A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications

Keryln Carville; Emily Haesler; Tania Norman; Pat Walls; Leanne Monterosso

doi:https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22

Volume 42 Number 3

A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications

Keryln Carville, Emily Haesler, Tania Norman, Pat Walls and Leanne Monterosso

Keywords stomal, parastomal, peristomal

For referencing Carville K et al. A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications. WCET^® Journal 2022;42(3):12-22

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22
Submitted 1 May 2022 Accepted 10 July 2022

Cite

Abstract

Aim To establish a consensus on terminology used to define stomal, parastomal and peristomal complications in Australia.

Methods A list of stomal, parastomal and peristomal complications was generated through group dialogue which was informed by the clinical and academic knowledge of the researchers. An extensive literature review was undertaken to identify any additional terms and to create a database of definitions/descriptions. A library of images related to the identified conditions was generated. An online Delphi process was conducted amongst a representative, purposive sample of Australia expert wound, ostomy, continence nurses (WOCNs) and colorectal surgeons. Ten terms were presented to the panel with descriptive photographs of each complication. Up to three Delphi rounds, and if necessary a priority voting round, were conducted.

Results Seven of the ten terms reached agreement in the first round. One term (allergic dermatitis) was refined (allergic contact dermatitis) and reached agreement in the second round. Two terms (mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma) were considered by the panel to be the same condition in different anatomical locations and were combined as one term (granuloma). Two terms (skin stripping and tension blisters) were combined as one term – medical adhesive related skin injury (MARSI) – and reached agreement in round two.

Conclusion A consensus in terminology used to describe stomal, para/peristomal complications will enhance communication amongst patients and health professionals, and advance opportunities for education and benchmarking of stomal, para and peristomal complications nationally.

Introduction

Surgery that results in an enteric or urinary stoma is usually performed following a diagnosis of malignancy, inflammatory bowel disease, neurogenic disorders, congenital abnormality, trauma or to rest a distal surgical anastomosis¹. There are approximately 47,000 persons living with a stoma in Australia² and this number swells to 100,000 in the United Kingdom³ and 1,000,000 in the United States of America (USA) where 130,000 related surgical procedures are performed annually⁴.

Regardless of the type of stoma and its method of management, the postoperative recovery and rehabilitation of a person who has undergone faecal or urinary diversion surgery is very much dependent upon their ability to avoid stomal, parastomal or peristomal skin complications⁵. Peristomal refers to the skin circumferential to the stoma and parastomal refers to the skin at the side of the stoma, but in both instances it relates to skin covered by the ostomy appliance skin barrier^1,3.

The prevalence of stomal, parastomal and peristomal skin complications following stoma surgery varies widely due to study designs, heterogeneous populations, sample sizes, types of stomas studied (that is enteric or urinary), types of complications under review and differences in definitions and terminologies used to describe them^4–8. However, the extent of this disparity is evident in the literature which reports stomal and peristomal complications range between 6%⁹ to 80%⁴. Moreover, these complications differ clinically and are subject to the type of stoma created and whether the surgery was elective or emergent, the latter being responsible for a greater number of complications^10–12.

It appears that there are higher complication rates amongst patients with enteric stomas such as ileostomies, particularly loop ileostomies, which were found by Park et al.⁹ to be up to 75% as compared to 6% amongst patients with end colostomies. However, Wood et al.¹³ found 34.4% of patients who had an ileal conduit created experienced stomal complications and 25% of this cohort required surgery for treatment of herniation or stomal retraction. Park et al.⁹ conducted a 19-year retrospective medical chart audit on 1,616 patients and determined the reasons for the stomal complications in their cohort were: patient age; surgical discipline performing the procedure, that is colorectal surgeon versus general surgeon; surgical procedure performed; and that no preoperative siting of the stoma by a wound, ostomy, continence nurse (WOCN) occurred⁹. Kann¹⁴ reported patient obesity and inflammatory bowel disease to be independent predictors of stoma-related complications in his review.

A lack of consensus in definitions and terminology has long been a hindrance to communication between health professionals, patients and formal and informal carers. Furthermore, disparities in definitions and terminology potentially leads to less than optimal care and lost opportunities for benchmarking care outcomes. In an attempt to investigate this anomaly, Colwell and Beitz⁷ undertook a survey amongst 686 WOCNs in the USA to establish content validity of published stomal and peristomal complication definitions and related interventions. Although they found a strong level of content validity for definitions of stomal and peristomal complications, they failed to do so for the related management interventions. Moreover, the respondents identified a considerable number of omitted stomal and peristomal complications, especially amongst neonatal and paediatric populations, which indicates a greater diversity in definitions and terminology used across clinical settings⁷.

Walls conducted a survey in 2017 in Australia to determine the use and agreement on definitions and terminology for peristomal skin conditions and clinical presentations amongst 191 stomal therapy nurses (STNs) who are synonymous with WOCNs. She also found great disparity in definitions and terminology used¹⁵. Wall’s study, like that of Colwell and Beitz, alerted WOCNs to the need for a national consensus on stomal and para/peristomal complications; however, until now there has been little endeavour to facilitate this initiative^7,14. This is particularly relevant when one considers the significant burden associated with stomal and peristomal skin conditions. Taneja et al.¹⁶ found that patients with peristomal skin complications had increased readmission rates and a mean increased healthcare cost of US$7400 which equates to A$11,654 as compared to those without complications.

Therefore, the aim of this study was to establish an Australian consensus on terminology used to define stomal, parastomal and peristomal complications.

Methods

The study comprised the scoping and prioritising of terminology used by Australian WOCNs to describe stomal, parastomal and peristomal complications. A literature review was undertaken to define these terms, and an online Delphi process was conducted amongst expert Australian WOCNs and colorectal surgeons to gain a consensus of the related definitions and terminology used. Ethics approval was granted by Curtin University Human Research Ethics Committee (HRE2020-0441) and the University of Notre Dame Australia Human Research Ethics Committee and all institutional guidelines were followed.

First, the research team generated a list of potential stomal, parastomal and peristomal complications of interest through group dialogue informed by clinical and academic knowledge of the researchers (Appendix 1). After generating the list of complications, an extensive literature review was undertaken to identify any additional terms found to be associated with stomal, para/peristomal complications and to create a database of definitions/descriptions for each of those identified. Next, indicative clinical photographs were collected from participating researchers and health services, with the consent of the individuals involved. Finally, the research term reviewed the list of complications to select those for which there was sufficient variation in terminology and/or understanding either clinically and/or in the literature.

To achieve national agreement on the most acceptable term and definition/description for each complication, a Delphi process involving WOCN experts and colorectal surgeons was undertaken using a project-specific online platform. Recruitment was via an open invitation and was disseminated by the Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) Inc. and to networks of the researchers. Respondents to the invitation were evaluated as expert in the field using Benner’s Novice to Expert Theoretical explanation of expertise¹⁷, with duration of clinical experience, professional appointment within the domain, publication/presentations and peer acknowledgement used to define expertise. From the pool of respondents, 20 participants from Australian States and Territories were selected and sent an email participant information sheet that included information on the anonymous nature of participant responses in the consensus process. All invited respondents agreed to participate and confirmed consent on accessing the online Delphi process platform.

The process to achieve consensus definitions consisted of four rounds – three Delphi rounds and a priority voting round. The Delphi consensus rounds were conducted using the RAND Appropriateness Method, a methodology designed to assist a panel to reach agreement¹⁸. Validity, reliability and application of the method is previously reported^18–21. The online platform was designed to apply the RAND/UCLA method to calculate voting results. In the first round, each complication was presented with:

Photographs of the complication.
A range of terms commonly used to describe that complication, with one term identified as used most often in the Australian context presented as the nominal term for the complication.
A definition/description derived from the literature.

Participants were asked to nominate their level of agreement with using the nominated term and their level of agreement with the definition using a 9-point Likert scale. Participants also provided a written justification indicating the reasoning behind their level of agreement, as well as suggested improvements for the definition.

The RAND/UCLA Appropriateness Method¹⁸ uses a 9-point Likert scale with tertiles representing agreement, uncertainty or disagreement. The scale included descriptors (tertile one: strongly agree, agree, weakly agree; tertile two: uncertain leaning toward agree, uncertain, uncertain leaning toward disagree; tertile three: weakly disagree, disagree and strongly disagree) to indicate the direction and strength of participant’s opinion. The vote outcome was calculated by transferring the Likert scale points to a corresponding numerical value, with the median Likert scale agreement score taken as the result. The RAND Appropriateness Method was used to determine if consensus was reached¹⁸. The 30% to 70% interpercentile range (IPR) was calculated, along with the IPR adjustment for symmetry (IPRAS). The IPRAS is a linear function of the distance of the IPR centre-point (IPRCP) from the centre-point of the Likert scale (5.0). If the IPRAS was higher than, or equal to, the magnitude of the IPR, then agreement was reached. However, an IPRAS value lower than the IPR magnitude indicated no panel agreement¹⁸. When the panel reached agreement, and the comments indicated that no improvements could be made to the definition/description, it was accepted as the consensus description.

If consensus was not reached, or if comments suggested that improvements to the definition could be made, a summary of the panel’s reasoning statements was compiled by grouping commentary in dis/agreement or neutral to the definition. The research team then adjusted the definition to incorporate improvements suggested by the panel. For the next consensus round, participants were presented with the refined definition, together with the outcome and summary of comments from the previous round. A maximum of three consensus rounds was considered a feasible number of votes over which to maintain participant engagement^20,21.

For some terms, multiple definitions reached consensus agreement. Where the voting results indicated a group preference, that definition was selected. Where no clear group preference was evident, a final priority ranking round was undertaken. In this round, participants were presented with all definitions reaching agreement plus a final definition/description derived from the last round of comments. Participants ranked the definitions/descriptions from most to least preferred. The preferred definition was calculated using a nominal group multi-voting method using weighted ranking scores. The method, which was based on a review of nominal voting methods, is previously reported²¹.

Results

Following a nationally disseminated invitation to participate, 20 applicants were invited and accepted. The participants had backgrounds in wound, ostomy, continence nursing or colorectal surgery, with 18 participants having more than 10 years’ experience in their respective disciplines. Participation in individual rounds ranged from 13 to 20 panel members.

Ten terms were presented to the panel, seven of which reached agreement in the first round. One term (allergic dermatitis) was refined (allergic contact dermatitis) and reached agreement in the second round. Two terms (mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma) were considered by the panel to be the same condition in different anatomical locations and were combined as one term (granuloma). Two terms (skin stripping and tension blisters) were combined as one term – medical adhesive related skin injury (MARSI) – that reached agreement in round two. The final glossary (Figure 1) includes eight terms for which definitions were agreed.

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Figure 1. Australian consensus glossary terms for stomal complications.

All photos are used with permission, © the authors

Most vote outcomes achieved consensus in agreement with the presented definition. Agreement ranged from 55.56% to 98.95% in the first consensus round (ten terms), 56.25% to 81.25% in the second round (seven terms) and 55.0% to 80.0% in the third round (four terms). For all terms, consensus in agreement with the presented definitions/descriptions was achieved in every round, although respondents’ comments frequently indicated that improvements on the definition could be made. No clear preference for definitions/descriptions was evident for three terms (irritant dermatitis, granuloma, excoriation), leading to their inclusion in the priority ranking round.

Discussion

The skin, which is comprised of the epidermis, dermis and hypodermis, is a dynamic and responsive organ to external stimuli or wounding. The skin sustains homeostasis, structural integrity and cosmesis, whilst the stratum corneum or outer layer of the epidermis optimises the skin barrier function to protect against external environmental stressors such as exposure to maceration or desiccation and chemical and mechanical trauma²². Furthermore, the skin fulfils a pivotal role as an immunological barrier due to its innate and adaptive immune responses to pathogens. This response is significantly aided by the pH of the skin which ranges between 4.1–5.8 and is referred to as the acid mantle²³. The acidic pH of the skin not only discourages bacterial colonisation and reduces the risk of opportunistic infection, but plays a role in the regulation of skin barrier function, lipid synthesis and aggregation, epidermal differentiation and desquamation²⁴. Dysfunction of the skin barrier function impairs skin protection against mechanical trauma such as removal of adhesive agents, chemical trauma from irritants found in body effluent, and invasion of microorganisms. Resultant loss of skin integrity causes pain, impaired quality of life and challenges to one’s perception of bodily cosmesis.

For many, perceptions of cosmesis and alterations in body image are further challenged by the creation of a stoma. Increased morbidity in the form of stomal, para/peristomal complications is frequently associated with the creation of a urinary or faecal stoma^12,25,26. The rate of para/peristomal and stomal complications varies significantly and is reported to be 20–80%^4–6,26.

Interestingly, the type of stomal complication differs with occurrences within the first 30 days postoperative (referred to as early complications) or after 30 days (referred to as late complications)^{10–12,27-29}. Early stomal complications described in the literature include stomal ischaemia/necrosis, retraction, mucocutaneous dehiscence, and parastomal abscess, which are primarily related to impaired perfusion, surgical technique or infection^10–12,14. Late stomal complications are more commonly parastomal hernia, stomal prolapse, retraction and stenosis^12,28–30.

However, the most significant peristomal skin complication in both the early and late postoperative periods is contact irritant dermatitis due to peristomal skin exposure to body effluent^3,9,12,31. Contact irritant dermatitis was found by 91% (n=919) of international surveyed nurses as the most common peristomal skin complication in their practice³². Synonymous terms such as skin irritation^9,32, chemical irritant dermatitis¹¹, irritant dermatitis^10,11, peristomal dermatitis³, moisture-associated skin damage (MASD)⁴ and peristomal moisture-associated skin damage (PSMASD)^33,34 are used by some authors to define this condition. Regardless of terminology, the skin erosion and ulceration that results from repeated contact with bodily effluent due to ineffectual appliances leads to pain, negative body image, decreased health related quality of life and health utility and increased care costs^35,36. Peristomal skin complications are reported to account for 40% of patient contact visits with a WOCN³⁵.

Other peristomal skin conditions found to be problematic in the literature include contact allergic dermatitis, atypical pathological conditions such as varices and pyoderma gangrenosum and mechanical skin trauma^{7,12,30,32,33}. Again, the literature reveals inconsistency in terminology as several synonymous terms are used by health professionals to describe mechanical skin trauma, including skin stripping⁴, skin tear⁴, medical adhesive related skin injury (MARSI)³⁷, peristomal MARSI (pMARSI)^4,33 and tension injuries or blisters^4,33.

It was the lack of consensus in terminology/definitions for stomal and para/peristomal complications that were to be found in clinical practice and the literature that led to the researchers undertaking this study, which built upon the study conducted by Walls¹⁵ and which sought to achieve a consensus in stomal and para/peristomal terminology amongst Australian health professionals. The need for such a consensus was even more apparent following the researchers’ literature search which identified eight different definitions for ‘contact irritant dermatitis’^{3,4,26,38–42} and another three for ‘chemical irritation’^3,41,43 and six more for ‘moisture-associated skin damage/peristomal moisture-associated skin damage’^44–49. In effect, there were 17 definitions/descriptors for what could be considered synonymous terms for para/peristomal loss of skin integrity due to exposure to moisture/effluent.

Similar confusion in terminology was found for para/peristomal clinical presentations related to mechanical trauma such as medical adhesive related skin injury (pMARSI) (eight definitions)^{1,4,15,25,38,39,43,50} and tension blisters (three definitions)^4,37,38 and infective skin conditions such as folliculitis (seven definitions)^{3,4,26,37,40,42,51}. Pseudoverrucous lesions, also referred to as pseudoepitheliomaous hyperplasia and chronic papillomatous dermatitis, scored eight definitions^{1,3,11,40–42,52,53}. In fact, the literature search revealed on average three to five definitions/descriptors for each para/peristomal skin complication terms searched.

Conversely, the literature revealed a more succinct agreement in regard to terms used to describe the majority of potential stomal complications such as retraction, stenosis, prolapse or metaplastic conditions. Similar agreement was found for para/peristomal pathological alterations in skin integrity such as pyoderma gangrenosum, mucosal implants, caput medusa/varices, eczema, psoriasis. Therefore, the ten terms ultimately included in the Delphi process were those found to have a higher number of definitions/descriptors used to describe stomal, para/peristomal complications as used by WOCNs. Amongst these there were three terms – para/peristomal irritant dermatitis, granuloma and excoriation – that required three voting rounds and a priority ranking voting round to reach consensus in definitions.

Para/peristomal irritant dermatitis was ultimately defined as “inflammation, erosion or ulceration due to sustained contact with stomal effluent”. However, the participants’ responses that ultimately led to this consensus were initially varied and led to significant discussion during the voting rounds.

A similar journey to consensus was found during the early voting rounds for granulomas which was defined as “friable, papular, hypergranulation occurring on the mucocutaneous junction/on the stoma, due to an inflammatory response to localised and often prolonged irritation”.

Para/peristomal excoriation was perhaps the most contentious term and the journey to this consensus was peppered with many comments, including the following:

I do agree with the definition of excoriation being linear, superficial loss of epidermis to the peristomal (skin) from scratching. However, I thought moisture was also involved with the presentation of excoriation.

I think the most important part in this definition is using the word ‘linear’ which depicts a scratch line.

I see no difference between ‘erosion’ and ‘excoriation’ – they have the same causative factors and there is nothing about ‘excoriation’ that implies a linear morphology or artefactual cause.

[The final definition is] easy to understand for the general nurse who often confuses this term with moisture associated skin damage or IAD [incontinence associated dermatitis].

I like the addition of linear/ punctate and scratching / injury. People can associate with these descriptors.

Excoriation was ultimately defined as “epidermal or partial dermal loss with a linear or punctate appearance that occurs due to scratching or injury”.

Although two terms (skin stripping and tension blisters) were ultimately conceded to be MARSI and agreement was reached on the definition in round two, there was initial debate as to confusion or lack of awareness regarding this term, as evidenced by the following responses:

The term ‘skin stripping’ is the cause, not an assessment of the peristomal skin itself. The cause of the skin loss is due to the skin been torn or stripped. If this section is meaning to describe MARSI then this should probably be reflected in the name.

When the term MARSI was introduced, I didn’t know what it meant – I find the term skin stripping much clearer without extra information needed. The term ‘skin stripping’ also differentiates from skin tears.

Tension blister is the same as skin stripping because these are blisters related to tension forces caused by medical adhesive surfaces… As there is a blister present, I think it should be classified as a blister only; it may be from tension, but it may not be, for example, following removal of appliance and assessment there may be another reason identified as cause of blister.

The term describes the mechanism in the term and suggests the treatment strategy. Technically it could also be classified under MARSI. I’ve never heard the phrase, but it reflects well how the blister occurred thus leading to effective management/prevention early.

Ultimately, skin stripping and tension blisters were seen to be synonymous with MARSI and the latter definition reached consensus.

Conclusion

A literature review and discussion with expert WOCNs identified lack of consensus in definitions/descriptors used to define common stomal, para and peristomal skin complications in Australia. A Delphi process was undertaken and ten terms were presented to 20 panel members who participated in voting rounds. The resultant consensus for definitions was achieved for eight terms. Mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma were considered to be synonymous, as was skin stripping, tension blisters and MARSI. The results of this study are now being disseminated nationally and it is the researchers’ hope that WOCNs in other countries will take up the challenge and replicate the study methodology to enable a wider international consensus on terminology. Such a consensus will afford opportunities for communication amongst health professionals and patients, education and benchmarking of stomal, para and peristomal complications internationally.

Acknowledgements

The authors acknowledge with gratitude: the research grant awarded by the Australian Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) that enabled this study; the stomal therapy nurses and colorectal surgeons who participated in the Delphi process and willingly gave of their time and expertise; Paul Haesler, who designed and managed the project-specific online consensus voting platform.

Conflict of Interest

The authors have no conflict of interest to declare.

Funding

The authors received no funding for this study.

Um consenso sobre complicações do estoma, da pele paraestomal e periestomal

Keryln Carville, Emily Haesler, Tania Norman, Pat Walls and Leanne Monterosso

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22

Author(s)

References

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Sumário

Objetivo Estabelecer um consenso sobre a terminologia utilizada na Austrália para definir as complicações do estoma, da pele paraestomal e periestomal.

Métodos Foi elaborada uma lista de complicações do estoma, da pele paraestomal e periestomal através do diálogo em grupo alimentado pelos conhecimentos clínicos e académicos dos investigadores. Foi realizada uma extensa revisão bibliográfica para identificar quaisquer termos adicionais e para criar uma base de dados de definições/descrições. Foi elaborada uma biblioteca de imagens relacionadas com as condições identificadas. Foi conduzido um processo Delphi online dentro de uma amostra representativa e intencional de peritos australianos especializados em enfermagem de feridas, ostomia e continência (WOCNs) e de cirurgiões colorretais. Dez termos foram apresentados ao painel com fotografias descritivas de cada uma das complicações. Foram realizadas até três rondas de Delphi e quando necessário uma ronda de votação prioritária.

Resultados Na primeira ronda foi conseguido um acordo em relação a sete dos dez termos. Um termo (dermatite alérgica) foi ajustado (dermatite alérgica de contacto), permitindo atingir um acordo na segunda ronda. Dois dos termos (granuloma mucocutâneo e granuloma da mucosa) foram considerados pelo painel como sendo a mesma condição, mas em locais anatómicos diferentes, pelo que foram combinados em um único termo (granuloma). Outros dois termos (remoção de pele e bolhas de tensão) foram combinados em um termo - lesão cutânea relacionada com adesivo médico (MARSI) – permitindo um acordo na segunda ronda.

Conclusão Um consenso na terminologia utilizada para descrever complicações do estoma, da pele para/periestomal irá permitir melhorar a comunicação entre pacientes e profissionais de saúde e avançar a nível nacional com oportunidades de educação e avaliação comparativa de complicações do estoma, para e peristoma.

Introdução

A cirurgia que resulta num estoma entérico ou urinário é geralmente realizada após um diagnóstico de malignidade, doença inflamatória intestinal, distúrbios neurogénicos, anomalia congénita, trauma ou no seguimento de uma anastomose cirúrgica distal¹. Há aproximadamente 47.000 pessoas a viver com um estoma na Austrália² e este número aumenta para 100.000 no Reino Unido³ e para 1.000.000 nos Estados Unidos da América (EUA), país onde são realizados anualmente 130.000 procedimentos cirúrgicos relacionados⁴.

Independentemente do tipo de estoma e do seu método de gestão, a recuperação e a reabilitação pós-operatória de uma pessoa que tenha sido submetida a uma cirurgia de separação fecal ou urinária está muito dependente da sua capacidade de evitar complicações da pele do estoma e da pele paraestomal ou periestomal⁵. Periestomal refere-se à pele circunferencial ao estoma e paraestomal refere-se à pele ao lado do estoma, mas em ambos os casos refere-se à pele coberta pela barreira cutânea do aparelho de ostomia^1,3.

A prevalência de complicações cutâneas do estoma, da pele paraestomal e periestomal após a cirurgia do estoma varia muito devido aos desenhos estudados, populações heterogéneas, tamanhos de amostras, tipos de estomas estudados (ou seja, entéricos ou urinários), tipos de complicações em análise e diferenças nas definições e terminologias utilizadas para as descrever^4–8. No entanto, a extensão desta disparidade é evidente na literatura, a qual relata complicações do estoma e da pele periestomal entre 6%⁹ a 80%⁴. Além disso, estas complicações diferem clinicamente e estão sujeitas ao tipo de estoma criado e se a cirurgia foi eletiva ou emergente, sendo que esta última é responsável por um maior número de complicações^10–12.

Parecem existir taxas de complicações mais elevadas entre os pacientes com estomas entéricos, como as ileostomias, particularmente as ileostomias em laço, as quais foram encontradas por Park et al.⁹ como sendo até 75% em comparação com 6% entre os pacientes com colostomias terminais. No entanto, Wood et al.¹³ encontraram 34,4% dos pacientes que tiveram um conduto ileal criado experimentaram complicações do estoma e que 25% desta coorte necessitaram de cirurgia para o tratamento da herniação ou da retração do estoma. Park et al.⁹ realizaram uma auditoria retrospetiva das fichas médicas de 19 anos em 1.616 pacientes e determinaram as razões para as complicações do estoma na sua coorte: idade do paciente; disciplina cirúrgica realizando o procedimento, ou seja, cirurgião colorretal versus cirurgião geral; procedimento cirúrgico realizado; que não foi realizada nenhuma localização pré-operatória do estoma por uma enfermeira de ferida, ostomia e continência (WOCN)⁹. Na sua revisão, Kann¹⁴ relatou a obesidade do paciente e a doença inflamatória intestinal como sendo preditores independentes de complicações relacionadas com o estoma.

A falta de consenso nas definições e na terminologia têm sido durante muito tempo um obstáculo à comunicação entre profissionais de saúde, pacientes e prestadores de cuidados formais e informais. Além disso, as disparidades nas definições e na terminologia conduzem potencialmente a cuidados inferiores aos ideais e à perda de oportunidades de avaliação comparativa dos resultados desse mesmos cuidados. Numa tentativa de investigar esta anomalia, Colwell e Beitz⁷ empreenderam um inquérito entre 686 WOCNs nos EUA para estabelecer a validade do conteúdo das definições de complicação do estoma e da pele periestomal publicadas e das intervenções relacionadas. Embora tenham encontrado um forte nível de validade de conteúdo para as definições de complicações do estoma e da pele periestomal, já não o conseguiram fazer para as intervenções de gestão relacionadas. Além disso, os inquiridos identificaram um número considerável de complicações do estoma e da pele periestomal que foram omitidas, especialmente entre as populações neonatais e pediátricas, o que indica uma maior diversidade nas definições e terminologia utilizadas dentro dos diversos contextos clínicos⁷.

Em 2017 na Austrália, Paredes realizou um inquérito para determinar a utilização e o acordo sobre definições e terminologia para condições de pele periestomal e em apresentações clínicas entre 191 enfermeiros de terapia do estoma (STNs) que são equivalentes aos WOCNs. Ela também encontrou uma grande disparidade nas definições e terminologia utilizadas¹⁵. O estudo de Wall, como o de Colwell e Beitz, alertou os WOCNs para a necessidade de um consenso nacional sobre complicações do estoma e da pele para/periestomal; no entanto, até agora tem havido pouco esforço para facilitar esta iniciativa^7,14. Isto é particularmente relevante quando se considera a carga significativa associada às condições da pele do estoma e periestomal. Taneja et al.¹⁶ descobriram que os pacientes com complicações cutâneas da pele periestomal tinham aumentado as taxas de readmissão conduzindo a um aumento médio do custo dos cuidados de saúde de 7400 dólares, o que equivale a A$11.654, em comparação com aqueles sem complicações.

Portanto, o objetivo deste estudo era estabelecer na Austrália um consenso sobre a terminologia utilizada para definir as complicações do estoma, paraestomal e periestomal.

Métodos

O estudo compreendeu a delimitação do âmbito e a definição de prioridades da terminologia utilizada pelos WOCNs australianos para a descrição de complicações do estoma, paraestomal e periestomal. Foi realizada uma revisão bibliográfica para definir estes termos, tendo sido conduzido um processo Delphi online entre peritos australianos WOCNs e cirurgiões colorretais para obter um consenso sobre as definições e a terminologia relacionadas que eram utilizadas. A aprovação ética foi concedida pelo Curtin University Human Research Ethics Committee (HRE2020-0441) e pelo University of Notre Dame Australia Human Research Ethics Committee e todas as directrizes institucionais foram seguidas.

Primeiro, a equipa de investigação elaborou uma lista de potenciais complicações de interesse relacionada com o estoma, paraestomal e periestomal através do diálogo de grupo originado pelos conhecimentos clínicos e académicos dos investigadores (Anexo 1). Após ter sido elaborada a lista de complicações, foi realizada uma extensa revisão bibliográfica para identificar quaisquer termos adicionais que se descobrissem estar associados a complicações do estoma, para/periestomal para que fosse criada uma base de dados de definições/descrições para cada um dos termos identificados. Em seguida e com o consentimento dos indivíduos envolvidos, foram recolhidas junto dos investigadores e serviços de saúde participantes fotografias clínicas indicativas. Finalmente, o termo de investigação reviu a lista de complicações para selecionar aquelas para as quais existiu suficiente variação na terminologia e/ou compreensão clínica e/ou na literatura.

Para alcançar um acordo nacional sobre o termo mais aceitável e a definição/descrição para cada complicação, foi empreendido um processo Delphi envolvendo peritos da WOCN e cirurgiões colorretais, utilizando para tal uma plataforma on-line específica do projeto. O recrutamento foi feito através de um convite aberto e este foi divulgado pela Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) Inc. e também através redes de investigadores. Os inquiridos que responderam ao convite foram avaliados como peritos na área utilizando a explicação de especialização Novice to Expert Theoretical de Benner’s¹⁷, com a duração da experiência clínica, cargo desempenhado dentro do domínio, publicação/apresentação e reconhecimento por pares a serem utilizados como critérios para definir a especialização. Do conjunto de inquiridos, foram selecionados 20 participantes provenientes de Estados e de Territórios Australianos, tendo sido enviada por correio eletrónico a cada um deles uma ficha de informação que incluía informações sobre a natureza anónima das respostas dos participantes no processo de consenso. Todos os inquiridos convidados concordaram em participar e confirmaram o seu consentimento através do acesso à plataforma online do processo Delphi.

O processo utilizado para alcançar definições consensuais foi constituído por quatro rondas - três rondas de Delphi e uma ronda de votação prioritária. As rondas de consenso Delphi foram conduzidas utilizando o Método RAND Appropriateness, uma metodologia que está concebida para ajudar um painel a chegar a acordo¹⁸. A validade, fiabilidade e a aplicação do método são previamente comunicadas^18–21. A plataforma em linha foi concebida para aplicar o método RAND/UCLA para o cálculo dos resultados da votação. Na primeira ronda em cada complicação foi apresentada:

Fotografias da complicação.
Uma gama de termos normalmente utilizados para descrever essa complicação, sendo apresentado como o termo nominal para a complicação o termo identificado como sendo o mais frequentemente utilizado no contexto australiano.
Uma definição/descrição proveniente da literatura.

Foi pedido aos participantes que, utilizando uma escala Likert de 9 pontos, indicassem o seu nível de concordância com a utilização do termo nomeado e o seu nível de concordância com a definição. Os participantes também forneceram uma justificação escrita explicando o raciocínio subjacente ao seu nível de acordo, bem como sugestões de melhorias para a definição.

O Método RAND/UCLA Appropriateness¹⁸ utiliza uma escala de 9 pontos Likert com tercis que representam acordo, incerteza ou desacordo. A escala incluía descrições (tercil um: concordar fortemente, concordar, concordar fracamente; tercil dois: incerto inclinado para concordar, incerto, incerto inclinado para discordar; tercil três: discordar fracamente, discordar e discordar fortemente) para indicar a direção e a força da opinião do participante. O resultado da votação foi calculado através da transferência dos pontos da escala Likert para um valor numérico correspondente, obtendo-se como resultado a pontuação mediana de acordo com a escala Likert. O Método RAND Appropriateness foi utilizado para determinar se conseguiu chegar a um consenso¹⁸. Foi calculado o intervalo interpercentil de 30% a 70% (IPR), juntamente com o ajuste do IPRAS para simetria (IPRAS). O IPRAS é uma função linear da distância do ponto central do IPRCP desde o ponto central da escala Likert (5,0). Se o IPRAS fosse superior ou igual à magnitude do IPRAS, significa que se chegou a acordo. No entanto, um valor IPRAS inferior à magnitude do IPRAS não indicava qualquer acordo do painel¹⁸. Quando o painel chegou a acordo e os comentários indicavam que não era possível introduzir melhorias na definição/descrição, era aceite como a descrição consensual.

Se não se chegou a um consenso, ou se os comentários sugeriram que poderiam ser conseguidas melhorias na definição, foi compilado um resumo das declarações de argumentação do painel, agrupando comentários em desacordo ou neutros em relação à definição. A equipa de investigação realizou o ajuste da definição para incorporar as melhorias sugeridas pelo painel. Para a ronda de consenso seguinte, foi apresentada aos participantes a definição refinada, juntamente com o resultado e resumo dos comentários da ronda anterior. Um máximo de três rondas de consenso foi considerado como um número viável de votações para conseguir manter o compromisso dos participantes^20,21.

Para alguns termos, chegou-se a um acordo consensual para múltiplas definições. Quando os resultados da votação indicavam uma preferência de grupo, essa definição era selecionada. Nos casos onde não era evidente uma clara preferência de grupo, foi levada a cabo uma ronda final de classificação de prioridades. Nesta ronda, foram apresentadas aos participantes todas as definições que atingiram um acordo, acrescentando mais uma definição/descrição final derivada da última ronda de comentários. Os participantes classificaram as definições/descrições desde a de maior para a de menor preferência. A definição preferida foi calculada utilizando um método de votação nominal de grupo múltiplo, utilizando pontuações de classificação ponderada. O método, que se baseava numa revisão dos métodos de votação nominal, foi já anteriormente relatado²¹.

Resultados

Na sequência de um convite divulgado a nível nacional, foram convidados e aceites 20 candidatos. Os participantes tinham formação em feridas, ostomia, enfermagem de continência ou cirurgia colorretal, com 18 dos participantes com mais de 10 anos de experiência nas suas respetivas disciplinas. A participação nas rondas individuais variou de 13 a 20 dos membros do painel.

Foram apresentados dez termos ao painel, tendo em sete dos mesmos sido conseguido um acordo na primeira ronda. Um termo (dermatite alérgica) foi ajustado (dermatite alérgica de contacto), permitindo atingir um acordo na segunda ronda. Dois dos termos (granuloma mucocutâneo e granuloma da mucosa) foram considerados pelo painel como sendo a mesma condição, mas em locais anatómicos diferentes, pelo que foram combinados em um único termo (granuloma). Dois dos termos (remoção de pele e bolhas de tensão) foram combinados como um termo - lesão cutânea relacionada com adesivo médico (MARSI) – em relação ao qual se chegou a acordo na segunda ronda. O glossário final (Figura 1) inclui os oito termos para os quais foram acordadas definições.

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Figura 1. Termos do glossário de consenso Australiano para complicações do estoma.
Todas as fotos são utilizadas com autorização, © os autores

Na maioria dos resultados da votação foi alcançado um consenso em concordância com a definição apresentada. O acordo variou de 55,56% a 98,95% na primeira ronda de consenso (dez termos), 56,25% a 81,25% na segunda ronda (sete termos) e 55,0% a 80,0% na terceira ronda (quatro termos). Para todos os termos, foi alcançado consenso de acordo com as definições/descrições apresentadas em cada uma das rondas, embora os comentários dos inquiridos indicassem frequentemente que poderiam ser feitas melhorias na sua definição. Não foi evidente uma preferência clara por definições/descrições para três dos termos (dermatite irritante, granuloma, escoriação), o que levou à sua inclusão na ronda de classificação de prioridades.

Discussão

A pele, que é composta pela epiderme, derme e hipoderme, é um órgão dinâmico e sensível a estímulos externos ou a feridas. A pele sustenta a homeostase, a integridade estrutural e a cosmese, enquanto o estrato córneo ou camada externa da epiderme optimiza a função de barreira cutânea para protecção contra as agressões ambientais externas, tais como a exposição à maceração ou dessecação e traumas químicos e mecânicos²². Além disso, a pele cumpre um papel fundamental como barreira imunológica, devido às suas respostas imunitárias inatas e adaptativas aos agentes patogénicos. Esta resposta é significativamente auxiliada pelo pH da pele, o qual varia entre 4,1-5,8 e é referido de forma comum como o manto ácido²³. O pH ácido da pele não só desencoraja a colonização bacteriana e reduz o risco de uma infeção oportunista, como também desempenha um papel na regulação da função de barreira cutânea, na síntese e agregação lipídica e na diferenciação epidérmica e descamação²⁴. A disfunção da função de barreira cutânea prejudica a proteção da pele contra traumas mecânicos, tais como a remoção de agentes adesivos, traumas químicos originados por irritantes encontrados no efluente corporal e invasão de microrganismos. A perda resultante da integridade da pele causa dor, prejudica a qualidade de vida e constitui um desafio para a perceção da cosmese corporal.

Para muitos, as perceções de cosmese e de alterações na imagem corporal são ainda mais desafiadas pela criação de um estoma. O aumento da morbilidade sob a forma de complicações do estoma, da pele para/periestomal está frequentemente associado à criação de um estoma urinário ou fecal^12,25,26. A taxa de complicações da pele para/periestomal e do estoma varia significativamente e é relatada como sendo de 20-80%^4–6,26.

Curiosamente, o tipo de complicação do estoma difere nas ocorrências nos primeiros 30 dias de pós-operatório (referidas como complicações precoces) ou nas que ocorrem após 30 dias (referidas como complicações tardias)^{10–12,27-29}. As complicações do estoma iniciais descritas na literatura incluem isquemia/necrose do estoma, retração, deiscência mucocutânea e abscesso paraestomal, as quais estão principalmente relacionadas com uma perfusão deficiente, com a técnica cirúrgica ou com infecção^10–12,14. As complicações tardias do estoma são mais frequentemente a hérnia paraestomal, prolapso do estoma, retração e estenose^12,28–30.

Contudo, a complicação cutânea da pele periestomal mais significativa, tanto no período pós-operatório precoce como tardio, é a dermatite irritante de contacto devido à exposição periestomal da pele ao efluente corporal^3,9,12,31. A dermatite irritante de contacto foi encontrada por 91% (n=919) dos enfermeiros inquiridos internacionalmente como sendo a complicação cutânea da pele periestomal mais comum na sua prática³². Termos sinónimos tais como irritação da pele^9,32, dermatite química irritante¹¹, dermatite irritante^10,11, dermatite periestomal³, danos cutâneos associados à humidade (MASD)⁴ e danos cutâneos da pele periestomal associados à humidade (PSMASD)^33,34 são utilizados por alguns autores para definir esta condição. Independentemente da terminologia, a erosão e a ulceração da pele que resulta do contacto repetido com efluentes corporais devido a aparelhos ineficazes leva à dor, a uma imagem corporal negativa, a uma diminuição saúde com impactos na qualidade de vida e a um aumento dos custos dos cuidados de saúde^35,36. As complicações da pele periestomal são relatadas como sendo responsáveis por 40% das visitas de contacto com o paciente por um WOCN³⁵.

Outras das condições de pele periestomal consideradas problemáticas na literatura incluem dermatite alérgica por contacto, condições patológicas atípicas tais como varizes e pioderma gangrenoso e traumatismos mecânicos da pele^{7,12,30,32,33}. Mais uma vez, a literatura revela inconsistência na terminologia, uma vez que vários termos sinónimos são utilizados por profissionais de saúde para a descrição de traumatismos mecânicos da pele, incluindo remoção de pele⁴, lesões cutâneas laceradas⁴, lesão cutânea relacionada com adesivo médico (MARSI)³⁷, MARSI periestomal (pMARSI)^4,33 e lesões por tensão ou bolhas^4,33.

Foi a falta de consenso na terminologia/definições para complicações do estoma e da pele para/periestomal que se verificou na prática clínica e na literatura que levou os investigadores a realizar este estudo, o qual se baseou no estudo conduzido por Walls¹⁵ e que procurou alcançar um consenso em terminologia do estoma e para/periestomal entre os profissionais de saúde australianos. A necessidade de tal consenso foi ainda mais evidente após a pesquisa bibliográfica dos investigadores, os quais identificaram oito definições diferentes para "dermatite irritante de contacto"^{3,4,26,38–42} e outras três para "irritação química"^3,41,43 e ainda mais seis para "danos cutâneos associados à humidade/ danos cutâneos na pele periestomal associados à humidade"^44–49. Efetivamente, existiam 17 definições/descrições para o que poderia ser considerado sinónimo de perda de integridade da pele para/periestomal devido à exposição à humidade/efluente.

Foi encontrada uma confusão semelhante na terminologia para/periestomal em apresentações clínicas relacionadas com traumatismos mecânicos, tais como lesão cutânea relacionada com adesivo médico (pMARSI) (oito definições)^{1,4,15,25,38,39,43,50}, bolhas de tensão (três definições)^4,37,38 e condições cutâneas infeciosas tais como foliculite (sete definições)^{3,4,26,37,40,42,51}. Em relação às lesões pseudoverrucosas, também referidas como hiperplasia pseudoepitelioma e dermatite papilomatosa crónica, foram encontradas oito definições^{1,3,11,40–42,52,53}. De facto, a pesquisa bibliográfica revelou em média três a cinco definições/descrições para cada termo de complicação cutânea da pele para/periestomal pesquisado.

Pelo contrário, a literatura revelou um acordo mais sucinto em relação aos termos utilizados para a descrição da maioria das potenciais complicações do estoma, tais como retração, estenose, prolapso ou condições metaplásticas. Foi encontrado um acordo semelhante para alterações patológicas para/periestomal na integridade da pele, tais como pioderma gangrenoso, implantes da mucosa, caput medusa/varizes, eczema, psoríase. Portanto, os dez termos finalmente incluídos no processo Delphi foram os que se verificou terem um maior número de definições/descrições utilizados para descrever complicações do estoma, da pele para/periestomal, tal como utilizados pelos WOCNs. Entre estes, houve três termos – dermatite irritante para/periestomal, granuloma e escoriação - que exigiram três rondas de votação e uma ronda de votação por ordem de prioridade para se chegar a um consenso nas definições.

A dermatite irritante para/periestomal foi finalmente definida como "inflamação, erosão ou ulceração devido a contacto prolongado com efluentes do estoma". No entanto, as respostas dos participantes que acabaram por conduzir a este consenso foram inicialmente variadas e originaram discussões significativas durante as rondas de votação.

Um caminho semelhante para se atingir um consenso foi encontrado durante as primeiras rondas de votação dos granulomas, que foi definido como "hipergranulação friável, papular, que ocorre na junção mucocutânea/no estoma, devido a uma resposta inflamatória à irritação localizada e frequentemente prolongada".

A escoriação para/periestomal foi talvez o termo mais controverso e a viagem para atingir este consenso foi apimentada com muitos comentários, incluindo os seguintes:

Concordo que a partir do coçar, a definição de escoriação seja linear, perda superficial da epiderme para o periestomal (pele). Contudo, pensava que a humidade também estava envolvida na apresentação de escoriações.

Penso que a parte mais importante nesta definição é utilizar a palavra "linear" a qual representa uma linha de indefinição.

Não vejo diferença entre 'erosão' e 'escoriação' - ambas têm os mesmos fatores causais e não há nada sobre 'escoriação' que implique uma morfologia linear ou uma causa artefactual.

[A definição final é] fácil de compreender para o enfermeiro geral que muitas vezes confunde este termo com danos cutâneos associados à humidade ou (IAD) [dermatite associada à incontinência].

Gosto da adição de linear/ punção e de coçar / ferir. As pessoas podem associar-se a estas descrições.

A escoriação foi finalmente definida como "perda epidérmica ou parcial da pele com uma aparência linear ou pontiaguda que ocorre devido a coçar ou a lesões".

Embora dois dos termos (remoção de pele e bolhas de tensão) acabassem por ser admitidos como MARSI e se tivesse chegado a acordo sobre a sua definição na segunda ronda, houve um debate inicial sobre a confusão ou falta de consciência relativamente a este termo, como ficou evidenciado pelas respostas seguintes:

O termo "remoção de pele" é a causa, não uma avaliação da pele periestomal em si. A causa da perda da pele deve-se ao facto de a pele ter sido rasgada ou removida. Se esta secção pretende descrever MARSI, então isto deve provavelmente refletir-se no nome.

Quando o termo MARSI foi introduzido, eu não sabia o que significava - acho o termo "remoção de pele" muito mais claro e sem necessidade de informação extra. O termo "remoção de pele" também se diferencia das lesões cutâneas laceradas.

A bolha de tensão é o mesmo que a remoção de pele, porque são bolhas relacionadas com forças de tensão causadas por superfícies adesivas médicas... Como há uma bolha presente, penso que deve ser classificada apenas como bolha; pode ser de tensão, mas pode não ser, por exemplo, após a remoção do aparelho e avaliação pode haver outra razão identificada como sendo a causa da bolha.

O termo descreve o mecanismo e sugere a estratégia de tratamento do mesmo. Tecnicamente, poderia também ser classificado sob MARSI. Nunca ouvi a frase, mas ela reflete bem a forma como a bolha ocorreu, levando dessa forma a uma gestão/prevenção eficaz numa fase precoce.

Em última análise, a remoção de pele e as bolhas de tensão foram vistas como sinónimo de MARSI e a última definição chegou a um consenso.

Conclusões

Uma revisão de literatura e discussão com peritos WOCNs na Austrália identificaram falta de consenso nas definições/descrições utilizados para definir complicações comuns do estoma, para e pele periestomal. Foi empreendido um processo Delphi e foram apresentados dez termos a 20 membros do painel que participou nas rondas de votação. O consenso resultante para as definições foi alcançado para oito dos termos. Granuloma mucocutâneo e granuloma da mucosa foram considerados sinónimos, tal como a remoção de pele, bolhas de tensão e MARSI. Os resultados deste estudo estão agora a ser divulgados a nível nacional e os investigadores esperam que WOCNs de outros países aceitem o desafio e reproduzam a metodologia deste estudo para permitir um consenso internacional mais amplo sobre terminologia. Um tal consenso proporcionará oportunidades de comunicação a nível internacional entre profissionais de saúde e pacientes, educação e avaliação comparativa de complicações do estoma e da pele para e periestomal.

Agradecimentos

Os autores reconhecem com gratidão: a bolsa de investigação concedida pela Australian Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) que permitiu este estudo; os enfermeiros de terapia do estoma e os cirurgiões colorretais que participaram no processo Delphi e deram de bom grado o seu tempo e a sua especialização; Paul Haesler, que concebeu e geriu a plataforma online de votação de consenso específica do projeto.

Conflito de interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesses.

Financiamento

Os autores não receberam qualquer financiamento para este estudo.

Author(s)

Keryln Carville* RN PhD STN(Cred)^1,2

Emily Haesler PhD^2,3

Tania Norman RN STN BCN^4,5

Pat Walls RN STN Cert Wound Mt⁶

Leanne Monterosso RN PhD^5,7,8,9

¹Silver Chain Group, Perth, Australia

²Curtin University, Perth, Australia

³La Trobe University, Melbourne, Australia

⁴West Australian Ostomy Association, Australia

⁵St John of God Hospital, Murdoch, Australia

⁶St Vincent’s Northside Private Hospital, Brisbane QLD

⁷University of Notre Dame Australia, Fremantle, Australia

⁸Edith Cowan University, WA

⁹Murdoch University, WA

* Corresponding author

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