Volume 40 Number 1
Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey
R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello
Keywords pressure injuries, Kennedy terminal ulcer, SCALE, skin changes at life’s end, skin failure, survey, terminal ulcers, terminology, Trombley-Brennan terminal tissue injury
For referencing Sibbald RG and Ayello EA. Terminal ulcers, SCALE, skin failure, and unavoidable pressure injuries: results of the 2019 Terminology Survey. WCET® Journal 2020;40(1):18-26
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26
Abstract
This article reports the results of a global wound care community survey on Kennedy terminal ulcers, skin changes at life’s end, Trombley-Brennan terminal tissue injuries, skin failure and unavoidable pressure injury terminology. The survey consisted of 10 respondent-ranked statements to determine their level of agreement. There were 505 respondents documented. Each statement required 80% of respondents to agree (either “strongly agree” or “somewhat agree”) for the statement to reach consensus. Nine of the 10 statements reached consensus. Comments from two additional open-ended questions were grouped by theme. Conclusions and suggested recommendations for next steps are discussed. This summary is designed to improve clinical care and foster research into current criteria for unavoidable skin changes at the end of life.
Introduction
In March 2019, an article was published in Advances in Skin & Wound Care entitled “Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries.”1 It summarised and proposed relationships among terminal ulcers, skin failure, Skin Changes At Life’s End (SCALE), and unavoidable pressure injuries (PIs), based in part on sessions hosted at the 2017 National Pressure Ulcer Advisory Panel conference.1 This article presents the results of a survey that was partially based on that article and designed to assess healthcare professionals’ opinions about relevant terminology to determine their levels of agreement and consensus.
Methods
Evidence-based medicine is a combination of the scientific evidence, expert opinion/knowledge, and patient preference.2 This survey was designed to solicit expert knowledge/opinion on this terminology. The survey was created by the study authors in January and February 2019 and implemented with the SurveyMonkey platform (San Mateo, California). It contained seven demographic questions about respondents’ clinical experience and background, as well as one question on whether the respondent had read the original CE/CME article.1 The instructions stated that it was not necessary to have read the article to complete the survey, and the questions were designed to stand alone from it.
In the second section of the survey, participants were asked to indicate their level of agreement with 10 consensus statements. The options were strongly agree, somewhat agree, somewhat disagree, and strongly disagree. Participants could also elaborate by appending narrative comments to any of the survey questions. The consensus statements included four questions concerning skin failure, two questions on Kennedy terminal lesions (now known as Kennedy terminal ulcers [KTUs]), and a single question for each of the following: SCALE, Trombley-Brennan terminal tissue injury, avoidability of terminal ulceration, and the CMS definition of PI. A final open-ended question asked participants to comment on what they believe is needed to provide a better conceptual framework for end-of-life skin changes.
Respondents were informed at the start of the survey that results were anonymous and completion implied permission to participate. As an incentive, participants could enter their name and email at the end of the survey for a chance to win one of five $100 American Express gift cards or a print copy of a wound care textbook. This information was stored separately from survey results, and only deidentified results were shared with these authors.
The survey was open from March 1 to June 30, 2019. To publicise the survey, notices were placed in the March through June issues of Advances in Skin & Wound Care, as well as in one issue of Nursing2019. In addition, emails were sent to members of relevant organisations that agreed to disseminate notification about the survey, including the American Professional Wound Care Association, the World Union of Wound Healing Societies, the World Council of Enterostomal Therapists®, the International Interprofessional Wound Care Group, and attendees of the International Interprofessional Wound Care Course. Notices were also displayed on the journal website (www.woundcarejournal.com) and social media platforms, as well as in professional presentations by the survey coauthors.
Demographic results
A total of 505 responses were received, but not all respondents answered every question. Most completed surveys were from North America, with global respondents from Europe, South America, the Middle East, Asia, and Australia. Fewer than half of the participants (n = 208, 42.89%) stated they had read the article the survey was based on; 20 respondents did not answer this question. Table 1 summarises the participant demographics. Table 2 reports on their responses by level of agreement or disagreement. Each statement required 80% of respondents to agree (either strongly agree or somewhat agree) to reach consensus; 9 of the 10 statements reached consensus. A total of 119 comments were received, and selected open-ended responses are grouped by themes in Table 3.
Table 1. Summary of responses
Table 2. Results by Statement
Table 3. Selected written comments grouped by theme
Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme
Table 3 continued. Selected written comments grouped by theme
Survey respondents were experienced in skin and wound care, with the largest group (n = 181, 37.55%) having more than 20 years of experience and 125 respondents (25.93%) stating they had 10 to 20 years’ experience (Table 1). Of the 505 respondents, 483 identified their profession. Most were nurses (n = 347, 71.84%) who primarily identified as direct care providers, NPs, or nurse educators. Responding physicians (n = 45, 8.91%) were primarily specialists with identified specialties including plastic or general surgery, emergency medicine, and dermatology. Almost half of the respondents (n = 237, 49.17%) estimated that wound care comprised greater than 60% of their clinical practice. Pressure injuries were a part of clinical care for 90.2% of respondents (n = 437). Two-thirds of the respondents (n = 320, 66.12%) took care of patients with all three of the following: leg ulcers, foot ulcers, and PIs. The majority worked in acute hospital care (n = 191, 39.79%), followed by outpatient wound care clinics (n = 128, 26.67%).
One question in the demographic section of the survey asked about participant certifications. Seven common certifications and an “other” category were provided as responses, and respondents could check all that applied. In total, the respondents held 342 individual certifications, but some individuals held more than one. Most of the “other” responses (n = 172) were advanced degrees and not formal wound care certifications.
Consensus statements
The following section details each consensus statement and the reported results. To help contextualise the responses, a summary of some of the concepts is included. For a more in-depth overview, refer to the summary article and/or the primary sources of related terms.
All of the statements reached consensus except for the proposed association of PIs as part of skin failure. High-quality research is needed to validate the clinical observations and proposed mechanisms of these injuries.
Statements 1 and 2: Kennedy Terminal Ulcers
Statement 1, “Kennedy terminal lesions are attributable to local ischemia and are less likely to be a primary pressure injury,” reached 84.29% agreement. In Statement 2, “Kennedy terminal lesions are prognostic of impending death,” there was 93.82% agreement.
The KTU was one of the first terminal ulcers reported in modern literature.3 Therefore, it is possible that respondents were familiar with this lesion. Similar to Charcot’s ulcer ominous, it is most common over the sacrum or coccyx. It is described as a red, yellow, and/or black pear-shaped lesion that appears suddenly. It may be on intact skin or form an erosion (ie, loss of epidermis with an epidermal base) or an ulcer (ie, loss of epidermis with a dermal or deeper base).3
The majority of respondents agreed that ischemia probably played a greater role than pressure in KTUs (84.29%; Statement 1). The sacrum does not have good collateral circulation and is prone to injury. When the heart or brain is compromised, circulation from the skin, kidneys, liver, lungs, or gastrointestinal tract is often shunted to preserve vital functions. Blood is shifted—literally squeezed—by vasoconstriction, first from skin and soft tissues toward the heart and brain, and then from visceral organs because of the ingenious adrenergic distribution in the body organs that makes the brain the most protected organ.4 It is hypothesised that when the capillaries become leaky, local hemorrhage can cause a red color on the surface of the skin. As a bruise resolves, it can evolve to a yellow-brown color. If local ischemia is complete, and the blood supply shuts down, a black color can result. The color changes can vary in the KTU depending on the relative amount of ischemia.
Knight and colleagues5 measured sacral local tensions of oxygen and carbon dioxide, along with sweat lactate and urea, for indirect measures of ischemia in 14 healthy volunteers. With varying external applied pressures, they concluded that oxygen levels were lowered in soft tissues subjected to higher pressures and that this decrease is generally associated with an increase in carbon dioxide levels “well above the normal basal levels (with) considerable increases, in some cases up to twofold, in the concentrations of both sweat lactate and urea at the loaded site compared with the unloaded control.”5 The investigators also stated “…it is well established that prolonged-pressure ischemia will affect the viability of soft tissues, leading to their eventual breakdown.” Therefore, the KTU may represent local ischemia partly from shunted cutaneous circulation subject to a much lower-than-usual pressure, contributing to the local lesion.
Although more than 90% of the respondents agreed that KTUs are prognostic of impending death, one of the comments noted that according to Kennedy’s data 44.3% of patients did not die in the 6-week period following the lesion’s appearance. There is only one published data-based article about KTUs.3 Future research should include prospective databases, case series, and cohort-based studies. These lesions are most likely unavoidable and should not be included in PI incidence and prevalence studies.6
According to the CMS’s State Operations Manual: Guidance to Surveyors (F686), KTUs need to be differentiated from other ulcers/injuries:6
The facility is responsible for accurately assessing and classifying an ulcer as a KTU or other type of PU /PI and demonstrate that appropriate preventative measures were in place to prevent non-KTU pressure ulcers. KTUs have certain characteristics which differentiate them from pressure ulcers such as the following:
- KTUs appear suddenly and within hours;
- Usually appear on the sacrum and coccyx but can appear on the heels, posterior calf muscles, arms and elbows;
- Edges are usually irregular and are red, yellow, and black as the ulcer progresses, often described as pear, butterfly or horseshoe shaped; and
- Often appear as an abrasion, blister, or darkened area and may develop rapidly to a Stage 2, Stage 3, or Stage 4 injury.
However, there is no statement regarding KTUs in the Resident Assessment Instrument User’s Manual for long-term care.7
Statement 3: Trombley-Brennan Terminal Tissue Injuries
The third survey statement reached 80.74% agreement. In examining the etiology of these injuries, the pink color would again come from hemorrhage of the superficial vessels, and the purple-maroon color could arise from deeper vessels and could mature into a bruise type of evolution. Vertical striations on the legs and horizontal areas on the abdomen may follow skin folds, edema patterns, or the vascular plexus structure of the skin.8
In the original report, none of the lesions lost their skin integrity or broke down to form an ulcer. However, the survey authors received seven respondent comments about these injuries breaking down with ulcer formation.
Statements 4 to 7: Skin Failure
Of all the concepts in the survey, skin failure has the most related articles in the literature.9-13 Skin failure may be acute or chronic and occur at the end of life or with acute and chronic illnesses.9-13 All but one of the statements on skin failure achieved consensus. In Statement 7, “The definition of skin failure at the end of life should include a description of the degree of skin injury and the area involved,” there was 93.4% agreement. Statement 6, “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die because of hypoperfusion and occurs concurrently with severe failure of other organ systems (two or more),” achieved 95.62% agreement. Statement 5, “Skin failure can occur with acute illness, chronic illness, and at end of life,” achieved an even greater 98.1% agreement. However, consensus was not reached for Statement 4, “The concept of skin failure does not include pressure injuries;” 60.38% of respondents disagreed with this statement.
In defining skin failure, Langemo and Brown9 state: “Skin failure is an event in which the skin and underlying tissue die due to hypoperfusion that occurs concurrent with severe dysfunction or failure of other organ systems.” Levine has also published commentaries on skin failure10,11 that include proposed definitions of skin failure such as “the state in which tissue tolerance is so compromised that cells can no longer survive in zones of physiologic impairment such as hypoxia, local mechanical stresses, impaired delivery of nutrients, and buildup of toxic metabolic byproducts. In this schema, skin failure can occur over bony prominences where skin and underlying tissues, including muscle, are stretched and subjected to external pressure.”11 These criteria for skin failure with hypoperfusion and compromise of two or more other organs can occur with an acute illness, chronic illness, or at the end of life.
What continues to need clarity is whether skin failure involves one or more organs. The survey featured a number of written comments concerning the desire for more evidence to clarify whether one severe organ failure is enough (eg, cardiac arrest) or if two internal organs must fail.
It is important to distinguish skin failure from other dermatologic disease processes that can cause skin compromise from mechanisms other than hypoperfusion (eg, erythroderma with hyperperfusion compromise of the skin where >90% of the skin is red). The extent of skin compromise is an important component in describing ischemic injury associated with skin failure. Specific descriptions of skin changes should also be documented. Some written comments from the survey suggest that the severity of skin injury (erythema, erosion, ulcer, necrosis, bruising) and extent of the injury (percent of body surface area) may be a better documentation base to define treatment than the degree of skin injury.
The respondents agreed that skin failure can occur at the end of life and also with acute and chronic illnesses. There are two data-based articles on skin failure associated with acute illnesses from Delmore and colleagues.12,13 In 2015, they defined acute skin failure as “hypoperfusion of the skin resulting in tissue death in the setting of critical illness”12 and later revised the definition as “the hypoperfusion state that leads to tissue death that occurs simultaneously to a critical illness.”13
There is evidence that, with ischemia, the threshold pressure for a PI is lower and may occur even with an acceptable standard of care.6 There were 15 open-ended comments stating that PIs occur more readily with skin failure or are part of the concept of skin failure.
Statement 9: SCALE
For the statement “The changes outlined in the SCALE statements can occur in the absence of skin failure,” there was 81.42% agreement and thus consensus. Skin Changes At Life’s End14,15 can occur as patients are dying without two internal organs failing, although many of the SCALE criteria may be present within the definition of skin failure. Further, SCALE includes changes in skin color, turgor, or integrity (involving factors such as medical devices, incontinence, chemical irritants, chronic exposure to body fluids, skin tears, shear, friction, and infection). Suboptimal nutrition can result in weight loss, wasting, and skin changes with dehydration. Diminished tissue perfusion may cause a local decrease in skin temperature, mottled vasculature, and skin necrosis or gangrene. Pressure injuries also a component of SCALE. Most of these changes may be unavoidable.
Statements 8 and 10: Unavoidable Skin Changes
For Statement 8, “Kennedy terminal ulcer (KTU), Trombley-Brennan terminal tissue injury (TB-TII), Skin Changes At Life’s End (SCALE), and skin failure at the end of life are unavoidable and not attributable to substandard care,” there was 86.59% agreement and thus consensus. Similarly, in Statement 10, “How much do you agree with the Centers for Medicare and Medicaid Services’ definition of avoidable/unavoidable pressure injury?” there was 90.91% agreement and consensus.
The most current CMS definitions (effective November 28, 2017) provided to distinguish avoidable and unavoidable PIs are as follows:6
“Avoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury and that the facility did not do one or more of the following: evaluate the resident’s clinical condition and risk factors; define and implement interventions that are consistent with resident needs, resident goals, and professional standards of practice; monitor and evaluate the impact of the interventions; or revise the interventions as appropriate.
“Unavoidable” means that the resident developed a pressure ulcer/injury even though the facility has evaluated the resident’s clinical condition and risk factors; defined and implemented interventions that are consistent with resident needs, goals, and professional standards of practice; monitored and evaluated the impact of the interventions; and revised the approaches as appropriate.
The CMS also provides some clarification regarding PIs at the end of life. Even if a resident has an advance directive, the facility still needs to provide the resident with supportive and pertinent care as long as it is not prohibited by the directive.6 Further, statements about whether a PI is avoidable or unavoidable are also provided:6
It is important for surveyors to understand that when a facility has implemented individualised approaches for end-of-life care in accordance with the resident’s wishes, the development, continuation, or worsening of a PU/PI may be considered unavoidable. If the facility has implemented appropriate efforts to stabilise the resident’s condition (or indicated why the condition cannot or should not be stabilised) and has provided care to prevent or treat existing PU/PIs (including pertinent, routine, lesser aggressive approaches, such as cleaning, turning, repositioning), the PU/PI may be considered unavoidable and consistent with regulatory requirements.
Some of the written responses expressed concern about how to define “substandard care.” Perhaps the elements of the process that CMS describes in the “avoidable” definition could be used to define what survey respondents called “substandard care.”
Open-Ended Question
At the end of the survey, survey authors asked for write-in comments; some of these have been organised by theme in Table 3. Many survey participants stated they would like a more definitive statement on skin failure/end-of-life skin changes (eg, from a task force or consensus group). They also requested definitions that are more closely aligned with evidence. Clearly, there is a need for more scientific evidence through research using an improved conceptual framework for end-of-life skin failure. Specific ideas about diagnostic criteria need to be validated, and enhanced definition enhancements require further research. Clinicians also want to know more about how to describe these wounds, how they impact funding, and how to relate these issues to patients and families. The need for more focused education for clinicians is a future opportunity.
Conclusions
This study represents a first step in exploring the global skin and wound care community’s opinions about terminal ulcers/injuries, skin failure, and SCALE in a structured way. It was clear respondents want clarified terminology and hope for a global consensus. Importantly, there was a lack of consensus as to whether skin failure includes PIs. The need for more research in this area, including clear diagnostic criteria, was repeatedly expressed by survey participants. The next steps could include a knowledge translation task force or a global consensus conference to explore terminology and propose scientific validation studies. This research may be facilitated by the development of databases through sponsoring national or international professional organisations.
Practice pearls
- KTU and TB-TTI are believed to be terminal ulcers observed in patients at end of life.
- Survey results reveal that there is no current consensus as to whether the concept of skin failure includes pressure injuries.
- Skin failure (acute, chronic, and/or end of life) criteria must be further defined and then validated.
- Although definitions for unavoidable and avoidable PIs exist from the CMS and other regulatory bodies, global criteria for determining when a PI is avoidable or unavoidable should be validated and agreed upon.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Ulcères terminaux, SCALE, insuffisance cutanée et lésions de pression évitables : résultats du sondage 2019 sur la terminologie
R. Gary Sibbald and Elizabeth A. Ayello
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.1.18-26
Résumé
Cet article présente les résultats d'un sondage mondial auprès de la communauté de soins des plaies sur les ulcères terminaux de Kennedy, les changements cutanés en fin de vie, les lésions tissulaires terminales de Trombley-Brennan, l'insuffisance cutanée et la terminologie des lésions de pression inévitables. Le sondage comprenait 10 énoncés classés par les répondants afin de déterminer leur degré d'accord. 505 répondants ont été documentés. Chaque énoncé exigeait que 80 % des répondants soient d'accord (soit « tout à fait d'accord », soit « plutôt d'accord ») pour que l'énoncé parvienne à un consensus. Neuf des 10 énoncés sont parvenus à un consensus. Les commentaires de deux autres questions ouvertes ont été regroupés par thème. Les conclusions et les recommandations suggérées pour les prochaines étapes sont discutées. Ce résumé a pour but d'améliorer les soins cliniques et de promouvoir la recherche sur les critères actuels pour les changements cutanés inévitables en fin de vie.
Introduction
En mars 2019, un article a été publié dans Advances in Skin & Wound Care intitulé « Reexamining the Literature on Terminal Ulcers, SCALE, Skin Failure, and Unavoidable Pressure Injuries ».1
Il résumait et proposait des relations entre les ulcères terminaux, l'insuffisance cutanée, les changements cutanés en fin de vie (Skin Changes At Life’s End - SCALE) et les lésions de pression (LP) inévitables, et était en partie basé sur les sessions organisées dans le cadre de la conférence du National Pressure Ulcer Advisory Panel en 2017.1 Cet article présente les résultats d'un sondage qui était partiellement basé sur cet article et conçu pour évaluer les opinions des professionnels de la santé sur la terminologie pertinente afin de déterminer leurs niveaux d'accord et de consensus.
Méthodes
La médecine fondée sur des données probantes est une combinaison de preuves scientifiques, d'opinions/de connaissances d'experts, et de préférence des patients.2 Ce sondage a été conçu pour solliciter les connaissances/opinions des experts sur cette terminologie. Le sondage a été créé par les auteurs de l'étude en janvier et février 2019 et mis en œuvre à l'aide de la plateforme SurveyMonkey (San Mateo, Californie). Il contenait sept questions démographiques sur l'expérience clinique et les antécédents des répondants, ainsi qu'une question pour déterminer si le répondant avait lu l'article CE/CME original.1 Les instructions indiquaient qu'il n'était pas nécessaire d'avoir lu l'article pour participer au sondage, et les questions ont été conçues pour être indépendantes de ce sondage.
Dans la deuxième section du sondage, les participants ont été invités à indiquer leur niveau d'accord avec 10 énoncés de consensus. Les options étaient les suivantes : tout à fait d'accord, plutôt d'accord, plutôt en désaccord et pas du tout d'accord. Les participants pouvaient également élaborer en ajoutant des commentaires narratifs à l'une quelconque des questions du sondage. Les énoncés de consensus comprenaient quatre questions sur l'insuffisance cutanée, deux questions sur les lésions terminales de Kennedy (aujourd'hui appelées ulcères terminaux de Kennedy [UTK]), et une seule question pour chacun des éléments suivants : SCALE, lésion tissulaire terminale de Trombley-Brennan, évitabilité de l'ulcération terminale et définition de la lésion de pression (LP) par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Une dernière question ouverte demandait aux participants d'indiquer ce qui était à leur avis nécessaire pour fournir un meilleur cadre conceptuel pour les changements cutanés en fin de vie.
Les répondants ont été informés au début du sondage que les résultats étaient anonymes et que la complétion du sondage impliquait la permission d'y participer. À titre incitatif, les participants pouvaient saisir leur nom et leur courriel à la fin du sondage pour la chance gagner l'une de cinq cartes-cadeaux American Express de 100 USD ou une copie papier d'un manuel de soins des plaies. Ces informations ont été conservées séparément des résultats du sondage, et seuls les résultats dépersonnalisés ont été partagés avec ces auteurs.
Le sondage était ouvert du 1er mars au 1 juin 2019. Pour faire connaître le sondage, des avis ont été publiés dans les numéros de mars à juin d'Advances in Skin & Wound Care, et dans un numéro de Nursing2019. Des courriels ont été également envoyés aux membres des organisations pertinentes qui ont accepté de diffuser un avis au sujet du sondage, notamment l'American Professional Wound Care Association, le World Council of Enterostomal Therapists®, l'International Interprofessional Wound Care Group, et les participants au Cours international sur les soins des plaies interprofessionnels. Des avis ont également été affichés sur le site Web de la revue (www.woundcarejournal.com) et sur les plateformes de médias sociaux, ainsi que dans les présentations professionnelles des co-auteurs du sondage.
Résultats Démographiques
Au total, 505 réponses ont été reçues, mais tous les répondants n'ont pas répondu à toutes les questions. La plupart des sondages complétés provenaient d'Amérique du Nord, avec des répondants internationaux d'Europe, d'Amérique du Sud, du Moyen-Orient, d'Asie et d'Australie. Moins de la moitié des participants (n = 208, 42.89 %) ont déclaré avoir lu l'article sur lequel le sondage était basé ; 20 répondants n'ont pas répondu à cette question. Le Tableau 1 résume les données démographiques des participants. Le Tableau 2 présente leurs réponses par niveau d'accord ou de désaccord. Pour chaque énoncé, il fallait que 80 % des répondants soient d'accord (soit tout à fait d'accord ou plutôt d'accord) pour parvenir à un consensus ; 9 des 10 énoncés sont parvenus à un consensus. Au total, 119 commentaires ont été reçus et des réponses ouvertes sélectionnées sont regroupées par thèmes dans le Tableau 3.
Tableau 1. Résumé des réponses
Abréviations : ABWM, American Board of Wound Healing ; CWCN, Infirmière certifiée en soins de continence et des plaies ; CWOCN, Infirmière certifiée en continence pour plaie et stomie ; CWON, Infirmière certifiée en stomathérapie ; CWSS, Spécialiste certifiée en soins des plaies et de la peau ; UP, ulcère du pied ; UJ, ulcère de jambe ; LP, lésion de pression ; WCC, Certifiée en soins des plaies.
aCochez toutes les réponses qui s'appliquent.
Tableau 2. Résultats par énoncé
L'énoncé qui n'a pas obtenu de consensus est en gras. Toutes les réponses sont n (%).
Tableau 3. Commentaires écrits sélectionnés regroupés par thèmes
Tableau 3 - suite. Commentaires écrits sélectionnés regroupés par thèmes
Tableau 3 - suite. Commentaires écrits sélectionnés regroupés par thèmes
Abréviations : UTK, ulcère terminal Kennedy ; LPCH, lésion de pression contractée à l'hôpital ; DCAH, dommages cutanés associés à l'humidité ; NUPAP, National Pressure Ulcer Advisory Panel ; LP, lésion de pression ; PrI, lésion de pression ; UP, ulcère de pression ; ECR, essai contrôlé randomisé ; SCALE, changements cutanés en fin de vie ; LTT-TB, lésion tissulaire terminale de Trombley-Brennan ; PSC, plaies stomie continence
Les répondants au sondage étaient expérimentés dans les soins de la peau et des plaies, le plus grand groupe (n = 181, 37.55 %) avait plus de 20 ans d'expérience et 125 répondants (25.93 %) ont indiqué qu'ils avaient 10 à 20 ans d'expérience (Tableau 1). Sur les 505 répondants, 483 ont identifié leur profession. La plupart étaient des infirmières (n = 347, 71.84 %) qui déclaraient être principalement des prestataires de soins directs, des infirmières praticiennes ou des infirmières enseignantes. Les médecins répondants (n = 45, 8.91 %) étaient principalement des spécialistes avec des spécialités identifiées, y compris la chirurgie plastique ou générale, la médecine d'urgence et la dermatologie Près de la moitié des répondants (n = 237, 49.17 %) estimaient que les soins des plaies constituaient plus de 60 % de leur pratique clinique. Les lésions de pression faisaient partie des soins cliniques pour 90.2 % des répondants (n = 437). Les deux tiers des répondants (n = 320, 66.12 %) soignaient des patients présentant trois types de plaies : ulcères de jambe, ulcères de pied et lésions de pression. La majorité travaillait dans les soins aigus en milieu hospitalier (n = 191, 39.79 %), suivis des cliniques externes de soins des plaies (n = 128, 26.67 %).
Une question dans la section démographique du sondage portait sur les certifications des participants. Sept certifications courantes et une catégorie « autre » ont été fournies comme réponses, et les répondants pouvaient cocher tout ce qui s'appliquait. Au total, les répondants détenaient 342 certifications individuelles, mais certaines personnes en détenaient plus d'une. La plupart des réponses « autre » (n = 172) étaient des diplômes avancés et non pas des certifications formelles en soins des plaies.
Énoncés de Consensus
La section suivante détaille chaque énoncé de consensus et les résultats rapportés. Pour aider à contextualiser les réponses, un résumé de certains des concepts est inclus. Pour une vue d'ensemble plus complète, reportez-vous à l'article récapitulatif et/ou aux sources primaires de termes connexes.
Tous les énoncés sont parvenus à un consensus, à l'exception de l'association proposée des LP dans le cadre de l'insuffisance cutanée. Des recherches de haute qualité sont nécessaires pour valider les observations cliniques et les mécanismes proposés de ces lésions.
Énoncés 1 et 2 : Ulcères terminaux de Kennedy
Énoncé 1, « Les lésions terminales de Kennedy sont attribuables à une ischémie locale et sont moins susceptibles d'être une lésion de pression primaire », a atteint un accord de 84.29 %. Dans l'énoncé 2, « Les lésions terminales de Kennedy sont un pronostic de mort imminente », l'accord était de 93.82 %
L'UTK était l'un des premiers ulcères terminaux dont il est fait état dans la littérature moderne.3 Il est donc possible que les répondants étaient familiers avec cette lésion. Semblable à l'ulcère menaçant de Charcot, il est le plus fréquent sur le sacrum ou le coccyx. Il est décrit comme une lésion rouge, jaune et/ou noire en forme de poire qui apparaît soudainement. Il peut apparaître sur une peau intacte ou former une érosion (c.-à-d. une perte d'épiderme avec une base épidermique) ou un ulcère (c.-à-d. une perte d'épiderme avec une base dermique ou plus profonde).3
La majorité des répondants convenaient que l'ischémie jouait probablement un rôle plus important que la pression dans les UTK (84.29 % ; Énoncé 1). Le sacrum n'a pas une bonne circulation collatérale et est prédisposé aux lésions. Lorsque le cœur ou le cerveau est compromis, la circulation de la peau, des reins, du foie, des poumons ou du tube digestif est souvent contournée pour préserver les fonctions vitales. Le sang est déplacé - véritablement comprimé - par la vasoconstriction, d'abord à partir de la peau et des tissus mous vers le cœur et le cerveau, puis à partir des organes viscéraux en raison de la distribution adrénergique ingénieuse dans les organes du corps qui fait du cerveau l'organe le plus protégé4. Une hypothèse a été émise selon laquelle, lorsque les capillaires fuient, l'hémorragie locale peut provoquer une couleur rouge à la surface de la peau. Lorsqu'une ecchymose disparaît, elle peut évoluer vers une couleur jaune-brun. Si l'ischémie locale est complète et que l'approvisionnement en sang s'arrête, a couleur peut devenir noire. Les changements de couleur peuvent varier dans l'UTK selon la quantité relative d'ischémie.
Knight et ses collègues5ont mesuré les tensions d'oxygène et de dioxyde de carbone locales du sacrum, ainsi que le lactate de sueur et l'urée, pour obtenir des mesures indirectes de l'ischémie chez 14 volontaires en bonne santé. Avec des pressions appliquées externes variables, ils ont conclu que les niveaux d'oxygène étaient abaissés dans les tissus mous soumis à des pressions plus élevées et que cette diminution est généralement associée à une augmentation des taux de dioxyde de carbone « bien au-dessus des taux basaux normaux (avec) des augmentations considérables, dans certains cas jusqu'à deux fois, dans les concentrations de lactate de sueur et d'urée sur le site chargé par rapport au témoin non chargé. »5 Les investigateurs ont également déclaré « … il est bien établi que l'ischémie à pression prolongée affectera la viabilité des tissus mous, entraînant leur dégradation éventuelle. » Par conséquent, l'UTK peut représenter une ischémie locale en partie attribuable à une circulation cutanée shuntée soumise à une pression beaucoup plus faible que d'ordinaire, contribuant à la lésion locale.
Bien que plus de 90 % des répondants étaient d'accord pour dire que les UTK sont un pronostic de décès imminent, l'un des commentaires a noté que, d'après les données de Kennedy, 44.3 % des patients ne sont pas décédés dans les 6 semaines suivant l'apparition de la lésion. Un seul article basé sur des données a été publié sur les UTK. 3 Les recherches futures devraient inclure des bases de données prospectives, des séries de cas et des études de cohorte. Ces lésions sont très probablement inévitables et ne devraient pas être incluses dans les études d'incidence et de prévalence des LP.6
Selon le State Operations Manual: Guidance to Surveyors (F686) des CMS, les UTK doivent être différenciées des autres ulcères/lésions :6
L'établissement est chargé d'évaluer et de classer avec précision un ulcère tel qu'un UTK ou autre type d'UP/LP et de démontrer que des mesures préventives appropriées étaient en place pour prévenir les ulcères de pression autres qu'UTK. Les UTK ont certaines caractéristiques qui les différencient des ulcères de pression :
- Les UTK apparaissent soudainement et en quelques heures ; ·
- Ils apparaissent habituellement sur le sacrum et le coccyx mais peuvent aussi apparaître sur les talons, les muscles postérieurs du mollet, les bras et les coudes ;
- Les bords sont généralement irréguliers et sont rouges, jaunes et noirs à mesure que l'ulcère progresse, souvent décrits comme étant en forme de poire, de papillon ou de fer à cheval ; et
- Apparaissent souvent sous forme d'abrasion, de cloque ou de zone sombre et peuvent se transformer rapidement en lésions de stade 2, de stade 4 ou de stade 4 ;
Cependant, il n'y a aucun énoncé concernant les UTK dans le Resident Assessment Instrument User’s Manual pour les soins de longue durée.7
Énoncé 3 : Lésions tissulaires terminales de Trombley-Brennan
Le troisième énoncé du sondage a atteint un accord de 80.74 %. En examinant l'étiologie de ces lésions, la couleur rose proviendrait à nouveau d'une hémorragie des vaisseaux superficiels, et la couleur violette-marron pourrait provenir de vaisseaux plus profonds et pourrait évoluer pour devenir un type de contusion. Les stries verticales sur les jambes et les zones horizontales sur l'abdomen peuvent suivre les plis cutanés, des profils d'œdème ou la structure du plexus vasculaire de la peau.8
Dans le rapport initial, aucune des lésions n'avait perdu son intégrité cutanée ni ne s'était dégradée pour former un ulcère. Cependant, les auteurs du sondage ont reçu sept commentaires des répondants selon lesquels ces lésions s'étaient dégradées avec la formation d'un ulcère.
Énoncés 4 à 7 : Insuffisance cutanée
Parmi tous les concepts du sondage, l'insuffisance cutanée fait l'objet du plus grand nombre d'articles dans la littérature.9-13 L'insuffisance cutanée peut être aiguë ou chronique et survenir en fin de vie ou avec des maladies aiguës et chroniques.9-13 Tous les énoncés sauf un sur l'insuffisance cutanée sont parvenus à un consensus. Dans l'énoncé 7, « La définition de l'insuffisance cutanée en fin de vie devrait inclure une description du degré de lésion cutanée et de la surface concernée », l'accord était de 93.4 %. L'énoncé 6, « L'insuffisance cutanée est un événement dans lequel la peau et les tissus sous-jacents meurent en raison d'une hypoperfusion et elle se produit en même temps qu'une défaillance grave d'autres systèmes d'organes (deux ou plus) », a obtenu un accord de 95.62 % L'énoncé 5, « Une insuffisance cutanée peut survenir avec une maladie aiguë, une maladie chronique et en fin de vie », a atteint un accord encore plus élevé de 98.1 %. Cependant, un consensus n'a pas été atteint pour l'énoncé 4, « Le concept d'insuffisance cutanée n'inclut pas les lésions de pression ; » 60.38 % des répondants n'étaient pas d'accord avec cet énoncé.
En définissant l'insuffisance cutanée, Langemo et Brown9 déclarent : « L'insuffisance cutanée est un événement dans lequel la peau et les tissus sous-jacents meurent en raison d'une hypoperfusion qui se produit en même temps qu'un dysfonctionnement ou une défaillance grave d'autres systèmes d'organes. » Levine a également publié des commentaires sur l'insuffisance cutanée10,11 qui incluent des définitions proposées de l'insuffisance cutanée telles que « l'état dans lequel la tolérance tissulaire est si compromise que les cellules ne peuvent plus survivre dans des zones de déficience physiologique telles que l'hypoxie, les contraintes mécaniques locales, un apport réduit de nutriments, et l'accumulation de sous-produits métaboliques toxiques. Dans ce schéma, une insuffisance cutanée peut se produire sur des protubérances osseuses où la peau et les tissus sous-jacents, y compris les muscles, sont étirés et soumis à une pression externe »11. Ces critères d'insuffisance cutanée avec hypoperfusion et atteinte de deux ou plusieurs autres organes peuvent survenir avec une maladie aiguë, une maladie chronique ou en fin de vie.
Ce qui n'est pas encore clair est la question de savoir si l'insuffisance cutanée implique un ou plusieurs organes. Le sondage comportait un certain nombre de commentaires écrits concernant le désir d'obtenir plus de preuves pour déterminer clairement si une seule défaillance grave d'organe suffit (p. ex., un arrêt cardiaque) ou si deux organes internes doivent cesser de fonctionner.
Il est important de distinguer l'insuffisance cutanée des autres processus pathologiques dermatologiques qui peuvent porter atteinte à la peau en raison de mécanismes autres que l'hypoperfusion (p. ex., érythrodermie avec atteinte de la peau par hyperperfusion où >90 % de la peau est rouge). L'étendue de la lésion cutanée est un élément important dans la description des lésions ischémiques associées à une insuffisance cutanée. Des descriptions spécifiques des changements cutanés doivent également être documentées. Certains commentaires écrits de l'enquête suggèrent que la gravité des lésions cutanées (érythème, érosion, ulcère, nécrose, ecchymoses) et l'étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle) peuvent être une meilleure base de documentation pour définir le traitement que le degré de lésion cutanée.
Les répondants étaient d'accord pour dire que l'insuffisance cutanée peut survenir en fin de vie et également avec des maladies aiguës et chroniques. Delmore et ses collègues ont publié deux articles fondés sur des données au sujet de l'insuffisance cutanée associée à des maladies aiguës.12,13 En 2015, ils ont défini l'insuffisance cutanée aiguë comme étant « une hypoperfusion de la peau entraînant la mort des tissus dans le cadre d'une maladie grave »12 et ont plus tard révisé cette définition comme étant « l'état d'hypoperfusion qui entraîne la mort des tissus qui survient simultanément à une maladie grave. »13
Ceci prouve qu'avec l'ischémie, la pression seuil pour une LP est plus basse et peut également se produire avec une norme de soins acceptable.6 Il y avait 15 commentaires ouverts indiquant que les LP se produisent plus facilement avec une insuffisance cutanée ou font partie du concept d'insuffisance cutanée.
Énoncé 9 : SCALE
Pour l'énoncé « Les changements décrits dans les énoncés SCALE peuvent se produire en l'absence d'insuffisance cutanée », il y avait 81.42 % d'accord et donc un consensus. Des changements cutanés en fin de vie (SCALE)14,15 peuvent se produire lorsque les patients meurent sans défaillance de deux organes internes, bien que plusieurs des critères SCALE puissent être présents dans la définition de l'insuffisance cutanée. De plus, SCALE inclut les changements de la couleur, de la turgescence ou de l'intégrité de la peau (ce qui implique des facteurs tels que les dispositifs médicaux, l'incontinence, les irritants chimiques, l'exposition chronique aux fluides corporels, les déchirures, le cisaillement, la friction et l'infection de la peau). Une nutrition sous-optimale peut entraîner une perte de poids, une émaciation et des changements cutanés avec une déshydratation. Une perfusion tissulaire diminuée peut provoquer une baisse locale de la température cutanée, un système vasculaire marbré, et une nécrose cutanée ou une gangrène. Les lésions de pression sont également un composant de SCALE. La plupart de ces changements peuvent être inévitables.
Énoncés 8 and 10 : Changements cutanés inévitables
Pour l'énoncé 8, « L'ulcère terminal de Kennedy (UTK), la lésion tissulaire terminale de Trombley-Brennan (LTT-TB), les changements cutanés en fin de vie (SCALE) et l'insuffisance cutanée en fin de vie sont inévitables et ne sont pas attribuables à des soins de qualité inférieure », il y avait86.59 % d'accord et donc un consensus. De même, dans l'énoncé 10, « Dans quelle mesure êtes-vous d'accord avec la définition des lésions de pression évitables/inévitables des Centers for Medicare and Medicaid Services ? » il y avait 90.91 % d'accord et un consensus.
Les définitions CMS les plus actuelles (avec prise d'effet le 28 novembre 2017) fournies pour distinguer les LP évitables et inévitables sont les suivantes :6
« Évitable » signifie que le résident a développé un ulcère/une lésion de pression et que l'établissement a manqué d'exercer une ou plusieurs des activités suivantes : évaluer l'état clinique et les facteurs de risque du résident ; définir et mettre en œuvre des interventions correspondant aux besoins des résidents, aux objectifs des résidents et aux normes de pratique professionnelle ; surveiller et évaluer l'impact des interventions ; ou réviser les interventions comme il convient.
Les CMS fournissent également certains éclaircissements concernant les LP en fin de vie. Même si un résident a une directive préalable, l'établissement doit toujours lui fournir des soins de soutien pertinents tant que la directive ne l'interdit pas.6 De plus, des énoncés sur la question de savoir si une LP est évitable ou inévitable sont également fournis :6
Il est important que les enquêteurs comprennent que, lorsqu'un établissement a mis en œuvre des approches de soins en fin de vie individualisées conformément aux souhaits du résident, le développement, la continuation ou l'aggravation d'un UP/d'une LP peut être considéré comme inévitable. Si l'établissement a déployé des efforts appropriés pour stabiliser l'état du résident (ou a indiqué pourquoi son état ne peut pas ou ne devrait pas être stabilisé) et a fourni des soins pour prévenir ou traiter des UP/LP existants (y compris des approches pertinentes, courantes et moins agressives, telles que le nettoyage, le retournement, le repositionnement), l'UP/la LP peut être considéré/e comme inévitable et conforme aux exigences règlementaires.
Certaines des réponses écrites exprimaient une inquiétude quant à la manière de définir les « soins de qualité inférieure ». Les éléments du processus décrits par les CMS dans la définition « évitable » pourraient éventuellement être utilisés pour définir ce que les répondants au sondage ont appelé des « soins de qualité inférieure ».
Question ouverte
À la fin du sondage, les auteurs du sondage ont demandé des commentaires écrits ; certains d’entre eux ont été organisés par thème dans le Tableau 3. De nombreux participants au sondage ont déclaré qu'ils aimeraient un énoncé plus définitif sur l'insuffisance cutanée/les changements cutanés en fin de vie (p. ex., d'un groupe de travail ou d'un groupe de consensus). Ils ont également demandé des définitions alignées plus étroitement avec les éléments probants. Il existe manifestement un besoin pour d'autres éléments de preuve scientifiques par le biais de recherches utilisant un cadre conceptuel amélioré pour l'insuffisance cutanée en fin de vie. Les idées spécifiques sur les critères de diagnostic doivent être validées et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour renforcer les définitions. Les cliniciens veulent également en savoir plus sur la façon de décrire ces lésions, leur impact sur le financement, et la façon de relier ces questions aux patients et aux familles. Le besoin qui existe pour une formation plus ciblée pour les cliniciens est une opportunité future.
Conclusions
Cette étude est une première étape dans l'exploration des opinions de la communauté mondiale des soins de la peau et des plaies sur les ulcères terminaux/lésions terminales, l'insuffisance cutanée et SCALE. Il était clair que les répondants voulaient une terminologie clarifiée et espéraient un consensus global. Plus important encore, il n'y avait pas de consensus sur la question de savoir si l'insuffisance cutanée inclut les LP. Les participants au sondage ont indiqué à plusieurs reprises que davantage de recherches dans ce domaine étaient nécessaires, y compris des critères diagnostiques clairs. Les prochaines étapes pourraient inclure un groupe de travail de traduction des connaissances ou une conférence de consensus mondiale pour explorer la terminologie et proposer des études de validation scientifique. Cette recherche pourrait être facilitée par le développement de bases de données grâce au parrainage d'organisations professionnelles nationales ou internationales.
Perles cliniques
- On pense que l'UTK et le LTT-TB sont des ulcères terminaux observés chez les patients en fin de vie.
- Les résultats du sondage révèlent qu'il n'y a pas de consensus actuel quant à savoir si le concept d'insuffisance cutanée inclut les lésions de pression. ·
- Les critères d'insuffisance cutanée (aiguë, chronique et/ou en fin de vie) doivent être mieux définis et puis validés.
- Bien qu'il existe des définitions des LP inévitables et évitables formulées par les CMS et d'autres organismes de règlementation, les critères globaux permettant de déterminer quand une LP est évitable ou inévitable doivent être validés et approuvés.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun fonds pour cette étude.
Author(s)
R. Gary Sibbald
MD, DSc (Hons), MEd, FRCPC (Med Derm), ABIM, FAAD, MAPWCA,
Professor, Medicine and Public Health, Director, International Interprofessional Wound Care Course and Masters of Science in Community Health (Prevention and Wound Care), Dalla Lana Faculty of Public Health, University of Toronto; Lead Project ECHO Ontario Wound & Skin Care, Toronto, Ontario, Canada; Investigator, Institute for Better Health, Trillium Health Partners; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin and Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania
Elizabeth A. Ayello*
PhD, MS, BSN, RN, CWON, ETN, MAPWCA, FAAN,
Faculty, Excelsior College School of Nursing, Albany, New York; President, Ayello Harris & Associates, Inc, Copake, New York; President, World Council of Enterostomal Therapists®; Co-Editor-in-Chief, Advances in Skin & Wound Care, Philadelphia, Pennsylvania
* Corresponding author
References
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