Volume 41 Number 1

How holistic assessment and appropriate product selection will enhance quality of life for ostomates with cognitive impairment

Marie McGrogan

Keywords quality of life, stoma, cognitive impairment, dementia, comorbidity

For referencing McGrogan M. How holistic assessment and appropriate product selection will enhance quality of life for ostomates with cognitive impairment. WCET® Journal 2021;41(1):33-35

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.33-35

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Abstract

This paper examines the challenges faced by ostomates with cognitive impairment or dementia. Cognitive impairment is the sixth most common comorbidity in ostomates over the age of 701. A desire to remove the pouch at inappropriate times, inability to communicate and agitation, often caused by underlying peristomal skin problems, are all issues commonly experienced by ostomates suffering from dementia. To prescribe the most appropriate pouch option there are four areas to consider – increased pouch wear time, skin friendliness, easy but controlled pouch changes, and security. Ostomates with cognitive impairment or severe dementia can be amongst the most challenging patients. It requires considerable skill and judgement by the stoma care nurse (SCN) to provide a holistic assessment and ensure the most appropriate product selection for this group of vulnerable patients.

Introduction

A considerable number of patients have lived and coped with their stoma for many years before their cognitive ability deteriorates leading to potential stoma management issues. Other individuals may require stoma forming surgery and have a pre-existing cognitive impairment diagnosis. This paper examines stoma-related issues many ostomates with cognitive impairment experience and will demonstrate how stoma care nurses (SCN) are in the best position to offer practical solutions/strategies to improve their quality of life.

Background

Cognitive impairment is the sixth most common comorbidity in ostomates over the age of 70 years1. Cognitive impairment is defined as difficulty:

  • Remembering.
  • Learning new things.
  • Concentrating.
  • Making decisions that affect everyday life.

Dementia is typically diagnosed when acquired cognitive impairment has become severe enough to compromise social and/or occupational functioning2.

It is important for health professionals to know and understand the person with dementia and also the dynamics within the family and/or with carers to be able to effectively manage the decision-making process and the practical elements of stoma care3.

Clinical Assessment Process

Carers and family members often report the issue of pouch detachment with subsequent peristomal skin problems as their main concern. SCNs are often asked to come up with solutions to these ongoing issues. Ensuring a holistic and collaborative assessment is crucial and assists in guiding the family/carer towards the most appropriate pouching system which is fundamental in maintaining comfort and improving quality of life for their loved one.

Living with a cognitive impairment results in limited ability for the patient to communicate their issue and therefore the prescribing SCN must use all their professional judgement to select the most appropriate product. Perkins and Repper stress that when engaging with a patient, the specialist must be prepared to listen, thereby conveying intent and respect and helping to establish a rapport with the patient and his/her family4. de Rooij et al. found that an elderly person with dementia in long-term care is never an isolated entity, but has to be seen in the light of the surrounding social system. The studies’ preliminary results demonstrate that building partnerships between residents, families and staff is possibly related to satisfaction with care, showing that including the family perspective can be of value in assessing the social surroundings of elderly people with dementia5.

The University of California, Los Angeles, Alzheimer’s and Dementia Care Program states that agitation and anxiety are often triggered by feeling a loss of control, misperceiving situations or actions as threats, inability to communicate clearly, and frustration with tasks or interactions with family and caregivers. How a caregiver approaches and communicates with a person suffering from dementia can make a difference.

In the author’s experience, many patients with cognitive impairment become agitated due to an underlying peristomal skin issue which they are unable to communicate effectively. Hayashi and Masayo describe the care of an 82-year-old woman with dementia6. Although the symptoms did not affect her daily life, after surgery that resulted in a stoma, the patient began to show challenging behaviours in caring for her stoma by washing her appliance out in the kitchen and removing her appliance at inappropriate times. On investigation, it was found that she had sore peristomal skin and it was felt that her behaviour disorder was associated with the sore skin.

Multiple factors can contribute to peristomal skin problems, therefore obtaining a full history from the patient/carer is crucial in ensuring appropriate assessment and treatment. Some factors to consider are that:

  • The ageing process may lead to peristomal skin thinning and therefore skin becomes more fragile and susceptible to breakdown. Altered bowel habit secondary to medication or dietary changes may contribute to increased pouch changes which potentially leads to peristomal skin breakdown. Simply changing from a 1-piece to a 2-piece system should be considered, allowing increased wear time and fewer invasive changes which will minimise the potential for peristomal cell stripping and promote increased comfort for the ostomate.
  • The patient may have developed a parastomal hernia which is the most common late-stage complication among permanent ostomates, representing a considerable challenge to patients and health professionals7. The incidence of parastomal hernias increases with age and in many cases leads to skin thinning and potential enlargement of the stoma. As the hernia increases in size the existing pouch aperture may become too small, potentially leading to undermining of faecal matter with subsequent faecal dermatitis. Re-measurement of stoma aperture and appropriate sizing will create an effective seal between the stoma and the adhesive, preventing contact dermatitis and helping to protect the skin; also, introducing a flexible pouch system with increased wear time. Consider a hernia support garment to minimise discomfort which may also reduce the patients’ attempts to tamper with their pouch.
  • A recent history of weight loss or weight gain may result in body profile changes within the peristomal area contributing to potential leakages and peristomal skin breakdown. Where possible, observe the patient in the sitting, standing and lying position to ascertain skin folds or creases and potential weak spots for effluent leakage. Introducing a stoma ring or convex pouch may be necessary to ensure adequate seal and prevention of leakages. Convex barriers help to correct the less-than-perfect stoma and/or peristomal planes, preventing stool or urine from seeping under the barrier8. It may also be necessary to consider the use of an ostomy belt in conjunction with convexity if there are abdominal contour changes or stoma retraction. It is widely recommended that a SCN should provide a full assessment prior to commencing a convex product.
  • Memory problems make stoma care very difficult, if not impossible, for patients with dementia. Many dementia patients forget that they have a stoma and have a need to empty or change their pouch9, often inappropriately removing or discarding their bag10. The impact on family and professional carers of people with dementia can be both challenging and extremely stressful. The constant unnecessary removal of the pouch can lead to peristomal irritation and breakdown. Family and caregivers may need to take a more active role in ostomy management and may require additional training if the patient has been managing independently for many years. Family and caregivers may need to set reminders for emptying or changing the ostomy appliance. Guiding the patient and carer towards the most secure pouching system can help to minimise the opportunity to tamper and ultimately remove their pouch, thus reducing ongoing anxiety within the home environment. Advising the carer to dress their loved one in clothing that has no openings in the front might also help to reduce tampering with their pouch. Another tip is to consider concealing the pouch with a belly wrap or ostomy wrap to prevent tampering with pouch.

Case Study: Australia

In a recent case from Australia, a gentleman living in an assisted care facility became uncomfortable with his pouch and regularly pulled at it. This resulted in frequent leaks; the gentleman became very agitated and more challenging to care for. His SCN was contacted to assess the situation. She recommended trialling the eakin dot® 2-piece system. This product has a skin friendly hydrocolloid designed for longer life wear and an easy to use connection mechanism with a reassuring click sound when attached. The pouch is released by pulling the coupling down from the top and remains securely in place when the body of the pouch is tugged, therefore eradicating the risk of the pouch being pulled off accidentally. The result has been transformational. The leaks stopped, the pouch was easily checked and simple to change if necessary. The gentleman’s anxiety about his stoma ceased, and he became much more settled, greatly improving his quality of life.

Discussion

Dementia is a growing challenge. As the population ages and people live longer, it has become one of the most important health and care issues facing the world3. It is an area that requires further consideration and closer collaboration between manufacturers and nurses to develop effective solutions.

To summarise, there are four key areas to consider when prescribing the most appropriate pouch for those with dementia or cognitive impairment:

  • Increased pouch wear time.
  • Skin friendliness.
  • Easy but controlled pouch changes.
  • Security.

Conclusion

Ostomates with cognitive impairment or severe dementia can be amongst the most challenging patients we encounter. Lack of understanding and insight into their condition and particularly their stoma often leads to agitation, with subsequent tampering of pouch and catastrophic accidents. A large percentage of patients with dementia will be elderly and therefore are at increased risk of factors contributing to peristomal skin issues. It requires considerable skill and judgement by the SCN to provide a holistic assessment and ensure the most appropriate product selection for this group of vulnerable patients, ultimately ensuring a positive impact on both the ostomate and the people who care for them.

Ethics

No clinical investigation was carried out, no ethics approval was required. Full consent has been obtained for the case study included.

Conflict of Interest

The author is an employee of TG Eakin Ltd.


Cómo la evaluación holística y la selección adecuada de productos mejorarán la calidad de vida de los ostomizados con deterioro cognitivo

Marie McGrogan

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.1.33-35

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Resumen

Este artículo examina los retos a los que se enfrentan los ostomizados con deterioro cognitivo o demencia. El deterioro cognitivo es la sexta comorbilidad más común en los ostomizados mayores de 70 años1 El deseo de quitarse la bolsa en momentos inadecuados, la incapacidad de comunicarse y la agitación, a menudo causada por problemas cutáneos periestómicos subyacentes, son problemas que suelen experimentar los ostomizados que sufren demencia. Para prescribir la opción de bolsa más adecuada hay que tener en cuenta cuatro aspectos: aumento del tiempo de uso de la bolsa, uso compatible con la piel, cambios de bolsa fáciles pero controlados y seguridad. Los ostomizados con deterioro cognitivo o demencia severa pueden estar entre los pacientes más difíciles. Se requiere una considerable habilidad y criterio por parte de la enfermera estomaterapeuta para proporcionar una evaluación holística y garantizar la selección de productos más adecuados para este grupo de pacientes vulnerables.

Introduccion

Un número considerable de pacientes ha vivido y se ha enfrentado a su estoma durante muchos años antes de que su capacidad cognitiva se deteriore, lo que puede dar lugar a problemas de gestión del estoma. Otras personas pueden necesitar una cirugía de formación de estomas y tener un diagnóstico de deterioro cognitivo preexistente. Este artículo examina los problemas relacionados con el estoma que experimentan muchas personas ostomizadas con deterioro cognitivo y demostrará cómo los enfermeros estomaterapeutas (SCN) están en la mejor posición para ofrecer soluciones/estrategias prácticas para mejorar su calidad de vida.

Antecedentes

El deterioro cognitivo es la sexta comorbilidad más común en los ostomizados mayores de 70 años1. El deterioro cognitivo se define como una dificultad:

• Recordando.

• Aprender cosas nuevas.

• Concentración.

• Tomar decisiones que afectan a la vida cotidiana.

La demencia suele diagnosticarse cuando el deterioro cognitivo adquirido es lo suficientemente grave como para comprometer el funcionamiento social y/o laboral2.

Es importante que los profesionales sanitarios conozcan y entiendan a la persona con demencia y también la dinámica dentro de la familia y/o con los cuidadores para poder manejar efectivamente el proceso de toma de decisiones y los elementos prácticos del cuidado del estoma3.

Proceso De Evaluación Clínica

Los cuidadores y los miembros de la familia a menudo informan del problema del desprendimiento de la bolsa con los consiguientes problemas de la piel periestomal como su principal preocupación. A menudo se pide a las SCN que aporten soluciones a estos problemas constantes. Garantizar una evaluación holística y colaborativa es crucial y ayuda a guiar a la familia/cuidador hacia el sistema de bolsa más apropiado, que es fundamental para mantener el confort y mejorar la calidad de vida de su ser querido.

Vivir con un deterioro cognitivo hace que el paciente tenga una capacidad limitada para comunicar su problema y, por tanto, la SCN que prescribe debe utilizar todo su criterio profesional para seleccionar el producto más adecuado. Perkins y Repper subrayan que, al relacionarse con un paciente, el especialista debe estar preparado para escuchar, transmitiendo así intención y respeto y ayudando a establecer una relación con el paciente y su familia4. de Rooij et al. descubrieron que una persona mayor con demencia con cuidados de larga duración nunca es una entidad aislada, sino que tiene que ser vista a la luz del sistema social que le rodea. Los resultados preliminares de los estudios demuestran que la creación de asociaciones entre los residentes, las familias y el personal está posiblemente relacionada con la satisfacción en la atención, lo que demuestra que incluir la perspectiva de la familia puede ser valioso para evaluar el entorno social de las personas mayores con demencia5.

El Programa de Atención a la Demencia y el Alzheimer de la Universidad de California, en Los Ángeles, afirma que la agitación y la ansiedad suelen desencadenarse por la sensación de pérdida de control, la percepción errónea de situaciones o acciones como amenazas, la incapacidad de comunicarse con claridad y la frustración con las tareas o las interacciones con la familia y los cuidadores. La forma en que un cuidador se acerca y se comunica con una persona que sufre demencia puede marcar la diferencia.

Según la experiencia del autor, muchos pacientes con deterioro cognitivo se agitan debido a un problema cutáneo periestomal subyacente que no pueden comunicar de forma eficaz. Hayashi y Masayo describen el cuidado de una mujer de 82 años con demencia6. Aunque los síntomas no afectaban a su vida diaria, tras la intervención quirúrgica que dio lugar a un estoma, la paciente comenzó a mostrar comportamientos desafiantes en el cuidado de su estoma, lavando su aparato en la cocina y quitándose el aparato en momentos inadecuados. Al investigarla, se descubrió que tenía la piel periestomal dolorida y se consideró que su trastorno de conducta estaba asociado a la piel dolorida.

Hay múltiples factores que pueden contribuir a los problemas de la piel periestomal, por lo que es crucial obtener un historial completo del paciente/cuidador para garantizar una evaluación y un tratamiento adecuados. Algunos factores a tener en cuenta son que:

  • El proceso de envejecimiento puede provocar un adelgazamiento de la piel periestomal y, por tanto, la piel se vuelve más frágil y susceptible de romperse. La alteración del hábito intestinal secundario a la medicación o a los cambios en la dieta puede contribuir a aumentar los cambios en la bolsa, lo que puede conducir a la ruptura de la piel periestomal. Se debe considerar el cambio de un sistema de una pieza a uno de dos piezas, lo que permite un mayor tiempo de uso y menos cambios invasivos que minimizarán el potencial de desprendimiento de células peristomales y promoverán una mayor comodidad para el ostomizado.
  • El paciente puede haber desarrollado una hernia paraestomal, que es la complicación más común en la fase tardía entre los ostomizados permanentes, lo que representa un reto considerable para los pacientes y los profesionales sanitarios7. La incidencia de las hernias paraestomales aumenta con la edad y, en muchos casos, provoca el adelgazamiento de la piel y el posible agrandamiento del estoma. A medida que la hernia aumenta de tamaño, la abertura de la bolsa existente puede volverse demasiado pequeña, lo que puede conducir a la socavación de la materia fecal con la consiguiente dermatitis fecal. La nueva medición de la abertura del estoma y el dimensionamiento adecuado crearán un sellado eficaz entre el estoma y el adhesivo, lo que evitará la dermatitis de contacto y ayudará a proteger la piel; además, introducirá un sistema de bolsa flexible con mayor tiempo de uso. Considere la posibilidad de utilizar una prenda de soporte para hernias para minimizar las molestias, lo que también puede reducir los intentos de los pacientes de manipular su bolsa.
  • Una historia reciente de pérdida o aumento de peso puede dar lugar a cambios en el perfil corporal dentro del área periestomal que contribuyan a posibles fugas y a la ruptura de la piel periestomal. Siempre que sea posible, observe al paciente en posición sentada, de pie y tumbada para comprobar los pliegues o arrugas de la piel y los posibles puntos débiles de fuga de efluentes. Puede ser necesario introducir un anillo de estoma o una bolsa convexa para garantizar un sellado adecuado y evitar fugas. Las barreras convexas ayudan a corregir los planos no perfectos del estoma y/o periestoma, evitando que las heces o la orina se filtren por debajo de la barrera8. También puede ser necesario considerar el uso de un cinturón de ostomía junto con la convexidad si hay cambios en el contorno abdominal o retracción del estoma. Se recomienda ampliamente que un SCN realice una evaluación completa antes de iniciar un producto convexo.
  • Los problemas de memoria hacen que el cuidado del estoma sea muy difícil, si no imposible, para los pacientes con demencia. Muchos pacientes con demencia olvidan que tienen un estoma y tienen la necesidad de vaciar o cambiar su bolsa9, a menudo quitando o desechando su bolsa de forma inapropiada10. El impacto en los cuidadores familiares y profesionales de las personas con demencia puede ser desafiante y extremadamente estresante. La retirada constante e innecesaria de la bolsa puede conducir a la irritación y a la ruptura periestomal. Es posible que la familia y los cuidadores deban asumir un papel más activo en el manejo de la ostomía y pueden requerir formación adicional si el paciente se ha manejado de forma independiente durante muchos años. Es posible que la familia y los cuidadores tengan que establecer recordatorios para vaciar o cambiar el aparato de ostomía. Guiar al paciente y a su cuidador hacia el sistema de bolsa más seguro puede ayudar a minimizar la oportunidad de manipular y, en última instancia, retirar su bolsa, reduciendo así la ansiedad continua en el entorno doméstico. Aconsejar al cuidador que vista a su ser querido con ropa que no tenga aberturas en la parte delantera también podría ayudar a reducir la manipulación de su bolsa. Otro consejo es considerar la posibilidad de ocultar la bolsa con una envoltura de vientre o una envoltura de ostomía para evitar la manipulación de la bolsa.

Estudio De Caso: Australia

En un caso reciente de Australia, un señor que vivía en una residencia se sentía incómodo con su bolsa y tiraba de ella con regularidad. Esto dio lugar a frecuentes fugas; el señor se volvió muy agitado y más difícil de cuidar. Se contactó con su SCN para evaluar la situación. Me recomendó probar el sistema eakin dot® de 2 piezas. Este producto tiene un hidrocoloide respetuoso con la piel diseñado para una mayor duración y un mecanismo de conexión fácil de usar con un tranquilizador sonido de clic cuando se conecta. La bolsa se libera tirando del acoplamiento hacia abajo desde la parte superior y se mantiene en su sitio cuando se tira del cuerpo de la bolsa, con lo que se elimina el riesgo de que la bolsa se desprenda accidentalmente. El resultado ha sido transformador. Las fugas se detuvieron, la bolsa se revisó fácilmente y era sencillo cambiarla si fuese necesario. La ansiedad del señor por su estoma cesó, y se tranquilizó mucho más, mejorando en gran medida su calidad de vida.

Discusion

La demencia es un reto creciente. A medida que la población envejece y la gente vive más tiempo, se ha convertido en uno de los problemas sanitarios y asistenciales más importantes a los que se enfrenta el mundo3. Se trata de un área que requiere un mayor estudio y una colaboración más estrecha entre los fabricantes y los enfermeros para desarrollar soluciones eficaces.

En resumen, hay cuatro áreas clave que hay que tener en cuenta a la hora de prescribir la bolsa más adecuada para las personas con demencia o deterioro cognitivo:

  • Mayor tiempo de uso de la bolsa.
  • Uso compatible con la piel.
  • Cambios de bolsa fáciles pero controlados.
  • La seguridad.

Conclusión

Los ostomizados con deterioro cognitivo o demencia severa pueden estar entre los pacientes más desafiantes que encontramos. La falta de comprensión y entendimiento de su condición y en particular de su estoma a menudo conduce a la agitación, con la consiguiente manipulación de la bolsa y accidentes catastróficos. Un gran porcentaje de pacientes con demencia serán ancianos y, por lo tanto, corren un mayor riesgo de sufrir factores que contribuyen a los problemas de la piel periestomal. Se requiere una habilidad y un juicio considerables por parte del SCN para proporcionar una evaluación holística y garantizar la selección de productos más adecuada para este grupo de pacientes vulnerables, asegurando en última instancia un impacto positivo tanto para la persona ostomizada como para las personas que la cuidan.

Etica

No se llevó a cabo ninguna investigación clínica, ni se requirió aprobación ética. Se ha obtenido el pleno consentimiento para el estudio de caso incluido.

Conflicto De Intereses

El autor es un empleado de TG Eakin Ltd.


Author(s)

Marie McGrogan
RGN ENB 216
Clinical Advisor, TG Eakin Limited, Co. Down, Northern Ireland
Email marie.mcgrogan@eakin.co.uk

References

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