, pacientes e prestadores de cuidados. A redução da RAM é da responsabilidade de todos e é apropriado desenvolver e incorporar em ambientes de cuidados o papel de guardiões da administração antimicrobiana. Um grupo profissional chave na luta contra a RAM e na implementação da administração antimicrobiana é o farmacêutico. Este documento explora o seu papel único na administração antimicrobiana.

Resistência Antimicrobiana

O risco continuado de RAM, definido como a perda de eficácia de qualquer medicamento anti-infeccioso, incluindo medicamentos antivirais, antifúngicos, antibacterianos e antiparasitários1, foi salientado pela Organização Mundial de Saúde2 [OMS] como sendo uma catástrofe global. A resistência antimicrobiana surge quando os organismos que causam a infeção evoluem de forma a sobreviver aos tratamentos3, esta resistência é um fenómeno biológico natural aumentado e acelerado por vários fatores, incluindo, por exemplo, o uso indevido de medicamentos e práticas deficientes para o controlo de infeções4. O desenvolvimento de novos antibióticos tem sido lento enquanto que tem havido um aumento da resistência dos microrganismos, identificando a necessidade urgente de o mundo implementar estratégias claras e eficazes para combater esta crise. Sem antimicrobianos eficazes para a prevenção e tratamento de infeções, o sucesso do transplante de órgãos, da quimioterapia no cancro e das grandes cirurgias ficaria comprometido. A utilização inadequada de antimicrobianos impulsiona o desenvolvimento da resistência aos medicamentos, tanto o seu uso excessivo, como a subutilização e o uso indevido de medicamentos contribuem para o problema. O uso excessivo de antimicrobianos no tratamento de feridas foi identificado com Lipsky et al.,5 discutindo estudos globais que demonstram que aproximadamente 80% dos tratamentos utilizam antibióticos e que 20% da totalidade dos antibióticos administrados são prescritos na comunidade ou em ambulatório. Guest et al6., no seu estudo do Reino Unido, concluíram que anualmente 50% de todas as feridas existentes na comunidade tinham pelo menos um tratamento com antibióticos prescrito.

A redução da RAM é da responsabilidade de todos os prestadores de cuidados de saúde. Todos os profissionais envolvidos no tratamento de doentes são parceiros essenciais em qualquer estratégia para controlar a utilização de antimicrobianos e reduzir e prevenir a RAM, incluindo doentes, pessoal médico assistente, enfermeiros, podólogos e farmacêuticos. Para combater a propagação da RAM e fazer uso eficaz de antimicrobianos, estão a ser apoiados e implementados programas de administração antimicrobiana (AMSP) em todas as áreas da saúde e dos cuidados sociais a nível mundial. Estes AMSP são definidos através de uma abordagem organizacional ou de todo o sistema de saúde para promover e monitorizar a utilização criteriosa de antimicrobianos para preservar a sua eficácia futura1.

Farmacêuticos e Administração Antimicrobiana

O papel do farmacêutico tem sido frequentemente negligenciado na luta contra a RAM, bem como o seu papel na AMSP, apesar de a profissão ser responsável pela distribuição de prescrições antimicrobianas, tanto no hospital como na comunidade. Foram realizados vários estudos que identificaram o papel e o impacto dos farmacêuticos e da AMSP. Jamshed et al7 realizaram uma revisão de âmbito explorando a AMSP nas farmácias comunitárias, concluindo que os farmacêuticos comunitários estavam conscientes da crise de resistência antimicrobiana e consideravam-na um problema de saúde significativo, tendo muitos farmacêuticos afirmado que a distribuição de antibióticos sem receita médica constituía uma preocupação fundamental na disseminação de bactérias multi-resistentes. Essack8 et al demonstraram ter introduzido uma iniciativa educacional liderada pela Global Respiratory Infection Partnership, que teve um impacto positivo e promoveu uma autogestão adequada das infeções das vias respiratórias superiores, reduzindo os níveis de utilização inadequada de antibióticos. Do mesmo modo, Abubakar9 et al estudaram o impacto das intervenções de administração de antibióticos conduzidas por farmacêuticos na Nigéria no cumprimento da profilaxia cirúrgica com antibióticos em cirurgias obstétricas e ginecológicas e descobriram que as intervenções melhoraram o cumprimento da profilaxia cirúrgica de antibióticos, reduzindo a utilização e o custo dos antibióticos. O papel dos farmacêuticos no seio da AMSP e as oportunidades originadas por estratégias de administração antimicrobiana orientadas pelos farmacêuticos em ambientes hospitalares e comunitários foi investigado por Garau10 que concluiu que a RAM é uma ameaça crescente para a saúde pública e que os farmacêuticos têm a responsabilidade de assumir um papel proeminente na AMS e em programas de prevenção e controlo de infeções. Dentro das urgências hospitalares, Ourghanlian11 et al realizaram um estudo observacional multicêntrico identificando que o consumo de antibióticos era menor quando o conselheiro antibiótico era farmacêutico e quando a equipa farmacêutica revia todas as receitas médicas. A importância de uma relação de colaboração entre farmacêuticos e médicos foi discutida por Klepser et al12, sugerindo um modelo em que os farmacêuticos comunitários utilizam testes rápidos no local de atendimento para orientar a tomada de decisões clínicas e iniciar o tratamento, conforme seja apropriado, ao abrigo de um protocolo liderado por médicos e baseado em provas. Concluíram que esta iniciativa de investigação pode levar a uma utilização mais criteriosa de antibióticos e antivirais, melhorar a saúde pública e proporcionar cuidados seguros e mais adequados aos doentes.

A educação dos profissionais de saúde e da comunidade é fundamental para alterar a prescrição e os pedidos inapropriados de antimicrobianos por parte dos doentes. Gallagher et al13 comparam o ensino de mandatos de administração antimicrobiana aos estudantes de farmácia ao ensino de doenças infecciosas, equipando-os assim com as competências e conhecimentos necessários para a administração antimicrobiana e fornecendo recomendações e exemplos de melhores práticas na formação de estudantes farmacêuticos, para se tornarem administradores antimicrobianos.

Desenvolvimento de Programas de Administração Antimicrobiana

O desenvolvimento de AMSP deve ser concebido em associação com prestadores de cuidados de saúde locais, com grupos locais de direitos e de administração de instalações para satisfazer as necessidades locais e reflectir políticas, no entanto, todos eles devem ser revistos anualmente. Ao conceber o AMSP deve ser dada atenção para serem consideradas orientações de organismos internacionais líderes, incluindo, A Organização Mundial de Saúde, Taskforce Transatlântica sobre Resistência Antimicrobiana (TATFAR), a Parceria Global sobre Resistência a Antibióticos (GARP), a Agenda Global de Segurança Sanitária (GHSA), a Iniciativa de Programação Conjunta sobre Resistência Antimicrobiana (JPIAMR), os Estados Membros da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO) e a Organização Mundial para Saúde Animal (OIE) aprovaram um Plano de Acção Global sobre Resaistência Antimicrobiana14 (GAP).

Fundamentalmente, todos devem incorporar:

  • Definição de RAM e AMS
  • Orientações locais para a identificação, prevenção e gestão da infeção de feridas
  • Formulário local de tratamento de feridas
  • Revisão regular e registro da adequação da prescrição de antimicrobianos ao paciente, desde o início até ao final.

Lipsky et al., recomenda a realização de auditorias de:

  • Frequência de exames e registo de sinais clínicos de infeção de feridas
  • Registo de diagnósticos específicos de síndrome infeciosa
  • Fundamentação para a escolha de um regime antibiótico
  • Conformidade com as políticas locais
  • Documentação clara para a duração da terapia e datas de revisão
  • Documentação de quaisquer reacções adversas antimicrobianas

Integrados na educação estão programas locais de melhoria da qualidade, os quais verificam componentes chave da avaliação de feridas, gestão de feridas, taxas de infeção de feridas e utilização de antimicrobianos; estes devem incluir revisão regular, documentação clara e medição de resultados clínicos, por exemplo, tempo até à cicatrização, incidência de infeção de feridas. A importância de incluir os farmacêuticos no desenvolvimento dos AMSP é essencial, pois eles desenvolvem uma relação única com os seus clientes e são capazes de discutir questões antimicrobianas com conhecimento profundo, de facto Allison et al15 descrevem as formas pelas quais os farmacêuticos podem ajudar a educar o público sobre questões-chave. Os farmacêuticos têm um papel significativo na optimização do comportamento de prescrição, monitorização do uso de antimicrobianos, controlo de infeções e educação. No entanto, há a necessidade de mais farmacêuticos formados em AMS no âmbito hospitalar e na comunidade. Têm a perícia e as competências necessárias para poderem comunicar eficazmente quaisquer preocupações ao prescritor e recomendar tratamentos alternativos.

Ousey et al16., (2021) destacaram o papel dos farmacêuticos e das equipas de farmácia na gestão de feridas, que se tornou mais evidente durante a pandemia de Covid-19, uma vez que o farmacêutico se tornou frequentemente o primeiro ponto de contato para as pessoas com uma ferida.  Espera-se frequentemente que os farmacêuticos lidem com uma grande variedade de condições e questões de saúde, pelo que podem ser responsáveis por um diagnóstico eficaz, bem como pela prescrição (NHS17; Revista de Farmácia18). São também altamente treinados em Farmacocinética (PK) e Farmacodinâmica (PD) e podem aconselhar sobre escolhas apropriadas para uma gestão específica dos pacientes, a fim de assegurar tanto a eficácia como a segurança dos antimicrobianos.

Guardiões Antimicrobianos

Com a crise contínua da RAM, é apropriado desenvolver o papel de guardiões da administração antimicrobiana como o do papel de guardião dos antibióticos. Este papel liderará programas de educação, desenvolvimento de recursos para aumentar a compreensão profissional e pública da RAM e a implementação de medidas claras de sucesso para os AMSP. Um elemento do papel de guardião consistiria no apoio a todos os clínicos na tentativa de iniciar estes programas numa série de áreas de saúde e de cuidados sociais. O farmacêutico está numa posição ideal para ser um guardião e zelador da prescrição de antimicrobianos eficazes e apropriados. São frequentemente o primeiro ponto de contato para doentes comunitários quando procuram aconselhamento sobre feridas, tosse, constipações, infeções torácicas e para os profissionais, os farmacêuticos são frequentemente solicitados a aconselharem sobre a utilização correcta de antimicrobianos.

É essencial com qualquer mudança que haja uma medição clara dos AMSP para avaliar a diferença, se alguma fizer, para o uso apropriado de antimicrobianos, redução do uso inadequado de pensos antimicrobianos e para assegurar que a terapia antimicrobiana está a ser implementada apenas quando clinicamente necessária. A recolha destes dados permitirá uma avaliação comparativa que pode promover melhorias e o desenvolvimento de políticas e orientações locais. O envolvimento de doentes e familiares em papéis de guardião ajudará a elevar a importância dos AMSP, escutar a voz do doente destaca a importância da prevenção e de estratégias de tratamento adequadas numa fase precoce. Do mesmo modo, o envolvimento de equipas farmacêuticas salvaguardará o uso criterioso de antimicrobianos, sendo os seus conhecimentos especializados utilizados para sugerir alternativas aos antimicrobianos, de forma a prescrever apenas durante um período recomendado antes de ser necessária uma revisão dos medicamentos.

Resumo

O AMS é da responsabilidade de todos e a crise da RAM não é no futuro, é agora, pelo que as estratégias devem ser implementadas globalmente e medida a sua eficácia, se quisermos evitar a tragédia. A importância de uma abordagem de equipa multidisciplinar à RAM não pode ser enfatizada, mas o papel frequentemente negligenciado dos farmacêuticos na gestão da RAM e na promoção dos AMSP requer um maior desenvolvimento.  Os farmacêuticos têm um papel fundamental na gestão da RAM e na promoção da AMS, uma vez que são frequentemente o primeiro ponto de contato para indivíduos com feridas e podem aconselhar os profissionais de saúde sobre a utilização eficaz de antimicrobianos, oferecendo alternativas se apropriado.

Investigação futura

O papel das equipas de farmácia continua a evoluir globalmente, com este grupo profissional a trabalhar sem descontinuidades em todas as áreas dos cuidados de saúde, incluindo primária, secundária e comunitária. Possuem um conhecimento especializado em polifarmácia e medicamentos e estão numa posição ideal para fornecer aconselhamento especializado para uma série de condições de pele. Tem de haver investigação que explore como os farmacêuticos e as equipas de farmacêuticos podem integrar-se no tratamento de feridas e ser reconhecidos como um membro integrante da equipa multidisciplinar nesta área especializada. A educação pré e pós registo deve incluir educação sobre feridas, permitindo aos farmacêuticos desenvolverem um conhecimento profundo do tratamento de feridas.  Através da educação e desenvolvimento de farmacêuticos com um interesse especial em tratamento de feridas, há potencial para reduzir o atendimento hospitalar a departamentos de emergência e a médicos de clínica geral para feridas menores.  

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam qualquer financiamento para este estudo.

Author(s)

Karen Ousey*
PhD, MA, BA, PGDE, FRSB, RN, FHEA, CMgr MCMI,
Professor of Skin Integrity, Institute for Skin Integrity and Infection Prevention, School of Human and Health Sciences, University of Huddersfield, UK
E-mail k.j.ousey@hud.ac.uk

Geoff Sussman
OAM, JP, PhC, FACP, FAIPM, FPS, FAWMA,
Adjunct Clinical Associate Professor, Faculty of Medicine,
Monash University, Melbourne, VIC, Australia

* Corresponding author

References

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