Volume 41 Number 1
Comprehensive treatment, including topical care, for severe facial burn
Beihua Xu, Yajuan Weng and Suping Bai
Keywords dressing, Wound care, burn, Aquacel Ag
For referencing Xu B et al. Comprehensive treatment, including topical care, for severe facial burn. WCET® Journal 2021;41(1):16-20
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.16-20
Abstract
Background The face is the area central to a person’s identity that provides our most expressive means of communication. Facial burns are extremely serious medical problems. Topical interventions are currently the cornerstone of treatment of facial burns.
Case The authors report a 45-year-old woman who presented with a 1-hour old, 90% total body surface area (TBSA), including a mixture of deep II° and III° burns to her face. A silver impregnated dressing was used to care for the facial burn wounds.
Conclusion The silver impregnated dressing AQUACEL® Ag Hydrofiber® was found to be useful in nursing the facial burn wounds in this case.
Introduction
Burn injuries are an important health problem worldwide. In the USA, burns result in 45,000 admissions per year, of which more than 25,000 admissions are to hospitals with specialised burn centres1.
The head and neck area has been identified as the site most frequently affected by thermal injuries1. Facial burns are extremely serious due to the abundance of nerves and blood vessels2. In addition, complications such as facial scar hyperplasia, minor mouth deformity, upper eyelid ectropion and reduced or total lack of facial expressions can occur, resulting in psychological trauma and increased treatment costs3. Adequate facial burn care can improve the physical function and burned tissue recovery and relieve the psychological burden of patients4. A wide variety of agents are available for treatment of burn wounds, including ointments, creams and biological and non-biological dressings5.
Currently, there is no consensus on the optimal topical interventions for burn wound coverage to prevent or control infection or to enhance wound healing and minimise life-long scarring. Here, the authors report the case of a 45-year-old female case with a 1-hour old, 90% total body surface area (TBSA), including a mixture of deep II° and III° flame burns, cared for with a silver impregnated dressing with a satisfactory effect.
Background
The patient suffered flame burns due to ignition of a gas leakage. She stayed at home alone for 1 hour post-injury, refusing treatment, although there was no evidence of altered mental status at the time of injury. On arrival at her home, her family called emergency services, and she was sent to hospital.
Physical examination showed a body temperature of 36.2°C, a heart rate of 90 beats/min, a respiratory rate of 20 breaths/min, and a blood pressure of 168/104mmHg. The medical history surrounding the current facial burn wound was presented by the patient herself. The pain in burn wounds reached a score of 0–3/10 on the Visual Analogue Scale6. The Generalized Anxiety Disorder 7-Item (GAD-7) Scale7 showed a score of 18, which meant the patient exhibited signs of severe anxiety. She had slightly fidgety and cold extremities and was thirsty, yet no fever or tachycardia or confusion. Her current and past medical history found no heart disease or lung disease or epidemiological history of COVID-19.
The overall percentage of burnt skin on the patient’s body was estimated by the Rule of 9s8. Burns spanned the face (4% II°) (upper row, Figure 1 shows the facial wound image on admission), neck (3% II°), anterior trunk (12% II°), posterior trunk (13% II°), bilateral upper arms (4% II°, 3% III°), bilateral forearms (3% II°, 3% III°), bilateral hands (2% II°, 1% III°), buttocks (4% II°), bilateral thighs (11% II°, 10% III°), bilateral legs (13% III°), and feet (4% III°), a total of 56% II° and 34% III°. The only unburned area seen was genitalia skin. There were small amounts of purulent secretions near the eyes, and the left auricle skin was intact; however, there was crust was inside the auricle. The skin of the right auricle was ruptured, and there was blood and purulent secretions in the auricle and ear canal. Though the skin condition around both eyes was poor, the eyeballs were not injured.
Further intensive examination showed burns of varying degree with the epidermal layer; these were moist, mostly hyperaemic and blanching with significant swelling. Vibrissa and hair on the scalp were partially scorched. Besides deep II° to III° burns, the patient was also diagnosed with inhalation injury and (hypovolaemic) burn shock.
Clinical management
Upon the diagnoses, the patient was placed on a suspended bed, with a room temperature of 25°C and humidity 60%. The standard wound care regimen for burn wounds in the authors’ hospital of broad-spectrum intravenous antibiotics was implemented for all burn wounds sustained. On day 1 (the next day after admission), and on days 4, 7, 11 and 18, the patient received excision, debridement and allografts to affected burn tissue with the exception of the face.
Assessment and management of facial burn wounds
Regarding the facial burns, the patient received initial treatment in the form of a thorough face wash with sterile 0.9% saline and removal of debris. The face was then dried with sterile gauze. Hair in the burned area was shaved off with electric clippers to facilitate wound assessment and management.
The wound care specialty team, including enterostomal therapists (ETs) and wound care nurses, collectively assessed the patient’s facial burns and identified several salient issues as indicated in Table 1. The wound care specialty team confirmed that the priorities of nursing care for this case were improving the skin integrity of burned skin through the application of an appropriate dressing to facilitate wound healing and minimise scarring, decreasing wound exudate and associated burn pain, and liaising with allied health professionals to assist in preventing malnutrition from hypermetabolism and trauma-induced anxiety. ET/wound care nurses alone would not be able to address pain, hypermetabolism or anxiety. The management of burn wounds is multidisciplinary.
Table 1. Assessment of patient’s facial wound
The first facial dressing was on day 0 (admission). The aim was to debride all non-viable burned tissue, to control the infection, and to implement effective exudate management. Before commencing the dressing procedure the patient was informed of the purpose of the facial wound care and the processes involved. Sterile gauze soaked in sterile water for injection was used to apply wet compresses to the face to moisten and clean the wound and facilitate easy removal of the gauze from the face to reduce the patient’s pain and discomfort. Conservative sharp wound debridement with sterile sharp instruments and forceps was then undertaken to clear facial eschar and necrotic tissue. Next, gauze was used to re-clean the facial wound. Finally, a silver dressing (AQUACEL® Ag Hydrofiber®, ConvaTec Ltd., UK) was chosen as the primary interface dressing. In order to permit eyelid movement, the eyelids were not covered with Aquacel® Ag sheets. The next day the patient’s facial wound dressings were fixed to the wound without displacement. A small amount of black exudate on the dressing was found. The patient had no complaints (upper row, Figure 1). The dressings were checked every day.
The second dressing change occurred on day 5. We found the wound bed had less necrotic tissue, exudate and odour were less, and the periwound skin had improved as per Table 1. The facial contour was more discernible because there was less swelling. The dressings were slowly removed to enable reassessment of the facial wound. The nursing regimen was repeated as for the first dressing. On day 6, the patient’s facial wound was observed, and only a small amount of exudate was found in the auricle. A sterile dry cotton ball was placed in the auricle. The patient was inspected and the dressing replaced as needed (middle row, Figure 1). The dressings were checked every day.
The clinical characteristics and improved condition of the facial wounds before the third dressing change on day 12 are listed in Table 1. The wound management regimen was assessed as being effective as the burn wounds continued to improve. Less dressing product was being applied, thereby exposing more of the face (lower row, Figure 1). The wound management goals of care remained the same: debriding to the maximum extent, controlling the infection, and implementing effective exudate management. The dressing regimen remained unchanged. There was a small amount of dry scab in the auricle, therefore the sterile dry cotton ball was not needed. The dressings were checked every day.
Figure 1. Face wound images
Upper: images before and after the 1st dressing change
Middle: images before and after the 2nd dressing change
Lower: images before and after the 3rd dressing change
After the three facial wound dressing changes, the patient’s facial wounds had healed significantly (Figure 2).
Figure 2. After the three dressing changes
Discussion
Approximately two-thirds of communication is non-verbal, mediated principally by facial expression that also allows for individual identity. The healing of facial wounds is of great significance to patients, and effective intervention can reduce the chance of disfigurement. It is necessary to customise a personalised nursing plan according to the specific injury and condition of the patient’s wound.
Facial wound healing is affected by patient-related factors, the characteristics of the wound, and associated cellular repair processes with overlapping problems of microcirculation, local immunity, and dressing methods. The desired result is healing with minimal scarring and no functional defects2.
In this case, most facial tissue was lost from heat coagulation of the protein within the tissue from the gas explosion and resultant flames. The extent of tissue loss, however, was progressive and resulted from the release of local mediators, changes in blood flow, tissue oedema, and infection. Multiple difficulties for wound care were observed. First, assessment of facial wounds with cultures found Gram-positive bacterial (Staphylococcus aureus and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii) infections. Second, the patient on admission was in a period of extensive tissue dissolution. The necrotic tissue was dissolving, and there was massive amounts of bloody and purulent exudate on the local area. The exudate spread to the concave parts of the face, and the eyes and ears of the patient were likely to be further compromised. Third, facial blood vessels and nerves are richer than other areas of the body. Carelessness during the administration of wound healing interventions can easily result in severe sequelae such as scar hyperplasia, decreased or loss of facial features. Fourth, the newly deposited granulation tissue was friable and prone to bleeding when touched. Fifth, the TBSA was large and deep and, in response, the body was hypermetabolic which resulted in prolonged wound healing. And last, in this accident, her son was also injured. The patient was less worried about her own condition and more about her son’s.
An effective dressing should be cheap, alleviate pain, prevent infection, be easy to handle, permit easy and early mobilisation, have no toxicity, cause no allergic reactions, and facilitate wound healing with a cosmetically acceptable scar.
Sodium carboxymethyl cellulose, silver impregnated antimicrobial dressing is a soft, sterile, non-woven pad or ribbon dressing composed of sodium carboxymethylcellulose and 1.2% ionic silver which allows for a maximum of 12mg of silver for a 4x4 inch dressing. The silver in the dressing kills wound bacteria held in the dressing9. Caruso et al. compared the effect of Aquacel® Ag and that of silver sulphadiazine in the treatment of partial-thickness burns and observed that there was less pain and less anxiety during dressing changes with Aquacel® Ag and also that fewer analgesics and narcotics were used in patients treated with Aquacel® Ag10. Hindy11 concluded that Aquacel® Ag was found to be comparable to moist exposed burn ointment (MEBO), particularly allowing more rapid healing, and was psychologically less traumatic for those who cannot tolerate strong odour of dressings.
In this case, the dressing facilitated facial wound healing. However, these dressings are expensive, and the cost of each dressing change was not cheap, however, Robinson et al.12 reported that a cost-benefit study of the hydrofibre dressing demonstrated a significant saving of clinical time, owing to the fact that the largest component in the cost-benefit equation was staff time. The patient in this case attached great importance to family, had a high degree of compliance, and was willing to communicate so that pain and psychological problems could be identified and resolved in a timely manner.
A complication in this case was the amount of exudate from autolysing necrotic tissue which could not be estimated in advance, thereby limiting protective measures. Therefore, more clinical factors and potential for such complications to arise should be considered in the assessment and ongoing evaluation of wound healing to allow for more proactive measures to facilitate wound healing and meet nursing goals. The cost of dressing for wounds is high, and the affordability of patients and their families should be considered in the subsequent nursing process.
But still there are possible solutions. According to hospital policy, the manufacturer of the dressing is supposed to negotiate with medical insurance department to cover part of the fee. In practice, wound care nurses may be able to cut the dressings if this is in accordance with manufacturer guidelines. The cutting of the dressing into pieces instead of applying the dressing in one piece is mainly for two reasons. First, the facial contour is irregular, and cut dressings fit the size and shape of the burn wound better. Second, cutting the dressings reduces the fees for patients. In this case, it was identified that cutting the dressings did not incur any adverse effects or compromise wound healing of the facial burn.
Facial features are more sensitive to pain due to abundance of nerves2. In this case scenario, wound debridement and dressing changes caused pain which can easily cause poor coordination of patient care and place a heavy psychological burden on nursing staff, and slow down the process of facial wound care. By digitally assessing the location, nature and duration of wound pain, individualised pain care measures are formulated according to the characteristics of the patient, with psychological intervention as the mainstay. Before each dressing change, the authors discussed the procedure with the patient and told her the actions that indicated pain such as opening her mouth or nodding. During the dressing procedure, the patient was informed of the current dressing procedure steps, the site where debridement would be performed, and how much necrotic tissue was likely to be removed, so that the patient was psychologically prepared to cooperate with the dressing procedure. The dressing procedure was suspended when the patient sent a signal of pain.
The environment directly affects the psychological activities of patients, and creating a beautiful and comfortable environment has a good impact on the psychology of patients. The ward environment was clean and bright, with a temperature of 25°C and a humidity of 60%.
Establishing a good nurse–patient relationship is the key to the effectiveness of psychological care. Using polite language, being sincere, natural, gentle, calm, having friendly conversations yet being serious about the dressing process, always being optimistic and having a cheerful mood, paying attention to the attitude of dealing with others and your appearance, having a good demeanour and posture are all conducive to building respect, trust and cooperation.
Psychological support was applied everyday, providing psychological comfort, persuasion and guidance to patients to achieve the purpose of treatment. The authors strived for the close cooperation of family members and friends.
Conclusion
Burn injuries are an important health problem worldwide. Facial burns are extremely serious due to the abundance of nerves and blood vessels. This case study reports a case of a 45-year-old female case with a 1-hour old, 90% TBSA, including a mixture of deep II° and III° flame burns, cared for with a silver impregnated dressing, AQUACEL® Ag Hydrofiber®, with a satisfactory effect. Further studies are needed in order to find the ideal dressing for facial burn management.
Acknowledgements
We thank the patient’s family, the surgical team and the nursing staff involved in the surgery and care.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
This work was funded by grant from Guiding Program for Science and Technology of Changzhou Health Commission (WZ201905, to Beihua Xu).
Tratamiento integral, incluido el cuidado tópico, para las quemaduras faciales graves
Beihua Xu, Yajuan Weng and Suping Bai
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.16-20
Resumen
Antecedentes La cara es el área central de la identidad de una persona que proporciona nuestro medio de comunicación más expresivo. Las quemaduras faciales son problemas médicos extremadamente graves. Las intervenciones tópicas son actualmente la piedra angular del tratamiento de las quemaduras faciales.
Caso Los autores informan de una mujer de 45 años que presentó una quemadura de 1 hora de duración, con un 90% de superficie corporal total (TBSA), incluyendo una mezcla de quemaduras profundas de II° y III° en la cara. Se utilizó un apósito impregnado de plata para cuidar las heridas de quemaduras faciales.
Conclusión El apósito impregnado de plata AQUACEL® Ag Hydrofiber® resultó ser útil para curar las heridas de quemaduras faciales en este caso.
Introduccion
Las lesiones por quemaduras son un importante problema de salud en todo el mundo. En los Estados Unidos, las quemaduras provocan 45.000 ingresos al año, de los cuales más de 25.000 corresponden a hospitales con centros especializados en quemaduras1.
La zona de la cabeza y el cuello se ha identificado como el lugar más frecuentemente afectado por las lesiones térmicas1. Las quemaduras faciales son extremadamente graves debido a la abundancia de nervios y vasos sanguíneos2. Además, pueden producirse complicaciones como la hiperplasia de la cicatriz facial, una pequeña deformación de la boca, ectropión del párpado superior y una falta de expresión facial reducida o total, lo que supone un trauma psicológico y un aumento de los costes del tratamiento3. Una atención adecuada de las quemaduras faciales puede mejorar la función física y la recuperación del tejido quemado y aliviar la carga psicológica de los pacientes4. Existe una gran variedad de agentes para el tratamiento de las heridas por quemaduras, incluyendo pomadas, cremas y apósitos biológicos y no biológicos5.
En la actualidad, no existe un consenso sobre las intervenciones tópicas óptimas para la cobertura de las heridas por quemaduras con el fin de prevenir o controlar la infección o para mejorar la cicatrización de las heridas y minimizar las cicatrices de por vida. Aquí, los autores informan del caso de una mujer de 45 años de edad con un 90% de superficie corporal total (TBSA) de 1 hora de duración, que incluye una mezcla de quemaduras profundas por llama de II° y III°, atendidas con un apósito impregnado de plata con un efecto satisfactorio.
Antecedentes
La paciente sufrió quemaduras por llama debido a la ignición de una fuga de gas. Permaneció sola en su casa durante una hora después de la lesión, rechazando el tratamiento, aunque no había evidencia de alteración del estado mental en el momento de la lesión. Al llegar a su casa, su familia llamó a los servicios de emergencia y la enviaron al hospital.
La exploración física mostró una temperatura corporal de 36,2°C, una frecuencia cardíaca de 90 latidos/min, una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min y una presión arterial de 168/104mmHg. La historia clínica que rodea a la actual herida de quemadura facial fue presentada por la propia paciente. El dolor en las heridas por quemaduras alcanza una puntuación de 0-3/10 en la Escala Visual Analógica6. En la escala de 7 ítems del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG-7) mostró una puntuación de 18, lo que significaba que el paciente presentaba signos de ansiedad grave. Tenía las extremidades ligeramente agitadas y frías y tenía sed, pero no tenía fiebre, taquicardia o confusión. En su historial médico actual y pasado no se encontró ninguna enfermedad cardíaca o pulmonar ni antecedentes epidemiológicos de COVID-19.
El porcentaje global de piel quemada en el cuerpo del paciente se estimó mediante la regla del 9s8. Las quemaduras abarcaban la cara (4% II°) (fila superior, la figura 1 muestra la imagen de la herida facial al ingreso), el cuello (3% II°), el tronco anterior (12% II°), el tronco posterior (13% II°), los dos brazos (4% II°, 3% III°) los dos antebrazos (3% II°, 3% III°), las dos manos (2% II°, 1% III°), las nalgas (4% II°), los dos muslos (11% II°, 10% III°), las dos piernas (13% III°) y los pies (4% III°), un total de 56% II° y 34% III°. La única zona no quemada que se vio fue la piel de los genitales. Había pequeñas cantidades de secreciones purulentas cerca de los ojos, y la piel del pabellón auricular izquierdo estaba intacta; sin embargo, había costras dentro del pabellón auricular. La piel del pabellón auricular derecho estaba rota, y había sangre y secreciones purulentas en el pabellón auricular y en el canal auditivo. Aunque el estado de la piel alrededor de ambos ojos era malo, los globos oculares no estaban lesionados.
El examen intensivo posterior mostró quemaduras de grado variable en la capa epidérmica; éstas estaban húmedas, en su mayoría hiperémicas y blanqueadas con una importante hinchazón. La vibrisa y el pelo del cuero cabelludo estaban parcialmente chamuscados. Además de las quemaduras profundas de II° a III°, el paciente también fue diagnosticado con lesiones por inhalación y shock por quemadura (hipovolémico).
Gestion Clinica
Tras el diagnóstico, se colocó al paciente en una cama suspendida, con una temperatura ambiente de 25°C y una humedad del 60%. En el hospital de los autores se aplicó el régimen estándar de atención a las heridas por quemaduras, consistente en la administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro para todas las heridas sufridas por quemaduras. El primer día (al día siguiente del ingreso), y los días 4, 7, 11 y 18, el paciente recibió escisión, desbridamiento y aloinjertos en el tejido quemado afectado, a excepción de la cara.
Evaluacion Y Tratamiento De Las Heridas Por Quemaduras Faciales
En cuanto a las quemaduras faciales, el paciente recibió un tratamiento inicial en forma de lavado facial completo con solución salina estéril al 0,9% y eliminación de restos. A continuación, se secó la cara con una gasa estéril. El pelo de la zona quemada se afeitó con maquinilla eléctrica para facilitar la evaluación y el tratamiento de la herida.
El equipo especializado en el cuidado de heridas, que incluía a los terapeutas enterostomales (ET) y a los enfermeros especializados en el cuidado de heridas, evaluó colectivamente las quemaduras faciales del paciente e identificó varios problemas destacados, como se indica en la Tabla 1. El equipo especialista en cuidados de heridas confirmó que las prioridades de los cuidados de enfermería para este caso eran mejorar la integridad de la piel quemada mediante la aplicación de un apósito adecuado para facilitar la curación de la herida y minimizar la cicatrización, disminuir el exudado de la herida y el dolor asociado a la quemadura, y contactar con los profesionales sanitarios relacionados para ayudar a prevenir la malnutrición por hipermetabolismo y la ansiedad inducida por el trauma. Los enfermeros de ET/cuidado de heridas por sí solos no podrían abordar el dolor, el hipermetabolismo o la ansiedad. El tratamiento de las heridas por quemaduras es multidisciplinar.
Tabla 1. Evaluación de la herida facial del paciente
El primer apósito facial fue el día 0 (ingreso). El objetivo era desbridar todo el tejido quemado no viable, controlar la infección y aplicar una gestión eficaz del exudado. Antes de comenzar el procedimiento de apósito, se informó al paciente del propósito del cuidado de la herida facial y de los procesos implicados. Se utilizó una gasa estéril empapada en agua estéril para inyecciones para aplicar compresas húmedas en la cara para humedecer y limpiar la herida y facilitar la retirada de la gasa de la cara para reducir el dolor y las molestias del paciente. A continuación, se llevó a cabo un desbridamiento conservador de la herida con instrumentos punzantes estériles y fórceps para eliminar la escara facial y el tejido necrótico. Después, se utilizó una gasa para volver a limpiar la herida facial. Finalmente, se eligió un apósito de plata (AQUACEL® Ag Hydrofiber®, ConvaTec Ltd., UK) como apósito de interfase primario. Para permitir el movimiento de los párpados, éstos no se cubrieron con láminas de Aquacel® Ag. Al día siguiente, los apósitos faciales de la paciente se fijaron a la herida sin que se desplazaran. Se encontró una pequeña cantidad de exudado negro en el apósito. El paciente no tenía quejas (fila superior, Figura 1). Los apósitos se revisaban todos los días.
El segundo cambio de apósito se produjo el día 5. Encontramos que el lecho de la herida tenía menos tejido necrótico, el exudado y el olor eran menores, y la herida periférica de la piel había mejorado según la Tabla 1. El contorno facial era más discernible porque había menos hinchazón. Los apósitos se retiraron lentamente para permitir la reevaluación de la herida facial. El régimen de enfermería se repitió como para el primer apósito. El día 6, se observó la herida facial del paciente y sólo se encontró una pequeña cantidad de exudado en el pabellón auricular. Se colocó una bola de algodón seca y estéril en el pabellón auricular. Se inspeccionó al paciente y se sustituyó el apósito según fue necesario (fila central, Figura 1). Los apósitos se revisaban todos los días.
Las características clínicas y la mejora del estado de las heridas faciales antes del tercer cambio de apósito en el día 12 se enumeran en la Tabla 1. El régimen de tratamiento de las heridas se evaluó como eficaz, ya que las heridas de las quemaduras seguían mejorando. Se aplico menos apósito, con lo que se exponía más la cara (fila inferior, Figura 1). Los objetivos del tratamiento de la herida siguieron siendo los mismos: desbridar al máximo, controlar la infección y aplicar un tratamiento eficaz del exudado. El régimen de apósitos no cambio Había una pequeña cantidad de costra seca en el pabellón auricular, por lo que no era necesaria la bola de algodón seco estéril. Los apósitos se revisaban todos los días.
Figura 1. Imágenes de heridas en la cara
Superior: imágenes antes y después del primer cambio de apósito
Centro: imágenes antes y después del segundo cambio de apósito
Inferior: imágenes antes y después del tercer cambio de apósito
Después de los tres cambios de apósitos faciales, las heridas faciales del paciente habían cicatrizado significativamente (Figura 2).
Figura 2. Después de los tres cambios de apósitos
Discusion
Aproximadamente dos tercios de la comunicación es no verbal, mediada principalmente por la expresión facial, que también permite la identidad individual. La curación de las heridas faciales es de gran importancia para los pacientes, y una intervención eficaz puede reducir la posibilidad de desfiguración. Es necesario elaborar un plan de enfermería personalizado en función de la lesión concreta y del estado de la herida del paciente.
La cicatrización de las heridas faciales se ve afectada por factores relacionados con el paciente, las características de la herida y los procesos de reparación celular asociados con problemas superpuestos de microcirculación, inmunidad local y métodos de apósito. El resultado deseado es una cicatrización mínima y sin defectos funcionales2.
En este caso, la mayoría de los tejidos faciales se perdieron por la coagulación térmica de la proteína dentro del tejido por la explosión de gas y las llamas resultantes. Sin embargo, la magnitud de la pérdida de tejido fue progresiva y se debió a la liberación de mediadores locales, cambios en el flujo sanguíneo, edema tisular e infección. Se observaron múltiples dificultades para el cuidado de las heridas. En primer lugar, la evaluación de las heridas faciales con cultivos encontró infecciones bacterianas Gram-positivas (Staphylococcus aureus y Acinetobacter baumannii dos revisiones ampliamente resistente a los medicamentos). En segundo lugar, el paciente en el momento del ingreso se encontraba en un periodo de disolución tisular extenso. El tejido necrótico se estaba disolviendo, y había grandes cantidades de exudado sanguinolento y purulento en la zona. El exudado se extendió a las partes cóncavas de la cara, y es probable que los ojos y las orejas del paciente se vieran más comprometidos. En tercer lugar, los vasos sanguíneos y los nervios del rostro son más ricos que los de otras zonas del cuerpo. Un descuido durante la administración de las intervenciones para la cicatrización de las heridas puede dar lugar fácilmente a secuelas graves, como la hiperplasia cicatricial, la disminución o la pérdida de los rasgos faciales. En cuarto lugar, el tejido de granulación recién depositado era friable y propenso a sangrar al tocarlo. En quinto lugar, el TBSA era grande y profundo y, en respuesta, el cuerpo era hipermetabólico, lo que dio lugar a una curación prolongada de la herida. Y por último, en este accidente, su hijo también resultó herido. La paciente estaba menos preocupada por su propio estado y más por el de su hijo.
Un apósito eficaz debe ser barato, aliviar el dolor, prevenir la infección, ser fácil de manejar, permitir una movilización fácil y temprana, no tener toxicidad, no causar reacciones alérgicas y facilitar la curación de la herida con una cicatriz cosméticamente aceptable.
El apósito antimicrobiano de carboximetilcelulosa sódica impregnada de plata es un apósito blando, estéril , de almohadilla no tejida o apósito de cinta , compuesto por carboximetilcelulosa sódica y un 1,2% de plata iónica que permite un máximo de 12 mg de plata para un apósito de 4×4 pulgadas. La plata del apósito mata las bacterias de la herida retenidas en el apósito9. Caruso et al. compararon el efecto de Aquacel® Ag y el de la sulfadiazina de plata en el tratamiento de las quemaduras de espesor parcial y observaron que había menos dolor y menos ansiedad durante los cambios de apósito con Aquacel® Ag y también que se utilizaban menos analgésicos y narcóticos en los pacientes tratados con Aquacel® Ag10. Hindy11 llegó a la conclusión de que Aquacel® Ag resultaba comparable a la pomada húmeda para quemaduras expuestas (MEBO), permitiendo en particular una curación más rápida, y era psicológicamente menos traumática para quienes no toleraban el fuerte olor de los apósitos.
En este caso, el apósito facilitó la curación de la herida facial. Sin embargo, estos apósitos son caros, y el coste de cada cambio de apósito no era barato; no obstante, Robinson et al.12 informaron de que un estudio de coste-beneficio del apósito de hidrofibra demostró un importante ahorro de tiempo clínico, debido a que el mayor componente en la ecuación de coste-beneficio era el tiempo del personal. El paciente en este caso concedía gran importancia a la familia, tenía un alto grado de cumplimiento y estaba dispuesto a comunicarse para que el dolor y los problemas psicológicos pudieran ser identificados y resueltos a tiempo.
Una complicación en este caso fue la cantidad de exudado del tejido necrótico en autolisis, que no pudo estimarse de antemano, lo que limitó las medidas de protección. Por lo tanto, deberían tenerse en cuenta más factores clínicos y la posibilidad de que surjan dichas complicaciones en la valoración y la evaluación continua de la cicatrización de las heridas para poder adoptar medidas más proactivas que faciliten la cicatrización de las heridas y cumplan los objetivos de enfermería. El coste de los apósitos para las heridas es elevado, y la capacidad económica de los pacientes y sus familias debe tenerse en cuenta en el proceso de enfermería posterior.
Pero, aun así, existen posibles soluciones. Según la política del hospital, el fabricante del apósito debe negociar con el departamento de seguros médicos para que cubra parte de la tarifa. En la práctica, el personal de enfermería especializado en el cuidado de heridas puede cortar los apósitos si se ajusta a las directrices del fabricante. El hecho de cortar el apósito en trozos en lugar de aplicarlo en una sola pieza se debe principalmente a dos razones. En primer lugar, el contorno facial es irregular, y los apósitos cortados se adaptan mejor al tamaño y la forma de la herida por quemadura. En segundo lugar, el corte de los apósitos reduce los honorarios de los pacientes. En este caso, se identificó que el corte de los apósitos no tuvo ningún efecto adverso ni comprometió la curación de la quemadura facial.
Los rasgos faciales son más sensibles al dolor debido a la abundancia de nervios2. En este caso, el desbridamiento de la herida y los cambios de apósito causaron dolor, lo que puede provocar fácilmente una mala coordinación de los cuidados del paciente y suponer una gran carga psicológica para el personal de enfermería, además de ralentizar el proceso de cuidado de la herida facial. Mediante la evaluación digital de la localización, la naturaleza y la duración del dolor de la herida, se formulan medidas individualizadas de atención al dolor en función de las características del paciente, con la intervención psicológica como pilar fundamental. Antes de cada cambio de apósito, los autores comentaron el procedimiento con la paciente y le indicaron las acciones que conllevaban dolor, como abrir la boca o asentir. Durante el procedimiento de apósito, se informó al paciente de los pasos del procedimiento del apósito en curso, del lugar donde se realizaría el desbridamiento y de la cantidad de tejido necrótico que probablemente se eliminaría, de modo que el paciente estuviera preparado psicológicamente para cooperar con el procedimiento de apósito. El procedimiento de apósito se suspendió cuando el paciente envió una señal de dolor.
El entorno afecta directamente a las actividades psicológicas de los pacientes, y crear un entorno bonito y confortable tiene un buen impacto en la psicología de los pacientes. El entorno de la sala era limpio y luminoso, con una temperatura de 25°C y una humedad del 60%.
Establecer una buena relación enfermera-paciente es la clave de la eficacia de la atención psicológica.Utilizar un lenguaje educado, ser sincero, natural, amable, tranquilo, mantener conversaciones amigables, pero con seriedad en el proceso de apósito, ser siempre optimista y tener un estado de ánimo alegre, prestar atención a la actitud en el trato con los demás y a su aspecto, tener una buena conducta y postura son elementos que favorecen el respeto, la confianza y la cooperación.
El apoyo psicológico se aplicaba todos los días, proporcionando consuelo psicológico, persuasión y orientación a los pacientes para lograr el propósito del tratamiento. Los autores se esforzaron por contar con la estrecha colaboración de familiares y amigos.
Conclusión
Las lesiones por quemaduras son un importante problema de salud en todo el mundo. Las quemaduras faciales son extremadamente graves debido a la abundancia de nervios y vasos sanguíneos. Este estudio de caso informa de un caso de una mujer de 45 años con un TBSA del 90% de 1 hora, incluyendo una mezcla de quemaduras profundas por llama de II° y III°, atendida con un apósito impregnado de plata, AQUACEL® Ag Hydrofiber®, con un efecto satisfactorio. Se necesitan más estudios para encontrar el apósito ideal para el tratamiento de las quemaduras faciales.
Agradecimientos
Agradecemos a la familia del paciente, al equipo quirúrgico y al personal de enfermería que participó en la cirugía y en los cuidados.
Conflicto De Intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Este trabajo fue financiado con una subvención del Programa de Orientación para la Ciencia y la Tecnología de la Comisión de Salud de Changzhou (WZ201905, a Beihua Xu).
Author(s)
Beihua Xu
Registered Nurse, Wound Care Nurse
Wound Care Clinic, The Third Affiliated Hospital of Soochow University (The First People’s Hospital of Changzhou), Jiangsu Province,
P. R. China
Yajuan Weng* MNurs Sci, MBusAdmin
Registered Nurse, Enterostomal Therapist, Chief Nurse Executive
Education Committee Chairperson WCET®
Wound Care Clinic, The Third Affiliated Hospital of Soochow University (The First People’s Hospital of Changzhou), Jiangsu Province,
P. R. China
Email faith830406@hotmail.com
Suping Bai*
Registered Nurse, Enterostomal Therapist, Chief Nurse
Department of Burn and Plastic Surgery, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang, Jiangsu Province, P. R. China
Email bosuping@163.com
* Corresponding authors
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