Volume 44 Number 3
Translating the evidence into clinical practice – a journey through change
Rosemary Hill
Keywords clinical practice, evidence, convexity, change, skin barrier.
For referencing Hill R. Translating the evidence into clinical practice – a journey through change. WCET® Journal Supplement. 2024;44(3)Sup:s11-14.
DOI 10.33235/wcet.44.3.sup.s11-14
Abstract
Driving changes to clinical practice can be a daunting task. However, if meaningful change is to occur, the use of evidence to support the decision for change can be crucial in gaining agreement with stakeholders. This article describes the journey taken at one institution by a clinician following the trail of evidence that has recently been developed regarding the use of convexity with a barrier ring, earlier in the patient journey for creating positive impacts in patient outcomes.
Introduction
In today’s rapidly changing healthcare environment, innovation can challenge nurses in many ways. Switching from mercury thermometers to electronic could be considered an easy change as the benefit can clearly be seen. Sometimes, however, the benefits may not be as easily recognised at first. Additionally, implementing a change in practice can produce anxiety or fear of failure leading to resistance.1 In the 1940s Kurt Lewin introduced a change model involving three steps: unfreezing, changing, and refreezing.2 (Figure 1) Unfreezing relates to recognising the need for change; changing implements the transformation and demonstrates its benefits, and refreezing reinforces the change in behaviour and helps sustain it.2 The goal is to make changes that create minimal impact on people, yet ensure better outcomes.2 Utilising Lewin’s theory can lead to a greater understanding of how change can affect an organisation and an individual, help to recognise the barriers and solutions to successful implementation, and to identify opposing forces that act on human behaviour during change.
This paper discussses the use of recent evidence to implement change in clinical practices throughout an entire organisation. This change concerned moving from flat ostomy skin barriers to using convexity products earlier in the patient journey with the primary objective of improving their outcomes.
Figure 1. Lewin’s Change Model
Source: https://www.change-management-coach.com/kurt_lewin.html
Unfreezing
Any surgery can create a level of anxiety in the prospective surgical patient. Ostomy surgery is particularly fraught with challenges including medical, psychological, and social issues,3 as well as depression, which occurs in almost 50% of ostomy patients.4 This experience can be worsened with the onset of leakage in the first instance for the person with a newly fashioned ostomy. We have observed at our hospital that the language around this leakage can play a profound impact on person’s adjustment after surgery. For example, the patient may experience this first leakage after surgery in the hospital bed and have the attending nurse pronounce what they assume to be reassuring, passing references regarding the leakage. Comments such as ‘this happens often’ or ‘don’t worry you will get used to it’ can unintentionally create negative expectations around their ostomy management. While clinicians may be used to the experience, it should be recognised that the new patient is not. A more appropriate response, for example, might be ‘well that should not be happening, and we can fix this.’
In my practice I have recently become cognisant that within the 24–48 hours post-operative period, leakage of effluent was frequently occurring under recently applied flat ostomy skin barriers post-operatively (Figure 2). Additionally, speaking with colleagues at various conferences, I heard that they had noticed similar occurrences and reported that they were beginning to use soft convex skin barriers in the initial post-operative period as a prevention mechanism for reducing leakage on patient discharge. This message to me was compounded when some recent publications around the use of convexity earlier in the journey were described at different educational events, as well as professional conferences. Of note, two of the more recent publications, each resulting from consensus statements, provided supportive evidence around the early post-operative use of convexity. One article describes the characteristics of convexity which recommends the use of a more compressible convex skin barrier in the immediate post-operative period5 and the second reported on the ability to use convex skin barriers at any point along the patient journey.6 One of the chief objections in the past regarding the use of convexity post-operatively was the risk of mucocutaneous separation.6 However, the evidence in the literature does not support this as a risk7 and some studies have shown that the convexity can be used in the post-operative period.6,8 I felt comfortable in the evidence supporting me in changing my practice.
Figure 2. Flat skin barrier less than 24 hours post-operatively
There were several concerns for our patients with the current situation in our organisation. Ostomies are often created close to an incision point based on the stoma site marking process and this is frequently the midline. This means that effluent from leakage could come into contact with the newly created surgical incision. It was presumed that there would be increased risk of surgical site infection as a result.
Leakage of stomal effluent is also a significant risk factor in the development of peristomal skin complications (PSCs), such as peristomal moisture associated skin damage (PMASD).8 PSCs occur in up to 80% of patients with an ostomy 6 and are associated with impairments in physical function, multiple components of health-related quality of life, failure to adjust, and higher costs.6 As described previously, leakage also can also have dire consequences for the confidence of the newly ostomised patient.6
During my thought processes, I questioned the use of a flat skin barrier at all during the post-operative period. Why would I not consider changing the flat skin barrier used in the operating room to that of a soft convex skin barrier given this new evidence and the results? In terms of unfreezing, there was high recognition that an opportunity for change was apparent, and such change had the potential to afford real patient benefits if successful.
Making the Change
The standard practice at our organisation included the application of flat ostomy skin barriers intraoperatively for patients undergoing ileostomy, colostomy and urostomy surgery. Additionally, flat ostomy skin barriers were used to manage patients on the surgical wards post-operatively. I conducted a retrospective review of my patients with this method of management and discovered that many experienced leakages once discharged with these types of products. In some instances, the patient record described that ‘probable use of convexity in the future will be required’. This provided me with further information that proactive change was required.
Initially, a case series of seven patients (two urostomy, four ileostomy, and one colostomy) were selected to provide directional data regarding the success (or failure) of the proposed change. One surgeon was identified, and an operating room (OR) education nurse provided support and guidance to help facilitate the process (Figures 3 and 4). Patient ages ranged from 55 to 85 years old with varying aetiologies, including Crohn’s, diverticular disease, rectal cancer, bladder cancer and pancreatic cancer. OR staff also recognised the role of barrier rings and suggested that they would be able to apply these to the patients in the OR, as well, as they understood the risk of leakage and the potential associated challenges. Under my supervision, all patients had a two-piece soft convex skin barrier and flat barrier ring (slim) applied to their newly created stoma in the OR while on the operating table (Figures 5, 6 and 7).
All patients in this series had successful pouching application using the new products and none experienced leakage, including one patient with a high output stoma (Figures 8 and 9). This provided further evidence that allowed me to continue with the change. As they say, ‘the proof is in the pudding.’
Figures 3 and 4. In our hospital operating room with the colorectal surgeons
Figure 5. Two piece soft convex skin barrier cut to size of colostomy
Figure 6. Application of skin barrier ring
Figure 7. Application of skin barrier to stoma
(note midline dressing applied over the skin barrier edges).
Figures 8 and 9. High output loop ileostomy (note flat skin while supine),
skin barrier appearance after 24 hours (note skin topography when semi-recumbent)
Refreezing
Maintaining and entrenching the change meant engagement with all OR staff and surgeons to relay all the evidence and its purpose. Additionally, ward staff were educated on the new products to manage the patients post-operatively. Lastly, engaging with procurement to ensure supply of the correct products in each area. This also meant active removal of all the current flat products to ensure these patients all received the new, more compressible, convex products and barrier rings. Education with all staff was ongoing. There was minimal upheaval and there were real patient benefits from this change, which made it easy for all to accept. We now have this as standard practice in our organisation.
Outcomes
While the case series and the supporting evidence helped prove my case for change, it is important to continuously monitor such a change, particularly after long held process has been altered. To ensure the ongoing success for our patients is maintained, a retrospective chart review was undertaken. One of the biggest fears many clinicians expressed was about the increased potential for convexity to contribute to muco-cutaneous separation. This concept was monitored specifically in 21 patients during this retrospective review. Only one experienced any muco-cutaneous separation. However, this patient had risk factors including high BMI (body mass index) and challenging stoma construction that was under tension with low stoma height. These factors have been shown to predispose patients to the development of peristomal skin complications including mucocutaneous separation.9,10 All indications are favourable thus far, based on this review and another publication with all the data is underway to illustrate the patient outcomes.
Conclusion
Change for some is never easy. However, real, and impactful change can be made when there is solid evidence and a willingness to approach change with an open mind. Knowing that our patients will experience better outcomes in their journey because of this change, is testament to our belief that they deserve better outcomes. We know our patients face significant challenges in their journey. If we can reduce some of their stressors by making changes that give better results, we can give them one less thing to worry about and their overall adjustment and quality of life after surgery can be improved.
We have found that the soft convex skin barrier with a slim ring provides a customised and secure skin seal against leakage. The characteristics of a compressible and flexible skin barrier provides just the right amount of tension to address peristomal topographies and stomal challenges. I would urge fellow clinicians to review the evidence and see where change can make a positive difference for the patients in their practices.
Conflict of Interest
The author declares no conflicts of interest.
Funding
The author received no funding for this article.
Traduzir as provas para a prática clínica - uma viagem através da mudança
Rosemary Hill
DOI: 10.33235/wcet.44.3.sup.s11-14
Sumário
Introduzir alterações na prática clínica pode ser uma tarefa difícil. No entanto, se se pretende uma alteração significativa, a utilização de evidências para apoiar a decisão de mudança pode ser crucial para obter o acordo das partes interessadas. Este artigo descreve o percurso efetuado numa instituição por um clínico que seguiu o rasto de evidências recentemente desenvolvidas relativamente à utilização da convexidade com um anel de barreira, no início do percurso do paciente, de forma a criar impactos positivos nos resultados dos pacientes.
Introdução
No atual ambiente de cuidados de saúde em rápida mutação, a inovação pode, de muitas formas, desafiar os enfermeiros. Mudar de termómetros de mercúrio para eletrónicos pode ser considerado uma mudança fácil, pois os benefícios são claramente visíveis. No entanto, por vezes, à partida os benefícios podem não ser tão facilmente reconhecidos. Além disso, a implementação na prática de uma mudança pode produzir ansiedade ou medo de falhar, conduzindo à resistência.1 Na década de 1940, Kurt Lewin introduziu um modelo de mudança que envolve três passos: descongelamento, mudança e recongelamento.2 (Figura 1) O descongelamento está relacionado como reconhecimento da necessidade de mudança; a mudança implementa a transformação e demonstra os seus benefícios e o recongelamento reforça a mudança de comportamento e ajuda a mantê-la.2 O objetivo é o de realizar mudanças que tenham um impacto mínimo nas pessoas, mas que consigam garantir melhores resultados.2 A utilização da teoria de Lewin pode conduzir a uma maior compreensão da forma como a mudança pode afetar uma organização e um indivíduo, ajudar a reconhecer as barreiras e as soluções para uma implementação bem sucedida, assim como identificar forças opostas que atuam no comportamento humano durante a mudança.
Este documento discute a utilização de evidências recentes para a implementação de mudanças nas práticas clínicas em toda uma organização. Esta mudança consistiu em passar das barreiras cutâneas de ostomia planas para uma utilização de produtos de convexidade numa fase mais precoce do percurso do paciente, com o objetivo principal de melhorar os seus resultados.
Figura 1. Modelo de Mudança de Lewin
Fonte: https://www.change-management-coach.com/kurt_lewin.html
Descongelação
Qualquer cirurgia pode criar um nível de ansiedade no potencial paciente cirúrgico. A cirurgia de ostomia é particularmente cheia de desafios, incluindo questões médicas, psicológicas e sociais3, assim como a depressão, que ocorre em quase 50% dos pacientes com ostomia.4 Em primeiro lugar, para a pessoa com uma ostomia recém-feita, esta experiência pode ser agravada com o aparecimento de perdas. No nosso hospital observámos que a linguagem em torno desta fuga pode ter um impacto profundo na adaptação da pessoa após a cirurgia. Por exemplo, o paciente pode ter a primeira fuga após a cirurgia na cama do hospital e o enfermeiro que o acompanha pronuncia o que supõe serem referências tranquilizadoras e passageiras relativamente à fuga. Comentários como "isto acontece muitas vezes" ou "não te preocupes, vais habituar-te" podem involuntariamente originar expectativas negativas em relação à gestão da ostomia. Embora os médicos possam estar habituados a esta experiência, deve reconhecer-se que o novo paciente não está. Uma resposta mais adequada, por exemplo, poderia ser "bem, isto não devia estar a acontecer e podemos resolver o problema."
Na minha prática clínica, recentemente apercebi-me de que, no período pós-operatório de 24-48 horas, era frequente ocorrerem fugas de efluentes sob as barreiras cutâneas de ostomia plana recentemente aplicadas no pós-operatório (Figura 2). Além disso, ao conversar com colegas em várias conferências, ouvi dizer que tinham reparado em ocorrências semelhantes e que estavam a começar a utilizar barreiras cutâneas convexas moles no período pós-operatório inicial, como mecanismo de prevenção para reduzir as fugas no momento da alta do paciente. Esta mensagem foi-me transmitida quando algumas publicações recentes sobre a utilização da convexidade no início do percurso foram descritas em diferentes eventos educativos, assim como em conferências profissionais. É de salientar que duas das publicações mais recentes, cada uma delas resultante de declarações de consenso, proporcionaram evidências de apoio relativamente à utilização precoce da convexidade no pós-operatório. Um destes artigos descreve as caraterísticas da convexidade, recomendando a utilização de uma barreira cutânea convexa mais compressível no período pós-operatório imediato5 e o segundo refere a possibilidade da utilização de barreiras cutâneas convexas em qualquer ponto do percurso do paciente.6 No passado, uma das principais objeções relativamente à utilização da convexidade no pós-operatório era o risco de separação mucocutânea.6 No entanto, a evidência na literatura não apoia este risco7 e alguns estudos demonstraram que a convexidade pode ser utilizada no período pós-operatório.6, 8 Senti-me confortável com a evidência que me apoiava na mudança da minha prática.
Figura 2. Barreira cutânea plana com menos de 24 horas de pós-operatório
A situação atual da nossa organização suscitou várias preocupações nos nossos pacientes. As ostomias são frequentemente criadas perto de um ponto de incisão com base no processo de marcação do local do estoma e este é em geral a linha média. Isto implica que os efluentes das fugas podem entrar em contacto com a incisão cirúrgica recém-criada. Presumiu-se que, em consequência, haveria um risco acrescido de infeção do local da cirurgia.
As fugas de efluentes do estoma são também um fator de risco significativo no desenvolvimento de complicações cutâneas periestomais (PSCs), tais como lesões cutâneas associadas à humidade periestomal (PMASD).8 As PSCs ocorrem em até 80% dos pacientes com ostomia6 e estão associadas a deficiências na função física, a múltiplos componentes da qualidade de vida relacionada com a saúde, à incapacidade de adaptação e a custos mais elevados.6 Tal como descrito anteriormente, as fugas também podem ter consequências terríveis para a autoconfiança do paciente recém-ostomizado.6
Durante o meu processo de reflexão, questionei a utilização de uma barreira cutânea plana durante o período pós-operatório. Tendo em conta estas novas evidências e os resultados, porque é que eu não consideraria mudar a barreira cutânea convexa plana utilizada no bloco operatório para uma barreira cutânea mole e convexa? Em termos de descongelamento, houve um grande reconhecimento de que era evidente uma oportunidade de mudança e que essa mudança, se fosse bem sucedida, tinha o potencial de proporcionar benefícios reais aos pacientes.
Fazer a Mudança
A prática habitual na nossa organização incluía a aplicação de barreiras cutâneas de ostomia plana no intraoperatório em pacientes submetidos a cirurgia de ileostomia, colostomia e urostomia. Adicionalmente, no pós-operatório, foram utilizadas barreiras cutâneas para ostomia plana para gerir os pacientes nas enfermarias de cirurgia. Efetuei uma análise retrospetiva dos meus pacientes com este método de tratamento e constatei que muitos apresentavam fugas depois de receberem alta com este tipo de produtos. Nalguns casos, o registo do paciente descrevia que "no futuro uma provável utilização de convexidade será necessária". Isto deu-me mais informações sobre a necessidade de uma mudança proactiva.
Inicialmente, foi selecionada uma série de casos de sete pacientes (duas urostomias, quatro ileostomias e uma colostomia) para fornecer dados orientadores sobre o sucesso (ou o insucesso) da mudança proposta. Foram identificados um cirurgião e um enfermeiro responsável pela formação no bloco operatório (OR) que forneceu apoio e orientação para ajudar a facilitar o processo (Figuras 3 e 4). As idades dos pacientes variavam entre os 55 e os 85 anos, com etiologias variadas, incluindo doença de Crohn, doença diverticular, cancro do reto, cancro da bexiga e cancro do pâncreas. O pessoal do bloco operatório também reconheceu o papel dos anéis de barreira e sugeriu que também os poderia aplicar aos pacientes no bloco operatório, uma vez que compreendiam o risco de fugas e os potenciais desafios associados. Sob a minha supervisão, no bloco operatório e enquanto estavam na mesa de operações, todos os pacientes foram submetidos à aplicação de uma barreira cutânea convexa mole de duas peças e de um anel de barreira plano (fino) no seu estoma recém-criado (Figuras 5, 6 e 7).
Todos os pacientes desta série tiveram uma aplicação de bolsa bem sucedida utilizando os novos produtos e nenhum teve fugas, incluindo um paciente com um estoma de alto débito (Figuras 8 e 9). Isto proporcionou mais evidências que me permitiram continuar com a mudança. Como se costuma dizer, "a prova está no pudim"
Figuras 3 e 4. No bloco operatório do nosso hospital com os cirurgiões colorretais
Figura 5. Barreira cutânea convexa mole de duas peças cortada à medida da colostomia
Figura 6. Aplicação do anel de barreira cutânea
Figura 7. Aplicação da barreira cutânea ao estoma (observar o penso
da linha média aplicado sobre os bordos da barreira cutânea).
Figuras 8 e 9. Ileostomia de laço de alto débito (observar a pele plana
em posição supina), aspeto da barreira cutânea após 24 horas (observar
a topografia da pele em posição semi-reclinada)
Recongelação
Manter e consolidar a mudança implicou o envolvimento de todo o pessoal do bloco operatório, assim como dos cirurgiões, para transmitir todas as evidências e o seu objetivo. Adicionalmente, o pessoal da enfermaria recebeu formação sobre os novos produtos para gerir os pacientes no pós-operatório. Por último, colaborar com o aprovisionamento para garantir o fornecimento dos produtos corretos a cada área. Isto também significou a remoção ativa de todos os produtos planos atuais, de forma a garantir que todos estes pacientes recebessem os novos produtos convexos e os anéis de barreira, mais compressíveis. Está em curso a formação de todo o pessoal. A perturbação foi mínima e esta mudança trouxe benefícios reais para os pacientes, o que facilitou a sua aceitação por todos. Atualmente, esta é uma prática corrente na nossa organização.
Resultados
Embora a série de casos e as evidências de apoio tenham ajudado a provar o meu argumento a favor da mudança, é importante monitorizar continuamente essa mudança, especialmente depois de um processo de longa data ter sido alterado. de forma a garantir o sucesso contínuo dos nossos pacientes, foi efetuada uma análise retrospetiva dos processos. Um dos maiores receios expressos por muitos médicos residiu no aumento do potencial da convexidade poder contribuir para a separação mucocutânea. Durante esta análise retrospetiva este conceito foi monitorizado especificamente em 21 pacientes. Apenas um apresentou alguma separação mucocutânea. No entanto, este paciente tinha fatores de risco que incluíam um IMC (índice de massa corporal) elevado e uma construção de estoma difícil, o qual estava sob tensão com uma altura de estoma baixa. Foi demonstrado que estes fatores predispõem os pacientes para o desenvolvimento de complicações cutâneas periestomais, incluindo a separação mucocutânea.9, 10 com base nesta revisão e até ao momento, todas as indicações são favoráveis, estando em curso outra publicação com todos os dados para ilustrar os resultados dos pacientes.
Conclusão
Para alguns, a mudança nunca é fácil. No entanto, é possível efetuar mudanças reais e com impacto quando existem evidências sólidas e uma vontade de abordar a mudança com uma mente aberta. O facto de sabermos que os nossos pacientes terão melhores resultados no seu percurso devido a esta mudança é prova da nossa convicção de que merecem melhores resultados. Reconhecemos que os nossos pacientes enfrentam desafios significativos no seu percurso. Se, através de mudanças que proporcionem melhores resultados, conseguirmos reduzir alguns dos seus fatores de stress, podemos dar-lhes menos uma coisa com que se preocupar e a sua adaptação geral e qualidade de vida após a cirurgia podem ser melhoradas.
Descobrimos que a barreira cutânea convexa mole com um anel fino proporciona uma vedação cutânea personalizada e segura contra fugas. As caraterísticas de uma barreira cutânea compressível e flexível proporcionam a quantidade certa de tensão para responder às topografias periestomais e aos desafios do estoma. Exorto os colegas médicos a analisarem as evidências e a identificarem onde é que a mudança pode fazer uma diferença positiva para os pacientes nas suas práticas.
Conflito de Interesses
O autor declara não haver conflitos de interesse.
Financiamento
O autor não recebeu qualquer financiamento para este artigo.
Author(s)
Rosemary Hill
RN BScN NSWOC WOCC(C)
Lions Gate Hospital
Vancouver Coastal Health, Canada
Email rosemary.hill@vch.ca
References
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