Volume 44 Number 3
The world is no longer flat
Colleen Drolshagen, Renee Malandrino, Jessica Simmons, George Skountrianos, Wil Walker
Keywords peristomal skin complications, evidence, convexity, soft convexity, compressibility, ostomy care.
For referencing Drolshagen C, et al. The world is no longer flat. WCET® Journal Supplement. 2024;44(3)Sup:s6-10.
DOI 10.33235/wcet.44.3.sup.s6-10
Abstract
Evidence supporting clinical decision-making in the specialty of ostomy care regarding prescriptive product use has been sparse. Many clinical decisions in ostomy care have been based on either clinician experience, or from teachings and beliefs that have evolved over many years but are not based in evidence. There is now a rich and varied tapestry of evidence supporting clinicians regarding the use of convexity earlier in the patient’s journey, particularly of the more compressible types (soft) convexity products.
This article reviews the recent evidence concerning the use of more compressible barriers in ostomy care, a relatively newer addition to the clinician’s armamentarium, for managing patients. It provides an analysis of the data that supports using these products, sooner rather than later, in achieving a more secure skin seal, and improving patient outcomes compared with using flat skin barriers.
Introduction
In the beginning, clinicians may have relied on their education, mentors, word of mouth and habit to help shape how they care for those living with an ostomy. Now, clinicians can rely on a plethora of evidence to guide and support their practice. Prevention and treatment of peristomal skin complications (PSCs), has always been a major focus of the stoma care nurse as PSCs can impact a person’s quality of life, prolong hospital stays and have an economic burden for both the patient and the healthcare system. The newer evidence supporting the use of convex skin barriers with characteristics making these barriers compressible and flexible earlier in the patient’s journey to help prevent and manage PSCs is now readily available. Section 2 of this supplement described the development of these characteristics with descriptors and how they interplay to help achieve a reliable skin seal. In this article, we present clinical evidence highlighting the beneficial use of soft convexity and its impact on peristomal skin health, quality of life, and the economic and clinical burden of the management of PSCs. This evidence underscores the support for early adoption of soft convexity in the patient’s journey.
The challenge
Despite improved surgical techniques (such as robotic laparoscopic surgery), pre-operative stoma site marking, best practice guidelines from global professional ostomy nursing organisations (such as WOCN Society, ASCN etc.), industry product innovations (such as infused skin barriers), and new product improvements (such as softer, more compressible, convex skin barriers); one might assume the number of PSCs should be decreasing. However, in a multinational survey of 4235 people with ostomies in 13 countries, 73% of 4227 reported experiencing a peristomal skin complications (PSCs) in the past six months with only 31% of the respondents seeking help from a stoma care nurse or healthcare professional.1 This is concerning, as individuals with ostomies are trying to cope and manage their peristomal skin problems as part of their day-to-day life.
Onset of PSCs and risk factors
PSCs can be caused by peristomal irritant contact dermatitis, where there is prolonged exposure of the skin to ostomy effluent.2 The onset of PSCs immediately after surgery is reported to occur between 21 and 64 days.3,4 This contact dermatitis is categorised as Peristomal Moisture Associated Dermatitis (PMASD). Rates of PSCs following ostomy surgery have also been reported in the ranges of 10–70%.5
The etiology of PSCs is multifactorial, involving aspects related to the stoma and surgical procedure, the topography around the stoma site, and individual patient characteristics. An understanding of these risk factors is essential for the prevention and effective management of these complications. Ileostomies are known to be linked to a higher incidence of PSCs, primarily due to the irritating nature of liquid fecal effluent on the skin.2 Additionally, emergency stoma procedures, especially those conducted without pre-operative marking of the ostomy site, heighten the risk of PSCs due to potential issues with stoma placement and appliance fit, which can lead to effluent skin exposure.2 Obesity not only potentially impacts the profile of the stoma, leading to flat or retracted stomas, but also affects the peristomal topography.
The risk of developing PSCs is significantly amplified by the presence of creases and fat folds around the stoma, which can undermine the ostomy system’s seal, causing leakage and skin irritation.16 Factors such as gender, body mass index (BMI), age, and underlying health conditions also influence the likelihood of experiencing PSCs.2 Females and individuals with obesity face a greater risk, while the risk interestingly diminishes with age, indicating a higher vulnerability among younger patients.2
Certain comorbidities can predispose a person with an ostomy to experience a PSC. Peristomal pyoderma gangrenosum is associated with immune or autoimmune disorders and diabetes is a risk factor for early post-operative peristomal dermatitis.4 Patients undergoing chemotherapy or radiotherapy further elevate the risk by compromising skin integrity and healing.2 Bacterial or fungal infections and sensitivities to ostomy products are additional contributors to PSC development.4 The duration of stoma ownership can impact the risk for peristomal skin complications PSCs, which suggests that patients with a longer history of living with a stoma are less likely to experience severe PSCs.16 The likely reason behind this is the improvement in stoma management skills over time. This improvement underscores the importance of using a proactive approach with ostomy barrier selection to help prevent PSCs early on after stoma creation. Such an approach aims to reduce the risk of PSCs effectively. Tailoring prevention and treatment strategies to each patient’s specific needs, considering their stoma type and profile, peristomal topography, and individual risk factors, is crucial. By being cognisant of these diverse contributing factors, healthcare providers can offer better support to stoma patients, potentially lowering the occurrence and severity of PSCs, thereby enhancing their overall quality of life.
The impact on Quality of Life (QOL)
Damage to the peristomal skin can affect the overall wellbeing and QOL of people with stomas.6 It can also influence adaptation to living with a stoma, increase the technicalities of stoma care, and impact their psychological adjustment to body changes.7 Nichols and Inglese explored the quality of life burden of peristomal skin complications in the population of people with ostomies.8 QoL was assessed with the Short Form Health Survey–36 Questions, Version 2 (SF–36v2) which is a validated tool designed to measure overall health status and quality of life across eight domains representing physical function and mental health. The authors investigated the relationship between PSC severity (mild, moderate, and severe) and the Physical Component Summary (PCS) of the SF-36v2 which provided a summary measure of an individual’s overall physical health status (such as physical functioning, role limitations due to physical health problems, bodily pain, and general health perceptions). Over 2200 individuals with ostomies were surveyed: 1230 males with an average age of 65 years and 1030 females with an average age of 62 years. The majority of patients had an ileostomy (44%), followed by colostomy (40%), urostomy (13%), and multiple or unknown stomas (3%). Median stoma durations ranged from 28–62 months. The authors found that individuals with severe PSCs have significantly lower QoL than those with healthy intact skin (score of 66 vs 81, respectively, where zero represents absolute poorest QoL and 100 absolute best). The authors also found that individuals with greater physical limitations (i.e. lower PCS scores) were more likely to have lower (poorer) QoL. Their findings highlight that successful PSC treatment not only offers clinical benefits, but also QoL benefits..
The economic burden
Several studies point to the increasing cost of managing PSCs. The economic burden of experiencing PSCs was studied at two large US hospital systems.4,17 Both studies found that people with ostomies who developed PSCs had longer hospital stays (4–8 days longer) and were more likely to be readmitted within 120 days post-surgery (14–20% greater rate of readmission). Furthermore, patients with PSCs incurred greater cumulative health care costs over the 120 day post-surgery period compared with those who did not develop PSCs ($8000–$80,000). Martins et al., in the United Kingdom reported a range from GBP £106.29 to GBP £618.69 to treat mild to severe PSCs.9 Similarly, Meisner et al., in France, estimated the episodic treatment costs of severe cases of PSCs to be 2–5 times greater compared to mild cases (ranging from EUR €18.63 to EUR €195.82).10
The impact on the clinicians’ time
Managing PSCs can also contribute to an increasing workload for stoma care nurses. In a global survey of 456 nurses working within stoma care from seven different countries, it was found that 53% of nursing time with ostomy patients was spent managing PSCs (see Figure 1). This finding was consistent across acute care and community nurses.11 The remainder of stoma care nurses’ time was occupied with typical responsibilities including patient and staff education, pre-operative counseling, stoma marking, selection of appropriate products and discharge planning.
Figure 1. Nearly 50% of clinicians’ time with their patients is spent on managing PSCs11
The evidence
The benefits of using more compressible (soft) convex barriers as part of ostomy care were investigated across four global product evaluations.12 All patients included in these evaluations were asked to use this type of convex skin barrier instead of the flat ostomy barriers they typically wore. For each patient, clinicians collected baseline demographic information prior to use including ostomy type, stoma duration, and typical ostomy product use.
In this study, approximately 300 patients residing in over ten countries participated across four product evaluations. Nearly half of the patients were living with an ileostomy (52%), followed by individuals with a colostomy (28%), and urostomy (20%). Stoma duration ranged from 1 day to 30 years with an average of 15 months. Prior to using the more compressible convex skin barriers, patients used a wide range of flat ostomy systems from various manufacturers (including Hollister, Coloplast, Dansac, and ConvaTec). Table 1 provides a demographic summary of these variables.
Table 1: Demographic summary of patients
Clinicians were not provided any instruction as to which patients could use these barriers, including duration with ostomy prior to use, nor were they given instruction as to product wear-time, as well as which (if any) ostomy accessories to prescribe. Patient management was left entirely to clinician discretion and their standard of care. Furthermore, there were no restrictions on the state of peristomal skin (i.e., all peristomal skin conditions were eligible to participate). Lastly, all ostomy product manufacturers could participate. Accordingly, these product evaluations represent a very diverse and real-world population in which the impact of the more compressible skin barriers on ostomy care was assessed.
Of primary interest in the evaluation was the condition of peristomal skin prior to and following the use of convex skin barriers. Peristomal skin condition was assessed via two methods: Firstly, using an ostomy skin assessment tool that measured: discolouration, erosion and tissue overgrowth (DET).9 The DET assessment score is a validated clinician reported measurement. The score ranges from zero (no PSC) to 15 (severe PSC). The DET score can further be classified into PSC categories as follows: No PSC (score of 0), Mild PSC (score between 1 and 3), Moderate PSC (score between 4 and 6), and Severe PSC (score of 7 or greater).9 Secondly, clinicians were asked to rate the condition of the peristomal skin after using the more compressible skin barriers on a 5-point Likert scale from “much worse” to “greatly improved”. Due to the differing objectives of the four product evaluations, DET assessment was available for only two of the four evaluations; however, the Likert scale assessment was captured across all four.
Secondary outcomes of interest included changes in ostomy product utilisation, clinician satisfaction with various attributes of the more compressible barriers, and clinician likelihood to recommend continued use of these skin barriers to their patients. Wear-time prior to and following use of convex barriers was captured for two product evaluations. To estimate ostomy pouch utilisation, pre-evaluation and post-evaluation wear-times were converted to daily pouch utilisation. Daily usage was calculated by converting product wear-time into daily use (for example, wear-time of one day was recorded as use of one barrier per day, wear-time of two days was recorded as half a barrier per day, etc.). Patients who changed their pouches more than once daily were assumed to use two pouches per day. Patients who changed their pouches every seven days or longer were assumed to have a wear time of 10 days (i.e., to use of one tenth of a barrier per day). As a final step, for ease of interpretation, daily usage was converted to monthly usage (assuming 30 days per month).
As the focus of this article is to discuss the benefits of using more compressible convex skin barriers as part of ostomy care, results from all four product evaluations have been aggregated where possible. For the instances where outcomes were not available across all product evaluations (namely, DET score and ostomy product utilisation), this has been noted. Product evaluation data has been summarised using standard descriptive statistics (i.e., average, minimum, and maximum for numeric outcomes; counts and percentages for categorical outcomes). Statistical testing of changes in DET scores was performed via a paired t-test.
With respect to changes in PSC, use of the more compressible convex skin barriers as part of ostomy care resulted in significant improvements to the patients’ peristomal skin condition. In the two evaluations in which the DET tool was used, DET score significantly improved by 2.7 points (from 3.9 to 1.2, p<0.0001). Furthermore, clinicians were asked to rate the change in peristomal skin condition after use of convex skin barriers. Across all four evaluations, clinicians reported the peristomal skin improved or greatly improved for 66% of their patients, remained the same in 30% of patients, and only worsened for 3% of patients (see Figure 2).
Figure 2. Significant improvement in peristomal skin condition after use of more compressible convex skin barriers
Significant benefits of using convex skin barriers with greater compressibility as part of ostomy care were also found in ostomy product utilisation. Patients were found to use significantly fewer skin barriers after switching from flat skin barriers. Monthly utilisation decreased from on average 34 flat skin barriers per month to 21 convex skin barriers per month (n=178; p<0.001). This reduction in utilisation was due to patients experiencing increased wear times with their more compressible convex skin barriers.
Clinician satisfaction with these skin barriers was also very positive with an overall satisfaction rate of 95%. Additionally, clinicians were satisfied with the convex barriers’ ability to maintain a healthy peristomal skin environment (92%), ability to get a best fit/prevent leakage (91%), and the barriers’ ease of use (98%) (see Figure 3). With respect to continued use, clinicians reported being likely or very likely to recommend continued use of the more compressible convex skin barriers for 89% of their patients.
In summary, these product evaluations suggest that using more compressible convex skin barriers as part of ostomy care provides significant benefit to patients in terms of improved peristomal skin health, reduced ostomy product utilisation, and positive clinician experience.
Figure 3. Very positive clinician satisfaction with more compressible convex skin barriers
The solution
In the ever-evolving landscape of healthcare, optimising patient comfort and well-being throughout the continuum of care is paramount. Since the introduction of more flexible and compressible convex product options – evidence continues to build supporting the use of convex products earlier in the patient’s journey and across various healthcare settings. From acute facilities to home health and beyond, the range of convex options offers advantages that positively impact patients and caregivers alike. As ostomy specialists, we should challenge ourselves to adopt new and innovative products and services along with the entire journey of the person with an ostomy: from the surgical table to living daily life with stoma.
Soft convexity refers to the use of compressible, flexible materials and designs in ostomy pouching systems and come in both one and two-piece options. Unlike their traditional rigid counterparts, this type of convex product adapts to the body’s contours, providing a snug yet comfortable fit. This adaptability plays a pivotal role in helping prevent leakage, achieving adequate flexible tension, and promoting skin integrity, particularly crucial for individuals with complex abdominal topography.
To help better define and standardise the different stages of the patient journey, Colwell and colleagues13 published a national consensus article and reached consensus on three post-operative time periods being: 1) the immediate postoperative period (0–8 days); 2) the postoperative period (9–30 days); and 3) the transition phase (31–180 days). In addition to defining these postoperative periods, Colwell and colleagues published a consensus statement that encourages and supports the use of convexity throughout any of these periods. The consensus statement reads “a convex pouching system can be safely used regardless of when the stoma was created.” It has been common practice in the past to avoid using convexity immediately after surgery due to the perceived risk of mucocutaneous separation. However, this concern has been without supportive evidence.14 With these new consensus statements, clinicians are encouraged to use flexible, more compressible convex products immediately out of the operating room to help improve the fit of the pouching system. Some clinicians are now opting to use these types of products within the operating room and removing flat products as the postoperative pouching system based on this newer evidence.15
Evidence continues to build, encouraging clinicians caring for people with ostomies to use more compressible convex products immediately after surgery, discharge to home with them, and encourage continued use while caring for themselves at home. Most abdominal topographies are not flat once the patient is at home and active, which poses the question, why should a flat barrier be the first go-to solution? Given the high prevalence of PSCs and their impact on QoL, the increased economic burden, and the clinicians’ additional time taken caring for patients with PSCs, we must continue to challenge current clinical practices and provide solutions to ensure healthy peristomal skin using evidence-based principles. Based on all the newer evidence, it does appear that the world is no longer flat.
Conflict of interest
The authors are employees of Hollister Incorporated.
Funding
Apart from being employees of Hollister, the authors received no funding for this paper.
O mundo já não é plano
Colleen Drolshagen, Renee Malandrino, Jessica Simmons, George Skountrianos, Wil Walker
DOI: 10.33235/wcet.44.3.sup.s6-10
Sumário
Têm sido escassas as evidências que apoiam a tomada de decisões clínicas na especialidade de cuidados de ostomia no que se refere à utilização de produtos prescritos. Muitas decisões clínicas no âmbito dos cuidados de ostomia têm-se baseado na experiência do médico ou em ensinamentos e em crenças que evoluíram ao longo de muitos anos, mas que não se baseiam em evidências. Atualmente, existe um conjunto rico e variado de evidências que apoiam os médicos relativamente à utilização da convexidade no início do percurso do paciente, em particular dos produtos de convexidade de um tipo mais compressível (mole).
Este artigo analisa as evidências recentes relativas à utilização de barreiras mais compressíveis nos cuidados de ostomia, um complemento relativamente recente ao arsenal do clínico, para a gestão dos pacientes. Apresenta uma análise de dados que apoiam a utilização destes produtos, mais cedo do que mais tarde, para se obter uma vedação mais segura da pele e assim melhorar os resultados dos pacientes, em comparação com a utilização de barreiras cutâneas planas.
Introdução
No início, os médicos podem ter confiado na sua formação, nos seus mentores, no boca-a-boca e no hábito para auxiliar a moldar a forma como cuidam das pessoas que vivem com uma ostomia. Atualmente, os médicos podem contar com uma grande quantidade de evidências para orientar e apoiar a sua prática. A prevenção e o tratamento das complicações cutâneas periestomais (PSCs) sempre constituíram um dos principais objetivos do enfermeiro responsável pelos cuidados com o estoma, uma vez que as PSCs podem afetar a qualidade de vida da pessoa, prolongar os internamentos hospitalares e ainda representar um encargo económico tanto para o paciente como para o sistema de saúde. As novas evidências, que suportam a utilização de barreiras cutâneas convexas com caraterísticas que tornam estas barreiras compressíveis e flexíveis numa fase mais precoce do percurso do paciente para ajudar a prevenir e gerir as PSCs, estão agora prontamente disponíveis. A secção 2 deste suplemento descreveu o desenvolvimento destas caraterísticas com descrições e também com a forma como interagem para ajudar a obter uma vedação fiável da pele. Neste artigo, apresentamos evidências clínicas que destacam a utilização benéfica da convexidade mole e o seu impacto na saúde da pele periestomal, na qualidade de vida e nos encargos económicos e clínicos da gestão dos PSCs. Esta evidência sublinha o incentivo à adoção precoce da convexidade mole no percurso do paciente.
O desafio
Apesar da melhoria das técnicas cirúrgicas (como a cirurgia laparoscópica robótica), da marcação pré-operatória do local do estoma, das diretrizes de boas práticas das organizações profissionais de enfermagem de ostomia a nível mundial (tais como a WOCN Society, ASCN, etc.), das inovações de produtos da indústria (como as barreiras cutâneas infundidas) e dos melhoramentos introduzidos por novos produtos (como as barreiras cutâneas convexas mais moles e mais compressíveis), poder-se-ia supor que o número de PSCs deveria de estar a reduzir-se. No entanto, num inquérito multinacional em 13 países a 4235 pessoas com ostomias, 73% de 4227 relataram ter tido complicações cutâneas periestomais (PSCs) nos últimos seis meses, sendo que apenas 31% dos inquiridos procuraram ajuda de um enfermeiro estomaterapeuta ou de um profissional de saúde.1 Este facto é preocupante, pois os indivíduos com ostomias estão a tentar lidar e gerir os seus problemas de pele periestomal como parte integrante da sua vida quotidiana.
Início dos PSCs e Fatores de Risco
As PSCs podem ser originadas por dermatite de contacto irritante periestomal, quando existe uma exposição prolongada da pele aos efluentes da ostomia.2 O início das PSCs imediatamente após a cirurgia ocorre entre 21 e 64 dias.3,4 Esta dermatite de contacto é classificada como Dermatite Periestomal Associada à Humidade (PMASD). As taxas de PSCs após cirurgia de ostomia também foram relatadas na faixa de 10-70%.5
A etiologia das PSCs é multifatorial, envolvendo aspetos relacionados com o estoma e com o procedimento cirúrgico, a topografia à volta do local do estoma e também as caraterísticas individuais do paciente. A compreensão destes fatores de risco é essencial para a prevenção e para a gestão eficaz destas complicações. Sabe-se que as ileostomias estão associadas a uma maior incidência de PSCs, principalmente devido à natureza irritante na pele do efluente fecal líquido.2 Além disso, os procedimentos de estoma de emergência, especialmente os realizados sem marcação pré-operatória do local da ostomia, aumentam o risco de PSCs devido a potenciais problemas com a colocação do estoma e com o ajuste do aparelho, o que pode levar à exposição da pele ao efluente.2 A obesidade não só tem um impacto potencial no perfil do estoma, levando a estomas planos ou retraídos, como também afeta a topografia periestomal.
O risco de desenvolver PSCs é significativamente amplificado pela presença de pregas e de dobras de gordura à volta do estoma, as quais podem comprometer a vedação do sistema de ostomia, causando fugas e irritação da pele.16 Fatores como o sexo, o índice de massa corporal (BMI), a idade e as condições de saúde subjacentes também influenciam a probabilidade de sofrer PSCs.2 As mulheres e os indivíduos com obesidade enfrentam um risco maior, enquanto o risco diminui, curiosamente, com a idade, indicando existir uma maior vulnerabilidade entre os pacientes mais jovens.2
Certas comorbilidades podem também predispor uma pessoa com uma ostomia a sofrer uma PSC. O pioderma gangrenoso periestomal está associado a doenças imunitárias ou autoimunes e a diabetes constituí também um fator de risco para a dermatite periestomal pós-operatória precoce.4 Os pacientes submetidos a quimioterapia ou a radioterapia aumentam ainda mais o risco, uma vez que comprometem a integridade da pele e a sua cicatrização.2 As infeções bacterianas ou fúngicas e a sensibilidade aos produtos de ostomia são fatores adicionais que contribuem para o desenvolvimento de PSC.4 A duração da utilização do estoma pode ter impacto no risco de complicações cutâneas periestomais (PSCs), o que sugere que os pacientes com um historial mais longo de vida com um estoma têm menos probabilidades de sofrer PSCs graves.16 A razão provável para este facto é a melhoria das capacidades de gestão do estoma ao longo do tempo. Esta melhoria sublinha a importância da utilização de uma abordagem proactiva aquando da seleção da barreira de ostomia de forma a ajudar a prevenir as PSCs logo após a criação do estoma. Esta abordagem visa reduzir eficazmente o risco de PSCs. É fundamental adaptar as estratégias de prevenção e de tratamento às necessidades específicas de cada paciente, tendo em conta o tipo e o perfil do estoma, a topografia periestomal e os fatores de risco individuais. Se estiverem conscientes destes diversos fatores contributivos, os prestadores de cuidados de saúde podem assim oferecer um melhor apoio aos pacientes com estoma, reduzindo potencialmente a ocorrência e a gravidade das PSCs, melhorando dessa forma a sua qualidade de vida global.
O impacto na qualidade de vida (QOL)
Os danos na pele periestomal podem afetar o bem-estar geral e a QOL das pessoas com estomas.6 Podem também influenciar a adaptação à vida com um estoma, incrementar os aspetos técnicos dos cuidados com o estoma e ter impacto no seu ajustamento psicológico às alterações corporais.7 Nichols e Inglese exploraram o peso da qualidade de vida das complicações da pele periestomal na população de pessoas com ostomias.8 A QoL foi avaliada com o Short Form Health Survey-36 Questions, Versão 2 (SF-36v2), que é um instrumento validado concebido para a medição do estado geral de saúde e da a qualidade de vida em oito domínios que representam a função física e a saúde mental. Os autores investigaram a relação entre a gravidade da PSC (ligeira, moderada e grave) e a Componente Física Resumo (PCS) do SF-36v2, a qual fornece uma medida resumo do estado geral de saúde física de um indivíduo (tais como o funcionamento físico, as limitações de funções devido a problemas de saúde física, a dor corporal e as perceções gerais de saúde). Foram inquiridos mais de 2200 indivíduos com ostomia: 1230 homens, com uma idade média de 65 anos e 1030 mulheres, com uma idade média de 62 anos. A maioria dos pacientes tinha uma ileostomia (44%), seguida de colostomia (40%), urostomia (13%) e ainda estomas múltiplos ou desconhecidos (3%). A duração média dos estomas variava entre 28 e 62 meses. Os autores constataram que os indivíduos com PSCs graves têm uma QoL significativamente inferior à dos indivíduos com pele saudável e intacta (pontuação de 66 vs 81, respetivamente, em que zero representa a pior QoL absoluta e 100 a melhor absoluta). Os autores também verificaram que os indivíduos com maiores limitações físicas (ou seja, com pontuações mais baixas nas PCS) tinham maior probabilidade de ter uma QoL mais baixa (pior). Os seus resultados sublinham que o tratamento bem sucedido das PSC não só oferece benefícios clínicos, mas também benefícios em termos de QoL.
O Encargo Económico
Vários estudos apontam para o custo crescente da gestão das PSCs. O encargo económico da ocorrência das PSCs foi estudado em dois grandes sistemas hospitalares dos US.4,17 Ambos os estudos concluíram que as pessoas com ostomias que desenvolveram PSCs tiveram estadias hospitalares mais longas (4-8 dias mais longas), sendo mais suscetíveis de serem readmitidas no prazo de 120 dias após a cirurgia (taxa de readmissão 14-20% superior). Além disso, os pacientes com PSCs incorreram em custos cumulativos de cuidados de saúde mais elevados durante o período de 120 dias após a cirurgia, em comparação com aqueles que não desenvolveram PSCs (8000 a - 80 000 dólares). Martins et al., no Reino Unido, relataram um intervalo de GBP £106,29 a GBP £618,69 para o tratamento de PSCs ligeira a grave.9 Do mesmo modo, Meisner et al., em França, estimaram que os custos do tratamento episódico de casos graves de PSCs eram 2-5 vezes superiores aos de casos ligeiros (variando de EUR €18,63 a EUR €195,82).10
O impacto no tempo dos médicos
A gestão das PSCs pode também contribuir para o aumento da carga de trabalho dos enfermeiros responsáveis pelo tratamento de estomas. Num inquérito global a 456 enfermeiros que trabalhavam no tratamento de estomas em sete países diferentes, verificou-se que 53% do tempo de trabalho dos enfermeiros com pacientes com ostomia era dispendido na gestão das PSCs (ver Figura 1). Esta conclusão foi consistente entre os enfermeiros de cuidados agudos e comunitários.11 O restante tempo dos enfermeiros de cuidados de estoma foi ocupado com responsabilidades típicas, incluindo a educação do paciente e do pessoal, o aconselhamento pré-operatório, a marcação do estoma, a seleção de produtos adequados e o planeamento da alta.
Figura 1. Cerca de 50% do tempo que os médicos passam com os seus pacientes é gasto na gestão das PSCs11
As Evidências
Os benefícios da utilização de barreiras convexas mais compressíveis (moles) como parte dos cuidados de ostomia foram investigados em quatro avaliações globais de produtos.12 Foi pedido a todos os pacientes incluídos nestas avaliações que utilizassem este tipo de barreira cutânea convexa em vez das barreiras de ostomia planas que habitualmente utilizavam. Para cada paciente, os médicos recolheram informações demográficas de base antes da respetiva utilização, incluindo o tipo de ostomia, a duração do estoma e a utilização habitual de produtos para ostomia.
No âmbito deste estudo, cerca de 300 pacientes residentes em mais de dez países participaram em quatro avaliações de produtos. Quase metade dos pacientes vivia com uma ileostomia (52%), seguida de indivíduos com uma colostomia (28%) e com urostomia (20%). A duração do estoma variava de 1 dia a 30 anos, com uma média de 15 meses. Antes da utilização das barreiras cutâneas convexas mais compressíveis, os pacientes utilizavam uma vasta gama de sistemas de ostomia planos provenientes de vários fabricantes (incluindo Hollister, Coloplast, Dansac e ConvaTec). O Tabela 1 apresenta um resumo demográfico destas variáveis.
Tabela 1: Resumo demográfico dos pacientes
Os médicos não receberam qualquer instrução sobre quais os pacientes que poderiam utilizar estas barreiras, incluindo qual a duração da ostomia antes da utilização, nem receberam instruções sobre o tempo de utilização do produto, bem como sobre quais os acessórios de ostomia (se existentes) a prescrever. A gestão dos pacientes foi deixada inteiramente ao critério do médico e ao seu padrão de cuidados. Além disso, não existiram restrições quanto ao estado da pele periestomal (ou seja, todas as condições da pele periestomal eram elegíveis para participar). Por último, todos os fabricantes de produtos de ostomia podiam participar. Por conseguinte, estas avaliações de produtos representam uma população muito diversificada e do mundo real, na qual foi avaliado o impacto nos cuidados de ostomia das barreiras cutâneas mais compressíveis.
O principal interesse na avaliação centrou-se no estado da pele periestomal, antes e depois da utilização de barreiras cutâneas convexas. A condição da pele periestomal foi avaliada através de dois métodos: Em primeiro lugar, através da utilização de uma ferramenta de avaliação da pele da ostomia que mede: descoloração, erosão e crescimento excessivo de tecido (DET).9 A pontuação de avaliação DET é uma medida validada e relatada pelo médico. A pontuação varia de zero (sem PSC) a 15 (PSC grave). A pontuação DET pode ainda ser classificada em categorias de PSC da seguinte forma: Sem PSC (pontuação de 0), PSC ligeira (pontuação entre 1 e 3), PSC moderada (pontuação entre 4 e 6) e PSC grave (pontuação de 7 ou superior).9 Em segundo lugar, foi pedido aos médicos que classificassem o estado da pele periestomal após a utilização das barreiras cutâneas mais compressíveis numa escala de Likert de 5 pontos, de "muito pior" a "muito melhor". Devido aos diferentes objetivos das quatro avaliações de produtos, a avaliação DET só estava disponível para duas das quatro avaliações; no entanto, a avaliação da escala de Likert foi obtida no total das quatro.
Os resultados secundários de interesse incluíram alterações na utilização de produtos para ostomia, a satisfação dos médicos com vários atributos das barreiras mais compressíveis e a probabilidade de os médicos recomendarem aos seus pacientes a utilização continuada destas barreiras cutâneas. O tempo de desgaste, antes e depois da utilização de barreiras convexas, foi registado para as duas avaliações de produtos. Para se conseguir calcular a utilização da bolsa de ostomia, os tempos de utilização antes e depois da avaliação foram convertidos em utilização diária da bolsa. A utilização diária foi calculada por conversão do tempo de utilização do produto em termos diários (por exemplo, o tempo de utilização de um dia foi registado como utilização de uma barreira por dia, o tempo de utilização de dois dias foi registado como meia barreira por dia, etc.). Os pacientes que mudaram as suas bolsas mais do que uma vez por dia foram considerados como tendo usado duas bolsas por dia. Os pacientes que mudaram as suas bolsas de sete em sete dias ou mais, foram considerados como tendo um tempo de utilização de 10 dias (ou seja, a utilização de um décimo de uma barreira por dia). Como passo final e para facilitar a interpretação, a utilização diária foi convertida em utilização mensal (assumindo 30 dias por mês).
Uma vez que o objetivo deste artigo é o de discutir os benefícios da utilização de barreiras cutâneas convexas mais compressíveis como parte dos cuidados de ostomia, os resultados das quatro avaliações de produtos foram, sempre que possível, agregados. Nos casos em que os resultados não estavam disponíveis em todas as avaliações de produtos (nomeadamente, na pontuação DET e na utilização de produtos de ostomia), este facto foi assinalado. Os dados da avaliação dos produtos foram resumidos utilizando estatísticas descritivas padrão (ou seja, média, mínimo e máximo para os resultados numéricos; contagens e percentagens para os resultados categóricos). O teste estatístico das alterações nas pontuações DET foi efetuado através de um teste t combinado.
No que diz respeito às alterações na PSC, a utilização de barreiras cutâneas convexas mais compressíveis, como parte dos cuidados de ostomia, resultou em melhorias significativas na condição da pele periestomal dos pacientes. Nas duas avaliações em que a ferramenta DET foi utilizada, a pontuação DET melhorou significativamente em 2,7 pontos (de 3,9 para 1,2, p<0,0001). Além disso, foi solicitado aos médicos que, após a utilização de barreiras cutâneas convexas, classificassem a mudança da condição da pele periestomal. Nas quatro avaliações, os médicos referiram que a pele periestomal melhorou ou melhorou muito em 66% dos seus pacientes, permaneceu Igual em 30% dos pacientes e apenas em 3% dos pacientes piorou (ver Figura 2).
Figura 2. Melhoria significativa da condição da pele periestomal, após a utilização de barreiras cutâneas convexas mais compressíveis
A utilização de barreiras cutâneas convexas com maior compressibilidade como parte dos cuidados de ostomia, também trouxe benefícios significativos na utilização de produtos para ostomia. Verificou-se que os pacientes utilizavam significativamente menos barreiras cutâneas depois de terem mudado de barreiras cutâneas planas. A utilização mensal diminuiu de uma média de 34 barreiras cutâneas planas por mês para uma utilização de 21 barreiras cutâneas convexas por mês (n=178; p<0,001). Esta redução na utilização deveu-se ao facto de os pacientes terem tido mais tempo de utilização com as suas barreiras cutâneas convexas mais compressíveis.
A satisfação dos médicos com estas barreiras cutâneas foi também muito positiva, com uma taxa de satisfação global de 95%. Além disso, os médicos ficaram satisfeitos com a capacidade das barreiras convexas para conseguir manter um ambiente cutâneo periestomal saudável (92%), a capacidade de obter um melhor ajuste/evitar fugas (91%) e a facilidade de utilização das barreiras (98%) (ver Figura 3). Relativamente à utilização continuada, os médicos referiram ser provável ou muito provável que recomendassem a 89% dos seus pacientes a utilização continuada das barreiras cutâneas convexas mais compressíveis.
Em resumo, estas avaliações de produtos sugerem que a utilização de barreiras cutâneas convexas mais compressíveis, como parte dos cuidados de ostomia, proporciona benefícios significativos aos pacientes em termos de melhoria da saúde da pele periestomal, de redução da utilização de produtos de ostomia e de experiência clínica positiva.
Figura 3. Satisfação muito positiva dos médicos com as barreiras cutâneas convexas mais compressíveis
A Solução
No panorama em constante evolução dos cuidados de saúde, é fundamental otimizar, ao longo de todo o ciclo de cuidados, o conforto e o bem-estar dos pacientes. Desde a introdução de opções de produtos convexos mais flexíveis e compressíveis - continuam a surgir evidências que suportam a utilização de produtos convexos numa fase mais precoce do percurso do paciente e em vários contextos de cuidados de saúde. Desde instalações de cuidados intensivos aos cuidados de saúde ao domicílio e muito mais, a gama de opções convexas oferece vantagens que têm um impacto positivo tanto nos pacientes como nos prestadores de cuidados. Como especialistas em ostomia, devemos desafiar-nos a adotar produtos e serviços novos e inovadores, acompanhando todo o percurso da pessoa com uma ostomia: desde a mesa de operações até à sua vida quotidiana com o estoma.
A convexidade mole refere-se à utilização, nos sistemas de bolsas de ostomia, de materiais e de conceções flexíveis e compressíveis e existem em opções de uma e duas peças. Ao contrário dos seus homólogos rígidos tradicionais, este tipo de produto convexo adapta-se aos contornos do corpo, proporcionando dessa forma um ajuste apertado, mas confortável. Esta adaptabilidade desempenha um papel fundamental na prevenção de fugas, na obtenção de uma tensão flexível adequada e na promoção da integridade da pele, sendo particularmente crucial para indivíduos com uma topografia abdominal complexa.
Para ajudar a definir melhor e a normalizar as diferentes fases do percurso do paciente, Colwell e colegas13 publicaram um artigo de consenso nacional e chegaram a um entendimento sobre três períodos de tempo pós-operatórios: 1) o período pós-operatório imediato (0-8 dias); 2) o período pós-operatório (9-30 dias); e 3) a fase de transição (31-180 dias). Para além de definir estes períodos pós-operatórios, Colwell e colegas publicaram uma declaração de consenso que encoraja e apoia a aplicação da convexidade em qualquer um destes períodos. A declaração de consenso afirma que "um sistema de bolsas convexas pode ser utilizado com segurança independentemente da altura em que o estoma foi criado." Devido ao risco de separação mucocutânea, no passado, era prática comum evitar a utilização da convexidade imediatamente após a cirurgia. No entanto, esta preocupação não tem sido apoiada por evidências.14 Com estas novas declarações de consenso, os médicos são encorajados a utilizar produtos convexos flexíveis e mais compressíveis imediatamente após o bloco operatório, de forma a ajudar a melhorar o ajuste do sistema de bolsas. Com base nesta nova evidência, alguns médicos estão agora a optar pela utilização deste tipo de produtos no bloco operatório, removendo os produtos planos como sistema de bolsas pós-operatórias.15
As evidências continuam a aumentar, encorajando os médicos que cuidam de pessoas com ostomias a utilizar produtos convexos mais compressíveis imediatamente após a cirurgia, a dar alta para a sua casa com eles e a encorajar a sua utilização contínua enquanto cuidam de si próprios no seu domicílio. A maioria das topografias abdominais não são planas quando o paciente está em casa e ativo, o que levanta a questão: porque é que uma barreira plana deve de ser a primeira solução? Dada a elevada prevalência das PSCs e o seu impacto na QoL, o aumento dos encargos económicos e o tempo adicional despendido pelos clínicos a cuidar de pacientes com PSCs, temos que continuar a desafiar as práticas clínicas atuais e a fornecer soluções que possam garantir uma pele periestomal saudável, utilizando princípios baseados em provas. Com base em todas as evidências mais recentes, aparentemente o mundo já não é plano.
Conflito de Interesses
Os autores são funcionários da Hollister Incorporated.
Financiamento
Para além de serem funcionários da Hollister, os autores não receberam qualquer financiamento para este trabalho.
Author(s)
Colleen Drolshagen1*
Principal Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
Email colleen.drolshagen@hollister.com
Renee Malandrino1
Principal Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
Jessica Simmons1
Senior Clinical Scientist, Global Clinical Affairs
George Skountrianos1
Health Economics Manager Value Demonstration,
Global Market Access
Wil Walker1
Clinical Resource Manager, US Ostomy Marketing
1Hollister Incorporated, Libertyville, Illinois, USA
* Corresponding author
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