Volume 41 Number 3
Temporary diverting end-colostomy in critically Ill children with severe perianal wound infection
Emrah Gün, Tanıl Kendirli, Edin Botan, Halil Özdemir, Ergin Çiftçi, Kübra Konca, Meltem Koloğlu, Gülnur Göllü, Özlem Selvi Can, Ercan Tutar, Ahmet Rüçhan Akar and Erdal İnce
Keywords Colostomy, diverting colostomy, meningococcemia, pediatric, perianal
For referencing Gün E et al. Temporary diverting end-colostomy in critically Ill children with severe perianal wound infection. WCET® Journal 2021;41(3):38-43
DOI
https://doi.org/10.33235/wcet.41.3.38-43
Submitted 24 June 2020
Accepted 25 September 2020
Abstract
Broad and deep perianal wounds are challenging in both adult and pediatric ICUs. These wounds, if contaminated with gastrointestinal flora, can cause invasive sepsis and death, and recovery can be prolonged. Controlling the source of infection without diverting stool from the perianal region is complicated. The option of protective colostomy is not well-known among pediatric critical care specialists, but it can help patients survive extremely complicated critical care management.
These authors present three critically ill children who required temporary protective colostomy for perianal wounds because of various clinical conditions. Two patients were treated for meningococcemia, and the other had a total artificial heart implantation for dilated cardiomyopathy. There was extensive and profound tissue loss in the perianal region in the patients with meningococcemia, and the patient with cardiomyopathy had a large pressure injury. Timely, transient, protective colostomy was beneficial in these cases and facilitated the recovery of the perianal wounds. Temporary diverting colostomy should be considered as early as possible to prevent fecal transmission and accelerate perianal wound healing in children unresponsive to local debridement and critical care.
Introduction
Open perianal wounds are challenging problems in ICUs, especially in morbidly obese adult patients because of poor tissue circulation, pressure-related tissue necrosis, and insufficient or inconsistent position changes. This problem is seen in paediatric ICUs (PICUs) less frequently than in adult ICUs. However, in paediatric patients, perianal wounds can be fatal. Open perianal wounds may lead to sepsis as a result of uncontrolled infection after contamination with gastrointestinal flora. Perianal sepsis is associated with a high mortality of up to 78%.1 The most common infections in neutropenic patients with perianal sepsis are caused by Escherichia coli and Enterococcus, Bacteroides, and Klebsiella species.2 This concept is well-known, but there are only a few reports about how to control it, especially in PICUs.
A temporary diverting colostomy can be used to keep feces out of the colon and off of skin that is inflamed, diseased, infected, or newly emerging. The procedure provides time for healing. Whether to perform a colostomy is still controversial; there are no consensus guidelines describing indications for and appropriate timing of colostomy.3 In addition, even though there is little information about the management of perineal burns and faecal diversion strategies in the literature, colostomy is generally recommended to prevent faecal contamination.4 Diverting colostomy remains the most common procedure in children when stool diversion is indicated.5
Meningococcemia is a severe infection in children associated with high mortality and significant morbidity if it is not treated efficiently and quickly. Occasionally, meningococcemia is seen as a severe form known as purpura fulminans (PF). Correct and timely management of PF is critical. Although there are several reports regarding the management of a patient with PF and severe tissue loss,6,7 no report describes how to control open perianal and gluteal wounds from the PF form of meningococcemia.
Here, the authors describe the cases of three critically ill children with extensive perianal tissue loss. Their cases invite a discussion about the timing of diverting colostomy, its duration, and associated outcomes. To the best of the authors’ knowledge, temporary diverting colostomy has not previously been considered in the management of PF.
Written informed consent to reprint the case details and associated images was obtained from each patient’s family. All demographic features and clinical courses are reported in the Table.
Table1 participant characteristics.
Case 1
A 4-month-old girl was transferred to the authors’ PICU from another hospital because of fever and widespread petechial and purpuric rashes with suspicion of meningococcemia. She had extensive hemorrhagic purpuric lesions on her body and findings of decompensated septic shock (Figure 1A). The patient required intubation and invasive mechanical ventilation. Ceftriaxone, inotropic support, and hydrocortisone commenced. Laboratory workup showed severe metabolic acidemia, electrolyte imbalance, elevated acute phase reactants, and impaired coagulation parameters. Her blood culture showed Neisseria meningitides, but not in cerebrospinal fluid sample. During the follow-up, the patient underwent seven plasma exchange (PEX) sessions because of thrombocytopenia-associated multiorgan failure and continuous venovenous hemodialysis from fluid overload and sepsis for 6 days. Antibiotics were revised according to culture antibiograms during hospitalisation.
The patient was extubated on the 15th day of hospitalisation. Acinetobacter baumannii was isolated from necrotising wound culture in the perianal region. The patient developed septic shock, which was treated with fluid boluses, epinephrine, meropenem, and colistin. The interdisciplinary team decided to proceed with colostomy given that the patient had extensive infected necrotising perianal wounds, and preventing stool and gastrointestinal flora from coming into contact with deep open wounds was crucial for wound healing and treatment of sepsis (Figure 1B). A temporary diverting colostomy was performed on the 30th day of PICU admission without any surgical complication.
The patient’s open wounds were healed in a short time after colostomy, and she could eat on the 35th day of PICU admission. She was transferred to paediatric infectious diseases (PIDs) service without any oxygen therapy or antibiotics, and her colostomy was taken down in the fifth month of hospital admission after all of her open perianal wounds were healed (Figure 1C).
Currently, the patient is 20 months old, her mental findings are positive, and she can walk. However, she lost the distal parts of her hand and feet after autoamputation because of severe ischemic changes related to meningococcemia, and the skin of her right leg and foot is also compromised.
Figure 1, case 1. A, A 4-month-old girl presented with fever and widespread petechial and purpuric rashes, with suspicion of meningococcemia. Extensive ecchymosis and purpuric lesions were noted on the face, body, extremities, and perineal region. B, Before temporary diverting colostomy, deep and large necrotizing wounds in the perianal region and lower extremities are noted. C, This photograph was taken on the 35th day of pediatric ICU admission with the healing of the necrotizing perianal wound after diverting colostomy.
Case 2
A previously healthy 8-month-old girl was admitted to the authors’ hospital with a diagnosis of meningococcemia. As in the first case, the patient had petechial and purpuric lesions all over her body (Figure 2A). On presentation, she had decompensated septic shock findings, which were treated with fluid boluses, antibiotics, inotropes, vasopressors, and hydrocortisone. She was intubated and received respiratory support from a mechanical ventilator. The authors performed eight PEX sessions for thrombocytopenia-associated multiorgan failure. Her femoral pulses on the left leg were palpable, but Doppler ultrasound revealed no flow on the left popliteal artery. Her blood culture was positive for N meningitides, as was the cerebrospinal fluid. Broad-spectrum antibiotics were given to combat the facility-acquired infections during hospitalisation.
She had a diverting colostomy on the 23rd day of PICU admission to prevent extensive necrotising perianal wounds from contamination with stool (Figure 2B). After the colostomy, her clinical situation improved, infection abated, and the open and deep wounds improved in a short time. The patient was extubated on the 27th day of hospitalisation. She was transferred to the PID clinic for further care of her open wounds on the 38th day of PICU admission. She was discharged from hospital 83 days after her transfer to the PID service with fully healed perineal wounds and scheduled to have her colostomy closed. Unfortunately, her distal limbs did not improve, and she experienced an amputation (Figure 2C).
Figure 2, case 2. A, An 8-month-old girl presented with meningococcemia. Petechial and purpuric lesions all over her body were clearly noted. B, Severe perineal unstageable ulcers were contaminated with stool. C, Rapid healing after diverting colostomy operation.
Case 3
A 15-year-old boy was admitted to the authors’ PICU with decompensated biventricular heart failure and persistent ventricular arrhythmias. He was supported by emergency peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. He had a history of left ventricular thrombus removal operation 2 months prior at a different facility. He also had renal and liver failure.
After hemodynamic evaluation and interdisciplinary discussions, he received a 50-mL total artificial heart (TAH; SynCardia Systems LLC, Tucson, Arizona), implanted by the hospital’s transplantation team. During the postoperative period, he experienced ventilator-associated pneumonia and sepsis associated with pan-drug-resistant Klebsiella pneumoniae and developed multiple organ failure. He received supportive therapy including venovenous hemodiafiltration for 35 days and 22 PEX sessions. He underwent percutaneous tracheostomy on his 41st postoperative day; during this time, there were no TAH-related complications, and his clinical condition improved slowly.
Earlier, during the third week of his PICU admission, and despite frequent position changes, he developed an unstageable pressure ulcer8 (UPU; Figure 3A) because of his lengthy illness, circulatory failure, and septic attacks. This sacral UPU was unresponsive to local care and deteriorated. Deep-tissue biopsy cultures confirmed the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and pan-drug-resistant K pneumoniae. Accordingly, the decision to proceed with a temporary protective colostomy was made to eradicate the source of septic attacks and keep the patient on the heart transplant list. He had a sigmoid colostomy process on his 58th day of hospitalisation. Following colostomy and debridement of his UPU, negative-pressure wound therapy was applied, and the UPU healed after his transfer to PID.
Independent ambulation of the patient was achieved in the sixth month of PICU admission with an intensive physical therapy and rehabilitation program. Following independent ambulation, the patient’s hepatic and renal failure was resolved, and he was listed for heart transplantation. The patient’s colostomy was taken down in his 10th month of hospitalisation. He was successfully bridged to transplant by TAH and supportive care, but unfortunately, he died after the transplantation.
Figure 3, case 3. A, A 15-year-old boy who underwent total artificial heart implantation developed deep and unstageable pressure ulcers on the sacrococcygeal region and local sepsis. B, Sigmoid colostomy, repeated debridement, and negative-pressure wound therapy resulted in the improvement of the large pressure injury, which allowed the patient to bridge to heart transplantation.
Discussion
Perianal wounds often lead to sepsis in critically ill children, who are particularly susceptible to skin infections. Perianal skin lesions may cause significant problems, such as skin and soft-tissue necrosis and scarring extending to the sphincter apparatus, which can cause lifelong incontinence. Treatments include antimicrobial therapy, extensive debridement, and skin graft.3
There are few reports regarding perianal sepsis management.1 Temporary colostomy should be considered in patients unresponsive to local care and surgical debridement. Colostomy facilitates wound healing by keeping feces out of the colon and off of inflamed, diseased, infected, or newly emerging skin. Performing a colostomy is controversial, and there are no consensus guidelines describing appropriate indications or timing of colostomy.3
However, paediatric surgeons are familiar with the colostomy procedure, given that it is required in children with anorectal malformations (especially rectourethral or rectovesical neck fistulas), long-segment Hirschsprung disease, or Crohn disease; in cases of perineal trauma; or in patients presenting with rectosigmoid perforation. Complications of an adequately performed colostomy are infrequent in children. The most common early complications are skin irritation, poor stoma location, and local necrosis, and the most common late complications are skin irritation, prolapse, and stenosis.4 There were no colostomy-related complications in these three cases.
Temporary, protective, diverting colostomy and its takedown are technically accessible, fast, and comparatively safe procedures in children. Therefore, these authors suggest that there is no basis to avoid colostomy when there is a potentially life-threatening perianal infected wound, and local debridement and wound care are not sufficient for proper wound healing. The other important point is that the colostomy completely diverts stool from the perianal region. Loop colostomies are not suitable for these patients, and diverting colostomies are needed.
Even though there are only a few reports on the management of perineal burns and faecal diversion strategies, the colostomy is generally recommended to prevent faecal contamination. Perianal burns are necessarily exposed to faecal contamination.4 This may cause sepsis and graft loss, contaminate wounds, delay wound healing, and lead to scar contracture or anal and urinary malfunction.4,9 Diverting colostomy in children remains the procedure of choice when stool diversion is indicated.5
Quarmby et al10 reported a successful series of colostomies in 13 paediatric patients with perineal burns; wound healing was achieved in 12 patients. Price et al9 performed protective colostomies in 29 children with perianal burns on day 6 after admission and therapeutic colostomies in 16 patients with deep wound infection and sepsis on day 24. In all cases, they achieved marked improvement and healing of the perianal burn wounds, although two patients died of septic shock. Five (11%) of their patients had complications related to the colostomies such as dehiscence and stomal protrusion requiring manual reduction.9
There may be extensive necrotising perianal wounds in patients with meningococcemia, as seen in this patient series. In this population, colostomy may be required to prevent local and systemic infections. Fulminant meningococcemia is a relatively rare, life-threatening disease induced by N meningitides. It may cause a fatal form of septic shock, and most deaths occur within the first 24 hours. It is distinct from other forms of septic shock, mostly because of the appearance of hemorrhagic skin lesions.7 Meningococcemia is one of the precursors to PF, which is characterised by widespread hemorrhagic skin necrosis from vascular thrombosis. Extensive purpuric necrosis may develop in the extremities and cause amputation. When peripheral gangrene occurs, amputation is indicated because this condition itself can induce sepsis.6
These patients had gangrenous areas and deep clefts in the perineal region and lower extremity. Colostomy was performed in these patients to prevent contamination with feces and perianal wound-induced sepsis. As far as the authors are aware, there are no previously reported cases with meningococcemia who underwent colostomy to prevent perianal sepsis.
The beneficial effects of temporary protective diverting colostomy include controlling local and systemic sepsis, reducing colonisation and spread of multidrug-resistant bacteria, and decreasing multiple drug exposure. These effects may lead to rapid healing of open perianal wounds, restricting catabolic state, and weight loss with quicker healing. The patients may be discharged from PICU in a relatively shorter time.3,7 Before colostomy was performed in these three cases, irrigation with normal saline, a thin layer of antibacterial ointment such as mupirocin, and an antiseptic dressing were used as local wound care. Negative-pressure wound therapy was given to two patients after colostomy. The authors noted all the beneficial effects of diverting colostomy in these patients. The decision to proceed with colostomy was made in the early period of PICU admission. Therefore, the authors did not note any multidrug-resistant bacteria colonisation and septic attacks related to these bacteria.
The providers in the authors’ facility discuss every new development, good or bad, with PICU parents daily and carefully discuss all possible outcomes. Generally, families are prepared for possible deterioration in patient status. However, the families of all three patients were very pleased that there was no increase in wound infections at the end of this difficult process.
Conclusions
Temporary diverting colostomy has many benefits for treating perianal wound infection, septic attacks, and tissue destruction by preventing faecal contamination in critically ill children with large open perineal wounds. Although this clinical condition is not rare, protective colostomy is not well-known among paediatric critical care specialists. These authors believe that this intervention helped these patients to stay alive during their extremely complicated critical care management. Consequently, temporary protective diverting colostomy should be considered as early as possible to prevent faecal transmission and accelerate wound healing in children requiring critical care with large perianal wounds that are not responsive to local debridement and care.
Acknowledgments
The authors wish to thank all the paediatric ICU nursing staff for all their efforts and support for our critically ill paediatric patients.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Colostomie temporaire de dérivation chez des enfants gravement malades présentant une infection sévère de la plaie périanale
Emrah Gün, Tanıl Kendirli, Edin Botan, Halil Özdemir, Ergin Çiftçi, Kübra Konca, Meltem Koloğlu, Gülnur Göllü, Özlem Selvi Can, Ercan Tutar, Ahmet Rüçhan Akar and Erdal İnce
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.3.38-43
Résumé
Les plaies périanales larges et profondes sont un défi dans les unités de soins intensifs aussi bien adultes que pédiatriques. Ces plaies, si elles sont contaminées par la flore gastro-intestinale, peuvent provoquer une septicémie invasive et la mort, ainsi que prolonger la durée de guérison. Il est compliqué de contrôler la source de l'infection sans détourner les selles de la région périanale. L'option de la colostomie protectrice n'est pas très connue des spécialistes des soins intensifs pédiatriques, mais elle peut aider les patients à survivre à des soins intensifs extrêmement compliqués.
Ces auteurs présentent trois enfants gravement malades qui ont dû subir une colostomie protectrice temporaire pour des plaies périanales en raison de divers états cliniques. Deux patients ont été traités pour une méningococcémie, et l'autre a eu une implantation d'un cœur artificiel total pour une cardiomyopathie dilatée. Les patients atteints de méningococcémie présentaient une perte de tissus étendue et profonde dans la région périanale, et le patient atteint de cardiomyopathie présentait une importante lésion de pression. Une colostomie protectrice rapide et transitoire a été bénéfique dans ces cas et a facilité la guérison des plaies périanales. Une colostomie temporaire de dérivation doit être envisagée le plus tôt possible pour prévenir la transmission fécale et accélérer la cicatrisation de la plaie périanale chez les enfants qui ne répondent pas au débridement local et aux soins intensifs.
Introduction
Les plaies périanales ouvertes constituent un problème difficile dans les unités de soins intensifs, en particulier chez les patients adultes souffrant d'obésité morbide, en raison de la mauvaise vascularisation des tissus, de la nécrose tissulaire liée à la pression et des changements de position insuffisants ou incohérents. Ce problème est moins fréquent dans les unités de soins intensifs pédiatriques (USIP) que dans les unités de soins intensifs adultes. Cependant, chez les patients pédiatriques, les plaies périanales peuvent être fatales. Les plaies périanales ouvertes peuvent entraîner une septicémie à la suite d'une infection non contrôlée après contamination par la flore gastro-intestinale. La septicémie périanale est associée à un taux de mortalité élevé, pouvant atteindre 78%.1 Les infections les plus courantes chez les patients neutropéniques atteints de septicémie périanale sont causées par Escherichia coli et les espèces Enterococcus, Bacteroideset Klebsiella .2 Ce concept est bien connu, mais il n'existe que quelques rapports sur la manière de le contrôler, en particulier dans les USIP.
Une colostomie de dérivation temporaire peut être utilisée pour maintenir les matières fécales hors du côlon et de la peau qui est enflammée, malade, infectée ou récemment développée. La procédure prévoit un temps de guérison. La question de savoir s'il faut pratiquer une colostomie reste controversée; il n'existe pas de directives consensuelles présentant des indications sur le moment approprié pour une colostomie.3 En outre, même si la littérature contient peu d'informations sur la prise en charge des brûlures périnéales et les stratégies de dérivation fécale, la colostomie est généralement recommandée pour prévenir la contamination fécale.4 La colostomie de dérivation reste la procédure la plus courante chez les enfants lorsque la dérivation des selles est indiquée.5
La méningococcémie est une infection sévère chez l'enfant associée à une mortalité élevée et à une morbidité importante si elle n'est pas traitée efficacement et rapidement. Parfois, la méningococcémie se présente sous une forme sévère appelée purpura fulminans (PF). Une prise en charge correcte et rapide de la PF est essentielle. Bien qu'il existe plusieurs compte-rendu concernant la prise en charge d'un patient présentant une PF et une perte tissulaire sévère,6,7 aucun compte-rendu ne décrit comment contrôler les plaies ouvertes périanales et fessières de la forme PF de méningococcémie.
Les auteurs décrivent ici les cas de trois enfants gravement malades présentant une perte étendue de tissu périanal. Leurs cas invitent à une discussion sur le moment approprié pour une colostomie de dérivation, sa durée et les résultats associés. À la connaissance des auteurs, la colostomie de dérivation temporaire n'a pas été envisagée auparavant dans la prise en charge d’une PF.
Le consentement éclairé écrit de la famille de chaque patient pour la diffusion des caractérristiques du cas et des images associées a été obtenu. Toutes les caractéristiques démographiques et l'évolution clinique sont indiquées dans le tableau.
Tableau 1 : caractéristiques des participants.
Cas 1
Une fillette de 4 mois a été transférée d'un autre hôpital à l'unité de soins intensifs pédiatriques des auteurs en raison de fièvre et d'éruptions pétéchiales et purpuriques généralisées, avec une suspicion de méningococcémie. Elle présentait des lésions purpuriques hémorragiques étendues sur le corps et des signes de choc septique décompensé (Figure 1A). La patiente nécessitait une intubation et une ventilation mécanique invasive. Ceftriaxone, soutien inotrope et hydrocortisone commencés. Le bilan de laboratoire a révélé une acidémie métabolique sévère, un déséquilibre électrolytique, des réactifs de phase aiguë élevés et des paramètres de coagulation altérés. Son hémoculture a révélé la présence de neisseria meningitides, mais absents dans l'échantillon de liquide céphalo-rachidien. Au cours du suivi, la patiente a subi sept séances d'échange plasmatique (PEX) en raison d'une défaillance multiorganique associée à une thrombopénie et une hémodialyse veineuse continue due à une surcharge liquidienne et d'une septicémie pendant 6 jours. Les antibiotiques ont été révisés en fonction des antibiogrammes de culture pendant l'hospitalisation.
La patiente a été extubé le 15ème jour d'hospitalisation. Acinetobacter baumannii a été isolé à partir d'une culture de plaie nécrosée dans la région périanale. La patiente a développé un choc septique, qui a été traité avec des bolus de liquide, de l'épinéphrine, du méropenem et de la colistine. L'équipe interdisciplinaire a décidé de procéder à une colostomie étant donné que la patiente présentait des plaies périanales nécrosantes infectées étendues et que la prévention du contact des selles et de la flore gastro-intestinale avec les plaies ouvertes profondes était cruciale pour la guérison des plaies et le traitement de la septicémie (Figure 1B). Une colostomie de dérivation temporaire a été réalisée le 30ème jour de l'admission en USIP sans aucune complication chirurgicale.
Les plaies ouvertes de la patiente ont été guéries en peu de temps après la colostomie, et elle a pu manger le 35ème jour de son admission à l'USIP. Elle a été transférée au service des maladies infectieuses pédiatriques (MIP) sans oxygénothérapie ni antibiotiques, et sa colostomie a été retirée au cinquième mois d'hospitalisation après la cicatrisation de toutes ses plaies périanales ouvertes (Figure 1C).
Actuellement, la patiente est âgée de 20 mois, ses résultats mentaux sont positifs et elle peut marcher. Cependant, elle a perdu les parties distales de sa main et de son pied après auto-amputation en raison de graves changements ischémiques liés à la méningococcémie, et la peau de sa jambe et de son pied droits est également compromise.
Figure 1, cas 1. A, Une fillette de 4 mois présentant de la fièvre et des éruptions cutanées pétéchiales et purpuriques étendues, avec une suspicion de méningococcémie. Des ecchymoses étendues et des lésions purpuriques ont été notées sur le visage, le corps, les extrémités et la région périnéale. B, Avant la colostomie de dérivation temporaire, on notait des plaies nécrosantes profondes et larges dans la région périanale et les extrémités inférieures. C, Cette photo a été prise le 35ème jour de l'admission en unité de soins intensifs pédiatriques montrant la cicatrisation de la plaie périanale nécrosée après une colostomie de dérivation.
Cas 2
Une fillette de 8 mois, auparavant en bonne santé, a été admise à l'hôpital des auteurs avec un diagnostic de méningococcémie. Comme dans le premier cas, la patiente présentait des lésions pétéchiales et purpuriques sur tout le corps (Figure 2A). Lors de la présentation, elle montrait des signes de choc septique décompensé, qui ont été traités par des bolus de liquide, des antibiotiques, des inotropes, des vasopresseurs et de l'hydrocortisone. Elle a été intubée et a reçu une assistance respiratoire au moyen d’un ventilateur mécanique. Les auteurs ont réalisé huit séances de PEX pour une défaillance multiorganique associée à une thrombocytopénie. Ses pouls fémoraux sur la jambe gauche étaient palpables, mais l'échographie Doppler n'a révélé aucun flux sur l'artère poplitée gauche. Son hémoculture était positive pour N meningitides, tout comme le liquide céphalo-rachidien. Des antibiotiques à large spectre ont été administrés pour combattre les infections acquises dans le service pendant l'hospitalisation.
Elle a subi une colostomie de dérivation le 23ème jour de son admission à l'USIP afin d'éviter que des plaies périanales nécrosées étendues ne soient contaminées par les selles (Figure 2B). Après la colostomie, sa situation clinique s'est améliorée, l'infection a diminué et les plaies ouvertes et profondes se sont améliorées en peu de temps. La patiente a été extubée le 27ème jour d'hospitalisation. Elle a été transférée dans le service MIP pour des soins supplémentaires de ses plaies ouvertes le 38ème jour de son admission à l'USIP. Elle est sortie de l'hôpital 83 jours après son transfert dans le service MIP avec des plaies périnéales complètement guéries et la fermeture de sa colostomie programmée. Malheureusement, ses membres distaux ne se sont pas améliorés et elle a subi une amputation (Figure 2C).
Figure 2, cas 2. A, Une fillette de 8 mois présentant une méningococcémie. Des lésions pétéchiales et purpuriques sur tout le corps sont clairement identifiées. B, Les ulcères périnéaux sévères non stables ont été contaminés par des selles. C, Cicatrisation rapide après l'opération de colostomie de dérivation.
Cas 3
Un garçon de 15 ans a été admis à l'USIP des auteurs avec une insuffisance cardiaque biventriculaire décompensée et des arythmies ventriculaires persistantes. Il a bénéficié d’une oxygénation en urgence par membrane extracorporelle veino-artérielle périphérique. Il avait déjà subi une opération d'ablation d'un thrombus ventriculaire gauche deux mois auparavant dans un autre établissement. Il souffrait également d'une insuffisance rénale et hépatique.
Après une évaluation hémodynamique et des discussions interdisciplinaires, il a reçu un cœur artificiel total (CAT; SynCardia Systems LLC, Tucson, Arizona) de 50 ml, implanté par l'équipe de transplantation de l'hôpital. Pendant la période postopératoire, il a souffert d'une pneumonie associée à la ventilation et d'une septicémie associée à une Klebsiella pneumoniae pan-résistante et a développé une défaillance de plusieurs organes. Il a reçu un traitement de soutien comprenant une hémodiafiltration veineuse pendant 35 jours et 22 séances de PEX. Il a subi une trachéotomie percutanée le 41ème jour postopératoire; pendant cette période, il n'y a pas eu de complications liées au CAT, et son état clinique s'est lentement amélioré.
Auparavant, au cours de la troisième semaine de son admission en USIP, et malgré de fréquents changements de position, il a développé un ulcère de pression instable8 (UPI; Figure 3A) en raison de sa longue maladie, de son insuffisance circulatoire et de ses attaques septiques. Cette UPI sacral ne répondait pas aux soins locaux et son état s'est détérioré. Les cultures de la biopsie des tissus profonds ont confirmé la présence de staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et de K pneumoniae pan-résistant. En conséquence, la décision de procéder à une colostomie protectrice temporaire a été prise pour éradiquer la source des crises septiques et maintenir le patient sur la liste des transplantations cardiaques. Il a subi une colostomie sigmoïde le 58ème jour de son hospitalisation. Après la colostomie et le débridement de son UPI, une thérapie de plaie à pression négative a été appliquée et l'UPI a guéri après son transfert au MID.
La fonction ambulatoire du patient a été restaurée au sixième mois de son admission à l'USIP grâce à un programme intensif de physiothérapie et de rééducation. Après la fonction ambulatoire acquise, l'insuffisance hépatique et rénale du patient a été résolue, et il a été inscrit sur la liste des candidats à une transplantation cardiaque. La colostomie du patient a été retirée lors de son 10ème mois d'hospitalisation. Il a pu bénéficier d'une transplantation de CAT et de soins de soutien, mais il est malheureusement décédé après la transplantation.
Figure 3, cas 3. A. Un garçon de 15 ans ayant subi une implantation d'un cœur artificiel total a développé des escarres profondes et non stables sur la région sacro-coccygienne et une septicémie locale. B. Une colostomie sigmoïde, un débridement répété et une thérapie des plaies par pression négative ont amélioré l'état de la grande lésion de pression, ce qui a permis au patient d’accéder à la transplantation cardiaque.
Discussion
Les plaies périanales entraînent souvent une septicémie chez les enfants gravement malades, qui sont particulièrement sensibles aux infections cutanées. Les lésions cutanées périanales peuvent entraîner des problèmes importants, tels qu'une nécrose de la peau et des tissus mous ainsi qu’ une lésion s'étendant à l'appareil sphinctérien, ce qui peut provoquer une incontinence à vie. Les traitements comprennent une thérapie antimicrobienne, un débridement important et une greffe de peau.3
Il existe peu de compte-rendu concernant la prise en charge de la septicémie périanale.1 Une colostomie temporaire doit être envisagée chez les patients qui ne répondent pas aux soins locaux et au débridement chirurgical. La colostomie facilite la guérison des plaies en maintenant les matières fécales hors du côlon et de la peau enflammée, malade, infectée ou récemment développée. La réalisation d'une colostomie est controversée, et il n'existe pas de directives consensuelles décrivant les indications ou le moment appropriés d’une colostomie.3
Cependant, les chirurgiens pédiatriques connaissent bien la procédure de colostomie, étant donné qu'elle est nécessaire chez les enfants souffrant de malformations anorectales (en particulier les fistules recto-urétrales ou du collet recto-vésical), de la maladie de Hirschsprung à long segment ou de la maladie de Crohn, en cas de traumatisme périnéal ou chez les patients présentant une perforation rectosigmoïdienne. Les complications d'une colostomie correctement réalisée sont peu fréquentes chez les enfants. Les complications précoces les plus courantes sont l'irritation cutanée, la mauvaise localisation de la stomie et la nécrose locale, tandis que les complications tardives les plus courantes sont l'irritation cutanée, le prolapsus et la sténose.4 Aucune complication liée à la colostomie n'a été constatée dans ces trois cas.
La colostomie temporaire, protectrice, de dérivation et sa suppression sont des procédures techniquement accessibles, rapides et comparativement sûres chez les enfants. Par conséquent, ces auteurs suggèrent qu'il n'y a aucune raison d'éviter la colostomie lorsqu'il existe une plaie infectée périanale potentiellement mortelle, et que le débridement local et les soins de la plaie ne sont pas suffisants pour une guérison correcte de la plaie. L'autre point important est que la colostomie détourne complètement les selles de la région périanale. Les colostomies à boucle ne sont pas adaptées à ces patients, et des colostomies de dérivation sont nécessaires.
Même s'il n'existe que quelques compte-rendu sur la prise en charge des brûlures périnéales et les stratégies de dérivation fécale, la colostomie est généralement recommandée pour prévenir la contamination fécale. Les brûlures périanales sont nécessairement exposées à une contamination fécale.4 Cela peut provoquer une septicémie et une perte de greffe, contaminer les plaies, retarder la cicatrisation et entraîner une contracture de la cicatrice ou un dysfonctionnement anal et urinaire.4,9 La colostomide dérivation chez l'enfant reste la procédure de choix lorsque la dérivation des selles est indiquée.5
Quarmby et al.10 ont fait état d’une série de colostomies réussies chez 13 patients pédiatriques présentant des brûlures périnéales; la cicatrisation a été obtenue chez 12 patients. Price et al.9 ont réalisé des colostomies de protection pour 29 enfants souffrant de brûlures périanales le 6ème jour après l'admission et des colostomies thérapeutiques pour 16 patients souffrant d'une infection profonde de la plaie et d'une septicémie au jour 24. Dans tous les cas, ils ont obtenu une nette amélioration et une guérison des brûlures périanales, bien que deux patients soient décédés d'un choc septique. Cinq (11%) de leurs patients ont présenté des complications liées aux colostomies, telles qu'une déhiscence et une protrusion stomale nécessitant une réduction manuelle.9
Il peut y avoir des plaies périanales nécrosantes étendues chez les patients atteints de méningococcémie, comme on l'a vu dans cette série de patients. Dans cette population, une colostomie peut être nécessaire pour prévenir les infections locales et systémiques. La méningococcémie fulminante est une maladie relativement rare, potentiellement mortelle, induite par N meningitides. Elle peut provoquer une forme mortelle de choc septique, et la plupart des décès surviennent dans les 24 premières heures. Elle se distingue des autres formes de choc septique, principalement par l'apparition de lésions cutanées hémorragiques.7 La méningococcémie est l'un des précurseurs de l'IP, qui se caractérise par une nécrose cutanée hémorragique généralisée due à une thrombose vasculaire. Une nécrose purpurique étendue peut se développer dans les extrémités et entraîner une amputation. En cas de gangrène périphérique, l'amputation est indiquée car cette affection peut elle-même induire une septicémie.6
Ces patients présentaient des zones gangrenées et des fentes profondes dans la région périnéale et les membres inférieurs. Une colostomie a été pratiquée chez ces patients pour éviter la contamination par les matières fécales et la septicémie induite par la plaie périanale. A la connaissance des auteurs, il n'y a pas de cas précédemment rapporté de méningococcémie ayant subi une colostomie pour prévenir une septicémie périanale.
Les effets bénéfiques d'une colostomie de dérivation protectrice temporaire incluent le contrôle de la septicémie locale et systémique, la réduction de la colonisation et de la propagation des bactéries multirésistantes, et la diminution de l'exposition aux médicaments multiples. Ces effets peuvent conduire à une guérison rapide des plaies périanales ouvertes, à une restriction de l'état catabolique et à une perte de poids accompagnée d'une guérison plus rapide. Les patients peuvent sortir de l'USIP dans un délai relativement court.3,7 Avant la réalisation de la colostomie dans ces trois cas, une irrigation avec du solution saline, une fine couche de pommade antibactérienne telle que la mupirocine et un pansement antiseptique ont été utilisés pour le soin local de la plaie. Une thérapie de plaie à pression négative a été administrée à deux patients après colostomie. Les auteurs ont noté tous les effets bénéfiques de la dérivation de la colostomie chez ces patients. La décision de procéder à une colostomie a été prise au début de l'admission à l'USIP. Les auteurs n'ont donc pas noté de colonisation par des bactéries multirésistantes et d'attaques septiques liées à ces bactéries.
Les prestataires du service des auteurs discutent quotidiennement de chaque nouveau développement, bon ou mauvais, avec les parents de l'USIP et examinent soigneusement toutes les issues possibles. En général, les familles sont préparées à une éventuelle détérioration de l'état du patient. Cependant, les familles des trois patients ont été très satisfaites de constater qu'il n'y a pas eu d'augmentation des infections de la plaie à la fin de ce processus difficile.
Conclusions
La colostomie de dérivation temporaire présente de nombreux avantages pour traiter l'infection des plaies périanales, les attaques septiques et la destruction des tissus en empêchant la contamination fécale chez les enfants gravement malades présentant de grandes plaies périnéales ouvertes. Bien que cet état clinique ne soit pas rare, la colostomie protectrice n'est pas bien connue des spécialistes des soins intensifs pédiatriques. Les auteurs estiment que cette intervention a permis à ces patients de rester en vie pendant leur prise en charge extrêmement compliquée en soins intensifs. Par conséquent, une colostomie de dérivation protectrice temporaire doit être envisagée le plus tôt possible pour prévenir la transmission fécale et accélérer la cicatrisation des plaies chez les enfants nécessitant des soins intensifs et présentant de larges plaies périanales qui ne répondent pas au débridement et aux soins locaux.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier tout le personnel infirmier de l'unité de soins intensifs pédiatriques pour tous leurs efforts et leur soutien à nos patients pédiatriques gravement malades.
Conflit d'intérêt
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.
Financement
Les auteurs n'ont reçu aucun financement pour cette étude.
Author(s)
Emrah Gün*†MD
Fellow, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Tanıl Kendirli †MD
Professor, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Edin Botan †MD
Fellow, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Halil Özdemir †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
Ergin Çiftçi †MD
Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
Kübra Konca †MD
Fellow, Department of Pediatric Infectious Disease
Meltem Koloğlu †MD
Professor, Department of Pediatric Surgery
Gülnur Göllü †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Surgery
Özlem Selvi Can †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Anesthesia
Ercan Tutar †MD
Professor, Department of Pediatric Cardiology
Ahmet Rüçhan Akar †MD
Professor, Department of Cardiovascular Surgery
Heart Centre, Cebeci Hospitals
Erdal İnce †MD
Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
* Corresponding author
†Ankara University School of Medicine, Turkey
References
- Morcos B, Amarin R, Abu Sba A, Al-Ramahi R, Abu Alrub Z, Salhab M. Contemporary management of perianal conditions in febrile neutropenic patients. Eur J Surg Oncol 2013;39(4):404-7.
- Baker B, Al-Salman M, Daoud F. Management of acute perianal sepsis in neutropenic patients with hematological malignancy. Tech Coloproctol 2014;18(4):327-33.
- Vuille-dit-Bille RN, Berger C, Meuli M, Grotzer MA. Colostomy for perianal sepsis with ecthyma gangrenosum in immunocompromised children. J Pediatr Hematol Oncol 2016;38(1):53-7.
- Bordes J, Le Floch R, Bourdais L, Gamelin A, Lebreton F, Perro G. Perineal burn care: French working group recommendations. Burns 2014;40(4):655-63.
- Bordes J. Response to letter to the editor: perineal burn care: French working group recommendations [Burns 2014;40:655-63]. Burns 2015;41(6):1368-9.
- Ichimiya M, Takita Y, Yamaguchi M, Muto M. Case of purpura fulminans due to septicemia after artificial abortion. J Dermatol 2007;34(11):786-9.
- Bouneb R, Mellouli M, Regaieg H, Majdoub S, Chouchene I, Boussarsar M. Meningococcemia complicated by myocarditis in a 16-year-old young man: a case report. Pan Afr Med J 2018;29:149.
- Simsic JM, Dolan K, Howitz S, Peters S, Gajarski R. Prevention of pressure ulcers in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatr Qual Saf 2019;4(3):e162.
- Price CE, Cox S, Rode H. The use of diverting colostomies in paediatric peri-anal burns: experience in 45 patients. S Afr J Surg 2013;51(3):102-5.
- Quarmby CJ, Millar AJ, Rode H. The use of diverting colostomies in paediatric peri-anal burns. Burns 1999;25(7):645-50.