Volume 39 Number 4
Patient-centred health educational intervention to empower preventative diabetic foot self-care
Meryl Makiling and Hiske Smart
Keywords Diabetes, Foot care education, prevention, toenail cutting
For referencing Makiling M & Smart H. Patient-centred health educational intervention to empower preventative diabetic foot self-care. WCET® Journal 2019;39(4):32-40
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.32-40
Abstract
Introduction Diabetes is a disease in which the body’s ability to produce or respond to the hormone insulin is impaired, resulting in abnormal metabolism of carbohydrates and elevated levels of glucose in the body. Due to these factors, diabetes can cause several complications that include heart disease, stroke, high blood pressure, eye complications, kidney disease, skin complications, vascular disease, nerve damage and foot problems.
Aim The primary objective of the project was to educate patients who had been diagnosed with diabetes or were being followed up for diabetes management by other departments with regard to their own responsibility in maintaining preventative foot self-care. Educating patients with diabetes to take an active part in their own self-care is the cornerstone of establishing effective diabetes self-management. Diabetes education allows patients to explore effective interventions into living their life with diabetes and incorporate the necessary changes to improve their lifestyle.
Method Ten patients completed a validated educational foot care knowledge assessment pre-test to determine their existing knowledge about their own foot care after a thorough foot assessment. Preventative diabetic foot self-care education was conducted through a lecture, visual aids and a return demonstration. Patients were then subjected to a post-test questionnaire with the same content as the aforementioned pre-test to determine their uptake of the educational content.
Results Correct cutting of toenails was the most identified educational need. It was a limitation in the pre-test (30%) and it remained the lowest scoring item on the post-test (70%). Walking barefoot was thought not to be dangerous by 60% of participants pre-test but, with remedial education, all participants identified this as a dangerous activity post-test. The importance of having corns and calluses looked after by a health professional rather than self-care was also understood to be of high importance.
Conclusion Effective communication with patients by healthcare providers who can mould educational content to the identified patient needs by teaching much needed skills is a key driver in rendering safe, quality-related healthcare educational interventions.
Introduction
Type 2 diabetes mellitus is one of the most prevalent major chronic disease burdens currently in the world, with a prevalence that has risen from 4.7% in 1980 to 8.5% in 20141, and which currently touches 422 million patients worldwide. It is expected to be the seventh most common cause of death in the world by 2030, primarily due to its rapid rise in middle- and low-income countries2. Diabetes has also been a leading cause of severe morbidities and disabilities1,2.
Diabetes is a disease in which the body has completely or partially lost its ability to produce or respond to the hormone insulin, resulting in abnormal metabolism of carbohydrates and elevated levels of glucose in the body. Due to these metabolic changes, diabetes is associated with several complications2 such as heart disease, stroke, high blood pressure, eye complications, kidney disease, skin complications, vascular disease, nerve damage and foot problems. Foot problems can range from mild to major damage to the foot structure and are associated with a pathology pathway that can include damage to the vascular blood supply, soft tissues and resultant infection, all of which are magnified further by pressure and loss of protective sensation known as peripheral neuropathy3.
People affected with these foot pathologies have a higher risk of developing a diabetic foot ulcer (DFU) and associated infection; this then carries the risk for a lower limb amputation2,3. While some patients suffer from severe pain and discomfort in their feet – stinging, stabbing shooting, burning – others remain asymptomatic. However, having an insensate foot is the leading cause to unidentified complications of the foot in the early stages3. The incidence of non-traumatic lower extremity amputation is at least 15 times greater in those with diabetes than non-diabetes4, followed by a high incidence of death within 5 years thereafter5. In a 6-year follow-up study in Saudi Arabia, it was found that those persons with a DFU were more prone to be deceased within the study period than those followed up without a DFU present5. In the UAE there are more than 1 million people living with diabetes, ranking 15th worldwide for age-adjusted comparative prevalence6.
Educational interventions for persons with diabetes is therefore internationally accepted as a cornerstone of diabetes management and patient empowerment7. It creates the needed awareness to enable patients to take control of their own disease and make correct lifestyle decisions in order to control their disease process and resultant outcomes. Diabetes education allows patients to identify their own specific educational needs in order to create needs-based learning, a valuable adult learning concept that fosters increased adherence to living a normal life with a disease in accordance with best practice8. It also empowers them to make the necessary changes to improve their lifestyle and prevent complications. The best time for this kind of intervention is early in the disease process after being diagnosed with diabetes mellitus8,9.
In particular, patient education about basic foot care is important to reduce lower extremity complications5,6. Nurses working in vascular and podiatry clinics encounter patients with differing degrees of diabetic foot complications. Patients who attend these clinics may have been suffering with diabetes for years. The most common finding in our clinic is that patients are not educated nor empowered with the self-assessment methods to control their own disease and prevent complications in the early period just after initial diabetes diagnosis.
In addition, management of a DFU is expensive and, if compounded with wound infection or amputation, the cost escalates accordingly5,6. The duration of time to treat and save as much of a foot as possible once a DFU develops is lengthy and requires a multidisciplinary team approach to facilitate rehabilitation processes. However, if the development of DFUs, surgical intervention and amputation can be prevented with appropriate educational interventions, cost savings can be accomplished7, as well as improved quality of life outcomes. These interventions require a health professional with sufficient knowledge on diabetes management and prevention of complications with the ability to convey the most essential content in small bite-sized pieces in a short period of time. The education provided also requires regular follow-up with health professionals for monitoring uptake of lifestyle modifications and ongoing re-assessment to determine whether more education is required. Targeting patients at increased risk for developing a DFU is therefore believed to constitute a cost-effective strategy to control progression to end-stage foot complication and mechanical destruction8.
It can therefore be argued that the greatest weapon in the fight against diabetes mellitus complications is knowledge. Information can help people assess their risk of diabetes, motivate them to seek proper treatment and care earlier, and inspire them to take charge of their disease for their lifetime7,8. The preferred mode of teaching in this clinic setting due to the adult learning component need, as identified by the patients themselves10, is that of lectures accompanied by clinical demonstration. This method also accommodates the language barrier between care providers and patients in an appropriate manner11. Information given to patients shows them how to conduct their own foot inspection and apply treatment if needed, and this can be tested back simultaneously. This ensures that, once a patient is at home and in self-care, they are empowered with sufficient knowledge and skills to undertake any required foot care assessment interventions themselves.
Study Objective
The primary objective of the project was to educate patients who had been diagnosed with diabetes – or who are being followed up by another department such as internal medicine and endocrinology – with regard to the patient’s own responsibility in maintaining preventative foot self-care.
This was completed through evaluating any gaps in patients’ knowledge. Evaluation is a process that critically examines a program. It involves collecting and analysing information about a program’s activities, characteristics and outcomes that allows informed decisions to be made about a program in order to improve its effectiveness and/or to inform programming decisions8,9.
Methods
Patient recruitment and study inclusion criteria
On average there are 20 new patients referred to our podiatry clinic for diabetic foot screening every month. Most of these patients already have foot-related symptoms such as numbness, tightness, burning and a tingling sensation which are signs of neuropathy. Most patients present with callus over bony prominences, corns and a dry plantar area indicative of the presence of peripheral neuropathy (see Figure 1).
The decision was made to recruit, include and group teach the first 10 patients in the clinic who met the following inclusion criteria:
- Be diagnosed with diabetes and be formally referred to the podiatry clinic for diabetes foot screening.
- Have the ability to speak and understand English as the materials were in English.
- Agree to be part of a confidential pre- and post-test educational foot care knowledge assessment.
- Be adults able to provide consent to participate.
Pre/post-test knowledge assessments
Assessment material used were based on the Diabetes Foot Care Questionnaire (Figure 2) and the Diabetic Foot Risk Assessment (Figure 3) from the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) 20098. The teaching plan and content were patterned on what the clinicians were normally teaching the patients when visiting the podiatry and vascular clinic.
Figure 3. The DCPNS Diabetic Foot Care Questionnaire8.
Initially, nurses completed routine clinic assessments, including vital signs and history taking as well as a foot examination. Patients were then assessed with their knowledge regarding foot care by asking them to answer the DCPNS Diabetes Foot Care Questionnaire8 and to complete the pre-test educational foot care knowledge assessment (Figure 2).
Intervention: foot care education
Foot care education was given through short lectures, discussions and visuals aids (some examples are shown in Figures 4 & 5). Educational content was associated with the activities of daily living of the patient to make it more doable and realistic. Patients’ and family members’ questions were then answered and, to measure the uptake of taught knowledge, patients then completed the post-test educational foot care knowledge assessment which had the same content as the pre-test (Figure 2). The entire education process took about 10–15 minutes. All assessments were manually recorded in the patients’ notes folders.
Figure 4. Educational teaching visual aid on risky foot conditions that need to be avoided.
Figure 5. Educational teaching visual aid on actions that add to foot safety.
Results
Based on the selection criteria described above, 10 patients were selected to be assessed and educated in this group learning session. Of these patients, six were male and four were female. Age range was from 40–70 years old. The foot examination revealed one patient with an existing DFU, two who had previous ulcers on their legs that took more than 2 weeks to heal, and one person with a previous DFU that had healed (Figure 6). The majority of the patients showed signs of neuropathy – numbness, tightness, burning and a tingling sensation – and dry plantar areas (90%). Callus over bony prominences and corns were present in 80% of the patients examined (Figure 7).
With regard to patients’ current foot care activities, their current self-management of foot care seemed to be inadequate, with 30% of participants unable to see the sole of their foot (Figure 8). Furthermore, 20% admitted they did not wash their feet every day and 50% complained that it was difficult to clean between their toes and make sure the skin was dry after washing their feet. The use of moisturiser during foot care was not popular, with 70% of participants identifying they did not routinely moisturise their feet. In addition, despite 30% of participants stating they could not see the bottom of their own feet, 70% of patients cut their own toenails.
With regard to patients’ current safety practices with regard to foot care, the practice of wearing open-toed and open-heeled sandals or shoes was prevalent in 60% of patients. Within this patient sample, 90% (n=9) admitted to walking barefoot more often than wearing a shoe when inside the house as well as sitting cross legged on the floor on pillows (Figure 10).
When comparing the differences in the results between the pre- and post-tests, a number of issues were noted (Figure 10). Correct cutting of toenails was identified as a knowledge deficit in the pre-test (30%), and it remained the lowest scoring item post-test as only 70% of participants agreed they would use a straight cut when cutting their toenails. In the pre-test, 90% of participants indicated they went barefoot and only 40% indicated they understood that walking barefoot was dangerous. However, post-test, all participants indicated they understood walking barefoot to be dangerous.
None of the patients had had any prior foot education before the study commenced and only one participant had searched the internet to find a bit of information on his own with regard to foot care and foot wear. After taking the pre-test, it was revealed that most of the patients were in need of specific education and skills related to their own foot care.
Discussion
Diabetes is one of the rapidly rising causes of mortality worldwide. It has a greater incidence of non-traumatic lower extremity amputation than any other chronic disease in the world. Due to this, patients with diabetes need to be educated on how to properly take care of their feet. By providing group-based educational intervention sessions, the needs of many patients can be directly identified and addressed7,8.
During the education session, visuals (Figures 4 & 5) were provided to each patient and their family to assist them to understand the messages provided in the lectures and discussions. This assisted to alleviate any language barriers that potentially existed between the patient and the educator as patients could adapt translation of concepts not fully understood initially to the visual descriptors and clinical demonstrations provided11. Time was taken to answer all participants’ questions during group discussions so all could learn through the questions asked, responses and experiences of other patients in similar situations. Family members, if present, were also involved in the teaching sessions, although they did not take the pre- and post-test in order to help in reinforcing the retention of taught information for the patients.
The most important finding of this study relates to toenail cutting. Despite the fact that patients verbalised their difficulty in being able to see their own plantar aspect of the foot, they still cut their own toenails. It was a limitation in the pre-test (30%), and it remained the lowest scoring item post-test (70%) (Figure 10). With the majority of participants having peripheral neuropathy, the cutting of toenails without sufficient vision, on a foot that has loss of protective sensation, increases the risk for a traumatic injury with far reaching consequences3,4,5.
Toenails should preferably be cut after a bath or shower when nails are soft and clean, otherwise this can lead to infection and foot ulceration if they are not trimmed in a straight line when clean. Diabetics in particular should avoid cutting into the corners of toenails to avoid the development of ingrown toenails which can lead to infection and foot ulceration12. By implementing the elements identified in the DESMOND study7,8 – namely by initiating early teaching interventions that are fully adopted by patients with the needed lifestyle adaptations – this risk factor should be mitigated effectively. Furthermore, toenail clipping should be taught as a skill to both patients and their immediate caregiver/family circle as this skill is generally poorly executed yet it creates a huge risk burden towards lower limb loss.
In addition, patients in West Asian and Arabic regions have lifestyle habits that may add to their risk for developing a DFU later in the diabetes disease process. This includes the use of open-toed and open-heeled slip-on type of footwear that is very traditional in the region. Furthermore, the traditional practice in these regions is to be barefoot inside the house and to leave the shoes at the front door. The current study group were observed demonstrating some of these practices by simply wearing this type of footwear when they attended the clinic.
Walking barefoot was of initial concern in the pre-test result as 90% indicated they went barefoot (Figure 10). This concern was alleviated somewhat by participants stating in the pre-test they understood walking barefoot to be dangerous. This view was confirmed in the post-test when all participants identified they understood walking barefoot to be dangerous. However, in practice, walking barefoot in houses is a habit that would be very hard to address as it is family mandated. Sufficient time during education sessions to address this issue of wearing footwear in the house is therefore vital for situations where bony prominences or foot deformities are problematic as those will be the areas subjected to skin breakdown if not off-loaded sufficiently with an off-the-shelf or custom-made offloading device or inner sole that has to be positioned within shoe. This issue was easily corrected with the educational intervention, as was the importance of having corns and calluses looked after by a professional person rather than to try and do self-care (Figure 10).
In summary, patients may be reluctant at first to accept this kind of information but, with proper explanation and better understanding, self-assessment and foot care skills can be taught. Effective communication with patients and healthcare providers is a key process in safe and quality healthcare11. This is applicable specifically in the West Asian region where most of the healthcare workers are expatriates whereas patients are first language Arabic speakers with limited proficiency in English. As such, group teaching and a demonstration style of intervention followed by patient feedback demonstrations has proven itself effective to overcome many of these challenges and to establish trust despite major language differences.
Overall, post-test scores revealed participants had a better understanding of the importance of preventative foot assessments and skin care and had increased their ability to conduct their own foot self-care or in conjunction with a family member or carer. Sufficient retention of the knowledge content was achieved for all patients who participated in this study.
Conclusion
Involving patients in their own plan of care is an integral part of disease awareness and prevention of complications. Most of the patients in this study were not implementing the principles and practices of basic foot care (Figures 4 & 5) into their daily care routine; this was most likely due to being unaware of the gravity of complications that follows over the longer term.
Cultural practices play a vital role and will remain a challenge to address in the Western Asian/Arabic cultural environment. Lack of knowledge on the other hand, can be addressed within a patient-centred approach based on their own identified needs. Despite all the challenges, patient-centred health education remains the responsibility of healthcare providers within a proactive patient care approach. This can be accomplished by using every patient visit as an opportunity to provide specific educational interventions in order to ensure mastery of all skills related to foot self-care, most importantly toenail clipping, skin care, and the wearing of approved footwear to prevent DFUs.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Intervención educativa para la salud centrada en el paciente para capacitarlo con respecto al autocuidado preventivo del pie diabético
Meryl Makiling and Hiske Smart
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.4.32-40
Resumen
Introducción La diabetes es una enfermedad en la que la capacidad del cuerpo para producir o responder a la hormona insulina es deficiente, lo que da como resultado un metabolismo anormal de los carbohidratos y niveles elevados de glucosa en el cuerpo. Debido a estos factores, la diabetes puede provocar varias complicaciones que incluyen enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, hipertensión, complicaciones en los ojos, enfermedad renal, complicaciones en la piel, enfermedad vascular, lesiones en los nervios y problemas en los pies.
Objetivo El objetivo principal del proyecto era educar a los pacientes a los que se les había diagnosticado diabetes o a los que otros departamentos les estaban haciendo un seguimiento para tratar la diabetes con respecto a su propia responsabilidad para realizar un autocuidado preventivo del pie. Educar a los pacientes con diabetes para que asuman una parte activa en el autocuidado es fundamental para establecer el autocuidado eficaz de la diabetes. La educación con respecto a la diabetes les permite a los pacientes investigar sobre cuáles son las intervenciones eficaces para vivir la vida con diabetes e incorporar los cambios necesarios para mejorar su estilo de vida.
Método Diez pacientes finalizaron un examen previo de evaluación sobre el conocimiento del cuidado del pie validado a nivel educativo para determinar su conocimiento actual sobre su propio cuidado del pie después de una evaluación exhaustiva del mismo. La educación sobre el autocuidado preventivo del pie diabético se realizó mediante clases, ayudas visuales y una demostración de rendimiento. Luego se sometió a los pacientes a un cuestionario posterior al examen con el mismo contenido que el examen previo mencionado anteriormente para determinar la asimilación del contenido educativo.
Resultados El corte correcto de las uñas de los pies fue la necesidad educativa más identificada. Fue una limitación en el examen previo (30 %) y siguió teniendo el puntaje más bajo en el examen posterior (70 %). Antes del examen, un 60 % de los participantes no creía que caminar descalzo era peligroso, pero, con educación preventiva, después del examen todos los participantes identificaron esto como una actividad peligrosa. También se comprendió cuán importante es que un profesional de la salud se ocupe de los callos y callosidades en vez de hacerlo uno mismo.
Conclusión La comunicación eficaz con los pacientes por parte de los prestadores de asistencia sanitaria, que pueden adaptar el contenido educativo a las necesidades identificadas de los pacientes al enseñarles las técnicas necesarias, es un factor clave para brindar intervenciones educativas de asistencia sanitaria segura relacionadas con la calidad.
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades crónicas más importantes y de mayor prevalencia que agobian al mundo en la actualidad, con una prevalencia que ha aumentado de un 4,7 % en 1980 a un 8,5 % en 20141, y que, actualmente, afecta a 422 millones de pacientes en todo el mundo. Se espera que sea la séptima causa más común de muerte en el mundo para el 2030, principalmente debido a su rápido aumento en los países con ingresos medios y bajos2. La diabetes también ha sido la causa principal de graves morbilidades y discapacidades1,2.
La diabetes es una enfermedad en la que la capacidad del cuerpo para producir o responder a la hormona insulina es deficiente o está totalmente perdida, lo que da como resultado un metabolismo anormal de los carbohidratos y niveles elevados de glucosa en el cuerpo. Debido a estos cambios metabólicos, la diabetes está asociada con varias complicaciones2, tales como enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, hipertensión, complicaciones en los ojos, enfermedad renal, complicaciones en la piel, enfermedad vascular, lesiones en los nervios y problemas en los pies. Los problemas del pie pueden variar desde daños en la estructura del pie de más leves a más importantes que están asociados con una vía patológica que puede incluir daños en la irrigación de sangre vascular, en las partes blandas y, como consecuencia, una infección; todo esto se aumenta aún más por la presión y la pérdida de la sensibilidad protectora conocida como neuropatía periférica3.
Las personas afectadas con estas patologías del pie tienen un mayor riesgo de tener una úlcera de pie diabético (DFU, por sus siglas en inglés) y una infección asociada, lo cual puede dar como resultado el riesgo de amputación de una extremidad inferior2,3. Si bien algunos pacientes padecen de dolores y malestares graves en los pies –prurito, dolor punzante, ardor– otros permanecen asintomáticos. Sin embargo, tener pies insensibles es el motivo principal de complicaciones no identificadas del pie en los primeros estadios3. La incidencia de una amputación no traumática de la extremidad inferior es por lo menos 15 veces mayor en aquellas personas con diabetes que en las que no tienen diabetes4, seguida de una alta incidencia de muerte dentro de los 5 años posteriores5. En un estudio de seguimiento de 6 años en Arabia Saudita, se detectó que las personas con DFU eran más propensas a fallecer dentro del período de estudio que aquellas a las que se les realizaba un seguimiento y no tenían DFU5. En los EAU hay más de un millón de personas que viven con diabetes y esto los coloca en la clasificación número 15 en todo el mundo por la prevalencia comparativa adaptada por edad6.
Por consiguiente, las intervenciones educativas para las personas con diabetes son consideradas fundamentales a nivel internacional para el tratamiento de la diabetes y la capacitación del paciente7.Genera la concienciación necesaria para que los pacientes puedan tener el control de su propia enfermedad y tomar decisiones correctas sobre el estilo de vida a fin de controlar el proceso de su enfermedad y los efectos concomitantes. La educación en materia de diabetes les permite a los pacientes identificar sus propias necesidades educativas específicas a fin de generar un aprendizaje basado en la necesidad, un concepto de aprendizaje de adulto valioso que fomenta un cumplimiento cada vez mayor para vivir una vida normal con la enfermedad según las mejores prácticas8. También los capacita para realizar los cambios necesarios para mejorar su estilo de vida y evitar complicaciones. El mejor momento para este tipo de intervención es al inicio del proceso de la enfermedad después de que se diagnosticó la diabetes mellitus8,9.
Específicamente, es importante la educación del paciente sobre el cuidado básico del pie para reducir las complicaciones de las extremidades inferiores5,6. El personal de enfermería que trabaja en los consultorios de enfermedades vasculares y de podología se encuentra con pacientes con diferentes grados de complicaciones en el pie diabético. Los pacientes que asisten a estos centros pueden haber padecido diabetes durante años. En nuestro centro es muy común detectar que los pacientes no están educados ni capacitados con respecto a los métodos de autoevaluación para controlar su propia enfermedad y evitar complicaciones en el período precoz después del diagnóstico inicial de la diabetes.
Además, el tratamiento de una DFU es costoso y, si está acompañado por la infección de una herida o amputación, el costo aumenta en consecuencia5,6. La duración del período para tratar y salvar el pie tanto como sea posible una vez que se presenta una DFU es prolongada y requiere un enfoque de un equipo multidisciplinario para facilitar los procesos de rehabilitación. Sin embargo, si se puede evitar el desarrollo de las DFU, la intervención quirúrgica y la amputación mediante intervenciones educativas adecuadas, se puede ahorrar en los costes7, así como también lograr mejores resultados en la calidad de vida. Estas intervenciones requieren de un profesional de la salud con suficiente conocimiento del tratamiento y la prevención de las complicaciones de la diabetes, con capacidad de transmitir el contenido más importante en una información dosificada durante un período breve. La educación impartida también requiere un seguimiento habitual de los profesionales de la salud para controlar la asimilación de las modificaciones en el estilo de vida y la reevaluación permanente para determinar si es necesario brindar más educación. Por consiguiente, se cree que apuntar a los pacientes con alto riesgo de que se les presente una DFU constituye una estrategia económica para controlar el avance que termina en una complicación del pie en los estadios finales y en la destrucción mecánica8.
Por lo tanto, se puede argumentar que la mejor arma en la lucha contra las complicaciones de la diabetes mellitus es el conocimiento. La información puede ayudar a que las personas evalúen el riesgo de diabetes, motivarlas para que busquen un tratamiento adecuado y cuidados de manera precoz y estimularlas para que se hagan cargo de su enfermedad durante su vida7,8. El modo preferido de enseñanza en el entorno de este centro, debido al componente de aprendizaje adulto necesario, según lo identifican los pacientes mismos10, es que las clases estén acompañadas por una demostración clínica. Este método también se adapta, de manera adecuada, a la barrera idiomática entre los prestadores de asistencia y los pacientes11. La información dada a los pacientes les muestra cómo realizar su propio examen de los pies y cómo aplicar el tratamiento si fuere necesario; este aprendizaje puede ser evaluado de manera simultánea. Esto garantiza que, una vez que un paciente esté en la casa y con autocuidado, tenga el conocimiento y las habilidades suficientes para llevar a cabo él mismo cualquier intervención necesaria de evaluación del cuidado del pie.
Objetivo del estudio
El objetivo principal del proyecto era educar a los pacientes que habían tenido un diagnóstico de diabetes, o que habían tenido un seguimiento por parte de otro departamento, tal como medicina interna y endocrinología, con respecto a la propia responsabilidad del paciente para realizar un autocuidado preventivo del pie.
Esto se llevó a cabo al evaluar cualquier falta de conocimiento de los pacientes. La evaluación es un proceso que analiza un programa de manera crítica. Implica recabar y analizar la información sobre las actividades características y los resultados de un programa que permite tomar decisiones informadas sobre un programa a fin de mejorar su eficacia o para informar las decisiones de programación8,9.
Métodos
Selección de pacientes y criterios de inclusión para el estudio
En promedio, por mes, hay 20 pacientes nuevos que se derivan a nuestro consultorio de podología para examinar el pie diabético. La mayoría de estos pacientes ya han tenido síntomas relacionados con el pie, tales como adormecimiento, tensión, ardor y una sensación de cosquilleo, que son síntomas de neuropatía. La mayoría de los pacientes presentan callosidad en las prominencias óseas, callos y un área plantar seca que indican la presencia de una neuropatía periférica (véase la Figura 1).
Se tomó la decisión de seleccionar, incluir y enseñar a un grupo de los primeros 10 pacientes del consultorio que cumplían con los siguientes criterios de inclusión:
- Tener un diagnóstico de diabetes y estar formalmente derivado al consultorio de podología para un examen del pie diabético.
- Tener la capacidad de hablar y comprender inglés, dado que los materiales estaban en inglés.
- Aceptar formar parte, de manera confidencial, de una evaluación sobre el conocimiento del cuidado del pie antes y después del examen.
- Ser adultos que puedan dar su consentimiento para participar.
Evaluación del conocimiento en el examen previo y posterior
El material de evaluación utilizado estaba basado en el Cuestionario para el cuidado del pie diabético (Figura 2) y la Evaluación de riesgo para el pie diabético (Figura 3) del Programa de cuidado del pie diabético de Nueva Escocia (DCPNS, por sus siglas en inglés) de 20098. El plan de enseñanza y el contenido fueron diseñados en base a lo que los médicos generalmente enseñan cuando visitan el consultorio de enfermedades vasculares y de podología.
Figura 3. Cuestionario del DCPNS para el cuidado del pie diabético8.
Al principio, el personal de enfermería completó las evaluaciones clínicas de rutina, que incluían los signos vitales y la historia clínica, así como también un examen del pie. Después se evaluó el conocimiento de los pacientes con respecto al cuidado del pie, solicitándoles que respondan el Cuestionario del DCPNS para el cuidado del pie diabético8 y que completen la evaluación sobre el conocimiento educativo sobre el cuidado del pie antes del examen (Figura 2).
Intervención: educación sobre el cuidado del pie
La educación sobre el cuidado del pie fue impartida mediante clases breves, debates y ayudas visuales (se muestran algunos ejemplos en las Figuras 4 y 5). El contenido educativo estuvo asociado con las actividades de la vida cotidiana del paciente para que sea más factible y más realista. Después de dar respuesta a las preguntas de los pacientes y de los miembros de la familia y, para medir la asimilación del conocimiento impartido, los pacientes completaron la evaluación del conocimiento educativo sobre el pie diabético posterior al examen que tenía el mismo contenido que el examen previo (Figura 2). Todo el proceso educativo llevó 10–15 minutos. Todas las evaluaciones se registraron de manera manual en las carpetas de notas de los pacientes.
Figura 4. Ayuda visual educativa para la enseñanza de las condiciones de riesgo para el pie que se deben evitar.
Figura 5. Ayuda visual educativa para la enseñanza de las medidas que contribuyen a la seguridad del pie.
Resultados
Según los criterios de selección descritos anteriormente, se seleccionaron 10 pacientes para ser evaluados y educados en esta sesión de aprendizaje en grupo. De estos pacientes, seis eran hombres y cuatro eran mujeres. La edad variaba entre los 40 y los 70 años. El examen del pie reveló que había un paciente que tenía una DFU, dos tenían úlceras previas en las piernas que tardaron más de dos semanas en cicatrizar, y una persona con una DFU anterior que había cicatrizado (Figura 6). La mayoría de los pacientes mostraba signos de neuropatía –adormecimiento, tensión, ardor y una sensación de cosquilleo– y áreas plantares secas (90 %). Callosidades en las prominencias óseas y callos se hallaban presentes en un 80 % de los pacientes examinados (Figura 7).
Con respecto a las actividades actuales para el cuidado del pie de los pacientes, su autocontrol actual del cuidado del pie parecía inadecuado, y el 30 % de los participantes no se podía ver la planta del pie (Figura 8). Además, un 20 % admitió que no se lavaba los pies todos los días y un 50 % se quejó de que era difícil limpiarse entre los dedos de los pies y asegurarse que la piel estuviera seca después de lavarse los pies. El uso de una crema humectante durante el cuidado del pie no era conocido, y un 70 % de los participantes reconoció que no se humectaba los pies de manera rutinaria. Además, a pesar de que un 30 % de los participantes decía que no se podía ver la planta de los pies, un 70 % de los pacientes se cortaba las uñas solo.
En cuanto a las prácticas actuales de seguridad con respecto al cuidado del pie de los pacientes, en un 60 % de los pacientes prevalecía la práctica de usar sandalias o zapatos abiertos adelante y en el talón. Dentro de esta muestra de pacientes, un 90 % (n=9) admitió que caminaba descalzo más a menudo de lo que lo hacían con zapatos dentro de la casa, así como también admitió que se sentaba con las piernas cruzadas en el piso sobre cojines (Figura 10).
Al comparar las diferencias de los resultados entre los exámenes previos y posteriores, se observaron una serie de problemas (Figura 10). Se detectó una falta de conocimiento en el examen previo (30 %) con respecto al corte correcto de las uñas de los pies, y fue el ítem con el puntaje más bajo en el examen posterior, solo un 70 % de los participantes estuvo de acuerdo en cortarse de manera recta las uñas de los pies. En el examen previo, un 90 % de los participantes manifestó que andaba descalzo y solo un 40 % dijo que caminar descalzo era peligroso. Sin embargo, en el examen posterior, todos los participantes dijeron que comprendían que era peligroso caminar descalzo.
Ninguno de los pacientes había tenido educación alguna previa con respecto al pie antes de que comenzara el estudio y solo un participante había investigado en Internet para buscar un poco de información con respecto al cuidado del pie y al calzado. Después de realizar el examen previo, se detectó que la mayoría de los pacientes necesitaban educación y habilidades específicas relacionadas con el propio cuidado del pie.
Discusión
La diabetes es una de las causas de mortalidad que aumenta con rapidez en todo el mundo. Tiene mayor incidencia de amputación no traumática de la extremidad inferior que cualquier otra enfermedad crónica en el mundo. En consecuencia, es necesario educar a los pacientes con diabetes sobre cómo cuidar los pies de manera adecuada. Al brindar las sesiones de intervención educativa a un grupo, se pueden identificar y abordar las necesidades de muchos pacientes7,8.
Durante la sesión educativa, se proporcionó material visual (Figuras 4 y 5) a cada paciente y a su familia para ayudarlos a comprender los mensajes dados en las clases y en las conversaciones. Esto ayudó a mitigar las barreras idiomáticas que existían potencialmente entre el paciente y el educador, dado que los pacientes podían adaptar la traducción de los conceptos que no comprendían inicialmente a los descriptores visuales y a las demostraciones clínicas provistas11. Hubo tiempo para responder todas las preguntas de los participantes durante los debates en grupo, de modo que todos pudieron aprender a través de las preguntas realizadas, de las respuestas y de las experiencias de otros pacientes en situaciones similares. Los miembros de la familia, en caso de haber estado presentes, también participaron en las sesiones de enseñanza, a pesar de que no realizaron el examen previo y el examen posterior a fin de ayudar a reforzar la retención de la información impartida a los pacientes.
El hallazgo más importante de este estudio se relaciona con el corte de las uñas de los pies. A pesar del hecho de que los pacientes expresaron su dificultad para poder ver el aspecto de su propia planta del pie, continuaban cortándose las uñas ellos mismos. Fue una limitación en el examen previo (30 %) y siguió teniendo el puntaje más bajo en el examen posterior (70 %) (Figura 10). La mayoría de los participantes tenía una neuropatía periférica, el corte de las uñas de los pies sin visión suficiente de un pie que tiene una pérdida de sensibilidad protectora aumenta el riesgo de una lesión traumática con graves consecuencias3,4,5.
Preferentemente, se deben cortar las uñas de los pies después del baño o ducha cuando las uñas están blandas y limpias; de lo contrario, esto puede provocar una infección y ulceración del pie si no se las recorta en línea recta cuando están limpias. Los diabéticos, específicamente, deben evitar cortar los ángulos de las uñas de los pies para evitar el crecimiento de uñas encarnadas que pueden provocar una infección y ulceración del pie12. Este factor de riesgo se debería mitigar de manera eficaz implementando los elementos identificados en el estudio DESMOND7,8, concretamente, iniciando la enseñanza de las intervenciones precoces, que están totalmente adoptadas por los pacientes con las adaptaciones necesarias al estilo de vida. Además, se debe enseñar a cortar las uñas de los pies como una técnica tanto para los pacientes como para sus cuidadores/círculo familiar, dado que esta técnica generalmente no se realiza bien aún, y genera un gran riesgo que puede causar la pérdida de la extremidad inferior.
Además, los pacientes de las regiones árabes y del oeste asiático tienen hábitos de estilo de vida que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una DFU más adelante durante el proceso de la enfermedad de diabetes. Esto incluye el uso del tipo de calzado abierto adelante y sin talón que es muy tradicional en la región. También, la práctica tradicional de estas regiones es caminar descalzo dentro de la casa y dejar los zapatos en la puerta de adelante. Se observó que el grupo de estudio actual mostraba algunas de estas prácticas sencillamente al usar este tipo de calzado cuando asistían al consultorio.
El caminar descalzo fue una preocupación inicial en el resultado del examen previo y el 90 % indicaba que andaban descalzos (Figura 10). De algún modo esta preocupación se mitigó cuando los participantes dijeron en el examen previo que ellos comprendían que era peligroso caminar descalzos. Esta opinión fue confirmada en el examen posterior cuando todos los participantes identificaron que ellos comprendían que era peligroso caminar descalzos. Sin embargo, en la práctica, caminar descalzos en la casa es un hábito que sería muy difícil de abordar, dado que es una obligación familiar. Por consiguiente, es esencial tener suficiente tiempo durante las sesiones educativas para abordar el problema de usar calzado en la casa en aquellas situaciones en las que las prominencias óseas o deformidades del pie son problemáticas, dado que estas áreas estarán sujetas al resquebrajamiento de la piel si no se quita la carga de manera suficiente con un dispositivo existente o personalizado para reducir la carga o con una plantilla colocada adentro del zapato. Este problema fue fácilmente corregido con la intervención educativa, así como también la importancia de que un profesional se ocupara de los callos y callosidades en vez de tratar de hacerlo por sí mismo (Figura 10).
En resumen, los pacientes pueden ser reticentes al principio a aceptar este tipo de información pero, con la explicación adecuada y una mayor comprensión, se pueden enseñar las técnicas de autoevaluación y cuidado del pie. La comunicación eficaz con los pacientes y prestadores de asistencia sanitaria es un proceso clave en la asistencia sanitaria segura y de calidad11. Esto se aplica específicamente a la región del oeste asiático donde la mayoría de los trabajadores de asistencia sanitaria son expatriados, mientras que la lengua madre de los pacientes es el árabe con conocimientos limitados de inglés. Como tal, se ha comprobado que la enseñanza grupal y un estilo de intervención demostrativo seguido por las demostraciones de las opiniones de los pacientes es en sí eficaz para superar estos retos y para establecer la confianza a pesar de las importantes diferencias idiomáticas.
En general, los puntajes del examen posterior demostraron una mayor comprensión de la importancia de las evaluaciones preventivas del pie y del cuidado de la piel, y los pacientes habían aumentado la capacidad de realizar su propio autocuidado del pie o junto con un miembro de la familia o cuidador. Se logró una retención suficiente del contenido de los conocimientos en todos los pacientes que participaron en el presente estudio.
Conclusión
Hacer participar a los pacientes en su propio plan de atención es una parte integral de la concienciación de la enfermedad y de la prevención de las complicaciones. La mayoría de los pacientes que participaron de este estudio no estaban implementando los principios y las prácticas del cuidado básico del pie (Figuras 4 y 5) en su rutina de cuidado diario; esto se debía muy probablemente a que no tenían conocimiento de la gravedad de las complicaciones que aparecen a largo plazo.
Las prácticas culturales desempeñan un papel esencial y seguirán siendo un reto a encarar en un entorno cultural árabe/del oeste asiático. Por otro lado, la falta de conocimiento se puede abordar en un enfoque centrado en el paciente basado en la identificación de sus propias necesidades. A pesar de todos los retos, la educación para la salud centrada en el paciente sigue siendo la responsabilidad de los prestadores de asistencia sanitaria dentro de un enfoque proactivo del cuidado del paciente. Esto se puede lograr utilizando cada visita del paciente como una oportunidad para brindar intervenciones educativas específicas a fin de asegurar el dominio de todas las técnicas relacionadas con el autocuidado del pie, especialmente el corte de uñas del pie, el cuidado de la piel y el uso de calzado aprobado para prevenir las DFU.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este estudio.
Author(s)
Meryl Makiling
RN
Staff Nurse, HVI-Podiatry Clinic, Cleveland Clinic, Abu Dhabi, UAE
Hiske Smart*
Clinical Nurse Specialist, King Hamad University Hospital, Busaiteen, Kingdom of Bahrain
Email hiskesmart@gmail.com
* Corresponding author
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