Volume 40 Number 3
Preventing facial pressure injury for healthcare providers adhering to COVID-19 personal protective equipment requirements
Hiske Smart, Francis Byron Opinion, Issam Darwich, Manal Aly Elnawasany and Chaitanya Kodange
Keywords COVID-19, personal protective equipment, coronavirus, enabler, facial injury, friction, medical device-related pressure injury, N95 mask, oxygen saturation, silicone dressing, skin
For referencing Smart H et al. Preventing facial pressure injury for healthcare providers adhering to COVID-19 personal protective equipment requirements. WCET® Journal 2020;40(3):9-18.
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.9-18
Abstract
Objective To determine if a repurposed silicone-based dressing used underneath an N95 mask is a safe and beneficial option for facial skin injury prevention without compromising the mask’s seal.
Methods Since February 21, 2020, staff in high-risk areas such as the ED and ICU of King Hamad University Hospital have worn N95 masks when doing aerosol-generating procedures to protect against the novel coronavirus 2019. At that time, without education enablers or resources that could be directly translated into practice, the hospital’s Pressure Injury Prevention Committee explored and created a stepwise process to protect the skin under these masks. This procedure was developed over time and tested to make sure that it did not interfere with the effectiveness of the N95 mask seal.
Results Skin protection was achieved by repurposing a readily available silicone border dressing cut into strips. This was tested on 10 volunteer staff members of various skin types and both sexes who became part of this evidence generation project. Oxygen saturation values taken before and after the 4-hour wear test confirmed that well-fitted facial protection did not compromise the mask seal, but rather improved it. An added advantage was increased comfort with less friction as self-reported by the staff. An educational enabler to prevent medical device-related pressure injuries from N95 mask wear was an important additional resource for the staff.
Conclusions This creative and novel stepwise process of developing a safe skin protection method by which staff could apply a repurposed silicone border dressing beneath an N95 mask was largely effective and aided by the creation of the enabler.
Introduction
The global impact of the novel coronavirus 2019 (COVID-19) has had severe implications for frontline healthcare providers (HCPs). The safety of HCPs requires consistent and adequate use of personal protective equipment (PPE). In particular, the use of facial protective equipment against aerosolized transfer of COVID-19 droplets is a key recommendation worldwide.1 It requires the use of a protective filtering respirator such as an N95 mask, eye protection such as glasses, fitted facial shields, and/or specially designed protective suits. Facilities have noted an attendant increase in medical device-related pressure injuries among frontline HCPs wearing facial PPE protection that requires risk mitigation. Guidelines are being rapidly developed all over the world to ensure that the best solution for each setting can be implemented.
The staff of the King Hamad University Hospital (KHUH) includes many ethnicities and various skin types. As in many other facilities, these HCPs have been wearing PPE with N95 masks in high-risk areas since February 2020 as protection against COVID-19 (first confirmed case, February 21, 2020).2 Early on, the Pressure Injury Prevention and Nursing Quality Committees of the KHUH agreed that PPE-related pressure and skin injury protection of all staff fell under their purview. Bundled pressure injury prevention interventions3 such as the INTACT SKIN bundle are supported by the best evidence for patient pressure injury prevention; the use of these bundles is well documented in high-risk settings. Accordingly, the Nursing Quality Committee advised the Pressure Injury Prevention Committee to follow this approach in developing and testing a skin care bundle specifically applicable to the work environment of KHUH for those HCPs providing acute COVID-19 care.
A mnemonic-based approach4 was used to enhance knowledge retention, with a one-word reminder of the importance of self-care: HELP. This mnemonic was designed to help HCPs remember the new rules and procedures that had been implemented in a very short time. This led to the creation of the HELP enabler, which emphasizes 10 evidence-based points to improve HCP prevention of facial mask injuries (Figure 1). The key message is to help yourself first, before helping others. Elements such as sufficient hydration5 and nutrition6 to support a 4-hour shift, emptying bladders before donning PPE,7 keeping an eye on the amount of time spent in PPE,1,3,8 good skin hygiene,9 and the importance of mask leak tests1 form the basis of this care bundle. Additional recommendations include using an acrylate lotion10 or a protective dressing11 for facial protection under PPE.
Figure 1. Help enabler © Smart 2020.
Because adhesives increase the risk of skin stripping and subsequent skin tear injuries,12 the use of an atraumatic silicone dressing on the face also was proposed. The Pressure Injury Prevention Committee repurposed a readily available dressing for facial pressure injury prevention in the absence of existing evidence. However, the team had to establish that this use would not compromise the N95 seal efficacy, and facial skin would remain intact under the dressing. Further, because this study had to address skin safety for all staff, skin type variation had to be taken into account; for this, researchers used the Fitzpatrick skin type classification.
The Fitzpatrick skin type classification13 was developed in the 1980s to measure the impact of sunburn injury on different skin types and is deemed the criterion standard for skin type classification. The classification comprises six skin types ranging from light skin (type 1, which burns easily and never tans, and type 2, which usually burns and tans slightly) to olive/medium brown skin (type 3, which initially burns and tans well, and type 4, which usually tans) and finally to dark brown and black skin (types 5 and 6).13 In this study, no HCP with type 1 (extremely light Caucasian skin) could be included because there are no nursing staff with that skin type at KHUH.
Methods
This prospective observational cohort study was divided into five steps to establish the appropriateness, efficacy, and safety of each phase. It involved wear-time tests culminating in a final 4-hour crossover experiment. Developing the protocol and assembling key departments (nursing, infection control, quality assurance representatives, COVID-19 hospital committee) to discuss and approve the proposed skin protection protocol took time; this practice innovation began in March 2020 and was tested in the first 2 weeks of April 2020.
Institutional review board approval was received because the study involved human participants (reference #20-334). Because N95 mask wear is mandatory for COVID-19 frontline care provider safety, any facial injuries sustained as a result were not deemed an ethical objection for this experiment. Essentially, facial injury was the real-life risk this study tried to mitigate. Participants signed an informed consent form to take part in the study and for all photographs to be used in subsequent publication with no parts of faces obscured.
Phase 1. Ascertain how to repurpose an atraumatic silicone border dressing (Mepilex border sacrum; Mölnlycke, Norcross, Georgia) to cover bony facial prominences without compromising the N95 particulate respirator and surgical mask fit (3M type 1860, Minneapolis, Minnesota) using only one small dressing per day for the duration of a shift (this allows for the most stringent interpretation of infection control practice).
Phase 2. Fit eight participating staff members with various skin types who volunteered for this project with a protective dressing layer. Have infection control staff conduct an N95 fit test according to international best practice.
Phase 3. Continue the use of facial protection for 1 hour after the fit test and examine the condition of the facial skin thereafter.
Phase 4. Determine the efficacy and stability of the dressing underneath a fitted N95 mask after 3 hours and examine facial quality thereafter. (Only one participant was included in this phase.)
Phase 5. Compare the difference in facial skin quality and metabolic oxygen saturation values (Spo2) as determined by a fingertip applied pulse oximeter with and without facial protection applied in a 4-hour shift period on a normal working day among five participants. This test took place over 2 days in a work environment not actively caring for patients who were COVID-19 positive. Facial skin evaluation and Spo2 values before and after removal of the mask were repeated.
Results
Phase 1
During the study development period (March 2020), relevant guidelines on this topic were scarce. A process of creative problem solving was therefore followed to determine how facial skin injuries in HCPs in the authors’ setting could be addressed in the most efficient and cost-effective manner. Because staff would have to remove the protective dressing at the end of each shift, it was clear that any product with aggressive adhesion would soon strip the outer layer of the skin12 and that the additional pressure exerted by the N95 mask on the barrier would enhance adhesion. Pain on removal and skin injury over time would be likely.12 Therefore, an atraumatic dressing was required.
At the KHUH, an atraumatic silicone sacrum dressing is routinely used for pressure injury prevention in high-risk hospitalized patients11 as part of the standard pressure injury prevention skin care bundle.3 It is the only type of atraumatic silicone dressing available in the authors’ setting; each dressing is similar in cost to a take-away coffee. The aim was to repurpose a single 10 × 10 dressing for frontline HCPs during each shift to provide facial protection and limit cost for the institution.
Figure 2 illustrates how the dressing was repurposed. The application technique includes the bridge of the nose, with the open edge of the dressing facing the nose tip and sides of the nose. Another piece is placed underneath the jaw with the open end facing forward on the chin edge, and other pieces are placed over the cheek bones. The Supplemental Table provides a step-by-step overview of dressing application (http://links.lww.com/NSW/A##).
Figure 2. Repurposing the dressing
Earlier testing revealed that the dressing edge could catch on to the N95 mask sponge and create an interlocking mechanism to position two offloading areas next to each other rather than on top of each other. This enhances the distribution of pressure over a larger area and prevents additional pressure on any given area by stacking multiple layers. The rationale was that if pressure was equally distributed over the nose with the interlocking fit of the N95 mask sponge on the dressing edge, the cheekbones were only in need of friction control (maintaining mask integrity without adding bulk). Further, this placement was successful even with some small facial hair stubble present on the cheeks and chins of male staff members; the dressing sat snugly despite being applied over chin hair, and removal was painless.
There was a square piece left for the forehead that could be used as pressure relief underneath protective eye shields or goggles resting on the forehead. Two additional small pieces remained to offset the pressure from the elastic band of the N95 mask touching the sides of the face close to the ears (Figure 3).
Figure 3. Dressing application and personal protective equipment fit
Phase 2
To ensure each person uses the correct N95 mask size, a standardized initial fit test in accordance with international guidelines is required. The KHUH infection control team conducted the leak tests in late January and early February using the hood method.14,15 The method involves placing a see-through polymer hood with an applicator window in front of the face and a tight-fitting seal around the HCP’s neck. To determine a participant’s individual sensitivity, a distinct smell (denatonium benzoate) is serially sprayed into the hood to determine at what point (after how many sprays) a smell is observed. Next, the hood is removed, and the participant is instructed to rinse his/her mouth and wait 15 minutes. Then, an N95 mask is donned, and the procedure repeated. The mask fit is deemed effective when no smell is observed if half of the sprays required during the sensitivity test are applied. The infection control team documents each time a person passes the fit test (smell only observed after more than the threshold number of sprays). A person who fails the fit test is fitted with a different-sized mask, and the spray test is repeated until passing; however, it only needs to be completed once per person.14
Leak testing is the responsibility of each staff member and involves positioning the N95 mask on the head and fitting it around the nose by applying two fingers on either side of the nose and pressing the mask tight while breathing in. Next, hands are placed over the middle of the mask (without adjusting its position), and the staff member exhales sharply. If air escapes from the sides of the mask, the mask should be adjusted, and all of the steps repeated until exhaled air exits only through the middle of the mask and no leaks occur on inhalation or exhalation. This process is repeated twice every single time an N95 mask is applied.16 Where limited reuse of N95 masks is practiced, it is done in accordance with the KHUH infection control protocols governing mask functionality/cross-contamination prevention and not to exceed five uses per person.17
Eight volunteer staff members (four male and four female) with various Fitzpatrick skin types were included in this phase. Two work in the ED, two in ICU, one in a male surgical ward, and three in the wound care unit. All participants had previously passed the official N95 fit test. All staff previously wore N95 masks without skin protection. Participants applied the repurposed, separated atraumatic dressing segments on their own faces after an initial demonstration. The application took less than 5 minutes, inclusive of the time required to cut up the dressing. They then donned N95 masks and conducted manual leak tests.16 All eight participants achieved the same mask positioning with the applied dressing beneath their mask as without.
Infection control then conducted another fit test. Staff all reported only a slight smell after four sprays, and this was consistent up to six sprays. Therefore, 95% blockage was achieved with this mask configuration. This outcome was certified by infection control as conforming to international standards—that is, all eight participants passed the fit test while using the atraumatic dressing.
Phase 3: Wear Comfort
Staff were instructed to maintain that exact PPE configuration for the next hour without repositioning or removal. Once the hour was over, they had to remove the mask and the facial dressing themselves, take a photograph of their face, and present it to the research team. All photographs were time stamped to ensure masks were not removed before the period was completed.
Staff also had to report on this experience compared with their previous experience/original fit tests. There were no negative comments from the staff, despite application over hair in some men. In fact, some staff noticed that the nose dressing prevented mask movement they had previously experienced when looking up or down. This interlock also helped to minimize the perpendicular pressure of the N95 mask exerted on the nasal crest; all participants commented on improved nose comfort, as well as the absence of facial irritation caused by the direct contact of mask fibers to the cheeks. Comfort underneath the chin was also noted; itching and moisture vapor build-up appeared to be absent in this configuration. When asked if the dressing was worth the application time, the answer was a unanimous yes.
The immediate facial condition of all staff with protective dressings can be seen in Figure 4. Those with Fitzpatrick skin types 2 and 3 (lighter skin tone, n = 2) showed a bit of visible erythema over the bony cheek area. No marked erythema or pressure was visible on any of the other participants (n = 6). No erythema or pressure marks were visible on any staff member on the sides of his/her face where the top applied elastic band of the N95 mask is placed.
Figure 4. All faces after 1 hour of mask wear with facial protection
Phase 4
One staff member with Fitzpatrick type 2 skin was willing to test the mask without facial protection for 2 hours on a different day, before the leak tests were conducted. Researchers believed that this skin type would show visible injury most quickly. The next day, this participant wore the mask for 3 hours with facial protection applied. The results of this trial are depicted in Figure 5.
Figure 5. A, Two hours of mask wear without interfacing. B, Three hours of mask wear with interfacing. C, One hour after removal of interfacing and mask (3 hours’ wear)
Mask wear without skin protection resulted in friction and chafing with erythema visible over and along the bony prominences of the cheekbones. A blanchable area was visible on the bridge of the nose after the 2-hour test. This finding is consistent with extant literature reporting that pressure injury can occur in as little as 2 hours.8,11
After testing with facial protection, slight erythema was again present over the bony prominences of the check bones with only a little redness on the left lateral side of the nose. However, these changes were much less noticeable than before, without additional friction or chafing areas present, signifying good mask fit with minimal movement during the 3-hour period. All erythema visibly diminished after 1 hour.
Phase 5
This experimental test took place over 2 consecutive days with five volunteer staff members (one male and four female) with skin types from fair to dark brown on the Fitzpatrick scale. Researchers theorized that skin damage or injury would be easier to observe in females, who have thinner skin than males.18 If female skin was protected by the selected method, it could reasonably be assumed that males would be protected as well. Female nurses also outnumber male nurses in this setting and are therefore more likely to participate in direct care and require protection.
On the first day of this phase, the N95 mask was worn for 4 hours (no eating, drinking, or bathroom breaks allowed) with protection prepared and applied by each participant. Comfort was self-assessed by participants. At the end of the 4 hours, three participants felt that they could have continued for an hour or two more. Slight sweating was present, with indentations visible on all of the participants’ faces. Only one (Fitzpatrick type 2) presented with slight erythema; the least damage was visible on the darkest skin.
Pulse oximetry saturation levels of each participant were also taken before and after the test. All participants lost between 1% and 3% Spo2 in this test, with a mean loss of 2% metabolic Spo2 (Table 1). This is in line with extant studies on N95 mask use that confirms overall oxygen intake is diminished during wear, even with a perfectly fitting mask.19,20
Table 1. Four-hour wear time test with facial protection
On the next day, the N95 mask was worn without any protection (Table 2). Each participant positioned his/her own mask, and it was again worn for 4 hours without any eating, drinking, or bathroom breaks. All four female participants battled with discomfort; pruritus on the mask edges was noted after the first hour. All participants reported that they were relieved when the mask could be removed; none wished to continue wearing the mask for a longer time.
Table 2. Four-hour wear time test without facial protection
Less moisture build-up was visible compared with the day before, but skin indentations were present on all five faces. The lighter skin tones appeared to have more pressure-related impact than those with darker skin tones. All four female participants had various levels of skin erythema, with the fair skin most damaged of all. The participant with the darkest skin had the least visible damage; one small darkened area was visible that fully recovered in 1 hour. Of the female participants, three continued to have signs of indentation and erythema an hour after the test, with the fair-skinned participant least recovered compared with results from the day before.
With regard to metabolic Spo2 on the second day, three participants retained the exact same starting value, and one gained 1%. The remaining participant had a 2% Spo2 loss. The mean loss was 0.2% metabolic Spo2. Figure 6 depicts Spo2 readings taken from the same participant before and after both 4-hour tests.
Figure 6. Example of Pulse oximetry saturation readings
A, Before 4-hour wear time test with facial protection (100%). B, After 4-hour wear time test with facial protection (98%). C, Before 4-hour wear time test without facial protection (99%). D, After 4-hour wear time test without facial protection (99%).
Discussion
This article describes a holistic approach to facial skin injury prevention for HCPs to “HELP” staff to embrace a complete self-care approach while working in a high-risk COVID-19 setting. Facial protection was the cornerstone of this safety initiative.
Longer periods of PPE use (with each participant serving as his/her own control) produced a distinct difference between mask wear with and without protection, including improved facial condition and comfort without compromising mask seal. Three possible mechanisms of injury were identified in this experiment. The first was associated with direct high pressure causing skin indentations (ie, from mask edges, nose fitting device, and straps); the second was a diffuse erythema in a linear pattern associated with lower pressure with or without friction (ie, mask edges moving). Both were more pronounced when no facial protection was present. The third was related to sweating: slight localized sweating underneath the mask was more pronounced when skin protection was used, attributable to the better integrity of the acquired seal. Associated moisture build-up from sweat is therefore a risk with this PPE configuration; accordingly, the use of a skin-protective acrylate10 followed by meticulous facial care9 is recommended for off-duty HCPs.
All participants cut up the dressing into segments with ease and could easily apply the dressing to their faces with the use of a mirror. After donning this protective layer, the integrity of the N95 mask was also easily established, with all staff passing both the leak and the fit tests.
The most crucial safety consideration for frontline providers during the pandemic lies in the order of PPE removal; it must be doffed in the exact reverse order it was donned.1 Bathroom and eating breaks cannot be factored into shifts because the proper reverse removal of layers of PPE takes more time than application to prevent contamination and risk to others in the facility.1,7 All body PPE must be removed first, followed by a thorough handwashing,21 after which the N95 masks are removed by touching only the elastic bands,1 and the handwashing procedure is repeated before the facial protective dressings can be removed. Essentially, staff can greatly increase the risk of COVID-19 self-contamination if they touch their faces before all contaminated PPE is safely removed.1
This stringent PPE process requires heightened staff awareness of this vital safety precaution, reinforcing the HELP enabler’s focus on adequate nutrition and hydration in off-duty times and recommendations to limit excessive amounts of fluids immediately before a shift. Given these self-care strategies, a 4-hour fasting period is feasible. The key is to plan and shift nutrition and hydration activities to directly after and/or no less than an hour before a shift. Staff with medical conditions who cannot adhere to a 4-hour fasting or bathroom break-free shift should be deemed at high risk of contagion not only to themselves, but also others using the same facilities.
At least one facility has already trialed this approach with success. For each 4-hour shift of frontline staff in full PPE in Wuhan, China,7 touching masks, eating, drinking, and bathroom breaks were prohibited. This simple process ensured zero staff contracted COVID-19.7 Their experience provided the rationale for the 4-hour wear test conducted in this study.
A different cross-sectional study22 (N = 4,306) from China on facial injuries sustained by HCPs when using PPE also identified this 4-hour cutoff time. Researchers found a statistically significant difference in the number of injuries sustained if HCPs exceeded this time frame in PPE.22 Skin protection under masks is therefore a necessity because shift lengths can be unpredictable based on PPE supplies23 and facial injuries have been noted in shorter shift periods22 (within 2 hours in this study).
It is of vital importance that hours of PPE wear (regardless of facial protection applied) be documented3 to prevent prolonged exposure, excessive moisture build-up, and skin breakdown. Based on the experience of aggressive frontline COVID-19 care in Wuhan,7,22 it is recommended that each 8-hour shift be divided between two teams where one team does the work requiring N95 mask wear (in the dirty/infected area), while the rest works in the clean area. After 4 hours inside without eating, drinking, or a bathroom break in full PPE, the two teams switch. This prevents exhaustion and mask hypoxia19 and protects the skin of HCPs7,22 with minimal impact on staffing.
The most interesting finding of this study was the drop in participant Spo2 values by 2% on average when using the protective dressing underneath the N95 mask. This corresponds with tight-fitting mask wear studies conducted during flu outbreaks.19,20 It is possible that the protective dressing increases the mask’s seal stability while mitigating pressure-related skin damage. Critically, extended periods of N95 mask wear may be related to mask-induced hypoxia in HCPs;19,20 hypoxia is an established major risk factor for pressure-related skin breakdown.3 Mitigation of this concern can be achieved by the split-shift approach previously described.7,22
The reduced Spo2 finding was not the case with N95 mask use alone. This may indicate that, despite passing the fit and leak tests, the discomfort from mask wear results in participants occasionally moving their faces to relieve pressure and facial irritation, which could result in small leaks. The participant with type 2 skin most likely had a leak present during the test where the protective layer was not applied that was sustained during the test by mouth, chin, and facial movements. This participant had a 1% increase in Spo2 and the most pronounced skin damage present after the test.
Mask discomfort may therefore add to the iatrogenic risk of contracting COVID-19 infection. The same risk applies to staff with any facial injury resulting in a skin breach, because pain may compromise proper N95 mask seal. Adding repeated pressure to an existing facial injury has the potential to exacerbate minor injuries and lead to deeper dermal injuries; this is why patients are carefully positioned to displace pressure to other body parts once a stage 1 pressure injury is present.3
Limitations
This small sample was recruited to serve in a pilot project to determine if the application of a facial protective layer could mitigate facial injury risk among N95 mask wearers. More research using different border dressings would be beneficial to expand the evidence base on this topic and give providers more options.
The staff at KHUH is also mainly of West and East Asian descent, hence the lack of a nurse with a Fitzpatrick skin type 1. This is a major limitation because this skin type is usually the most sensitive to injury and skin insults. Further, although the Fitzpatrick scale is the criterion standard for sun-related skin damage, it may not fully predict pressure and shear damage on skin because deeper injuries may not be immediately visible. Further testing in institutions that have HCPs with Fitzpatrick type 1 skin is warranted.
Further work is also needed on N95 mask wear and the impact of reduced Spo2 on fatigue, headache, and concentration to determine the optimal safety balance between skin risk, metabolic stress, and personal protection.
Conclusions
Early on in the COVID-19 health crisis, the need to protect the skin of HCPs was prioritized at the KHUH. At that time, there were no educational resources available to guide practice. (Some enablers have since been released, beginning in April 2020.24,25) The creative stepwise process of skin protection described in this article was developed with readily available products and participants who volunteered to help develop a safe solution for skin injury prevention.
At roughly the same cost as a daily take-away coffee, a repurposed atraumatic silicone border dressing can support skin health underneath a tight-fitting mask. By cutting it into segments and carefully applying it without creases over the nose, cheekbones, and sides of the face, HCPs can achieve pressure redistribution and facial skin protection. This method does not appear to interfere with N95 mask integrity and in fact may provide additional leak protection by securing the mask more firmly in position, ultimately protecting against accidental viral transfer to the face.1 Accordingly, these authors recommend that HCPs add an atraumatic silicone border dressing as a safe and beneficial option to protect facial skin under PPE.
However, no dressing by itself (regardless of testing) can provide complete care of facial skin underneath N95 masks. It is critical that HCPs implement a comprehensive skin care approach. Frontline staff who “HELP” themselves by taking responsibility for their own skin care and who are well prepared, well rested, fed, and hydrated can more safely take care of others.
It is the authors’ hope that this creative evidence-based clinical facial protection solution and HELP enabler will be of assistance to their global colleagues in the fight against COVID-19.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Prévention des lésions de pression faciales pour les prestataires de soins de santé adhérant aux exigences COVID-19 relatives à l'équipement de protection individuelle
Hiske Smart, Francis Byron Opinion, Issam Darwich, Manal Aly Elnawasany and Chaitanya Kodange
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.9-18
Résumé
Objectif Déterminer si un pansement à base de silicone reconverti placé sous un masque N95 est une option sûre et utile pour la prévention des lésions cutanées du visage sans compromettre l’étanchéité du masque.
Méthodes Depuis le 21 février 2020, le personnel de zones à haut risque comme le service des urgences et le SSI de l'Hôpital universitaire du roi Hamad porte des masques N95 durant les procédures générant des aérosols comme protection contre le nouveau coronavirus 2019. En l’absence de ressources et d’outils pédagogiques pouvant être directement mis en pratique, le comité de prévention des lésions de pression de l'hôpital a exploré et créé un processus graduel de protection de la peau sous ces masques. Cette procédure a été développée au fil du temps et testée pour s'assurer qu'elle ne compromettait pas l'efficacité de l'étanchéité du masque N95.
Résultats La peau a été protégée en convertissant un pansement avec bordures en silicone coupé en bandes facilement à obtenir. Cette méthode a été testée sur 10 membres du personnel bénévoles des deux sexes présentant différents types de peau qui sont devenus des participants à ce projet de génération de preuves. Les mesures de saturation en oxygène prises avant et après le test de port de 4 heures ont confirmé qu'une protection faciale bien ajustée ne compromettait pas l'étanchéité du masque, mais au contraire, l'améliorait. Un avantage supplémentaire signalé par le personnel était un meilleur confort et moins de frottement. Un facilitateur éducatif permettant de prévenir les lésions de pression liées au port du masque N95 était une ressource supplémentaire importante pour le personnel.
Conclusions Ce processus par étape créatif et novateur de développement d'une méthode sûre de protection de la peau par laquelle le personnel pouvait appliquer un pansement avec bordures en silicone reconverti sous un masque N95 était largement efficace et aidé par la création du facilitateur.
Introduction
L'impact mondial du nouveau coronavirus 2019 (COVID-19) a eu des répercussions sévères pour les prestataires de soins de santé (PSS) de première ligne. La sécurité des PSS nécessite l'utilisation constante et adéquate d'un équipement de protection individuelle (EPI). En particulier, l'utilisation d'un équipement de protection faciale contre le transfert aérosolisé de gouttelettes de COVID-19 est une recommandation clé dans le monde.1 Elle nécessite l'utilisation d'un respirateur filtrant protecteur tel qu'un masque N95, une protection des yeux telle que des lunettes, des visières de protection du visage spécialement adaptées, et/ou des combinaisons de protection spécialement conçues. Les établissements ont noté chez les PSS de première ligne portant un EPI facial une augmentation concomitante des lésions de pression liées aux dispositifs médicaux qui nécessite une atténuation des risques. Des lignes directrices sont rapidement développées dans le monde entier pour s’assurer que la meilleure solution soit mise en œuvre pour chaque contexte.
Le personnel de l'Hôpital universitaire du roi Hamad (HURH) comprend de nombreuses ethnies présentant différents types de peau. Comme dans de nombreux autres établissements, ces professionnels de la santé portent un EPI avec des masques N95 dans les zones à haut risque depuis février 2020 comme protection contre le COVID-19 (premier cas confirmé, 21 février 2020).2 Dès le début, les comités de prévention des lésions de pression et de qualité des soins infirmiers du HURH ont convenu que la protection de tout le personnel contre les lésions de pression et les lésions cutanées liées aux EPI relevaient de leur domaine. Le faisceau d’interventions de prévention des lésions de pression3 tel que le faisceau PEAU INTACTE est étayé par les meilleurs éléments de preuve pour la prévention des lésions de pression chez les patients ; l'utilisation de ces faisceaux est bien documentée dans les cadres à haut risque. Le comité de qualité des soins infirmiers a donc conseillé au comité de prévention des lésions de pression de suivre cette approche pour développer et tester une faisceau de soins de la peau spécifiquement applicable à l'environnement professionnel du HURH pour les PSS qui prodiguent des soins COVID-19 aigus.
Une approche mnémonique4 a été adoptée pour améliorer la rétention des connaissances, avec un rappel en un seul mot de l'importance du self-care : HELP. Ce code mnémonique a été conçu pour aider les PSS à se souvenir des nouvelles règles et procédures qui avaient été mises en œuvre très rapidement. Cela a mené à la création du facilitateur HELP, qui met en exergue 10 points fondés sur les preuves pour améliorer la prévention des lésions faciales liées aux masques des PSS (Figure 1). Le message clé est de s’aider en premier avant d'aider les autres. Des mesures telles qu'une hydratation5 et une nutrition6 suffisantes pour soutenir un quart de travail de 4 heures, vider sa vessie avant de mettre l'EPI 7, veiller le temps passé à porter l'EPI1,3,8, une bonne hygiène de la peau 9, et l'importance des tests de fuite des masques1 forment la base de ce faisceau de soins. Les recommandations supplémentaires sont l'utilisation d'une lotion acrylate10 ou d'un pansement protecteur11 pour la protection du visage sous EPI.
Figure 1. Help Enabler © Smart 2020.
Comme les adhésifs augmentent le risque d'arrachage de la peau et de déchirures cutanées ultérieures12, l'utilisation d'un pansement en silicone atraumatique sur le visage a également été proposée. Le comité de prévention des lésions de pression a reconverti un pansement facile à obtenir pour la prévention des lésions de pression faciales en l'absence d'éléments de preuve existants. L'équipe a dû toutefois établir que cette utilisation ne compromettrait pas l'efficacité de l'étanchéité du N95 et que la peau du visage resterait intacte sous le pansement. De plus, comme cette étude devait se pencher sur la sécurité de la peau pour tout le personnel, la variation du type de peau devait être prise en compte ; pour cela, les chercheurs ont utilisé la classification des types de peau de Fitzpatrick.
La classification des types de peau de Fitzpatrick13 a été élaborée dans les années 1980 pour mesurer l'impact des coups de soleil sur différents types de peau et est considérée comme la norme de référence pour la classification des types de peau. La classification comprend six types de peau allant de la peau claire (type 1, qui brûle facilement et ne bronze jamais, et type 2, qui brûle et bronze légèrement) à la peau mate/brun moyen (type 3, qui brûle au départ et bronze bien, et type 4, qui bronze généralement) et enfin à la peau brun foncé et noire (types 5 et 6).13 Dans cette étude, aucun professionnel de la santé de type 1 (peau de race blanche extrêmement claire) n'a pu être inclus car aucun membre du personnel n'avait ce type de peau au HURH.
Méthodes
Cette étude de cohorte observationnelle prospective a été divisée en cinq étapes afin d’établir la pertinence, l'efficacité et la sécurité de chaque phase. Elle impliquait des tests de temps de port aboutissant à une expérience croisée finale de 4 heures. L'élaboration du protocole et le rassemblement des services clés (soins infirmiers, contrôle des infections, représentants de l'assurance qualité, comité hospitalier COVID-19) pour discuter et approuver le protocole de protection cutanée proposé a pris du temps ; cette innovation en matière de pratique a débuté en mars 2020 et a été testée au cours des 2 premières semaines d'avril 2020.
L'approbation du comité d'examen de l'établissement a été obtenue car l'étude engageait des participants humains (référence #20-334). Étant donné que le port du masque N95 est obligatoire pour la sécurité des prestataires de soins de première ligne du COVID-19, les lésions faciales qui en découlent n'ont pas été considérées comme une objection éthique pour cette expérience. Essentiellement, les lésions faciales étaient le risque en situation réelle que cette étude tentait d'atténuer. Les participants ont signé un formulaire de consentement éclairé pour participer à l'étude et pour toutes les photos à utiliser dans une publication ultérieure sans qu'aucune partie des visages ne soit cachée.
Phase 1. Déterminer comment reconvertir un pansement avec bordures en silicone atraumatique (Mepilex border sacrum ; Mölnlycke, Norcross, Géorgie) pour couvrir les proéminences osseuses du visage sans compromettre le respirateur à particules N95 et l'ajustement du masque chirurgical (3M type 1860, Minneapolis, Minnesota) en n'utilisant qu'un seul petit pansement par jour pendant la durée d'un quart de travail (ce qui permet l'interprétation la plus stricte de la pratique de contrôle des infections).
Phase 2. Munir d'une couche de pansement protecteur huit membres du personnel participants présentant différents types de peau qui se sont portés volontaires pour ce projet. Demander au personnel de contrôle des infections d'effectuer un test d'ajustement du N95 conformément à la meilleure pratique internationale.
Phase 3. Continuer d'utiliser la protection faciale pendant 1 heure après le test d'ajustement et puis examiner l'état de la peau du visage.
Phase 4. Déterminer l'efficacité et la stabilité du pansement sous un masque N95 ajusté au bout de 3 heures et puis examiner la qualité de la peau. (Un seul participant a été inclus dans cette phase.)
Phase 5. Comparer la différence entre la qualité de la peau du visage et les valeurs de saturation en oxygène (Spo2) métabolique telles que déterminées par un oxymètre de pouls appliqué sur le bout du doigt avec et sans protection faciale appliquée pendant une période de travail de 4 heures dans une journée de travail normale chez cinq participants. Ce test s'est déroulé sur 2 jours dans un environnement de travail qui ne prenait pas activement en charge des patients positifs au COVID-19. L'évaluation de la peau du visage et les valeurs Spo2 avant et après le retrait du masque ont été répétées.
Résultats
Phase 1
Au cours de la période de développement de l'étude (mars 2020), les lignes directrices pertinentes sur ce sujet étaient rares. Un processus de résolution créative des problèmes a donc été suivi pour déterminer comment les lésions cutanées du visage des PSS dans le cadre des auteurs pourraient être traitées de la manière la plus efficace et la plus rentable. Étant donné que le personnel devrait retirer le pansement protecteur à la fin de chaque quart de travail, il était clair qu'un produit à forte adhérence arracherait vite la couche externe de la peau12 et que la pression supplémentaire exercée par le masque N95 sur la barrière augmenterait l'adhérence. Une douleur au retrait et des lésions cutanées au bout d'un certain temps étaient probables.12 Par conséquent, un pansement atraumatique était nécessaire.
Au HURH, un pansement sacrum en silicone atraumatique est couramment utilisé pour la prévention des lésions de pression chez les patients hospitalisés à haut risque11 dans le cadre du faisceau de soins de la peau standard pour la prévention des lésions de pression.3 C'est le seul type de pansement silicone atraumatique disponible dans le cadre des auteurs ; chaque pansement coûte autant qu'un café à emporter. L'objectif était de reconvertir un seul pansement 10 × 10 pour les PSS de première ligne au cours de chaque quart de travail afin de fournir une protection faciale et de limiter les coûts pour l'établissement.
La Figure 2 montre comment le pansement a été reconverti. La technique d'application comprend l'arête du nez, avec le bord ouvert du pansement face au bout du nez et aux côtés du nez. Un autre segment est placé sous la mâchoire avec l'extrémité ouverte tournée vers l'avant sur le bord du menton, et les autres segments placés sur les pommettes. Le Tableau supplémentaire illustre l'application du pansement étape par étape (http ://links.lww.com/NSW/A##).
Figure 2. Reconversion du pansement
Des tests antérieurs ont révélé que le bord du pansement pouvait s'accrocher à l'éponge du masque N95 et créer un mécanisme d'emboîtement pour positionner deux zones de décharge l'une à côté de l'autre plutôt que l'une sur l'autre. Cela améliore la répartition de la pression sur une plus grande zone et évite une pression supplémentaire sur une zone quelconque en empilant plusieurs couches. L’idée était que si la pression était répartie également sur le nez avec l'ajustement par emboîtement de l'éponge du masque N95 sur le bord du pansement, un contrôle du frottement suffisait pour les pommettes (maintien de l'intégrité du masque sans ajout de volume). Par ailleurs, ce placement était réussi malgré la présence de petits poils sur les joues et le menton des membres du personnel du sexe masculin ; le pansement était bien ajusté malgré son application sur les poils du menton, et le retrait était indolore.
Il restait un segment carré pour le front qui pouvait être utilisé pour soulager la pression sous les protecteurs oculaires ou sous les lunettes de protection posées sur le front. Il restait deux autres petits segments pour compenser la pression de la bande élastique du masque N95 touchant les côtés du visage près des oreilles (Figure 3).
Figure 3. Application du pansement et ajustement de l'équipement de protection individuelle
Phase 2
Un test d'ajustement initial standardisé conformément aux lignes directrices internationales est nécessaire pour s'assurer que chaque personne utilise la bonne taille de masque N95. L'équipe de contrôle des infections du HURH a effectué les tests d'étanchéité fin janvier et début février en utilisant la méthode de la cagoule.14,15 La méthode consiste à placer une cagoule en polymère transparente avec une fenêtre d'application devant le visage et un joint hermétique autour du cou du PSS. Afin de déterminer la sensibilité individuelle d’un participant, une odeur distincte (benzoate de dénatonium) est pulvérisée en série dans la cagoule pour déterminer à quel point (après combien de pulvérisations) une odeur est détectée. Ensuite, la cagoule est retirée et le participant est invité à se rincer la bouche et à attendre 15 minutes. Un masque N95 est alors enfilé et la procédure est répétée. L'ajustement du masque est jugé efficace lorsqu'aucune odeur n'est observée lorsque la moitié des pulvérisations requises pendant le test de sensibilité sont appliquées. L'équipe de contrôle des infections documente chaque fois qu'une personne réussit le test d'ajustement (odeur seulement détectée après le nombre de pulvérisations supérieur au seuil). Une personne qui échoue au test d'ajustement est équipée d'un masque de taille différente et le test de pulvérisation est répété jusqu'à ce qu'il réussisse ; cependant, il ne doit être complété qu'une fois par personne.14
Les tests d'étanchéité sont de la responsabilité de chaque membre du personnel et consistent à positionner le masque N95 sur la tête et à l'ajuster autour du nez en appliquant deux doigts de chaque côté du nez et en appuyant fermement sur le masque tout en inhalant. Ensuite, les mains sont placées sur le milieu du masque (sans ajuster sa position) et le membre du personnel expire à fond. Si de l'air s'échappe des côtés du masque, le masque doit être ajusté et toutes les étapes répétées jusqu'à ce que l'air expiré ne sorte que par le milieu du masque et qu'aucune fuite ne se produise lors de l'inhalation ou de l'expiration. Ce processus est répété deux fois à chaque fois qu'un masque N95 est appliqué.16 Lorsqu'une réutilisation limitée des masques N95 est pratiquée, elle est effectuée conformément aux protocoles de contrôle des infections du HURH régissant la fonctionnalité du masque / la prévention de la contamination croisée et ne doit pas dépasser cinq utilisations par personne.17
Huit membres du personnel bénévoles (quatre hommes et quatre femmes) ayant différents types de peau Fitzpatrick ont été inclus dans cette phase. Deux travaillent aux urgences, deux aux soins intensifs, un dans un service de chirurgie pour hommes et trois dans l'unité de soins des plaies. Tous les participants avaient déjà réussi le test d'ajustement officiel du N95. Tout le personnel portait des masques N95 sans protection cutanée auparavant. Les participants ont appliqué les segments de pansement atraumatiques reconvertis séparés sur leur propre visage après une première démonstration. L'application a pris moins de 5 minutes, y compris le temps nécessaire pour découper le pansement. Ils ont ensuite enfilé des masques N95 et effectué des tests de fuite manuels.16 Les huit participants ont obtenu le même positionnement de masque avec le pansement appliqué sous leur masque que sans.
Le contrôle des infections a alors effectué un autre test d'ajustement. Le personnel n'a signalé qu'une légère odeur après quatre pulvérisations, ce qui était cohérent jusqu'à six pulvérisations. Un blocage de 95 % a donc été obtenu avec cette configuration de masque. Ce résultat a été certifié par le contrôle des infections comme étant conforme aux normes internationales, autrement dit, les huit participants ont réussi le test d'ajustement tout en utilisant le pansement atraumatique.
Phase 3 : Confort du port
Le personnel a reçu pour consigne de maintenir cette configuration exacte de l'EPI dans l'heure suivante sans repositionnement ni retrait. Une fois l'heure passée, ils ont dû retirer eux-mêmes le masque et le pansement facial, prendre une photo de leur visage et la présenter à l'équipe de recherche. Toutes les photos ont été horodatées pour s'assurer que les masques n'étaient pas retirés avant la fin de la période.
Le personnel devait également rendre compte de cette expérience par rapport à leur expérience antérieure / leurs tests d'ajustement originaux. Il n'y a eu aucun commentaire négatif de la part du personnel, malgré l'application sur les poils chez certains hommes. En fait, certains membres du personnel ont remarqué que le pansement nasal empêchait le mouvement du masque qu'ils avaient précédemment constaté en regardant vers le haut ou vers le bas. Cet emboîtement a également permis de minimiser la pression perpendiculaire du masque N95 exercée sur la crête nasale ; tous les participants ont commenté l'amélioration du confort du nez, ainsi que l'absence d'irritation faciale causée par le contact direct des fibres du masque avec les joues. Le confort sous le menton a également été noté ; les démangeaisons et l'accumulation de vapeur d'humidité semblaient être absentes dans cette configuration. Lorsqu'on leur a demandé si le pansement justifiait le temps requis pour l'appliquer, la réponse a été un oui unanime.
L'état immédiat du visage de tous les membres du personnel portant des pansements protecteurs est illustré à la Figure 4. Chez ceux qui avaient des types de peau Fitzpatrick 2 et 3 (peau plus claire, n = 2) un léger érythème était visible sur la zone osseuse des joues. Aucune pression ni aucun érythème marqué n'était visible sur aucun des autres participants (n = 6). Aucun membre du personnel ne présentait d’érythème ni de marque de pression visible sur les côtés du visage là où la bande élastique appliquée sur le haut du masque N95 est placée.
Figure 4. Tous les visages après 1 heure de port du masque avec protection faciale
Phase 4
Un membre du personnel ayant une peau de type 2 Fitzpatrick était prêt à tester le masque sans protection faciale pendant 2 heures un autre jour, avant que les tests de fuite ne soient effectués. Les chercheurs pensaient que ce type de peau présenterait des lésions visibles plus rapidement. Le lendemain, ce participant a porté le masque pendant 3 heures avec une protection faciale appliquée. Les résultats de ce test sont présentés dans la Figure 5.
Figure 5. A, Deux heures de port du masque sans interfaçage. B, Trois heures de port du masque avec interfaçage. C, Une heure après le retrait de l’interfaçage et du masque (3 heures de port)
Le port du masque sans protection cutanée a causé un frottement et une irritation avec un érythème visible sur les proéminences osseuses des pommettes et le long de ces dernières. Une zone blanchissable était visible sur l'arête du nez après le test de 2 heures. Cette constatation est cohérente avec la littérature existante indiquant qu'une lésion de pression peut survenir en seulement 2 heures.8,11
Après des tests avec protection faciale, un léger érythème était à nouveau présent sur les proéminences osseuses des joues avec seulement une petite rougeur sur le côté latéral gauche du nez. Cependant, ces changements étaient beaucoup moins visibles qu'avant, sans frottement supplémentaire ni zone d'irritation présente, ce qui indique un bon ajustement du masque avec un minimum de mouvement pendant la période de 3 heures. l'érythème avait visiblement diminué au bout d'une heure.
Phase 5
Ce test expérimental s'est déroulé sur 2 jours consécutifs avec cinq membres du personnel bénévoles (un homme et quatre femmes) qui avaient des types de peau allant du clair au brun foncé sur l'échelle de Fitzpatrick. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que les lésions ou les dommages cutanés seraient plus faciles à observer chez les femmes qui ont une peau plus fine que les hommes.18 Si la peau des femmes était protégée par la méthode sélectionnée, on pouvait raisonnablement supposer que les hommes seraient également protégés. Les infirmières sont également plus nombreuses que les infirmiers dans ce cadre et sont donc plus susceptibles de participer aux soins directs et d'avoir besoin de protection.
Le premier jour de cette phase, le masque N95 a été porté pendant 4 heures (aucune pause autorisée pour manger, boire ou aller aux toilettes) avec une protection préparée et appliquée par chaque participant. Le confort a été auto-évalué par les participants. À la fin des 4 heures, trois participants ont estimé qu'ils auraient pu continuer pendant une heure ou deux de plus. Une légère transpiration était présente, avec des indentations visibles sur tous les visages des participants. Un seul (Fitzpatrick type 2) présentait un léger érythème ; le dommage le plus léger était visible sur la peau la plus foncée.
Les niveaux de saturation de l'oxymétrie de pouls de chaque participant ont également été mesurés avant et après le test. Tous les participants ont perdu entre 1 % et 3 % de Spo2 dans ce test, avec une perte moyenne de 2 % de Spo2 métabolique (Tableau 1). Ceci est en accord avec les études existantes sur l'utilisation du masque N95 qui confirment que l'apport global en oxygène est diminué pendant le port, même avec un masque parfaitement ajusté.19,20
Tableau 1. Test de temps de port de quatre heures avec protection faciale
Le lendemain, le masque N95 a été porté sans aucune protection (Tableau 2). Chaque participant a positionné son propre masque et il a été à nouveau porté pendant 4 heures sans manger, boire ou aller aux toilettes. Les quatre participantes ont lutté contre l'inconfort ; un prurit a été noté après la première heure sur les bords du masque. Tous les participants ont déclaré qu'ils étaient soulagés lorsque le masque a pu être retiré ; aucun ne souhaitait continuer à porter le masque plus longtemps.
Tableau 2. Test de temps de port de quatre heures sans protection faciale
L'accumulation d'humidité était moins visible comparé à la veille, mais des indentations cutanées étaient présentes sur les cinq visages. Les tons de peau plus clairs semblaient être moins impactés par la pression que les tons de peau plus foncés. Les quatre participantes présentaient différents niveaux d'érythème cutané, la peau claire étant la plus endommagée. La participante dont la peau était la plus foncée avait le moins de dommages visibles ; une petite zone sombre était visible mais a complètement disparu en 1 heure. Parmi les participantes, trois ont continué à présenter des signes d'indentation et d'érythème une heure après le test ; la peau de la participante à la peau claire s’était rétablie le moins par rapport aux résultats de la veille.
En ce qui concerne la Spo2 métabolique le deuxième jour, trois participantes ont conservé exactement la même valeur de départ et une participante a gagné 1 %. La participante restante a subi une perte de Spo2 de 2 %. La perte moyenne était de 0,2 % de Spo2 métabolique. La Figure 6 illustre les lectures de Spo2 prises sur la même participante avant et après les deux tests de 4 heures.
Figure 6. Exemple de lectures de saturation par oxymétrie de pouls
A, Test de temps de port avant 4 heures avec protection faciale (100 %) B, Test de temps de port après 4 heures avec protection faciale (98 %) C, Test de temps de port avant 4 heures sans protection faciale (99 %) D, Test de temps de port après 4 heures sans protection faciale (99 %)
Discussion
Cet article décrit une approche holistique envers la prévention des lésions cutanées faciales des PSS qui aidera («HELP») le personnel à adopter une approche de self-care complète tout en travaillant dans un environnement COVID-19 à haut risque. La protection faciale était la pierre angulaire de cette initiative de sécurité.
Des périodes d'utilisation prolongées de l'EPI (chaque participant étant son propre témoin) ont produit une différence distincte entre le port du masque avec et sans protection, y compris l'amélioration de l'état du visage et du confort sans compromettre l'étanchéité du masque. Trois mécanismes de lésion potentiels ont été identifiés dans cette expérience. Le premier était associé à une forte pression directe provoquant des indentations cutanées (causées par les bords du masque, le dispositif d'ajustement nasal et les sangles) ; le second était un érythème diffus dans un modèle linéaire associé à une pression plus faible avec ou sans frottement (c.-à-d., les bords du masque bougent). Les deux étaient plus prononcés en l'absence de protection faciale. Le troisième était lié à la transpiration : une légère transpiration localisée sous le masque était plus prononcée lorsque la protection cutanée était utilisée, ce qui était attribuable à la meilleure intégrité de l'étanchéité obtenue. L'accumulation d'humidité liée à la sueur constitue donc un risque avec cette configuration d'EPI ; par conséquent, l'utilisation d'un acrylate protecteur de la peau10 suivie de soins méticuleux du visage9 est recommandée pour les PSS de repos.
Tous les participants ont découpé facilement le pansement en segments et ont pu l'appliquer facilement sur leur visage à l'aide d'un miroir. Après avoir appliqué cette couche protectrice, l'intégrité du masque N95 était également facilement établie, tous les membres du personnel ayant réussi les tests de fuite et d'ajustement.
La considération de sécurité la plus cruciale pour les travailleurs de première ligne pendant la pandémie réside dans l'ordre de retrait de l'EPI ; il doit être enlevé dans l'ordre inverse exact dans lequel il a été enfilé.1 Les pauses pour les toilettes et les repas ne peuvent pas être prévues dans les quarts de travail car le retrait inverse approprié des couches d'EPI prend plus de temps que l'application afin d’éviter la contamination et les risques pour les autres personnes dans l'établissement.1,7 Tous les EPI corporels doivent être retirés en premier, suivis d'un lavage minutieux des mains21, après quoi les masques N95 sont retirés en touchant uniquement les bandes élastiques1 ; la procédure de lavage des mains est alors répétée avant que les pansements de protection faciale ne puissent être retirés. Essentiellement, le personnel peut considérablement augmenter le risque d'auto-contamination par le COVID-19 en se touchant le visage avant que tout l'EPI contaminé ne soit retiré de façon sécuritaire.1
Ce processus EPI rigoureux nécessite une sensibilisation accrue du personnel à cette précaution de sécurité vitale, en renforçant l'accent mis par le facilitateur HELP sur une nutrition et une hydratation adéquates pendant les heures de repos et les recommandations d'éviter de consommer des quantités excessives de liquides juste avant un quart de travail. Compte tenu de ces stratégies de self-care, une période de jeûne de 4 heures est faisable. La clé est de planifier et de reporter les activités de nutrition et d'hydratation directement après et/ou pas moins d'une heure avant un quart de travail. Les membres du personnel souffrant de problèmes de santé qui ne peuvent pas observer un jeûne de 4 heures ou un quart de travail sans aller aux toilettes doivent être considérés comme à haut risque de contagion non seulement pour eux-mêmes, mais aussi pour ceux qui utilisent les mêmes installations.
Au moins un établissement a déjà testé cette approche avec succès. Pour chaque quart de travail de 4 heures du personnel de première ligne en EPI complet à Wuhan, en Chine7, toucher les masques, manger, boire et aller aux toilettes était interdit. Grâce à ce simple processus, aucun membre du personnel n'a contracté le COVID-19.7 Leur expérience a fourni la justification pour le test de port de 4 heures effectué dans cette étude.
Une autre étude transversale22 (N = 4306) menée en Chine sur les lésions au visage subies par des PSS lors de l'utilisation d'EPI a également identifié ce délai limite de 4 heures. Les chercheurs ont trouvé une différence statistiquement significative dans le nombre de lésions subies si les PSS dépassaient ce délai en EPI.22 La protection de la peau sous les masques est donc une nécessité car la durée des quarts de travail peut être imprévisibles en fonction des fournitures d'EPI23 et des lésions au visage ont été notées pendant des quarts de travail plus courts22 (au bout de 2 heures dans cette étude).
Il est d'une importance vitale que les heures de port de l'EPI (quelle que soit la protection faciale appliquée) soient documentées3 pour éviter une exposition prolongée, une accumulation excessive d'humidité et une dégradation de la peau. Sur la base de l'expérience des soins agressifs de première ligne contre le COVID-19 à Wuhan7,22, il est recommandé que chaque quart de travail de 8 heures soit divisé entre deux équipes où une équipe effectue le travail nécessitant le port d'un masque N95 (dans la zone sale/infectée), tandis que le reste travaille dans la zone propre. Après 4 heures à l'intérieur sans manger, sans boire ou sans aller aux toilettes en EPI complet, les deux équipes échangent alors leurs rôles. Cela évite l'épuisement et l'hypoxie due au masque19 et protège la peau des PSS7,22 avec un impact minimal sur le personnel.
Le résultat le plus intéressant de cette étude était la baisse de 2 % en moyenne des valeurs de Spo2 des participants lorsqu’ils utilisaient le pansement protecteur sous le masque N95. Cela correspond aux études sur le port d'un masque bien ajusté menées pendant des épidémies de grippe.19,20 Il est possible que le pansement protecteur augmente la stabilité d'étanchéité du masque tout en atténuant les lésions cutanées liées à la pression. Qui plus est, des périodes prolongées de port du masque N95 peuvent être liées à une hypoxie induite par le masque chez les PSS19,20 ; l'hypoxie est un facteur de risque majeur établi de dégradation cutanée liée à la pression.3 Ce sujet de préoccupation peut être atténué par l'approche de division des quarts de travail décrite précédemment.7,22
La réduction de la Spo2 n'était pas obtenue avec l'utilisation du masque N95 seul. Cela peut indiquer que, malgré des tests d'ajustement et de fuite réussis, l'inconfort causé par le port du masque fait que les participants bougent parfois le visage pour soulager la pression et l'irritation faciale, ce qui pourrait entraîner de petites fuites. Pour le participant dont la peau était de type 2, une fuite était très probablement présente pendant le test là où la couche protectrice n'avait pas été appliquée, et avait été maintenue pendant le test par les mouvements de la bouche, du menton et du visage. Ce participant présentait une augmentation de 1 % de la Spo2 et les lésions cutanées les plus prononcées après le test.
L'inconfort du masque peut donc augmenter le risque iatrogène de contracter une infection au COVID-19. Le même risque s'applique au personnel présentant une lésion faciale entraînant une rupture de la peau, car la douleur peut compromettre l'étanchéité du masque N95. L'ajout de pression répétée à une lésion faciale existante peut aggraver des lésions mineures et entraîner des lésions cutanées plus profondes ; c'est pourquoi les patients sont soigneusement positionnés pour déplacer la pression vers d'autres parties du corps dès qu'une lésion de pression de stade 1 est présente.3
Limitations
Ce petit échantillon a été recruté pour servir dans un projet pilote visant à déterminer si l'application d'une couche de protection faciale pouvait atténuer le risque de lésions faciales chez les porteurs de masques N95. Des recherches supplémentaires utilisant différents pansements à bordures seraient utiles pour élargir la base de preuves sur ce sujet et donner davantage d'options aux prestataires.
Le personnel de HURH est aussi principalement d'origine asiatique occidentale et orientale, d'où l’absence d'infirmière ayant un type de peau Fitzpatrick 1. Il s'agit d'une limitation majeure car ce type de peau est généralement le plus sensible aux lésions et aux agressions cutanées. En outre, bien que l'échelle de Fitzpatrick soit le critère standard pour les dommages cutanés liés au soleil, il est possible qu'elle ne prédise pas complètement les dommages causés par la pression et le cisaillement sur la peau, car les lésions plus profondes pourraient ne pas être immédiatement visibles. Des tests supplémentaires dans des établissements qui ont des PSS dont le type de peau est Fitzpatrick 1 sont justifiés.
Des travaux supplémentaires sont également nécessaires sur le port du masque N95 et l'impact d'une réduction de la Spo2 sur la fatigue, les maux de tête et la concentration, afin de déterminer l'équilibre de sécurité optimal entre le risque cutané, le stress métabolique et la protection personnelle.
Conclusions
Au début de la crise sanitaire du COVID-19, la nécessité de protéger la peau des PSS a été priorisée au HURH. Aucune ressource pédagogique n'était alors disponible pour guider la pratique. (Certains facilitateurs ont été publiés depuis, à partir d'avril 2020.24,25) Le processus créatif par étapes de protection de la peau décrit dans cet article a été développé avec des produits faciles à obtenir et des participants qui se sont portés volontaires pour aider à développer une solution sûre pour la prévention des lésions cutanées.
À peu près au même prix qu'un café à emporter quotidien, un pansement silicone atraumatique reconverti peut maintenir la santé de la peau sous un masque bien ajusté. En le coupant en segments et en l'appliquant soigneusement sans plis sur le nez, les pommettes et les côtés du visage, les PSS peuvent redistribuer la pression et protéger la peau du visage. Cette méthode ne semble pas compromettre l'intégrité du masque N95 et peut en fait fournir une protection supplémentaire contre les fuites en sécurisant le masque plus fermement en position, assurant ainsi une protection contre un transfert viral accidentel vers le visage.1 Par conséquent, ces auteurs recommandent aux PSS d'ajouter un pansement avec rebords en silicone atraumatique comme une option sûre et bénéfique pour protéger la peau du visage sous l'EPI.
Cependant, aucun pansement à lui seul (malgré les tests) ne peut assurer un soin complet de la peau du visage sous les masques N95. Il est essentiel que les PSS mettent en œuvre une approche globale des soins de la peau. Le personnel de première ligne qui s'aide («HELP») lui-même en prenant la responsabilité pour ses propres soins de la peau et qui est bien préparé, bien reposé, nourri et hydraté peut prendre soin des autres de manière plus sécuritaire.
Les auteurs espèrent que cette solution de protection faciale clinique créative fondée sur les preuves et le facilitateur HELP aideront leurs collègues mondiaux dans leur lutte contre le COVID-19.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Financement
Les auteurs n’ont reçu aucun financement pour cette étude.
Author(s)
Hiske Smart*, RN, MA (Nur), PG Dip WHTR, IIWCC
Manager, Wound Care and Hyperbaric Unit, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Email hiskesmart@gmail.com
Francis Byron Opinion, RN, MAN (UP), ADON
Assistant Director of Nursing, Quality, Research and Informatics Division, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Issam Darwich, RN, BSc
Manager, Emergency Department, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Manal Aly Elnawasany, RN, BSc
Infection Control Nurse, Infection Prevention and Control Team, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Chaitanya Kodange, MBBS, MD(Psy), DMM, DHA, IIWCC
Consultant, Wound Care and Hyperbaric Unit, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
* Corresponding author
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