Volume 43 Number 1

Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

Keywords peristomal skin complications, risk factors, leakage, moisture-associated skin damage, patient quality of life

For referencing Down G et al. Clinical preventive-based best practices to reduce the risk of peristomal skin complications – an international consensus report. WCET® Journal 2023;43(1):11-19

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19
Submitted 2 September 2022 Accepted Accepted 31 October 2022

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Abstract

Evidence indicates that peristomal skin complications (PSC) are a common problem for people with an ostomy and have serious implications on their overall health and quality of life. While there is evidence and documentation on the cause and effect of PSC, there is little written on the risk factors or on how to maintain peristomal skin integrity and prevent PSC. To address this gap, a panel of ostomy experts was convened to conduct a process to reach an international consensus on PSC risk factors. A large-scale modified Delphi consensus-building process was conducted between September 2019 and October 2020. A total of 4,285 online survey responses were received from 36 countries across six continents. The result was a consensus focused on the prevention of PSC and on the individual patient risk factors healthcare providers should consider when determining the best pouching system and care plan for ostomy patients. The consensus supported the development of a PSC risk factor model. The model was subsequently ratified in October 2020. The purpose of the model is to help guide healthcare providers in assessing the risk factors for developing a PSC for each patient and ultimately guide healthcare providers to prevent skin damage, maintain healthy peristomal skin, and support the overall health, wellbeing and quality of life of ostomy patients.

Introduction

It is reported that over 700,000 people are living with a stoma in Europe1, over 1 million in the United States2 and close to 1 million in China3. The literature suggests that up to 80% of stoma patients experience peristomal skin complications (PSC)4–8. PSC negatively affect the quality of life of people with an ostomy9–11. Claessens et al12 reported that 91% of people with an ostomy surveyed said they worry about leakage, 40% said they wake up at night because of their ostomy, 33% said that they limit their physical and social activities and 12% indicated that they socially isolate. However, while the literature supports a direct correlation between quality of life and PSC, understanding the risks to peristomal skin health are not well documented13.

The peristomal skin, the skin area in circumference around the stoma, plays an important role in the effective functioning of the ostomy pouching system. The peristomal skin provides the surface that the pouching system adheres to, and therefore healthy peristomal skin plays a critical role in the effective functioning of the pouching system14. The main role of the pouching system is to collect effluent that is diverted through the patient’s stoma. Effluent typically contains faecal matter, urine and mucous which is corrosive and can cause damage to skin within a short period of time15–18. This damage is often referred to as irritant contact dermatitis in the peristomal area or peristomal contact dermatitis19. Peristomal contact dermatitis can present as erosion of the peristomal skin, red, painful, itchy skin, rash, inflammation and infection. The most effective way to prevent irritant contact dermatitis is to ensure a consistent secure seal, thus preventing leakage of stoma output onto the surrounding skin20,21.

PSC are well documented as the most prevalent complication faced by people with an ostomy and the most common reason people with an ostomy seek outpatient care and specialised ostomy nursing services22. However, there is minimal evidence in the literature to help healthcare professionals to engage in early identification of the risk factors for ostomy patients in developing PSC13. This project was designed to reach consensus among both clinical experts in ostomy care and nurses and practitioners around the world working with ostomy patients regarding risk factors that may cause PSC. The purpose of reaching consensus on risk factors for PSC is to support prevention-based decision-making in ostomy care and improve peristomal skin care practices. This article will describe the process used to reach consensus on the risk factors and the results agreed to by the experts in the study.

Methods

Consensus building is the process of helping groups reach a common understanding on an issue or solution23. The concept of consensus building is based on the belief that when people think together, they can make better decisions24,25. This consensus process was informed by a systematic review of the literature on PSC risk factors and a series of consensus dialogues involving over 400 stoma nurses from across Europe and North America. This methodology ensured the model was based on literature evidence, provided by the literature review and on experiential evidence, provided through dialogues with over 400 stoma nurses and from the survey results from the modified Delphi process (Figure 1).

 

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Figure 1. Method for development of the risk factor model, using both literature evidence and experiential evidence.
A. Idea generation and risk factor identification. B. Condensation of risk factors into 10 overall categories. C. Condensation of risk factors into three categories and international modified Delphi process. D. Ratification of the model. COF: Coloplast Ostomy Forum & Expert Panel

 

An expert panel of 15 dermatologists and ostomy care nurse specialists from eight countries provided stewardship for the project: Birgitte Dissing Andersen (Denmark); Janice Colwell (USA); Gill Down (UK); Tracy Virgin-Elliston (UK); Jane Fellow (USA); Louise Forest-Lalande (Canada); Gregor Jemec (Denmark); Tonny Karlsmark (Denmark); Doris Kost (Germany); Lina Martins (Canada); Svatava Nováková (Czech Republic); Rosalind Probert (Australia); Oirda Samai (France); Emilie Trividic (France); Chantal Tielemans (Belgium). Coloplast A/S funded the project. A modified Delphi process was utilised to help develop the consensus which led to ratification of the model and included elements of Delphi survey methodology, nominal group techniques (NGT-R) and process facilitation26–28.

Two surveys were sent out to ostomy healthcare providers around the world. The first survey was sent out November 2019 and remained open for 30 days. The survey invitation was emailed to healthcare professionals in 17 different languages, across 36 countries, spanning six continents, through industry and professional association mailing lists. The survey was anonymous and was conducted virtually. A total of 2262 responses were received. The first survey was designed to identify current practices, tools and methodologies, and to explore respondents’ views on risk factors for PSC, as well as identify the strategies used to prevent and treat PSC. The results of the survey were analysed by the expert panel and assessed against the literature review findings.

The second survey opened in late January 2020. Survey invitations were emailed to the same invitees as the first survey, this time in 16 languages (the second survey was not sent out in Italian as Italy was under lockdown due to COVID-19 at the time) and across 35 countries. The second survey was designed to confirm the risk factors identified in the first survey and the literature findings, the results of which were again reviewed by the expert panel. Due to the COVID-19 global pandemic, the second survey remained open for 90 days, in recognition that healthcare professionals’ time was focused on pandemic response not responding to research surveys. A total of 2023 responses were received within the 90 days and again the results were analysed and discussed at the expert panel.

The data collected from surveys 1 and 2 were used to develop a third survey which was sent to the expert panel (n=15). The expert panel members ratified the list of risk factors based on the results of the literature review, the two global surveys, and in person (September 2019) and virtually (throughout 2020) facilitated dialogues.

Participants

The first survey was responded to by 2262 healthcare professionals. The response breakdown by region can be seen in Figure 2. The majority, 79%, of respondents were specialised ostomy nurses, 15% were ward or outpatient nurses, 4% were home care/community health workers; the remaining 2% included physicians, surgeons, dermatologists and healthcare managers. A total of 74% of respondents reported they had more than 10 years’ experience as a healthcare professional.

The second survey received 2023 responses and received more responses from Asia than survey 1, but less from the Middle East and Africa. The expert panel concluded this shift was due to the heavy work/time burden of the pandemic on healthcare professionals in specific regions, vis-à-vis the timing of the survey.

 

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Figure 2. Survey responses by geographic region

 

Ethical considerations

The project received approval from the Biomedical Research Alliance of New York LLC Organizational Review Board (Study Specific #20180925) without qualifiers. All three surveys were anonymous. Demographic information gathered focused on country of residence, clinical credentials, type of clinical practice, and years of experience. No identifiable personal information was collected. Coloplast A/S funded the study, however, the research questions, project oversight and resulting consensus were the responsibility of the expert panel. Coloplast A/S products were not mentioned in the surveys nor in communication with participants. The resulting PSC risk factor model does not reference or recommend any products and focuses solely on the identification of risk factors for preventing PSC.

Data management and analysis

Survey data was comprised of a total of 4285 anonymous survey responses and was analysed using descriptive statistics utilising Excel Pivot Tables (Excel 365 v 2109). All data was analysed and reported in aggregate and by basic demographic data – type of respondent (nurse, physician, etc) and location of practice (region or country). Data were analysed using descriptive statistics using mean, median, mode and standard deviation, as well as comparative analysis between regions and between professional groups. Significance was defined as p<0.050.

Results

The results clearly indicate that survey respondents believe it is important to maintain peristomal skin integrity for positive patient outcomes. A total of 93% of respondents agreed that peristomal skin health is very important to patient overall health and wellbeing; 99% of respondents agreed that preventing PSC should be the aim of healthcare providers and 97% agreed that PSC risk factors should always be considered when determining the most effective pouching system for a patient. However, when asked to estimate the percentage of their patients who experienced PSC in the last 6 months, the average response was 42%, with a standard deviation of +22.47% (Table 1). The high degree of variability in responses (+22.47%) was consistent across all regions (Table 2). There were no significant statistical differences between responses from experienced healthcare professionals and respondents with less than 5 years of healthcare experience. The results indicate that neither geography nor experience of the healthcare provider impacts the probability of a patient experiencing PSC.

 

Table 1. Percentage of their ostomy patients that experienced PSC in the last 6 months, as reported by survey respondents

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Table 2. Percentage of patients who experienced PSC in the last 6 months by region

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When asked about peristomal skin health, 85% of respondents agreed that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel exactly like skin outside the peristomal area, with 11% neither agreeing nor disagreeing and only 4% disagreeing. However, only 47% (n=883) of respondents reported consistently using a peristomal skin assessment tool in their practice. Of the tools identified, the most frequently used tool was the ostomy skin tool that uses DET scores (Table 3)29.

 

Table 3. Most commonly used peristomal skin assessment tool

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The main health indicators observed in patients with PSC were identified, in descending order, as (Figure 3):

  1. Moisture-associated skin damage (MASD).
  2. Contact dermatitis.
  3. Mucocutaneous separation.
  4. Bacterial, fungal or yeast infections.
  5. Skin stripping.
  6. Medical adhesive-related skin injuries (MARSI).
  7. Suture granulomas.
  8. Hyperplasia/tissue overgrowth.
  9. Folliculitis.

 

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Figure 3. What have you observed are the main health indications of PSC in your patients? (answered by 1877 survey respondents)

 

The main effects of PSC on patients’ quality of life were: increased worry about leakage, identified by 90% of respondents; decreased social activities/social isolation, identified by 88% of respondents; decreased confidence in the pouching system by patients, identified by 82% of respondents; increased pain and itching, also identified by 82% of respondents; decreased feelings of security and confidence, identified by 77% of respondents; negative affect on sleep patterns, identified by 76% of respondents; and decreased productivity of patient, identified by 60% of respondents.

The most often identified risks, for patients developing PSC, are presented below in descending order, starting with those factors most often identified by respondents (Table 4):

  1. Ostomy construction.
  2. Type of ostomy.
  3. Stoma management/self care techniques.
  4. Body profile/BMI.
  5. Limited patient self-care training and education.
  6. Physical capacity (vision, dexterity, flexibility, mobility).
  7. Pre-existing skin conditions (allergies, psoriasis, etc).
  8. Compliance with care regime.
  9. Co-morbidities and underlying diseases (i.e., Crohn’s disease).
  10. Limited access to stoma care nurses/specialists.
  11. Lack of family/care/social network.
  12. Age.
  13. Limited allowance of ostomy products within the healthcare system.
  14. Standard of living.
  15. Mental capacity.
  16. Limited types of ostomy product availability.

 

Table 4. Main risk factors identified by respondents for developing PSC

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Respondents identified the following as the most common reasons patients develop PSC (Figure 4):

  • Leakage of stoma effluent (poor pouching seal).
  • Scars, creases and folds in the peristomal skin.
  • Ostomy construction/height & location.
  • Not dealing with minor skin irritations in a timely fashion, allowing the condition to worsen.
  • Patient compliance with care regime, including proper cleaning of peristomal skin.

When asked to identify the main prevention strategies they currently use to maintain optimal peristomal skin health, respondents indicated choosing a pouching system based on the patient’s body profile and patient education as the top two strategies (Table 5).

 

 

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Figure 4. Five most common risk factors leading to PSC in respondents’ patient population

 

Table 5. Main prevention strategies respondents reported using to maintain optimal peristomal skin health

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Respondents were also asked about their healthcare systems. To determine the effects of delivery and affordability of care, respondents were asked how often the issue of cost influences decision-making when determining the best pouching system for patients. The responses varied across regions but not across system types (i.e., public- vs private-based systems). Respondents from Asia, USA and Canada tend to take costs into consideration more often, while respondents from Europe, the Middle East and Africa do not consider costs as often (Figure 5). When asked about post-discharge programs for people who go through stoma surgery, overall, only 56% of respondents indicated that all of their ostomy patients have access to post-discharge programs, with the Americas being the lowest at 43% and Europe being highest at 72%. The length of post-discharge programs also varied greatly across regions, with Europe being the longest, 51% reporting their post-discharge programs are longer than 12 months; in the Americas, 55% reported their post-discharge programs are 2 months or less.

 

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Figure 5. How often the issue of costs influences decision-making when determining the best pouching system for patients, reported by region

 

The survey results also offer insights on respondents’ experience regarding ostomy pouching systems. A total of 97% of respondents indicated that it is important or very important to have a range of products available to meet individual ostomate needs and enable adaption to each individual patient’s body profile. Overall, 99% of respondents indicated that product considerations were important in assessing a patient’s risk of developing PSC. Finally, respondents identified those considerations seen as most important regarding the adhesive properties of products in the prevention of PSC, in order of prevalence:

  1. The ease of application and removal.
  2. The ability to follow body movements.
  3. The erosion resistance of adhesive.
  4. The need to add accessories to aid in the product effectiveness.
  5. The potential for skin stripping.
  6. The speed with which the product attaches to the skin (immediate adherence to the skin).

Table 6 indicates the factors that respondents identified as necessary to determine the optimal pouching system for patients. Three risk factor categories were supported by the survey respondents: the patient (body profile, physical and mental capabilities and social supports); ostomy products (availability, wear time, adhesive properties, adaptability, etc); and the healthcare system (costs, availability of healthcare providers and specialists, guidelines and limitations, insurance provisions, etc) (Table 7).

 

Table 6. Factor respondents always consider when determining the best pouching system for patients

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Table 7. Support for risk factor categories, asked in survey 2 (n=2023)

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Discussion

The survey results show there is strong clinician support for prevention of PSC among respondents. Reacting once peristomal skin issues arise is difficult because once the peristomal skin is compromised, a secure seal is harder to obtain, resulting in leakage and further deterioration of the peristomal skin5,8,21. When skin integrity around the stoma site is compromised, appliance adherence problems are compounded; therefore, preventing PSC is paramount14,19,22.

Respondents agreed that peristomal skin health is important to people with an ostomy’s overall health, wellbeing and quality of life and that it is a realistic goal for peristomal skin to look and feel like the skin outside of the peristomal area30. To maintain healthy peristomal skin for the life of the person with an ostomy, healthcare providers should identify the risk factors for developing PSC of each patient periodically throughout the patient journey22,29. Identifying the risks will allow healthcare providers, in partnership with patients, to choose the appropriate pouching system and develop the best care plan to mitigate the identified risks and maintain/promote peristomal skin health20.

The Modified Delphi Process resulted in a strong consensus around the importance of maintaining peristomal integrity and the risk factors that must be considered in the prevention of PSC. The evidence identified in the literature review13 and the experiential evidence gathered through the surveys and the facilitated dialogues led to the development and ratification of the PSC risk factor model (Figure 6).

 

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Figure 6. PSC risk factor model13

 

The model categorises peristomal risk factors into three categories – the individual with a stoma, the ostomy product solutions, and the healthcare system in which the patient lives. Each of these categories encompass a list of risk factors that should be considered by healthcare providers when assessing a patient’s risk of developing PSC. The PSC risk factor model was designed to guide healthcare providers in identifying the risks for each patient so that an individualised care plan can be developed to support the peristomal skin health and overall wellbeing of the ostomate. The international nature of the survey results supports the model as a global framework that can provide an evidence-based foundation for regional decision-making on preventing PSC.

Strengths and limitations

The strength of this project stems from the large number and geographic diversity of the participants. Close to 4,300 survey responses were received from experienced ostomy care providers spread across six continents. The multinational, multicultural and multilinguistic nature of the study makes the model uniquely positioned to allow for regionally appropriate emphasis and implementation variations based on system requirements and patient expectations.

Another strength was the depth and breadth of experience of the expert panel members who acted as stewards for the process. The skin expert panel consisted of highly experienced ostomy nurses and dermatologists who have impressive research resumes and are highly regarded in the field.

A limitation of the study was the inability, due to the anonymity of survey respondents, to know how many of the respondents who responded to the first survey also responded to the second survey. Therefore, the authors are unable to calculate a definitive number of overall participants. Finally, industry sponsorship of this study could lead respondents to bias towards Coloplast A/S products; however, no survey questions, nor any of the communication with respondents, included product names, types or descriptions. Survey respondents were not in any way compensated or incentivised to respond to the surveys. Additionally, respondents were anonymous to both the research team and industry sponsorship partner. It is the opinion of the authors that this decreased bias in the survey results.

Conclusion

Peristomal skin integrity is necessary to obtain a secure seal for an ostomy pouching system. If the ostomy pouching system is not secure, effluent can leak onto the peristomal skin, causing PSC such as skin damage and erosion. Preventing leakage and PSC is paramount to an ostomate’s health and quality of life. This study was designed to identify the risk factors in preventing PSC. The risk factors were categorised under three headings: the individual with a stoma (body profile, capabilities, social situation); the healthcare system (standard of care, access and education); and ostomy products (usage and technical properties). An international consensus was reached on the risk factor model and its importance in focusing on prevention of PSC. Agreement was also achieved in that the goal for all healthcare providers should be to maintain peristomal skin to the same condition/health of skin outside the peristomal area. The resulting PSC risk factor model was unanimously ratified by the expert panel, and they, along with the research authors, advocate its use by healthcare providers as a first line of defence to identify risks and guard against PSC.

Conflict of Interest

The project was supported by Coloplast A/S. G Down, B Andersen, L Martins, T Karlsmark and G Jemec are all members of the Coloplast Skin Expert Panel. K Bain has conducted facilitation contracts for Coloplast A/S in the past. M Bain has provided data analysis services for Coloplast A/S in the past. A Steen Hansen, L Feldskov and C Bechshoeft all work for Coloplast A/S.

Funding

This project was funded by Coloplast A/S.

Meilleures pratiques cliniques préventives pour réduire le risque de complications cutanées péristomiales - un rapport de consensus international

Gillian Down, Kimberly Bain, Birgitte Dissing Andersen, Lina Martins, Tonny Karlsmark, Gregor Jemec, Mark Bain, Lene Feldskov Nielsen, Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft and Anne Steen Hansen

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.11-19

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Résumé

Il est prouvé que les complications cutanées péristomiales (CCP) sont un problème courant pour les personnes porteuses d'une stomie et qu'elles ont de sérieuses répercussions sur leur santé générale et leur qualité de vie. Bien qu'il existe des données et de la documentation sur les causes et les effets des CCP, il y a peu d'écrits sur les facteurs de risque ou sur comment maintenir l'intégrité de la peau péristomiale et prévenir les CCP. Pour combler cette lacune, un groupe d'experts en stomie a été convoqué pour mener un processus visant à atteindre un consensus international sur les facteurs de risque de CCP. Un processus de recherche de consensus Delphi modifié à grande échelle a été mené entre septembre 2019 et octobre 2020. Au total, 4 285 réponses à l'enquête en ligne ont été reçues en provenance de 36 pays répartis sur six continents. Il en est résulté un consensus sur la prévention des CCP et sur les facteurs de risque individuels des patients que les prestataires de soins de santé doivent prendre en compte lorsqu'ils déterminent quels sont le meilleur appareillage et le meilleur programme de soins pour les patients stomisés. Le consensus a permis le développement d'un modèle de facteurs de risque de CCP. Le modèle a ensuite été ratifié en octobre 2020. L'objectif du modèle est de guider les prestataires de soins dans l'évaluation des facteurs de risque de développement d'une CCP pour chaque patient et, en fin de compte, de guider les prestataires de soins dans la prévention des lésions cutanées, le maintien d'une peau péristomiale saine et la contribution à la santé globale, au bien-être et à la qualité de vie des patients stomisés.

Introduction

On estime que plus de 700 000 personnes vivent avec une stomie en Europe1, plus d'un million aux États-Unis2 et près d'un million en Chine3. La littérature suggère que jusqu'à 80 % des patients stomisés souffrent de complications cutanées péristomiales (CCP)4-8. Les CCP affecte négativement la qualité de vie des personnes porteuses d'une stomie9-11. Claessens et al.12 ont rapporté que 91 % des personnes stomisées interrogées ont déclaré s'inquiéter des fuites, 40 % ont déclaré se réveiller la nuit à cause de leur stomie, 33 % ont déclaré limiter leurs activités physiques et sociales et 12 % ont indiqué qu'elles s'isolaient socialement. Toutefois, si la littérature établit une corrélation directe entre la qualité de vie et les CCP, les risques pour la santé de la peau péristomiale ne sont pas bien documentés13.

La peau péristomiale, c'est-à-dire la zone cutanée entourant la stomie, joue un rôle important dans le fonctionnement efficace de l'appareillage de stomie. La peau péristomiale constitue la surface à laquelle le système de poche adhère, et une peau péristomiale saine joue donc un rôle essentiel dans le fonctionnement efficace de l’apppareillage14. Le rôle principal de l'appareillage est de collecter les effluents qui sont détournés par la stomie du patient. Les effluents contiennent généralement des matières fécales, de l'urine et des mucosités qui sont corrosives et peuvent provoquer des lésions cutanées en peu de temps15-18. Ces lésions sont souvent appelées dermatite de contact irritante dans la zone péristomiale ou dermatite de contact péristomiale19. La dermatite de contact péristomiale peut se manifester par une érosion cutanée péristomiale, une peau rouge, douloureuse, des démangeaisons, une éruption cutanée, une inflammation et une infection. Le moyen le plus efficace de prévenir la dermatite de contact irritante est d'assurer une étanchéité constante et sûre, afin de prévenir toute fuite du contenu de la stomie sur la peau environnante20,21.

Les CCP sont bien documentées comme étant les complications les plus fréquentes à laquelle sont confrontées les personnes porteuses d'une stomie et la raison la plus courante pour laquelle les personnes porteuses d'une stomie recherchent des soins ambulatoires et des services de soins infirmiers spécialisés en stomathérapie22. Cependant, il existe peu de données dans la littérature pour aider les professionnels de santé à s'engager dans l'identification précoce des facteurs de risque pour les patients stomisés de développer une CCP13. Ce projet a été conçu pour parvenir à un consensus entre les experts cliniques du soin des stomies et les infirmières/infirmiers et praticiens du monde entier travaillant avec des patients stomisés, concernant les facteurs de risque susceptibles de provoquer une CCP. L'objectif d'un consensus sur les facteurs de risque de CCP est d’accompagner la prise de décision fondée sur la prévention dans les soins de stomie et d'améliorer les pratiques de soins de la peau péristomiale. Cet article décrit le processus utilisé pour parvenir à un consensus sur les facteurs de risque et les résultats approuvés par les experts de l'étude.

Méthodes

La recherche du consensus est le processus qui consiste à aider les groupes à parvenir à une interprétation commune d'une question ou d'une solution23. Le concept de recherche de consensus repose sur la conviction que lorsque les gens réfléchissent ensemble, ils peuvent prendre de meilleures décisions24,25. Ce processus de consensus s'est appuyé sur une revue systématique de la littérature sur les facteurs de risque de CCP et une série de dialogues de consensus impliquant plus de 400 infirmières et infirmiers stomathérapeutes de toute l'Europe et de l'Amérique du Nord. Cette méthodologie a permis de s'assurer que le modèle était fondé sur les données de la littérature, fournies par l'analyse documentaire, et sur des données expérientielles, fournies par des dialogues avec plus de 400 infirmières et infirmiers stomathérapeutes et sur les résultats de l'enquête du processus Delphi modifié (figure 1).

 

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Figure 1. Méthode d'élaboration du modèle de facteur de risque, utilisant à la fois des données bibliographiques et des données expérimentales.
A. Génération d'idées et identification des facteurs de risque. B. Condensation des facteurs de risque en 10 catégories générales. C. Condensation des facteurs de risque en trois catégories et processus Delphi international modifié. D. Ratification du modèle. COF : Forum sur les stomies et groupe d'experts de Coloplast

 

Un groupe d'experts composé de 15 dermatologues et d'infirmières et infirmiers stomathérapeutes spécialisés originaires de huit pays, a assuré la gestion du projet : Birgitte Dissing Andersen (Danemark), Janice Colwell (États-Unis), Gill Down (Royaume-Uni), Tracy Virgin-Elliston (Royaume-Uni), Jane Fellow (États-Unis), Louise Forest-Lalande (Canada), Gregor Jemec (Danemark), Tonny Karlsmark (Danemark), Doris Kost (Allemagne), Lina Martins (Canada), Svatava Nováková (République tchèque), Rosalind Probert (Australie), Oirda Samai (France), Emilie Trividic (France), Chantal Tielemans (Belgique). Coloplast A/S a financé le projet. Un processus Delphi modifié a été utilisé pour aider à développer le consensus qui a conduit à la ratification du modèle et comprenait des éléments de la méthodologie d'enquête Delphi, des techniques de groupes nominaux (NGT-R) et de la facilitation du processus26-28.

Deux enquêtes ont été envoyées aux prestataires de soins de stomie du monde entier. La première enquête a été envoyée en novembre 2019 et est restée ouverte pendant 30 jours. L'invitation à l'enquête a été envoyée par courrier électronique à des professionnels de santé dans 17 langues différentes, dans 36 pays répartis sur six continents, par l'intermédiaire de listes de diffusion d'associations de l’industrie et professionnelles. L'enquête était anonyme et a été réalisée virtuellement. Au total, 2262 réponses ont été reçues. La première enquête a été conçue pour identifier les méthodologies, les pratiques et les outils actuels, et pour explorer les points de vue des répondants sur les facteurs de risque de CCP, ainsi que pour identifier les stratégies utilisées pour prévenir et traiter les CCP. Les résultats de l'enquête ont été analysés par le groupe d'experts et évalués par rapport aux conclusions de l'analyse documentaire.

La deuxième enquête a été ouverte fin janvier 2020. Les invitations à l'enquête ont été envoyées par courrier électronique aux mêmes personnes que pour la première enquête, mais cette fois en 16 langues (la deuxième enquête n'a pas été envoyée en italien car l'Italie était alors bloquée en raison du COVID-19) et dans 35 pays. La deuxième enquête a été conçue pour confirmer les facteurs de risque identifiés dans la première enquête et les conclusions de la littérature, et ses résultats ont à nouveau été examinés par le groupe d'experts. En raison de la pandémie mondiale de COVID-19, la deuxième enquête est restée ouverte pendant 90 jours, compte tenu du fait que les professionnels de santé consacraient leur temps à la lutte contre la pandémie et non à répondre à des enquêtes de recherche. Au total, 2023 réponses ont été reçues dans les 90 jours et les résultats ont été analysés et discutés au sein du groupe d'experts.

Les données recueillies dans les enquêtes 1 et 2 ont été utilisées pour élaborer une troisième enquête qui a été envoyée au groupe d'experts (n=15). Les membres du groupe d'experts ont ratifié la liste des facteurs de risque sur la base des résultats de l'analyse documentaire, des deux enquêtes mondiales et des dialogues facilités en présentiel (septembre 2019) et virtuellement (tout au long de l'année 2020).

Les participants

2262 professionnels de santé ont répondu à la première enquête. La répartition des réponses par région est présentée figure 2. La majorité des personnes interrogées (79 %) étaient des infirmières et infirmiers stomathérapeutes spécialisés, 15 % des infirmières et infirmiers en service hospitalier ou en consultation externe, 4 % des professionnels de soins à domicile/de santé communautaire ; les 2 % restants comprenaient des médecins, des chirurgiens, des dermatologues et des gestionnaires de soins de santé. Au total, 74 % des personnes interrogées ont déclaré avoir plus de 10 ans d'expérience en tant que professionnel de santé.

 

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Figure 2. Réponses à l'enquête par région géographique

 

La deuxième enquête a reçu 2023 réponses et a reçu plus de réponses de l'Asie que l'enquête 1, mais moins du Moyen-Orient et de l'Afrique. Le groupe d'experts a conclu que ce décalage était dû à la lourde charge de travail et de temps que la pandémie faisait peser sur les professionnels de santé dans certaines régions, compte tenu de la date de l'enquête.

Considérations éthiques

Le projet a reçu l'approbation de l’ Alliance de la recherche biomédicale du LLC Organizational Review Board de New-York (Study Specific #20180925) sans aucune restriction. Les trois enquêtes étaient anonymes. Les informations démographiques recueillies portaient sur le pays de résidence, les qualifications cliniques, le type de pratique clinique et les années d'expérience. Aucune information personnelle identifiable n'a été collectée. Coloplast A/S a financé l'étude, mais les questions de recherche, la supervision du projet et le consensus qui en a résulté relevaient de la responsabilité du groupe d'experts. Les produits de Coloplast A/S n'ont pas été mentionnés dans les enquêtes ni dans les échanges avec les participants. Le modèle de facteurs de risque de CCP qui en résulte ne fait référence ni ne recommande aucun produit et se concentre uniquement sur l'identification des facteurs de risque pour la prévention des CCP.

Gestion et analyse des données

Les données de l'enquête comprenaient un total de 4285 réponses anonymes et ont été analysées à l'aide de statistiques descriptives en utilisant les tableaux croisés dynamiques d'Excel (Excel 365 v 2109). Toutes les données ont été analysées et présentées sous forme agrégée et par données démographiques de base - type de répondant (infirmière/infirmier, médecin, etc.) et lieu d'exercice (région ou pays). Les données ont été analysées à l'aide de statistiques descriptives utilisant la moyenne, la médiane, le mode et l'écart-type, ainsi qu'une analyse comparative entre les régions et entre les groupes professionnels. La signification a été définie comme p<0,050.

Résultats

Les résultats indiquent clairement que les personnes ayant répondu aux enquêtes estiment qu'il est important de maintenir l'intégrité de la peau péristomiale pour obtenir des résultats positifs pour les patients. Au total, 93 % des personnes interrogées ont reconnu que la santé de la peau péristomiale est très importante pour la santé et le bien-être général du patient ; 99 % des personnes interrogées ont reconnu que la prévention des CCP devrait être l'objectif des prestataires de soins de santé et 97 % ont reconnu que les facteurs de risque de CCP devraient toujours être pris en compte lors de la détermination de l’appareillage le plus efficace pour un patient. Cependant, lorsqu'on leur a demandé d'estimer le pourcentage de leurs patients ayant souffert de CCP au cours des 6 derniers mois, la réponse moyenne était de 42 %, avec un écart-type de +22,47% (tableau 1). Le degré élevé de variabilité des réponses (+22,47%) était constant dans toutes les régions (tableau 2). Il n'y a pas de différence statistique significative entre les réponses des professionnels de santé expérimentés et celles des personnes ayant moins de 5 ans d'expérience dans les soins. Les résultats indiquent que ni la géographie ni l'expérience du prestataire de soins de santé n'ont d'incidence sur la probabilité qu'un patient connaisse une CCP.

 

Tableau 1. Pourcentage de leurs patients stomisés ayant connu une CCP au cours des 6 derniers mois, tel que rapporté par les répondants à l'enquête

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Tableau 2. Pourcentage de patients ayant connu une CCP au cours des six derniers mois, par région

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Interrogés sur la santé de la peau péristomiale, 85 % des répondants ont déclaré qu’une peau péristomiale présentant exactement la même apparence et la même sensation que la peau en dehors de la zone péristomiale constituait un objectif réaliste, 11 % n'étant ni d'accord ni en désaccord et seulement 4 % étant en désaccord. Cependant, seuls 47 % (n=883) des répondants ont déclaré utiliser systématiquement un outil d'évaluation de la peau péristomiale dans leur pratique. Parmi les outils identifiés, l'outil le plus fréquemment utilisé est l'outil peau de stomie qui utilise les scores DET (tableau 3)29.

 

Tableau 3. Outil d'évaluation de la peau péristomiale le plus couramment utilisé

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Les principaux indicateurs de santé observés chez les patients atteints de CCP ont été identifiés, par ordre décroissant, comme suit (figure 3) :

1. Lésions cutanés liés à l'humidité (MASD).

2. Dermatite de contact.

3. Séparation muco-cutanée.

4. Infections bactériennes, fongiques ou à levures.

5. Décapage de la peau.

6. Lésion cutanée associée à l’adhésif médical (MARSI).

7. Granulomes de suture.

8. Hyperplasie/prolifération des tissus.

9. Folliculite.

 

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Figure 3. Quelles sont les principaux signes cliniques de CCP que vous avez observées chez vos patients ? (réponse de 1877 répondants à l'enquête)

 

Les principaux effets des CCP sur la qualité de vie des patients étaient les suivants : inquiétude accrue concernant les fuites, identifiée par 90 % des répondants ; diminution des activités sociales/isolement social, identifiés par 88 % des répondants ; diminution de la confiance des patients dans l’appareillage, identifiée par 82 % des répondants ; augmentation de la douleur et des démangeaisons, également identifiée par 82 % des répondants ; diminution du sentiment de sécurité et de confiance, identifiée par 77 % des répondants ; effet négatif sur les habitudes de sommeil, identifié par 76 % des répondants ; et diminution de la productivité du patient, identifiée par 60 % des répondants.

Les risques les plus souvent identifiés, pour les patients développant une CCP, sont présentés ci-dessous par ordre décroissant, en commençant par les facteurs les plus souvent identifiés par les répondants (tableau 4) :

1. Construction de la stomie.

2. Type de stomie.

3. Prise en charge de la stomie/techniques de soins personnels.

4. Profil corporel/IMC.

5. Formation et entraînement limités des patients en matière de soins personnels.

6. Capacité physique (vision, dextérité, flexibilité, mobilité).

7. Affections cutanées préexistantes (allergies, psoriasis, etc.).

8. Respect du protocole de soins.

9. Comorbidités et maladies sous-jacentes (par exemple, la maladie de Crohn).

10. Accès limité aux infirmières et infirmiers/spécialistes stomathérapeutes.

11. insuffisance de famille/de soins/de réseau social.

12. Âge.

13. Allocation limitée des produits de stomie dans le système de santé.

14. Niveau de vie.

15. facultés mentales.

16. Disponibilité limitée de types de produits de stomies.

 

Tableau 4. Principaux facteurs de risque identifiés par les répondants de développement de CCP

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Les répondants ont identifié les raisons suivantes comme étant les plus courantes pour lesquelles les patients développent une CCP (figure 4) :

  • Fuite des effluents de la stomie (mauvaise étanchéité de la poche).
  • Cicatrices, plis et replis de la peau péristomiale.
  • Construction, taille et emplacement de la stomie.
  • Ne pas traiter les irritations cutanées mineures en temps opportun, ce qui aggrave la situation.
  • Respect par le patient du protocole de soins, y compris le nettoyage adéquat de la peau péristomiale.

 

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Figure 4. Cinq facteurs de risque les plus courants conduisant aux CCP dans la population de patients des répondants

 

Lorsqu'on leur a demandé d'identifier les principales stratégies de prévention qu'ils utilisent actuellement pour maintenir une santé optimale de la peau péristomiale, les répondants ont indiqué que le choix de l’appareillage en fonction du profil corporel du patient et la formation du patient étaient les deux principales stratégies (tableau 5).

 

Tableau 5. Principales stratégies de prévention que les personnes interrogées ont déclaré utiliser pour maintenir une santé optimale de la peau péristomiale

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Les répondants ont également été interrogés sur leurs systèmes de santé. Pour déterminer les effets de la prestation et de l'accessibilité financière des soins, il a été demandé aux personnes interrogées à quelle fréquence la question du coût influence la prise de décision lorsqu'il s'agit de déterminer le meilleur appareillage pour les patients. Les réponses varient d'une région à l'autre, mais pas d'un type de système à l'autre (systèmes publics ou privés). Les répondants d'Asie, des États-Unis et du Canada ont tendance à prendre plus souvent les coûts en considération, tandis que les répondants d'Europe, du Moyen-Orient et d'Afrique ne le font pas aussi souvent (figure 5). Interrogés sur les programmes post-sortie pour les personnes opérées d'une stomie, seuls 56 % des répondants ont indiqué que tous leurs patients stomisés avaient accès à des programmes post-sortie, les Amériques affichant le taux le plus bas (43 %) et l'Europe le taux le plus élevé (72 %). La durée des programmes post-sortie varie également beaucoup d'une région à l'autre, la plus longue étant en Europe, 51 % des personnes interrogées déclarant que leurs programmes post-sorite durent plus de 12 mois ; dans les Amériques, 55 % des personnes interrogées déclarent que leurs programmes post-sortie durent 2 mois ou moins.

 

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Figure 5. Dans quelle mesure la question des coûts influence-t-elle la prise de décision lorsqu'il s'agit de déterminer le meilleur appareillage pour les patients, par région

 

Les résultats de l'enquête donnent également un aperçu de l'expérience des répondants en ce qui concerne les appareillages de stomies. Au total, 97 % des personnes interrogées ont indiqué qu'il était important ou très important de disposer d'une gamme de produits répondant aux besoins individuels des stomisés et permettant de s'adapter au profil corporel de chaque patient. Dans l'ensemble, 99 % des répondants ont indiqué que les considérations relatives au produit étaient importantes dans l'évaluation du risque de développement d'une CCP chez un patient. Enfin, les répondants ont identifié les considérations considérées comme les plus importantes concernant les propriétés adhésives des produits dans la prévention des CCP, par ordre de prévalence :

  1. La facilité d'application et de retrait.
  2. La capacité à suivre les mouvements du corps.
  3. La résistance à l'érosion de l'adhésif.
  4. La nécessité d'ajouter des accessoires pour améliorer l'efficacité du produit.
  5. Le risque de décapage de la peau.
  6. La rapidité avec laquelle le produit adhère à la peau (adhérence immédiate à la peau).

Le tableau 6 indique les facteurs que les personnes interrogées ont jugés nécessaires pour déterminer l’appareillage optimal pour les patients. Trois catégories de facteurs de risque ont été plébiscitées par les répondants à l'enquête : le patient (profil corporel, capacités physiques et mentales et soutien social), les produits de stomie (disponibilité, durée de port, propriétés adhésives, adaptabilité, etc.) et le système de soins (coûts, disponibilité des prestataires de soins et des spécialistes, directives et limitations, dispositions en matière d'assurance, etc.) (tableau 7).

 

Tableau 6. Facteurs que les répondants prennent toujours en compte lorsqu'ils déterminent le meilleur appareillage pour les patients

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Tableau 7. Adhésion aux catégories de facteurs de risque, question posée dans l'enquête 2 (n=2023)

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Discussion

Les résultats de l'enquête montrent une forte adhésion clinique à la prévention des CCP parmi les répondants. Il est difficile de réagir lorsque des problèmes de peau péristomiale apparaissent, car une fois la peau péristomiale compromise, il est plus difficile d'obtenir une étanchéité sûre, ce qui entraîne des fuites et aggrave encore la détérioration de la peau péristomiale5,8,21. Lorsque l'intégrité de la peau autour du site de la stomie est compromise, les problèmes d'adhérence de l'appareillage sont aggravés ; il est donc primordial de prévenir les CCP14,19,22.

Les personnes interrogées ont convenu que la santé de la peau péristomiale est importante pour la santé générale, le bien-être et la qualité de vie des personnes stomisées, qu’une peau péristomiale présentant la même apparence et la même sensation que la peau en dehors de la zone péristomiale constituait un objectif réaliste30. Pour maintenir une peau péristomiale saine tout au long de la vie de la personne porteuse d'une stomie, les prestataires de soins de santé doivent identifier les facteurs de risque de développement de CCP pour chaque patient de manière périodique tout au long de son parcours22,29. L'identification des risques permettra aux prestataires de soins, en partenariat avec les patients, de choisir l’appareillage approprié et d'élaborer le meilleur programme de soins pour atténuer les risques identifiés et maintenir/promouvoir la santé de la peau péristomiale20.

Le processus Delphi modifié a permis de dégager un consensus fort sur l'importance du maintien de l'intégrité péristomiale et sur les facteurs de risque à prendre en compte dans la prévention des CCP. Les données identifiées dans l'analyse documentaire13 et les données expérimentales recueillies dans le cadre des enquêtes et des dialogues facilités ont conduit à l'élaboration et à la ratification du modèle des facteurs de risque de CCP (figure 6).

 

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Figure 6. Modèle de facteurs de risque de CCP13

 

Le modèle classe les facteurs de risque péristomial en trois catégories : la personne porteuse de stomie, les solutions de produits de stomie et le système de soins de santé dans lequel vit le patient. Chacune de ces catégories comprend une liste de facteurs de risque qui doivent être pris en compte par les prestataires de soins lorsqu'ils évaluent le risque d'un patient de développer une CCP. Le modèle des facteurs de risque de CCP a été conçu pour aider les prestataires de soins à identifier les risques pour chaque patient, afin qu'un programme de soins individualisé puisse être élaboré pour favoriser la santé de la peau péristomiale et le bien-être général de la personne stomisée. Le caractère international des résultats de l'enquête conforte le modèle en tant que cadre global pouvant fournir un support basé sur les données probantes à la prise de décision régionale en matière de prévention des CCP.

Points forts et limites

La force de ce projet réside dans le grand nombre et la diversité géographique des participants. Près de 4 300 réponses à l'enquête ont été reçues de la part de prestataires stomathérapeutes expérimentés répartis sur les six continents. La nature multinationale, multiculturelle et multilinguistique de l'étude rend le modèle particulièrement bien placé pour permettre des variations dans l’importance et la mise en œuvre adaptées aux régions, en fonction des exigences du système et des attentes des patients.

Un autre point fort est la profondeur et l'étendue de l'expérience des membres du groupe d'experts qui ont agi en tant que garants du processus. Le groupe d'experts de la peau était composé d'infirmières et infirmiers stomathérapeutes et de dermatologues très expérimentés dotés de CV de recherche impressionnants et hautement estimés dans le domaine.

Une des limites de l'étude est l'impossibilité, en raison de l'anonymat des personnes interrogées, de savoir combien de personnes ayant répondu à la première enquête ont également répondu à la seconde. Par conséquent, les auteurs ne sont pas en mesure de calculer un nombre final de participants. Enfin, le parrainage de cette étude par l'industrie pourrait inciter les répondants à privilégier les produits de Coloplast A/S ; cependant, aucune question de l'enquête, ni aucun échange avec les répondants, ne comportait de noms, de types ou de descriptions de produits. Les personnes interrogées n'ont en aucun cas été rémunérées ou incitées à répondre aux enquêtes. En outre, les personnes interrogées étaient anonymes pour l'équipe de recherche comme pour le partenaire industriel de parrainage. Les auteurs estiment que cela a permis de réduire les biais dans les résultats de l'enquête.

Conclusion

L'intégrité de la peau péristomiale est nécessaire pour obtenir une étanchéité sûre de l’appareillage de stomie. Si l'appareillage de stomie n'est pas sécurisé, les effluents peuvent s'écouler sur la peau péristomiale, provoquant des CCP telle que des lésions et une érosion cutanées. La prévention des fuites et des CCP est primordiale pour la santé et la qualité de vie d'une personne stomisée. Cette étude a été conçue pour identifier les facteurs de risque dans la prévention des CCP. Les facteurs de risque ont été classés en trois catégories : la personne porteuse de stomie (profil corporel, facultés situation sociale), le système de santé (normes de soins, accès et formation) et les produits de stomie (utilisation et propriétés techniques). Un consensus international a été atteint sur le modèle des facteurs de risque et son importance pour la prévention des CCP. Un accord a également été trouvé sur le fait que l'objectif de tous les prestataires de soins devrait être de maintenir la peau péristomiale dans le même état/une même santé que la peau à l'extérieur de la zone péristomiale. Le modèle de facteurs de risque de CCP qui en résulte a été ratifié à l'unanimité par le groupe d'experts qui, avec les auteurs de la recherche, préconise son utilisation par les prestataires de soins de santé comme première ligne de défense pour identifier les risques et se prémunir contre les CCP.

Conflit d'intérêt

Le projet a été soutenu par Coloplast A/S. G. Down, B. Andersen, L. Martins, T. Karlsmark et G. Jemec sont tous membres du groupe d'experts en dermatologie de Coloplast. K. Bain a mené des contrats de facilitation pour Coloplast A/S dans le passé. M. Bain a fourni des services d'analyse de données à Coloplast A/S dans le passé. A. Steen Hansen, L. Feldskov et C. Bechshoeft travaillent tous pour Coloplast A/S.

Financement

Ce projet a été financé par Coloplast A/S.

Author(s)

Gillian Down
Diploma in Cancer Nursing, EBN (continence and stoma care), Reg. Midwife, RN, NHS
North Somerset and South Gloucestershire Clinical Commissioning Group, Bristol, UK

Kimberly Bain
CPF/M MA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Birgitte Dissing Andersen
N, Diploma in Nursing Management, ET
The Stoma Clinic, Herlev Hospital, Herlev, Denmark

Lina Martins
RN BScN MScN WOCC(C)
London Health Sciences Centre, ON, Canada

Tonny Karlsmark
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Gregor Jemec
MD MDSc
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

Mark Bain
MBA
BainGroup Consulting, Kingston, ON, Canada

Lene Feldskov Nielsen
MSc
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Cecilie Jaeger Leidesdorff Bechshoeft
PhD
Coloplast A/S, Humlebæk, Denmark

Anne Steen Hansen*
RN BSN ET MA
Coloplast A/S, Holtedam 3, 3050 Humlebæk, Denmark
Email dkasn@coloplast.com

* Corresponding author

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