Volume 44 Number 3

Use of a silicone contact layer and non adhesive foam dressing

Helen Carter, Jenny Prentice

Keywords dementia, wound assessment, haematoma, aged care, product choices

For referencing Carter H, Prentice J. Use of a silicone contact layer and non adhesive foam dressing. WCET® Journal 2024; 44(3):20-25.

DOI 10.33235/wcet.44.3.20-25

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Abstract

Haematomas of the lower limb are traumatic wounds that can have serious and often debilitating consequences; especially in the aged. Wound healing may be protracted due to multiple factors including disruptive consumer behaviours from poor cognition from dementia.

This case study describes the management of an elderly consumer with dementia in a nursing home who sustained an extensive haematoma that resulted in a complex wound. Wound management was provided under local restrictions imposed by COVID-19.

The importance of using holistic wound assessment frameworks and evidence-based approaches to wound management to achieve positive wound healing outcomes are emphasised.

Introduction

Subcutaneous haematomas secondary to trauma are common within the elderly1 and are defined by Megson (2011)2 as, “..an extravasation of blood outside the blood vessels”. Blood pools in the subcutaneous tissues or intramuscular spaces and presents as a raised dark red/black collection of blood that bulges above the surface of the skin.3,4 Large haematomas can exert significant pressure that exceeds that within the dermal and subdermal capillaries, which can precipitate necrosis of the overlying skin.3 Management of haematomas depends on the size of the haematoma and the health of the individual. Smaller haematomas may be readily reabsorbed. With larger or very large haematomas assessment of the haematoma needs to determine whether the haematoma can be managed conservatively with dressings and heal by secondary intention if local evacuation occurs or whether immediate surgical evacuation may be required.4 Medications such as anticoagulant and steroid therapy place a person at higher risk of developing concomitant haematoma where a blunt force trauma injury has occurred.1,4,5

There is a direct relationship between advanced age, dementia and falls that increases the elderly person’s risk of sustaining a lower extremity wound(s). Further, those with dementia, memory loss and cognitive decline may not comprehend instructions for wound management or become agitated with wound dressing processes and decline care offered.6,7

Wound assessment is pivotal to initial and ongoing wound management strategies and evaluation of wound healing. Two commonly used wound assessment frameworks are the Triangle of Wound Assessment8 and Wound Bed Preparation.9 Collectively elements of these paradigms describe how to assess a person and their wound, ascertain characteristics of the wound and peri-wound skin, understand factors that may impair or advance wound healing and discuss relevant wound management strategies using an interprofessional approach.

This case study discusses the management of an elderly female consumer in an Australian nursing home who sustained a lower extremity haematoma that led to a chronic complex wound.

Background

A 95-year-old female and permanent nursing home resident (the consumer) sustained a traumatic haematoma to her left lower limb during assistance with mobility and the use of a standing hoist. The injury was sustained on New Year’s Day 2022, however, the injury was not identified until the following morning when staff removed her limb protectors to attend to personal hygiene and skin care for pressure injury prevention.

The consumer’s past medical history includes advanced dementia, global amnesia, aphasia, dysphagia, incontinence of urine and faeces, cerebral vascular accident) intracranial haemorrhage (2014), psoriasis, impaired vision due to age-related macular degeneration and glaucoma, poor hearing, hypertension, varicose veins, senile purpura, recurrent falls with fractures- # R) neck of femur with gamma nail insertion (2021) and # R) Humerus (2022), chronic pain, osteoarthritis, vertebral spondylosis, metastatic bone disease - L) Humerus.

In addition to these co-morbid conditions she had a recent reduction in mobility status from her baseline due to a fall, requiring surgical management with Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) for fractured Right neck of femur approximately 4 weeks prior to sustaining the haematoma. At the time of injury the consumer was chair bound.

Recent medication changes included the addition of opioid analgesia (post operative) and recent completion of post operative anticoagulation therapy. Her usual medications included: Macuvision, Calcium and vitamin D, Paracetamol, Latanoprost, Mometsaone furoate, Calcipotriol; Bethamethasone dipropionate. Allergies were recorded as Co-trimoxazole, Sulphur and Penicillin.

Overall, the consumer’s general health status was generally considered to be poor. A referral to the Clinical Nurse Specialist Skin Integrity (CNSSI) to review the consumer and her haematoma was received on 2nd January 2022. Simultaneously, a referral was sent to the consumers General Practitioner (GP). Further it should be noted that this incident occurred when the nursing home was in isolation and lockdown due to COVID 19.

Case Presentation

Initial wound assessment and wound management strategies

On 2nd January 2022, registered nursing staff in the nursing home classified the injury to be “a bruise”, however, they did refer the consumer for review on the internal electronic referral portal to the CNSSI and GP in line with facility policy for the injury. A photo accompanied the referral (Figure1). Interim advice to maintain integrity of the haematoma was provided via the internal electronic referral portal on 3rd January 2022 until the injury could be reviewed clinically the next day.

On clinical assessment by the CNSSI on the 4th January 2022 and using parameters of the Triangle of Wound Assessment as a guiding framework the following was noted:

  • Wound bed assessment:’
    • Tissue type: Haematoma with non-viable flap
    • Exudate: Low sanguineous exudate but not actively bleeding
    • Infection: Inflammation resolving with no clinical signs of infection but remains at risk of infection
  • Wound edge assessment: Well defined and dehydrated wound edges
  • Peri-wound skin assessment: Dry skin.

In addition, to the above parameters the haematoma measured 180mm L X 65mm W and depth unknown. No other abnormalities were detected in the lower limb.

Clinical Management

Short term goals of care and initial wound management strategies

On initial clinical review of the haematoma, it was identified that close monitoring was essential and that limb perfusion, exudate levels and potential for further bleeding and swelling should be monitored closely throughout the day. Therefore, the initial goals of care and management of the haematoma was conservative and adopted the principles of R.I.C.E.; Rest, Ice, Compression and Elevation.10 In addition to this the GP prescribed a daily application of Hirudoid cream to assist with alleviation of localised pain, inflammation and bruising.

In terms of R.I.C.E. the following occurred:

  • R: Bed rest was imposed for a week with the CNSSI recommending on the 10/1/22 that the consumer “may sit out for meal times only for the next week”
  • I: Ice was applied in accordance with general principles R.I.C.E. for approximately 20 minutes every four hours as tolerated by the consumer
  • C: Compression was applied using one layer of Tubigrip size E
  • E: Elevation occurred with bed rest and further elevation on a soft pillow placed longitudinally to ensure the heel was offloaded of any pressure.

Initial wound management strategies

Initial wound management strategies included wound bed preparation using an aseptic technique, lower limb hygiene and skin care and dressing choices to protect and preserve the integrity of the haematoma. The regimen included:

  • Wound cleansing agent: N/Saline
  • Lower limb hygiene: Skin inspection and washing limb with warm water at time of dressing change and moisturise
  • Peri-wound skin care: Barrier film to wound edges/peri-wound skin and emollient to surrounding skin to improve skin condition, reduce dryness and reduce risk of future damage
  • Primary dressing: Silicone contact layer; Adaptic Touch™ (3M)
  • Secondary dressing: Sterile highly absorbent pad; Impervia Neosorb
  • Fixation: Velban, Crepe bandage and one layer of Tubigrip size E toe to knee
  • Dressing frequency or change: 3rd daily or as required if dressing disturbed.

The haematoma was monitored closely for morphological changes that may occur as haematomas resolve or deteriorate and ensuing complications that may arise such as infection. Additional considerations at this point were:

  • Bleeding: increased risk for bleeding due to recent use of post operative Enoxaparin and being mindful that wound debridement may be required
  • Pain: differentiation of acute on chronic pain because of the haematoma
  • Pre-existing lower limb oedema: potential to exacerbate complications
  • Consumer behaviour: the consumer’s behaviour was monitored to ensure past behaviors of removing dressings was minimised. In this instance, noncompliance with leg elevation and aggressive behaviors’ at time of dressing change, such as kicking out, were challenging to manage due to increased risk of damage to wound bed and disruption of asepsis during the dressing procedure.

The haematoma remained relatively stable for a short period of time (Figure 2) Day 6 but at Day 9 it was noted there was some loss of the epidermis. The dressing regime was continued as per the initial plan of silicone contact layer, sterile highly absorbent pad and Tubigrip. By Day 12 (13/01/2022) the haematoma had dried, and the flap is noted to be non-viable (Figure 3).

By Day 16 (17/01/2022) the inflammation has settled further, and the flap was lifting and ready for debridement; there was no active bleeding, wound edges remained clearly defined, there were low exudate levels and no signs of infection. Using the principles of conservative sharp debridement the CNSSI debrided the non-viable flap from the wound bed in conjunction with thorough irrigation of the wound bed to remove residual clot. Following wound debridement, the wound now presented similar to that of a category 3 skin tear with full flap loss (Figure 4).

Long term goals of care and secondary wound management strategies

Following wound debridement and the resultant large surface area of the wound, the goals of wound healing were changed to reflect this. The focus was to promote granulation tissue, avoid or suppress hypergranulation tissue, reduce the potential for wound bacterial bioburden and manage wound exudate as this was expected to increase post debridement.

With these factors in mind the dressing regimen was changed to:

  • Primary dressing: Silicone contact layer to cover a wide peri wound margin Adaptic Touch™ (3M)
  • Secondary dressing: A non-adhesive foam to remove the ‘dead space’ between the wound and the dressing Biatain® Non Adhesive Foam
  • Fixation: Dressings were secured with Velband, crepe bandages and Tubigrip toe to knee
  • Dressing observation and frequency of dressing change: Daily dressing check and aim for weekly dressing change. By Day 24 a marked improvement in wound healing could be seen with a healthy evenly granulating wound bed (Figure 5).

Between six to eight weeks post debridement the CNSSI reviews noted the wound was healing well resulting in a significant decrease in overall wound size and change in shape. There was noticeable advancement of the wound edges, further development of epithelial tissue beginning to cover the wound bed that resulted in the wound bed being separated by an epithelial island resulting in two areas measuring L 28mm x W 24mm (Proximal) and L 86mm x W 48mm (Distal). Exudate levels remained low and well managed with no signs of peri wound skin maceration. In addition, the surrounding skin condition also improved but remained slightly dry. There was no lower limb oedema (Figures 6 and 7).

Subsequently, the dressing selection was changed to a larger sized Biatain® Silicone Foam border 15x15cm to provide wider peri wound margins, ensuring reduced risk of damage to fragile peri wound skin. There was ongoing use of a barrier film to wound edges/peri-wound skin and moisturiser to surrounding skin.

Ongoing monitoring and evaluation

Unfortunately, eleven days later (11 March 2022) fresh bleeding was noted, which nursing staff stated was trauma related due to consumer agitation and sitting position (Figure 8). However, on chart review it was also noted an alternative silicone foam border product was applied a few days prior due to an issue with stock availability. Further, minor wound deterioration occurred in terms of increased exudate, slight odour and change in exudate type were noted but not reported to the CNSSI until 25th March 2022 whereby the wound management plan was updated to include Inadine® to the distal wound edge for seven days after which the silicone foam border dressing was reapplied (Figure 9).

The wound then progressed well throughout April / May 2022. At the end of May, Nursing staff requested the wound chart be closed as the wound was noted to be ‘healed’. Further review by the CNSSI identified persistent gravitational lower limb oedema remained and was challenging to manage, posing a risk of wound deterioration. The wound chart was kept open with weekly ongoing monitoring and application of the silicone foam border dressing for protection. The wound healed and the wound chart was eventually closed in August 2022, 7 months (215 days) after the injury occurred (Figure 10).

 

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During the treatment period a multi-disciplinary team approach to holistic care was initiated.

This commenced with open disclosure to family at the time of the injury, with updates provided by the home management team throughout the treatment period.

At time of injury initial referrals were made to the GP who initiated first aid (R.I.C.E. and Hirudoid cream), then to the CNSSI for commencement of a wound management plan and oversight of healing process.

An onward referral to the Physiotherapist was recommended due to the recent falls and change in baseline mobility post hospitalisation. Involvement of the Physiotherapist helped to ensure current transfer and mobility assessments remained applicable and that the environment was safe and conducive to increased care needs and equipment. Additionally, there was a need to ensure that staff were aware of the importance of following the correct manual handling procedures and were aware of how to use the equipment in the home.

In the later stages of healing, when gravitational lower leg oedema became a concern, due to return to baseline mobility and spending increased time out of bed, the involvement of the Dietitian helped to ensure that nutritional needs were met through nutritional strategies, including protein supplementation with compact protein BD.

There was no need for any wound swab, or for any antibiotic therapy during the healing process as deterioration in the wound, when noted, was treated locally and monitored closely.

Challenges in Care Delivery

The injury occurred during COVID-19 where in Australia nursing homes were subject to strict regulations and lockdown periods that governed criteria for entry to the nursing home, which created additional challenges in care delivery. These related primarily to organisational, staffing and product supply.

At an organisational level while the facility normally had registered nurse coverage 24hours a day but because of COVID 19 and subsequent staffing constraints assistants in nursing and care staff were, on occasion, required to attend to dressings. Further, there was higher use of agency staff due to Christmas/New Year and January summer holiday periods. This lack of continuity of care and differences in knowledge raised concerns that all staff may not be able to accurately assess, identify and respond appropriately to potential or actual signs and symptoms of complications and to effectively communicate and document these accordingly.

The supply of wound management products was a real challenge with interruptions to supply chains from the global effect of COVID-19. The CNSSI and facility management were acutely cognizant that any management plan put in place needed to be mindful of this. Further, staff training in appropriate use of recommended dressing products and cost-effective choices in dressing products were additional considerations and challenges to overcome.

Discussion

Post injury and discovery of the development of the haematoma R.I.C.E. treatment protocols were initiated. While there is some discussion about the ongoing value of R.I.C.E. it is still a commonly used technique to reduce secondary tissue damage and soft tissue swelling within the skin and tissue of acute musculoskeletal injuries10.

Frameworks to guide wound management are useful tools to achieve common understanding of the assessment, management and ongoing evaluation of healing wounds and to facilitate communication of these factors in clinically appropriate language between nursing home staff and the broader multidisciplinary team. In this case the CNSSI used the guiding principles defined with the Triangle of Wound Assessment8 and Wound Bed Preparation paradigms9 to assess and evaluate wound healing, guide clinical nursing interventions and dressing choices as well as facilitate communication with staff and the multidisciplinary team. For example, wound debridement of the non-viable flap of the haematoma on the basis there was sufficient perfusion to support wound healing.

Similarly, product selection was made based on the short and long terms goals of care throughout the different phases of wound healing. In this case, and following debridement of the haematoma that created a wound with similar features to that of a category 3 skin tear with no flap, it was important to choose a primary dressing which would enable wound healing. And, in addition, control for local wound factors such as management of moisture, exudate, potential for infection, protection of peri-wound skin, ability to contour to the wound bed, be easy to apply and remove reducing the risk of medical adhesive related skin injury and decreased pain for the consumer as well as minimising frequency of dressing changes.11,12,13,14,15 Therefore, a silicone contact layer Adaptic Touch™ (3M) was initially chosen as the primary dressing to cover the wound bed and at times a wider area of peri-wound skin for additional skin protection. A non-adhesive foam, Biatain® Non Adhesive Foam, to remove the ‘dead space’ between the wound and the dressing thereby reducing risks of infection and hypergranulation was applied. Silicone contact layers, which have a coating of soft silicone on one or both sides of the dressing are advocated for their ability to support healing of granulation tissue, observation of the wound bed without having to remove the contact layer, protection of peri-wound skin and are atraumatic on removal.11,12 Further, they are useful in maintaining dry or necrotic wounds where moisture retention or re-hydration is not a primary goal of care.16,17

When re-referral to the wound specialist did occur late on 25/03/2022, the wound management plan was updated to include Inadine® to distal edge only. Although Inadine® is not usually recommended for skin tears due to drying effect18 Inadine® was chosen to manage peri-wound skin maceration on the distal edge. Further, Inadine® is non-adherent, has antimicrobial action, is cost effective19 and was readily available given challenges experienced with product supply at the time. As staff were familiar with its use it was a safe and appropriate choice to use for over the weekend and for a further five days until the wound could be reviewed by the CNSSI after which use of the silicone foam border dressing resumed.

These choices also allowed for less frequent dressing changes by aiming for weekly dressing changes in conjunction with daily dressing checks to assess for exudate strikethrough and that the dressings remained in place. If staff assessed the dressing as requiring more frequent changes, then the CNSSI requested a wound image prior to changing the dressing frequency to ensure this was appropriate and that there were no additional underlying concerns or issues.

Lower limb oedema was challenging to manage in the later stages of healing as this was impacted by a return to improved mobility, spending longer time out of bed, involvement in lifestyle activities and reduced pain all of which were positive steps forward but increased the level of gravitational oedema and contributed heavily to the chronicity of the wound and delays in wound healing.

Overall, in terms of wound healing the consumer’s multiple singular and co-related co-morbid conditions, some of which were not modifiable factors, likely contributed to the protracted period of wound healing.9

Wound management in persons with dementia can be problematic whereby due to cognitive decline and decreased ability to follow care directives consumers behaviours or actions can be or are detrimental to wound healing.20,21 In this case, the consumer required close supervision to ensure her behaviors of pushing dressings down, non-compliance with lower limb elevation and impulsive movements did not impact compliance with the R.I.C.E., wound management strategies and repositioning regimens, which if this occurred with regularity had the potential to increase the risk of further tissue damage, infection or pressure injury. If the consumer declined dressing changes the consumer was re-approached at different times by different people to see if the consumer could be persuaded to allow dressing changes before a formal decline was documented.

A multidisciplinary approach to care was adopted as much as possible under the restraints of COVID-19 conditions that included communication with the GP, dietician and physiotherapist in respect to the consumers food and nutritional intake and level of mobility; and, the consumers family regarding wound healing progression. Staff education was provided on mobility, falls and the environment, manual handling, and correct use of equipment ensuring safe transfers, and positioning and the importance of risk assessments, care evaluation and the impacts of lifestyle and nutrition on wound healing. The CNSSI further highlighted the role that the GP and family continued to play in the consumers care at this stage.

COVID-19, as it did around the world,22,23 at times affected supply of wound management products and service delivery, which were overcome with product substitution, electronic chart reviews and telehealth.

Conclusions and lessons learnt

Lower extremity haematomas are traumatic wounds that can have severe long-term consequences in terms of wound healing; particularly in the aged. Holistic assessment and continuous evaluation of wound healing using recognized wound related frameworks in conjunction with a multi-disciplinary team approach is imperative in achieving short and long-term goals of wound healing in complex cases such as this.

Deterioration in health should be recognized early so that risk assessments adequately reflect the consumer’s current health condition as fluctuations in health can happen rapidly and significantly impact the level of care required. If clinical staff are aware of changes in a consumer’s level of risk staff can aim to prevent potential complications, rather than a need to treat.

Here, increased awareness across the treating health disciplines was heightened to assist in early recognition and the management of any deterioration in the wound as well as providing supporting strategies to prevent recurrent lower extremity haematomas from traumatic injury.

Managing wounds in the aged, especially in the presence of dementia and within nursing home environments is multifactorial, complex and challenging. An individualized person-centered approach to their care is required that reflects the needs of a person with dementia and a wound.

Acknowledgements

The consumers family consented to clinical information being used in this case study and provided written consent for use of clinical photographs.

Conflict of Interest

The authors declare there are no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding to present this case study.

Utilização de uma camada de contacto de silicone e de um penso de espuma não adesiva

Helen Carter, Jenny Prentice

DOI: 10.33235/wcet.44.3.20-25

Author(s)

References

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Sumário

Os hematomas do membro inferior são feridas traumáticas que podem ter consequências graves e muitas vezes debilitantes, sobretudo em idosos. A cicatrização da ferida pode ser prolongada devido a múltiplos fatores, incluindo comportamentos perturbadores do utente devido a uma cognição deficiente provocada pela demência.

Este estudo de caso descreve o tratamento de um utente idoso com demência que se encontrava num lar de idosos e que sofreu um hematoma extenso que resultou numa ferida complexa. A gestão das feridas foi efetuada de acordo com as restrições locais impostas pela COVID-19.

É realçada a importância da utilização de estruturas holísticas de avaliação de feridas e de abordagens baseadas em provas para a gestão de feridas, de modo a permitir a obtenção de resultados positivos na cicatrização de feridas.

Introdução

Os hematomas subcutâneos secundários como consequência de um traumatismo são comuns nos idosos1 e são definidos por Megson (2011)2 como "...um extravasamento de sangue para fora dos vasos sanguíneos". O sangue acumula-se nos tecidos subcutâneos ou nos espaços intramusculares e apresenta-se como uma quantidade elevada de sangue vermelho-escuro/preto que se projeta acima da superfície da pele.3, 4 Os hematomas de grandes dimensões podem exercer uma pressão significativa que excede a existente nos capilares dérmicos e subdérmicos, o que pode dar origem à necrose da pele sobrejacente.3 O tratamento dos hematomas depende da dimensão do hematoma e do estado de saúde do indivíduo. Os hematomas mais pequenos podem ser facilmente reabsorvidos. No caso de hematomas maiores ou muito grandes, a avaliação do hematoma deve determinar se o hematoma pode ser tratado de forma conservadora com pensos e cicatrizar por esta segunda via se ocorrer eliminação local ou se pode ser necessária uma evacuação cirúrgica imediata.4 Quando ocorre uma lesão por traumatismo contundente, os medicamentos como a terapêutica anticoagulante e com esteróides colocam uma pessoa em maior risco de desenvolver um hematoma concomitante.1, 4, 5

Existe uma relação direta entre a idade avançada, a demência e a ocorrência de quedas, o que aumenta o risco de os idosos sofrerem uma ou mais feridas nas extremidades inferiores. Para além disso, as pessoas com demência, perda de memória e com declínio cognitivo podem não compreender as instruções para a gestão de feridas ou ficar agitadas com os processos de colocação de pensos e assim recusarem os cuidados oferecidos.6, 7

A avaliação da ferida é fundamental para as estratégias iniciais e contínuas de gestão da ferida e para a avaliação da cicatrização da ferida. Duas estruturas de avaliação de feridas mais frequentemente utilizadas são o Triângulo de Avaliação de Feridas8 e a Preparação do Leito da Ferida.9 Coletivamente, os elementos destes paradigmas descrevem como avaliar uma pessoa e a sua ferida, determinar as caraterísticas da ferida e da pele perilesional, compreender os fatores que podem prejudicar ou promover a cicatrização de feridas e discutir estratégias relevantes de gestão de feridas, utilizando uma abordagem interprofissional.

Este estudo de caso aborda a gestão de uma utente idosa num lar de idosos australiano que sofreu um hematoma na extremidade inferior, o qual conduziu a uma ferida complexa crónica.

Antecedentes

Uma mulher de 95 anos, residente permanente num lar de idosos (a utente), sofreu um hematoma traumático no membro inferior esquerdo durante a assistência à mobilidade e na utilização de um guincho de pé. A lesão foi sofrida no dia de Ano Novo de 2022, mas apenas foi identificada na manhã seguinte, quando os funcionários lhe retiraram os protecores dos membros para tratar da higiene pessoal e dos cuidados com a pele para prevenir lesões por pressão.

A história médica passada da utente inclui demência avançada, amnésia global, afasia, disfagia, incontinência de urina e de fezes, acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana (2014), psoríase, visão prejudicada devido a degeneração macular relacionada com a idade e com o glaucoma, audição deficiente, hipertensão, varizes, púrpura senil, quedas recorrentes com fraturas - # R) colo do fémur com inserção de haste gama (2021) e # R) úmero (2022), dor crónica, osteoartrite, espondilose vertebral, doença óssea metastática - L) úmero.

Para além destas condições co-mórbidas, teve uma redução recente do seu estado de mobilidade em relação ao estado inicial devido a uma queda, a qual exigiu tratamento cirúrgico com Redução Aberta e Fixação Interna (ORIF) por fratura do colo do fémur direito, cerca de 4 semanas antes de sofrer o hematoma. Na altura da lesão, a utente estava presa a uma cadeira.

As alterações recentes da medicação incluíram a adição de analgesia com opióides (pós-operatória) e a conclusão recente da terapia anticoagulante pós-operatória. Os seus medicamentos habituais incluíam: Macuvisão, Cálcio e vitamina D, Paracetamol, Latanoprost, Furoato de mometsaona, Calcipotriol; Dipropionato de betametasona. As alergias foram registadas como Co-trimoxazol, Enxofre e Penicilina.

Globalmente, o estado de saúde geral da utente foi considerado débil. Em 2 de janeiro de 2022, foi efetuada uma referência para o Enfermeiro Clínico Especialista em Integridade da Pele (CNSSI) para analisar a utente e o seu hematoma. Simultaneamente, foi enviada uma referência para o médico de clínica geral (GP) da utente. Além disso, deve salientar-se que este incidente ocorreu quando o lar de idosos estava em isolamento e confinamento devido à COVID 19.

Apresentação de casos

Avaliação inicial da ferida e estratégias de gestão da ferida

Em 2 de janeiro de 2022, o pessoal de enfermagem registado no lar de idosos classificou a lesão como "uma contusão", no entanto, encaminhou a utente para análise no portal eletrónico interno de encaminhamento para o CNSSI e para o médico de família, em conformidade com a política do estabelecimento para a lesão em causa. Uma fotografia acompanhava o encaminhamento (Figura 1). Em 3 de janeiro de 2022, através do portal de referência eletrónico interno foram dados conselhos provisórios para manter a integridade do hematoma, até que a lesão pudesse ser revista clinicamente no dia seguinte.

Na avaliação clínica efetuada pelo CNSSI em 4 de janeiro de 2022 e utilizando os parâmetros do Triângulo de Avaliação de Feridas como quadro orientador, verificou-se o seguinte

  • Avaliação do leito da ferida:'
    • Tipo de tecido: Hematoma com retalho não viável
    • Exsudado: Pouco exsudado sanguíneo, mas sem hemorragia ativa
    • Infeção: A inflamação está a resolver-se sem sinais clínicos de infeção, mas permanecendo em risco de infeção
  • Avaliação do bordo da ferida: Bordos da ferida bem definidos e desidratados
  • Avaliação da pele peri-ferida: Pele seca.

Para além dos parâmetros acima referidos, o hematoma media 180 mm L X 65 mm W e com profundidade desconhecida. Não foram detetadas outras anomalias no membro inferior.

Gestão Clínica

Objetivos de cuidados a curto prazo e estratégias iniciais de gestão de feridas

Na revisão clínica inicial do hematoma, foi identificado que era essencial uma monitorização rigorosa e que a perfusão do membro, os níveis de exsudado e o potencial para mais hemorragias e inchaços deviam, ao longo do dia, ser monitorizados de perto. Por conseguinte, os objetivos iniciais dos cuidados e da gestão do hematoma foram conservadores e adotaram os princípios do R.I.C.E.; Repouso, Gelo, Compressão e Elevação.10 Além disso, o médico de clínica geral prescreveu uma aplicação diária de creme Hirudoid para ajudar a aliviar a dor localizada, a inflamação e os hematomas.

Em termos do R.I.C.E., verificou-se o seguinte:

  • R: O repouso na cama foi imposto durante uma semana, tendo o CNSSI recomendado, em 10/1/22, que a utente "só pode estar sentada à hora das refeições durante a próxima semana"
  • I: O gelo foi aplicado de acordo com os princípios gerais R.I.C.E. durante aproximadamente 20 minutos de quatro em quatro horas, conforme tolerado pela utente
  • C: A compressão foi aplicada utilizando uma camada de Tubigrip tamanho E
  • E: A elevação foi efetuada com repouso na cama e com uma almofada macia colocada longitudinalmente, de modo a garantir que o calcanhar não sofresse qualquer pressão.

Estratégias iniciais de gestão de feridas

As estratégias iniciais de gestão da ferida incluíram a preparação do leito da ferida utilizando uma técnica asséptica, a higiene dos membros inferiores e os cuidados com a pele, assim como a escolha de pensos para proteger e preservar a integridade do hematoma. O regime incluía:

  • Agente de limpeza de feridas: N/Salina
  • Higiene dos membros inferiores: Inspeção da pele e aquando da mudança do penso, lavagem do membro com água morna e hidratação
  • Cuidados com a pele peri-ferida: Película de barreira para os bordos da ferida/pele peri-ferida, conjuntamente com emoliente para a pele circundante para melhorar a condição da pele, reduzir a secura e reduzir o risco de danos futuros
  • Penso primário: Camada de contacto de silicone; Adaptic Touch™ (3M)
  • Penso secundário: Almofada estéril altamente absorvente; Impervia Neosorb
  • Fixação: Velban, ligadura de malha e uma camada de Tubigrip tamanho E, desde o dedo do pé até ao joelho
  • Frequência ou mudança dos pensos: 3º dia, ou conforme necessário em caso de perturbação do penso.

O hematoma foi monitorizado de perto, de modo a detetar alterações morfológicas que podem ocorrer à medida que os hematomas se resolvem ou deterioram e as complicações que podem surgir, tais como a infeção. Outras considerações foram, nesta altura, levadas em conta:

  • Hemorragia: risco aumentado de hemorragia devido à utilização recente de Enoxaparina no pós-operatório e tendo em conta que pode vir a ser necessário desbridar a ferida
  • Dor: devido ao hematoma, diferenciação entre dor aguda e dor crónica
  • Edema pré-existente dos membros inferiores: potencial para agravamento das complicações
  • Comportamento da utente: o comportamento da utente foi monitorizado para garantir que fossem minimizados os comportamentos anteriores de remoção de pensos. Neste caso, o incumprimento da elevação da perna e os "comportamentos agressivos" no momento da mudança de penso, tais como pontapés, foram difíceis de gerir devido ao risco acrescido de danos no leito da ferida e à perturbação da assepsia durante o procedimento de penso.

O hematoma manteve-se relativamente estável durante um curto período de tempo (Figura 2) até ao sexto dia, mas no nono dia notou-se que havia alguma perda da epiderme. O regime de pensos foi continuado de acordo com o plano inicial de camada de contacto de silicone, juntamente com penso estéril altamente absorvente e Tubigrip. No 12º dia (13/01/2022), o hematoma tinha secado e o retalho não era viável (Figura 3).

No 16.º dia (17/01/2022), a inflamação tinha diminuído ainda mais e o retalho estava levantado e pronto para o desbridamento; não havia hemorragia ativa, os bordos da ferida permaneciam claramente definidos, os níveis de exsudado eram baixos e não existiam sinais de infeção. Utilizando os princípios do desbridamento conservador, o CNSSI desbridou o retalho inviável do leito da ferida, conjuntamente com uma irrigação completa do leito da ferida para remoção do coágulo residual. Após o desbridamento da ferida, esta apresentava-se semelhante a uma laceração cutânea de categoria 3, com perda total do retalho (Figura 4).

Objetivos de cuidados a longo prazo e estratégias secundárias de gestão de feridas

Após o desbridamento da ferida e considerando a grande área de superfície da ferida resultante, os objetivos da cicatrização da ferida foram alterados para refletir este facto. O objetivo era o de promover o tecido de granulação, evitar ou suprimir o tecido de hipergranulação, reduzir o potencial de carga bacteriana da ferida e gerir o exsudado da ferida, uma vez que se esperava que o mesmo aumentasse após o desbridamento.

Com estes fatores em consideração, o regime de pensos foi alterado para:

  • Penso primário: Camada de contacto de silicone Adaptic Touch™ (3M), de forma a cobrir uma ampla margem peri ferida
  • Penso secundário: Utilizada uma espuma não adesiva para remover o "espaço morto" entre a ferida e um penso Biatain® Espuma Não Adesiva
  • Fixação: Os pensos foram fixados com Velband, ligaduras de malha e Tubigrip, desde dedo do pé até ao joelho
  • Observação de pensos e frequência de mudança de pensos: Verificação diária do penso, com objetivo de mudança semanal do penso. Ao 24º dia, era possível observar uma melhoria acentuada na cicatrização da ferida, com um leito da ferida saudável e apresentando granulação uniforme (Figura 5).

Entre seis a oito semanas após o desbridamento, as revisões do CNSSI observaram que a ferida estava a cicatrizar bem, resultando numa diminuição significativa do tamanho total da ferida e numa mudança da sua forma. Verificou-se um avanço notável dos bordos da ferida, um maior desenvolvimento do tecido epitelial, o qual começou a cobrir o leito da ferida, resultando na separação do leito da ferida por uma ilha epitelial, com duas áreas de L 28 mm x W 24 mm (Proximal) e de L 86 mm x W 48 mm (Distal). Os níveis de exsudado mantiveram-se baixos e bem geridos, sem apresentarem sinais de maceração da pele peri ferida. Além disso, a condição da pele circundante também melhorou, embora permanecendo ligeiramente seca. Não apresentava edema dos membros inferiores (Figuras 6 e 7).

Subsequentemente, a seleção do penso foi alterada para um rebordo de espuma de silicone Biatain® de maior dimensão, 15x15 cm, de forma a proporcionar margens mais amplas na ferida, garantindo assim um risco reduzido de danos na pele frágil da ferida. Foi utilizada uma película de barreira nos bordos da ferida/pele peri-ferida, em conjunto com um hidratante na pele circundante.

Acompanhamento e avaliação contínuos

Infelizmente, onze dias mais tarde (11 de março de 2022), registou-se uma nova hemorragia, que o pessoal de enfermagem afirmou estar relacionada com traumatismo devido à agitação da utente e à sua posição sentada (Figura 8). No entanto, durante a análise do processo, verificou-se também que, alguns dias antes, foi aplicado nos bordos um produto alternativo de espuma de silicone, devido a um problema de disponibilidade de stock. Além disso, ocorreu uma pequena deterioração da ferida em termos de aumento do exsudado, ligeiro odor e mudança do tipo de exsudado, mas que não foi comunicada ao CNSSI até ao dia 25 de março de 2022, altura em que o plano de gestão da ferida foi atualizado de forma a incluir Inadine® no bordo distal da ferida durante sete dias, após o que o penso de espuma de silicone foi reaplicado (Figura 9).

A ferida progrediu bem ao longo de abril/maio de 2022. No final de maio, a equipa de enfermagem solicitou o encerramento do mapa de feridas, tendo em conta que se verificou que a ferida estava "cicatrizada". Uma análise posterior efetuada pelo CNSSI identificou que o edema gravitacional persistente dos membros inferiores se mantinha e que era difícil de gerir, dessa forma representando um risco de deterioração da ferida. O quadro da ferida foi mantido aberto com monitorização semanal contínua e com aplicação do penso de espuma de silicone para proteção. A ferida cicatrizou e o gráfico da ferida acabou por vir a ser fechado em agosto de 2022, 7 meses (215 dias) após a ocorrência da lesão (Figura 10).

 

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Durante o período de duração do tratamento, foi iniciada uma abordagem de equipa multidisciplinar para cuidados holísticos.

Este processo iniciou-se com a revelação aberta à família no momento da lesão e com atualizações fornecidas pela equipa de gestão do lar ao longo do período de tratamento.

No momento da lesão, foram efetuadas referências iniciais ao médico de clínica geral que iniciou os primeiros socorros (R.I.C.E. e creme hirudoide) e depois ao CNSSI que iniciou um plano de gestão da ferida e de supervisão do processo de cicatrização.

Devido às quedas recentes e à mudança da mobilidade de base após a hospitalização foi recomendado um encaminhamento para o fisioterapeuta. O envolvimento do fisioterapeuta ajudou a garantir que as atuais avaliações de transferência e de mobilidade continuavam a ser aplicáveis e também que o ambiente era seguro e propício ao aumento das necessidades de cuidados e de equipamento. Além disso, era necessário assegurar que o pessoal estivesse consciente da importância de seguir os procedimentos corretos de manuseamento manual e soubesse como deveria utilizar o equipamento existente no lar.

Nas fases posteriores da cicatrização, quando o edema gravitacional da perna se tornou uma preocupação, devido ao regresso à mobilidade inicial e ao aumento do tempo passado fora da cama, o envolvimento do Nutricionista ajudou a garantir que as necessidades nutricionais eram satisfeitas através de estratégias nutricionais, incluindo os suplementos proteicos de proteína BD compacta.

Não foi necessário efetuar qualquer esfregaço da ferida ou aplicar qualquer terapia antibiótica durante o processo de cicatrização, uma vez que a deterioração da ferida, quando observada, foi tratada localmente e monitorizada de perto.

Desafios na prestação de cuidados

A lesão ocorreu durante a COVID-19, quando na Austrália os lares de idosos estavam sujeitos a regulamentos rigorosos e a períodos de confinamento que regulavam os critérios de entrada nos lares, situação que criou desafios adicionais na prestação de cuidados. Estas relacionavam-se principalmente com a organização, o pessoal e o fornecimento de produtos.

A nível organizacional, a unidade tinha habitualmente uma cobertura de enfermeiros registados 24 horas por dia, mas devido à COVID-19 e às subsequentes restrições de pessoal, os assistentes de enfermagem e o pessoal de cuidados eram, ocasionalmente, obrigados a tratar dos pensos. Além disso, devido aos períodos de férias de verão do Natal/Ano Novo e de janeiro, verificou-se um maior recurso a pessoal temporário. Esta falta de continuidade dos cuidados e as diferenças de conhecimentos suscitaram preocupações quanto à possibilidade de todo o pessoal ser capaz de avaliar com precisão, identificar e responder adequadamente a sinais e sintomas potenciais ou reais de complicações e de os comunicar e documentar eficazmente e em conformidade.

O fornecimento de produtos para a gestão de feridas foi um verdadeiro desafio, devido à interrupções nas cadeias de abastecimento tendo em conta o efeito global da COVID-19. O CNSSI e a direção das instalações estavam perfeitamente conscientes de que qualquer plano de gestão que fosse implementado deveria ter em conta este facto. Além disso, a formação do pessoal sobre a utilização adequada dos produtos de penso recomendados e a escolha de produtos de penso que assegurassem uma boa relação custo-eficácia foram outras considerações e desafios a ultrapassar.

Discussão

Após a lesão e a descoberta do desenvolvimento do hematoma, foram iniciados protocolos de tratamento R.I.C.E.. Embora exista alguma discussão sobre o valor atual da R.I.C.E., esta continua a ser uma técnica frequentemente utilizada para reduzir os danos secundários nos tecidos e o inchaço dos tecidos moles na pele e nos tecidos originados por lesões musculo-esqueléticas agudas10.

As estruturas para orientar a gestão de feridas são ferramentas úteis para alcançar um entendimento comum da avaliação, gestão e de avaliação contínua das feridas em cicatrização, de forma a facilitar a comunicação destes fatores numa linguagem clinicamente adequada entre o pessoal do lar de idosos e a equipa multidisciplinar mais alargada. Neste caso, o CNSSI utilizou os princípios orientadores definidos com os paradigmas do Triângulo de Avaliação de Feridas8 e da Preparação do Leito para Feridas9 para avaliar a cicatrização de feridas, orientar as intervenções clínicas de enfermagem e as escolhas de pensos, bem como facilitar a comunicação com o pessoal e com a equipa multidisciplinar. Por exemplo, o desbridamento da ferida não viável do retalho do hematoma, com base no facto de haver perfusão suficiente para suportar a cicatrização da ferida.

Da mesma forma, a seleção de produtos foi efetuada com base nos objetivos de cuidados a curto e a longo prazo ao longo das diferentes fases de cicatrização da ferida. Neste caso, após o desbridamento do hematoma que criou uma ferida com caraterísticas semelhantes às de uma laceração cutânea de categoria 3 sem retalho, era importante escolher um penso primário que permitisse a cicatrização da ferida. E, além disso, o controlo dos facores locais da ferida, tais como a gestão da humidade, do exsudado, do potencial de infeção, a proteção da pele perilesional, a capacidade de contorno do leito da ferida, a facilidade de aplicação e de remoção, reduzindo o risco de lesões cutâneas relacionadas com adesivos médicos e a diminuição da dor para a utente, assim como a minimização da frequência das mudanças de pensos.11, 12, 13, 14, 15 Por conseguinte, uma camada de contacto de silicone Adaptic Touch™ (3M) foi inicialmente escolhida como penso primário para cobrir o leito da ferida e, por vezes, uma área mais vasta da pele perilesional, de forma a assegurar proteção adicional da pele. Foi aplicada uma espuma não adesiva, Biatain® Non Adhesive Foam, para remoção do "espaço morto" entre a ferida e o penso, reduzindo assim os riscos de infeção e hipergranulação. As camadas de contacto de silicone, que têm um revestimento de silicone macio num ou em ambos os lados do penso, são defendidas pela sua capacidade de apoiar a cicatrização do tecido de granulação, a observação do leito da ferida sem necessitar de remover a camada de contacto, a proteção da pele perilesional e são atraumáticas aquando da sua remoção.11, 12 Além disso, são úteis na manutenção de feridas secas ou necróticas, nas quais a retenção de humidade ou a re-hidratação não é um objetivo principal dos cuidados.16, 17

Quando o especialista em feridas foi reencaminhado, no final de 25/03/2022, o plano de gestão da ferida foi atualizado de forma a incluir Inadine® apenas no bordo distal. Embora o Inadine® não seja normalmente recomendado para as lacerações cutâneas devido ao seu efeito de secagem18, o Inadine® foi escolhido para tratar a maceração da pele peri-ferida no bordo distal. Além disso, o Inadine® não é aderente, tem uma ação antimicrobiana , é rentável19 e estava prontamente disponível, tendo em consideração os desafios enfrentados na altura com o fornecimento do produto. Uma vez que o pessoal estava familiarizado com a sua utilização, foi uma escolha segura e adequada para utilização durante o fim de semana e durante mais cinco dias até que a ferida pudesse ser analisada pelo CNSSI, após o que se voltou a utilizar o penso de espuma de silicone.

Estas escolhas também permitiram a realização de trocas de pensos menos frequentes, com objetivo de permitir trocas de pensos semanais em conjunto com verificações diárias dos pensos, para dessa forma avaliar a presença de exsudado e se os pensos permaneciam no lugar. Se o pessoal considerasse que o penso necessitava de mudanças mais frequentes, o CNSSI solicitava previamente uma imagem da ferida antes de alterar a frequência do penso, de forma a garantir que esta era adequada e que não existiam outras preocupações ou problemas subjacentes.

Foi difícil gerir o edema dos membros inferiores nas fases posteriores da cicatrização, uma vez que este foi afetado por um regresso à mobilidade melhorado, passando mais tempo fora da cama, com maior envolvimento em atividades de estilo de vida e com redução da dor, todos eles passos positivos, mas que aumentaram o nível de edema gravitacional e contribuíram fortemente para a cronicidade da ferida e para os atrasos na sua cicatrização.

De um modo geral, em termos de cicatrização da ferida, as múltiplas condições de co-morbilidade singulares e co-relacionadas da utente, algumas das quais não eram fatores modificáveis, provavelmente contribuíram para o período prolongado de cicatrização da ferida.9

A gestão de feridas em pessoas com demência pode ser problemática, uma vez que, devido ao declínio cognitivo e à diminuição da capacidade de seguir as diretivas de cuidados, os comportamentos ou as acções dos utentes podem ser ou são prejudiciais para a cicatrização de feridas.20, 21 Neste caso, a utente necessitava de uma supervisão apertada para garantir que os seus comportamentos de empurrar os pensos para baixo, o não cumprimento da elevação dos membros inferiores e os movimentos impulsivos não tinham impacto no cumprimento do R.I.C.E., das estratégias de gestão de feridas e dos regimes de reposicionamento, pois se estes ocorressem com regularidade, tinham o potencial de aumentar o risco de mais danos nos tecidos, de infeção ou de lesão por pressão. Se a utente recusasse a troca de pensos, era abordada novamente em alturas diferentes por pessoas diferentes para ver se a utente conseguia ser persuadida a permitir a troca de pensos antes de ser documentada uma recusa formal.

Foi adotada uma abordagem multidisciplinar dos cuidados, tanto quanto possível, sob as restrições das condições da COVID-19, que incluiu a comunicação com o médico de família, o nutricionista e o fisioterapeuta no que diz respeito à ingestão alimentar e nutricional e ao nível de mobilidade dos utentes; e também com a família do utente no que diz respeito à progressão da cicatrização das feridas. O pessoal recebeu formação sobre mobilidade, quedas e ambiente, manuseamento manual e utilização correta do equipamento, garantindo transferências seguras, posicionamento e a importância das avaliações de risco, avaliação dos cuidados, impacto do estilo de vida e da nutrição na cicatrização de feridas. O CNSSI sublinhou ainda o papel que o médico de família e a família continuaram a desempenhar nos cuidados prestados ao utente nesta fase.

A COVID-19, tal como aconteceu em todo o mundo,22, 23 afetou por vezes o fornecimento de produtos para a gestão de feridas e a prestação de serviços, que foram ultrapassados com a substituição de produtos, a revisão de prontuários eletrónicos e a telessaúde.

Conclusões e lições aprendidas

Os hematomas das extremidades inferiores são feridas traumáticas que podem ter consequências graves a longo prazo em termos de cicatrização de feridas, sobretudo em idosos. Em casos complexos como este, a avaliação holística e a avaliação contínua da cicatrização de feridas utilizando estruturas reconhecidas relacionadas com feridas, em conjunto com uma abordagem de equipa multidisciplinar, é imperativa para se atingirem os objetivos de curto e de longo prazo da cicatrização de feridas.

A deterioração do estado de saúde deve ser reconhecida precocemente para que as avaliações de risco reflitam adequadamente o estado de saúde atual do utente, uma vez que as flutuações de saúde podem ocorrer rapidamente e ter um impacto significativo no nível dos cuidados necessários. Se o pessoal clínico estiver ciente das alterações no nível de risco de um utente, pode tentar prevenir potenciais complicações, em vez de ter de as tratar.

Neste caso, foi necessário aumentar a sensibilização de todas as disciplinas de saúde envolvidas no tratamento para ajudar a reconhecer precocemente e a gerir qualquer deterioração da ferida, assim como para fornecer estratégias de apoio para evitar hematomas recorrentes nas extremidades inferiores resultantes de lesões traumáticas.

O tratamento de feridas em idosos, especialmente na presença de demência e em ambientes de lares de idosos, é multifatorial, complexo e desafiante. Para o seu cuidado é necessária uma abordagem individualizada e centrada na pessoa que reflita as necessidades de uma indivíduo com demência e uma ferida.

Agradecimentos

A família dos utentes consentiu que a informação clínica fosse utilizada neste estudo de caso e deu o seu consentimento escrito para a utilização de fotografias clínicas.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam qualquer financiamento para apresentar este estudo de caso.

Author(s)

Helen Carter*
RN
Clinical Nurse Specialist Skin Integrity, Hall and Prior Health and
Aged Care Group, New South Wales, Australia

Jenny Prentice
PhD RN STN
Nurse Consultant Wound Skin Ostomy Hall and Prior Health and
Aged Care Group, Perth, Western Australia

* Corresponding author

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