A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications

Keryln Carville; Emily Haesler; Tania Norman; Pat Walls; Leanne Monterosso

doi:https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22

Volume 42 Number 3

A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications

Keryln Carville, Emily Haesler, Tania Norman, Pat Walls and Leanne Monterosso

Keywords stomal, parastomal, peristomal

For referencing Carville K et al. A consensus on stomal, parastomal and peristomal complications. WCET^® Journal 2022;42(3):12-22

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22
Submitted 1 May 2022 Accepted 10 July 2022

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Abstract

Aim To establish a consensus on terminology used to define stomal, parastomal and peristomal complications in Australia.

Methods A list of stomal, parastomal and peristomal complications was generated through group dialogue which was informed by the clinical and academic knowledge of the researchers. An extensive literature review was undertaken to identify any additional terms and to create a database of definitions/descriptions. A library of images related to the identified conditions was generated. An online Delphi process was conducted amongst a representative, purposive sample of Australia expert wound, ostomy, continence nurses (WOCNs) and colorectal surgeons. Ten terms were presented to the panel with descriptive photographs of each complication. Up to three Delphi rounds, and if necessary a priority voting round, were conducted.

Results Seven of the ten terms reached agreement in the first round. One term (allergic dermatitis) was refined (allergic contact dermatitis) and reached agreement in the second round. Two terms (mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma) were considered by the panel to be the same condition in different anatomical locations and were combined as one term (granuloma). Two terms (skin stripping and tension blisters) were combined as one term – medical adhesive related skin injury (MARSI) – and reached agreement in round two.

Conclusion A consensus in terminology used to describe stomal, para/peristomal complications will enhance communication amongst patients and health professionals, and advance opportunities for education and benchmarking of stomal, para and peristomal complications nationally.

Introduction

Surgery that results in an enteric or urinary stoma is usually performed following a diagnosis of malignancy, inflammatory bowel disease, neurogenic disorders, congenital abnormality, trauma or to rest a distal surgical anastomosis¹. There are approximately 47,000 persons living with a stoma in Australia² and this number swells to 100,000 in the United Kingdom³ and 1,000,000 in the United States of America (USA) where 130,000 related surgical procedures are performed annually⁴.

Regardless of the type of stoma and its method of management, the postoperative recovery and rehabilitation of a person who has undergone faecal or urinary diversion surgery is very much dependent upon their ability to avoid stomal, parastomal or peristomal skin complications⁵. Peristomal refers to the skin circumferential to the stoma and parastomal refers to the skin at the side of the stoma, but in both instances it relates to skin covered by the ostomy appliance skin barrier^1,3.

The prevalence of stomal, parastomal and peristomal skin complications following stoma surgery varies widely due to study designs, heterogeneous populations, sample sizes, types of stomas studied (that is enteric or urinary), types of complications under review and differences in definitions and terminologies used to describe them^4–8. However, the extent of this disparity is evident in the literature which reports stomal and peristomal complications range between 6%⁹ to 80%⁴. Moreover, these complications differ clinically and are subject to the type of stoma created and whether the surgery was elective or emergent, the latter being responsible for a greater number of complications^10–12.

It appears that there are higher complication rates amongst patients with enteric stomas such as ileostomies, particularly loop ileostomies, which were found by Park et al.⁹ to be up to 75% as compared to 6% amongst patients with end colostomies. However, Wood et al.¹³ found 34.4% of patients who had an ileal conduit created experienced stomal complications and 25% of this cohort required surgery for treatment of herniation or stomal retraction. Park et al.⁹ conducted a 19-year retrospective medical chart audit on 1,616 patients and determined the reasons for the stomal complications in their cohort were: patient age; surgical discipline performing the procedure, that is colorectal surgeon versus general surgeon; surgical procedure performed; and that no preoperative siting of the stoma by a wound, ostomy, continence nurse (WOCN) occurred⁹. Kann¹⁴ reported patient obesity and inflammatory bowel disease to be independent predictors of stoma-related complications in his review.

A lack of consensus in definitions and terminology has long been a hindrance to communication between health professionals, patients and formal and informal carers. Furthermore, disparities in definitions and terminology potentially leads to less than optimal care and lost opportunities for benchmarking care outcomes. In an attempt to investigate this anomaly, Colwell and Beitz⁷ undertook a survey amongst 686 WOCNs in the USA to establish content validity of published stomal and peristomal complication definitions and related interventions. Although they found a strong level of content validity for definitions of stomal and peristomal complications, they failed to do so for the related management interventions. Moreover, the respondents identified a considerable number of omitted stomal and peristomal complications, especially amongst neonatal and paediatric populations, which indicates a greater diversity in definitions and terminology used across clinical settings⁷.

Walls conducted a survey in 2017 in Australia to determine the use and agreement on definitions and terminology for peristomal skin conditions and clinical presentations amongst 191 stomal therapy nurses (STNs) who are synonymous with WOCNs. She also found great disparity in definitions and terminology used¹⁵. Wall’s study, like that of Colwell and Beitz, alerted WOCNs to the need for a national consensus on stomal and para/peristomal complications; however, until now there has been little endeavour to facilitate this initiative^7,14. This is particularly relevant when one considers the significant burden associated with stomal and peristomal skin conditions. Taneja et al.¹⁶ found that patients with peristomal skin complications had increased readmission rates and a mean increased healthcare cost of US$7400 which equates to A$11,654 as compared to those without complications.

Therefore, the aim of this study was to establish an Australian consensus on terminology used to define stomal, parastomal and peristomal complications.

Methods

The study comprised the scoping and prioritising of terminology used by Australian WOCNs to describe stomal, parastomal and peristomal complications. A literature review was undertaken to define these terms, and an online Delphi process was conducted amongst expert Australian WOCNs and colorectal surgeons to gain a consensus of the related definitions and terminology used. Ethics approval was granted by Curtin University Human Research Ethics Committee (HRE2020-0441) and the University of Notre Dame Australia Human Research Ethics Committee and all institutional guidelines were followed.

First, the research team generated a list of potential stomal, parastomal and peristomal complications of interest through group dialogue informed by clinical and academic knowledge of the researchers (Appendix 1). After generating the list of complications, an extensive literature review was undertaken to identify any additional terms found to be associated with stomal, para/peristomal complications and to create a database of definitions/descriptions for each of those identified. Next, indicative clinical photographs were collected from participating researchers and health services, with the consent of the individuals involved. Finally, the research term reviewed the list of complications to select those for which there was sufficient variation in terminology and/or understanding either clinically and/or in the literature.

To achieve national agreement on the most acceptable term and definition/description for each complication, a Delphi process involving WOCN experts and colorectal surgeons was undertaken using a project-specific online platform. Recruitment was via an open invitation and was disseminated by the Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) Inc. and to networks of the researchers. Respondents to the invitation were evaluated as expert in the field using Benner’s Novice to Expert Theoretical explanation of expertise¹⁷, with duration of clinical experience, professional appointment within the domain, publication/presentations and peer acknowledgement used to define expertise. From the pool of respondents, 20 participants from Australian States and Territories were selected and sent an email participant information sheet that included information on the anonymous nature of participant responses in the consensus process. All invited respondents agreed to participate and confirmed consent on accessing the online Delphi process platform.

The process to achieve consensus definitions consisted of four rounds – three Delphi rounds and a priority voting round. The Delphi consensus rounds were conducted using the RAND Appropriateness Method, a methodology designed to assist a panel to reach agreement¹⁸. Validity, reliability and application of the method is previously reported^18–21. The online platform was designed to apply the RAND/UCLA method to calculate voting results. In the first round, each complication was presented with:

Photographs of the complication.
A range of terms commonly used to describe that complication, with one term identified as used most often in the Australian context presented as the nominal term for the complication.
A definition/description derived from the literature.

Participants were asked to nominate their level of agreement with using the nominated term and their level of agreement with the definition using a 9-point Likert scale. Participants also provided a written justification indicating the reasoning behind their level of agreement, as well as suggested improvements for the definition.

The RAND/UCLA Appropriateness Method¹⁸ uses a 9-point Likert scale with tertiles representing agreement, uncertainty or disagreement. The scale included descriptors (tertile one: strongly agree, agree, weakly agree; tertile two: uncertain leaning toward agree, uncertain, uncertain leaning toward disagree; tertile three: weakly disagree, disagree and strongly disagree) to indicate the direction and strength of participant’s opinion. The vote outcome was calculated by transferring the Likert scale points to a corresponding numerical value, with the median Likert scale agreement score taken as the result. The RAND Appropriateness Method was used to determine if consensus was reached¹⁸. The 30% to 70% interpercentile range (IPR) was calculated, along with the IPR adjustment for symmetry (IPRAS). The IPRAS is a linear function of the distance of the IPR centre-point (IPRCP) from the centre-point of the Likert scale (5.0). If the IPRAS was higher than, or equal to, the magnitude of the IPR, then agreement was reached. However, an IPRAS value lower than the IPR magnitude indicated no panel agreement¹⁸. When the panel reached agreement, and the comments indicated that no improvements could be made to the definition/description, it was accepted as the consensus description.

If consensus was not reached, or if comments suggested that improvements to the definition could be made, a summary of the panel’s reasoning statements was compiled by grouping commentary in dis/agreement or neutral to the definition. The research team then adjusted the definition to incorporate improvements suggested by the panel. For the next consensus round, participants were presented with the refined definition, together with the outcome and summary of comments from the previous round. A maximum of three consensus rounds was considered a feasible number of votes over which to maintain participant engagement^20,21.

For some terms, multiple definitions reached consensus agreement. Where the voting results indicated a group preference, that definition was selected. Where no clear group preference was evident, a final priority ranking round was undertaken. In this round, participants were presented with all definitions reaching agreement plus a final definition/description derived from the last round of comments. Participants ranked the definitions/descriptions from most to least preferred. The preferred definition was calculated using a nominal group multi-voting method using weighted ranking scores. The method, which was based on a review of nominal voting methods, is previously reported²¹.

Results

Following a nationally disseminated invitation to participate, 20 applicants were invited and accepted. The participants had backgrounds in wound, ostomy, continence nursing or colorectal surgery, with 18 participants having more than 10 years’ experience in their respective disciplines. Participation in individual rounds ranged from 13 to 20 panel members.

Ten terms were presented to the panel, seven of which reached agreement in the first round. One term (allergic dermatitis) was refined (allergic contact dermatitis) and reached agreement in the second round. Two terms (mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma) were considered by the panel to be the same condition in different anatomical locations and were combined as one term (granuloma). Two terms (skin stripping and tension blisters) were combined as one term – medical adhesive related skin injury (MARSI) – that reached agreement in round two. The final glossary (Figure 1) includes eight terms for which definitions were agreed.

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Figure 1. Australian consensus glossary terms for stomal complications.

All photos are used with permission, © the authors

Most vote outcomes achieved consensus in agreement with the presented definition. Agreement ranged from 55.56% to 98.95% in the first consensus round (ten terms), 56.25% to 81.25% in the second round (seven terms) and 55.0% to 80.0% in the third round (four terms). For all terms, consensus in agreement with the presented definitions/descriptions was achieved in every round, although respondents’ comments frequently indicated that improvements on the definition could be made. No clear preference for definitions/descriptions was evident for three terms (irritant dermatitis, granuloma, excoriation), leading to their inclusion in the priority ranking round.

Discussion

The skin, which is comprised of the epidermis, dermis and hypodermis, is a dynamic and responsive organ to external stimuli or wounding. The skin sustains homeostasis, structural integrity and cosmesis, whilst the stratum corneum or outer layer of the epidermis optimises the skin barrier function to protect against external environmental stressors such as exposure to maceration or desiccation and chemical and mechanical trauma²². Furthermore, the skin fulfils a pivotal role as an immunological barrier due to its innate and adaptive immune responses to pathogens. This response is significantly aided by the pH of the skin which ranges between 4.1–5.8 and is referred to as the acid mantle²³. The acidic pH of the skin not only discourages bacterial colonisation and reduces the risk of opportunistic infection, but plays a role in the regulation of skin barrier function, lipid synthesis and aggregation, epidermal differentiation and desquamation²⁴. Dysfunction of the skin barrier function impairs skin protection against mechanical trauma such as removal of adhesive agents, chemical trauma from irritants found in body effluent, and invasion of microorganisms. Resultant loss of skin integrity causes pain, impaired quality of life and challenges to one’s perception of bodily cosmesis.

For many, perceptions of cosmesis and alterations in body image are further challenged by the creation of a stoma. Increased morbidity in the form of stomal, para/peristomal complications is frequently associated with the creation of a urinary or faecal stoma^12,25,26. The rate of para/peristomal and stomal complications varies significantly and is reported to be 20–80%^4–6,26.

Interestingly, the type of stomal complication differs with occurrences within the first 30 days postoperative (referred to as early complications) or after 30 days (referred to as late complications)^{10–12,27-29}. Early stomal complications described in the literature include stomal ischaemia/necrosis, retraction, mucocutaneous dehiscence, and parastomal abscess, which are primarily related to impaired perfusion, surgical technique or infection^10–12,14. Late stomal complications are more commonly parastomal hernia, stomal prolapse, retraction and stenosis^12,28–30.

However, the most significant peristomal skin complication in both the early and late postoperative periods is contact irritant dermatitis due to peristomal skin exposure to body effluent^3,9,12,31. Contact irritant dermatitis was found by 91% (n=919) of international surveyed nurses as the most common peristomal skin complication in their practice³². Synonymous terms such as skin irritation^9,32, chemical irritant dermatitis¹¹, irritant dermatitis^10,11, peristomal dermatitis³, moisture-associated skin damage (MASD)⁴ and peristomal moisture-associated skin damage (PSMASD)^33,34 are used by some authors to define this condition. Regardless of terminology, the skin erosion and ulceration that results from repeated contact with bodily effluent due to ineffectual appliances leads to pain, negative body image, decreased health related quality of life and health utility and increased care costs^35,36. Peristomal skin complications are reported to account for 40% of patient contact visits with a WOCN³⁵.

Other peristomal skin conditions found to be problematic in the literature include contact allergic dermatitis, atypical pathological conditions such as varices and pyoderma gangrenosum and mechanical skin trauma^{7,12,30,32,33}. Again, the literature reveals inconsistency in terminology as several synonymous terms are used by health professionals to describe mechanical skin trauma, including skin stripping⁴, skin tear⁴, medical adhesive related skin injury (MARSI)³⁷, peristomal MARSI (pMARSI)^4,33 and tension injuries or blisters^4,33.

It was the lack of consensus in terminology/definitions for stomal and para/peristomal complications that were to be found in clinical practice and the literature that led to the researchers undertaking this study, which built upon the study conducted by Walls¹⁵ and which sought to achieve a consensus in stomal and para/peristomal terminology amongst Australian health professionals. The need for such a consensus was even more apparent following the researchers’ literature search which identified eight different definitions for ‘contact irritant dermatitis’^{3,4,26,38–42} and another three for ‘chemical irritation’^3,41,43 and six more for ‘moisture-associated skin damage/peristomal moisture-associated skin damage’^44–49. In effect, there were 17 definitions/descriptors for what could be considered synonymous terms for para/peristomal loss of skin integrity due to exposure to moisture/effluent.

Similar confusion in terminology was found for para/peristomal clinical presentations related to mechanical trauma such as medical adhesive related skin injury (pMARSI) (eight definitions)^{1,4,15,25,38,39,43,50} and tension blisters (three definitions)^4,37,38 and infective skin conditions such as folliculitis (seven definitions)^{3,4,26,37,40,42,51}. Pseudoverrucous lesions, also referred to as pseudoepitheliomaous hyperplasia and chronic papillomatous dermatitis, scored eight definitions^{1,3,11,40–42,52,53}. In fact, the literature search revealed on average three to five definitions/descriptors for each para/peristomal skin complication terms searched.

Conversely, the literature revealed a more succinct agreement in regard to terms used to describe the majority of potential stomal complications such as retraction, stenosis, prolapse or metaplastic conditions. Similar agreement was found for para/peristomal pathological alterations in skin integrity such as pyoderma gangrenosum, mucosal implants, caput medusa/varices, eczema, psoriasis. Therefore, the ten terms ultimately included in the Delphi process were those found to have a higher number of definitions/descriptors used to describe stomal, para/peristomal complications as used by WOCNs. Amongst these there were three terms – para/peristomal irritant dermatitis, granuloma and excoriation – that required three voting rounds and a priority ranking voting round to reach consensus in definitions.

Para/peristomal irritant dermatitis was ultimately defined as “inflammation, erosion or ulceration due to sustained contact with stomal effluent”. However, the participants’ responses that ultimately led to this consensus were initially varied and led to significant discussion during the voting rounds.

A similar journey to consensus was found during the early voting rounds for granulomas which was defined as “friable, papular, hypergranulation occurring on the mucocutaneous junction/on the stoma, due to an inflammatory response to localised and often prolonged irritation”.

Para/peristomal excoriation was perhaps the most contentious term and the journey to this consensus was peppered with many comments, including the following:

I do agree with the definition of excoriation being linear, superficial loss of epidermis to the peristomal (skin) from scratching. However, I thought moisture was also involved with the presentation of excoriation.

I think the most important part in this definition is using the word ‘linear’ which depicts a scratch line.

I see no difference between ‘erosion’ and ‘excoriation’ – they have the same causative factors and there is nothing about ‘excoriation’ that implies a linear morphology or artefactual cause.

[The final definition is] easy to understand for the general nurse who often confuses this term with moisture associated skin damage or IAD [incontinence associated dermatitis].

I like the addition of linear/ punctate and scratching / injury. People can associate with these descriptors.

Excoriation was ultimately defined as “epidermal or partial dermal loss with a linear or punctate appearance that occurs due to scratching or injury”.

Although two terms (skin stripping and tension blisters) were ultimately conceded to be MARSI and agreement was reached on the definition in round two, there was initial debate as to confusion or lack of awareness regarding this term, as evidenced by the following responses:

The term ‘skin stripping’ is the cause, not an assessment of the peristomal skin itself. The cause of the skin loss is due to the skin been torn or stripped. If this section is meaning to describe MARSI then this should probably be reflected in the name.

When the term MARSI was introduced, I didn’t know what it meant – I find the term skin stripping much clearer without extra information needed. The term ‘skin stripping’ also differentiates from skin tears.

Tension blister is the same as skin stripping because these are blisters related to tension forces caused by medical adhesive surfaces… As there is a blister present, I think it should be classified as a blister only; it may be from tension, but it may not be, for example, following removal of appliance and assessment there may be another reason identified as cause of blister.

The term describes the mechanism in the term and suggests the treatment strategy. Technically it could also be classified under MARSI. I’ve never heard the phrase, but it reflects well how the blister occurred thus leading to effective management/prevention early.

Ultimately, skin stripping and tension blisters were seen to be synonymous with MARSI and the latter definition reached consensus.

Conclusion

A literature review and discussion with expert WOCNs identified lack of consensus in definitions/descriptors used to define common stomal, para and peristomal skin complications in Australia. A Delphi process was undertaken and ten terms were presented to 20 panel members who participated in voting rounds. The resultant consensus for definitions was achieved for eight terms. Mucocutaneous granuloma and mucosal granuloma were considered to be synonymous, as was skin stripping, tension blisters and MARSI. The results of this study are now being disseminated nationally and it is the researchers’ hope that WOCNs in other countries will take up the challenge and replicate the study methodology to enable a wider international consensus on terminology. Such a consensus will afford opportunities for communication amongst health professionals and patients, education and benchmarking of stomal, para and peristomal complications internationally.

Acknowledgements

The authors acknowledge with gratitude: the research grant awarded by the Australian Association of Stomal Therapy Nurses (AASTN) that enabled this study; the stomal therapy nurses and colorectal surgeons who participated in the Delphi process and willingly gave of their time and expertise; Paul Haesler, who designed and managed the project-specific online consensus voting platform.

Conflict of Interest

The authors have no conflict of interest to declare.

Funding

The authors received no funding for this study.

Un consenso sobre las complicaciones estomales, paraestomales y periestomales

Keryln Carville, Emily Haesler, Tania Norman, Pat Walls and Leanne Monterosso

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.3.12-22

Author(s)

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Resumen

Objetivo Establecer un consenso sobre la terminología utilizada para definir las complicaciones estomales, paraestomales y periestomales en Australia.

Métodos Se generó una lista de complicaciones estomales, paraestomales y periestomales mediante un diálogo de grupo que se basó en los conocimientos clínicos y académicos de los investigadores. Se realizó una amplia revisión de la literatura para identificar cualquier término adicional y crear una base de datos de definiciones/descripciones. Se generó una biblioteca de imágenes relacionadas con las condiciones identificadas. Se llevó a cabo un proceso Delphi online entre una muestra representativa e intencionada de enfermeros expertos en heridas, ostomía y continencia (WOCN) y cirujanos colorrectales de Australia. Se presentaron a la comisión diez términos con fotografías descriptivas de cada complicación. Se llevaron a cabo hasta tres rondas Delphi y, en caso necesario, una ronda de votación prioritaria.

Resultados Siete de los diez términos llegaron a un acuerdo en la primera ronda. Un término (dermatitis alérgica) se refinó (dermatitis alérgica de contacto) y se llegó a un acuerdo en la segunda ronda. La comisión consideró que dos términos (granuloma mucocutáneo y granuloma mucoso) eran la misma condición en diferentes localizaciones anatómicas y se combinaron como un solo término (granuloma). Dos términos (desprendimiento de piel y ampollas de tensión) se combinaron como un solo término - lesión cutánea relacionada con el adhesivo médico (MARSI) - y se llegó a un acuerdo en la segunda ronda.

Conclusión Un consenso en la terminología utilizada para describir las complicaciones estomales, para/periestomales mejorará la comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud, y avanzará en las oportunidades de educación y evaluación comparativa de las complicaciones estomales, para y periestomales a nivel nacional.

Introducción

La cirugía que da lugar a un estoma entérico o urinario suele realizarse tras el diagnóstico de una neoplasia, una enfermedad intestinal inflamatoria, trastornos neurogénicos, una anomalía congénita, un traumatismo o para descansar una anastomosis quirúrgica distal¹. En Australia hay aproximadamente 47.000 personas que viven con un estoma² y esta cifra se eleva a 100.000 en el Reino Unido³ y a 1.000.000 en los Estados Unidos de América (EE.UU.), donde se realizan anualmente 130.000 procedimientos quirúrgicos relacionados⁴.

Independientemente del tipo de estoma y de su método de gestión, la recuperación postoperatoria y la rehabilitación de una persona que se ha sometido a una cirugía de derivación fecal o urinaria dependen en gran medida de su capacidad para evitar las complicaciones cutáneas estomales, paraestomales o periestomales⁵. Periestomal se refiere a la piel circunferencial al estoma y parastomal se refiere a la piel del lado del estoma, pero en ambos casos se refiere a la piel cubierta por la barrera cutánea del aparato de ostomía^1,3.

La prevalencia de las complicaciones cutáneas estomales, paraestomales y periestomales tras la cirugía de estoma varía ampliamente debido a los diseños de los estudios, a la heterogeneidad de las poblaciones, al tamaño de las muestras, a los tipos de estomas estudiados (es decir, entéricos o urinarios), a los tipos de complicaciones que se examinan y a las diferencias en las definiciones y terminologías utilizadas para describirlas^4-8. Sin embargo, la magnitud de esta disparidad es evidente en la literatura, que informa de que las complicaciones estomales y periestomales oscilan entre el 6%⁹ y el 80%⁴. Además, estas complicaciones difieren clínicamente y están sujetas al tipo de estoma creado y a si la cirugía fue electiva o emergente, siendo esta última la responsable de un mayor número de complicaciones^10-12.

Parece que las tasas de complicaciones son más elevadas entre los pacientes con estomas entéricos, como las ileostomías, en particular las ileostomías de asa, que, según Park et al.⁹, llegan al 75%, en comparación con el 6% de los pacientes con colostomías terminales. Sin embargo, Wood et al.¹³ descubrieron que el 34,4% de los pacientes a los que se les creó un conducto ileal experimentaron complicaciones estomales y el 25% de esta cohorte requirió cirugía para el tratamiento de la hernia o la retracción estomal. Park et al.⁹ llevaron a cabo una auditoría retrospectiva de los historiales médicos de 1.616 pacientes durante 19 años y determinaron que las razones de las complicaciones estomales en su cohorte eran: la edad del paciente; la disciplina quirúrgica que realizaba el procedimiento, es decir, cirujano colorrectal frente a cirujano general; el procedimiento quirúrgico realizado; y que no se produjera una localización preoperatoria del estoma por parte de un enfermeros de heridas, ostomía y continencia (WOCN)⁹. En su revisión, Kann¹⁴ informó de que la obesidad del paciente y la enfermedad inflamatoria intestinal eran predictores independientes de complicaciones relacionadas con el estoma.

La falta de consenso en las definiciones y la terminología ha sido durante mucho tiempo un obstáculo para la comunicación entre los profesionales sanitarios, los pacientes y los cuidadores formales e informales. Además, las disparidades en las definiciones y la terminología pueden conducir a una atención menos óptima y a la pérdida de oportunidades para la evaluación comparativa de los resultados de la atención. En un intento de investigar esta anomalía, Colwell y Beitz⁷ realizaron una encuesta entre 686 WOCN de EE.UU. para establecer la validez del contenido de las definiciones publicadas de las complicaciones estomales y periestomales y las intervenciones relacionadas. Aunque encontraron un fuerte nivel de validez de contenido para las definiciones de las complicaciones estomales y periestomales, no lo hicieron para las intervenciones de gestión relacionadas. Además, los encuestados identificaron un número considerable de complicaciones estomales y periestomales omitidas, especialmente entre la población neonatal y pediátrica, lo que indica una mayor diversidad en las definiciones y en la terminología utilizada en los distintos entornos clínicos⁷.

Walls realizó una encuesta en 2017 en Australia para determinar el uso y el acuerdo sobre las definiciones y la terminología para las condiciones de la piel periestomal y las presentaciones clínicas entre 191 enfermeros de terapia estomática (STN) que son sinónimo de WOCN. También encontró una gran disparidad en las definiciones y la terminología utilizada¹⁵. El estudio de Wall, al igual que el de Colwell y Beitz, alertó a los WOCN de la necesidad de un consenso nacional sobre las complicaciones estomales y para/peristomales; sin embargo, hasta ahora ha habido pocos esfuerzos para facilitar esta iniciativa^7,14. Esto es especialmente relevante si se tiene en cuenta la importante carga asociada a las afecciones cutáneas estomales y periestomales. Taneja et al.¹⁶ descubrieron que los pacientes con complicaciones de la piel periestomal tenían mayores tasas de reingreso y un aumento medio del coste sanitario de 7400 dólares, lo que equivale a 11.654 dólares australianos, en comparación con los que no tenían complicaciones.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio era establecer un consenso australiano sobre la terminología utilizada para definir las complicaciones estomales, paraestomales y periestomales.

Metodos

El estudio consistió en la determinación del alcance y la prioridad de la terminología utilizada por los WOCN australianos para describir las complicaciones estomales, paraestomales y periestomales. Se realizó una revisión de la literatura para definir estos términos, y se llevó a cabo un proceso Delphi en línea entre WOCNs australianos expertos y cirujanos colorrectales para obtener un consenso de las definiciones relacionadas y la terminología utilizada. El Comité de Ética de la Investigación Humana de la Universidad de Curtin (HRE2020-0441) y el Comité de Ética de la Investigación Humana de la Universidad de Notre Dame Australia concedieron la aprobación ética y se siguieron todas las directrices institucionales.

En primer lugar, el equipo de investigación generó una lista de posibles complicaciones estomales, paraestomales y periestomales de interés mediante un diálogo de grupo basado en los conocimientos clínicos y académicos de los investigadores (Apéndice 1). Una vez generada la lista de complicaciones, se llevó a cabo una amplia revisión de la literatura para identificar cualquier término adicional asociado a las complicaciones estomales, para/periestomales y para crear una base de datos de definiciones/descripciones para cada una de las identificadas. A continuación, se recogieron fotografías clínicas indicativas de los investigadores y los servicios sanitarios participantes, con el consentimiento de las personas implicadas. Por último, el término de investigación revisó la lista de complicaciones para seleccionar aquellas para las que había suficiente variación en la terminología y/o en la comprensión, ya sea clínicamente y/o en la literatura.

Para lograr un acuerdo nacional sobre el término y la definición/descripción más aceptable para cada complicación, se llevó a cabo un proceso Delphi en el que participaron expertos de la WOCN y cirujanos colorrectales utilizando una plataforma en línea específica del proyecto. El reclutamiento se realizó a través de una invitación abierta y fue difundido por la Asociación de Enfermeros de Terapia Estomal (AASTN) Inc. y a las redes de los investigadores. Los encuestados que respondieron a la invitación fueron evaluados como expertos en el campo utilizando la explicación teórica de Benner de novato a experto¹⁷, con la duración de la experiencia clínica, el nombramiento profesional dentro del dominio, las publicaciones/presentaciones y el reconocimiento de los pares utilizados para definir la experiencia. Del conjunto de encuestados, se seleccionaron 20 participantes de los estados y territorios australianos, a los que se les envió por correo electrónico una hoja de información para los participantes que incluía información sobre el carácter anónimo de las respuestas de los participantes en el proceso de consenso. Todos los encuestados invitados aceptaron participar y confirmaron su consentimiento al acceder a la plataforma del proceso Delphi en línea.

El proceso para lograr definiciones consensuadas consistió en cuatro rondas: tres rondas Delphi y una ronda de votación prioritaria. Las rondas de consenso Delphi se llevaron a cabo utilizando el Método de Adecuación RAND, una metodología diseñada para ayudar a una comisión a llegar a un acuerdo¹⁸. La validez, la fiabilidad y la aplicación del método se han comunicado previamente^18-21. La plataforma en línea fue diseñada para aplicar el método RAND/UCLA para calcular los resultados de las votaciones. En la primera ronda, se presentó cada complicación con:

Fotografías de la complicación.
Un rango de términos comúnmente utilizados para describir esa complicación, con un término identificado como el más utilizado en el contexto australiano presentado como el término nominal de la complicación.
Una definición/descripción derivada de la literatura.
Se pidió a los participantes que indicaran su nivel de acuerdo con el uso del término nominado y su nivel de acuerdo con la definición utilizando una escala Likert de 9 puntos. Los participantes también proporcionaron una justificación por escrito indicando el razonamiento detrás de su nivel de acuerdo, así como las mejoras sugeridas para la definición.

El método de adecuación RAND/UCLA¹⁸ utiliza una escala Likert de 9 puntos con terciles que representan el acuerdo, la incertidumbre o el desacuerdo. La escala incluía descriptores (tercil uno: muy de acuerdo, de acuerdo, poco de acuerdo; tercil dos: incierto inclinado a estar de acuerdo, incierto, incierto inclinado a estar en desacuerdo; tercil tres: poco de acuerdo, en desacuerdo y muy en desacuerdo) para indicar la dirección y la fuerza de la opinión de los participantes. El resultado de la votación se calculó transfiriendo los puntos de la escala Likert a un valor numérico correspondiente, y se tomó como resultado la mediana de la puntuación de acuerdo de la escala Likert. Se utilizó el método de adecuación RAND para determinar si se había alcanzado un consenso¹⁸. Se calculó el rango interpercentil (IPR) del 30% al 70%, junto con el ajuste del IPR por simetría (IPRAS). El IPRAS es una función lineal de la distancia del punto central del IPR (IPRCP) al punto central de la escala de Likert (5,0). Si el IPRAS era superior o igual a la magnitud del IPR, se alcanzaba un acuerdo. Sin embargo, un valor del IPRAS inferior a la magnitud del IPR indica que no hay acuerdo entre las comisiones¹⁸. Cuando la comisión llegó a un acuerdo y los comentarios indicaron que no se podía mejorar la definición/descripción, se aceptó como descripción de consenso.

Si no se llegaba a un consenso, o si los comentarios sugerían que se podía mejorar la definición, se elaboraba un resumen de las declaraciones de razonamiento de la comisión panel agrupando los comentarios en desacuerdo o neutrales respecto a la definición. El equipo de investigación ajustó entonces la definición para incorporar las mejoras sugeridas por la comisión. Para la siguiente ronda de consenso, se presentó a los participantes la definición refinada, junto con el resultado y el resumen de los comentarios de la ronda anterior. Se consideró que un máximo de tres rondas de consenso era un número de votos factible para mantener el compromiso de los participantes^20,21.

En el caso de algunos términos, se llegó a un acuerdo sobre múltiples definiciones. Cuando los resultados de la votación indicaron una preferencia de grupo, se seleccionó esa definición. En los casos en los que no se evidenció una clara preferencia de grupo, se llevó a cabo una ronda final de clasificación de prioridades. En esta ronda, se presentaron a los participantes todas las definiciones con las que se llegó a un acuerdo más una definición/descripción final derivada de la última ronda de comentarios. Los participantes clasificaron las definiciones/descripciones de mayor a menor preferencia. La definición preferida se calculó mediante un método de votación múltiple en grupo nominal utilizando puntuaciones de clasificación ponderadas. El método, que se basó en una revisión de los métodos de votación nominal, se comunicó previamente²¹.

Resultados

Tras una invitación a participar difundida a nivel nacional, se invitó a 20 solicitantes que fueron aceptados. Los participantes tenían formación en enfermeros de heridas, ostomía, continencia o cirugía colorrectal, y 18 de ellos tenían más de 10 años de experiencia en sus respectivas disciplinas. La participación en las rondas individuales osciló entre 13 y 20 miembros de la comisión.

Se presentaron diez términos a la comisión, siete de los cuales llegaron a un acuerdo en la primera ronda. Un término (dermatitis alérgica) se refinó (dermatitis alérgica de contacto) y se llegó a un acuerdo en la segunda ronda. La comisión consideró que dos términos (granuloma mucocutáneo y granuloma mucoso) eran la misma condición en diferentes localizaciones anatómicas y se combinaron como un solo término (granuloma). Dos términos (desprendimiento de piel y ampollas de tensión) se combinaron como un solo término - lesión cutánea relacionada con el adhesivo médico (MARSI) - que alcanzó un acuerdo en la segunda ronda. El glosario final (Figura 1) incluye ocho términos para los que se acordaron definiciones.

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La mayoría de los resultados de las votaciones lograron un consenso de acuerdo con la definición presentada. El acuerdo osciló entre el 55.56% y el 98.95% en la primera ronda de consenso (diez términos), entre el 56.25% y el 81.25% en la segunda ronda (siete términos) y entre el 55.0% y el 80.0% en la tercera ronda (cuatro términos). En todas las rondas se alcanzó un consenso en cuanto a las definiciones/descripciones presentadas, aunque los comentarios de los encuestados indicaron con frecuencia que se podía mejorar la definición. No se observó una preferencia clara por las definiciones/descripciones de tres términos (dermatitis irritante, granuloma, excoriación), lo que llevó a su inclusión en la ronda de clasificación de prioridades.

Discusion

La piel, compuesta por la epidermis, la dermis y la hipodermis, es un órgano dinámico y sensible a los estímulos externos o a las heridas. La piel mantiene la homeostasis, la integridad estructural y la cosmética, mientras que el estrato córneo o capa externa de la epidermis optimiza la función de barrera de la piel para protegerla contra los factores de estrés ambientales externos, como la exposición a la maceración o la desecación y los traumatismos químicos y mecánicos²². Además, la piel desempeña un papel fundamental como barrera inmunológica debido a sus respuestas inmunitarias innatas y adaptativas a los patógenos. Esta respuesta se ve muy favorecida por el pH de la piel, que oscila entre 4,1 y 5,8 y se denomina manto ácido²³. El pH ácido de la piel no sólo desalienta la colonización bacteriana y reduce el riesgo de infecciones oportunistas, sino que desempeña un papel en la regulación de la función de barrera de la piel, la síntesis y agregación de lípidos, la diferenciación epidérmica y la descamación²⁴. La disfunción de la función de barrera de la piel perjudica la protección de la piel contra los traumatismos mecánicos, como la eliminación de agentes adhesivos, los traumatismos químicos provocados por los irritantes presentes en los efluentes corporales y la invasión de microorganismos. La pérdida resultante de la integridad de la piel causa dolor, deterioro de la calidad de vida y desafíos a la percepción de la cosmética corporal.

Para muchos, la percepción de la cosmética y las alteraciones de la imagen corporal se ven aún más afectadas por la creación de un estoma. La creación de un estoma urinario o fecal se asocia con frecuencia a una mayor morbilidad en forma de complicaciones estomales, para/periestomales^12,25,26. La tasa de complicaciones para/periestomales y estomales varía significativamente y se ha informado que es del 20-80%^4–6,26.

Es interesante observar que el tipo de complicación estomatológica difiere en función de que se produzca en los primeros 30 días del postoperatorio (denominadas complicaciones tempranas) o después de los 30 días (denominadas complicaciones tardías)^{10–12,27-29}. Las complicaciones estomales tempranas descritas en la literatura incluyen la isquemia/necrosis estomática, la retracción, la dehiscencia mucocutánea y el absceso paraestomal, que se relacionan principalmente con el deterioro de la perfusión, la técnica quirúrgica o la infección^10–12,14. Las complicaciones estomales tardías son con mayor frecuencia la hernia paraestomal, el prolapso estomal, la retracción y la estenosis^12,28–30.

Sin embargo, la complicación cutánea periestomal más importante, tanto en el período postoperatorio temprano como en el tardío, es la dermatitis irritante de contacto debida a la exposición de la piel periestomal a los efluentes corporales^3,9,12,31. El 91% (n=919) de los enfermeros encuestadas a nivel internacional consideraron que la dermatitis irritante de contacto era la complicación cutánea periestomal más común en su práctica³². Algunos autores utilizan términos sinónimos como irritación cutánea^9,32, dermatitis química irritante¹¹, dermatitis irritante^10,11, dermatitis periestomal³, daño cutáneo asociado a la humedad (MASD)⁴ y daño cutáneo asociado a la humedad periestomal (PSMASD)^33,34 para definir esta afección. Independientemente de la terminología, la erosión y la ulceración de la piel que resultan del contacto repetido con los efluentes corporales debido a la ineficacia de los aparatos provoca dolor, una imagen corporal negativa, una disminución de la calidad de vida relacionada con la salud y de la utilidad sanitaria y un aumento de los costes asistenciales^35,36. Según los informes, las complicaciones de la piel periestomal representan el 40% de las visitas de contacto de los pacientes con un WOCN³⁵.

Otras condiciones de la piel periestomal que se han encontrado como problemáticas en la literatura incluyen la dermatitis alérgica de contacto, condiciones patológicas atípicas como las varices y el pioderma gangrenoso y traumatismos mecánicos de la piel^{7,12,30,32,33}. Una vez más, la bibliografía revela inconsistencia en la terminología, ya que los profesionales de la salud utilizan varios términos sinónimos para describir los traumatismos mecánicos de la piel, entre los que se incluyen el desprendimiento de piel⁴, el desgarro cutáneo⁴, la lesión cutánea relacionada con el adhesivo médico (MARSI)³⁷, la MARSI periestomal (pMARSI)^4,33 y las lesiones por tensión o ampollas^4,33.

La falta de consenso en la terminología/definiciones de las complicaciones estomales y para/peristomales que se encontraban en la práctica clínica y en la literatura llevó a los investigadores a emprender este estudio, que se basó en el estudio realizado por Walls¹⁵ y que pretendía lograr un consenso en la terminología estomal y para/periestomal entre los profesionales sanitarios australianos. La necesidad de un consenso de este tipo fue aún más evidente tras la búsqueda bibliográfica de los investigadores, que identificaron ocho definiciones diferentes para la "dermatitis irritante de contacto"^{3,4,26,38–42} y otras tres para la "irritación química"^3,41,43 y seis más para el "daño cutáneo asociado a la humedad/daño cutáneo asociado a la humedad periestomal"^44–49. En efecto, había 17 definiciones/descriptores para lo que podrían considerarse términos sinónimos de pérdida para/periestomal de la integridad de la piel debido a la exposición a la humedad/efluentes.

Se encontró una confusión similar en la terminología para las presentaciones clínicas para/periestomales relacionadas con los traumatismos mecánicos, como la lesión cutánea relacionada con el adhesivo médico (pMARSI) (ocho definiciones)^{1,4,15,25,38,39,43,50} y las ampollas de tensión (tres definiciones)^4,37,38 y las afecciones cutáneas infecciosas como la foliculitis (siete definiciones)^{3,4,26,37,40,42,51}. Las lesiones pseudoverrugosas, también denominadas hiperplasia pseudoepiteliomatosa y dermatitis papilomatosa crónica, obtuvieron ocho definiciones^{1,3,11,40–42,52,53}. De hecho, la búsqueda bibliográfica reveló una media de tres a cinco definiciones/descriptores para cada término de complicación cutánea para/periestomal buscado.

Por el contrario, la literatura reveló un acuerdo más sucinto en cuanto a los términos utilizados para describir la mayoría de las posibles complicaciones estomales, como la retracción, la estenosis, el prolapso o las condiciones metaplásticas. Se encontró una concordancia similar para las alteraciones patológicas para/periestomales de la integridad de la piel, como el pioderma gangrenoso, los implantes mucosos, la cabeza de medusa /varices, el eczema y la psoriasis. Por lo tanto, los diez términos que se incluyeron finalmente en el proceso Delphi fueron los que resultaron tener un mayor número de definiciones/descriptores utilizados para describir las complicaciones estomales, para/periestomales, tal y como las utilizan los WOCN. Entre ellos había tres términos -dermatitis irritante para/periestomal, granuloma y excoriación- que requirieron tres rondas de votación y una ronda de votación de clasificación de prioridades para llegar a un consenso en las definiciones.

La dermatitis irritante para/periestomal se definió finalmente como "inflamación, erosión o ulceración debida al contacto sostenido con el efluente estomacal". Sin embargo, las respuestas de los participantes que finalmente condujeron a este consenso fueron inicialmente variadas y dieron lugar a un importante debate durante las rondas de votación.

Durante las primeras rondas de votación se encontró un camino similar al del consenso para los granulomas, que se definieron como "una hipergranulación friable y papular que se produce en la unión mucocutánea/en el estoma, debido a una respuesta inflamatoria a una irritación localizada y a menudo prolongada".

La excoriación para/periestomal fue quizás el término más controvertido y el camino hacia este consenso estuvo salpicado de muchos comentarios, entre ellos los siguientes:

Sí, estoy de acuerdo con la definición de excoriación que es la pérdida lineal y superficial de la epidermis hasta el periestomal (piel) por el rascado. Sin embargo, pensé que la humedad también estaba implicada en la presentación de la excoriación.

Creo que la parte más importante de esta definición es el uso de la palabra "lineal", que representa una línea de raspado.

No veo ninguna diferencia entre "erosión" y "excoriación": tienen los mismos factores causales y no hay nada en la "excoriación" que implique una morfología lineal o una causa artefactual.

[La definición final es] fácil de entender para el enfermero general, que a menudo confunde este término con el daño cutáneo asociado a la humedad o IAD [dermatitis asociada a la incontinencia].

Me gusta la adición de lineal / punteado y raspado / lesión. Las personas pueden asociarse con estos descriptores.

La excoriación se definió finalmente como "la pérdida epidérmica o parcial de la dermis con un aspecto lineal o punteado que se produce debido al rascado o a una lesión".

Aunque al final se admitió que dos términos (desprendimiento de piel y ampollas de tensión) eran MARSI y se llegó a un acuerdo sobre la definición en la segunda ronda, hubo un debate inicial sobre la confusión o la falta de conocimiento de este término, como demuestran las siguientes respuestas:

El término "desprendimiento de piel" es la causa, no una evaluación de la piel periestomal en sí. La causa de la pérdida de piel se debe a que la piel se ha desgarrado o desnudado. Si esta sección pretende describir MARSI, probablemente esto debería reflejarse en el nombre.

Cuando se introdujo el término MARSI, no sabía lo que significaba; el término desprendimiento de piel me parece mucho más claro sin necesidad de información adicional. El término " desprendimiento de piel " también se diferencia de los desgarros cutáneos.

La ampolla por tensión es lo mismo que el desprendimiento de piel porque son ampollas relacionadas con las fuerzas de tensión causadas por las superficies adhesivas médicas. Como hay una ampolla presente, creo que debería clasificarse como ampolla solamente; puede ser por tensión, pero puede no serlo, por ejemplo, tras la retirada del aparato y la evaluación puede haber otra razón identificada como causa de la ampolla.

El término describe el mecanismo en el término y sugiere la estrategia de tratamiento. Técnicamente también podría clasificarse como MARSI. Nunca había oído la frase, pero refleja bien cómo se produjo la ampolla, lo que permite una gestión/prevención eficaz y temprana.

Al final, se consideró que el desprendimiento de piel y las ampollas de tensión eran sinónimos de MARSI y la última definición alcanzó el consenso.

Conclusión

Una revisión de la literatura y una discusión con expertos en WOCN identificaron la falta de consenso en las definiciones/descriptores utilizados para definir las complicaciones cutáneas estomales, para y periestomales comunes en Australia. Se llevó a cabo un proceso Delphi y se presentaron diez términos a 20 miembros de la comisión que participaron en rondas de votación. El consenso resultante para las definiciones se logró para ocho términos. El granuloma mucocutáneo y el granuloma mucoso se consideraron sinónimos, al igual que el desprendimiento de piel, las ampollas de tensión y el MARSI. Los resultados de este estudio se están difundiendo ahora a nivel nacional y los investigadores esperan que los WOCN de otros países acepten el reto y reproduzcan la metodología del estudio para permitir un mayor consenso internacional sobre la terminología. Este consenso ofrecerá oportunidades de comunicación entre los profesionales de la salud y los pacientes, de educación y de evaluación comparativa de las complicaciones estomales, paraestomales y periestomales a nivel internacional.

Agradecimientos

Los autores agradecen: la beca de investigación concedida por la Asociación Australiana de Enfermeros de Terapia Estomal (AASTN), que ha hecho posible este estudio; a los enfermeros de terapia estomal y a los cirujanos colorrectales que participaron en el proceso Delphi y que ofrecieron de buen grado su tiempo y experiencia; a Paul Haesler, que diseñó y gestionó la plataforma de votación de consenso en línea específica del proyecto.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para este estudio.

Author(s)

Keryln Carville* RN PhD STN(Cred)^1,2

Emily Haesler PhD^2,3

Tania Norman RN STN BCN^4,5

Pat Walls RN STN Cert Wound Mt⁶

Leanne Monterosso RN PhD^5,7,8,9

¹Silver Chain Group, Perth, Australia

²Curtin University, Perth, Australia

³La Trobe University, Melbourne, Australia

⁴West Australian Ostomy Association, Australia

⁵St John of God Hospital, Murdoch, Australia

⁶St Vincent’s Northside Private Hospital, Brisbane QLD

⁷University of Notre Dame Australia, Fremantle, Australia

⁸Edith Cowan University, WA

⁹Murdoch University, WA

* Corresponding author

References

Carmel J, Colwell J, Goldberg M, editors. Ostomy management. Wound, Ostomy Continence Nurses Society core curriculum. 2nd ed. Wolters Kluwer; 2021.
Australian Council of Stomal Associations. [cited 2020 April 12]. Available from: https://australianstoma.com.au/
Lyons CC, Smith AJ. Abdominal stomas and their skin disorders. London: Martin Dunitz 2001.
LeBlanc K, Whiteley I, McNicol L, Salvadelena G, Gray M. Peristomal medical adhesive-related skin injury. JWOCN 2019;46(2):125–136.
Pitman J, Rawl SM, Schmidt CM et al. Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy. JWOCN 2008;35(5):493–503.
Taneja C, Netsch D, Rolstad BS, Inglese G, Eaves D, Oster G. Risk and economic burden of peristomal skin complications following ostomy surgery JWCON 2019;46(2):143–149.
Colwell J, Beitz J, Survey of wound, ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: a content validation study. JWOCN 2007;34(1):57–69.
Beitz J, Colwell J. Management approaches to stomal and peristomal complications: a narrative descriptive study. JWOCN 2016;43(3):263–268.
Park JJ, Pino AD, Orsay CP, Nelson RL, Pearl RK, Cintron JR, Abcarian H. Stoma complications. Dis Colon Rectum 1999;42:1575–1580.
Butler D. Early postoperative complications following ostomy surgery. JWOCN 2009;36(5):513–519.
Ratcliff CR. Early peristomal skin complications reported by WOC nurses. JWOCN 2010;37(5):505–510.
Krishnamurty DM, Blatnik J, Mutch M. Stoma complications. Clin Colon Rectal Surg 2017;30(3):193–200.
Wood DN, Allen SE, Hussain M, Greenwell TJ, Shah PJ. Stomal complications of ileal conduits are significantly higher when formed in women with intractable urinary incontinence. J Urol 2004;72(6 Pt. 1):2300–2303.
Kann B. Early stomal complications. Clin Colon Rectal Surg 2008;21(1):23–30.
Walls P. Seeking a consensus for a glossary of terms for peristomal skin complications. Stomal Therapy Aust 2018;38(4):8–12.
Taneja C, Netsch D, Rolstad BS, Inglese G, Eaves D, Oster, G. Risk and economic burden of peristomal skin complications following ostomy surgery. JWOCN 2019;46(2):143–149.
Benner P. From novice to expert. Am J Nurs 1982;82(3):402–7.
Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, et al. The RAND/UCLA Appropriateness Method users’ manual. Santa Monica, CA: RAND; 2001.
Coleman S, Nelson EA, Keen J, et al. Developing a pressure ulcer risk factor minimum data set and risk assessment framework. J Adv Nurs 2014;70(10):2339–52.
Haesler E, Carville K, Haesler P. Priority issues for pressure injury research: an Australian consensus study. Res Nurs Health 2018;41(4):355–68.
Haesler E, Swanson T, Ousey K, Carville K. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care 2019;28(3):S4-S12.
Abdo J, Sopko N, Milner S. The applied anatomy of human skin: a model for regeneration. Wound Med 2020;28(100179).
Proksch E. pH in nature, humans and skin. J Derm 2018;45(9):1044–1052.
Ali SM, Yosipovitch G. Skin pH: from basic science to basic skin care. Acta Derm Venereol 2013;93:261–267.
Almutairi D, LeBlanc K, Alavi A. Peristomal skin complications: what dermatologists need to know. Int J Derm 2018;57(3):257–264.
Shabbir J, Britton D. Stoma complications: a literature review. Colorectal Dis 2010;12(10):958–964.
Harputlu D, Ozsoy S. A prospective, experimental study to assess the effectiveness of home care nursing on the healing of peristomal skin complications and quality of life. J Ostomy Wound Manag 2018;64(10):18–30.
Husain SG, Cataldo TE. Late stomal complications. Clin in Colon and Rectal Surg 2008;21(1):31–40.
Bosio G, Pisani F, Lucibello L, et al. A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study. Ostomy Wound Manage 2007;53(9):38–43.
Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current management of intestinal stomas and their complications. J Anus Rectum Colon 2020;4(1):25–33.
Doctor K. Peristomal skin complications: causes, effects, and treatments. Chronic Wound Care Manag Res 2017;4:1–6. Available from: https://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=34122
Richbourg L, Thorpe JM, Rapp CG. Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. JWOCN 2007;34(1):70–79.
Taggart E, Spencer K. Maintaining peristomal skin health with ceramide-infused hydrocolloid skin barrier. J WCET 2018;38(1):S8–10.
Rae W, Pridham S. Peristomal moisture-associated skin damage and the significant role of pH. J WCET 2018;38(1):S4–7.
Meisner S, Lehur PA, Moran, Martins L, Jemec GBE. Peristomal skin complications are common, expensive, and difficult to manage: a population based cost modelling study. PLoS One 2012;7(5):e37813 https://doi.org/10/1371/journal.pone.0037813
Nichols T, Inglese G. The burden of peristomal skin complications on an ostomy population as assessed by health utility and the physical component summary of SF-36v2®. Value in Health 2018;21:89–94.
McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M. Medical adhesives and patient safety: state of the science, consensus statements for the assessment, prevention and treatment of adhesive-related skin injuries. JWOCN 2013;40(4):365–380.
Zulkowski, K. Understanding moisture-associated skin damage, medical adhesive-related skin injuries, and skin tears. Adv Skin Wound Care 2017;30(8):372–381.
Bryant R, Nix D. Acute and chronic wounds: current management concepts. 3rd ed. Missouri, US: Mosby Elsevier; 2007.
Oakley A. Contact dermatitis; 2012. Available from: https://dermnetnz.org/topics/contact-dermatitis/
Blackley P. Practical stoma wound and continence management. 2nd ed. Vermont, VIC: Research Publications Pty Ltd; 1998.
Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Manage 2004;50(9):68–77.
Loehner D, Casey K, Schoetz DJ. Peristomal dermatology. Clin Colon Rectal Surg 2002;15(3):209–214.
Voegeli D. Moisture-associated skin damage: an overview for community nurses. Br J Community Nurs 2013;18(1):6,8,10–12.
Colwell JC, Ratliff CR, Goldberg M, et al. MASD part 3: peristomal moisture-associated dermatitis and periwound moisture-associated dermatitis: a consensus. JWOCN 2011;38(5):541–553;quiz 554–545.
Gray M, Black JM, Baharestani MM, et al. Moisture-associated skin damage: overview and pathophysiology. JWOCN 2011;38(3):233–241.
Woo KY, Beeckman D, Chakravarthy D. Management of moisture-associated skin damage: a scoping review. Adv Skin Wound Care 2017;30(11):494–501.
Young T. Back to basics: understanding moisture-associated skin damage. Wounds UK 2017;13(4):56–65.
Carmel J, Colwell J, Goldberg M, editors. Core curriculum: ostomy management. Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Wolters Kluwer; 2021.
Stelton S, Zulkowski K, Ayello EA. Practice implications for peristomal skin assessment and care from the 2014 World Council of Enterostomal Therapists international ostomy guideline. Adv Skin Wound Care 2015;28(6):275–284;quiz 285–276.
Beitz J, Colwell J. Stomal and peristomal complications: prioritizing management approaches in adults. JWOCN 2014;41(5):445–454.
Szymanski KM, St-Cyr D, Alam T, Kassouf W. External stoma and peristomal complications following radical cystectomy and ileal conduit diversion: a systematic review. Ostomy Wound Manage 56(1):28–35.
Stelton S. Stoma and peristomal skin care: a clinical review. Am J Nsg 2019;119(6):38–45.