Volume 40 Number 1

Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey

R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello

Keywords pressure injuries, Kennedy terminal ulcer, SCALE, skin changes at life’s end, skin failure, survey, terminal ulcers, terminology, Trombley-Brennan terminal tissue injury

For referencing Sibbald RG and Ayello EA. Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey. WCET® Journal 2020;40(1):18-26

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26

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Abstract

This article reports the results of a global wound care community survey on Kennedy terminal ulcers, skin changes at life’s end, Trombley-Brennan terminal tissue injuries, skin failure and unavoidable pressure injury terminology. The survey consisted of 10 respondent-ranked statements to determine their level of agreement. There were 505 respondents documented. Each statement required 80% of respondents to agree (either “strongly agree” or “somewhat agree”) for the statement to reach consensus. Nine of the 10 statements reached consensus. Comments from two additional open-ended questions were grouped by theme. Conclusions and suggested recommendations for next steps are discussed. This summary is designed to improve clinical care and foster research into current criteria for unavoidable skin changes at the end of life.

Introduction

In March 2019, an article was published in Advances in Skin & Wound Care entitled “Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries.”1 It summarised and proposed relationships among terminal ulcers, skin failure, Skin Changes At Life’s End (SCALE), and unavoidable pressure injuries (PIs), based in part on sessions hosted at the 2017 National Pressure Ulcer Advisory Panel conference.1 This article presents the results of a survey that was partially based on that article and designed to assess healthcare professionals’ opinions about relevant terminology to determine their levels of agreement and consensus. 

Methods

Evidence-based medicine is a combination of the scientific evidence, expert opinion/knowledge, and patient preference.2 This survey was designed to solicit expert knowledge/opinion on this terminology. The survey was created by the study authors in January and February 2019 and implemented with the SurveyMonkey platform (San Mateo, California). It contained seven demographic questions about respondents’ clinical experience and background, as well as one question on whether the respondent had read the original CE/CME article.1 The instructions stated that it was not necessary to have read the article to complete the survey, and the questions were designed to stand alone from it. 

In the second section of the survey, participants were asked to indicate their level of agreement with 10 consensus statements. The options were strongly agree, somewhat agree, somewhat disagree, and strongly disagree. Participants could also elaborate by appending narrative comments to any of the survey questions. The consensus statements included four questions concerning skin failure, two questions on Kennedy terminal lesions (now known as Kennedy terminal ulcers [KTUs]), and a single question for each of the following: SCALE, Trombley-Brennan terminal tissue injury, avoidability of terminal ulceration, and the CMS definition of PI. A final open-ended question asked participants to comment on what they believe is needed to provide a better conceptual framework for end-of-life skin changes.

Respondents were informed at the start of the survey that results were anonymous and completion implied permission to participate. As an incentive, participants could enter their name and email at the end of the survey for a chance to win one of five $100 American Express gift cards or a print copy of a wound care textbook. This information was stored separately from survey results, and only deidentified results were shared with these authors. 

The survey was open from March 1 to June 30, 2019. To publicise the survey, notices were placed in the March through June issues of Advances in Skin & Wound Care, as well as in one issue of Nursing2019. In addition, emails were sent to members of relevant organisations that agreed to disseminate notification about the survey, including the American Professional Wound Care Association, the World Union of Wound Healing Societies, the World Council of Enterostomal Therapists®, the International Interprofessional Wound Care Group, and attendees of the International Interprofessional Wound Care Course. Notices were also displayed on the journal website (www.woundcarejournal.com) and social media platforms, as well as in professional presentations by the survey coauthors. 

Demographic results

A total of 505 responses were received, but not all respondents answered every question. Most completed surveys were from North America, with global respondents from Europe, South America, the Middle East, Asia, and Australia. Fewer than half of the participants (n = 208, 42.89%) stated they had read the article the survey was based on; 20 respondents did not answer this question. Table 1 summarises the participant demographics. Table 2 reports on their responses by level of agreement or disagreement. Each statement required 80% of respondents to agree (either strongly agree or somewhat agree) to reach consensus; 9 of the 10 statements reached consensus. A total of 119 comments were received, and selected open-ended responses are grouped by themes in Table 3.

 

Table 1. Summary of responses

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Table 2. Results by Statement

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Table 3. Selected written comments grouped by theme

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Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme

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Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme

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Survey respondents were experienced in skin and wound care, with the largest group (n = 181, 37.55%) having more than 20 years of experience and 125 respondents (25.93%) stating they had 10 to 20 years’ experience (Table 1). Of the 505 respondents, 483 identified their profession. Most were nurses (n = 347, 71.84%) who primarily identified as direct care providers, NPs, or nurse educators. Responding physicians (n = 45, 8.91%) were primarily specialists with identified specialties including plastic or general surgery, emergency medicine, and dermatology. Almost half of the respondents (n = 237, 49.17%) estimated that wound care comprised greater than 60% of their clinical practice. Pressure injuries were a part of clinical care for 90.2% of respondents (n = 437). Two-thirds of the respondents (n = 320, 66.12%) took care of patients with all three of the following: leg ulcers, foot ulcers, and PIs. The majority worked in acute hospital care (n = 191, 39.79%), followed by outpatient wound care clinics (n = 128, 26.67%).

One question in the demographic section of the survey asked about participant certifications. Seven common certifications and an “other” category were provided as responses, and respondents could check all that applied. In total, the respondents held 342 individual certifications, but some individuals held more than one. Most of the “other” responses (n = 172) were advanced degrees and not formal wound care certifications. 

Consensus statements

The following section details each consensus statement and the reported results. To help contextualise the responses, a summary of some of the concepts is included. For a more in-depth overview, refer to the summary article and/or the primary sources of related terms.

All of the statements reached consensus except for the proposed association of PIs as part of skin failure. High-quality research is needed to validate the clinical observations and proposed mechanisms of these injuries.

Statements 1 and 2: Kennedy Terminal Ulcers

Statement 1, “Kennedy terminal lesions are attributable to local ischemia and are less likely to be a primary pressure injury,” reached 84.29% agreement. In Statement 2, “Kennedy terminal lesions are prognostic of impending death,” there was 93.82% agreement. 

The KTU was one of the first terminal ulcers reported in modern literature.3 Therefore, it is possible that respondents were familiar with this lesion. Similar to Charcot’s ulcer ominous, it is most common over the sacrum or coccyx. It is described as a red, yellow, and/or black pear-shaped lesion that appears suddenly. It may be on intact skin or form an erosion (ie, loss of epidermis with an epidermal base) or an ulcer (ie, loss of epidermis with a dermal or deeper base).3 

The majority of respondents agreed that ischemia probably played a greater role than pressure in KTUs (84.29%; Statement 1). The sacrum does not have good collateral circulation and is prone to injury. When the heart or brain is compromised, circulation from the skin, kidneys, liver, lungs, or gastrointestinal tract is often shunted to preserve vital functions. Blood is shifted—literally squeezed—by vasoconstriction, first from skin and soft tissues toward the heart and brain, and then from visceral organs because of the ingenious adrenergic distribution in the body organs that makes the brain the most protected organ.4 It is hypothesised that when the capillaries become leaky, local hemorrhage can cause a red color on the surface of the skin. As a bruise resolves, it can evolve to a yellow-brown color. If local ischemia is complete, and the blood supply shuts down, a black color can result. The color changes can vary in the KTU depending on the relative amount of ischemia.

Knight and colleagues5 measured sacral local tensions of oxygen and carbon dioxide, along with sweat lactate and urea, for indirect measures of ischemia in 14 healthy volunteers. With varying external applied pressures, they concluded that oxygen levels were lowered in soft tissues subjected to higher pressures and that this decrease is generally associated with an increase in carbon dioxide levels “well above the normal basal levels (with) considerable increases, in some cases up to twofold, in the concentrations of both sweat lactate and urea at the loaded site compared with the unloaded control.”5 The investigators also stated “…it is well established that prolonged-pressure ischemia will affect the viability of soft tissues, leading to their eventual breakdown.” Therefore, the KTU may represent local ischemia partly from shunted cutaneous circulation subject to a much lower-than-usual pressure, contributing to the local lesion. 

Although more than 90% of the respondents agreed that KTUs are prognostic of impending death, one of the comments noted that according to Kennedy’s data 44.3% of patients did not die in the 6-week period following the lesion’s appearance. There is only one published data-based article about KTUs.3 Future research should include prospective databases, case series, and cohort-based studies. These lesions are most likely unavoidable and should not be included in PI incidence and prevalence studies.6

According to the CMS’s State Operations Manual: Guidance to Surveyors (F686), KTUs need to be differentiated from other ulcers/injuries:6 

The facility is responsible for accurately assessing and classifying an ulcer as a KTU or other type of PU /PI and demonstrate that appropriate preventative measures were in place to prevent non-KTU pressure ulcers. KTUs have certain characteristics which differentiate them from pressure ulcers such as the following:

  • KTUs appear suddenly and within hours;
  • Usually appear on the sacrum and coccyx but can appear on the heels, posterior calf muscles, arms and elbows;
  • Edges are usually irregular and are red, yellow, and black as the ulcer progresses, often described as pear, butterfly or horseshoe shaped; and
  • Often appear as an abrasion, blister, or darkened area and may develop rapidly to a Stage 2, Stage 3, or Stage 4 injury.

However, there is no statement regarding KTUs in the Resident Assessment Instrument User’s Manual for long-term care.7

Statement 3: Trombley-Brennan Terminal Tissue Injuries

The third survey statement reached 80.74% agreement. In examining the etiology of these injuries, the pink color would again come from hemorrhage of the superficial vessels, and the purple-maroon color could arise from deeper vessels and could mature into a bruise type of evolution. Vertical striations on the legs and horizontal areas on the abdomen may follow skin folds, edema patterns, or the vascular plexus structure of the skin.8 

In the original report, none of the lesions lost their skin integrity or broke down to form an ulcer. However, the survey authors received seven respondent comments about these injuries breaking down with ulcer formation.

Statements 4 to 7: Skin Failure 

Of all the concepts in the survey, skin failure has the most related articles in the literature.9-13 Skin failure may be acute or chronic and occur at the end of life or with acute and chronic illnesses.9-13 All but one of the statements on skin failure achieved consensus. In Statement 7, “The definition of skin failure at the end of life should include a description of the degree of skin injury and the area involved,” there was 93.4% agreement. Statement 6, “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die because of hypoperfusion and occurs concurrently with severe failure of other organ systems (two or more),” achieved 95.62% agreement. Statement 5, “Skin failure can occur with acute illness, chronic illness, and at end of life,” achieved an even greater 98.1% agreement. However, consensus was not reached for Statement 4, “The concept of skin failure does not include pressure injuries;” 60.38% of respondents disagreed with this statement. 

In defining skin failure, Langemo and Brown9 state: “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die due to hypoperfusion that occurs concurrent with severe dysfunction or failure of other organ systems.” Levine has also published commentaries on skin failure10,11 that include proposed definitions of skin failure such as “the state in which tissue tolerance is so compromised that cells can no longer survive in zones of physiologic impairment such as hypoxia, local mechanical stresses, impaired delivery of nutrients, and buildup of toxic metabolic byproducts. In this schema, skin failure can occur over bony prominences where skin and underlying tissues, including muscle, are stretched and subjected to external pressure.”11 These criteria for skin failure with hypoperfusion and compromise of two or more other organs can occur with an acute illness, chronic illness, or at the end of life. 

What continues to need clarity is whether skin failure involves one or more organs. The survey featured a number of written comments concerning the desire for more evidence to clarify whether one severe organ failure is enough (eg, cardiac arrest) or if two internal organs must fail.

It is important to distinguish skin failure from other dermatologic disease processes that can cause skin compromise from mechanisms other than hypoperfusion (eg, erythroderma with hyperperfusion compromise of the skin where >90% of the skin is red). The extent of skin compromise is an important component in describing ischemic injury associated with skin failure. Specific descriptions of skin changes should also be documented. Some written comments from the survey suggest that the severity of skin injury (erythema, erosion, ulcer, necrosis, bruising) and extent of the injury (percent of body surface area) may be a better documentation base to define treatment than the degree of skin injury. 

The respondents agreed that skin failure can occur at the end of life and also with acute and chronic illnesses. There are two data-based articles on skin failure associated with acute illnesses from Delmore and colleagues.12,13 In 2015, they defined acute skin failure as “hypoperfusion of the skin resulting in tissue death in the setting of critical illness”12 and later revised the definition as “the hypoperfusion state that leads to tissue death that occurs simultaneously to a critical illness.”13

There is evidence that, with ischemia, the threshold pressure for a PI is lower and may occur even with an acceptable standard of care.6 There were 15 open-ended comments stating that PIs occur more readily with skin failure or are part of the concept of skin failure. 

Statement 9: SCALE

For the statement “The changes outlined in the SCALE statements can occur in the absence of skin failure,” there was 81.42% agreement and thus consensus. Skin Changes At Life’s End14,15 can occur as patients are dying without two internal organs failing, although many of the SCALE criteria may be present within the definition of skin failure. Further, SCALE includes changes in skin color, turgor, or integrity (involving factors such as medical devices, incontinence, chemical irritants, chronic exposure to body fluids, skin tears, shear, friction, and infection). Suboptimal nutrition can result in weight loss, wasting, and skin changes with dehydration. Diminished tissue perfusion may cause a local decrease in skin temperature, mottled vasculature, and skin necrosis or gangrene. Pressure injuries also a component of SCALE. Most of these changes may be unavoidable. 

Statements 8 and 10: Unavoidable Skin Changes

For Statement 8, “Kennedy terminal ulcer (KTU), Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TII), Skin Changes At Life’s End (SCALE), and skin failure at the end of life are unavoidable and not attributable to substandard care,” there was 86.59% agreement and thus consensus. Similarly, in Statement 10, “How much do you agree with the Centers for Medicare and Medicaid Services’ definition of avoidable/unavoidable pressure injury?” there was 90.91% agreement and consensus. 

The most current CMS definitions (effective November 28, 2017) provided to distinguish avoidable and unavoidable PIs are as follows:6

“Avoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury and that the facility did not do one or more of the following: evaluate the resident’s clinical condition and risk factors; define and implement interventions that are consistent with resident needs, resident goals, and professional standards of practice; monitor and evaluate the impact of the interventions; or revise the interventions as appropriate. 

“Unavoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury even though the facility has evaluated the resident’s clinical condition and risk factors; defined and implemented interventions that are consistent with resident needs, goals, and professional standards of practice; monitored and evaluated the impact of the interventions; and revised the approaches as appropriate.

The CMS also provides some clarification regarding PIs at the end of life. Even if a resident has an advance directive, the facility still needs to provide the resident with supportive and pertinent care as long as it is not prohibited by the directive.6 Further, statements about whether a PI is avoidable or unavoidable are also provided:6

It is important for surveyors to understand that when a facility has implemented individualised approaches for end-of-life care in accordance with the resident’s wishes, the development, continuation, or worsening of a PU/PI may be considered unavoidable. If the facility has implemented appropriate efforts to stabilise the resident’s condition (or indicated why the condition cannot or should not be stabilised) and has provided care to prevent or treat existing PU/PIs (including pertinent, routine, lesser aggressive approaches, such as cleaning, turning, repositioning), the PU/PI may be considered unavoidable and consistent with regulatory requirements.

Some of the written responses expressed concern about how to define “substandard care.” Perhaps the elements of the process that CMS describes in the “avoidable” definition could be used to define what survey respondents called “substandard care.”

Open-Ended Question

At the end of the survey, survey authors asked for write-in comments; some of these have been organised by theme in Table 3. Many survey participants stated they would like a more definitive statement on skin failure/end-of-life skin changes (eg, from a task force or consensus group). They also requested definitions that are more closely aligned with evidence. Clearly, there is a need for more scientific evidence through research using an improved conceptual framework for end-of-life skin failure. Specific ideas about diagnostic criteria need to be validated, and enhanced definition enhancements require further research. Clinicians also want to know more about how to describe these wounds, how they impact funding, and how to relate these issues to patients and families. The need for more focused education for clinicians is a future opportunity.

Conclusions

This study represents a first step in exploring the global skin and wound care community’s opinions about terminal ulcers/injuries, skin failure, and SCALE in a structured way. It was clear respondents want clarified terminology and hope for a global consensus. Importantly, there was a lack of consensus as to whether skin failure includes PIs. The need for more research in this area, including clear diagnostic criteria, was repeatedly expressed by survey participants. The next steps could include a knowledge translation task force or a global consensus conference to explore terminology and propose scientific validation studies. This research may be facilitated by the development of databases through sponsoring national or international professional organisations.

Practice pearls

  • KTU and TB-TTI are believed to be terminal ulcers observed in patients at end of life.
  • Survey results reveal that there is no current consensus as to whether the concept of skin failure includes pressure injuries.
  • Skin failure (acute, chronic, and/or end of life) criteria must be further defined and then validated.
  • Although definitions for unavoidable and avoidable PIs exist from the CMS and other regulatory bodies, global criteria for determining when a PI is avoidable or unavoidable should be validated and agreed upon.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.


Úlceras terminales, SCALE, fallo cutáneo y lesiones por presión inevitables: resultados de la encuesta de terminología de 2019

R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26

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Resumen

Este artículo informa sobre los resultados de una encuesta comunitaria con respecto al cuidado de heridas a nivel global de úlceras terminales de Kennedy, cambios de la piel al final de la vida, lesiones tisulares terminales de Trombley-Brennan, fallo cutáneo y terminología de lesiones por presión inevitables. La encuesta consistió en testimonios clasificados por 10 encuestados para determinar su nivel de acuerdo. Se documentaron 505 encuestados. Cada testimonio requería un 80 % de encuestados para estar de acuerdo (ya sea “totalmente de acuerdo” o “parcialmente de acuerdo”) para que el testimonio tuviera un consenso. Nueve de cada diez testimonios alcanzaron un consenso. Los comentarios de dos preguntas abiertas adicionales se agruparon por tema. Se debaten las conclusiones y recomendaciones sugeridas para los próximos pasos. El presente resumen está diseñado para mejorar el cuidado clínico y fomentar la investigación sobre los criterios actuales de los cambios inevitables de la piel al fin de la vida.

Introducción  

En marzo de 2019, se publicó un artículo en la revista Advances in Skin & Wound Care titulado “Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries”1. El artículo resume y sugiere una relación entre las úlceras terminales, el fallo cutáneo, los cambios de la piel al final de la vida (SCALE, por sus siglas en inglés) y las lesiones por presión inevitables (PI, por sus siglas en inglés) basada en parte en sesiones llevadas a cabo en la conferencia del Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión de 20171. También presenta los resultados de una encuesta que se basaba parcialmente en dicho artículo y que estaba diseñada para evaluar las opiniones de los profesionales de la salud sobre la terminología pertinente para determinar los niveles de acuerdo y de consenso. 

Método  

La medicina basada en la evidencia es una combinación de las pruebas científicas, la opinión/conocimiento de los expertos y la preferencia del paciente.2 La presente encuesta fue diseñada para solicitar la opinión/conocimiento de los expertos sobre dicha terminología. La encuesta fue creada por los autores del estudio en enero y febrero de 2019 e implementada con la plataforma SurveyMonkey (San Mateo, California). Contenía siete preguntas demográficas sobre la experiencia clínica y sobre los antecedentes de los encuestados, así como también una pregunta sobre si el encuestado había leído el artículo de CE/CME original.1 Las instrucciones indicaban que no era necesario haber leído todo el artículo para completar la encuesta, y que las preguntas estaban formuladas de manera independiente con respecto a dicho artículo. 

En la segunda sección de la encuesta, se les solicitaba a los participantes que indicaran su nivel de acuerdo con 10 testimonios consensuados. Las opciones eran totalmente de acuerdo, parcialmente de acuerdo, parcialmente en desacuerdo y totalmente en desacuerdo. Los participantes también podían dar más detalles agregando comentarios a cualquiera de las preguntas de la encuesta. Los informes consensuados incluían cuatro preguntas sobre el fallo cutáneo, dos preguntas sobre las lesiones terminales de Kennedy (ahora conocidas como úlceras terminales de Kennedy [KTU, por sus siglas en inglés]) y una pregunta sobre cada uno de los siguientes temas: SCALE, lesiones tisulares terminales de Trombley-Brennan, evitar la ulceración terminal y la definición de CMS de la PI. Una pregunta abierta les solicitaba a los participantes que hicieran comentarios sobre lo que ellos creían que se necesita para brindar un mejor marco conceptual para los cambios de la piel al final de la vida. 

Al principio de la encuesta se informaba a los encuestados que los resultados eran anónimos y que, al completarla, quedaba implícito el permiso para participar. Como incentivo, al final de la encuesta los participantes podían ingresar el nombre y el correo electrónico para obtener la posibilidad de ganar una de cinco tarjetas de regalo de American Express por 100 $ o una copia impresa de un libro de texto sobre el cuidado de las heridas. Esta información fue almacenada de manera separada de los resultados de la encuesta y solo se compartieron los resultados anónimos con estos autores. 

La encuesta estuvo abierta desde el 1 de marzo hasta el 30 de junio de 2019. Para promocionar la encuesta, se colocaron avisos en las ediciones de marzo a junio de Advances in Skin & Wound Care, así como también en una de las ediciones de Nursing2019. Además, se enviaron correos electrónicos a los miembros de las organizaciones pertinentes que acordaron difundir las notificaciones sobre la encuesta, entre los que se incluyen la American Professional Wound Care Association, las World Union of Wound Healing Societies, el World Council of Enterostomal Therapists®, el International Interprofessional Wound Care Group, y los asistentes al International Interprofessional Wound Care Course. Los avisos también se publicaron en el sitio web de la revista (www.woundcarejournal.com) y en las plataformas de redes sociales, así como también en las presentaciones profesionales de los coautores de la encuesta. 

Resultados Demográficos 

Se recibieron un total de 505 respuestas, pero no todos los encuestados respondieron todas las preguntas. La mayoría de las encuestas completadas provenían de América del Norte y los encuestados a nivel global eran de Europa, América del Sur, Oriente Medio, Asia y Australia. Menos de la mitad de los participantes (n = 208, 42,89 %) declararon haber leído el artículo en el que se basaba la encuesta; 20 encuestados no respondieron esta pregunta. El Cuadro 1 resume los datos demográficos de los participantes. El Cuadro 2 informa sobre sus respuestas por nivel de acuerdo o desacuerdo. Cada testimonio requería un 80 % de encuestados para estar de acuerdo (ya sea “totalmente de acuerdo” o “parcialmente de acuerdo) para que tuviera un consenso; 9 de los 10 testimonios tuvieron un consenso. Se recibieron un total de 119 comentarios, y las respuestas abiertas elegidas se agruparon por temas en el Cuadro 3.

Cuadro 1. Resumen de respuestas

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Abreviaturas: ABWM, American Board of Wound Healing [Junta Estadounidense de Cicatrización de Heridas]; CWCN, Certified Wound Continence Nurse [Enfermería certificada para incontinencia y heridas]; CWOCN, Certified in Wound Ostomy Continence Nursing [Certificado en enfermería de incontinencia, heridas y ostomía]; CWON, Certified Wound Ostomy Nurse [Enfermería certificada en heridas y ostomía]; CWSS, Certified Wound and Skin Specialist [Especialista certificado en piel y heridas]; FU, foot ulcer [úlcera del pie diabético]; LU, leg ulcer [úlcera en la pierna]; PI, pressure injury [lesión por presión]; WCC, Wound Care Certified [Certificado para el cuidado de heridas].

aMarque todas las que correspondan. 

 

Cuadro 2. Resultado por Testimonio

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El testimonio que no recibió consenso está en negrita. Todas las respuestas son n (%)

 

Cuadro 3. Comentarios escritos elegidos agrupados por tema

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Cuadro 3, continuación. Comentarios escritos elegidos agrupados por tema

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Cuadro 3, continuación. Comentarios escritos elegidos agrupados por tema

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Abreviaturas: KTU, úlcera terminal de Kennedy; HAPI, lesión por presión adquirida en el hospital; MASD, daño de la piel asociado a la humedad; NPUAP, Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión; PI, lesión por presión; PrI, lesión por presión; PU, úlcera por presión; ECA, estudio con control aleatorio; SCALE, cambios de la piel al final de la vida; TB-TTI, lesión tisular terminal de Trombley-Brennan; WOC, incontinencia, heridas y ostomía. 

 

Los encuestados tenían experiencia en el cuidado de heridas y de la piel, y el grupo más grande (n = 181, 37,55 %) tenía más de 20 años de experiencia y 125 encuestados (25,93 %) declararon que tenía entre 10 y 20 años de experiencia (Cuadro 1). De los 505 encuestados, 483 identificaron su profesión. La mayoría era personal de enfermería (n = 347, 71,84 %) quienes se identificaron principalmente como prestadores de atención directa, NP o docentes de enfermería. Los médicos que respondieron (n = 45, 8,91 %) eran principalmente especialistas que ejercían las especialidades de cirugía general o plástica, medicina de urgencias y dermatología. Casi la mitad de los encuestados (n = 237, 49,17 %) estimaron que el cuidado de heridas constituía más de un 60 % de su práctica clínica. Para un 90,2 % de los encuestados (n = 437), las lesiones por presión eran una parte de la atención clínica. Dos tercios de los encuestados (n = 320, 66,12 %) cuidaban pacientes con las tres afecciones que se detallan a continuación: úlceras en la pierna, úlcera del pie diabético y lesiones por presión (PI, por sus siglas en inglés). La mayoría había trabajado en la atención hospitalaria de agudos (n = 191, 39,79 %), y luego en clínicas de cuidado de heridas para pacientes ambulatorios (n = 128, 26,67 %).

Una pregunta en la sección demográfica de la encuesta preguntaba sobre las certificaciones del participante. Como respuestas, se brindaron siete certificaciones comunes y una categoría “otra”, y los encuestados podían marcar todas las que correspondieran. En total, los encuestados tenían 342 certificaciones individuales, pero algunos de ellos tenían más de una. La mayoría de las respuestas a “otra” (n = 172) eran títulos avanzados y no una certificación formal para el cuidado de heridas. 

Testimonios De Consenso  

La siguiente sección detalla cada testimonio de consenso y los resultados informados. Para ayudar a contextualizar las respuestas, se incluye un resumen de algunos de los conceptos. Para obtener un panorama más exhaustivo, consulte el artículo resumido o las fuentes principales de los términos relacionados. 

Todos los testimonios alcanzaron un consenso, salvo la asociación sugerida de las PI como parte del fallo cutáneo. Se debe hacer una investigación de alta calidad para validar las observaciones clínicas y los mecanismos propuestos para estas lesiones. 

Testimonios 1 y 2: úlceras terminales de Kennedy

El testimonio 1: “Las lesiones terminales de Kennedy se atribuyen a la isquemia local y tienen menos probabilidades de ser lesiones por presión primarias” alcanzó un acuerdo de un 84,29 %. El testimonio 2: “Las lesiones terminales de Kennedy son un pronóstico de muerte inminente” tuvo un acuerdo de un 93,82 %. 

La KTU fue una de las primeras úlceras terminales que se informan en la bibliografía moderna.3 Por consiguiente, es posible que los encuestados estuvieran familiarizados con esta lesión. Es similar a la úlcera ominosa de Charcot y es más común en el sacro o en el cóccix. Se la describe como una lesión con forma de pera roja, amarilla o negra que aparece súbitamente. Puede ser en la piel intacta o formar una erosión (es decir, pérdida de epidermis con una base epidérmica) o una úlcera (es decir, pérdida de epidermis con una base dérmica o más profunda).3

La mayoría de los encuestados estuvieron de acuerdo en que posiblemente la isquemia desempeñó un papel más importante que la presión de las KTU (84,29 %; testimonio 1). El sacro no tiene una buena circulación colateral y es propenso a lesionarse. Cuando está comprometido el corazón o el cerebro, la circulación de la piel, de los riñones, del hígado, de los pulmones o del tracto gastrointestinal, a menudo, es desviada para conservar las funciones vitales. Se cambia la sangre -literalmente se la extrae- por vasoconstricción, primero desde la piel y desde los tejidos blandos hacia el corazón y el cerebro, y después desde los órganos viscerales debido a la ingeniosa distribución adrenérgica de los órganos que hacen que el cerebro sea el órgano más protegido.4 Hipotéticamente, cuando los capilares se vuelven porosos, la hemorragia local puede provocar un color rojo en la superficie de la piel. A medida que un hematoma evoluciona, puede volverse de color amarillo pardo. Si la isquemia local es completa y el flujo sanguíneo se cierra, puede volverse de color negro. Los cambios de color pueden variar en la KTU según la cantidad relativa de la isquemia.

Knight y colegas5 midieron las presiones locales del sacro de oxígeno y de dióxido de carbono, junto con el lactato y la urea del sudor, para tomar medidas indirectas de isquemia en 14 voluntarios sanos. Al aplicar diferentes presiones externas, llegaron a la conclusión de que los niveles de oxígeno disminuían en los tejidos blandos sometidos a presiones más altas y que esta disminución generalmente está asociada a un aumento de los niveles de dióxido de carbono “muy por encima de los niveles basales normales (con) aumentos considerables, en algunos casos de hasta el doble, en las concentraciones tanto del lactato como de la urea del sudor en el lado cargado en comparación con el control sin carga”.5 Los investigadores también expresaron “…está bien determinado que la isquemia por presión prolongada afectará la viabilidad de los tejidos blandos que causan su ruptura final”. Por consiguiente, la KTU puede representar una isquemia local en parte por el desvío de la circulación cutánea sujeto a una presión mucho más baja que la normal, hecho que contribuye a la lesión local. 

A pesar de que más del 90 % de los encuestados estuvieron de acuerdo en que las KTU implicaban un pronóstico de muerte inminente, uno de los comentarios puso de manifiesto que, según los datos de Kennedy, un 44,3 % de los pacientes no murieron durante el período de las 6 semanas posteriores a la aparición de la lesión. Hay solo un artículo basado en datos publicado sobre las KTU.3 La investigación futura debe incluir bases de datos previsibles, series de casos y estudios basados en cohortes. Lo más probable es que estas lesiones sean inevitables y no se deberían incluir en la incidencia de las PI y en los estudios de prevalencia.6

Según el State Operations Manual: Guidance to Surveyors de CMS (F686), se deben diferenciar las KTU de otras úlceras/lesiones:6

El centro es responsable de evaluar y clasificar con precisión una úlcera como una KTU u otro tipo de PU/PI y demostrar que se implementaron las medidas preventivas adecuadas para evitar las úlceras por presión que no son KTU. Las KTU tienen ciertas características que se diferencian de las úlceras por presión, tales como las siguientes:

  • Las KTU aparecen de repente y en el lapso de horas.
  • Por lo general, aparecen en el sacro y en el coxis, pero pueden aparecer en los talones, en la parte posterior de los músculos de la pantorrilla, en los brazos y codos. 
  • Por lo general, los bordes son irregulares y rojos, amarillos y negros a medida que la úlcera avanza, a menudo descrita con forma de pera, de mariposa o de herradura; y 
  • Con frecuencia aparecen como una abrasión, una ampolla o un área oscurecida y pueden evolucionar rápidamente a una lesión de estadio 2, de estadio 3 o de 4. 

Sin embargo, no hay testimonios con respecto a las KTU en el Manual para el cuidado a largo plazo del instrumento de evaluación del paciente.7

Testimonio 3: lesiones tisulares terminales de Trombley-Brennan

El testimonio de la tercera encuesta alcanzó un acuerdo de un 80,74 %. Al analizar la etiología de estas lesiones, el color rosa nuevamente sería el resultado de una hemorragia de los vasos sanguíneos superficiales y el color marrón púrpura podría provenir de los vasos sanguíneos más profundos y podría evolucionar hasta transformarse en un hematoma. Las estrías verticales en las piernas y las áreas horizontales del abdomen pueden obedecer a los pliegues de la piel, a los patrones de edema o a la estructura del plexo vascular de la piel.8

En el informe original, ninguna de estas lesiones perdió la integridad de la piel ni se debilitó para transformarse en una úlcera. Sin embargo, los autores de la encuesta recibieron siete comentarios de los encuestados sobre el hecho de que estas lesiones se debilitan y se trasforman en una úlcera. 

Testimonios de 4 a 7: fallo cutáneo 

De todos los conceptos de la encuesta, el fallo cutáneo es el que tiene más artículos relacionados en la bibliografía.9-13 El fallo cutáneo puede ser agudo o crónico y puede aparecer al final de la vida o debido a enfermedades agudas o crónicas.9-13 Todos los testimonios sobre fallo cutáneo, excepto uno, alcanzaron un consenso. Este testimonio 7: “La definición de fallo cutáneo al final de la vida debería incluir una descripción del grado de lesión de la piel y del área comprometida”, tuvo un consenso de un 93,4 %. El testimonio 6: “El fallo cutáneo es un evento en el cual la piel y el tejido subyacente mueren debido a hipoperfusión y ocurre de manera concurrente con la falla grave de otros sistemas de los órganos (dos o más)”, alcanzó un acuerdo de un 95,62 %. El testimonio 5: “El fallo cutáneo puede producirse por enfermedades graves, enfermedades agudas y al final de la vida”, alcanzó un acuerdo aún mayor de un 98,1 %. Sin embargo, no se alcanzó un consenso para el testimonio 4: “El concepto de fallo cutáneo no incluye las lesiones por presión”; un 60,38 % de los encuestados no estuvieron de acuerdo con este testimonio. 

Al definir fallo cutáneo, Langemo y Brown9 expresan: “El fallo cutáneo es un evento en el cual la piel y el tejido subyacente mueren debido a hipoperfusión y ocurre de manera concurrente con la falla grave de otros sistemas de los órganos”. Levine también ha publicado comentarios sobre el fallo cutáneo10,11 que incluyen definiciones propuestas de fallo cutáneo tales como “el estado en el cual la tolerancia del tejido está tan comprometida que las células ya no pueden sobrevivir más en las zonas de deficiencia fisiológica, tales como hipoxia, estrés mecánico local, flujo deficiente de nutrientes y acumulación de subproductos metabólicos tóxicos. En este esquema, el fallo cutáneo puede producirse en prominencias óseas donde la piel y los tejidos subyacentes, que incluyen los músculos, estén estirados y sujetos a presión externa”.11 Estos criterios para el fallo cutáneo con hipoperfusión y compromiso de dos órganos o más puede producirse por una enfermedad agudas, enfermedad crónica o al final de la vida. 

Aún queda por aclarar el hecho de si el fallo cutáneo involucra un órgano o más. La encuesta puso de manifiesto una serie de comentarios escritos con respecto al deseo de obtener más pruebas para aclarar si el fallo de uno o más órganos es suficiente (por ejemplo, paro cardíaco) o si deben fallar dos órganos internos. 

Es importante distinguir el fallo cutáneo de otros procesos de enfermedades dermatológicas que pueden provocar un compromiso de la piel a partir de mecanismos que no son hipoperfusión (por ejemplo, eritroderma con compromiso de hiperperfusión en la piel, en el que >90 % de la piel está enrojecida). El grado de compromiso de la piel es un componente importante en la descripción de la lesión isquémica asociada con el fallo cutáneo. También deberían documentarse las descripciones específicas de los cambios en la piel. Algunos comentarios escritos a partir de la encuesta sugieren que la gravedad de la lesión cutánea (eritema, erosión, úlcera, necrosis, hematoma) y el grado de la lesión (porcentaje del área de superficie corporal) pueden ser una base de documentación mejor que el grado de la lesión cutánea para definir el tratamiento. 

Los encuestados estuvieron de acuerdo en que el fallo cutáneo podía aparecer al final de la vida y también debido a enfermedades agudas y crónicas. Hay dos artículos basados en datos de Delmore y colegas sobre el fallo cutáneo asociado a las enfermedades agudas.12,13 En 2015, ellos definieron fallo cutáneo agudo como la “hipoperfusión de la piel que produce la muerte de un tejido en un entorno de enfermedad crítica”12 y con posterioridad modificaron la definición como “el estado de hipoperfusión que causa la muerte de un tejido que se produce de manera simultánea con una enfermedad crítica”.13

Hay pruebas de que, con la isquemia, la presión umbral para una PI es inferior y puede producirse, incluso, con un nivel aceptable de cuidado.6 Hay 15 comentarios abiertos que manifiestan que las PI se producen más rápidamente con un fallo cutáneo o forman parte del concepto de fallo cutáneo. 

Testimonio 9: SCALE

Para el testimonio “Los cambios descritos en los testimonios de los SCALE pueden producirse en ausencia de fallo cutáneo”, hubo un acuerdo de un 81,42 % y, por consiguiente, hubo consenso. Los cambios de la piel al final de la vida14,15 pueden producirse si los pacientes mueren sin falla de dos órganos internos, a pesar de que pueden presentarse muchos criterios SCALE dentro de la definición de fallo cutáneo. Además, los SCALE incluyen cambios en el color de la piel, turgencia o integridad (que comprenden factores, tales como dispositivos de uso médico, incontinencia, irritantes químicos, exposición crónica a fluidos corporales, desgaste de la piel, cortes, fricción e infección). La nutrición insuficiente puede dar como resultado pérdida de peso, cansancio y cambios en la piel con deshidratación. La perfusión tisular disminuida puede provocar una disminución local de la temperatura de la piel, vasculatura manchada y necrosis de la piel o gangrena. Las lesiones por presión también son un componente de los SCALE. La mayoría de estos cambios pueden ser inevitables. 

Testimonios 8 y 10: cambios inevitables de la piel

Para el testimonio 8, “Úlcera terminal de Kennedy (KTU), lesiones tisulares terminales de Trombley-Brennan (TB-TII), cambios de la piel al final de la vida (SCALE) y fallo cutáneo al final de la vida son inevitables y no atribuibles a la atención deficiente” tuvo un acuerdo de un 86,59 % y, por consiguiente, un consenso. Del mismo modo, el testimonio 10: “¿Hasta qué punto coincide con la definición de lesión por presión evitable/inevitable utilizada por los Centros de Servicios Medicare y Medicaid?” tuvo un acuerdo y un consenso de un 90,91 %. 

Las definiciones más actuales de CMS (en vigor desde el 28 de noviembre de 2017) que daban la opción de PI evitable e inevitable son las siguientes:6

“Evitable” significa que el paciente desarrolló una úlcera/lesión por presión y que el centro no realizó una o más de las siguientes acciones: evaluar el estado clínico general del paciente y los factores de riesgo; definir e implementar intervenciones que son congruentes con las necesidades del paciente, con los objetivos del paciente y con las normas profesionales de práctica; controlar y evaluar el impacto de las intervenciones; o analizar las intervenciones según corresponda. 

“Inevitable” significa que el paciente desarrolló una úlcera/lesión por presión aun cuando el centro haya evaluado el estado clínico general del paciente y los factores de riesgo; definido e implementado intervenciones que son congruentes con las necesidades del paciente, con los objetivos del paciente y con las normas profesionales de práctica; controlado y evaluado el impacto de las intervenciones; o analizadas las intervenciones según corresponda.

El CMS también brinda una cierta aclaración con respecto a los PI al final de la vida. Incluso si un paciente tiene una directiva anticipada, el centro aún debe proporcionarle al paciente la atención de apoyo correspondiente, siempre y cuando no esté prohibido por la directiva.6 Además, también se deben brindar testimonios sobre si las PI son evitables o inevitables:6

Es importante para los encuestadores comprender que cuando un centro ha implementado los enfoques personalizados para el cuidado al final de la vida según los deseos del paciente, el desarrollo, la continuación o el empeoramiento de una PU/PI puede ser considerada inevitable. Si el centro ha realizado los esfuerzos adecuados para estabilizar el estado del paciente (o indicado por qué no se puede o no se lo debería estabilizar) y ha brindado atención para evitar o tratar las PU/PI existentes (que incluye, enfoques pertinentes, rutinarios y menos agresivos, tales como limpieza, rotación, cambio de posición), se puede considerar que las PU/PI son inevitables y congruentes con los requisitos reglamentarios. 

Algunas de las respuestas escritas expresaban preocupación sobre cómo definir “atención deficiente”. Quizá los elementos del proceso que describen los CMS como definición “evitable” se podrían usar para definir lo que los encuestados llamaron “atención deficiente”.

Preguntas abiertas

Al final de la encuesta, los autores de la encuesta solicitaron que escriban comentarios; algunos están organizados por tema en el Cuadro 3. Muchos participantes de la encuesta expresaron que quisieran tener un testimonio más definitivo sobre fallo cutáneo/cambios de la piel al final de la vida (por ejemplo, grupo de consenso o fuerza laboral). También solicitaron definiciones que estuvieran más en sintonía con las pruebas. Claramente, hay una necesidad de tener pruebas más científicas a través de la investigación utilizando un marco conceptual perfeccionado para el fallo cutáneo al fin del ciclo de vida. Se deben validar las ideas específicas sobre los criterios de diagnóstico e investigar más para fortalecer las definiciones de mejoramiento. Los médicos también quieren saber más acerca de cómo describir estas heridas, qué impacto producen sobre la financiación y cómo relacionar estos problemas con los pacientes y las familias. La necesidad de una formación más focalizada para los médicos es una oportunidad a futuro. 

Conclusiones

Este estudio representa un primer paso para estudiar las opiniones de la comunidad que se dedica al cuidado de las heridas y de la piel a nivel global sobre las úlceras/lesiones terminales, el fallo cutáneo y SCALE de forma estructurada. Quedó claro que los encuestados quieren esclarecer la terminología y que esperan un consenso global. Lo que es más importante, hay una falta de consenso con respecto a si el concepto de fallo cutáneo incluye las PI. Los participantes de la encuesta manifestaron reiteradamente la necesidad de investigar más en esta área, que incluye criterios claros de diagnóstico. Los próximos pasos podrían incluir un grupo que realice la transferencia de conocimiento o una conferencia de consenso global para estudiar la terminología y proponer estudios de validación científica. Dicha investigación puede ser facilitada mediante el desarrollo de bases de datos patrocinado por organizaciones profesionales nacionales e internacionales. 

Hallazgos de la práctica

  • Se cree que las KTU y las TB-TTI son úlceras terminales que se observan en los pacientes al final de la vida. 
  • Los resultados de la encuesta revelan que no hay consenso actual con respecto a si el concepto de fallo cutáneo incluye las lesiones por presión. 
  • Deben definirse aún más los criterios de fallo cutáneo (agudo, crónico o al final de vida) y, después, validarlos. 
  • A pesar de que en el CMS y en otros entes reguladores existen las definiciones para inevitable y evitable, se deben validar y acordar los criterios globales para determinar si una PI es evitable o inevitable. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para este estudio.


Author(s)

R. Gary Sibbald
MD, DSc (Hons), MEd, FRCPC (Med Derm), ABIM, FAAD, MAPWCA,
Professor, Medicine and Public Health, Director, International Interprofessional Wound Care Course and Masters of Science in Community Health (Prevention and Wound Care), Dalla Lana Faculty of Public Health, University of Toronto; Lead Project ECHO Ontario Wound & Skin Care, Toronto, Ontario, Canada; Investigator, Institute for Better Health, Trillium Health Partners; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin and Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania

Elizabeth A. Ayello*
PhD, MS, BSN, RN, CWON, ETN, MAPWCA, FAAN,
Faculty, Excelsior College School of Nursing, Albany, New York; President, Ayello Harris & Associates, Inc, Copake, New York; President, World Council of Enterostomal Therapists®; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin & Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania

* Corresponding author

References

  1. Ayello EA, Levine JM, Langemo D, Kennedy-Evans KL, Brennan MR, Sibbald RG. Reexamining the literature on terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries. Adv Skin Wound Care 2019;32(3):109–21.
  2. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71–2.
  3. Kennedy KL. The prevalence of pressure ulcers in an intermediate care facility. Decubitus 1989;2(2):44–5.
  4. Bonanno FG. Physiopathology of shock. J Emerg Trauma Shock 2011;4(2):222–32. 
  5. Knight SL, Taylor RP, Polliack AA, Bader DL. Establishing predictive indicators for the status of loaded soft tissues. J Appl Physiol (1985) 2001;90(6):2231–7. 
  6. Centers for Medicare & Medicaid Services. State Operations Manual: Guidance to Surveyors F686. 2017. www.amtwoundcare.com/uploads/2/0/3/7/20373073/som-guidance-to-surveyors-f686-only.pdf. Last accessed January 3, 2020.
  7. Centers for Medicare & Medicaid Services. Long-term Care Facility Resident Assessment Instrument 3.0 User’s Manual. Version 1.17.1. October 2019. https://downloads.cms.gov/files/mds-3.0-rai-manual-v1.17.1_october_2019.pdf. Last accessed January 3, 2019.
  8. Trombley K, Brennan MR, Thomas L, Kline M. Prelude to death or practice failure? Trombley-Brennan terminal tissue injuries. Am J Hosp Palliat Care 2012;29(7):541–5.
  9. Langemo D, Brown G. Skin fails too: acute, chronic, and end-stage skin failure. Adv Skin Wound Care 2006;19(4):206–11. 
  10. Levine JM. Skin failure: an emerging concept. J Am Med Dir Assoc 2016;17(7):666–9. 
  11. Levine J. Unavoidable pressure injuries, terminal ulceration and skin failure: in search of a unifying classification system. Adv Skin Wound Care 2017;30(5):200–2. 
  12. Delmore B, Cox J, Rolnitzky L, Chu A, Stolfi A. Differentiating a pressure ulcer from acute skin failure in the adult critical care patient. Adv Skin Wound Care 2015;28(11):514–24.
  13. Delmore B, Cox J, Smith D, Chu AS, Rolnitzky L. Acute skin failure in the critical care patient [published online November 27, 2019]. Adv Skin Wound Care.
  14. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz J. SCALE: Skin changes at life’s end: final consensus statement: October 1, 2009. Adv Skin Wound Care 2010;23(5):225–36.
  15. Sibbald RG, Krasner D. Skin Changes At Life’s End (SCALE): a preliminary consensus statement. WCET J 2008;28(4):15–22.