Volume 40 Number 1

Investigating ICU nurses’ understanding of incontinence-associated dermatitis: an analysis of influencing factors

Liu Qiang, Lu Wan Xian, Pan Yan Bin and Shan Miao Hang

Keywords behaviour, ICU nurse; IAD; knowledge, attitude

For referencing Qiang L et al. Investigating ICU nurses’ understanding of incontinence-associated dermatitis: an analysis of influencing factors. WCET® Journal 2020;40(1):32-38

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.32-38

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Abstract

Objective  To investigate the knowledge, attitude and behaviour of ICU nurses in relation to incontinence-associated dermatitis (IAD) in patients with urinary and bowel incontinence. Following this, to identify and analyse any influencing factors to provide a basis for the formulation of standard preventative procedures and preventative nursing strategies for IAD.

Methods  Convenience sampling was used to survey ICU nurses’ knowledge, attitude and behaviour towards IAD. Between September and October 2019, a questionnaire designed by the researchers, that also gathered demographic data on the ICU nurses surveyed, was disseminated by the organisation’s information technology processes to 508 ICU nurses. Data were statistically analysed by SPSS22.0 software.

Results  The total score obtainable within the questionnaire of staff knowledge, attitude and behaviour was (73.03±7.18). This score matrix was comprised of the following sub scores: knowledge (7.23±1.40), attitude (22.53±3.21), and behaviour (43.27±5.20). The working years of clinical nurses was the main factor influencing the knowledge, attitude and behaviour scores of ICU nurses’ understanding and management of IAD (p<0.05). Multiple linear regression analysis showed that the standard of the IAD prevention and incidence monitoring processes and daily management of IAD were correlating influencing factors of ICU nurses’ total IAD score (p<0.01).

Conclusion:  ICU nurses’ knowledge of IAD improved. Similarly, ICU nurses’ attitudes towards IAD was better; however, there were differences between attitudes and practices of IAD. Managers in ICU should be more cognisant of the aetiology of IAD and ensure ICU nurses are educated in associated pathophysiology, risk factors, prevalence and incidence monitoring and root cause analysis of instances of IAD. Further, managers should promote the use of standard prevention and nursing management processes to reduce the incidence of IAD. 

Introduction

Incontinence-associated dermatitis (IAD) is a common irritant contact dermatitis that occurs in patients with urinary or faecal incontinence, and may be exacerbated by mechanical factors such as trauma and friction. Clinically, IAD may present as erythematous skin that is pink or red, has poorly defined margins, or may show variable depths of skin loss with or without vesicles or bullae. The dermis may weep if exposed1.

The prevalence of IAD in international studies ranged from 5.7–22.8%, and the incidence ranged from 3.4–36.0%2,3. Domestic studies in China have shown that the prevalence of IAD in incontinent patients is 2.5–3.2%. Further, the incidence rate of incontinence in ICU patients is significantly higher than that in general departments4,5. Incontinence-associated dermatitis induces pain in patients, increases the risk of stress injury to affected skin from shear and friction, and can cause secondary infection. In addition, IAD increases the cost of treatment, increases nurses’ workload and presents nurses with significant clinical challenges6. Current global research on IAD has focused on the management and prevention of IAD7.

After assessing the risk for patients in developing IAD, it is particularly important to select the most effective interventions as well as following any standard organisational procedures. Therefore, this study aimed to investigate the status quo of the knowledge, attitude and behaviour of ICU nurses on IAD prevention, and to use the results of the study to provide a basis for formulating standard preventative and nursing care strategies.

Study objective

This study aimed to investigate the status quo of the knowledge, attitude and behaviour of ICU nurses on IAD prevention, and to use the results of the study to provide a clinical framework for formulating standard preventative and nursing care strategies for IAD.

Research methods

Convenience sampling was used to select the first 500 ICU nurses from our facility to participate in the study if they met study criteria and correctly filled out the study questionnaires. Inclusion criteria were stated as:

  • Registered clinical nurses with more than 1 year’s work experience.
  • Nurses who gave informed consent.
  • Nurses who volunteered to participate.

Exclusion criteria included:

  • Nursing experts involved in the design of the study questionnaire.
  • Nurses currently undertaking further education, training or study.
  • Nurses currently on maternity or private leave.

Research tools

General questionnaire

A general data questionnaire to capture study participants’ demographics was designed by the researchers. The fields included age, gender, level of hospital / clinical care, education, job title, years working, job levels and categories, ways of gaining knowledge about IAD, and any recent training time, as well as comprehension of the standard of the IAD prevention processes, IAD statistical rates and monitoring, and daily clinical care of IAD.

Knowledge, attitude and behaviour questionnaire

The questionnaire to examine ICU nurses’ knowledge, attitude and behaviour of IAD was designed by the researchers following an extensive literature research on questionnaire design. A small pilot questionnaire was evaluated for content validity by three wound/ostomy specialist nurses, three experts in skin assessment, management staff and other researchers with expertise small sample enquiry form questionnaires. The content validity index (CVI) of the questionnaire was 0.811, and the Cronbach’s coefficient was 0.843, showing good reliability and validity.

The final questionnaire consisted of three parts – knowledge, attitude and behaviour, with a total of 33 items.

The knowledge questionnaire contained 11 items, including the concept of IAD, risk factors, risk assessment, IAD grading, and the identification of clinical manifestations of pressure ulcers. For each item, ‘yes’ was 1 point, ‘no’ or ‘not sure’ was 0 point, and the total score ranged from 0–11 points. The higher the score, the better the knowledge of IAD.

The attitude questionnaire was used to ascertain the degree of ICU nurses’ understanding of standard nursing measures to be used by ICU nurses to prevent IAD. There were a total of seven items. A Likert 4 grading method was adopted to rate responses as: ‘strongly disagree’, counted as 1 point; ‘disagree’ as 2 points; ‘agree’ as 3 points; and ‘strongly agree’ as 4 points. The total score ranged from 7–28 points. The higher the score, the better the agreement on the importance of standard IAD prevention.

The behavioural questionnaire was used to understand concordance with implementation of standard nursing measures to prevent IAD in ICU nurses’ clinical practice. There were a total of 15 items. Similarly, a Likert 4 grading method was adopted, with 1 point for ‘never’, 2 points for ‘sometimes’, 3 points for ‘often’ and 4 points for ‘always’. The total score ranged from 15–60 points. The higher the score, the better the implementation of standard preventive IAD care measures.

Data collection methods

From September to October 2019, all questionnaires were uploaded to and data was collected through our facility’s internal information technology star platform. This ensured the quality of information collected and a process for invalidating questionnaires where the answer time was less than 120 seconds. In order to prevent duplication or multiple survey responses being received, only the first valid answer according to the IP address and answer time was accepted.

Statistical analysis

SPSS22.0 software was used for data entry and statistical analysis. Frequency, composition ratio, mean ± standard deviation were used to describe categorical data, one-way anova and t test were used to compare the differences of ICU nurses’ IAD knowledge, attitude and behaviour scores, and multiple linear regression was used to analyse the factors influencing ICU nurses’ IAD behaviour. Double-sided test, test level mean α=0.05. Statistically significant difference is measured at (p<0.005).

Results

General information

A total of 508 questionnaires were issued and 508 were recovered, of which 500 were valid, with an effective recovery rate of 98.4%.

Demographically, among the 500 ICU nurses, 7.8% were men and 92.2% were women. Participants’ ages ranged as follows: 33.2% were aged 20–25; 29.4% were aged 26–30, 29.8% were aged 31–40 and 7.6% were aged 40 and above. Years of clinical nursing service showed 9.2% had nursed for less than 1 year, 20.0% for 1–3 years, 41.4% for 4–10 years, 21.8% for 11–20 years, and 7.6% for more than 20 years. With regard to education, respondents had secondary technical school 7.6%, junior college 38.2%, and bachelor’s degree or above 54.2%. Professional titles included 36.4% as nurses, 38.6% as primary nurses, 21.2% as chief nurses, 3.8% as deputy chief nurses. Duties encompassed: responsibility nurse (71.8%), nursing group leader (16.2%), head nurse (8%), and wound stoma therapist (4%).

ICU nurses’ knowledge of IAD

ICU nurses scored 0–11 (7.23±1.40) points for their knowledge of IAD. The top three scoring items were ‘definition of IAD’, ‘location of IAD’ and ‘type of IAD skin protectant’, with the correct rates of 98.8%, 96.6% and 94.0% respectively. The next three highest scoring items were ‘local skin exposure to faecal fluid reduces PH and disrupts skin barrier function’, ‘use of skin humectant to protect faecal-impregnated skin in patients with IAD’, and ‘soft tissue skin lesions in patients with IAD from bottom to top’, with correct rates of 4.6%, 29.2% and 34.0% respectively.

ICU nurses’ attitude towards IAD

The score of ICU nurses on IAD was 7–28 (22.53±3.21). The three items with the lowest scores were ‘IAD quality control and monitoring should be carried out’, ‘early use of stool collection device when stool count exceeds 3 times or is not formed’, and ‘standard preventive procedures can reduce the incidence of IAD’. The scores were (2.61±0.84) points, (3.07±0.68) points, and (3.27±0.58) points respectively.

ICU nurses’ behaviour and IAD

ICU nurses scores in terms of behaviour and clinical understanding of the management of IAD ranged between 27–59 (43.27±5.20) points. The lowest scored three entries were ‘in the occurrence of IAD choose complex alum powder solution to clean local skin’, ‘for daily cleaning peri-anal skin in patients with IAD choose dry cleaning fluid’ and ‘using IAD risk assessment scale to evaluate the risk factors of patients’. The scores were (1.57±0.83) points, (1.85±0.66) points and (2.17±1.02) points respectively.

Univariate analysis of ICU nurses’ scores of IAD knowledge, attitude and behaviour

Univariate analysis showed that ICU nurses had different scores in IAD knowledge, attitude and behaviour based on their age and years of clinical nursing service. The post category of ICU nurses and the last time learning occurred to gain knowledge in IAD had different scores for IAD knowledge. ICU nurses with different gender, age, years of clinical nursing service, post level, hospital level, post category, professional title and education had different attitudes towards IAD.

ICU nurses’ years of working as a clinical nurse, access to information on IAD knowledge, last time to gain knowledge of IAD, formulation of IAD standard prevention procedures, incidence monitoring and analysis of IAD, and daily attention to IAD, all had different scores for IAD. The difference was statistically significant (p<0.05). See Table 1 for details.

 

Table 1. Univariate analysis of knowledge attitude and behaviour of ICU nurses in preventing IAD (n=500, χ±Ѕ, points)

Qiang et al Table 1 part1 ENG.jpg

Table 1 continued. Univariate analysis of knowledge attitude and behaviour of ICU nurses in preventing IAD (n=500, χ±Ѕ, points)

Qiang et al Table 1 part2 ENG.jpg

 

Multivariate analysis of scores influencing ICU nurses’ IAD behaviour

The score of ICU nurses‘ IAD behaviour was taken as the dependent variable, and the variables with statistical significance in the univariate analysis were taken as independent variables (assignment is shown in Table 2) for regression analysis (αenter=0.05, αeliminate=0.10). The results showed that the establishment of IAD standard prevention procedures, the monitoring and analysis of IAD incidence, and daily attention to IAD were the influencing factors of ICU nurses’ score of IAD (p<0.01) (see Table 3).

 

Table 2. Independent variable assignment

Qiang et al Table 2 ENG.jpg

 

Table 3. Multi-factor analysis of IAD among ICU nurses

Qiang et al Table 3 ENG.jpg

 

Discussion

The knowledge level of ICU nurses in preventing IAD needs to be improved

This study showed that the knowledge score of ICU nurses on the prevention and treatment of IAD was (7.23±1.40), from a total score of 11. ICU nurses who had been engaged in nursing work for 4–10 years had a higher knowledge of IAD (7.21±1.55), and the knowledge level of ICU nurses who had been engaged in nursing work for 1–3 years was lower (6.86±1.39); a statistically significant difference (p<0.005). These results show that ICU nurses’ knowledge of IAD is low and are similar to that reported by Xiao-xue Zhang8 who analysed the items ‘topical skin exposed to the fluid of the faeces’, ‘the Ph value decreased, destruction of skin barrier function’, ‘give IAD patients skin moisturiser to use to protect skin from faecal fluid’.

The results further suggest ICU nurses’ understanding of the pathogenesis of IAD, its resultant damage to the skin and secondary tissue stressors, and the correct selection of skin protectants to manage IAD is poor. In addition, there was a statistically significant difference in ICU nurses’ understanding of IAD-related knowledge among different job categories and the last time ICU nurses attended any education about IAD (p<0.05). This would suggest that managers should conduct systematic training for ICU nurses in the form of a flipped classroom model whereby staff are provide with information on IAD before participating in usual classroom style teaching to broaden understanding through discussion or other learning activities. This approach may also improve nursing staff’s participation in and interest in learning.

For nurses who have worked in clinical nursing for more than 20 years, ICU nurses of seniority and with senior positions had a good knowledge base and command of IAD, which may be related to their stricter role requirements, more internal and external learning opportunities, and accumulation of rich clinical experience9. The knowledge of IAD by wound stoma therapists is better than that of ICU nurses, which may be related to the systematic training of these specialist nurses which enhances their knowledge of IAD and associated disruption to skin integrity10. It is suggested that comprehensive basic nursing education and ongoing in-service education on IAD should be carried out, starting within undergraduate nursing programs.

ICU nurses’ attitude towards preventing IAD

The score for ICU nurses’ attitude towards IAD was (22.53±3.21) from a total 28 points. ICU nurses’ awareness of the pathophysiology, prevention and treatment of IAD was high, as can be seen from the results of the survey. Those ICU nurses with higher qualifications, higher clinical positions/titles and wound stoma therapists demonstrated a more positive attitude to understanding IAD and were more cognisant of the ramifications of IAD. Their personal and professional sense of responsibility and compliance with organisational procedures was also higher11.

In this survey, the item ‘conduct IAD quality control and monitoring’ was scored low. This may indicate the department may not have included the incidence of IAD in quality audit inspections, or the quality inspection results may be inconsistent with individual performance. The item ‘early use of stool collection device when stool count is more than 3 times or incomplete’ also had a low score, which may be because there were no stool collection sets available, or nurses lacked awareness of this protocol, or there was a lack of awareness of local skin risk assessment processes for incontinent patients in relevant departments. In regard to ‘standard prevention procedures can reduce the incidence of IAD’, the score was low, which may indicate insufficient attention may not have been paid by relevant departments to IAD prevention and treatment procedures, or that staff did not conform with departmental procedures. Therefore, it is particularly important to suggest the establishment of effective standard prevention and quality inspection procedures for IAD.

The behavioural level of ICU nurses in preventing IAD needs to be improved urgently

Evaluation of the results of this study showed that the total score of prevention behaviours of ICU nurses for IAD was 27–59 (43.27±5.20) points. Responses to the survey question, ‘the use of IAD risk assessment scale to evaluate the risk factors of patients with IAD’ was low. However, ICU nurses’ per shift behaviour scored higher in assessment of patients with skin conditions. This suggests the ICU nurses, when conducting daily skin assessments of incontinent patients, did not use the IAD risk assessment scale or the department did not provide a uniform standard IAD risk assessment scale. International studies suggest that all incontinent patients are at risk for IAD and, therefore, a personalised prevention plan should be implemented to reduce the risk of IAD and related stress injury to the skin’s IAD12.

In terms of skin cleansing methods for patients with IAD, the results of this study showed that ‘patients with IAD used compound alum powder solution to clean local skin’ had a low score, indicating that ICU nurses were not familiar with its pharmacological characteristics or had never been exposed to it. The low score for ‘daily cleaning of perianal skin in patients with IAD’ indicates that ICU nurses still use alcohol wipes or warm water with dry paper towels to clean perianal skin when removing faecal fluid from faecally incontinent patients. One study has reported that the use of a pH neutral soap with water may interfere with skin barrier function13. It is recommended that our facility uniformly use the ‘no-rinse’ skin cleaning fluid close to the pH value of the skin.

In relation to skin protection strategies for patients with IAD in this study, the question ‘ICU nurses use skin humectant to protect moist skin in incontinent patients’, scored low. This indicates that the lack of knowledge of skin protection measures for incontinent patients may lead to improper clinical behaviour in terms of prevention and treatment strategies. For patients with faecal incontinence, it is advisable to keep the skin dry by using protective skin agents after each cleaning14.

Factors influencing ICU nurses’ prevention of IAD

This study showed that ICU nurses of different ages and years of clinical nursing service had different scores on IAD knowledge, attitude and behaviour. ICU nurses of different genders, ages, years of clinical nursing service, post levels, hospital levels, post categories, professional titles and education had different scores on IAD. These outcomes are similar to the study of Guo Jin et al.15, but different from the study of Zhang Xiao Xue et al.16. The main reason for the differences between these study analyses may be that the distribution of different hierarchical structures in ICU nurses is quite different, which also reflects the actual structure and role of clinical nurses.

The access to IAD knowledge and the last time to receive education on IAD had different scores on IAD behaviour. It indicates that receiving recent education on IAD can change the focus and approach of ICU nurses and it also encourages them to learn the latest trends in the prevention and treatment of IAD at home and abroad by attending academic conferences and consulting the literature, thus further influencing their knowledge, attitude and behaviour towards ICU IAD. It is suggested that the training methods of nurses should be diversified to include modern media technology (e.g. online apps) which are easily accessible, and that the courses for IAD should be repeated regularly. These measures would make it easier for nurses to learn and improve their knowledge and skills of IAD.

Daily attention to IAD, formulation of IAD standard prevention procedures, monitoring of IAD incidence, and analysis of behaviours affecting ICU nurses’ IAD practices

Study findings show that ICU nurses should pay closer attention to IAD in their daily practice and should develop and/or adhere to IAD standard prevention procedures. Meanwhile, monitoring and analysing the incidence of IAD are factors that influence ICU nurses’ IAD prevention behaviours. Currently, there are few relevant studies, especially those based on information-based monitoring of the incidence of IAD, to compare with. Na et al. studied and developed standardised nursing procedures for IAD which could reduce the risk of IAD in incontinent patients and improve the level of nurses’ knowledge of IAD prevention17. Jingru et al. used project management to prevent IAD in ICU patients, and the incidence of IAD decreased from 33.3% to 14%18. In the study, 68% of ICU nurses’ departments had developed IAD standard prevention procedures, indicating that IAD had attracted the attention of hospital managers, while 32% of ICU nurses’ departments did not develop IAD standard prevention procedures. The incidence of IAD was monitored and analysed in 62% of ICU nurses’ departments, while the incidence of IAD was not monitored and analysed in 38% of ICU nurses’ departments. While 88% of ICU nurses had daily clinical practice with IAD, 12% of ICU nurses had no daily IAD practice.

Study limitations

There are limitations in this study. First, on the basis of referring to a large amount of literature nationally and internationally, the researchers designed a questionnaire on IAD knowledge, attitude and behaviour of ICU nurses. Although the content validity and reliability of the questionnaire were tested, and the preliminary results showed the questionnaire had good reliability and validity, further tests are still needed. Secondly, the sample size of this study is still small and unevenly distributed, which may affect the accuracy of the results. Thirdly, more than 90% of participants in this study came from secondary and tertiary hospitals in Guangdong province, China, which did not cover all hospitals in this region; therefore, the convenience sample may not be reflective of all ICU nurses’ knowledge, attitude and behaviours of IAD. In the future, the authors need to revise and improve the questionnaire and carry out high-quality and large-sample data collection and research.

Summary

To sum up, the knowledge level of ICU nurses on the management and prevention of IAD still needs to be improved. There is a lack of systematic on-the-job IAD education and training. ICU nurses have a good attitude towards IAD prevention, with different attitudes and practical behaviours. Managers should promote and provide theoretical and clinical education on IAD and ensure clinical nurses know the pathophysiology, risk factors, and prevention and treatment strategies for IAD. Further, effective standard prevention procedures and preventive nursing strategies, so as to promote the standardisation of IAD nursing and reduce the incidence of IAD, should be developed.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Investigación sobre la comprensión del personal de enfermería de UCI con respecto a la dermatitis asociada a la incontinencia: un análisis de los factores determinantes

Liu Qiang, Lu Wan Xian, Pan Yan Bin and Shan Miao Hang

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.32-38

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Resumen

Objetivo  Investigar el conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) en pacientes con incontinencia urinaria e intestinal. A continuación, identificar y analizar cualquier factor determinante que brinde una base para elaborar los procedimientos estándar de prevención y las estrategias de enfermería preventivas para la DAI. 

Métodos  Se utilizó un muestreo de conveniencia para evaluar el conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI. Entre septiembre y octubre de 2019, los investigadores elaboraron un cuestionario -que también recababa datos demográficos sobre el personal de enfermería de UCI encuestado- que fue distribuido a 508 miembros del personal de enfermería de UCI mediante procesos informáticos de la organización. Los datos fueron analizados desde el punto de vista estadístico por el software SPSS22.0.

Resultados  La puntuación total obtenida en el cuestionario acerca del conocimiento, la actitud y la conducta del personal fue (73,03±7,18). Esta matriz de puntuación estaba constituida por las siguientes subpuntuaciones: conocimiento (7,23±1,40), actitud (22,53±3,21) y conducta (43,27±5,20). Los años de trabajo del personal de enfermería clínica fueron el principal factor determinante sobre la puntuación en cuanto al conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a la comprensión y el tratamiento de la DAI por parte del personal de enfermería de UCI (p<0,05). El análisis de regresión linear múltiple indicó que el estándar de prevención de la DAI y los procesos de control de incidencia y tratamiento diarios de la DAI eran factores determinantes correlacionados con la puntuación total de la DAI del personal de enfermería de UCI (p<0,01).

Conclusión  Mejoró el conocimiento de las DAI por parte del personal de enfermería de UCI. De la misma manera, las actitudes del personal de enfermería de UCI fueron mejores con respecto a la DAI; sin embargo, hubo diferencias entre las actitudes y prácticas con respecto a la DAI. Los directores de UCI deberían tener mayor conocimiento sobre la etiología de la DAI y garantizar que el personal de enfermería de UCI esté formado con respecto a la patofisiología asociada, los factores de riesgo, la prevalencia y monitorización de incidencia y análisis de la causa principal de los casos de DAI. Además, los directores deben promover el uso de prevención estándar y de procesos de gestión de enfermería para reducir la incidencia de la DAI. 

Introducción 

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una dermatitis común irritante de contacto que se produce en los pacientes con incontinencia urinaria o fecal, y que se puede exacerbar por factores mecánicos, tales como trauma y fricción. Desde el punto de vista clínico, la DAI puede presentarse como una piel eritematosa rosada o roja, con márgenes poco definidos o puede mostrar profundidades variables de pérdida de piel con o sin vesículas o bullas. La dermis puede exudar si está expuesta1.

La prevalencia de la DAI en estudios internacionales varió entre 5,7–22,8 %, y la incidencia varió entre 3,4–36,0 %2,3. Los estudios a nivel local en China han demostrado que la prevalencia de la DAI en pacientes incontinentes es de 2,5–3,2 %. Además, el índice de incidencia de la incontinencia en pacientes de UCI es significativamente mayor que en los departamentos de hospitalización normal4,5. La dermatitis asociada con la incontinencia le provoca dolor a los pacientes, aumenta el riesgo de lesiones por estrés en la piel afectada debido a cortes y fricción, y puede provocar una infección secundaria. Además, la DAI aumenta el coste del tratamiento, aumenta la carga laboral del personal de enfermería y le presenta retos clínicos importantes a dicho personal6. La investigación actual sobre la DAI a nivel global se ha enfocado en el tratamiento y la prevención de esta dermatitis7.

Después de evaluar el riesgo de los pacientes que presentan una DAI, es especialmente importante elegir las intervenciones más eficaces, así como también seguir los procedimientos estándar de la organización. Por consiguiente, el presente estudio tiene como objetivo investigar la situación actual del conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI en la prevención de la DAI, y utilizar los resultados del estudio para brindar una base para establecer las estrategias de cuidado de enfermería preventiva y estándar. 

Objetivo del estudio

El presente estudio tiene como objetivo investigar la situación actual del conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI en la prevención de la DAI, y utilizar los resultados del estudio para brindar un marco clínico para establecer las estrategias de cuidado de enfermería preventiva y estándar para la DAI. 

Métodos de investigación

Se utilizó un muestreo de conveniencia para seleccionar a los primeros 500 integrantes del personal de enfermería de UCI de nuestro centro para que participaran en el estudio si reunían los criterios del estudio y completaban de manera correcta los cuestionarios del estudio. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

  • Personal de enfermería clínico registrado con más de un año de experiencia laboral. 
  • Personal de enfermería que dio su consentimiento informado.
  • Personal de enfermería que se ofreció de manera voluntaria para participar.

Los criterios de exclusión incluían: 

  • Personal de enfermería con experiencia que participó en la elaboración del cuestionario del estudio. 
  • Personal de enfermería que estaba llevando a cabo en ese momento más educación, formación o estudio. 
  • Personal de enfermería que estuviera con licencia por maternidad o particular en ese momento. 

Herramientas de investigación

Cuestionario general

Los investigadores elaboraron un cuestionario con datos generales para tener los datos demográficos de los participantes del estudio. Los campos incluían edad, género, nivel de cuidado clínico/hospitalario, educación, cargo, años de trabajo, niveles y categorías del trabajo, maneras de adquirir conocimiento sobre la DAI, y cualquier otro período de formación reciente, así como también la comprensión del estándar de los procesos de prevención de la DAI, los índices estadísticos y la monitorización de la DAI, y el cuidado clínico diario de la DAI.

Cuestionario sobre conocimiento, actitud y conducta

El cuestionario para analizar el conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI sobre la DAI fue elaborado por los investigadores después de una amplia investigación de la bibliografía sobre la elaboración de cuestionarios. Tres enfermeros especializados en heridas/ostomía, tres expertos en evaluación de la piel, personal de gestión y otros investigadores con experiencia evaluaron la validez del contenido de un breve cuestionario piloto. El índice de validez del contenido (CVI, por sus siglas en inglés) del cuestionario fue de 0,811, y el coeficiente de Cronbach fue de 0,843, lo que indica buena fiabilidad y validez. 

El cuestionario final consistía en tres partes: conocimiento, actitud y conducta, con un total de 33 ítems. 

El cuestionario sobre conocimiento contenía 11 ítems, que incluían el concepto de la DAI, los factores de riesgo, la evaluación de riesgos, la clasificación de la DAI y la detección de manifestaciones clínicas de úlceras por presión. Para cada ítem, ‘sí’ era 1 punto, ‘no’ o ‘no estoy seguro(a)’ era 0 punto y la puntuación total variaba entre 0 y 11 puntos. Cuanto mayor era la puntuación, el encuestado tenía mejor conocimiento de la DAI. 

El cuestionario de actitud fue utilizado para verificar el grado de comprensión del personal de enfermería de UCI sobre las medidas estándar de enfermería para ser utilizado por el personal de enfermería de UCI para prevenir dicha dermatitis. Eran un total de siete ítems. Para clasificar las respuestas se adoptó el método de clasificación de Likert de 4 puntos como: ‘totalmente en desacuerdo’, contada como 1 punto; ‘en desacuerdo’ como 2 puntos; ‘de acuerdo’ como 3 puntos; y ‘totalmente de acuerdo’ como 4 puntos. La puntuación total varió entre 7 y 28 puntos. Cuanto mayor era la puntuación, mejor era el acuerdo sobre la importancia de la prevención estándar de la DAI.

El cuestionario de conducta fue utilizado para comprender la concordancia con la implementación de las medidas estándar de enfermería para evitar la DAI en la práctica clínica del personal de enfermería de UCI. Eran un total de 15 ítems. De la misma manera, se adoptó el método de clasificación de Likert de 4 puntos con 1 punto para ‘nunca’, 2 puntos para ‘algunas veces’, 3 puntos para ‘a menudo’ y 4 puntos para ‘siempre’. La puntuación total varió entre 15 y 28 puntos. Cuanto mayor era la puntuación, mejor era la implementación de las medidas de cuidado estándar preventivo de la DAI. 

Métodos de recopilación de datos

Entre septiembre y octubre de 2019, se cargaron todos los cuestionarios y se recopilaron los datos en una plataforma de primera línea de informática interna de nuestro centro. Esto garantizó la calidad de la información recabada y un proceso para invalidar las preguntas que no se respondían en menos de 120 segundos. A fin de evitar que se recibieran respuestas duplicadas o múltiples, solo se aceptaba la primera respuesta válida según la dirección IP y el tiempo de respuesta. 

Análisis estadísticos

Se utilizó el software SPSS22.0 para registrar datos y hacer un análisis estadístico. Los datos como frecuencia, índice de composición, desviación media ± estándar fueron utilizados para describir datos categóricos, tabla anova de una entrada y prueba t fueron utilizados para comparar las diferencias del conocimiento, la actitud y la conducta con respecto a la DAI del personal de enfermería de UCI, y la regresión linear múltiple se utilizó para analizar los factores determinantes sobre la conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a dicha dermatitis. Prueba de doble entrada, media del nivel de prueba α=0,05. La diferencia importante desde el punto de vista estadístico se mide en (p<0,005).

Resultados

Información general

Se emitieron un total de 508 cuestionarios y se recuperaron 508, de los cuales 500 fueron válidos, y tuvieron una tasa de recuperación efectiva de un 98,4 %.

Desde el punto de vista demográfico, entre los 500 miembros del personal de enfermería de UCI, 7,8 % eran hombres y 92,2 % eran mujeres. Las edades de los participantes variaban de la siguiente manera: Un 33,2 % tenía una edad de entre 20 y 25 años; un 29,4 % tenía una edad de entre 26 y 30 años, un 29,8 % tenía una edad de entre 31 y 40 años y un 7,6 % tenía una edad de 40 y más. Los años de servicio de enfermería clínica indicaban que un 9,2 % había practicado durante menos de 1 año, un 20,0 % durante 1 a 3 años, 41,4 % durante 4 a 10 años, 21,8 % durante 11 a 20 años y 7,6 % durante más de 20 años. Con respecto a educación, un 7,6 % de los encuestados tenían un título de escuela secundaria técnica, un 38,2 % de escuela terciaria y un 54,2 % tenía un título de licenciatura o superior. Entre los títulos profesionales se incluían un 36,4 % de personal de enfermería, un 38,6 % como personal de enfermería primario, un 21,2 % como directores de enfermería, un 3,8 % como subdirectores de enfermería. Las tareas incluían: responsabilidad de enfermería (71,8 %), líder del grupo de enfermería (16,2 %), enfermería principal (8 %), terapeutas de estomas y heridas (4 %). 

Conocimiento de la DAI por parte del personal de enfermería de UCI

El personal de enfermería de UCI obtuvo una puntuación de 0–11 (7,23±1,40) por su conocimiento sobre la DAI. Los ítems que obtuvieron la puntuación más alta fueron ‘definición de la DAI’, ‘ubicación de la DAI’ y ‘tipo de protector epidérmico de la DAI’ con un índice correcto de 98,8 %, 96,6 % y 94,0 %, respectivamente. Los siguientes tres ítems que obtuvieron la puntuación más alta fueron ‘la exposición local de la piel a la materia fecal líquida reduce el PH y altera la función de la barrera cutánea ’, ‘el uso de humectantes para la piel para proteger la piel impregnada por las heces en pacientes con DAI’ y ‘las lesiones de la piel de tejido blando en pacientes con DAI desde abajo hacia arriba ’ con un índice correcto de 4,6 %, 29,2 % y 34,0 %, respectivamente. 

Actitud del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI

La puntuación del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI fue de entre 7 y 28 (22,53±3,21). Los tres elementos con la puntuación más baja fueron ‘se debe llevar a cabo control de calidad y monitorización de la DAI’, ‘el uso precoz del dispositivo de recolección de heces cuando el recuento de heces supera las 3 veces o no tiene forma’ y ‘los procedimientos estándar preventivos pueden reducir la incidencia de la DAI’. Las puntuaciones fueron (2,61±0,84) puntos, (3,07±0,68) puntos y (3,27±0,.58) puntos, respectivamente. 

Conducta del personal de enfermería con respecto a la DAI

Las puntuaciones del personal de enfermería de UCI en cuanto a conducta y comprensión clínica del manejo de la DAI varió entre 27 y 59 (43,27±5,20) puntos. Los tres registros de puntuación más baja fueron ‘en caso de haber una DAI elija una solución compuesta de polvo de alumbre para limpiar la piel local’, ‘para la limpieza diaria perianal en pacientes con DAI elija líquidos de limpieza secos’ y ‘utilizar una escala de evaluación del riesgo de la DAI para evaluar los factores de riesgo de los pacientes’. Las puntuaciones fueron (1,57±0,83) puntos, (1,85±0,66) puntos y (2,17±1,02) puntos, respectivamente.

Análisis con una sola variable de las puntuaciones del personal de enfermería de UCI con respecto al conocimiento, la actitud, la conducta en relación con la DAI

Los análisis con una sola variable indicaron que el personal de enfermería de UCI obtuvo diferentes puntuaciones con respecto al conocimiento, la actitud, la conducta en relación con la DAI dependiendo de su edad y años de servicio en enfermería clínica. La categoría del puesto del personal de enfermería de UCI y la última vez que adquirieron conocimientos sobre la DAI tuvo diferentes puntuaciones sobre el conocimiento de la DAI. El personal de enfermería de UCI de diferente género, edad, años de servicio en enfermería clínica, nivel del puesto, nivel hospitalario, categoría del puesto, título profesional y educación tuvo diferentes actitudes hacia la DAI. 

Todos obtuvieron diferentes puntuaciones con respecto a la DAI según los años de trabajo del personal de enfermería de UCI en enfermería clínica, el acceso a la información sobre el conocimiento de la DAI, la última vez que adquirieron conocimientos sobre la DAI, la elaboración de los procedimientos estándar de prevención de la DAI, la monitorización y análisis de incidencia de la DAI y la atención diaria de la DAI. La diferencia fue importante desde el punto de vista estadístico (p<0,05). Véase el Cuadro 1 para obtener más detalles. 

Cuadro 1. Análisis con una sola variable sobre el conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI para prevenir la DAI (n=500, χ±Ѕ, puntos)

Qiang table 1 - ES.jpg

Qiang table 1 cont - ES.jpg

Observación: *Valor t; ** Valor F 

 

Análisis de puntuación de múltiples variables que influyen en la conducta del personal de enfermería de UCI en cuanto a la DAI

La puntuación sobre la conducta del personal de enfermería de UCI en cuanto a la DAI fue tomada como una variable dependiente, y las variables con significado estadístico en el análisis con una sola variable fueron tomadas como variables independientes (la asignación se muestra en el Cuadro 2) para el análisis de regresión (αregistro=0,05, αelimina=0,10). Los resultados demostraron que la implementación de procedimientos estándar de prevención de la DAI, la monitorización y análisis de la incidencia de la DAI y la atención diaria de la DAI eran los factores determinantes de la puntuación del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI (p<0,01) (véase el Cuadro 3).

Cuadro 2. Asignación de variable independiente 

Qiang table 2 - ES.jpg

Cuadro 3. Análisis multifactor de DAI entre el personal de enfermería de UCI

Qiang table 3 - ES.jpg

1)R2=0,089, Ajuste R2=0,087, F=48,504, P=<0,001;
2)R2=0,077, Ajuste R2=0,075, F=41,488, P=<0,001;
3)R2=0,052, Ajuste R2=0,050, F=27,487, P=<0,001;

 

Discusión

Es necesario mejorar el conocimiento del personal de enfermería de UCI para prevenir la DAI

Este estudio demostró que la puntuación del conocimiento del personal de enfermería de UCI en la prevención y el tratamiento de la DIA fue de (7,23±1,40), sobre una puntuación total de 11. El personal de enfermería de UCI que había estado participando en el trabajo de enfermería de 4 a 10 años tenía un conocimiento mayor de la DAI (7,21±1,55), y el nivel de conocimiento del personal de enfermería de UCI que había participado en trabajos de enfermería de 1 a 3 años era inferior (6,86±1,39); una diferencia importante desde el punto de vista estadístico (p<0,005). Estos resultados muestran que el conocimiento de la DAI por parte del personal de enfermería de UCI es inferior y que son similares a aquellos informados por Xiao-xue Zhang8 que analizó los ítems ‘la piel tópica expuesta al líquido de las heces’, ‘el valor del pH disminuyó, destrucción de la función de la barrera cutánea ’, ‘darle a los pacientes con DAI un humectante para la piel para proteger a la piel de la materia fecal líquida’.

Los resultados además sugieren que la comprensión del personal de enfermería de UCI es deficiente con respecto a la patogenia de la DAI, al daño ocasionado a la piel y a los estresores del tejido secundario, y a la correcta elección de protectores de la piel para tratar la DAI Además, hubo una diferencia importante desde el punto de vista estadístico respecto de la comprensión del conocimiento relacionado con la DAI por parte del personal de enfermería de UCI entre las diferentes categorías de trabajo y la última vez que el personal de enfermería de UCI había asistido a algún tipo de formación sobre la DAI (p<0,05). Esto sugeriría que los directores deben brindar una formación sistemática para el personal de enfermería de UCI en forma de modelo de aula invertido en el que al personal se le dé información sobre la DAI antes de participar en una enseñanza de estilo de aula habitual para ampliar la comprensión a través del debate o de las actividades de aprendizaje. Este enfoque también puede alentar la participación del personal de enfermería y el interés en el aprendizaje. 

Para el personal de enfermería que ha trabajado en enfermería clínica durante más de 20 años, el personal de enfermería de UCI con antigüedad y con cargos superiores tenía una buena base de conocimiento y dominio de la DAI, hecho que puede estar relacionado con los requisitos estrictos de la función, más oportunidades internas y externas de aprendizaje, y acumulación de vasta experiencia clínica9. El conocimiento de la DAI por parte de los terapeutas de estomas y heridas es mejor que el del personal de enfermería de UCI, hecho que puede estar relacionado con la formación sistemática de este personal de enfermería especializado que incrementa su conocimiento de la DAI y la alteración asociada con la integridad de la piel10. Se sugiere que se debe llevar a cabo una formación de enfermería básica integral y una formación permanente sobre la DAI durante el servicio, comenzando con los programas de estudiantes de enfermería. 

Actitud del personal de enfermería de UCI con respecto a la prevención de la DAI

La puntuación de la actitud del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI fue (22,53±3,21) de un total de 28 puntos. La conciencia del personal de enfermería de UCI de la patofisiología y del tratamiento de la DAI era superior, como se puede observar a partir de los resultados de la encuesta. Dicho personal de enfermería de UCI con mayores calificaciones, puestos/títulos clínicos más altos y terapeutas de estomas y heridas demostró una actitud más positiva para comprender la DAI y resultó tener mayor conocimiento de las consecuencias de la DAI. También era mayor su sensación personal y profesional de responsabilidad y cumplimiento con los procedimientos organizativos11.

En esta encuesta, el ítem ‘realizar control de calidad de la DAI y monitorización’ obtuvo una puntuación baja. Esto puede indicar que el departamento puede no haber incluido la incidencia de la DAI en las auditorías de control de calidad o que los resultados del control de calidad pueden no ser congruentes con el desempeño personal. El ítem ‘el uso precoz del dispositivo de recolección de heces cuando el recuento de heces supera las 3 veces o está incompleto’ también obtuvo una puntuación baja; esto puede ser debido a que no había equipos de recolección de heces disponibles o que el personal de enfermería carecía de concienciación con respecto a este protocolo, o que había una falta de concienciación de los procesos de evaluación de riesgo de la piel local para los pacientes con incontinencia en los departamentos pertinentes. Con respecto a ‘los procedimientos estándar de prevención pueden reducir la incidencia de la DAI’, la puntuación fue baja, lo que puede indicar que es posible que los departamentos pertinentes a los procedimientos de tratamiento y prevención de la DAI no le presten la atención suficiente a los procedimientos de tratamiento y prevención de la DAI, o que el personal no cumpla con los procedimientos departamentales. Por consiguiente, es especialmente importante sugerir el establecimiento de un procedimiento de control eficaz de calidad y prevención estándar para la DAI.

Se debe mejorar de manera urgente el nivel de conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a las necesidades de prevención de la DAI

La evaluación de los resultados de este estudio demostró que la puntuación total de las conductas de prevención por parte del ICU para la DAI fue de 27–59 (43,27±5,20) puntos. Las respuestas a la pregunta de la encuesta: ‘el uso de una escala de evaluación del riesgo de la DAI para evaluar los factores de riesgo de los pacientes con DAI’ fueron bajas. Sin embargo, la conducta del personal de enfermería de UCI por turno dio una puntuación mayor en la evaluación de los pacientes con enfermedades de la piel. Esto sugiere que el personal de enfermería de UCI, al realizar las evaluaciones diarias de la piel de los pacientes con incontinencia, no usó la escala de evaluación de riesgos de DAI, o que el departamento no les brindó una escala de evaluación de riesgos de DAI estándar y uniforme. Los estudios internacionales sugieren que todos los pacientes con incontinencia tienen riesgo de tener una DAI y, por consiguiente, se debe implementar un plan de prevención personalizado para reducir el riesgo de tener una DAI y de tener lesiones por estrés relacionadas a la DAI de la piel12.

En cuanto a los métodos de limpieza de la piel de los pacientes con DAI, los resultados del estudio mostraron que ‘los pacientes con DAI utilizaban una solución compuesta de polvo de alumbre para limpiar la piel’ tuvieron una puntuación baja, hecho que indica que el personal de enfermería de UCI no estaba familiarizado con sus características farmacológicas o que nunca estuvo expuesto a ellas. La baja puntuación para ‘la limpieza diaria de la piel perianal en pacientes con DAI’ indica que el personal de enfermería de UCI aún utiliza toallas con alcohol o agua tibia con toallas de papel secas para limpiar la piel perianal para sacar la materia fecal líquida de los pacientes con incontinencia fecal. Un estudio ha informado que el uso de un jabón con pH neutro con agua puede interferir en la función de la barrera cutánea13. Se recomienda que nuestro centro utilice de manera uniforme el líquido de limpieza para la piel ‘sin enjuague’ con un valor de pH cercano al de la piel. 

Con relación a las estrategias de protección de la piel de los pacientes con DAI de este estudio, la pregunta ‘personal de enfermería de UCI utiliza humectante para la piel para protección la piel húmeda en pacientes con incontinencia’ obtuvo una puntuación baja. Esto indica que la falta de conocimiento de las medidas de protección de la piel para los pacientes con incontinencia puede derivar en conductas clínicas inadecuadas en términos de estrategias de prevención y tratamiento. Para los pacientes con incontinencia fecal, se recomienda mantener la piel seca utilizando agentes protectores de la piel después de cada limpieza14.

Factores determinantes en la prevención de la DAI por parte del personal de enfermería de UCI

Este estudio demostró que el personal de enfermería de UCI de diferentes edades y años de servicio en enfermería clínica obtuvo diferentes puntuaciones con respecto al conocimiento, la actitud y la conducta de la DAI. El personal de enfermería de UCI de diferente género, edad, años de servicio en enfermería clínica, nivel del puesto, nivel hospitalario, categoría del puesto, título profesional y educación tuvo diferente puntuación sobre la DAI. Estos resultados son similares al estudio de Guo Jin y cols.15, pero diferentes a los del estudio de Zhang Xiao Xue y cols.16. Es posible que el principal motivo de las diferencias entre los análisis de estos estudios sea que la distribución de las diferentes estructuras jerárquicas del personal de enfermería de UCI es bastante diferente, lo que también refleja la estructura real y la función del personal de enfermería clínico. 

El acceso al conocimiento de la DAI y la última vez que recibieron educación sobre la DAI tuvo diferente puntuación sobre la conducta de la DAI. Esto indica que recibir formación actualizada sobre la DAI puede cambiar el foco y el método del personal de enfermería con respecto a la DAI y también fomentar el aprendizaje de las últimas tendencias en la prevención y el tratamiento de la DAI a nivel local y en el exterior asistiendo a conferencias académicas y consultando la bibliografía; por consiguiente, influyendo sobre su conocimiento, actitud y conducta hacia la DAI en el entorno de ICU. Se sugiere que los métodos de formación de enfermería deben diversificarse para incluir la tecnología de medios modernos (por ejemplo, aplicaciones en línea) que son fácilmente accesibles, y que los cursos sobre la DAI deben repetirse periódicamente. Estas medidas facilitarían el aprendizaje del personal de enfermería y mejorarían el conocimiento y las destrezas para la DAI.

Atención diaria de la DAI, elaboración de los procedimientos estándar de prevención de la DAI, monitorización de la incidencia de la DAI y análisis de conductas que afectan las prácticas del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI

Los hallazgos del estudio muestran que el personal de enfermería de UCI debe prestar mucha atención a la DAI en su práctica diaria y debe desarrollar o adherir a los procedimientos estándar de prevención de la DAI. Mientras tanto, la monitorización y análisis de la incidencia de la DAI son factores determinantes en las conductas de prevención de la DAI del personal de enfermería de UCI. En la actualidad, hay pocos estudios importantes para comparar, especialmente aquellos basados en la monitorización de la incidencia de la DAI basada en la información. Na y cols. estudiaron y desarrollaron procedimientos de enfermería estandarizados para la DAI, que podrían reducir el riesgo de DAI en pacientes con incontinencia y mejorar el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre la prevención de la DAI17. Jingru y cols. utilizaron la gestión de proyectos para prevenir la DAI en pacientes de UCI, y la incidencia de dicha dermatitis disminuyó de un 33,3 % a un 14 %18. En el estudio, un 68 % de los miembros del personal de enfermería de UCI de los departamentos habían desarrollado procedimientos estándar de prevención e la DAI, hecho que indica que la DAI había llamado la atención de los directores de hospitales, mientras que un 32 % de los departamentos del personal de enfermería de UCI no habían desarrollado procedimientos estándar de prevención de la DAI. La incidencia de la DAI fue controlada y analizada en un 62 % de los departamentos del personal de enfermería de UCI, mientras que la incidencia de la DAI no estuvo controlada y analizada en un 38 % de los departamentos del personal de enfermería de UCI. Si bien un 88 % del personal de enfermería de UCI tenía una práctica clínica diaria con la DAI, el otro 12 % del personal no tenía práctica diaria con respecto a la DAI.

Limitaciones del estudio 

Hay limitaciones en el presente estudio. En primer lugar, los investigadores formularon un cuestionario sobre el conocimiento, la actitud y la conducta del personal de enfermería de UCI con respecto a la DAI sobre la base de consultar una gran cantidad de bibliografía a nivel nacional e internacional, A pesar de que se analizó la validez y confiabilidad del contenido del cuestionario, y que los resultados preliminares demostraron que el cuestionario tenía una buena confiabilidad y validez, todavía es necesario realizar más análisis. En segundo lugar, el tamaño de la muestra del presente estudio aún es pequeño y con una distribución no uniforme, lo que puede afectar la exactitud de los resultados. En tercer lugar, más de un 90 % de los participantes del presente estudio provenían de hospitales secundarios y terciarios de la provincia de Guangdong, China, que no incluían a todos los hospitales de la región; por consiguiente, es posible que la muestra de conveniencia no refleje todo el conocimiento, la actitud y la conducta con respecto a la DAI del personal de enfermería de UCI. En el futuro, los autores deben revisar y mejorar el cuestionario, y llevar a cabo una recopilación de datos e investigación de muestras de mayor alcance y de mejor calidad. 

Resumen

Para resumir, aún se debe mejorar el nivel de conocimiento del personal de enfermería de UCI sobre el tratamiento y la prevención de la DAI. Existe una falta de educación y formación de la DAI sistemática en el trabajo. El personal de enfermería de UCI tiene una buena actitud hacia la prevención de la DAI, con diferentes actitudes y conductas prácticas. Los directores deben promover y brindar educación clínica y teórica sobre la DAI y garantizar que el personal de enfermería clínica conozca la patofisiología, los factores de riesgo y las estrategias de prevención y tratamiento para la DAI. Además, se deben elaborar procedimientos estándar de prevención y estrategias de enfermería preventivas eficaces para fomentar la estandarización de la enfermería de la DAI y reducir la incidencia de la DAI. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para este estudio.

Author(s)

Liu Qiang* 
Undergraduate course, ICU nurse, the first affiliated hospital of Jinan University, Guangzhou city, Guangdong province, China
Email  liuq469279208@163.com

Lu Wan Xian
Undergraduate course, head nurse, the first affiliated hospital of Jinan University

Pan Yan Bin
Master degree, ICU nurse, the first affiliated hospital of Jinan University

Shan Miao Hang
Undergraduate course, head nurse, the first affiliated hospital of Jinan University

* Corresponding author

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