Volume 41 Number 4

Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists

Karen Ousey and Geoff Sussman

Keywords wounds, antimicrobial resistance, antimicrobial stewardship, pharmacists

For referencing Ousey K and Sussman G. Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists. WCET® Journal 2021;41(4):15-17

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17
Submitted 12 September 2021 Accepted 14 November 2021

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Abstract

The continued risk of antimicrobial resistance (AMR) is becoming a global crisis and action to reduce and educate all health care professionals, patients and carers is essential. Reduction in AMR is the responsibility of everyone, and it is appropriate to develop and embed the role of antimicrobial stewardship guardians into care environments. A key professional group in the fight against AMR and implementation of antimicrobial stewardship is the pharmacist. This paper explores their unique role in antimicrobial stewardship.

Antimicrobial Resistance

The continued risk of AMR, defined as the loss of effectiveness of any anti-infective medicine, including antiviral, antifungal, antibacterial and antiparasitic medicines1, has been highlighted by the World Health Organisation2 [WHO] as being a global catastrophe. Antimicrobial resistance arises when organisms that cause infection evolve in ways to survive treatments3, this resistance is a natural biological phenomenon increased and accelerated by various factors including for example, misuse of medicines and poor infection control practices4. Development of new antibiotics has been slow while there has been an increase in resistance of microorganisms identifying the urgent need for the world to implement clear and effective strategies to combat this crisis. Without effective antimicrobials for prevention and treatment of infections, the success of organ transplantation, cancer chemotherapy and major surgery would be compromised. Inappropriate use of antimicrobials drives the development of drug resistance, both overuse, underuse and misuse of medicines contribute to the problem. The overuse of antimicrobials in wound care has been identified with Lipsky et al.,5 discussing global studies demonstrating that approximately 80% of antibiotic courses, and 20% of all antibiotics administered, are prescribed in the community or ambulatory setting. Guest et al6., in their United Kingdom study, concluded 50% of all community wounds annually had at least one course of antibiotics prescribed.

Reduction in AMR is the responsibility of all heath care providers. All professionals involved in patient treatment are essential partners in any strategy to control the use of antimicrobials and reduce and prevent AMR including patients, carers medical staff, nurses, podiatrists and pharmacists. To tackle the spread of AMR and make effective use of antimicrobials, antimicrobial stewardship programmes (AMSP) are being supported and implemented across all health and social care areas globally. These AMSP are defined as organisational or healthcare-system-wide approach to promoting and monitoring judicious use of antimicrobials to preserve their future effectiveness1.

Pharmacists and Antimicrobial Stewardship

The role of the pharmacist has often been overlooked in the fight against AMR and their role in AMSP despite the profession being responsible for the dispensing of antimicrobial prescriptions in both the hospital and community setting. There have been several studies which have identified the role and impact of pharmacists and AMSP. Jamshed et al7 conducted a scoping review exploring AMSP in community pharmacies concluding that community pharmacists were aware of the antimicrobial resistance crisis and considered it a significant health issue with many pharmacists stating dispensing antibiotics without medical prescription was a key concern in the dissemination of multidrug resistant bacteria. Essack8 et al demonstrated introduced a Global Respiratory Infection Partnership pharmacy-led educational initiative had a positive impact and promoted appropriate self-management of upper respiratory tract infections reducing levels of inappropriate antibiotic use. Similarly, Abubakar9 et al studied the impact of pharmacist-led antibiotic ra stewardship interventions in Nigeria on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynaecologic surgeries and found the interventions improved compliance with surgical antibiotic prophylaxis and reduced antibiotic utilization and cost. The role of pharmacists within AMSP and the opportunities for pharmacist-driven antimicrobial stewardship strategies in hospital and community settings was investigated by Garau10 who concluded AMR is a growing public health threat and pharmacists have a responsibility to take a prominent role in AMS and infection prevention and control programmes. Within the acute hospital, Ourghanlian11 et al conducted a multicentre observational study identifying that antibiotic consumption was lower when the antibiotic advisor was a pharmacist and when the pharmaceutical team reviewed all prescriptions. The importance of a collaborate relationship between pharmacists and physicians was discussed by Klepser et al12 suggesting a model where community pharmacists use rapid point-of-care tests to guide clinical decision making and initiate treatment as appropriate under a physician-led, evidence-based protocol. They concluded this research initiative can lead to more judicious use of antibiotics and antivirals, improve public health, and provide safe and convenient care for patients.

Education of health professionals and the community is critical to change over prescribing and inappropriate patient requests for antimicrobials. Gallagher et al13 compare the teaching of pharmacy students with mandates for antimicrobial stewardship to teaching infectious diseases thereby equipping them with the skills and knowledge required for antimicrobial stewardship, and providing recommendations for, and examples of, best practices in training student pharmacists to become antimicrobial stewards.

Development of Antimicrobial Stewardship Programmes

Development of AMSP should be devised in association with local healthcare providers, local advocacy groups and facility administration to meet local needs and reflect policies, however they should all be reviewed annually. When devising AMSP attention should be given to include guidance from international leading bodies including, The World Health Organisation, Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR), the Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) Global Health Security Agenda (GHSA), the Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), Member States of the World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO) and World Organisation for Animal Health (OIE) have endorsed a Global Action Plan on Antimicrobial Resistance14 (GAP).

Fundamentally all should incorporate:

  • Definition of AMR and AMS
  • Local guidance for identification, prevention, and management of wound infection
  • Local wound care formulary
  • Regular review and documentation of appropriateness of out and in patient prescribing of antimicrobials.

Lipsky et al., recommends conducting audits of:

  • Frequency of examining for, and recording clinical signs of wound infection
  • Recording specific infectious syndrome diagnoses
  • Rationale for choice of an antibiotic regimen
  • Compliance with local policies
  • Clear documentation for duration of therapy and review dates
  • Documentation of any antimicrobial adverse reactions

Integral to education are local quality improvement programmes which assess key components of wound assessment, management of wounds, wound infection rates and antimicrobial usage; these should include regular review, clear documentation, and measurement of clinical outcomes, for example, time to healing, incidence of wound infection. The importance of including pharmacists in development of AMSP is essential, they develop a unique relation with their customers and are able to discuss antimicrobial issues with in-depth knowledge, indeed Allison et al15 describes the ways in which pharmacists can help educate the public on key issues. Pharmacists have a significant role in optimising prescribing behaviour, monitoring antimicrobial use, infection control and education. However, there is a need for more AMS-trained pharmacists within the hospital and community settings. They have the expertise and skills to be able to effectively communicate any concerns to the prescriber and recommend alternative treatments.

Ousey et al16., (2021) highlighted the role of pharmacists and pharmacy teams in the management of wounds has become more apparent during the Covid-19 pandemic as the pharmacist often became the first point of contact for people with a wound.  Pharmacists are often expected to deal with a wide variety of conditions and health questions, so can be responsible for effectively diagnosing as well as prescribing (NHS17; Pharmacy Magazine18). They are also highly trained in Pharmacokinetics (PK) and Pharmacodynamics (PD) and can advise on appropriate choices for a specific patient management to ensure both the effectiveness and safety of antimicrobials.

Antimicrobial Guardians

With the continued AMR crisis, it is appropriate to develop the role of antimicrobial stewardship guardians like that of the antibiotic guardian role. This role will lead education programmes, development of resources for raising professional and public understanding of AMR and implementation of clear measures of success for the AMSP. An element of the guardian role would be support for all clinicians when attempting to initiate these programmes across a range of health and social care areas. The pharmacist is in an ideal position to be a guardian and custodian of effective and appropriate antimicrobial prescribing. They are often the first point of contact for community patients when looking for advice re wounds, coughs, colds, chest infections and for professionals, the pharmacists are often asked for their advice for correct use of antimicrobials.

It is essential with any change there is clear measurement of AMSP to assess the difference, if any they make, to appropriate use of antimicrobials, reduction in inappropriate antimicrobial dressing use and to ensure that antimicrobial therapy is being implemented when clinically required. Collecting this data will allow for benchmarking that can promote improvements and development of local policies and guidance. Involvement of patients and relatives in guardian roles will help to raise the importance of AMSP, having a patient voice brings the importance of prevention and early appropriate treatment strategies to life. Similarly involving pharmacy teams will safeguard the judicious use of antimicrobials, with their expertise being used to suggest alternatives to antimicrobials and to only prescribe for a recommended period before a review of medications is needed.

Summary

AMS is everyone’s responsibility the crisis of AMR is not in the future it is now, strategies must be implemented globally and measured for their effectiveness if we are to avert tragedy. The importance of a multi-disciplinary team approach to AMR cannot be over emphasised but the often-overlooked role of the pharmacists in managing AMR and promoting AMSP requires further development.  Pharmacists have a key role in the management of AMR and promotion of AMS as they are often the first point of contact for individuals with wounds and can advise health care professionals effective use of antimicrobials offering alternatives if appropriate.

Future Research

The role of pharmacy teams continues to evolve globally with this professional group working seamlessly across all health care areas including primary, secondary and community. They possess an specialist knowledge of poly pharmacy and medications and are in an ideal position to provide expert advice for a range of skin conditions. There needs to be research exploring how pharmacists and pharmacists’ teams can integrate into wound care and be recognised as an integral member of the multi-disciplinary team in this specialist area. Pre and post registration education should include wound allowing opportunities for pharmacists to develop an in-depth knowledge of wound care.  Through education and development of pharmacists with a special interest in wound care there is potential to reduce hospital attendances to emergency departments and general practitioners for minor wounds.  

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Gestion des antimicrobiens et résistance aux antimicrobiens dans le traitement des plaies Le rôle des pharmaciens

Karen Ousey and Geoff Sussman

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17

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Résumé

Le risque permanent de résistance aux antimicrobiens (RAM) devient une crise mondiale et il est essentiel de prendre des mesures pour réduire et éduquer tous les professionnels de santé, les patients et les soignants. La réduction de la RAM est de la responsabilité de chacun, et il convient de développer et d'intégrer le rôle des tuteurs de la gestion des antimicrobiens dans les environnements de soins. Les pharmaciens constituent un groupe professionnel clé dans la lutte contre la RAM et la mise en œuvre de la gestion des antimicrobiens. Cet article explore leur rôle unique dans la gestion des antimicrobiens.

Résistance aux antimicrobiens

Le risque permanent de RAM, défini comme la perte d'efficacité de tout médicament anti-infectieux, y compris les médicaments antiviraux, antifongiques, antibactériens et antiparasitaires1, a été souligné par l'Organisation mondiale de la santé2 [OMS] comme étant une catastrophe mondiale. La résistance aux antimicrobiens survient lorsque les organismes à l'origine d'une infection évoluent de manière à survivre aux traitements3, cette résistance est un phénomène biologique naturel accru et accéléré par divers facteurs incluant, par exemple, une mauvaise utilisation des médicaments et de mauvaises pratiques de contrôle des infections4. La mise au point de nouveaux antibiotiques a été lente, tandis que la résistance des micro-organismes a augmenté, démontrant l'urgence pour le monde de mettre en œuvre des stratégies claires et efficaces pour lutter contre cette crise. Sans antimicrobiens efficaces pour la prévention et le traitement des infections, le succès des transplantations d'organes, de la chimiothérapie du cancer et des interventions chirurgicales majeures serait compromis. L'utilisation inappropriée des antimicrobiens favorise le développement de la résistance aux médicaments. La surutilisation, la sous-utilisation et le mauvais usage des médicaments contribuent à ce problème. La surutilisation des antimicrobiens dans le traitement des plaies a été identifiée. Lipsky et al.5 ont discuté d'études mondiales démontrant qu'environ 80% des traitements antibiotiques, et 20% de tous les antibiotiques administrés, sont prescrits en médecine de ville ou en ambulatoire. Dans leur étude réalisée au Royaume-Uni, Guest et al.6 ont conclu que 50% de toutes les plaies traitées hors hôpital se voient prescrire annuellement au moins un traitement antibiotique.

La réduction de la RAM est de la responsabilité de tous les prestataires de soins de santé. Tous les professionnels impliqués dans le traitement des patients sont des partenaires essentiels de toute stratégie visant à contrôler l'utilisation des antimicrobiens et à réduire et prévenir la RAM, y compris les patients, les soignants, le personnel médical, les infirmières et infirmiers, les podologues et les pharmaciens. Afin de lutter contre la propagation de la RAM et d'utiliser efficacement les antimicrobiens, des programmes de gestion des antimicrobiens (PGAM) sont soutenus et mis en œuvre dans tous les domaines de la santé et des soins dans la société à l'échelle mondiale. Ces PGAM sont définis comme une approche organisationnelle ou à l'échelle du système de santé visant à promouvoir et à surveiller l'utilisation judicieuse des antimicrobiens afin de préserver leur efficacité future1.

Les pharmaciens et la gestion des antimicrobiens

Le rôle du pharmacien a souvent été négligé dans la lutte contre la RAM et dans les PGAM, bien que la profession soit responsable de la délivrance des ordonnances d'antimicrobiens à la fois dans les hôpitaux et dans la société. Plusieurs études ont identifié le rôle et l'impact des pharmaciens et des PGAM. Jamshed et al.7 ont mené une étude exploratoire sur les PGAM dans les pharmacies de ville et ont conclu que les pharmaciens de ville étaient conscients de la crise de la résistance aux antimicrobiens et la considéraient comme un problème de santé important. De nombreux pharmaciens ont déclaré que la délivrance d'antibiotiques sans prescription médicale était une préoccupation majeure dans la dissémination des bactéries multirésistantes. Essack8 et al. ont démontré qu'une initiative de formation menée par les pharmaciens du Global Respiratory Infection Partnership a eu un impact positif et a favorisé une autogestion appropriée des infections des voies respiratoires supérieures, réduisant ainsi les niveaux d'utilisation inappropriée d'antibiotiques. De même, Abubakar9 et al. ont étudié l'impact des interventions sur la gestion des antibiotiques menées par des pharmaciens au Nigeria pour la conformité à l'antibioprophylaxie chirurgicale dans les chirurgies obstétriques et gynécologiques et ont constaté que les interventions amélioraient la conformité à l'antibioprophylaxie chirurgicale et réduisaient l'utilisation et le coût des antibiotiques. Le rôle des pharmaciens au sein des PGAM et les possibilités de stratégies de gestion des antimicrobiens dirigées par des pharmaciens dans les hôpitaux et les collectivités ont été étudiés par Garau10 qui a conclu que la RAM est une menace croissante pour la santé publique et que les pharmaciens ont la responsabilité de jouer un rôle de premier plan dans les programmes de GAM, de prévention et de contrôle des infections. Au sein de l'hôpital de soins aigus, Ourghanlian11 et al. ont mené une étude observationnelle multicentrique identifiant que la consommation d'antibiotiques était plus faible lorsque le conseiller en antibiotiques était un pharmacien et lorsque l'équipe pharmaceutique révisait toutes les prescriptions. L'importance d'une relation de collaboration entre les pharmaciens et les médecins a été discutée par Klepser et al.12 qui proposent un modèle dans lequel les pharmaciens communautaires utilisent des tests rapides au centre de soin pour guider la prise de décision clinique et initier le traitement approprié dans le cadre d'un protocole fondé sur des données probantes et dirigé par un médecin. Ils ont conclu que cette initiative de recherche peut conduire à une utilisation plus judicieuse des antibiotiques et des antiviraux, améliorer la santé publique et fournir des soins sûrs et pratiques aux patients.

La formation des professionnels de santé et de la société est essentielle pour modifier la prescription excessive et les demandes inappropriées d'antimicrobiens par les patients. Gallagher et al.13 comparent l'enseignement aux étudiants en pharmacie comportant des certificats pour la gestion des antimicrobiens à l'enseignement des maladies infectieuses, les dotant ainsi des compétences et des connaissances requises pour la gestion des antimicrobiens. Ils fournissent des recommandations et des exemples de meilleures pratiques dans la formation des étudiants en pharmacie pour qu’ils deviennent des gestionnaires des antimicrobiens.

Développement de programmes de gestion des antimicrobiens

Le développement des PGAM doit être conçu en association avec les prestataires de soins de santé locaux, les groupes de défense locaux et l'administration de l'établissement afin de répondre aux besoins locaux et de refléter les politiques en vigueur, mais ils doivent tous être revus annuellement. Lors de l’élaboration des PGAM, il convient de tenir compte des directives des principaux organismes internationaux, notamment l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Groupe de travail transatlantique sur la résistance aux antimicrobiens (TATFAR), le Partenariat mondial sur la résistance aux antibiotiques (GARP), le Programme mondial pour la sécurité sanitaire (GHSA), l’Initiative de programmation conjointe sur la résistance aux antimicrobiens (JPIAMR), les États membres de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et de l’ Organisation mondiale de la santé animale (OIE) qui ont approuvé un Plan d’action mondial contre la résistance aux antimicrobiens14 (GAP).

Fondamentalement, tous devraient incorporer:

  • Définition de la RAM et de la GAM
  • Directives locales pour l'identification, la prévention et la prise en charge de l'infection des plaies
  • Formulaire local de soins des plaies
  • Examen régulier et documentation de la pertinence de la prescription d'antimicrobiens par voie externe ou interne au patient.

Lipsky et al. recommandent de réaliser des audits de:

  • Fréquence de l'examen et de l'enregistrement des signes cliniques d'infection de la plaie
  • Enregistrement des diagnostics de syndromes infectieux spécifiques
  • Justification du choix d'un traitement antibiotique
  • Respect des politiques locales
  • Documentation claire sur la durée de la thérapie et des dates de révision
  • Documentation de tout effet indésirable antimicrobien

Les programmes locaux d'amélioration de la qualité qui évaluent les éléments clés de l'évaluation et de la prise en charge des plaies, les taux d'infection des plaies et l'utilisation d'antimicrobiens, font partie intégrante de la formation. Ces programmes doivent inclure un examen régulier, une documentation claire et la mesure des résultats cliniques, par exemple, le temps de guérison, l'incidence de l'infection des plaies. L'importance d'inclure les pharmaciens dans le développement des PGAM est essentielle, ils développent une relation unique avec leurs clients et sont en mesure de discuter des questions antimicrobiennes avec une connaissance approfondie. En effet, Allison et al.15 décrivent les différentes manières dont les pharmaciens peuvent participer à l’éducation du public sur les questions clés. Les pharmaciens jouent un rôle important dans l'optimisation des comportements de prescription, la surveillance de l'utilisation des antimicrobiens, la lutte contre les infections et la prise de conscience. Cependant, il y a un besoin de plus de pharmaciens formés à la RAM dans les hôpitaux et les collectivités. Ils possèdent l'expertise et les compétences nécessaires pour pouvoir communiquer efficacement toute préoccupation au prescripteur et recommander des traitements alternatifs.

Ousey et al.16 (2021) ont souligné que le rôle des pharmaciens et des équipes pharmaceutiques dans la prise en charge des plaies est devenu plus évident pendant la pandémie de Covid-19, car le pharmacien est souvent devenu le premier point de contact pour les personnes présentant une plaie.  Les pharmaciens sont souvent amenés à traiter une grande variété d'affections et de questions de santé, et peuvent donc être chargés de diagnostiquer efficacement et de prescrire (NHS17; Pharmacy Magazine18). Ils sont également très bien formés en pharmacocinétique (PC) et en pharmacodynamique (PD) et peuvent conseiller sur les choix appropriés pour la prise en charge d'un patient spécifique afin de garantir à la fois l'efficacité et la sureté des antimicrobiens.

Tuteurs des antimicrobiens

Avec la crise continue de la RAM, il est approprié de développer le rôle des tuteurs de la gestion des antimicrobiens comme celui des tuteurs des antibiotiques. Ce rôle consistera à diriger des programmes de formation, à développer des ressources pour améliorer la compréhension de la RAM par les professionnels et le public et à mettre en œuvre des mesures claires de réussite pour les PGAM. Le rôle du tuteur consisterait notamment à soutenir tous les praticiens qui tentent de lancer ces programmes dans divers domaines de la santé et ssociaux. Le pharmacien est dans une position idéale pour être le tuteur et le garant d'une prescription d'antimicrobiens efficace et appropriée. Ils sont souvent le premier point de contact dans la société pour les patients lorsqu'ils cherchent des conseils sur les plaies, la toux, les rhumes, les infections pulmonaires. Du côté des professionnels, les pharmaciens sont souvent sollicités pour des conseils sur l'utilisation correcte des antimicrobiens.

Il est essentiel que tout changement s'accompagne d'une mesure claire de PGAM afin d'évaluer la différence, s'il y en a une, dans l'utilisation appropriée des antimicrobiens, la réduction de l'utilisation inappropriée des pansements antimicrobiens et de s'assurer que la thérapie antimicrobienne est mise en œuvre lorsque cela est cliniquement nécessaire. La collecte de ces données permettra d'effectuer des analyses comparatives susceptibles de promouvoir des améliorations et le développement de politiques et directives locales. L'implication des patients et des proches dans les rôles de tuteurs contribuera à accroître l'importance des PGAM. Le fait d’écouter la voix du patient rend palpable l'importance de la prévention et des stratégies de traitement précoce et approprié. De même, l'implication des équipes de pharmacie permettra de préserver l'utilisation judicieuse des antimicrobiens, leur expertise étant utilisée pour suggérer des alternatives aux antimicrobiens et pour ne prescrire que pour une période recommandée avant que la révision du traitementne soit nécessaire.

Synthèse

La GAM est la responsabilité de tous, la crise de la RAM n'est pas dans le futur, elle existe maintenant, les stratégies doivent être mises en œuvre au niveau mondial et leur efficacité doit être mesurée si nous voulons éviter une tragédie. On ne saurait trop insister sur l'importance d'une approche multidisciplinaire de la RAM, mais le rôle souvent négligé des pharmaciens dans la gestion de la RAM et la promotion des PGAM doit encore être développée.  Les pharmaciens ont un rôle clé dans la gestion de la RAM et la promotion de la GAM car ils sont souvent le premier point de contact pour les personnes souffrant de plaies et peuvent conseiller les professionnels de santé sur l'utilisation efficace des antimicrobiens en proposant des alternatives si nécessaire.

Recherches Futures

Le rôle des équipes de pharmaciens continue d'évoluer dans le monde entier, ce groupe de professionnels travaillant de manière transparente dans tous les domaines de la santé, y compris les soins primaires, secondaires et la société. Ils possèdent une connaissance spécialisée de la polypharmacie et des médicaments et occupent une position idéale pour fournir des conseils d'expert pour toute une série d'affections cutanées. Il est nécessaire de mener des recherches sur la manière dont les pharmaciens et les équipes de pharmaciens peuvent s'intégrer dans le traitement des plaies et être reconnus comme membres à part entière de l'équipe multidisciplinaire dans ce domaine spécialisé. La formation avant et après le diplôme doit inclure des opportunités permettant aux pharmaciens de développer une connaissance approfondie dans le traitement des plaies.  Grâce à la formation et au développement de pharmaciens spécialisés dans le traitement des plaies, il est possible de réduire le nombre de consultations dans les services d'urgence et chez les médecins généralistes pour des plaies mineures.  

Conflit d'intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Financement

Les auteurs n'ont reçu aucun financement pour cette étude.

Author(s)

Karen Ousey*
PhD, MA, BA, PGDE, FRSB, RN, FHEA, CMgr MCMI,
Professor of Skin Integrity, Institute for Skin Integrity and Infection Prevention, School of Human and Health Sciences, University of Huddersfield, UK
E-mail k.j.ousey@hud.ac.uk

Geoff Sussman
OAM, JP, PhC, FACP, FAIPM, FPS, FAWMA,
Adjunct Clinical Associate Professor, Faculty of Medicine,
Monash University, Melbourne, VIC, Australia

* Corresponding author

References

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