Volume 42 Number 4

The meaning of diabetes for individuals who develop diabetic foot ulcer: a qualitative study informed by social constructivism and symbolic interactionism frameworks

Idevania G Costa and Pilar Camargo-Plazas

Keywords patient experience, self-management, diabetic foot, diabetes mellitus, meaning

For referencing Costa IG and Camargo-Plazas P. The meaning of diabetes for individuals who develop diabetic foot ulcer: a qualitative study informed by social constructivism and symbolic interactionism frameworks. WCET® Journal 2022;42(4):41-47

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.4.41-47
Submitted 28 June 2022 Accepted 7 September 2022

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Abstract

Objective This qualitative inquiry explored the meaning associated with diabetes for people with type 1 and type 2 diabetes who developed diabetic foot ulcer (DFU).

Methodology This qualitative study used a social constructivism and symbolic interactionism (SI) framework to guide the study design. The participants for this study were 30 adults with type 1 or type 2 diabetes and a DFU who met the research criteria and attended a wound care clinic in Ontario, Canada, between April and August 2017.

Results Qualitative content analysis revealed three major subcategories that represent the core category (the meaning of diabetes) along with participants’ perception of having diabetes and its particular complication – 1) diabetes is a life-long disease that you need to live with, 2) diabetes can damage your body, and 3) diabetes can kill you slowly.

Conclusions The complexity of self-care and the consequences of unregulated diabetes influenced participants’ perception, meaning, motivation, actions and reactions to diabetes. Understanding that each person with diabetes is unique and may experience or are affected by the disease in different ways helps healthcare providers (HCPs) to better understand how to address each individual’s unique and complex needs.

Introduction

Diabetes mellitus is a serious metabolic disorder with increasing prevalence worldwide. It is caused by the absence or inability to produce insulin to adequately exert its effects on glycaemic control1. In Canada, preventing the disease as well as its proper management is considered a healthcare priority2, particularly because approximately 549 new cases of diabetes are diagnosed among Canadians each day3, where 90% of all diagnosed cases are type 2 diabetes, 9% are type 1 and the remaining 1% consists of other types of diabetes4.

Type 2 diabetes in particular is increasing the most due to factors such as rising levels of obesity, unhealthy diets and a sedentary lifestyle. However, levels of type 1 diabetes are also increasing. For example, in 2000, it was estimated that approximately 151 million adults worldwide had diabetes. Interestingly, in 2010, members of the International Diabetes Federation (IDF) projected that by 2025 about 438 million people would have diabetes5. However, the number is in fact greater; in 2021 more than half a billion (537 million) people were estimated to be living with diabetes, and that number is expected to increase to 643 million by 2030 and 783 million by 2045. The number of children and adolescents (i.e., up to 19 years old) with diabetes is also increasing annually. In 2021, it was estimated that more than 1.2 million children and adolescents under the age of 20 were living with type 1 diabetes5.

Living with and managing diabetes can be challenging and, without the right support, it may lead to serious consequences. If not managed and kept under control, diabetes increases the incidence of complications (e.g., retinopathy, nephropathy, peripheral neuropathy) which can be devastating for many individuals and affect the many spheres of their lives. In addition, uncontrolled diabetes can also lead to a heart attack or stroke; it is an ongoing battle and a person can never give up controlling diabetes if they want to avoid damage to their bodies6. To prevent diabetes complications, individuals need to be prepared to adapt and change their lifestyle. Those who have developed a deep perception of the illness, including how it works in the body, and who have a higher level of self-management ability coupled with enhanced social support systems and inner recourse, are in the best position to adjust their routine, lifestyle and live well with this complex condition7,8.

The daily choices made by individuals with diabetes have a direct effect on their health outcomes. The chronic nature of diabetes has reciprocal interactions with other dimensions of individual’ lives9. A major issue in diabetes is adjusting to and following a new regimen of self-care management with the acute and chronic aspects of the disease – this involves more than just the medical or physical management, but also the emotional perceptions of diabetes, actions and motivations to navigate life with diabetes8,9.

By exploring patients’ experiences of living with diabetes and the meaning/perception of illness, it is clear that the concepts of ‘control’ and a 'normal life’ come up frequently7. These concepts reflect their perception of the illness and their wish or need to take control and adapt their life to a ‘new’ normal life. The meaning of living with and managing diabetes can vary from person to person. Living with poorly controlled diabetes can lead to complications (e.g., kidney disease, blindness, foot ulceration and amputation) which are devastating for the individuals; this may change the way they see the disease and give meaning to it. Living with diabetes and its complications (e.g., diabetic foot ulcer, DFU) provide different meaning and perception of the illness. While it can be frustrating for some patients, others may experience introspection and existential questioning (e.g., why me God?)10.

As the condition progresses and complications begin to be noticed, one’s own ability to control the disease starts to be questioned. As a result, some individuals may display negative emotions or lower self-confidence about their self-management ability. Evidence shows that negative emotions such as anger, shame, guilt and denial can impact individuals’ ability to engage in the self-management practices (e.g., dietary habits and exercise) required to regulate diabetes11,12.

While the focus of most of the studies has been on the medical and biological aspect of diabetes management, a new approach is needed that focuses on understanding individuals’ psychosocial needs, stories and experience of living with diabetes while experiencing its complications. Understanding individuals’ experience about the impact of diabetes complications, such as DFU, and how they make meaning of diabetes after experiencing its complications provide a foundation for the design of a new approach to diabetes care; this was the main reason for developing this study. Little is known about the meanings associated with diabetes for individuals who face complications such as DFU. This study aimed to explore the meaning of living with diabetes and its particular complication (i.e., DFU) for individuals with type 1 and type 2 diabetes.

Methods

Research design

We used two frameworks – social constructivism informed by Charmaz13 and SI informed by Blumer14. When social constructivists align with SI, they view individuals in society as active subjects working collectively and sharing experience to reconstruct their world and realities15. When they use social constructivism as a framework, researchers need to be aware of the subjective meanings of participants’ experience toward certain objects or things. Because participants bring a variety of multiple meanings that lead researchers to examine several categories or ideas, researchers using social constructivism aim to rely as much as possible on participants’ views and experience of the situation being investigated16,17. On the other hand, researchers using this approach must recognise that their own experience and background contribute to shape their analysis and interpretation of data, as supported by Charmaz13.

In this study, researchers use SI as first described by Blumer14 because participants’ interactions occur firstly in their minds and are symbolic before they transfer them to their reality. In SI, human beings act toward things such as disease on the basis of the meaning that things represent for them. Symbolic interactionism also assumes that interaction is inherently dynamic and interpretive and therefore addresses how people create, interpret, endorse and alter meanings and actions in their life13,18. The SI framework facilitated our understanding of the meaning of diabetes and its complications for people with type 1 and type 2 diabetes.

Study participants

This study was comprised of 30 individuals with type 1 and type 2 diabetes who developed DFU, met research criteria, and attended a wound care clinic in Southeastern Ontario, Canada, between April and August 2017. Participants were approached face-to-face and identified through purposive sampling if they met the following inclusion criteria: 1) a confirmed medical diagnosis of a DFU for at least 2 months, which ensured enough experience to reflect on the process of taking care of DFU; 2) age 18 years or older; 3) able to speak and read in English comfortably and articulate their experience of having DFU; 4) no close connection with any of the researchers prior to this study; 5) willing to engage in active self-reflection and self-disclosure about their experience of living with and managing DFU; 6) accepted to participate in this research after understanding its purpose, benefits and risks and signing the consent form. Theoretical sampling was used to guide the simultaneous processes of data collection and analysis until saturation of each emerging category and concept was achieved. Ethics approval was obtained from the Queen’s University, Health Sciences and Affiliated Teaching Hospitals Research Ethics Board (TRAQ File #6020520). Using pseudonyms ensured confidentiality.

Data collection and analysis

Data collection and analysis occurred simultaneously and included intensive semi-structured interviews, field notes and a research journal. One-on-one interviews were audiotaped and conducted in a private room by the first researcher (IGC) until saturation, which ensured that no new properties of the research themes emerged. The duration of each interview ranged from 36 minutes and 41 seconds to 1 hour and 42 minutes. The first author, who was a PhD student and wound care nurse at the time of the study, conducted and entered interviews into N-Vivo© (Version 11.4.1) after these had been transcribed verbatim by a professional transcriptionist.

In our study, data collection and analysis occurred in a cyclic research process. This process began with initial coding (idea-by-idea) followed by focused coding. While the initial coding process generated 529 codes, the second stage, which comprised of focused coding, helped us to collapse redundant data into 250 codes. The result of this coding process, coupled with successive levels of abstraction through comparative analysis and memo-writing, led to the inductive generation of themes that described the meaning of diabetes for individuals with type 1 and type 2 diabetes who faced a diabetes complication such as DFU.

The coding process captured spontaneous reflection about the meaning of having and managing diabetes and DFU by asking open-ended questions such as: a) Tell me about the time you found out you had diabetes? b) How have diabetes affected your life? c) What does it mean to you to have diabetes? d) What does it mean to manage diabetes on a daily basis? What does diabetic foot ulcer mean to you? e) What does it mean to manage diabetic foot ulcer on a daily basis? The interview process also included the following probing questions: a) What have you learned from having diabetes/diabetic foot ulcer? b) How do you feel about it? c) Could you tell me more about it? d) Could you give me an example?

Theoretical sampling was conducted to ensure saturation and redundancy of each theme that occurred, which was seen after the completed interviews of 30 participants. While the first author (IGC) collected and coded the data, the second author and two experts in the coding process certified confirmability and participants certified and provided feedback on the findings. The experts conducted cross-coding to evaluate accuracy and whether the data supported findings, interpretations and conclusions. To ensure the usefulness and quality of this social constructivist approach, the authors followed the five criteria suggested by Charmaz13: 1) credibility; 2) originality); 3) confirmability/validity; 4) resonance; and 5) usefulness.

Results

The majority of research participants (n=17) were aged 65 years or older, male (n=20), married (n=21), and living with their family (n=23). Nearly all (n=26) had completed high school and 12 had completed post-secondary education. Half the participants were retired, while seven were actively employed. Those unemployed were dependent on financial assistance from either family or government income support. Further information about participants’ demographic characteristics are presented in Table 1.

 

Table 1. Socio-demographic characteristics

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By learning about, living with, and managing diabetes for a long time, participants began to give meaning to their illness. The data implied that the three most important meanings of diabetes described by participants showed contrasting implications of the disease for their lives. These are: diabetes is a life-long disease that you need to live with; diabetes can damage your body; and diabetes can kill you slowly. Table 2 presents a summary, with its respective sub-categories and supporting quotes.

 

Table 2. Summary of the sub-categories and respective supporting quotes.

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Diabetes is a life-long disease that you need to live with

Those participants who see diabetes as a life-long disease and part of life seemed to have accepted the need to learn how to live with it for the rest of their lives. For some participants, diabetes means that they need to be careful of everything they do such as controlling diet, being active, controlling blood sugar, and avoiding collapse, such as Grumper who pointed out:

But what it means is that I’m more careful of what I do now. In terms of food, in terms of drinking, in terms of activity. And I’m conscious of my... and times of weakness, I have to check and test my glucose and make sure that it’s not the cause. Sometimes it’s something else, I don’t know. But if it’s... if I need sugar, I need sugar. So that’s changed part of my life in the sense that I’m conscious of it all the time. I’m getting used to it, so it’s part of my life now. As long as I keep from collapsing, I’m okay.

Sometimes it is hard for individuals with diabetes to stay on track. During the interview Grumper shared that he has a weakness for sweet things or sometimes he forgets to follow a schedule of eating at certain times. The need to incorporate a rigorous balance between diet and exercise has affected his life and has caused him to constantly pay attention to his body to detect early signs and symptoms of hyper or hypoglycaemia. The challenge of managing diabetes relies on the ability of individuals to be in control of their daily living.

Furthermore, to incorporate diabetes into their daily living, some participants recognised through their own experience that it could be manageable if they adopted lifestyle changes. For example, Maverick experienced a relief of the burden of diabetes after losing weight, which led him to believe that although diabetes is an ongoing disease it also possible to be manageable:

It’s there forever, but you can manage it. Just because, when I lost a bunch of weight a couple years ago, even though I was able to go off insulin and cut my medication and all this and was virtually diabetes free, it still didn’t mean I wasn’t a diabetic. The minute you go back to the old eating habits and everything else or gain some weight, it’s still there. It’s something you have to learn to live with for the rest of your life.

Diabetes can damage your body

Many participants expressed awareness of the consequences of diabetes on their body. For James, diabetes “means lots of damage.” He has faced this damage in both his hands and feet:

It means lots of damage. At first, it was only in my hands but after a while it went down to my feet. Then a boil busted, whatever you want to call it, boil, blister, that blew up, more or less, inside my foot. It made a hole in my foot about that big.

For some participants, the consequences of diabetes were beyond a hole in their foot; it affected many parts of the body such as the kidneys, eyes and heart. For example, Butch had experienced many health issues and recognised that his uncontrolled diabetes led him to them:

Diabetes means lots of health issues. I don’t follow a strict diet, which is probably leading to what’s happening now with the rest of me. It affected my eyes and my kidneys and I am going to have to do dialysis for the rest of my life.

Diabetes can kill you slowly

Some participants compared diabetes to a death sentence. For instance, Junior admitted that diabetes means he is going to die earlier than he wished. He also disclosed that it is mostly because he did not adopt changes in his lifestyle and did not quit smoking to live well and longer with diabetes:

Well, what does it mean? It means that, if I’m going to lose thirteen years from diabetes, I’m grossly overweight as you can see, so I’m losing time from that. I smoke two packs a day, so I’m losing time from that. It means to me I’m on borrowed time right now, but we’re all going to pass. I’m okay with the reality. I’m the one that brought this on. I’m the one that started smoking, and because of my diabetes and some other factors, I can no longer exercise, so I can no longer help to maintain my weight. It’s all a contributing factor to probably I’m going to leave my wife a widow earlier than I would like, but so be it. I’ve accepted that, and she’s accepted that. We’re realistic people. Don’t like it, but it’s going to happen, so there it is.

Calling diabetes a death sentence led participants to think that diabetes makes death inevitable. Butch, for instance, shared with me that he was always drinking alcohol and partying because he wanted to enjoy his life before dying from diabetes. However, he is now suffering from many consequences of diabetes and blames his lack of understanding and denial to take control of it from the beginning. On the other hand, Junior considers himself a loser to diabetes because he did not adopt a new lifestyle and continued smoking. His foot damage has also prevented him from being active and therefore losing weight to control diabetes. He seems to view his situation as a lost cause and hence has accepted the fact that he is going to die earlier than he wished.

Discussion

In this study, participants developed their own meaning of diabetes, which was influenced by personal beliefs, family history, and their day-to-day experience of living with diabetes and its complications. The study’s findings demonstrated that variations existed regarding the extent to which participants moved along the continuum of acceptance, as well as the extent to which they actively engaged in the process of learning about, making meaning of, and taking action toward engagement in managing diabetes. For instance, the silent nature of diabetes caught many participants off guard, as they were mostly unaware of the signs and symptoms of diabetes, and of the possibility that they might have the condition. Once diagnosed, learning to live with and managing diabetes occurred progressively, but also represented a challenge for most participants.

Our study’s findings uncovered that the meaning of living with diabetes may be different for individuals facing diabetes complications. Facing the poor outcome of diabetes led participants to experience damage to their body (e.g., foot deformity, calluses, wounds, amputation, eye and kidney problems), and see diabetes as a threat to their mental health and quality of life. These participants connected the meaning of diabetes to the effects of the disease on their body and mind. For example, they saw diabetes as a death sentence or a condition that “kills you slowly”. These findings align with previous qualitative and quantitative studies that explored the meaning of diabetes among individuals who faced the burden of diabetes. These studies described that the meaning of diabetes was strongly associated with both physical and mental components of quality of life19–21.

While “watching what you eat” became a crucial component in the management of diabetes, “taking care of your foot” was an essential component in the prevention of one of the most devastating consequences of unregulated diabetes. In our study, knowing how to choose the right diet and the right shoes became fundamental for participants to feel in control of the disease. Authors of a previous study that explored individuals’ experience of living with and implementing diabetes self-management practices stated that the concept of control prevailed and permeated all categories of the study. An example is from participants’ struggle to adapt to a daily management regime through their ability to achieve a balance between living with a progressive chronic condition and adapting to a so-called normal life7.

Authors of a previous study reported that even for those individuals aware that they need to “watch what they eat”, their major apprehension was how to get the diet right22. Changing lifestyle presents a challenge for older adults to incorporate in their everyday life and makes the management of diabetes a difficult task to follow, but they are aware of the need to deal with it the best way that they can and know how6. In our study, some participants self-labelled themselves “a bad diabetic” because they were not able to sustain the lifestyle change required to regulate diabetes. For example, they would not follow a consistent diet and incorporate physical exercise into their daily routine. Similarly, participants of a previous study also had difficulty in maintaining a consistent lifestyle. Inconsistency in maintaining a recommended regime reflects the lack of or limited knowledge about the disease, and the challenge to adjust their lives to the complexities of required daily tasks7. In fact, in our study most participants did not have access to diabetes education and none of them were provided with education about self-care of their feet.

Both our study and previous studies demonstrated the consequences of not sustaining a recommended regimen or lifestyle both in terms of clinical (e.g., hypo or hyperglycaemia), physical (e.g., DFU, blindness) and psychological outcomes (e.g., guilt, anxiety and frustration) as some participants in this study reflected7,23. One may ask, if Maverick was conscious about the benefits of his engagement in self-management of diabetes, why he was not able to sustain it? The simple answer is that the management of a long-term condition such as diabetes is also a “lifelong battle” that requires considerable mental determination and commitment of self to adjust to a new psychosocial lifestyle24,25. In fact, the permanent changes required to adopt and adapt to a new lifestyle and regimen that comes with the demands of diabetes must be understood from psychological, spiritual and behavioural aspects of the disease12. Participants in our study perceived diabetes as a disease that they will have to deal with for the rest of their lives; they understood that lifestyle changes may not be easy to adopt, but are important to make if they want to be able to live well with diabetes and prevent serious consequences. Similarly, participants in a previous qualitative study developed in Indonesia also shared that diabetes is a disease that has no cure yet, caused lifelong stress and worry, and led to many changes in their bodies26.

After facing the consequences of diabetes such as DFU or amputation, participants in our study felt guilty, regretted not taking care of diabetes from the beginning, and somberly accepted their condition. Perhaps individuals who had spent a lifetime trying to manage diabetes to the best of their ability but ended up with complications might believe that they had done everything possible to keep their lives going with diabetes. Such a situation seemed to have led seniors with diabetes to relax self-management because, believing it beyond their control, they started to normalise their condition, an outcome similar to findings in a previous study about lay perception of diabetes in Indonesia26. In alignment with our findings, authors of previous studies in Indonesia and the United States reported that participants believed that diabetes was beyond their control and did not seem motivated to fight this battle; therefore, they accepted the limitations and challenges produced by the disease10.

In fact, motivation is an essential component to maintain for the person engaged in a life-long self-management task, but what motivates one person may be different from what motivates another, especially for those who are ageing with multiple chronic conditions and experiencing diabetes complications in addition to these27. On the other hand, the long-term risk of developing diabetes complications does not seem to be an usual motivation for individuals with diabetes to change lifestyle; instead, they are most often motivated by perceived short-term improvements28. For example, if the person has seen relatives or close friends with complications from diabetes, they may think it is a waste of time to manage and deal with it5 or they may become aware and engage in lifestyle changes to avoid ending up in a similar situation. Therefore, further research is needed to explore the motivation factor as a component for lifestyle change in people with diabetes.

Conclusion and implications

The complexity of care and the consequences of unregulated diabetes influenced participants’ perception, meaning, motivation, actions and reactions to diabetes. The challenge to take in the necessary health information and make lifestyle changes to prevent disease complications often interferes with patients’ perception of what it means to live with diabetes. To facilitate the uptake of individuals’ experience and perception or meaning of diabetes into clinical practice, it is essential that healthcare providers (HCPs) communicate with patients to understand the battle they are facing to live with and fight diabetes on a daily basis.

Understanding that each person with diabetes is unique and may be affected by the disease in different ways (physically and/or emotionally) helps HCPs to better understand how to address each individual’s unique and complex needs. It is crucial to expand research and care practice to focus on more than just the physical aspect of diabetes as a disease. Rather, HCPs would be better equipped to support individuals with diabetes when they are trained to focus on successful and cooperative management of the illness that encompasses the emotional, relational and psychosocial aspects of this complex condition.

Acknowledgements

The authors thank Drs Deborah Tregunno, Elizabeth VanDenKerkhof and Dana Edge for their contributions in the thesis preparation that generated this paper.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

Financial support was provided by the Canadian Frailty Network to complete the many steps of this study.

Author contributions

IGC is the principal investigator and was responsible for the conception of the project, funding acquisition, data collection and analysis, and drafted the first and final versions of this manuscript. PCP contributed with the design of research methodology, and revised the manuscript critically for important intellectual content. All authors reviewed and approved the final version to be published.

O significado da diabetes para os indivíduos que desenvolvem úlcera do pé diabético: um estudo qualitativo informado pelos referenciais do construtivismo social e do interacionismo simbólico

Idevania G Costa and Pilar Camargo-Plazas

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.4.41-47

Author(s)

References

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Sumário

Objetivo Este inquérito qualitativo explorou o significado associado à diabetes para pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 e que desenvolveram úlcera do pé diabético (DFU).

Metodologia Este estudo qualitativo utilizou um referencial de construtivismo social e de interatividade simbólica (SI) para orientar a conceção do estudo. Participaram neste estudo 30 adultos com diabetes de tipo 1 ou de tipo 2 e uma DFU, que preencheram os critérios de investigação e que frequentaram uma clínica de tratamento de feridas em Ontário, Canadá, entre Abril e Agosto de 2017.

Resultados A análise qualitativa do conteúdo revelou três subcategorias principais que representam a categoria principal (o significado da diabetes) juntamente com a perceção dos participantes em ter diabetes e a sua complicação pessoal - 1) a diabetes é uma doença vitalícia com a qual é preciso de viver-se, 2) a diabetes pode danificar o corpo, e 3) a diabetes pode matá-lo lentamente.

Conclusões A complexidade do autocuidado e as consequências da diabetes não controlada influenciaram a perceção, significado, motivação, ações e reações dos participantes em relação à diabetes. Compreender que cada pessoa com diabetes é única e que pode experimentar ou ser afetada pela doença de diferentes formas, ajuda os prestadores de cuidados de saúde (HCP) a compreender melhor como abordar as necessidades únicas e complexas de cada indivíduo.

Introdução

A diabetes mellitus é uma doença metabólica grave com uma prevalência crescente em todo o mundo. É causada pela ausência ou pela incapacidade de produzir insulina para poder exercer adequadamente os seus efeitos no controlo da glicemia1. No Canadá, a prevenção da doença, bem como a sua gestão adequada, é considerada uma prioridade dos cuidados de saúde2, particularmente porque aproximadamente 549 novos casos de diabetes são diagnosticados diariamente entre os Canadianos3, onde 90% de todos os casos diagnosticados são de diabetes tipo 2, 9% são de diabetes tipo 1 e o 1% restante é constituído por outros tipos de diabetes4.

A diabetes tipo 2, em particular, está a aumentar de forma mais acentuada devido a fatores como o aumento dos níveis de obesidade, dietas insalubres e um estilo de vida sedentário. No entanto, os níveis de diabetes tipo 1 estão também a aumentar. Por exemplo, no ano 2000, calculou-se que aproximadamente 151 milhões de adultos em todo o mundo tinham diabetes. Curiosamente, no ano 2010, os membros da Federação Internacional de Diabetes (IDF) projetaram que até 2025 cerca de 438 milhões de pessoas teriam diabetes5. No entanto, o número é de facto maior; em 2021 estimava-se que mais de 500 milhões (537 milhões) de pessoas viviam com diabetes e espera-se que esse número aumente para 643 milhões até 2030 e para 783 milhões até 2045. Está também a aumentar anualmente o número de crianças e adolescentes (isto é, até aos 19 anos de idade) com diabetes. Em 2021, estimava-se que mais de 1,2 milhões de crianças e de adolescentes com menos de 20 anos viviam com diabetes tipo 15.

Viver com e controlar a diabetes pode ser um desafio e, sem o apoio adequado, pode originar consequências graves. Se não for gerida e mantida sob controlo, a diabetes aumenta a incidência de complicações (por exemplo, retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica) que podem ser devastadoras para muitos indivíduos e afetar muitos aspetos das suas vidas. Além disso, a diabetes descontrolada também pode levar a um ataque cardíaco ou a um AVC; é uma batalha contínua e uma pessoa, se quiser evitar danos no seu corpo, nunca pode desistir de controlar a diabetes6. Para prevenir complicações da diabetes, os indivíduos precisam de estar preparados para se adaptarem e para mudarem o seu estilo de vida. Aqueles que desenvolveram uma perceção profunda da doença, incluindo a forma como ela funciona no corpo e que têm um nível mais elevado de capacidade de autogestão, aliada a melhores sistemas de apoio social e de recurso interno, estão na melhor posição para ajustar a sua rotina, estilo de vida e para viver bem com esta condição complexa7,8.

As escolhas diárias efetuadas pelos indivíduos com diabetes têm um efeito direto nos seus resultados de saúde. A natureza crónica da diabetes tem interações recíprocas com outras dimensões da vida do indivíduo9. Uma questão importante na diabetes consiste em ajustar e em seguir um novo regime de gestão de autocuidado com os aspetos agudos e crónicos da doença, e a sua gestão - isto envolve mais do que apenas a gestão médica ou física, mas também as perceções emocionais da diabetes, ações e motivações para navegar na vida com diabetes8,9.

Ao explorar as experiências dos pacientes com diabetes, assim como o significado/perceção da doença, fica claro que os conceitos de "controlo" e de uma "vida normal" surgem frequentemente7. Estes conceitos refletem a sua perceção da doença e o seu desejo ou necessidade de tomar o controlo e de adaptar a sua vida a uma vida 'nova' normal. O significado de viver com e de controlar a diabetes pode variar de pessoa para pessoa. Viver com diabetes mal controlada pode levar a complicações (por exemplo, doença renal, cegueira, ulceração do pé e amputação), as quais são devastadoras para os indivíduos; isto pode mudar a forma como eles veem a doença e dar-lhe um significado. Viver com diabetes e com as suas complicações (por exemplo, úlcera do pé diabético, DFU) proporcionam diferentes significados e perceções da doença. Embora possa ser frustrante para alguns pacientes, outros podem experimentar a introspeção e a interrogação existencial (por exemplo, porquê eu, Deus?)10.

À medida que a condição progride e que as complicações começam a ser notadas, a própria capacidade de controlar a doença começa a ser questionada. Como resultado, alguns indivíduos podem demonstrar emoções negativas ou de menor autoconfiança sobre a sua capacidade de autogestão. As provas mostram que as emoções negativas tais como a raiva, a vergonha, a culpa e a negação podem afetar a capacidade dos indivíduos de se envolverem nas práticas de autogestão (por exemplo, hábitos alimentares e de exercício) necessárias para regular a diabetes11,12.

Embora o foco da maioria dos estudos tenha estado no aspeto médico e biológico do controle da diabetes, é necessária uma nova abordagem que se concentre na compreensão das necessidades psicossociais dos indivíduos e nas suas histórias e experiência de viver com a diabetes enquanto experimentam as suas complicações. A compreensão da experiência dos indivíduos sobre o impacto das complicações da diabetes, tais como a DFU e a forma como fazem entendem a diabetes depois de terem experimentado as suas complicações, fornece uma base para a conceção de uma nova abordagem aos cuidados com a diabetes; esta foi a principal razão para o desenvolvimento deste estudo. Pouco se sabe sobre os significados associados à diabetes para os indivíduos que enfrentam complicações como a DFU. Este estudo teve como objetivo explorar o significado de viver com diabetes e a sua complicação particular (isto é, DFU) para indivíduos com diabetes de tipo 1 e de tipo 2.

Métodos

Conceção da investigação

Utilizámos dois referenciais - o construtivismo social informado por Charmaz13 e o SI informado por Blumer14. Quando os construtivistas sociais estão alinhados com a SI, veem os indivíduos na sociedade como sujeitos ativos, que trabalham coletivamente e que partilham experiências, para reconstruir o seu mundo e realidades15. Quando utilizam o construtivismo social como referencial, os investigadores necessitam de estar conscientes dos significados subjetivos da experiência dos participantes em relação a determinados objetos ou coisas. Como os participantes trazem uma variedade de significados múltiplos que levam os investigadores a examinar várias categorias ou ideias, os investigadores que utilizam o construtivismo social têm como objetivo confiar tanto quanto possível nas opiniões e nas experiências dos participantes sobre a situação que está a ser investigada16,17. Por outro lado, os investigadores que utilizam esta abordagem devem reconhecer que a sua própria experiência e formação contribuem para moldar a sua análise e interpretação dos dados, tal como apoiada pelo Charmaz13.

Neste estudo, os investigadores utilizam SI como descrito pela primeira vez por Blumer14 porque as interações dos participantes ocorrem em primeiro lugar nas suas mentes e são simbólicas antes de as transferirem para a sua realidade. No SI, os seres humanos agem contra coisas como doenças com base no significado que as coisas representam para eles. O interacionismo simbólico também assume que a interação é inerentemente dinâmica e interpretativa e, portanto, aborda a forma como as pessoas criam, interpretam, aprovam e alteram significados e ações nas suas vidas13,18. O referencial SI facilitou a nossa compreensão do significado da diabetes e das suas complicações para as pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2.

Participantes do estudo

Este estudo foi constituído por 30 indivíduos com diabetes de tipo 1 e de tipo 2 que desenvolveram DFU, que preencheram os critérios de investigação e que frequentaram uma clínica de tratamento de feridas no Sudeste do Ontário, Canadá, entre Abril e Agosto de 2017. Os participantes foram abordados pessoalmente e identificados através de amostragem intencional se preenchessem os seguintes critérios de inclusão: 1) um diagnóstico médico confirmado de um DFU há pelo menos 2 meses, o que assegurou experiência suficiente para refletir sobre o processo de cuidar do DFU; 2) idade igual ou superior a 18 anos; 3) capaz de falar e de ler confortavelmente em inglês e articular a sua experiência de ter DFU; 4) sem uma ligação próxima com nenhum dos investigadores antes deste estudo; 5) disposto a empenhar-se na autorreflexão ativa e na autodivulgação sobre a sua experiência de viver e controlar o DFU; 6) aceitou participar nesta investigação depois de compreender o seu objetivo, benefícios e riscos e de assinar o termo de consentimento. A amostragem teórica foi utilizada para orientar os processos simultâneos de recolha e de análise de dados até se atingir a saturação de cada categoria e conceito emergente. A aprovação ética foi obtida a partir da Queen's University, Health Sciences and Affiliated Teaching Hospitals Research Ethics Board (TRAQ File #6020520). A utilização de pseudónimos garantiu a confidencialidade.

Recolha e análise de dados

A recolha e análise de dados ocorreram simultaneamente e incluíram entrevistas intensivas semiestruturadas, notas de campo e um diário de investigação. As entrevistas individuais foram gravadas em formato áudio e realizadas numa sala privada pelo primeiro investigador (IGC) até à saturação, o que garantiu que não surgissem novas propriedades dos temas em investigação. A duração de cada entrevista variou entre os 36 minutos e 41 segundos e 1 hora e 42 minutos. O primeiro autor, que era estudante de doutoramento e enfermeiro de tratamento de feridas na época do estudo, conduziu e deu entrevistas no N-Vivo© (Versão 11.4.1) depois de estas terem sido transcritas literalmente por um transcritor profissional.

No nosso estudo, a recolha e análise de dados ocorreram num processo cíclico de investigação. Este processo começou com a codificação inicial (ideia por ideia) seguida por uma codificação focalizada. Enquanto o processo de codificação inicial gerou 529 códigos, a segunda fase, que compreendia uma codificação focalizada, ajudou-nos a colapsar os dados redundantes em 250 códigos. O resultado deste processo de codificação, associado a sucessivos níveis de abstração através de análise comparativa e escrita de memórias, levou à geração indutiva de temas que descreviam o significado da diabetes para indivíduos com diabetes tipo 1 e tipo 2 e que enfrentaram uma complicação de diabetes como a DFU.

O processo de codificação capturou a reflexão espontânea sobre o significado de ter e de controlar a diabetes e a DFU, fazendo perguntas abertas tais como: a) Fale-me da altura em que descobriu que tinha diabetes? b) Como é que a diabetes afetou a sua vida? c) O que significa para si ter diabetes? d) O que significa controlar a diabetes diariamente? O que significa para si a úlcera do pé diabético? e) O que significa controlar diariamente a úlcera do pé diabético? O processo de entrevista também incluiu as seguintes perguntas de sondagem: a) O que aprendeu ao ter diabetes/ úlcera do pé diabético? b) Como se sente em relação a essa situação? c) Poderia dizer-me mais sobre isso? d) Poderia dar-me um exemplo?

Foi realizada uma amostragem teórica para assegurar a saturação e a redundância de cada tema ocorrido, o que foi constatado após as entrevistas completas a 30 participantes. Enquanto o primeiro autor (IGC) recolhia e codificava os dados, o segundo autor e dois peritos no processo de codificação certificaram a confirmabilidade e os participantes certificavam e davam feedback sobre os resultados. Os peritos efetuaram uma codificação cruzada para avaliar a exatidão e se os dados apoiavam os resultados, as interpretações e as conclusões. Para assegurar a utilidade e a qualidade desta abordagem social construtivista, os autores seguiram os cinco critérios sugeridos por Charmaz13: 1) credibilidade; 2) originalidade); 3) confirmabilidade/validade; 4) importância; e 5) utilidade.

Resultados

A maioria dos participantes na investigação (n=17) tinham 65 anos ou mais, eram homens (n=20), casados (n=21) e viviam com a sua família (n=23). Quase todos (n=26) tinham concluído o ensino secundário e 12 tinham concluído o ensino pós-secundário. Metade dos participantes estavam reformados, enquanto sete se encontravam ativamente empregados. Os desempregados estavam dependentes da assistência financeira, quer da família, quer do apoio ao rendimento do governo. No Quadro 1 são apresentadas mais informações sobre as características demográficas dos participantes .

 

Quadro 1. Características sociodemográficas

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Ao aprenderem sobre viverem com e controlarem a diabetes por um longo tempo, os participantes começaram a dar sentido à sua doença. Os dados implicaram que os três significados mais importantes da diabetes descritos pelos participantes mostraram implicações contrastantes da doença nas suas vidas. Estes são: a diabetes é uma doença que dura toda a vida e com a qual é preciso viver; a diabetes pode danificar o seu corpo; e a diabetes pode matá-lo lentamente. O quadro 2 apresenta um resumo, com as suas respetivas subcategorias e citações de suporte.

 

Quadro 2. Resumo das subcategorias e respetivas citações de suporte.

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A diabetes é uma doença que dura toda a vida e com a qual é preciso viver

Os participantes que veem a diabetes como uma doença para toda a vida e como parte da sua vida parecem ter aceitado a necessidade de aprender a viver com ela para o resto das suas vidas. Para alguns participantes, a diabetes significa que precisam de ter cuidado com tudo o que fazem, tal como controlar a dieta, ser ativos, controlar o açúcar no sangue e evitar o colapso, tal como Grumper que apontou:

Mas o que isso significa é que agora sou mais cuidadoso com o que faço. Em termos de alimentação, em termos de bebida, em termos de atividade. E estou consciente dos meus... e momentos de fraqueza, tenho que verificar e testar a minha glicose e certificar-me de que não é essa a causa. Às vezes é outra coisa, não sei. Mas se é... se eu preciso de açúcar, preciso de açúcar. Desta forma isso mudou parte da minha vida, no sentido em que estou sempre consciente disso. Estou a habituar-me a isso, então faz parte da minha vida agora. Enquanto eu não desmaiar, estou bem.

Por vezes é difícil para os indivíduos com diabetes permanecerem no caminho certo. Durante a entrevista, Grumper partilhou que tem uma fraqueza por coisas doces ou que por vezes esquece-se de seguir um horário de alimentação em determinados momentos. A necessidade de incorporar um equilíbrio rigoroso entre a dieta e o exercício afetou a sua vida e levou-o a prestar constantemente atenção ao seu corpo para detetar precocemente sinais e sintomas de híper ou de hipoglicémia. O desafio de controlar a diabetes depende da capacidade dos indivíduos em controlarem a sua vida diária.

Além disso, para incorporar a diabetes na sua vida diária, alguns participantes reconheceram através da sua própria experiência que esta poderia ser controlável se adotassem mudanças no seu estilo de vida. Por exemplo, Maverick experimentou um alívio do peso da diabetes depois de emagrecer, o que o levou a acreditar que, embora a diabetes seja uma doença contínua, também é possível ser controlada:

Está lá para sempre, mas pode ser controlada. Só porque quando perdi muito peso há alguns anos, apesar de ter conseguido deixar de tomar insulina e também conseguir cortar a minha medicação e tudo isso e de estar praticamente livre da diabetes, isso não significava que eu não fosse diabético. No minuto em que se volta aos velhos hábitos alimentares e a tudo o resto ou se ganha algum peso, ainda lá está. É algo com que tem de aprender a viver para o resto da sua vida.

A diabetes pode danificar o seu corpo

Muitos participantes expressaram ser conscientes das consequências da diabetes no seu corpo. Para James, a diabetes "significa muitos danos" Ele enfrentou esses danos tanto nas mãos como nos pés:

Isso significa muitos danos. No início, estava apenas nas minhas mãos, mas depois de algum tempo desceu para os meus pés. Depois um furúnculo rebentou, ou o que lhe queira chamar, furúnculo, bolha, que explodiu, mais ou menos, dentro do meu pé. Fez um buraco no meu pé mais ou menos desse tamanho.

Para alguns participantes, as consequências da diabetes foram para além de um buraco no pé; afetavam muitas partes do corpo, tais como os rins, os olhos e o coração. Por exemplo, Butch experimentou muitos problemas de saúde e reconheceu que a sua diabetes descontrolada o tinha levado a eles:

Diabetes significa muitos problemas de saúde. Não sigo uma dieta rigorosa, o que provavelmente me está a levar ao que agora está a acontecer com o resto de mim. Afetou os meus olhos e os meus rins e por isso vou ter de fazer diálise para o resto da minha vida.

A diabetes pode matá-lo lentamente

Alguns participantes compararam a diabetes a uma sentença de morte. Por exemplo, Júnior admitiu que a diabetes significa que ele vai morrer mais cedo do que gostaria. Revelou também que é principalmente porque não adotou mudanças no seu estilo de vida e que não deixou de fumar para conseguir viver bem e por mais tempo com a diabetes:

Bem, o que significa isso? Significa que, se vou perder treze anos devido à diabetes, estou muito acima do peso, como podem ver, por isso estou a perder tempo com isso. Eu fumo dois maços por dia, por isso estou a perder tempo com isso. Para mim significa que neste momento estou em um tempo emprestado, mas vai passar com todos. Estou bem com a realidade. Fui eu que trouxe isto ao de cima. Eu é que comecei a fumar e devido à minha diabetes e a alguns outros fatores mais, já não posso fazer exercício, por isso já não posso ajudar a manter o meu peso. Tudo isto são fatores que provavelmente vão contribuir para que eu deixe a minha mulher viúva mais cedo do que aquilo que gostaria, mas que assim seja. Eu aceitei isso e ela aceitou isso. Somos pessoas realistas. Não gosto disso, mas vai acontecer, então aí está.

Chamar sentença de morte à diabetes levou os participantes a pensar que a diabetes torna a morte inevitável. Butch, por exemplo, partilhou comigo que estava sempre a beber álcool e a festejar porque queria aproveitar a sua vida antes de morrer de diabetes. No entanto, sofre agora de muitas das consequências da diabetes e culpa por isso a sua falta de compreensão e a negação em assumir o seu controlo desde o início. Por outro lado, Júnior considera-se um perdedor para a diabetes porque não foi capaz de adotar um novo estilo de vida e continuou a fumar. A lesão no seu pé também o impediu de ser ativo e, portanto, de perder peso para controlar a diabetes. Ele parece ver a sua situação como uma causa perdida e por esse motivo aceitou o facto de que vai morrer mais cedo do que desejava.

Discussão

Neste estudo, os participantes desenvolveram o seu próprio significado para a diabetes, o qual foi influenciado por crenças pessoais, história familiar e pela sua experiência quotidiana de viver com a diabetes e com as suas complicações. Os resultados do estudo demonstraram que existiam variações em relação à medida em que os participantes se moviam ao longo do continuum de aceitação, assim como até donde se envolviam ativamente no processo de aprendizagem, de dar sentido e de tomar medidas no sentido do seu envolvimento na gestão da diabetes. Por exemplo, a natureza silenciosa da diabetes apanhou muitos participantes desprevenidos, uma vez que na sua maioria desconheciam os sinais e os sintomas da diabetes e a por isso a possibilidade de poderem ter a doença. Uma vez diagnosticada, o aprender a viver com e a controlar a diabetes ocorreu progressivamente, mas também representou um desafio para a maioria dos participantes.

Os resultados do nosso estudo revelaram que o significado de viver com a diabetes pode ser diferente para os indivíduos que enfrentam complicações relacionadas com a doença. Enfrentar um mau resultado da diabetes levou os participantes a experimentar danos no seu corpo (por exemplo, deformidades nos pés, calosidades, feridas, amputação, problemas oculares e renais) e a ver a diabetes como uma ameaça à sua saúde mental e à qualidade de vida. Estes participantes relacionaram o significado da diabetes com os efeitos da doença no seu corpo e na sua mente. Por exemplo, viram a diabetes como uma sentença de morte ou como uma condição que "o mata lentamente". Estes resultados estão alinhados com estudos qualitativos e quantitativos anteriores que exploraram o significado da diabetes entre indivíduos que enfrentaram o peso da diabetes. Estes estudos descreveram que o significado da diabetes estava fortemente associado tanto aos componentes físicos como aos mentais da qualidade de vida19-21.

Enquanto o "observar o que come" se tornou um componente crucial no controlo da diabetes, "cuidar do seu pé" foi um componente essencial na prevenção de uma das consequências mais devastadoras da diabetes não controlada. No nosso estudo, saber escolher a alimentação adequada e o calçado certo tornou-se fundamental para que os participantes se sentissem no controlo da doença. Os autores de um estudo anterior que explorou a experiência individual de viver com a doença e implementar práticas de autogestão da diabetes afirmaram que o conceito de controlo prevaleceu e permeou todas as categorias do estudo. Um exemplo é a luta dos participantes para se adaptarem a um regime de gestão diária, através da sua capacidade de alcançar um equilíbrio entre o viver com uma condição crónica progressiva e o conseguir adaptar-se a uma vida dita normal7.

Os autores de um estudo anterior relataram que mesmo para aqueles indivíduos conscientes de que precisam de "observar o que comem", a sua maior apreensão era como conseguir fazer a dieta correcta22. A mudança de estilo de vida representa um desafio para os idosos incorporarem na sua vida quotidiana e torna a gestão da diabetes uma tarefa difícil de cumprir, mas eles estão conscientes da necessidade de lidar com ela da melhor maneira que puderem e souberem fazer6. No nosso estudo, alguns dos participantes autointitularam-se "um mau diabético" porque não foram capazes de conseguir a mudança de estilo de vida necessária para controlar a diabetes. Por exemplo, eles não seguiriam uma dieta consistente e não incorporariam o exercício físico na sua rotina diária. De igual modo, os participantes de um estudo anterior também tiveram dificuldade em manter um estilo de vida consistente. A inconsistência na manutenção de um regime recomendado reflete a falta ou um conhecimento limitado sobre a doença e do desafio que é o de ajustar as suas vidas às complexidades das necessárias tarefas diárias7. De facto, no nosso estudo, a maioria dos participantes não teve acesso à educação sobre a diabetes e nenhum deles teve acesso à educação sobre o autocuidado com os seus pés.

Tanto o nosso estudo como estudos anteriores demonstraram as consequências de não manter um regime ou um estilo de vida recomendados, tanto em termos clínicos (por exemplo, hipo ou hiperglicemia), físicos (por exemplo, DFU, cegueira) como psicológicos (por exemplo, culpa, ansiedade e frustração) tal como alguns dos participantes neste estudo reflectiram7,23. Pode perguntar-se, se Maverick estava consciente dos benefícios do seu envolvimento na autogestão da diabetes, porque não foi capaz de a manter? A resposta simples é que a gestão de uma condição a longo prazo como a diabetes é também uma "batalha vitalícia" que requer uma considerável determinação mental e um compromisso de si próprio para se ajustar a um novo estilo de vida psicossocial24,25. De facto, as mudanças permanentes necessárias para adotar e se adaptar a um novo estilo de vida e de regime que acompanha as exigências da diabetes devem ser compreendidas a partir dos aspetos psicológicos, espirituais e comportamentais da doença12. Os participantes no nosso estudo perceberam a diabetes como uma doença com a qual terão de lidar para o resto das suas vidas; eles entenderam que as mudanças de estilo de vida podem não ser fáceis de adotar, mas que são importantes de se fazerem se quiserem poder viver bem com a diabetes e evitar consequências graves. Da mesma forma, os participantes num estudo qualitativo anterior desenvolvido na Indonésia também partilharam que a diabetes é uma doença que ainda não tem cura, que causa stress e preocupação ao longo da vida e que levou a muitas mudanças nos seus corpos26.

Depois de enfrentar as consequências da diabetes como a DFU ou a amputação, os participantes no nosso estudo sentiram-se culpados, lamentaram não ter tomado conta da diabetes desde o início e aceitaram a sua condição com tristeza. Talvez indivíduos que tinham passado uma vida inteira a tentar controlar a diabetes da melhor forma possível, mas que acabaram por ter complicações, pudessem acreditar que tinham feito tudo o que era possível para manter as suas vidas a funcionar com a diabetes. Tal situação parecia ter levado os idosos com diabetes a relaxar a sua autogestão porque, pois, acreditando que estava fora do seu controlo, começaram a normalizar a sua condição, uma situação semelhante às conclusões de um estudo anterior sobre a perceção leiga da diabetes na Indonésia26. Em consonância com as nossas conclusões, autores de estudos anteriores na Indonésia e nos Estados Unidos relataram que os participantes acreditavam que a diabetes estava fora do seu controlo e por isso não pareciam motivados para combater esta batalha; por conseguinte, aceitaram as limitações e os desafios produzidos pela doença10.

De facto, a motivação é uma componente essencial a manter para a pessoa envolvida numa tarefa de autogestão ao longo da vida, mas o que motiva uma pessoa pode ser diferente do que motiva outra, em particular para aqueles que estão a envelhecer com múltiplas condições crónicas e a experimentar complicações da diabetes para além destas27. Por outro lado, o risco a longo prazo de desenvolver complicações da diabetes não parece ser uma motivação habitual para os indivíduos com diabetes alterarem o seu estilo de vida; em vez disso, são mais frequentemente motivados pela perceção de melhorias de curto prazo28. Por exemplo, se a pessoa tiver visto familiares ou amigos próximos com complicações da diabetes, pode pensar que é uma perda de tempo tentar controlar e lidar com ela5 ou pode tomar consciência e envolver-se em mudanças no estilo de vida para assim evitar acabar numa situação semelhante. Portanto, são necessárias mais investigações para explorar o fator motivação como componente para a mudança do estilo de vida das pessoas com diabetes.

Conclusão e implicações

A complexidade dos cuidados e as consequências da diabetes não controlada influenciaram a perceção, o significado, a motivação, as ações e as reações dos participantes em relação à diabetes. O desafio de receber as informações necessárias em matéria de saúde e de fazer mudanças no estilo de vida para prevenir complicações da doença interfere frequentemente com a perceção dos pacientes sobre o que significa viver com a diabetes. Para facilitar a assimilação pelos diferentes indivíduos da experiência e a perceção ou significado da diabetes na prática clínica, é essencial que os profissionais de saúde (HCP) comuniquem com os pacientes para compreenderem a batalha que enfrentam para viver e combater a diabetes no seu dia-a-dia.

Compreender que cada pessoa com diabetes é única e pode ser afetada pela doença de formas diferentes (física e/ou emocionalmente) ajuda os HCP a compreender melhor como atender as necessidades únicas e complexas de cada indivíduo. É crucial expandir a investigação e a prática dos cuidados para se concentrar em mais aspetos do que apenas na componente física da diabetes como uma doença. Em vez disso, os HCP estariam mais bem equipados para apoiar indivíduos com diabetes quando estão treinados para se concentrarem na gestão bem sucedida e cooperativa da doença, a qual engloba os aspetos emocionais, relacionais e psicossociais desta condição complexa.

Agradecimentos

Os autores agradecem às Drs. Deborah Tregunno, Elizabeth VanDenKerkhof e Dana Edge pelas suas contribuições na preparação da tese que gerou este artigo.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

O apoio financeiro foi fornecido pela Canadian Frailty Network para conclusão das várias etapas deste estudo.

Contribuições dos autores

A IGC é o principal investigador e foi responsável pela conceção do projeto, aquisição do financiamento, recolha e análise de dados e redigiu a primeira e a versão final deste manuscrito. PCP contribuiu com a conceção da metodologia de investigação e reviu o manuscrito numa perspetiva crítica para conteúdos intelectuais importantes. Todos os autores reviram e aprovaram a versão final a ser publicada.

Author(s)

Idevania G Costa*
RN, NSWOC, PhD
Assistant Professor in the School of Nursing and Adjunct Professor in the Faculty of Health Science,
Lakehead University, 955 Oliver Rd, P7B 5E1 Thunder Bay, ON, Canada
Email igcosta@lakeheadu.ca

Pilar Camargo-Plazas
RN, PhD
Associate Professor, School of Nursing, Queen’s University, Kingston, ON, Canada

* Corresponding author

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