Volume 40 Number 3

Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates

Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali, Fatima El-Ahmed

 

Keywords pressure injury, risk assessment, hospital-acquired pressure injury, prolonged surgery, preventive measures

For referencing Abdi A et al. Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates. WCET® Journal 2020;40(3):24-36.

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36

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Abstract

Objectives

  • Initiate and implement an appropriate risk assessment tool to identify high-risk prolonged surgery patients at risk of developing pressure injuries (PIs).
  • Initiate education and training regarding PI prevention and management in the operating theatre (OT).
  • Establish resource individuals in the OT.
  • Enable early identification of high-risk patients and implementation of preventative measures.

Methods  A retrospective data analysis was conducted from Safety Intelligence (SI) 2016–2017 gathering baseline information of all skin injuries, particularly PIs reported in the OT. Upon completion of a needs analysis, a continuous quality improvement and learning model, Plan-Do-Check-Act (PDCA), was initiated. Comparative data from Quarter 1 (Q1) 2016 to Quarter 4 (Q4) 2018 pre- and post-implementation were analysed.

Results  Within a period of 9 months from April to December 2018, 99 patients were referred to the wound care team, with an average operation time of 7 hours. Two cases of PI were reported in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered upon review of the root cause analysis were related to poor nutrition, extended immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities e.g. chronic renal failure, diabetes, hypoalbuminaemia and haemodynamic instability. Improvement outcomes were achieved by adhering to the new system and practices.

Conclusion  Preventing PIs are part of patient safety and quality of care which needs collaborative and proactive teams with a sense of responsibility and accountability.

Introduction

Hospital-acquired pressure injuries (HAPIs) are one of the major challenges encountered by any healthcare facility, particularly in the critical care setting1. This significant problem highlights the increasing incidence of morbidity and mortality, including lengthening of hospital stays, and contributes a substantial financial burden to any healthcare system1. As defined by the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2, a PI is “a localized damage to the skin and underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device due to intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear”. Evidence shows that 95% of these PIs are preventable, and reduction of these is considered an eminent priority for any healthcare organisation1.

One of the high-risk clinical areas of PI development for an ambulatory patient is in the operating theatre (OT). It was emphasised that patients undergoing an operation which lasts for more than 3 hours are at high risk of PI occurence3. In addition, any injuries over a bony prominence in the body that developed within 72 hours after prolonged and direct pressure during and/or after any surgical procedure are considered a PI incident. Furthermore, a medical device-related PI is a “Pressure injury that results from the use of devices designed and applied for diagnostic or therapeutic purposes. The resultant pressure injury generally closely conforms to the pattern or shape of the device”3. If this pattern of injury occurs during the surgical procedure, it is considered a PI as well4. Studies reveal that the incidence and prevalence rates of HAPIs secondary to prolonged surgical procedures range from 5–53.4% and 9–21% respectively4.

This incidence rate is likely related to the intraoperative fixed position, type of anaesthesia, length of surgery, and patient factors such as age, gender, and history of diseases such as diabetes and heart failure5. The risk of skin damage is much higher in surgical patients than in non-surgical patients due to being immobile during the procedures and lacking awareness of pressure sensation during anaesthesia6. Also, anaesthesia decreases autonomic nervous system function which, in turn, enlarges vessels and decreases tissue perfusion, especially over bony prominences; this increases with longer surgery time and the use of general anaesthesia7.

At the same time, there is no validated risk assessment measures for surgical patients which has been formally established8. Several instruments are available to screen patients at high risk. However, according to an analysis of the predictive validity of the Braden Scale applied to surgical patients, the absence of risk factors related to surgery in this scale – i.e. surgery time or the position of the patient – makes its predictive validity to be low6–8. Other instruments include the Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale for Perioperative Patients – Adults (the Munro Scale) and the Scott Triggers tool. The Munro Scale includes 15 items to comprehensively assess the risk factors for PIs during the pre-, intra- and postoperative phases9–10. The Scott Triggers tool includes four items of age, serum albumin level, estimated surgery time, and the American Society of Anesthesiologists (ASA) score11.

One component of electronic health records (EHRs) is the pre-anaesthesia evaluation of the condition of a surgical patient written by the anaesthesiologist which is used to formulate an effective anaesthetic plan. This evaluation typically includes the type of surgery, serum albumin level and ASA score, which are also items on the Scott Triggers tool. Other data in the pre-anaesthesia evaluation are type of anaesthesia, laboratory test results such as haemoglobin and creatinine levels, and comorbidities such as hypertension and diabetes which are important to establish the profile, or model of risk factors, for predicting the development of PIs in surgical patients.

Although researchers have scrutinised individual prevention methods – e.g. repositioning, type of OT mattress used – the effectiveness of implementing a multidimensional approach has not been extensively evaluated8. Hence, it is essential for an institution to prevent and reduce the incidence of HAPIs, especially in the OT, and be able to provide safe and effective quality of care that is comparable to local and international benchmarks. Proper padding and pressure-relieving devices should be utilised. A support surface is required to redistribute pressure. The use of foam pads has not been as effective as protective devices, as they easily compress under heavy body areas and result in ‘bottoming out’.

Wound Care Service: an identified need

The Wound Care Service (WCS) at our medical city was initiated in early 2017 by two nurses. In 2018, three additional nurses joined the team to address and further enhance wound management delivered in the inpatient clinical areas. As mandated by SEHA – the Abu Dhabi Health Services Company, the owner/operator of all public hospitals and clinics across the United Arab Emirates, UAE – and the Department of Health (DOH), PI prevention and management are the primary goal of our team. Specific guidelines and key performance indicators (KPIs) known as Jawda (the Arabic word for quality) were published to serve as a guide in data collection and monitoring processes12.

In the first quarter (Q1) of 2018, three HAPI cases were reported after undergoing oral and maxillofacial (OMF) surgeries which lasted from 8–14 hours. This led to an in-depth inter-professional team investigation and initiation of root cause analysis (RCA) to determine contributing factors of these incidences. A retrospective data analysis was conducted from our institutional incident reporting system, Safety Intelligence (SI), between 2016 and 2017 to gather baseline information of all skin injuries – including rashes, irritation, ecchymosis, lacerations, burns, abrasions, skin tears – and PIs reported in the OT.

In 2016, there were 21 reported cases of impaired skin integrity, of which 13 were reported PI cases, while 11 incidents of skin injury, two of which were PIs, were logged in the SI reporting system in 2017 (Figure 1). Furthermore, from 2016 to Q1 of 2018, a total of 18 PI incidents were reported in the OT (Figure 2).

 

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Figure 1. OT SI report 2016 versus 2017

 

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Figure 2. PI incident as raw data reported in SI – Q1 2016 to Q1 2018 in the OT

 

In conjunction with the extensive effort towards patient safety and quality of care at our institution, this quality improvement initiative was chosen to increase PI risk awareness, particularly in the OT. We aimed to identify common contributing factors and evaluate current practice and procedures in coordination with members of the inter-professional OT team – OT nurse leaders/staff/ surgeons – and higher hospital management with representation from nursing, quality and education departments.

Quality improvement goals and objectives

The goal was to reduce the incidence of PIs secondary to prolonged surgery. The following objectives were formulated in order to address the rising HAPI incidence secondary to prolonged surgeries in the OT. Specifically, this study aimed to:

  • Identify factors contributing to the development of PIs in the perioperative phase of the surgical population.
  • Implement PI preventive measures through:
  • Early identification of high-risk patients and adoption of specific and appropriate risk assessment tools.
  • Initiation of in-service education and training to all OT staff regarding PI prevention and management.
  • Formulation of guidelines and policies related to PI prevention and management specific to perioperative patients.
  • Empowerment of OT staff who will serve as resource individuals, and monitoring improvements/progress related to PI incidences.

Project methods

Planning and implementation

After completion of a needs analysis, the Plan-Do-Check-Act (PDCA) methodology was applied. This four-step quality improvement and management process is typically used for continuous advancement of people and systems within an organisation13–15. PDCA is a successive cycle which starts off small to test potential effects on processes, then gradually leads to larger and more targeted changes13. This framework has been utilised in most of SEHA as a quality program for continuous quality improvement activities (Figure 3).

 

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Figure 3. PDCA cycle

 

Resources

Human resources: several department meetings and consultations with hospital stakeholders were conducted to identify their respective roles and responsibilities for improving the process of preventing PI incidents for all prolonged surgery cases (Figure 4).

 

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Figure 4. Human resources involved

 

Devices/tool utilised: during the incidence review and data collection period, the approved online incidence reporting tool – the UHC Safety Intelligence (UHC-SI), a real-time, web-based event reporting system – was utilised16 (Figure 5).

 

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Figure 5. The UHC-SI tool

 

Implementation process

PI prevention is vital and is often neglected in the perioperative setting5. A questionnaire was conducted for OT staff to identify the main gaps. Results of RCA from Q1 2018 SI incidences revealed alarming deficits in terms of staff knowledge (PI risk assessment, staging and prevention), system/process (lack of guidelines, risk assessment tool, documentation and resources), appropriate OT table surface, and preventive dressings.

The best practice framework developed by Nelson et al.17 was adopted in the implementation stage of Q1 to achieve the required outcomes in the prevention of HAPIs. This best practice framework was further utilised as a model for Q1 interventions that targets the process of development in four areas – leadership, staff, information, and information technology (IT) – to support the clinician in the process of changing the old practice and adopting best practice of PI prevention and general performance improvement17.

Perioperative nurses should be educated about the risk factors of PI development and safety measures that can be implemented to prevent this injury from occurring18. An appropriate and validated risk assessment tool should be utilised by perioperative nurses to identify patients who are at high risk for developing a PI18–19. All perioperative team members are responsible for the safe positioning of surgical patients. Circulating nurses coordinate the positioning of patients during intraoperative periods of care at our hospital18–20.

In order to respond to gaps identified, our team focused on establishing awareness through assessments of staff knowledge of PI prevention and management21–25. A patient trace was conducted in one of the elective cases undergoing OMF surgery. This allowed us to follow and understand the processes in the pre-, intra- and postoperative care provided to all surgical patients. In addition, accurate assessment, referral in the electronic documentation platform Malaffi – an Abu Dhabi innovative and unified health information exchange platform that facilitates a more patient-centric approach to healthcare provision – and efficient incident reporting were reinforced during the morning huddle, staff meetings and mandatory training. Coordination with the Nursing Education Department (NED) involved the clinical resource nurse (CRN) and application specialist investigating and formulating a risk assessment tool specific to the OT that could be incorporated in Malaffi. Detailed implementation processes were laid out as follows:

Knowledge assessment and mandatory PI education

Initial evaluations of PI knowledge among OT staff were completed using the Pieper Pressure Injury Knowledge Assessment Survey22–23. Discrepancies in terms of the concepts of PI prevention – use of rings/doughnuts, massaging bony prominences areas – and inaccurate staging were observed24. These gaps were addressed during the two mandatory education sessions conducted in the months of April and May 2018. An additional communication huddle guide was prepared emphasising the Surface/Skin assessment, Keep moving, Incontinence and Nutrition management (SKIN bundle), and the use of preventative dressings was communicated during daily pre-meetings.

Patient tracer and process evaluation

Prior to implementation, the actual process of the perioperative journey was observed by conducting a patient tracer. One patient under OMF who was electively admitted and booked for more than 10 hours of surgery was followed initially from the day surgery unit. Observation was continued from the pre-holding area in the OT until the patient reached surgical ICU postoperatively. Major findings included the lack of a standardised PI risk assessment tool, inconsistent implementation of referral system/consultation to the WCS, and inadequate pressure relieving equipment and supplies available in the OT. These findings were incorporated into the major action plan and communicated with the respective departments.

Early identification of high-risk patients and referral process

Clinical staff are requested to refer all patients to the WCS who are at risk of developing a PI – using risk assessment scores – and who are undergoing surgical procedures of more than 3 hours. These patients can be referred at any time or immediately after their surgery via the Malaffi. Through this system, OT staff are encouraged to complete accurate skin assessment/re-assessment prior to, during and after surgery by using a newly developed risk assessment tool with an emphasis on clear documentation which is to be reflected in the electronic documentation, the Surginet – MQM Nurse Assess Skin.

Risk assessment tool and recruitment of unit resources

Performing early risk assessment and appropriate interventions can prevent PI development18–25. Due to the lack of a specific PI risk assessment tool to identify the risk status of patients undergoing prolonged surgery in our institution, the project team – in coordination with the OT CRNs – reviewed the possibility of adopting an existing risk assessment scale relevant to the operative period. Multiple discussions and meetings were held to review any existing PI risk assessment tools for the OT.

It was decided to incorporate the Scott Triggers tool as part of the skin risk assessment tool. The elements of the Scott Triggers11 tool are: age >62; an ASA score >3; albumin <3.5g/dl; and prolonged surgery time >3 hours. The ASA score is a “global score that assesses the physical status of patients before surgery”10. The CRNs initiated and submitted a proposal to trial the Scott Trigger tool to the Perioperative Nursing Advisory Council Committee. An aim was to investigate the possibility of integrating the tool in the electronic clinical documentation system Surginet, with a further goal of standardising to all other SEHA business entities (see Appendix 3A & 3B). Upon identification of risk using the Scott Triggers tool, a bundled preventive approach or POP program (Prophylactic/Prevention dressing, Offloading devices/equipment and Position changing) would be initiated by OT staff. Completion of the process included accurate hand over between OT or post-anaesthesia care unit (PACU) staff to the receiving unit, with continued referral to the WCS as necessary. Furthermore, two staff from the OT department were nominated to be active members of the tissue viability link nurses group. These individuals will serve as a resource for information in promoting, reinforcing and monitoring PI preventive practices in the OT.

Introduction of preventive dressings and requisition of OT table mattresses

In addition to existing preventative protocols, the project team extended the use of preventive dressings for identified high-risk individuals in the OT. Although wound dressings are not routinely used to prevent PIs, evidence demonstrates that a non-woven, multilayer, polyurethane foam dressing may reduce the effect of shear forces18. Process guidelines were initiated in the OT (see Appendix 4) to keep the preventive dressing materials in a designated cabinet in the pre-holding area. Prophylactic dressing application over bony prominences such as the sacrum and trochanters can be applied in the pre-holding area or prior to sedation and positioning in the OT table to prevent the development of PIs (see Appendix 5).

Inadequate access to pressure relieving equipment and devices was one of the major findings during the tracer exercise. As observed, the operating table, with its hard surface, is only cushioned by gel padding and toppers. Pressure relieving and redistributing devices are widely accepted methods of preventing the development of PIs for people considered at risk26. This equipment may be used in a variety of ways in the OT. Custom-made cushions for the OT tables are necessary to provide adequate support during extended surgeries. These issues have been raised with our facilities’ nurse leaders and cordially communicated with the materials management department for the provision of appropriate foam mattress and additional gel paddings.

Data analysis

The data collected from the SI between 2016 and Q1 2018 were used as a benchmark for the OT improvement project. After initiating the various strategies and methodologies, the team recognised there was a gradual improvement in the incident reports received from Q2–Q4 2018. These outcomes were achieved with the commitment and consistency of all departments adhering to the new system and practices, which included:

  • Proper hand over and concurrent skin assessment.
  • Identification of high-risk patients.
  • Implementation of appropriate prevention measures.
  • Earlier referral to the WCS.

Barriers identified by the group

Changing clinical practice can be a challenging process. Throughout the process of the improvement project, the team encountered important barriers and implemented activities to address these. These are outlined in detail in Table 1.

 

Table 1. Barriers and activities implemented

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Project tools

The tools and processes used for the successful completion of quality improvement initiatives are outlined in the appendices:

  • Appendix 1 displays the tool used for assessing OT staff knowledge.
  • Appendix 2 (A & B) outlines the referral system to the WCS in the Mafraq Hospital.
  • Appendix 3 (A & B) outlines the proposed pre-operative skin risk assessment form.
  • Appendix 4 shows the pre-operative skin risk assessment flow chart utilised in the OT.
  • Appendix 5 outlines the communication huddle regarding the appropriate use of prophylactic dressings in clinical settings.

Evaluation and Outcomes

Evaluation of the process

In accordance with the sudden increase of PIs reported in the OT from UHC-SI, the WCS decided to reduce these preventable cases of HAPIs. Both quantitative and qualitative data were evaluated to determine the impact of implementing system and process changes in our institution.

Qualitative outcomes

Valuable feedback was received from OT staff and nurse leaders following implementation of this quality improvement initiative. The focus was on the efficiency of the prophylactic dressing, the effectiveness of posters on the OT communication board in alerting staff, and the usefulness of education sessions to reinforce knowledge of all OT staff. Moreover, the reduction of PIs in the OT showed great achievement that positively affected the total number of HAPIs.

Quantitative outcomes

Quantitative data were gathered through incident reports via the SI unit. In addition, the total number of patients who underwent extended surgery time (>3 hours) were gathered through daily referrals. All data were compared between 2016 to Q1 2018 versus Q2–Q4 2018 data to evaluate the effectiveness of the initiative and to be able to identify significant changes between the two data sets.

After collecting all reported skin integrity incidence data from 2016 to Q1 2018, monthly data of referrals related to prolonged surgery were generated at the beginning of April 2018. An average of 9–11 patients were initially referred monthly to the WCS for follow-up. A total incidence of two cases were reported; one in the month of June 2018 and one in November 2018 which were in addition to the three cases reported from Q1 2018 (Figures 6 & 7).

 

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Figure 6. Monthly referrals versus OT PI incidents 2018

 

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Figure 7. Quarterly referrals versus OT PI incidents 2018

 

Within a 9-month period, 99 patients were referred to the WCS. Each of these patients, on average, had spent 7 hours on the operating table. Two cases of PI were reported – in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered through RCA were poor nutrition, immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities (chronic renal failure, diabetes), hypoalbuminaemia, haemodynamic instability, and inadequate skin assessment.

Reflection on lessons learned and stimulus for future work

On reflection of the initiation, implementation and outcomes of the quality improvement project, it would be important to:

  • Ensure the availability and utilisation of a validated perioperative risk assessment tool is incorporated in the clinical documentation system in all public hospital facilities.
  • Include more surgeons and allied healthcare staff from other disciplines in the mandatory education sessions related to the prevention of PIs.
  • Conduct regular monthly audits for OT staff to evaluate and ensure continuous implementation of strategies related to the prevention of PIs.

Conclusion

The goal of any healthcare improvement project is to implement realistic action plans that can lead to measurable outcomes and enrich healthcare services offered to patients. As a team, our aim was to decrease HAPI, which required collaboration and commitment with various stakeholders – higher management, patients and healthcare practitioners – through proper communication of common challenges and pressing needs in the clinical setting. At our organisation, the support of key nurses in the perioperative area resulted in a new perspective and attitude towards PI prevention.

In summary, the prevention of HAPIs entails increasing awareness among stakeholders about the importance of early identification of at-risk patients and initiation of preventive measures. Engagement of an inter-professional approach towards quality improvements will ensure a long-lasting impact to both the patient and healthcare system.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Mise en place de mesures de prévention des lésions de pression et d'initiatives d'amélioration pour les patients subissant une intervention chirurgicale prolongée dans un hôpital gouvernemental des Émirats arabes unis

Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali, Fatima El-Ahmed

 

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36

Author(s)

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Résumé

Objectifs 

  • Initiation et mise en œuvre d'un outil approprié d'évaluation des risques afin d’identifier les patients ayant subi une intervention chirurgicale prolongée à haut risque de développer des lésions de pression (LP).
  • Initiation d'une éducation et d'une formation sur la prévention des LP et la prise en charge en salle d’opération (SO).
  • Mise en place de personnes-ressources dans la SO.
  • Identification précoce des patients à haut risque et mise en œuvre de mesures préventives.

Méthodes Une analyse rétrospective des données a été réalisée en utilisant le système Safety Intelligence (SI) 2016-2017 pour recueillir des informations de référence sur toutes les lésions cutanées, en particulier les LP signalées dans la SO. Une fois l'analyse des besoins terminée, un modèle d'apprentissage et d'amélioration continue de la qualité, Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PFVA), a été initié. Les données comparatives du trimestre 1 (T1) 2016 au trimestre 4 (T4) 2018 avant et après la mise en œuvre ont été analysées.

Résultats Sur une période de 9 mois d'avril à décembre 2018, 99 patients ont été orientés vers l'équipe de soins des plaies, avec une durée d'intervention moyenne de 7 heures. Deux cas de LP ont été signalés au T2 et au T4 2018. Les facteurs contributifs identifiés lors de l'examen de l'analyse des causes premières étaient liés à une mauvaise nutrition, une immobilisation prolongée, une durée chirurgie prolongée (plus de 17 heures), la présence de comorbidités multiples, par ex. insuffisance rénale chronique, diabète, hypoalbuminémie et instabilité hémodynamique. Des améliorations ont été réalisées en adhérant au nouveau système et aux nouvelles pratiques.

Conclusion La prévention des LP est intégrale à la sécurité des patients et à la qualité des soins, ce qui nécessite des équipes collaboratives et proactives avec un sens des responsabilités et de l'imputabilité.

Introduction

Les lésions de pression nosocomiales (LPN) sont l'un des défis majeurs rencontrés par tout établissement de santé, en particulier dans le contexte des soins intensifs.1 Ce problème significatif souligne l'incidence croissante de morbidité et de mortalité, y compris la prolongation des séjours à l'hôpital, et représente une charge financière importante pour tout système de santé.1 Tel que défini par le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2, une lésion de pression (LP) est « une lésion localisée de la peau et des tissus mous sous-jacents, généralement sur une proéminence osseuse ou liée à un dispositif médical ou autre en raison d'une pression intense et/ou prolongée ou d'une pression en combinaison accompagnée d'un cisaillement ». Les preuves indiquent que 95 % de ces LP sont évitables, et leur réduction est considérée comme une des premières priorités pour toute organisation de soins de santé.1

L'un des domaines cliniques à haut risque du développement de LP pour un patient ambulatoire est la salle d’opération (SO). Il a été souligné que les patients subissant une opération pendant plus de 3 heures présentent un risque élevé de LP.3 De plus, toute lésion située sur une proéminence osseuse du corps et qui est apparue dans les 72 heures suivant une pression prolongée et directe pendant et/ou après une intervention chirurgicale est considérée comme un incident LP. Qui plus est, une LP liée à un dispositif médical est une « lésion de pression résultant de l'utilisation de dispositifs conçus et appliqués à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. En général, la lésion due à la pression qui en résulte se conforme étroitement au motif ou à la forme du dispositif ».3 Si ce type de lésion apparait pendant l'intervention chirurgicale, elle est également considérée comme une LP.4 Des études révèlent que l'incidence et les taux de prévalence des LPN secondaires à des procédures chirurgicales prolongées sont de 5–53,4 % et 9–21 % respectivement.4

Ce taux d'incidence est probablement lié à la position fixe peropératoire, au type d'anesthésie, à la durée de l'intervention, et à des facteurs liés au patient tels que l'âge, le sexe et les antécédents de maladies telles que le diabète et l'insuffisance cardiaque.5 Le risque de lésions cutanées est nettement plus élevé chez les patients chirurgicaux que chez les patients non chirurgicaux en raison de leur immobilité pendant les procédures et du fait qu'ils ne ressentent aucune sensation de pression pendant l'anesthésie.6 L'anesthésie diminue également la fonction du système nerveux autonome ce qui, à son tour, élargit les vaisseaux et diminue la perfusion tissulaire, en particulier sur les proéminences osseuses ; ces réactions augmentent avec la durée de l'intervention et l'utilisation de l'anesthésie générale.7

Dans le même temps, aucune mesure d'évaluation des risques validée pour les patients chirurgicaux n'a été formellement établie.8 Plusieurs instruments sont disponibles pour dépister les patients à haut risque. Cependant, selon une analyse de la validité prédictive de l'échelle de Braden appliquée aux patients chirurgicaux, l'absence de facteurs de risque liés à la chirurgie dans cette échelle - à savoir, la durée de l'intervention ou la position du patient - fait que sa validité prédictive est faible.6–8 Les autres instruments sont l'échelle d'évaluation des risques d'ulcère de pression Munro pour les patients périopératoires - adultes (l'échelle Munro) et l'outil Scott Triggers. L'échelle Munro comprend 15 éléments permettant d'évaluer globalement les facteurs de risque de LP pendant les phases préopératoires, peropératoires et postopératoires.9-10 L'outil Scott Triggers comprend quatre items : l'âge, le taux d'albumine sérique, la durée estimée de la chirurgie et le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA).11

Une des composantes des dossiers de santé électroniques (DSE) est l'évaluation pré-anesthésique de l'état d'un patient chirurgical rédigée par l'anesthésiste et utilisée pour formuler un plan anesthésique efficace. Cette évaluation couvre généralement le type de chirurgie, le taux d'albumine sérique et le score ASA, qui sont également des items de l'outil Scott Triggers. Les autres données de l'évaluation pré-anesthésique sont le type d'anesthésie, les résultats des tests de laboratoire tels que les taux d'hémoglobine et de créatinine, et les comorbidités telles que l'hypertension et le diabète, qui sont importants pour établir le profil ou le modèle des facteurs de risque pour prédire le développement des LP chez les patients chirurgicaux.

Bien que les chercheurs aient examiné les méthodes de prévention individuelles - p. ex. le repositionnement, le type de matelas utilisé en SO - l'efficacité de la mise en œuvre d'une approche multidimensionnelle n'a pas été évaluée de manière approfondie.8 Par conséquent, il est essentiel pour un établissement de prévenir et de réduire l'incidence des LPN, en particulier dans la SO, et d'être en mesure de fournir des soins de qualité sûrs et efficaces comparables aux références locales et internationales. Un rembourrage et des dispositifs de soulagement de la pression appropriés doivent être utilisés. Une surface d'appui est nécessaire pour redistribuer la pression. L’utilisation de coussinets en mousse n’a pas été aussi efficace que les dispositifs de protection, car ils se compriment facilement sous les parties lourdes du corps et forment des creux.

Service de soins des plaies : un besoin identifié

Le service de soins des plaies (SSP) de notre ville médicale a été lancé début 2017 par deux infirmières. En 2018, trois autres infirmières ont rejoint l'équipe pour aborder et améliorer la gestion des plaies dans les domaines cliniques hospitaliers. Tel que mandaté par SEHA - la société de services de santé d'Abou Dhabi, propriétaire/exploitant de l'ensemble des cliniques et hôpitaux publics des Émirats arabes unis (ÉAU) et par le Département de la Santé (DdS), la prévention et la gestion des LP sont l'objectif principal de notre équipe. Des directives spécifiques et des indicateurs de performance clés (KPI) connus sous le nom de Jawda (le mot arabe pour la qualité) ont été publiés pour servir de guide dans les processus de collecte de données et de suivi.12

Au premier trimestre (T1) de 2018, trois cas de LPN ont été signalés après des chirurgies buccales et maxillo-faciales (OMF) qui ont duré de 8 à 14 heures. Cela a conduit à une enquête approfondie par des équipes interprofessionnelles et une analyse des causes premières (ACP) a été initiée pour déterminer les facteurs contributifs de ces incidences. Une analyse rétrospective des données a été entreprise à l’aide de notre système institutionnel de notification des incidents, Safety Intelligence (SI), entre 2016 et 2017 afin de recueillir des informations de base sur toutes les lésions cutanées - éruptions, irritations, ecchymoses, lacérations, brûlures, abrasions, déchirures cutanées - et les LP signalées dans la SO. 

En 2016, 21 cas d'altération de l'intégrité cutanée ont été signalés, dont 13 cas de LP, tandis que 11 incidents de lésions cutanées, dont deux LP, ont été enregistrés dans le système de notification SI en 2017 (Figure 1). De plus, de 2016 au T1 de 2018, un total de 18 incidents LP ont été signalés dans la SO (Figure 2).

 

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Figure 1. Rapport SI de SO 2016 versus 2017

 

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Figure 2. Incident LP en tant que données brutes signalé dans SI – du T1 2016 au T1 2018 dans la SO

 

Parallèlement aux efforts considérables déployés pour assurer la sécurité des patients et la qualité des soins dans notre établissement, cette initiative d'amélioration de la qualité a été choisie pour accroître la sensibilisation aux risques de LP, en particulier dans la SO. Notre objectif était d'identifier les facteurs contributifs communs et d'évaluer la pratique et les procédures actuelles en coordination avec les membres de l'équipe SO interprofessionnelle - infirmières chefs/personnel/chirurgiens de SO - et avec la direction de l'hôpital, avec une représentation des départements des soins infirmiers, de la qualité et de l'éducation.

Buts et objectifs d'amélioration de la qualité

L'objectif était de réduire l'incidence de LP consécutives à une chirurgie prolongée. Les objectifs suivants ont été formulés afin d'apporter des solutions à l'augmentation des incidences de LPN secondaires à des interventions chirurgicales prolongées dans la SO. Spécifiquement, les objectifs cette étude étaient les suivants :

  • Identifier les facteurs contribuant au développement de LP dans la phase périopératoire de la population chirurgicale.
  • Mettre en œuvre des mesures préventives des LP à travers :
    • L'identification précoce des patients à haut risque et l’adoption d'outils d'évaluation des risques spécifiques et appropriés.
    • L'initiation d'une éducation et d'une formation en cours de service de tout le personnel de SO sur la prévention et la gestion des LP.
    • La formulation de lignes directrices et de politiques liées à la prévention et à la prise en charge des LP spécifiques aux patients périopératoires.
    • L'autonomisation du personnel de SO qui servira d'individus-ressources, et le suivi des améliorations/progrès relatifs aux incidences de LP.

Méthodes du projet

Planification et mise en œuvre

Une fois l'analyse des besoins terminée, la méthodologie Planifier-Faire-Vérifier-Agir (PFVA) a été appliquée. Ce processus d'amélioration et de gestion de la qualité en quatre étapes est généralement utilisé pour l'avancement continu des personnes et des systèmes au sein d'une organisation.13-15 PFVA est un cycle successif qui commence petit pour tester les effets potentiels sur les processus, puis conduit progressivement à des changements plus importants et plus ciblés.13 Ce cadre a été utilisé dans la plupart des SEHA en tant que programme de qualité pour les activités d'amélioration continue de la qualité (Figure 3).

 

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Figure 3. Cycle Planifier-Faire-Vérifier-Agir

 

Ressources

Ressources humaines : plusieurs réunions de service et consultations avec les parties prenantes de l'hôpital ont été organisées pour identifier leurs responsabilités et leurs rôles respectifs afin d'améliorer le processus de prévention des incidents LP pour tous les cas de chirurgie prolongée (Figure 4).

 

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Figure 4. Ressources humaines engagées

 

Dispositifs/outil utilisés : pendant la période d'examen des incidences et de collecte de données, l'outil de rapport des incidences en ligne approuvé - l'UHC Safety Intelligence (UHC-SI), un système de rapport d'événements en temps réel en ligne - a été utilisé16 (Figure 5).

 

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Figure 5. L'outil UHC-SI 

 

Processus de mise en œuvre

La prévention des LP est vitale et est souvent négligée dans le cadre périopératoire.5 Un questionnaire a été soumis au personnel de SO afin d'identifier les principales lacunes. Les résultats de l'analyse des causes profondes des incidences SI du T1 2018 ont révélé des déficits alarmants en termes de connaissances du personnel (évaluation, stadification et prévention des risques de LP), système/processus (absence de lignes directrices, outil d'évaluation des risques, documentation et ressources), surface de table de SO appropriée et pansements préventifs.

Le cadre de meilleures pratiques développé par Nelson et al.17 a été adopté au stade de mise en œuvre du T1 pour obtenir les résultats requis dans la prévention des LPN. Ce cadre de meilleures pratiques a été ensuite utilisé comme modèle pour les interventions du T1 qui ciblent le processus de développement dans quatre domaines - leadership, personnel, information et technologie de l'information (TI) - pour aider le clinicien dans le processus de modification de l'ancienne pratique et d'adoption des meilleures pratiques de prévention des LP et d'amélioration des performances générales.17

Les infirmières périopératoires doivent être informées des facteurs de risque de développement des LP et des mesures de sécurité qui peuvent être mises en œuvre pour éviter ces lésions.18 Les infirmières périopératoires doivent utiliser un outil d'évaluation des risques approprié et validé pour identifier les patients à haut risque de développer des LP.18–19 La responsabilité incombe à tous les membres de l'équipe périopératoire de positionner les patients chirurgicaux de façon sécuritaire. Les infirmières de salle coordonnent le positionnement des patients pendant les périodes de soins peropératoires dans notre hôpital.18-20

Afin de répondre aux lacunes identifiées, notre équipe s'est concentrée sur la sensibilisation en évaluant les connaissances du personnel en matière de prévention et de gestion des LP.21–25 Un traceur de patient a été effectué dans l'un des cas électifs subissant une chirurgie OMF. Cela nous a permis de suivre et de comprendre les processus des soins préopératoires, peropératoires et postopératoires prodigués à tous les patients chirurgicaux. De plus, une évaluation précise, une référence dans la plate-forme de documentation électronique Malaffi - une plate-forme d'échange d'informations sur la santé innovante et unifiée d'Abou Dhabi qui facilite une approche de prestation de soins de santé plus centrée sur le patient - et un rapport efficace des incidents ont été renforcés au cours de la réunion matinale en petit comité, des réunions du personnel et de la formation obligatoire. La coordination avec le Département de formation des infirmières (DFI) a engagé l'infirmière-ressource clinique (CRN) et le spécialiste des applications enquêtant et formulant un outil d'évaluation des risques spécifique à la SO qui pourrait être intégré à Malaffi. Les processus de mise en œuvre détaillés ont été présentés comme suit :

Évaluation des connaissances et éducation obligatoire en matière de LP

Des évaluations initiales des connaissances sur les LP parmi le personnel de SO ont été effectuées à l'aide du sondage d'évaluation des connaissances sur les lésions dues à la pression de Pieper.22-23 Des divergences au niveau des concepts de prévention des LP - utilisation d'anneaux/de beignets, massage des zones de proéminence osseuse - et stadification inexacte ont été observées.24 Ces lacunes ont été comblées au cours des deux séances d'éducation obligatoires tenues en avril et en mai 2018. Un guide de communication en petit comité supplémentaire a été préparé mettant l'accent sur l'évaluation de la surface la peau, le maintien en mouvement, la gestion de l'incontinence et de la nutrition (faisceau SKIN), et l'utilisation de pansements préventifs a été communiquée lors des réunions préalables quotidiennes.

Patient traceur et évaluation du processus

Avant la mise en œuvre, le processus réel du parcours périopératoire a été observé en adoptant la méthode du patient traceur. Un patient sous OMF admis électivement et pour lequel plus de 10 heures de chirurgie ont été prévues a été suivi initialement à partir de l'unité de chirurgie de jour. L'observation s'est poursuivie à partir de la zone de pré-attente dans la SO jusqu'à ce que le patient atteigne l'USI chirurgicale après l'opération. Les principales constatations étaient le manque d'outil normalisé d'évaluation des risques de LP, la mise en œuvre incohérente du système d'orientation/consultation vers le SSP, ainsi que le matériel et les fournitures de soulagement de la pression inadéquats disponibles dans la SO. Ces constatations ont été intégrées au plan d'action majeur et communiquées aux départements respectifs.

Identification précoce des patients à haut risque et processus d’orientation

Le personnel clinique est invité à orienter vers le SSP tous les patients qui risquent de développer une LP - en utilisant les scores d'évaluation des risques - et qui subissent des interventions chirurgicales de plus de 3 heures. Ces patients peuvent être orientés à tout moment ou immédiatement après leur chirurgie via le Malaffi. Grâce à ce système, le personnel de SO est encouragé à effectuer une évaluation/réévaluation précise de la peau avant, pendant et après la chirurgie en utilisant un outil d'évaluation des risques nouvellement développé, avec un accent tout particulier sur une documentation claire qui doit être reflétée dans la documentation électronique, le Surginet - MQM Nurse Assess Skin.

Outil d'évaluation des risques et recrutement des ressources de l'unité

La réalisation d'une évaluation précoce des risques et des interventions appropriées peut prévenir le développement des LP.18-25 En raison du manque d'outil d'évaluation des risques de LP spécifique pour identifier le statut de risque des patients subissant une chirurgie prolongée dans notre établissement, l'équipe du projet - en coordination avec les infirmières-ressources cliniques de SO - a examiné la possibilité d'adopter une échelle d'évaluation des risques existante pertinente pour la période opératoire. De multiples discussions et réunions ont eu lieu pour examiner les outils existants d'évaluation des risques de LP pour la SO.

La décision a été prise d'intégrer l'outil Scott Triggers à l'outil d'évaluation des risques cutanés. Les éléments de l'outil Scott Triggers11 sont les suivants : âge> 62 ans ; score ASA > 3 ; albumine <3,5 g/dl ; et durée de chirurgie prolongée > 3 heures. Le score ASA est un « score global qui évalue l'état physique des patients avant la chirurgie ».10 Les infirmières-ressources cliniques ont initié et soumis une proposition d'essai de l'outil Scott Trigger au comité du conseil consultatif des soins infirmiers périopératoires. Un des objectifs était d'étudier la possibilité d'intégrer l'outil au système de documentation clinique électronique Surginet, l’autre objectif étant de le standardiser à toutes les autres entités opérationnelles SEHA (cf. Annexes 3A et 3B). Une fois le risque identifié à l'aide de l'outil Scott Triggers, une approche préventive en faisceau ou un programme POP (pansement prophylactique/de prévention, déchargement des dispositifs/équipements et changement de position) serait initié par le personnel de SO. L'achèvement du processus comprenait un transfert précis entre le personnel de SO ou de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et l'unité d'accueil, avec une orientation continue vers le SSP si nécessaire. De plus, deux membres du personnel du service de SO ont été désignés pour être des membres actifs du groupe d'infirmières de liaison en viabilité des tissus. Ces personnes serviront de ressource d'information pour la promotion, le renforcement et le suivi des pratiques LP préventives dans la SO.

Introduction de pansements préventifs et réquisition de matelas de table de SO

En plus des protocoles de prévention existants, l'équipe du projet a étendu l'utilisation de pansements préventifs pour les personnes identifiées à haut risque dans la SO. Bien que les pansements e plaies ne soient pas couramment utilisés pour prévenir les LP, les preuves indiquent qu'un pansement en mousse de polyuréthane multicouche non tissé peut réduire l'effet des forces de cisaillement.18 Des lignes directrices du processus ont été initiées dans la SO (cf. Annexe 4) pour conserver le matériel de pansement préventif dans une armoire désignée dans la zone de pré-attente. Un pansement prophylactique peut être appliqué sur les proéminences osseuses telles que le sacrum et les trochanters dans la zone de pré-attente ou avant la sédation et le positionnement sur la table de SO pour prévenir le développement de LP (Cf. Annexe 5).

L'accès insuffisant à l'équipement et aux dispositifs de soulagement de la pression a été l'une des principales constatations au cours de l'exercice de patient traceur. Comme observé, la table d'opération, avec sa surface dure, n'est amortie que par un rembourrage en gel et un surmatelas. Les dispositifs de soulagement et de redistribution de la pression sont des méthodes largement acceptées pour prévenir le développement de LP chez les personnes considérées à risque.26 Cet équipement peut être utilisé de différentes manières dans la SO. Des coussins sur mesure pour tables de SO sont nécessaires pour fournir un soutien adéquat pendant une chirurgie prolongée. Ces problèmes ont été soulevés auprès des infirmières gestionnaires de nos établissements et communiqués cordialement au service de gestion du matériel pour la fourniture de matelas en mousse appropriés et de rembourrages en gel supplémentaires.

Analyse des données

Les données collectées par le SI entre 2016 et le T1 de 2018 ont servi de référence pour le projet d'amélioration de la SO. Après avoir lancé les diverses stratégies et méthodologies, l'équipe a reconnu qu'il y avait une amélioration graduelle des rapports d'incident reçus du T2 au T4 2018. Ces résultats ont été atteints grâce à l'engagement et à la conformité de tous les services qui adhèrent au nouveau système et aux nouvelles pratiques, notamment :

  • Transfert approprié et évaluation simultanée de la peau.
  • Identification des patients à haut risque.
  • Mise en œuvre de mesures de prévention appropriées.
  • Orientation plus précoce vers le SSP.

Barrières identifiées par le groupe

Changer la pratique clinique peut être un processus difficile. Tout au long du processus du projet d'amélioration, l'équipe a rencontré des obstacles importants et mis en œuvre des activités pour y remédier. Ces activités sont décrites en détail dans le Tableau 1.

 

Tableau 1. Barrières et activités mises en œuvre

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Outils du projet

Les outils et processus utilisés pour mener à bien les initiatives d'amélioration de la qualité sont décrits dans les annexes :

  • L'Annexe 1 présente l'outil utilisé pour évaluer les connaissances du personnel de SO.
  • L'Annexe 2 (A et B) décrit le système d'orientation vers le SSP de l'hôpital Mafraq.
  • L'Annexe 3 (A et B) décrit le formulaire d'évaluation des risques cutanés préopératoires proposé.
  • L'Annexe 4 présente l'organigramme d'évaluation des risques cutanés préopératoires utilisé dans la SO.
  • L'Annexe 5 décrit la réunion de communication en petit comité sur l'utilisation appropriée des pansements prophylactiques dans les contextes cliniques.

Evaluation et résultats

Evaluation du processus

En réponse à l'augmentation soudaine des LP signalés dans la SO par l'UHC-SI, le SSP a décidé de réduire ces cas évitables de LPN. Les données à la fois quantitatives et qualitatives ont été évaluées pour déterminer l'impact de la mise en œuvre des changements de système et de processus dans notre établissement.

Résultats qualitatifs 

Des commentaires précieux ont été reçus du personnel de SO et des infirmières gestionnaires suite à la mise en œuvre de cette initiative d'amélioration de la qualité. L'accent était mis sur l'efficacité du pansement prophylactique, l'efficacité des affiches sur le tableau de communication de la SO pour alerter le personnel, et l'utilité des séances de formation pour renforcer les connaissances de tout le personnel de SO. De plus, la réduction des LP dans la SO a été un accomplissement majeur qui a eu un effet positif sur le nombre total de LPN.

Résultats quantitatifs 

Des données quantitatives ont été recueillies par le biais de rapports d'incidents via l'unité SI. De plus, le nombre total de patients ayant subi une intervention chirurgicale prolongée (> 3 heures) a été recueilli via les orientations quotidiennes. Toutes les données ont été comparées entre 2016 et le T1 de 2018 par rapport aux données des T2-T4 de 2018 pour évaluer l'efficacité de l'initiative et être en mesure d'identifier les changements significatifs entre les deux ensembles de données.

Après avoir collecté toutes les données d'incidence d'intégrité cutanée signalées de 2016 au T1 de 2018, des données mensuelles sur les orientations liées à une chirurgie prolongée ont été générées début avril 2018. En moyenne, 9 à 11 patients ont été initialement orientés chaque mois vers le SSP pour un suivi. Une incidence totale de deux cas a été signalée ; un en juin 2018 et un en novembre 2018, qui s'ajoutaient aux trois cas signalés au T1 de 2018 (Figures 6 et 7).

 

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Figure 6. Orientations mensuelles versus incidents LP dans la SO en 2018

 

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Figure 7. Orientations trimestrielles versus incidents LP dans la SO en 2018

 

Sur une période de 9 mois, 99 patients ont été orientés vers le SSP. Chacun de ces patients avait passé en moyenne 7 heures sur la table d'opération. Deux cas de LP ont été signalés au T2 et au T4 2018. Les facteurs contributifs découverts par l'analyse des causes premières étaient une mauvaise nutrition, l'immobilisation, une durée d'intervention chirurgicale prolongée (plus de 17 heures), la présence de comorbidités multiples (insuffisance rénale chronique, diabète), une hypoalbuminémie, une instabilité hémodynamique et une évaluation inadéquate de la peau.

Réflexion sur les leçons apprises et stimulus pour des travaux futurs

En réfléchissant à l'initiation, à la mise en œuvre et aux résultats du projet d'amélioration de la qualité, il serait important de :

  • Veiller à ce que la disponibilité et l'utilisation d'un outil d'évaluation des risques périopératoires validé soit incorporé au système de documentation clinique de tous les établissements hospitaliers publics.
  • Inclure un plus grand nombre de chirurgiens et de personnel paramédical d'autres disciplines dans les séances de formation obligatoires sur la prévention des LP.
  • Effectuer des audits mensuels réguliers pour le personnel de SO afin d'évaluer et d'assurer la mise en œuvre continue de stratégies liées à la prévention des LP.

Conclusion

L'objectif de tout projet d'amélioration des soins de santé est de mettre en œuvre des plans d'action réalistes susceptibles de produire à des résultats mesurables et d'enrichir les services de santé offerts aux patients. En tant qu'équipe, notre objectif était de réduire les LPN, ce qui nécessitait une collaboration et un engagement avec diverses parties prenantes - direction, patients et professionnels de la santé - grâce à une communication appropriée des défis communs et des besoins pressants dans le contexte clinique. Dans notre organisation, le soutien des infirmières clés dans la zone périopératoire a donné lieu à une nouvelle perspective et une nouvelle attitude envers la prévention des IP.

En résumé, la prévention des LPN exige une prise de conscience accrue des parties prenantes sur l'importance d'une identification précoce des patients à risque et la mise en œuvre de mesures préventives. L'engagement d'une approche interprofessionnelle envers l'amélioration de la qualité garantira un impact durable tant sur le patient que sur le système de santé.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Financement

Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.

Author(s)

Asha Ali Abdi
RN, BSN, MSc Healthcare Management, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Emailashaaliabdi22@gmail.com ashaaliabdi22@gmail.com

Ashwaq Ali*
RN, Diploma, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email ashwaqalinuuh@gmail.com

Fatima El-Ahmed
RN, BSN, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email fatimekasem2018@gmail.com

* Corresponding author

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Appendix 1. Knowledge Assessment Tool

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Appendix 2A. Wound Care service referral workflow

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Appendix 2b. Wound care service patient assessment and workflow

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Appendix 3A. OT Pre-operative skin risk assessment

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Appendix 3b. Proposed modification in pre-operative checklist with addition of skin risk assessment in malaffi

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Appendix 4. Preoperative skin risk assessment flow chart

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Appendix 5. Communication huddle regarding the use of prophylactic dressing

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Annexe 1. Outil d'évaluation des connaissances

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Annexe 2A. Workflow d’orientation du service de soins des plaies

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Annexe 2B. Évaluation et workflow des patients dans le service de soins des plaies

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Annexe 3A. Evaluation des risques préopératoires pour la peau dans la so

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Annexe 3B. Modification proposée dans la liste de vérification préopératoire avec ajout de l'évaluation du risque pour la peau dans malaffi

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Annexe 4. Organigramme d'évaluation des risques préopératoire pour la peau

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Annexe 5. Réunion de communication en petit comité sur l'utilisation d'un pansement prophylactique

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