Volume 42 Number 2

The importance of pouching system barrier fit

Janice C Colwell

Keywords convex skin barrier, flat skin barrier, ostomy adjustment, pouching system, pouching system fit

For referencing Colwell JC. The importance of pouching system barrier fit. WCET® Journal Supplement 2022;42(1)Sup:s5-7

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7
Submitted 15 March 2022 Accepted 12 April 2022

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Abstract

As ostomy nurse specialists, it is our job to help our patients find a pouching system that provides a secure seal and protects the peristomal skin. The most important part of the pouching system is the adhesive seal, as this provides the security for predictable wear time and peristomal skin maintenance.

The two critical choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. The opening in the skin barrier should match the stoma shape and size and the shape of the skin barrier is determined by an assessment of the peristomal body profile and the location of the stoma lumen and the amount of stoma protrusion.

This article is a commentary on the shape of the skin barrier opening and the shape of the skin barrier in the management of the patient with an ostomy.

The goal for patients with an ostomy is to adjust to living with a stoma and, as ostomy nurse specialists, it is our job to help with that adjustment. The most important contribution we can make to our patients is to help find the ‘best’ pouching system. The best pouching system provides a seal for a predictable period, maintains the integrity of the peristomal skin, and is acceptable and accessible to the patient1. Finding this pouching system and teaching the patient how to use the it are the first steps for the patient to learn to live with an ostomy.

We know as nurse specialists that pouching systems come in a variety of sizes and shapes and that the most important part of the pouching system is the adhesive seal; this provides the security for predictable wear-time and peristomal skin maintenance. The two critical pouching system choices are the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. There remains some controversy about the size of the opening in the skin barrier and the shape of the skin barrier. I feel strongly about both and will share my thoughts on skin barrier size and shape.

The skin barrier opening should be the size and shape of the stoma to protect the peristomal skin. All the peristomal skin should be covered, leaving no opening that could allow stool or urine to contact skin. In situations where the skin barrier on the pouching system cannot be fit or cut or stretched to fit the shape of the stoma, options might include using an accessory such as a barrier ring or liquid skin barrier to cover and protect the peristomal skin. Solid skin barriers consist of hydrocolloids; they will not cause stoma damage when fit to the stoma skin junction2. Historically, when a reusable pouching system was used (plastic or rubber faceplates), it was necessary to size the opening around the stoma to 1/8 inch larger than the stoma to prevent injury, but this is no longer necessary3. There may be some reasons for a fit to not be right up to the stoma such as a retracted stoma (stool/urine can’t get over the edge of the skin barrier) or bulky colostomy stool that enlarges the stoma upon passing.

The shape of the skin barrier should be determined based on an assessment of the peristomal profile and the stoma4. Flat, convex and concave skin barrier shapes are available in most markets. It is our job as ostomy nurse specialists to determine what shape is best based upon a thorough assessment. The assessment should include examination of the peristomal body profile in sitting and standing positions, examining for the presence of creases and folds, noting if the area is soft (pliable or mushy) or firm, regular, inward or outward, uniform or variable. Stoma assessment done in a sitting position should examine the stoma lumen (above, at or below the peristomal skin), stoma protrusion (above, below or at the skin), shape and diameter and output consistency and volume4. A flat skin barrier can be used when there are minimal and soft peristomal creases, with a patient whose stoma protrudes above the skin barrier and away from the deep creases or folds. A convex skin barrier can flatten peristomal creases, stabilise soft peristomal skin and apply pressure to encourage stoma output to drain into the pouch with a lumen at or below the skin2. A flat or concave barrier can be considered for use in a patient with a peristomal hernia.

Following surgery, as postoperative oedema subsides, the area around the stoma and the stoma will change. Later, if a person gains or loses weight, the area around the stoma can change. It is important that we remember to assess our patients over time, especially during the first 3 months after stoma creation or revision, and on an ongoing basis1. It is just as important to teach our patients these same assessments to help them understand when they may need to change from or to convexity or a flat skin barrier.

In some instances, a flat pouching system is the first choice until the pouch seal fails. I strongly suggest that we re-evaluate this practice, using our assessment skills to determine the need for a flat or convex pouch and making a choice based on this assessment. Can we prevent leakage by choosing a convex pouching system as the first choice? However, we must not consider convexity a choice we use to only solve problems, rather we must consider the use of a convexity as the best fit to prevent pouch seal issues. In many cases the use of a flat pouch may be the pouching system that provides the secure seal. Ongoing assessments will determine the need for a convex pouching system; this is the reason we must reassess our patient on an ongoing basis for the first 3 months following stoma creation or revisions1.

Another important consideration is that we must have access to convex products in all settings. Limiting our access to only flat pouching systems when many of our patients require a convex pouching system will not meet the needs of many of our ostomy patients. Additionally, the patient should be educated on the shapes of skin barriers and the indications for use of both flat and convex skin barriers as many of our patients do not have access to ongoing expert ostomy nursing care.

If our assessment after surgery determines the presence of creases/folds, if the peristomal area is soft, if the stoma lumen is even with or below the skin level, the use of convexity is indicated. There is no direct evidence to support that a convex pouch used after surgery can cause damage that cannot be managed. However, clinicians have expressed concern about injury to the mucocutaneous junction from the use of convexity in the postoperative period. A recent consensus panel examined the issue of use of convexity in the postoperative period and concluded that convexity should be considered for use in the immediate postoperative period to ensure a secure, consistent reliable and predictable seal.1 The consensus panel, of which I was a part, agreed that providing a consistent seal is the primary consideration and if a mucocutaneous separation occurs with the use of convexity, it can be managed with topical care/wound care1. However, a poor seal will adversely affect the peristomal skin and the adaptation of living with a stoma5.

If there is concern about the healing of the mucocutaneous junction, the type and characteristics of convexity should be considered based on the ability to provide a secure seal, prevent leakage, maintain/restore optimal peristomal skin health, and exert the least amount of pressure on the mucocutaneous junction. Convexity is available in several depths (soft, light, deep), flexibility and locations on the skin barrier; the type used will depend on a thorough patient assessment.

As ostomy nurse specialists we make clinical decisions for the best fit of a pouching system every day and these decisions should be supported by evidence. The best evidence we have in ostomy care are evidence-based guidelines. Two such guidelines that address the issues of assessment of peristomal body and stoma profile, patient engagement and follow-up as well as the use of a convex pouching system in the postoperative period can be used to support our ostomy practice1,4. These clinical guidelines, as well as a risk factor model6, synthesise information by relying on an examination of the ostomy literature and integration with clinician experts. These are valuable ostomy clinician tools.

We know that as many as 80% of patients living with a stoma experience ostomy-related complications5,7 such as leakage5,8. Finding the best fit of the pouching system can reduce leakage and support the person to live well with a stoma. Information provided in the guidelines as well as our clinical experience allow us to help our patients find the best pouching system, which has the right sized skin barrier opening and the best shape (flat, convex or concave) to prevent leakage and peristomal skin issues. The guidelines1, our ostomy nursing skills and experience support the importance of assessing our patients on an ongoing basis to ensure the best pouching system is being used to prevent leakage and peristomal skin issues and to help our patients live well with a stoma.

Acknowledgement

This article is part of the supplement proudly sponsored by Coloplast.

Conflict of Interest

The author is a member of the Coloplast Ostomy Forum

Funding

The author received funding for this article in her role as consultant to Coloplast.


L'importance de l'ajustement de la barrière de l’appareil de stomie

Janice C Colwell

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.sup.s5-7

Author(s)

References

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Résumé

En tant qu'infirmières et infirmiers stomathérapeuthes spécialisés, il nous incombe d'aider nos patients à trouver un appareillage qui assure une bonne étanchéité et protège la peau péristomiale. La partie la plus importante de l’appareil de stomie est le joint adhésif, car il permet la sécurité pour une durée de port prévisible et le maintien de la peau péristomiale.

Les deux choix critiques sont l'ouverture de la barrière cutanée et la forme de la barrière cutanée. L'ouverture de la barrière cutanée doit correspondre à la forme et à la taille de la stomie. La forme de la barrière cutanée est déterminée par une évaluation du profil corporel péristomial, de l'emplacement de la lumière stomiale et de l’importance de la protusion de la stomie.

Cet article est un commentaire sur la forme de l'ouverture de la barrière cutanée et sur la forme de la barrière cutanée dans la prise en charge du patient porteur d’une stomie.

L'objectif pour les patients porteurs d'une stomie est de s'adapter à la vie avec une stomie et, en tant qu'infirmières et infirmiers stomathérapeutes spécialisés, il nous incombe d'aider à cette adaptation. La contribution la plus importante que nous puissions apporter à nos patients est de les aider à trouver le "meilleur" appareil de stomie. Le meilleur appareil de stomie assure l’étanchéité pendant une période prévisible, maintient l'intégrité de la peau péristomiale et est acceptable et accessible pour le patient1. Trouver cet appareillage et apprendre au patient comment l'utiliser sont les premières étapes pour que le patient apprenne à vivre avec une stomie.

En tant qu'infirmières et infirmiers spécialisés, nous savons que les appareils de stomie existent dans une grande variété de tailles et de formes et que la partie la plus importante de l’appareillage est le joint adhésif ; il permet la sécurité pour une durée de port prévisible et le maintien de la peau péristomiale. Les deux choix critiques de l’appareil de stomie sont l'ouverture dans la barrière cutanée et la forme de la barrière cutanée. Une certaine controverse subsiste quant à la taille de l'ouverture dans la barrière cutanée et à la forme de la barrière cutanée. Je suis très attachée aux deux et je vais vous faire part de mes réflexions sur la taille et la forme de la barrière cutanée.

L'ouverture de la barrière cutanée doit avoir la taille et la forme de la stomie afin de protéger la peau péristomiale. Toute la peau péristomiale doit être recouverte, ne laissant aucune ouverture qui pourrait permettre aux selles ou à l'urine d'entrer en contact avec la peau. Dans les situations où la barrière cutanée de l'appareillage ne peut pas être ajustée, coupée ou étirée pour s'ajuster à la forme de la stomie, les options peuvent inclure l'utilisation d'un accessoire tel qu'un anneau de barrière ou d’une barrière cutanée liquide pour recouvrir et protéger la peau péristomiale. Les barrières cutanées solides sont constituées d'hydrocolloïdes ; elles ne causeront pas de dommages à la stomie si elles sont ajustées à la jonction cutanée de la stomie2. Par le passé, lorsqu'on utilisait un appareil de stomie réutilisable (plaques en plastique ou en caoutchouc), il était nécessaire de dimensionner l'ouverture autour de la stomie à 1/8 de pouce de plus que la stomie pour éviter les blessures, mais cela n'est plus nécessaire3. Il peut y avoir des raisons pour qu'un ajustement ne soit pas parfaitement exact au niveau de la stomie, comme une stomie rétractée (les selles/urines ne peuvent pas dépasser le bord de la barrière cutanée) ou des selles de colostomie volumineuses qui élargissent la stomie lors du passage.

La forme de la barrière cutanée doit être déterminée sur la base d'une évaluation du profil péristomial et de la stomie4. Des formes de barrière cutanée plates, convexes et concaves sont disponibles sur la plupart des marchés. Il nous incombe, en tant qu'infirmières et infirmiers stomathérapeutes spécialisés, de déterminer la forme qui convient le mieux sur la base d'une évaluation approfondie. L'évaluation doit comprendre l'examen du profil corporel péristomial en position assise et debout, l'examen de la présence de plis et de replis, en notant si la zone est souple (pliable ou molle) ou ferme, régulière, vers l'intérieur ou vers l'extérieur, uniforme ou variable. L'évaluation de la stomie effectuée en position assise doit permettre d'examiner la lumière stomiale (au-dessus, au niveau ou en dessous de la peau péristomiale), la protrusion de la stomie (au-dessus, en dessous ou au niveau de la peau), la forme et le diamètre ainsi que la consistance et le volume de l'évacuation4. Une barrière cutanée plate peut être utilisée lorsque les plis péristomiaux sont minimes et souples, avec une protusion de la stomie du patient au-dessus de la barrière cutanée et éloignée des plis ou des replis profonds. Une barrière cutanée convexe peut aplanir les plis péristomiaux, stabiliser la peau péristomique souple et appliquer une pression pour encourager l'écoulement de la stomie vers la poche avec une lumière au niveau de la peau ou en dessous2. On peut envisager d'utiliser une barrière plate ou concave chez un patient présentant une hernie péristomiale.

Après l’intervention, au fur et à mesure que l'œdème postopératoire se résorbe, la zone autour de la stomie et la stomie vont changer. Plus tard, si une personne prend ou perd du poids, la zone autour de la stomie peut changer. Il est important que nous n'oubliions pas d'évaluer nos patients au fil du temps, en particulier au cours des 3 premiers mois après la création ou la révision de la stomie, et ce de manière continue1. Il est tout aussi important d'enseigner à nos patients ces mêmes évaluations pour les aider à comprendre quand ils doivent passer de la convexité à une barrière cutanée plate ou vice-versa.

Dans certains cas, un appareillage plat est le premier choix, jusqu'à ce que l’étanchéité de la poche échoue. Je suggère fortement que nous réévaluions cette pratique, en utilisant nos compétences d'évaluation pour déterminer le besoin d'une poche plate ou convexe et en faisant un choix basé sur cette évaluation. Peut-on prévenir les fuites en choisissant en premier lieu un appareil de stomie convexe ? Dans tous les cas, nous ne devons pas considérer la convexité comme le choix que nous utilisons uniquement pour résoudre les problèmes, mais plutôt comme la meilleure solution pour éviter les problèmes d'étanchéité de la poche. Dans de nombreux cas, l'utilisation d'une poche plate peut être l’appareillage qui assure une étanchéité sécurisée. Des évaluations continues détermineront la nécessité d'un appareillage convexe ; c'est la raison pour laquelle nous devons réévaluer nos patients de façon continue pendant les 3 premiers mois suivant la création ou la révision de la stomie1.

Une autre considération importante est que nous devons avoir accès aux produits convexes dans tous les cas. Limiter notre accès aux seuls appareils de stomie plats alors que beaucoup de nos patients ont besoin d'un appareil convexe ne répondra pas aux besoins de nombre de nos patients stomisés. De plus, le patient doit être informé sur les formes des barrières cutanées et les indications d'utilisation des deux types de barrières cutanées, plates et convexes, car beaucoup de nos patients n'ont pas accès à des soins infirmiers spécialisés en stomie.

Si notre évaluation après l'intervention chirurgicale détermine la présence de plis et replis, si la zone péristomiale est souple, si la lumière stomiale est au même niveau ou en dessous du niveau de la peau, l'utilisation de la convexité est indiquée. Il n'existe pas de données directes permettant d'affirmer qu'une poche convexe utilisée après une intervention chirurgicale peut causer des dommages qui ne peuvent pas être pris en charge. Cependant, les praticiens ont exprimé leur inquiétude quant aux lésions de la jonction muco-cutanée dues à l'utilisation de la convexité dans la période postopératoire. Un récent groupe de consensus a examiné la question de l'utilisation de la convexité dans la période postopératoire et a conclu que l'utilisation de la convexité devrait être envisagée dans la période postopératoire immédiate pour assurer une étanchéité sûre, cohérente, fiable et prévisible.1 Le groupe de consensus, dont je faisais partie, a convenu que l'obtention d'une étanchéité constante est la considération principale et que si une séparation muco-cutanée se produit avec l'utilisation de la convexité, elle peut être prise en charge avec des soins topiques/des soins des plaies1. Cependant, une mauvaise étanchéité aura un effet négatif sur la peau péristomiale et sur l'adaptation à la vie avec une stomie5.

Si la cicatrisation de la jonction muco-cutanée suscite des inquiétudes, le type et les caractéristiques de la convexité doivent être envisagés en fonction de la capacité à assurer une étanchéité sûre, à prévenir les fuites, à maintenir/rétablir une condition optimale de la peau péristomiale et à exercer le moins de pression possible sur la jonction muco-cutanée. La convexité est disponible en plusieurs épaisseurs (souple, légère, profonde), flexibilité et emplacements sur la barrière cutanée  le type utilisé dépendra d'une évaluation approfondie du patient.

En tant qu'infirmières et infirmiers stomathérapeutes spécialisés, nous prenons tous les jours des décisions cliniques concernant le meilleur ajustement d'un appareillage de stomie et ces décisions doivent être étayées par des données probantes. Les meilleures données dont nous disposons en matière de soins des stomies sont les directives fondées sur des données. Deux de ces directives qui abordent les questions de l'évaluation corporelle péristomiale et du profil de la stomie, de l'engagement et du suivi du patient ainsi que de l'utilisation d'un appareil de stomie convexe dans la période postopératoire, peuvent être utilisées pour soutenir notre pratique de stomathérapeutes1,4. Ces directives cliniques, ainsi qu'un modèle de facteurs de risque6, synthétisent les informations en s'appuyant sur une revue de la littérature sur les stomies et sur l'intégration d'experts cliniciens. Il s'agit d'outils précieux pour les praticiens spécialisés dans les stomies.

Nous savons que pas moins de 80 % des patients vivant avec une stomie connaissent des complications liées à leur stomie5,7 telles que des fuites5,8. Trouver le meilleur ajustement de l'appareillage peut réduire les fuites et aider la personne à bien vivre avec une stomie. Les informations fournies dans les directives ainsi que notre expérience clinique nous permettent d'aider nos patients à trouver le meilleur appareillage, qui présente une ouverture de barrière cutanée de la bonne taille et de la meilleure forme (plate, convexe ou concave) pour éviter les fuites et les problèmes cutanés péristomiaux. Les directives1, nos compétences et notre expérience d’infirmières et infirmiers stomathérapeutes soulignent l'importance d'évaluer nos patients de manière continue afin de s'assurer que le meilleur appareillage est utilisé pour prévenir les fuites et les problèmes cutanés péristomiaux ainsi que pour aider nos patients à bien vivre avec une stomie.

Remerciements

Cet article est inclus dans le supplément fièrement sponsorisé par Coloplast.

Conflit d'intérêt

L'auteur est membre du Forum de stomie de Coloplast

Financement

L'autrice a reçu un financement pour cet article dans son rôle de consultante de Coloplast.


Author(s)

Janice C Colwell
APRN, CWOCN, FAAN
University of Chicago Medicine, 1335 S. Prairie Avenue,
#1507 Chicago, Il 60605 USA
Email janice.colwell@uchospitals.edu

References

  1. Colwell JC, Stoia Davis J, Emodi K, Fellows J, Mahoney M, McDade B, Porten, S, Raskin E, Sims T, Norman, H, Kelly M, Gray M. Use of a convex pouching system in the post-operative period – a national consensus. Accepted for publication, J of Wound Ostomy and Continence Nurs, 2022.
  2. Colwell JC, Hudson K. Selection of a pouching system. In: Carmel, J, Colwell JC, Goldberg MT, editors. Wound ostomy and continence nurses society: core curriculum ostomy management. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2022, p. 172–188.
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  4. Colwell JC, Bain KA, Hansen AS, Droste W, Vendelbo G, James-Reid S. Development of practice guidelines for assessment of peristomal body and stoma profiles, patient engagement, and patient follow-up. J Wound, Ostomy and Continence Nurs 2019;46(6);497–504.
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