Volume 43 Number 1

Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

Keywords peristomal skin complications, risk factors, leakage, moisture-associated skin damage, patient quality of life

For referencing Down G et al. Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report. WCET® Journal 2023;43(1):11-19

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19
Submitted 2 September 2022 Accepted Accepted 31 October 2022

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Abstract

Evidence indicates that peristomal skin complications (PSC) are a common problem for people with an ostomy and have serious implications on their overall health and quality of life. While there is evidence and documentation on the cause and effect of PSC, there is little written on the risk factors or on how to maintain peristomal skin integrity and prevent PSC. To address this gap, a panel of ostomy experts was convened to conduct a process to reach an international consensus on PSC risk factors. A large-scale modified Delphi consensus-building process was conducted between September 2019 and October 2020. A total of 4,285 online survey responses were received from 36 countries across six continents. The result was a consensus focused on the prevention of PSC and on the individual patient risk factors healthcare providers should consider when determining the best pouching system and care plan for ostomy patients. The consensus supported the development of a PSC risk factor model. The model was subsequently ratified in October 2020. The purpose of the model is to help guide healthcare providers in assessing the risk factors for developing a PSC for each patient and ultimately guide healthcare providers to prevent skin damage, maintain healthy peristomal skin, and support the overall health, wellbeing and quality of life of ostomy patients.

Introduction

It is reported that over 700,000 people are living with a stoma in Europe1, over 1 million in the United States2 and close to 1 million in China3. The literature suggests that up to 80% of stoma patients experience peristomal skin complications (PSC)4–8. PSC negatively affect the quality of life of people with an ostomy9–11. Claessens et al12 reported that 91% of people with an ostomy surveyed said they worry about leakage, 40% said they wake up at night because of their ostomy, 33% said that they limit their physical and social activities and 12% indicated that they socially isolate. However, while the literature supports a direct correlation between quality of life and PSC, understanding the risks to peristomal skin health are not well documented13.

The peristomal skin, the skin area in circumference around the stoma, plays an important role in the effective functioning of the ostomy pouching system. The peristomal skin provides the surface that the pouching system adheres to, and therefore healthy peristomal skin plays a critical role in the effective functioning of the pouching system14. The main role of the pouching system is to collect effluent that is diverted through the patient’s stoma. Effluent typically contains faecal matter, urine and mucous which is corrosive and can cause damage to skin within a short period of time15–18. This damage is often referred to as irritant contact dermatitis in the peristomal area or peristomal contact dermatitis19. Peristomal contact dermatitis can present as erosion of the peristomal skin, red, painful, itchy skin, rash, inflammation and infection. The most effective way to prevent irritant contact dermatitis is to ensure a consistent secure seal, thus preventing leakage of stoma output onto the surrounding skin20,21.

PSC are well documented as the most prevalent complication faced by people with an ostomy and the most common reason people with an ostomy seek outpatient care and specialised ostomy nursing services22. However, there is minimal evidence in the literature to help healthcare professionals to engage in early identification of the risk factors for ostomy patients in developing PSC13. This project was designed to reach consensus among both clinical experts in ostomy care and nurses and practitioners around the world working with ostomy patients regarding risk factors that may cause PSC. The purpose of reaching consensus on risk factors for PSC is to support prevention-based decision-making in ostomy care and improve peristomal skin care practices. This article will describe the process used to reach consensus on the risk factors and the results agreed to by the experts in the study.

Methods

Consensus building is the process of helping groups reach a common understanding on an issue or solution23. The concept of consensus building is based on the belief that when people think together, they can make better decisions24,25. This consensus process was informed by a systematic review of the literature on PSC risk factors and a series of consensus dialogues involving over 400 stoma nurses from across Europe and North America. This methodology ensured the model was based on literature evidence, provided by the literature review and on experiential evidence, provided through dialogues with over 400 stoma nurses and from the survey results from the modified Delphi process (Figure 1).

 

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Figure 1. Method for development of the risk factor model, using both literature evidence and experiential evidence.
A. Idea generation and risk factor identification. B. Condensation of risk factors into 10 overall categories. C. Condensation of risk factors into three categories and international modified Delphi process. D. Ratification of the model. COF: Coloplast Ostomy Forum & Expert Panel

 

An expert panel of 15 dermatologists and ostomy care nurse specialists from eight countries provided stewardship for the project: Birgitte Dissing Andersen (Denmark); Janice Colwell (USA); Gill Down (UK); Tracy Virgin-Elliston (UK); Jane Fellow (USA); Louise Forest-Lalande (Canada); Gregor Jemec (Denmark); Tonny Karlsmark (Denmark); Doris Kost (Germany); Lina Martins (Canada); Svatava Nováková (Czech Republic); Rosalind Probert (Australia); Oirda Samai (France); Emilie Trividic (France); Chantal Tielemans (Belgium). Coloplast A/S funded the project. A modified Delphi process was utilised to help develop the consensus which led to ratification of the model and included elements of Delphi survey methodology, nominal group techniques (NGT-R) and process facilitation26–28.

Two surveys were sent out to ostomy healthcare providers around the world. The first survey was sent out November 2019 and remained open for 30 days. The survey invitation was emailed to healthcare professionals in 17 different languages, across 36 countries, spanning six continents, through industry and professional association mailing lists. The survey was anonymous and was conducted virtually. A total of 2262 responses were received. The first survey was designed to identify current practices, tools and methodologies, and to explore respondents’ views on risk factors for PSC, as well as identify the strategies used to prevent and treat PSC. The results of the survey were analysed by the expert panel and assessed against the literature review findings.

The second survey opened in late January 2020. Survey invitations were emailed to the same invitees as the first survey, this time in 16 languages (the second survey was not sent out in Italian as Italy was under lockdown due to COVID-19 at the time) and across 35 countries. The second survey was designed to confirm the risk factors identified in the first survey and the literature findings, the results of which were again reviewed by the expert panel. Due to the COVID-19 global pandemic, the second survey remained open for 90 days, in recognition that healthcare professionals’ time was focused on pandemic response not responding to research surveys. A total of 2023 responses were received within the 90 days and again the results were analysed and discussed at the expert panel.

The data collected from surveys 1 and 2 were used to develop a third survey which was sent to the expert panel (n=15). The expert panel members ratified the list of risk factors based on the results of the literature review, the two global surveys, and in person (September 2019) and virtually (throughout 2020) facilitated dialogues.

Participants

The first survey was responded to by 2262 healthcare professionals. The response breakdown by region can be seen in Figure 2. The majority, 79%, of respondents were specialised ostomy nurses, 15% were ward or outpatient nurses, 4% were home care/community health workers; the remaining 2% included physicians, surgeons, dermatologists and healthcare managers. A total of 74% of respondents reported they had more than 10 years’ experience as a healthcare professional.

The second survey received 2023 responses and received more responses from Asia than survey 1, but less from the Middle East and Africa. The expert panel concluded this shift was due to the heavy work/time burden of the pandemic on healthcare professionals in specific regions, vis-à-vis the timing of the survey.

 

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Figure 2. Survey responses by geographic region

 

Ethical considerations

The project received approval from the Biomedical Research Alliance of New York LLC Organizational Review Board (Study Specific #20180925) without qualifiers. All three surveys were anonymous. Demographic information gathered focused on country of residence, clinical credentials, type of clinical practice, and years of experience. No identifiable personal information was collected. Coloplast A/S funded the study, however, the research questions, project oversight and resulting consensus were the responsibility of the expert panel. Coloplast A/S products were not mentioned in the surveys nor in communication with participants. The resulting PSC risk factor model does not reference or recommend any products and focuses solely on the identification of risk factors for preventing PSC.

Data management and analysis

Survey data was comprised of a total of 4285 anonymous survey responses and was analysed using descriptive statistics utilising Excel Pivot Tables (Excel 365 v 2109). All data was analysed and reported in aggregate and by basic demographic data – type of respondent (nurse, physician, etc) and location of practice (region or country). Data were analysed using descriptive statistics using mean, median, mode and standard deviation, as well as comparative analysis between regions and between professional groups. Significance was defined as p<0.050.

Results

The results clearly indicate that survey respondents believe it is important to maintain peristomal skin integrity for positive patient outcomes. A total of 93% of respondents agreed that peristomal skin health is very important to patient overall health and wellbeing; 99% of respondents agreed that preventing PSC should be the aim of healthcare providers and 97% agreed that PSC risk factors should always be considered when determining the most effective pouching system for a patient. However, when asked to estimate the percentage of their patients who experienced PSC in the last 6 months, the average response was 42%, with a standard deviation of +22.47% (Table 1). The high degree of variability in responses (+22.47%) was consistent across all regions (Table 2). There were no significant statistical differences between responses from experienced healthcare professionals and respondents with less than 5 years of healthcare experience. The results indicate that neither geography nor experience of the healthcare provider impacts the probability of a patient experiencing PSC.

 

Table 1. Percentage of their ostomy patients that experienced PSC in the last 6 months, as reported by survey respondents

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Table 2. Percentage of patients who experienced PSC in the last 6 months by region

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When asked about peristomal skin health, 85% of respondents agreed that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel exactly like skin outside the peristomal area, with 11% neither agreeing nor disagreeing and only 4% disagreeing. However, only 47% (n=883) of respondents reported consistently using a peristomal skin assessment tool in their practice. Of the tools identified, the most frequently used tool was the ostomy skin tool that uses DET scores (Table 3)29.

 

Table 3. Most commonly used peristomal skin assessment tool

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The main health indicators observed in patients with PSC were identified, in descending order, as (Figure 3):

  1. Moisture-associated skin damage (MASD).
  2. Contact dermatitis.
  3. Mucocutaneous separation.
  4. Bacterial, fungal or yeast infections.
  5. Skin stripping.
  6. Medical adhesive-related skin injuries (MARSI).
  7. Suture granulomas.
  8. Hyperplasia/tissue overgrowth.
  9. Folliculitis.

 

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Figure 3. What have you observed are the main health indications of PSC in your patients? (answered by 1877 survey respondents)

 

The main effects of PSC on patients’ quality of life were: increased worry about leakage, identified by 90% of respondents; decreased social activities/social isolation, identified by 88% of respondents; decreased confidence in the pouching system by patients, identified by 82% of respondents; increased pain and itching, also identified by 82% of respondents; decreased feelings of security and confidence, identified by 77% of respondents; negative affect on sleep patterns, identified by 76% of respondents; and decreased productivity of patient, identified by 60% of respondents.

The most often identified risks, for patients developing PSC, are presented below in descending order, starting with those factors most often identified by respondents (Table 4):

  1. Ostomy construction.
  2. Type of ostomy.
  3. Stoma management/self care techniques.
  4. Body profile/BMI.
  5. Limited patient self-care training and education.
  6. Physical capacity (vision, dexterity, flexibility, mobility).
  7. Pre-existing skin conditions (allergies, psoriasis, etc).
  8. Compliance with care regime.
  9. Co-morbidities and underlying diseases (i.e., Crohn’s disease).
  10. Limited access to stoma care nurses/specialists.
  11. Lack of family/care/social network.
  12. Age.
  13. Limited allowance of ostomy products within the healthcare system.
  14. Standard of living.
  15. Mental capacity.
  16. Limited types of ostomy product availability.

 

Table 4. Main risk factors identified by respondents for developing PSC

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Respondents identified the following as the most common reasons patients develop PSC (Figure 4):

  • Leakage of stoma effluent (poor pouching seal).
  • Scars, creases and folds in the peristomal skin.
  • Ostomy construction/height & location.
  • Not dealing with minor skin irritations in a timely fashion, allowing the condition to worsen.
  • Patient compliance with care regime, including proper cleaning of peristomal skin.

When asked to identify the main prevention strategies they currently use to maintain optimal peristomal skin health, respondents indicated choosing a pouching system based on the patient’s body profile and patient education as the top two strategies (Table 5).

 

 

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Figure 4. Five most common risk factors leading to PSC in respondents’ patient population

 

Table 5. Main prevention strategies respondents reported using to maintain optimal peristomal skin health

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Respondents were also asked about their healthcare systems. To determine the effects of delivery and affordability of care, respondents were asked how often the issue of cost influences decision-making when determining the best pouching system for patients. The responses varied across regions but not across system types (i.e., public- vs private-based systems). Respondents from Asia, USA and Canada tend to take costs into consideration more often, while respondents from Europe, the Middle East and Africa do not consider costs as often (Figure 5). When asked about post-discharge programs for people who go through stoma surgery, overall, only 56% of respondents indicated that all of their ostomy patients have access to post-discharge programs, with the Americas being the lowest at 43% and Europe being highest at 72%. The length of post-discharge programs also varied greatly across regions, with Europe being the longest, 51% reporting their post-discharge programs are longer than 12 months; in the Americas, 55% reported their post-discharge programs are 2 months or less.

 

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Figure 5. How often the issue of costs influences decision-making when determining the best pouching system for patients, reported by region

 

The survey results also offer insights on respondents’ experience regarding ostomy pouching systems. A total of 97% of respondents indicated that it is important or very important to have a range of products available to meet individual ostomate needs and enable adaption to each individual patient’s body profile. Overall, 99% of respondents indicated that product considerations were important in assessing a patient’s risk of developing PSC. Finally, respondents identified those considerations seen as most important regarding the adhesive properties of products in the prevention of PSC, in order of prevalence:

  1. The ease of application and removal.
  2. The ability to follow body movements.
  3. The erosion resistance of adhesive.
  4. The need to add accessories to aid in the product effectiveness.
  5. The potential for skin stripping.
  6. The speed with which the product attaches to the skin (immediate adherence to the skin).

Table 6 indicates the factors that respondents identified as necessary to determine the optimal pouching system for patients. Three risk factor categories were supported by the survey respondents: the patient (body profile, physical and mental capabilities and social supports); ostomy products (availability, wear time, adhesive properties, adaptability, etc); and the healthcare system (costs, availability of healthcare providers and specialists, guidelines and limitations, insurance provisions, etc) (Table 7).

 

Table 6. Factor respondents always consider when determining the best pouching system for patients

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Table 7. Support for risk factor categories, asked in survey 2 (n=2023)

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Discussion

The survey results show there is strong clinician support for prevention of PSC among respondents. Reacting once peristomal skin issues arise is difficult because once the peristomal skin is compromised, a secure seal is harder to obtain, resulting in leakage and further deterioration of the peristomal skin5,8,21. When skin integrity around the stoma site is compromised, appliance adherence problems are compounded; therefore, preventing PSC is paramount14,19,22.

Respondents agreed that peristomal skin health is important to people with an ostomy’s overall health, wellbeing and quality of life and that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel like the skin outside of the peristomal area30. To maintain healthy peristomal skin for the life of the person with an ostomy, healthcare providers should identify the risk factors for developing PSC of each patient periodically throughout the patient journey22,29. Identifying the risks will allow healthcare providers, in partnership with patients, to choose the appropriate pouching system and develop the best care plan to mitigate the identified risks and maintain/promote peristomal skin health20.

The Modified Delphi Process resulted in a strong consensus around the importance of maintaining peristomal integrity and the risk factors that must be considered in the prevention of PSC. The evidence identified in the literature review13 and the experiential evidence gathered through the surveys and the facilitated dialogues led to the development and ratification of the PSC risk factor model (Figure 6).

 

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Figure 6. PSC risk factor model13

 

The model categorises peristomal risk factors into three categories – the individual with a stoma, the ostomy product solutions, and the healthcare system in which the patient lives. Each of these categories encompass a list of risk factors that should be considered by healthcare providers when assessing a patient’s risk of developing PSC. The PSC risk factor model was designed to guide healthcare providers in identifying the risks for each patient so that an individualised care plan can be developed to support the peristomal skin health and overall wellbeing of the ostomate. The international nature of the survey results supports the model as a global framework that can provide an evidence-based foundation for regional decision-making on preventing PSC.

Strengths and limitations

The strength of this project stems from the large number and geographic diversity of the participants. Close to 4,300 survey responses were received from experienced ostomy care providers spread across six continents. The multinational, multicultural and multilinguistic nature of the study makes the model uniquely positioned to allow for regionally appropriate emphasis and implementation variations based on system requirements and patient expectations.

Another strength was the depth and breadth of experience of the expert panel members who acted as stewards for the process. The skin expert panel consisted of highly experienced ostomy nurses and dermatologists who have impressive research resumes and are highly regarded in the field.

A limitation of the study was the inability, due to the anonymity of survey respondents, to know how many of the respondents who responded to the first survey also responded to the second survey. Therefore, the authors are unable to calculate a definitive number of overall participants. Finally, industry sponsorship of this study could lead respondents to bias towards Coloplast A/S products; however, no survey questions, nor any of the communication with respondents, included product names, types or descriptions. Survey respondents were not in any way compensated or incentivised to respond to the surveys. Additionally, respondents were anonymous to both the research team and industry sponsorship partner. It is the opinion of the authors that this decreased bias in the survey results.

Conclusion

Peristomal skin integrity is necessary to obtain a secure seal for an ostomy pouching system. If the ostomy pouching system is not secure, effluent can leak onto the peristomal skin, causing PSC such as skin damage and erosion. Preventing leakage and PSC is paramount to an ostomate’s health and quality of life. This study was designed to identify the risk factors in preventing PSC. The risk factors were categorised under three headings: the individual with a stoma (body profile, capabilities, social situation); the healthcare system (standard of care, access and education); and ostomy products (usage and technical properties). An international consensus was reached on the risk factor model and its importance in focusing on prevention of PSC. Agreement was also achieved in that the goal for all healthcare providers should be to maintain peristomal skin to the same condition/health of skin outside the peristomal area. The resulting PSC risk factor model was unanimously ratified by the expert panel, and they, along with the research authors, advocate its use by healthcare providers as a first line of defence to identify risks and guard against PSC.

Conflict of Interest

The project was supported by Coloplast A/S. G Down, B Andersen, L Martins, T Karlsmark and G Jemec are all members of the Coloplast Skin Expert Panel. K Bain has conducted facilitation contracts for Coloplast A/S in the past. M Bain has provided data analysis services for Coloplast A/S in the past. A Steen Hansen, L Feldskov and C Bechshoeft all work for Coloplast A/S.

Funding

This project was funded by Coloplast A/S.

Melhores práticas clínicas preventivas para reduzir o risco de complicações da pele periestomal - um relatório de consenso internacional

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19

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Sumário

As evidências indicam que as complicações da pele periestomal (CPP) são um problema comum às pessoas com uma ostomia e têm sérias implicações na sua saúde geral e na sua qualidade de vida. Embora existam evidências e documentação sobre a causa e o efeito da CPP, pouco existe escrito sobre os fatores de risco ou sobre a forma de manter a integridade periestomal da pele e prevenir a CPP. Para colmatar essa lacuna, foi convocado um painel de peritos em ostomia para conduzir um processo para alcançar um consenso internacional sobre os fatores de risco da CPP. Entre Setembro de 2019 e Outubro de 2020, foi conduzido um processo em larga escala de construção de consenso Delphi modificado. De 36 países de seis continentes, foi recebido um total de 4.285 respostas a inquéritos on-line. O resultado foi um consenso centrado na prevenção da CPP e nos fatores individuais de risco dos pacientes que os prestadores de cuidados de saúde devem considerar para determinar o melhor sistema de bolsas e o plano de cuidados para os pacientes com ostomia. O consenso apoiou o desenvolvimento de um modelo de fator de risco da CPP. Em Outubro de 2020 o modelo foi subsequentemente ratificado. O objetivo do modelo é o de ajudar a orientar os prestadores de cuidados de saúde na avaliação dos fatores de risco para o desenvolvimento de uma CPP para cada paciente e, em última análise, orientar os prestadores de cuidados de saúde para evitar danos na pele, manter uma pele periestomal saudável e apoiar a saúde global, o bem-estar e a qualidade de vida dos pacientes com ostomia.

Introdução

Há informações de que mais de 700.000 pessoas vivem com um estoma na Europa1, mais de 1 milhão nos Estados Unidos2 e perto de 1 milhão na China3. A literatura sugere que até 80% dos pacientes com estoma experimentam complicações da pele periestomal (CPP)4-8. A CPP afeta negativamente a qualidade de vida das pessoas com uma ostomia9-11. Claessens et al12 relataram que 91% das pessoas inquiridas com uma ostomia disseram preocupar-se com fugas, 40% disseram que acordam à noite devido à sua ostomia, 33% disseram que limitam as suas atividades físicas e sociais e 12% indicaram que se isolam socialmente. Contudo, enquanto a literatura apoia uma correlação direta entre qualidade de vida e a CPP, a compreensão dos riscos para a saúde periestomal da pele não está bem documentada13.

A pele periestomal, a área da pele em circunferência em torno do estoma, desempenha uma função importante no funcionamento eficaz do sistema de bolsas de ostomia. A pele periestomal fornece a superfície a que o sistema de bolsas adere e portanto uma pele periestomal saudável desempenha uma função crítica no funcionamento eficaz do sistema de bolsas14. O principal papel do sistema de bolsas é o de recolher efluentes que são desviados através do estoma do paciente. O efluente contém tipicamente matéria fecal, urina e mucosa e sendo corrosivo pode causar danos na pele num curto período de tempo15-18. Este dano é frequentemente referido como dermatite de contacto irritante na área periestomal ou dermatite de contacto periestomal19. A dermatite de contacto periestomal pode manifestar-se como erosão da pele periestomal, vermelha, dolorosa, comichão na pele, erupção cutânea, inflamação e infeção. A forma mais eficaz de prevenir a dermatite de contacto irritante é o assegurar uma vedação segura e consistente, evitando assim fugas e a saída de estoma para a pele circundante20,21.

As CPP estão bem documentadas como sendo a complicação mais prevalente enfrentada pelas pessoas com uma ostomia e a razão mais comum pela qual as pessoas com uma ostomia procuram cuidados ambulatórios e serviços especializados de enfermagem de ostomia22. No entanto, são mínimas as evidências que existem na literatura para ajudar os profissionais de saúde a empenharem-se na identificação precoce dos fatores de risco para o desenvolvimento da CPP em pacientes com ostomia13. Este projeto foi concebido para alcançar um consenso entre especialistas clínicos em cuidados de ostomia e em enfermeiros e profissionais de todo o mundo que trabalham com pacientes de ostomia em relação a fatores de risco que podem causar CPP. O objetivo de alcançar um consenso sobre os fatores de risco para CPP é o de apoiar a tomada de decisão baseada na prevenção nos cuidados de ostomia e o de melhorar as práticas de cuidados com a pele periestomal. Este artigo descreverá o processo utilizado para chegar a um consenso sobre os fatores de risco e os resultados acordados pelos especialistas para o estudo.

Métodos

A construção de consensos consiste no processo de ajudar grupos a alcançar um entendimento comum sobre um problema ou solução23. O conceito de construção de consensos baseia-se na crença de que quando as pessoas pensam em conjunto, podem tomar decisões melhores24,25. Este processo de consenso foi formado por uma revisão sistemática da literatura sobre fatores de risco para CPP e por uma série de diálogos de consenso envolvendo mais de 400 enfermeiros de estoma de toda a Europa e América do Norte. Esta metodologia assegurou que o modelo se baseava em evidência bibliográfica, fornecida pela revisão bibliográfica e também em evidência experimental, fornecida através de diálogos com mais de 400 enfermeiros de estoma e a partir dos resultados do inquérito do processo Delphi modificado (Figura 1).

 

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Figura 1. Método para o desenvolvimento do modelo de fator de risco, utilizando tanto as evidências da literatura como as evidências experimentais.
A. Produção de ideias e identificação de fatores de risco. B. Agrupamento dos fatores de risco em 10 categorias gerais. C. Agrupamento dos fatores de risco em três categorias e processo Delphi internacional modificado. D. Ratificação do modelo. COF: Fórum Coloplast de Ostomia & Painel de Peritos

 

Um painel constituído por 15 dermatologistas e enfermeiros especialistas em cuidados de ostomia de oito países supervisionou o projeto: Birgitte Dissing Andersen (Dinamarca); Janice Colwell (EUA); Gill Down (Reino Unido); Tracy Virgin-Elliston (Reino Unido); Jane Fellow (EUA); Louise Forest-Lalande (Canadá); Gregor Jemec (Dinamarca); Tonny Karlsmark (Dinamarca); Doris Kost (Alemanha); Lina Martins (Canadá); Svatava Nováková (República Checa); Rosalind Probert (Austrália); Oirda Samai (França); Emilie Trividic (França); Chantal Tielemans (Bélgica). A Coloplast A/S financiou o projeto. Foi utilizado um processo Delphi modificado para ajudar a desenvolver o consenso que levou à ratificação do modelo e que incluiu elementos da metodologia de inquérito Delphi, técnicas de grupo nominal (NGT-R) e facilitação de processos26-28.

Dois inquéritos foram enviados a prestadores de cuidados de saúde de ostomia em todo o mundo. O primeiro inquérito foi enviado em Novembro de 2019 e permaneceu aberto durante 30 dias. O convite do inquérito foi enviado por e-mail a profissionais de saúde em 17 línguas diferentes, localizados em 36 países e abrangendo seis continentes, através de listas de e-mail da indústria e de associações profissionais. O inquérito era anónimo e foi realizado virtualmente. Foi recebido um total de 2262 respostas. O primeiro inquérito foi concebido para identificar práticas, ferramentas e metodologias atuais e para explorar as opiniões dos entrevistados sobre os fatores de risco para CPP, assim como identificar as estratégias utilizadas para prevenir e tratar a CPP. Os resultados do inquérito foram analisados pelo painel de peritos e avaliados em relação aos resultados da revisão bibliográfica.

O segundo inquérito foi aberto em finais de Janeiro de 2020. Os convites para o inquérito foram enviados para os mesmos convidados que no primeiro inquérito, desta vez em 16 línguas (o segundo inquérito não foi enviado em italiano, uma vez que a Itália se encontrava na altura sob bloqueio devido à COVID-19) e em 35 países. O segundo inquérito foi elaborado com o objetivo de confirmar os fatores de risco identificados no primeiro inquérito e os resultados da literatura, cujos resultados foram novamente revistos pelo painel de peritos. Devido à pandemia global da COVID-19, o segundo inquérito permaneceu aberto durante 90 dias, em reconhecimento de que o tempo dos profissionais de saúde se centrou na resposta à pandemia e não na resposta aos inquéritos de investigação. Foi recebido um total de 2023 respostas no prazo de 90 dias e novamente os resultados foram analisados e discutidos pelo painel de peritos.

Os dados recolhidos nos inquéritos 1 e 2 foram utilizados para desenvolver um terceiro inquérito, o qual foi enviado ao painel de peritos (n=15). Os membros do painel de peritos ratificaram a lista de fatores de risco com base nos resultados da revisão bibliográfica, nos dois inquéritos globais e nos diálogos facilitados pessoalmente (Setembro de 2019) e virtualmente (ao longo de 2020).

Participantes

O primeiro inquérito foi respondido por 2262 profissionais de saúde. A repartição da resposta por região pode ser vista na Figura 2. A maioria, 79%, dos entrevistados eram enfermeiros especializados em ostomia, 15% eram enfermeiros de enfermaria ou de ambulatórios, 4% eram trabalhadores de cuidados domiciliários/de saúde comunitária; os restantes 2% incluíam médicos, cirurgiões, dermatologistas e gestores de cuidados de saúde. Um total de 74% dos entrevistados relatou possuir mais de 10 anos de experiência como profissional de saúde.

O segundo inquérito recebeu 2023 respostas e recebeu mais respostas da Ásia do que o inquérito 1, mas menos do Médio Oriente e de África. O painel de peritos concluiu que esta mudança se devia ao pesado fardo de trabalho/tempo que a pandemia representou para os profissionais de saúde em regiões específicas, tendo em conta o momento em que foi efetuado o inquérito.

 

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Figura 2. Respostas ao inquérito por região geográfica

 

Considerações éticas

O projeto recebeu a aprovação da Biomedical Research Alliance of New York LLC Organizational Review Board (Study Specific #20180925), sem qualificadores. Todos os três inquéritos foram anónimos. A informação demográfica recolhida centrou-se no país de residência, credenciais clínicas, tipo de prática clínica e nos anos de experiência. Não foi recolhida qualquer informação pessoal identificável. A Coloplast A/S financiou o estudo, no entanto, as questões de investigação, a supervisão do projeto e o consenso resultante foram da responsabilidade do painel de peritos. Os produtos Coloplast A/S não foram mencionados nos inquéritos nem na comunicação realizada com os participantes. O modelo resultante do fator de risco de CPP não faz referência nem recomenda quaisquer produtos e concentra-se unicamente na identificação dos fatores de risco para a prevenção da CPP.

Gestão e análise de dados

Os dados do inquérito foram constituídos por um total de 4285 respostas anónimas e foram analisados utilizando estatísticas descritivas utilizando Tabelas Pivot Excel (Excel 365 v 2109). Todos os dados foram analisados e reportados de forma agregada e por dados demográficos básicos - tipo de entrevistado (enfermeiro, médico, etc.) e localização da prática (região ou país). Os dados foram analisados através de estatísticas descritivas utilizando média, mediana, moda e desvio padrão, bem como por análise comparativa entre regiões e entre grupos profissionais. A significância foi definida como p<0,050.

Resultados

Os resultados indicam claramente que os entrevistados no inquérito acreditam que é importante manter a integridade periestomal da pele para obter resultados positivos dos pacientes. Um total de 93% dos entrevistados concordaram que a saúde periestomal da pele é muito importante para a saúde e bem-estar geral do paciente; 99% dos entrevistados concordaram que a prevenção da CPP deve ser o objetivo dos prestadores de cuidados de saúde e 97% concordaram que os fatores de risco da CPP devem ser sempre considerados ao determinar o sistema de bolsas mais eficaz para um doente. No entanto, quando lhes foi solicitado para estimar a percentagem dos seus pacientes que apresentaram CPP nos últimos 6 meses, a resposta média foi de 42%, com um desvio padrão de +22,47% (Quadro 1). O elevado grau de variabilidade nas respostas(+22,47%) foi consistente em todas as regiões (Quadro 2). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as respostas de profissionais de saúde experientes e os entrevistados com menos de 5 anos de experiência em cuidados de saúde. Os resultados indicam que nem a geografia nem a experiência do profissional em cuidados de saúde têm impacto na probabilidade de um doente experimentar CPP.

 

Quadro 1. Percentagem dos seus pacientes com ostomia que experimentaram CPP nos últimos 6 meses, conforme relatado pelos entrevistados no inquérito

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Quadro 2. Percentagem de pacientes que experimentaram CPP nos últimos 6 meses, por região

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Quando questionados sobre a saúde da pele periestomal, 85% dos entrevistados concordaram que é um objetivo realista que a pele periestomal se pareça exatamente com a pele fora da área periestomal, com 11% não concordando nem discordando e apenas 4% discordando. No entanto, apenas 47% (n=883) dos entrevistados relataram utilizar consistentemente na sua prática uma ferramenta de avaliação periestomal da pele. Das ferramentas identificadas, a ferramenta mais frequentemente utilizada foi a ferramenta de pele de ostomia que utiliza as pontuações DET (Tabela 3)29.

 

Quadro 3. Ferramenta de avaliação da pele periestomal mais frequentemente utilizada

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Os principais indicadores de saúde observados em pacientes com CPP foram identificados, por ordem decrescente, como (Figura 3):

1. Danos cutâneos associados à humidade (MASD).

2. Dermatite de contacto.

3. Separação mucocutânea.

4. Infeções bacterianas, fúngicas ou de leveduras.

5. Descamação da pele.

6. Lesões cutâneas relacionadas com adesivos médicos (MARSI).

7. Granulomas de sutura.

8. Hiperplasia/crescimento excessivo dos tecidos.

9. Foliculite.

 

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Figura 3. O que observou são as principais indicações de saúde da CPP nos seus pacientes? (respondido por 1877 respondentes ao inquérito)

 

Os principais efeitos da CPP na qualidade de vida dos pacientes foram: aumento da preocupação com fugas, identificado por 90% dos entrevistados; diminuição das atividades sociais/isolamento social, identificado por 88% dos entrevistados; diminuição da confiança dos pacientes no sistema de bolsas, identificado por 82% dos entrevistados; aumento da dor e comichão, também identificado por 82% dos entrevistados; diminuição dos sentimentos de segurança e confiança, identificado por 77% dos entrevistados; efeito negativo nos padrões de sono, identificado por 76% dos entrevistados; e diminuição da produtividade dos pacientes, identificado por 60% dos entrevistados.

Os riscos mais frequentemente identificados, para os pacientes que desenvolvem CPP, são apresentados abaixo por ordem decrescente, começando com os fatores mais frequentemente identificados pelos entrevistados (Quadro 4):

1. Construção da ostomia.

2. Tipo de ostomia.

3. Técnicas de gestão do estoma/autocuidado.

4. Perfil do corpo/BMI.

5. Formação e educação limitada do paciente em autocuidado.

6. Capacidade física (visão, destreza, flexibilidade, mobilidade).

7. Condições cutâneas pré-existentes (alergias, psoríase, etc.).

8. Cumprimento do regime de cuidados.

9. Comorbidades e doenças subjacentes (p.ex, a doença de Crohn).

10. Acesso limitado a enfermeiros/especialistas em cuidados do estoma.

11. Falta de rede familiar/de cuidados/social.

12. Idade.

13. Comparticipação limitada dos produtos de ostomia pelo sistema de saúde.

14. O nível de vida.

15. Capacidade mental.

16. Disponibilidade limitada de produtos de ostomia.

 

Quadro 4. Principais fatores de risco identificados pelos entrevistados para o desenvolvimento de CPP

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Os entrevistados identificaram as seguintes como os motivos mais comuns para os pacientes desenvolverem CPP (Figura 4):

  • Fuga de efluentes de estoma (deficiente vedação da bolsa).
  • Cicatrizes, pregas e dobras na pele periestomal.
  • Construção/altura e localização da ostomia.
  • Não lidar com pequenas irritações de pele em tempo útil, permitindo que a condição se agrave.
  • Cumprimento do regime de cuidados pelo paciente, incluindo a limpeza adequada da pele periestomal.

Quando solicitados a identificar as principais estratégias de prevenção que utilizam atualmente para manter uma saúde ideal da pele periestomal, os entrevistados indicaram a escolha de um sistema de bolsas baseado no perfil corporal do paciente e na educação do paciente como sendo as duas principais estratégias (Tabela 5).

 

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Figura 4. Cinco fatores de risco mais comuns que levam à CPP na população de pacientes entrevistados

 

Quadro 5. Principais estratégias de prevenção que os entrevistados relataram utilizar para manter uma saúde ótima da pele periestomal

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Os entrevistados também foram questionados sobre os seus sistemas de saúde. Para determinar os efeitos da distribuição e da acessibilidade dos cuidados de saúde, foi perguntado aos entrevistados quantas vezes a questão dos custos influencia a tomada de decisões ao determinar o melhor sistema de bolsas para os pacientes. As respostas variaram entre as distintas regiões, mas não entre tipos de sistemas (isto é, sistemas públicos vs. sistemas privados). Os entrevistados da Ásia, EUA e Canadá tendem a ter mais frequentemente em consideração os custos, enquanto que os entrevistados da Europa, Médio Oriente e África não consideram os custos com tanta frequência (Figura 5). Quando questionados sobre programas de pós-alta para pessoas que passam por cirurgia de estoma, em geral, apenas 56% dos entrevistados indicaram que todos os seus pacientes com ostomia têm acesso a programas de pós-alta, com as Américas sendo as mais baixas com 43% e a Europa a mais alta com 72%. A duração dos programas pós-alta também variou muito entre as regiões, sendo a Europa a mais longa, 51% relataram que os seus programas pós-alta são superiores a 12 meses; nas Américas, 55% relataram que os seus programas pós-alta duram 2 meses ou menos.

 

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Figura 5. Quantas vezes a questão dos custos influencia a tomada de decisões ao determinar o melhor sistema de bolsas para os pacientes, reportado por região

 

Os resultados do inquérito oferecem também uma visão da experiência dos entrevistados em relação aos sistemas de bolsas de ostomia. Um total de 97% dos entrevistados indicou que é importante ou muito importante ter uma gama de produtos disponíveis para satisfazer as necessidades individuais do ostomizado e permitir a adaptação ao perfil corporal de cada paciente. No geral, 99% dos entrevistados indicaram que as considerações acerca do produto eram importantes para avaliar o risco de um paciente desenvolver CPP. Por fim, os entrevistados identificaram as considerações consideradas mais importantes em relação às propriedades adesivas dos produtos na prevenção de CPP, por ordem de prevalência:

A facilidade de aplicação e remoção.

A capacidade em acompanhar os movimentos do corpo.

A resistência à erosão do adesivo.

A necessidade de adicionar acessórios para auxiliar na eficácia do produto.

O potencial para descamar a pele.

A velocidade com que o produto adere à pele (aderência imediata à pele).

O quadro 6 indica os fatores que os entrevistados identificaram como necessários para determinar o sistema de bolsas ideal para os pacientes. Três categorias de fatores de risco foram apoiadas pelos entrevistados: o paciente (perfil corporal, capacidades físicas e mentais e apoios sociais); produtos de ostomia (disponibilidade, tempo de utilização, propriedades adesivas, adaptabilidade, etc.); e o sistema de saúde (custos, disponibilidade de prestadores de cuidados de saúde e especialistas, diretrizes e limitações, disposições em matéria de seguros, etc.) (Quadro 7).

 

Quadro 6. Fatores que os entrevistados consideram sempre ao determinarem o melhor sistema de bolsas para os pacientes

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Quadro 7. Apoio para categorias de fatores de risco, questionado no inquérito 2 (n=2023)

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Discussão

Os resultados do inquérito mostram que existe um forte apoio clínico à prevenção da CPP entre os entrevistados. Reagir quando surgem problemas de pele periestomal é difícil porque uma vez que a pele periestomal está comprometida, é mais difícil obter uma vedação segura, o que resulta em fugas e em maior deterioração da pele periestomal5,8,21. Quando a integridade da pele em redor do local do estoma é comprometida, os problemas de aderência do aparelho são agravados; por conseguinte, a prevenção do CPP é primordial14,19,22.

Os entrevistados concordaram que a saúde da pele periestomal é importante para a saúde geral, bem-estar e qualidade de vida das pessoas com uma ostomia e que é um objetivo realista para a pele periestomal esta parecer e sentir-se como a pele fora da área periestomal30. Para manter uma pele periestomal saudável por toda a vida da pessoa com uma ostomia, os prestadores de cuidados de saúde devem identificar periodicamente os fatores de risco para o desenvolvimento da CPP em cada paciente durante toda a viagem do paciente22,29. A identificação dos riscos permitirá aos prestadores de cuidados de saúde, em parceria com os pacientes, escolher o sistema de bolsas apropriado e desenvolver o melhor plano de cuidados para mitigar os riscos identificados e manter/promover a saúde da pele periestomal20.

O Processo Delphi Modificado resultou num forte consenso em torno da importância de manter a integridade periestomal e dos fatores de risco que devem ser considerados na prevenção da CPP. As evidências identificadas na revisão da literatura13 e as provas experimentais recolhidas através dos inquéritos e dos diálogos facilitados conduziram ao desenvolvimento e à ratificação do modelo do fator de risco da CPP (Figura 6).

 

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Figura 6. Modelo de fatores de risco CPP13

 

O modelo categoriza os fatores de risco periestomal em três categorias - o indivíduo com estoma, as soluções de produtos de ostomia e o sistema de saúde em que o paciente vive. Cada uma destas categorias abrange uma lista de fatores de risco que devem ser considerados pelos prestadores de cuidados de saúde ao avaliar o risco de um paciente desenvolver CPP. O modelo do fator de risco CPP foi concebido para orientar os prestadores de cuidados de saúde na identificação dos riscos para cada paciente, de modo que possa ser desenvolvido um plano de cuidados individualizado para apoiar a saúde da pele periestomal e o bem-estar geral do ostomizado. A natureza internacional dos resultados do inquérito apoia o modelo como um quadro global que pode fornecer uma base baseada em evidências para a tomada de decisões regionais sobre a prevenção da CPP.

Pontos fortes e limitações

A força deste projeto decorre do grande número e diversidade geográfica dos participantes. Cerca de 4.300 respostas ao inquérito foram recebidas de experientes profissionais de cuidados de ostomia, espalhados por seis continentes. A natureza multinacional, multicultural e multilinguística do estudo faz com que o modelo esteja posicionado de forma única para permitir uma ênfase regionalmente apropriada e também variações de implementação baseadas nos requisitos do sistema e nas expectativas do paciente.

Outro ponto forte consistiu na profundidade e na amplitude da experiência dos membros do painel de peritos que atuaram como administradores do processo. O painel de especialistas em pele consistiu em enfermeiros e dermatologistas altamente experientes em ostomia, com currículos de investigação impressionantes e que são altamente considerados na sua área.

Uma limitação do estudo residiu na incapacidade, devido ao anonimato dos entrevistados, de saber quantos dos entrevistados que responderam ao primeiro inquérito também responderam ao segundo inquérito. Por este motivo, os autores não conseguem calcular um número definitivo de participantes globais. Finalmente, o patrocínio deste estudo por parte da indústria poderia levar os entrevistados a um enviesamento em relação aos produtos Coloplast A/S; no entanto, nenhuma pergunta do inquérito, nem qualquer comunicação com os entrevistados, incluiu nomes, tipos ou descrições de produtos. Os entrevistados não foram de forma alguma compensados ou incentivados a responder aos inquéritos. Adicionalmente, os entrevistados eram anónimos tanto para a equipa de investigação como para o parceiro de patrocínio da indústria. Na opinião dos autores, isto diminuiu o enviesamento dos resultados do inquérito.

Conclusão

A integridade da pele periestomal é necessária para obter uma vedação segura para um sistema de bolsas de ostomia. Se o sistema de bolsas de ostomia não for seguro, os efluentes podem derramar sobre a pele periestomal, causando CPP, assim como danos na pele e erosão. A prevenção de fugas e da CPP é primordial para a saúde e para a qualidade de vida de um ostomizado. Este estudo foi concebido para identificar os fatores de risco na prevenção da CPP. Os fatores de risco foram categorizados em três rubricas: o indivíduo com estoma (perfil corporal, capacidades, situação social); o sistema de saúde (padrão dos cuidados, acesso e educação); e os produtos de ostomia (utilização e propriedades técnicas). Foi alcançado um consenso internacional sobre o modelo do fator de risco e a sua importância na focalização na prevenção da CPP. Também foi alcançado um acordo de que o objetivo para todos os prestadores de cuidados de saúde deve ser o de manter a pele periestomal na mesma condição/saúde de pele fora da área periestomal. O modelo resultante do fator de risco do CPP foi ratificado unanimemente pelo painel de peritos e eles, juntamente com os autores da investigação, defendem a sua utilização pelos prestadores de cuidados de saúde como uma primeira linha de defesa para identificar os riscos e como proteção contra a CPP.

Conflito de Interesses

O projeto foi apoiado pela Coloplast A/S. G Down, B Andersen, L Martins, T Karlsmark e G Jemec são todos membros do Painel Coloplast de Peritos em Pele. K Bain no passado conduziu contratos de facilitação para a Coloplast A/S. M Bain forneceu no passado serviços de análise de dados para a Coloplast A/S. A Steen Hansen, L Feldskov e C Bechshoeft trabalham para a Coloplast A/S.

Financiamento

Este projeto foi financiado pela Coloplast A/S.

Author(s)

Gillian Down
Diploma in Cancer Nursing, EBN (continence and stoma care), Reg. Midwife, RN, NHS
North Somerset and South Gloucestershire Clinical Commissioning Group, Bristol, UK

Kimberly Bain
CPF/M MA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Birgitte Dissing Andersen
N, Diploma in Nursing Management, ET
The Stoma Clinic, Herlev Hospital, Herlev, Denmark

Lina Martins
RN BScN MScN WOCC(C)
London Health Sciences Centre, ON, Canada

Tonny Karlsmark
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Gregor Jemec
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Mark Bain
MBA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Lene Feldskov Nielsen
MSc
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft
PhD
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Anne Steen Hansen*
RN BSN ET MA
Coloplast A/S, Holtedam 3, 3050 Humlebæk, Denmark
Email dkasn@coloplast.com

* Corresponding author

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