Volume 44 Number 2

Evaluating risk factors for development of a parastomal hernia: a retrospective matched case-control study

Lynette Cusack, Fiona Bolton, Kelly Vickers, Amelia Winter, Jennie Louise, Leigh Rushworth, Tammy Page,
Amy Salter

Keywords Parastomal hernia, risk factors, stomas, stomal therapy nurses, retrospective matched case-control study

For referencing Cusack L, Bolton F, Vickers K, et al. Evaluating risk factors for development of a parastomal hernia: a retrospective matched case-control study. WCET® Journal 2024;44(2):20-28

DOI 10.33235/wcet.44.2.20-28
Submitted 6 February 2024 Accepted 14 May 2024

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Abstract

Aim Identify risk factors most likely to contribute to parastomal hernia development.

Methods Retrospective matched case-control study using retrospective case note reviews. One public and one private South Australian hospital. Ostomates who underwent stoma formation surgery between 2018 and 2021, and did (‘cases’, n=50) or did not (‘controls’, n=50) develop parastomal hernia were matched by ostomy type. Potential parastomal hernia risk factors were identified from the literature and expert opinion to build a case note review tool. Case notes were selected by surgical date from 2018. Analyses were conducted in which univariable logistic regression investigated relationships between potential risk factors and parastomal hernia development. Exploratory subgroup analyses investigated whether relationships between risk factors and development of parastomal hernia differed according to ostomy type.

Results Patient characteristics were summarised descriptively and by hospital. Statistically significant evidence was found of links between development of parastomal hernia and higher BMI (OR for 5 kg/m2 increase: 1.74; 95% CI: 1.19, 2.76), post-operative infection (OR 2.68; 95% CI: 1.04, 7.33), multiple abdominal surgeries (OR 4.21; 95% CI: 1.18, 19.90), time since surgery (OR >30 months: 0.003; 95% CI: 0.0004, 0.02), and aperture size (OR for 1mm increase: 1.12; 95% CI: 1.02,1.24). Sufficient evidence was not found of expected relationships with factors such as smoking, chemotherapy and/or pelvic radiotherapy, lifestyle and activity factors.

Conclusions This study contributes to furthering the understanding of the relationships between known risk factors to inform stomal therapy nurses’ practice in the prevention of a parastomal hernia.

High body mass index, postoperative infection, multiple surgeries, wide diameter of the stoma, and time since surgery of less than 30 months increased the risk of parastomal hernia, other factors did not reach significance probably due to use of an underpowered sample.

Opportunities to repeat this study would further strengthen the necessary evidence of the most important risk factors.

Background

Several conditions may lead to the formation of an intestinal stoma, including bowel/rectal and bladder cancer and inflammatory bowel disease. A stoma is a surgically created opening on the abdomen allowing stool or urine to leave the body via a colostomy, urostomy, or ileostomy. Estimated ostomy numbers vary worldwide. Recent numbers in the United States are more than 725,000;1 European numbers are estimated at around 700,000;2 and Australian numbers are approximately 50,000.3 A parastomal hernia, when the intestines press outward through an abdominal wall defect in the vicinity of the stoma, is one of the most common complications experienced by people (Ostomates) who have had stoma formation surgery.4 While estimated rates of parastomal hernia development vary, many estimates suggest around 50% of people with a stoma will develop a potentially preventable parastomal hernia.4 Parastomal hernias are often painful and disruptive, impairing an Ostomate’s quality of life.5,6,7

A systematic review by Zelga et al,8 identified multiple risk factors that may contribute to developing a parastomal hernia including: body mass index (BMI); tobacco or alcohol misuse; presence of comorbid conditions (such as diabetes mellitus, coronary heart disease, hypertension, and chronic obstructive pulmonary disease). Several surgery-related factors were also identified including type of stoma (e.g. in the small or the large intestine, loop versus end stoma, surgeon’s expertise), position of the stoma on the abdomen and the setting in which the ostomy was created (emergency vs elective). Another factor identified in the literature is malnutrition causing poor healing of the stoma or wound.9 Finally, some research suggests parastomal herniation is more likely to occur in women than men.10

The purpose of this article is, firstly, to report the results on the most likely risk factors that would contribute to the development of a parastomal hernia to refine current parastomal hernia risk assessment tools; and secondly, to document the process of undertaking a retrospective matched case-control study. It is hoped that this will inform replication by future researchers to strengthen the available evidence and advance the understanding of the risks for developing a parastomal hernia. STROBE guidelines for reporting observational studies provided direction on reporting.11

Methods

Research Design

A retrospective matched case-control study by way of case note review was undertaken to identify risk factors that appear to have strongest association with development of parastomal hernia after surgery.

Setting

The case note review was conducted at two sites: one major metropolitan public hospital and one smaller private metropolitan hospital in South Australia where stoma surgery is undertaken. Experienced stomal therapy nurses are employed at both hospitals working closely with colorectal surgeons to provide support to Ostomates.

Participants

The retrospective case note review consisted of two participant groups of Ostomates who had stoma formation surgery between 2018–2021. Group 1 were ‘cases’: a selection of case notes of some, not all, Ostomates who developed a parastomal hernia within this time frame (after original surgery) (n=50). The second group were controls: a selection of case notes of Ostomates who did not develop a parastomal hernia between 2018–2021 (after original surgery) (n=50), and they were proportionally matched according to type of ostomy. The identification and reporting of parastomal hernias were informally diagnosed by stomal therapy nurses or by confirmed computed tomography scans following medical review for suspected parastomal hernia. Selection of case notes was sequential, starting with the earliest surgeries from 2018. An equal number of case and control notes was to be selected from each of the two hospitals, with the intention that each hospital provide 25 case and 25 control case notes. However, this was not able to be achieved due to availability of case notes on each site. Therefore, 99 case notes were analysed: 50 from the public hospital (25 cases and 25 controls), and 49 from the private hospital (23 case and 26 control).

To ensure appropriate representation of ostomy type at each of the two hospitals (with different ostomy profiles), approximate observed proportions between 2018 and 2021 were purposively, or specifically, sampled. At the public hospital the proportion was 56% Ileostomy/40% Colostomy/4% Urostomy, while at the private hospital the proportion was 36% Ileostomy/36% Colostomy/28% Urostomy which corresponds with the percentage of ostomy surgery type at each respective hospital. To achieve these proportions, this meant (for example) ignoring notes from one ostomy type if the requisite quota for that type had already been met (See Figure 1).

 

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Figure 1. Format for determining sampling for each hospital based on Ostomy type and presence of parastomal hernia.

 

Review tool and data sources

The case note review tool was developed through identifying key risk factors for parastomal hernias from the literature, the Association of Stoma Care Nurses, United Kingdom Risk Assessment Tool,12 two previous Australian studies of stomal therapy nurses’ perceptions13 and the lived experiences of Ostomates.14 The multidisciplinary nature of the research team was critical in the development and appraisal of the review tool to ensure input of relevant academic and clinical experience including physiotherapy, stomal therapy, and psychology, as well as a robust understanding of the evidence base (from biostatisticians). To ensure inter-user reliability and consistency in data collection, the final review tool was piloted by four members of the research team, who held positions in each hospital, until 100% agreement was reached on the items within the review tool. Four case notes each from the case and control groups were piloted. These case notes were not included in the final review. Assessing activity levels proved difficult when piloting the tool. However, the decision to include the metabolic equivalent of task (frequently referred to as METs)15 made this more feasible. This tool was often used by anaesthetists and was therefore recorded in the patients’ preoperative anaesthetic assessment. Other minor changes were made to the review tools’ wording and items to improve clarity and relevance.

Data collection and Statistical methods

Using patient case note numbers (unit records), case notes for review were selected through sequential selection from a list from each hospital. The case note review tool was manually completed for each case note by the four researchers from the two hospitals involved, as both hospitals still used hardcopy case notes.

Data from the review forms were imported from Excel into R v4 (R Foundation for Statistical Computing) for cleaning and subsequent analysis, according to a pre-specified analysis plan.  Patient characteristics were summarised descriptively both overall and by study centre. Univariable relationships between pre-specified potential risk factors and development of a parastomal hernia were analysed using logistic regression.  For binary risk factors, estimates were reported as odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (CI) for ‘yes’ vs ‘no’; for nominal or ordinal risk factors estimates were reported as OR and 95% CI for each subsequent level versus a reference level; and for continuous risk factors, estimates were reported as OR and 95% CI for a stipulated increase. All models were adjusted for type of ostomy (variable used for matching cases and controls), and some models were additionally adjusted for year of surgery.  Exploratory subgroup analysis was also carried out to investigate whether relationships between risk factors and development of parastomal hernia differed according to type of ostomy.  An interaction term between ostomy type and risk factor was included in the model, and separate estimates of risk (as OR) were obtained for each ostomy type.

Ethics

This project received approval from both the public and private hospitals Human Research Ethics Committees: Central Adelaide Local Health Network Ref 16705: St Andrews Hospital Number 138: University of Adelaide H-2020-231. The research team sought waiver of patient consent from each Ethics Committee, which was approved based on the assurance of anonymity and confidentiality by not reporting identifiable information about individuals. Strict processes of access and storage of case notes were followed according to each hospital’s policy during data collection.

Results

Process and Descriptive Statistics

The approach for the matched case-control study was necessarily pragmatic, given that the number of case notes reviewed was limited by time available to the researchers and ability to access case notes within the hospital. As neither hospital had electronic records, original hard copy case notes were accessed. This process was very time consuming. Table 1 reports characteristics of included participants, by case/control status and overall. The numbers for cases (parastomal hernia) and controls (no parastomal hernia) are not precisely equal for each ostomy type. Patient characteristics differed slightly between cases and controls, with cases being slightly older (median age 70.37 years compared to 66.11 years for controls), more likely to be male (64.6% of cases compared to 52.9% of controls) and having a higher mean weight (87.5 kg compared to 75.2kg for controls).  The rate of follow up from stomal therapy nurses was 100% in both groups, and the proportion of patients receiving parastomal hernia-specific education prior to development of a hernia was similar in cases (39.6%) and controls (39.2%).

Patient characteristics were similar between the two study centres (See Table 1).

 

Table 1. Characteristics of participants by case/control status and overall.

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Potential risk factors

Table 2 reports results of univariable analyses of all risk factors. For most factors there was no evidence of an association with risk of developing parastomal hernia; however, there was evidence of an increased risk of parastomal hernia with higher BMI (OR for a 5 kg/m2 increase in BMI 1.74, 95% CI 1.19 to 2.76), and for increased aperture size (OR for 1mm increase in aperture size 1.12, 95% CI 1.02 to 1.24). The aperture size was identified from the patients’ case notes at first STN review post operatively (approx. day 1–3). The risk of parastomal hernia also decreased significantly at >30 months after surgery, with an odds ratio of 0.003 (95% CI: 0.0004 to 0.02). For other factors, there was some evidence that multiple abdominal surgery and post-operative infection increased the risk of parastomal hernia; however, due to relatively small numbers, the confidence intervals for the estimated odds ratios were too wide to be meaningful.  Similarly, there was some evidence that higher levels of activity reduce the risk of parastomal hernia, with a statistically significant decrease in odds for those whose activity level was ‘vigorous’ compared to ‘light’.  However, there were only small numbers of participants with this level of activity, limiting statistical power.

 

Table 2. Results of univariable analyses of all risk factors.

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In some cases, potential risk factors could not be analysed due to small numbers; for example, only one participant had ascites and only two experienced abdominal aortic aneurysms.  Stoma placed out of the rectus muscle had no recorded instances. Siting within the rectus sheath could not be ascertained from medical notes for the majority of participants since it was not clearly documented either before or after surgery. While the proportion of Ostomates using support garments was considerably higher in Ostomates without a parastomal hernia evidence of this relationship was not statistically significant. This may have been due to a large proportion of missing data, especially in the control group, decreasing the power to detect the nature of the relationship.

Subgroup analysis by ostomy type

Subgroup analysis did not reveal any evidence of differences between type of ostomy in the relationship between potential risk factors and development of parastomal hernia. It is prudent to be mindful, however, that this does not mean that no differences exist, as in many cases, the numbers were too small when broken down by ostomy type for analysis to be sensible.

Discussion

The purpose of this study was to identify risk factors that appear to have strongest association with development of a parastomal hernia. It is anticipated that the results will help to refine current risk assessment tools and provide other clinicians and researchers working with Ostomates with a protocol to replicate and gather further evidence regarding parastomal hernia risk.

Completing the case note review

The process of the case note review is outlined in the methods section; however, some additional issues should be highlighted given the invitation to replicate. The review found that many patients had a long history of medical care and so it was not unusual to have a number (three to six) case note files reviewed for each patient which had not been factored into the allocation of time per patient review. Quality of information available within the patient case notes varied; while the reviewers were able to ascertain more precise information regarding body mass index and aperture size than anticipated, information regarding siting of stomas was not well documented. Additionally, documentation regarding discussion with patients on parastomal hernia prevention and support garment use was often only provided when patients had a parastomal hernia, leading to ascertainment bias; the reported results regarding support garment use are therefore possibly not a true reflection of the relationship with parastomal hernia.

The nature of the recording of two risk factors was enhanced during the review process. Following the UK risk assessment tool,12 obesity (BMI greater than 30) and stoma aperture size greater than 35mm had been added. However, documentation in the case notes allowed for the recording of these as continuous variables. Specifically, case notes included specific aperture size at first STN review post operative review, as well as height and weight of patients which allowed the reviewers to calculate specific body mass index. This is a strength of the study, as reporting aperture and body mass index as continuous variables allowed for higher statistical power and for specific odds ratios to be calculated, providing a more nuanced understanding of the relationship between body mass index and aperture size and parastomal hernia.

BMI

Results of this case note review indicate that patients with higher BMI or larger stoma aperture were more likely to develop a parastomal hernia. In particular, for every 5 kg/m2 increase in BMI, the chances of parastomal hernia increased 74%. This is a particularly important finding as the study’s population is known to have higher than average Body Mass Index, especially at the public hospital located in a lower socioeconomic area. A link between socioeconomic status and obesity has been established.16

Surgery related factors

Some evidence was also found regarding increase in parastomal hernia risk for patients with multiple abdominal surgeries and post-operative infection, however small numbers of patients with these risk factors affected the statistical power to determine risk. While previous literature,4,10,18,19,20,21 suggests increased parastomal hernia risk from some surgery-related factors (rectus muscle, trephine stoma; transverse colostomy) and ascites,22 these potential risk factors could not be examined due to insufficient data (i.e., the number of case notes with these features recorded was not high enough to calculate an odds ratio with sufficient power). Further, for every 1mm in increased aperture, the risk of hernia increased by 12%. This is consistent with previous literature reporting that for every millimetre increase in aperture size, the risk of parastomal hernia increased 10%.8 Additionally, a parastomal hernia is most likely to develop in the first 30 months post-surgery.

Smoking

Interestingly, while previous literature has suggested smoking to be a risk factor for parastomal hernia,12 no evidence of a relationship between smoking and parastomal hernia was found in this study. This was surprising given the tendency of smokers to cough, increasing intra-abdominal pressure and leading to abdominal straining.22 Overall, tobacco smokers are known to have poorer post-surgical outcomes, due to reduced oxygen and nutrient flow throughout the body, delaying healing.24 There is some suggestion that nicotine use may inhibit cell repair, however this has not been a focus of research within the context of parastomal hernia.17

Chemotherapy and radiotherapy

No evidence was found of a link between chemotherapy and radiotherapy within a year of surgery, and parastomal hernia development due to a weakening of muscles due to treatment. However, previous studies26 have shown a link. It is possible no effect was found in the recent study due to small sample size, and, therefore, this should be investigated further.

Overall, the significant findings of this study are in keeping with much of the previous literature,8,17,20,22 which reassures its relevance in the Australian setting and motivates the need for clarification on other potentially important factors that potentially require further study with more case notes.

Limitations

Consideration should be given to this study’s limitations. Firstly, while the pragmatic design was necessary given the clinical context of the research (busy metropolitan hospitals with non-digitised case notes), this did leave the study underpowered to detect potential risk for some factors, particularly co-morbidities and additional treatments, such as chemotherapy or radiotherapy. Future research could include prospective data collection of a powered sample from a multi-centric study with long follow-up of the risk factors for parastomal hernia.

Additionally, each hospital had its own protocols for documentation, assessment, and action. For example, one hospital has a pathway which directs staff to contact the diet aid or dietitian to assess a patient if their Body Mass Index is low, had lost significant weight unintentionally, or had poor appetite, while the other hospital employed a dietitian who undertook a comprehensive assessment, including routine blood tests e.g., iron, magnesium levels, regardless of BMI. Such differences in protocols may have affected the data.

The assessment of the heavy lifting risk factor was problematic as very little data was recorded in case notes, and any available notes were often ambiguous. This is not particularly surprising due to the subjective nature of the question. However, this meant occupational and recreational activities that required heavy lifting could not be adequately assessed as a risk factor.

Practices had changed over time at each of the hospitals. For example, in the case notes of one hospital, cases before 2021 generally made little reference to parastomal hernia education, however after 2021 this was consistently documented which again could impact the quality of the data collected.

Finally, reporting of the measurement of the stoma was undertaken from a pragmatic point of view as there is no consensus about when to measure the stoma post-operatively to determine the risk of parastomal hernia formation. It is understood that the stoma will change in size and shape post-operatively and generally be at a consistent size at 6 to 8 weeks. When a patient develops a parastomal hernia the stoma may change in size and shape.25 It was observed in the clinical setting at both hospital sites that patients were occasionally developing a parastomal hernia at or before 6 weeks post-operatively. Therefore, the decision was made to measure at the first review post-surgery for consistency. Hence the larger number of stomas over 35mm. The best time to measure an aperture with respect to understanding this as a risk factor is an area for future research.

While the matched case-control design of this study increases the chances of representative data, the issues outlined above mean the findings may not be generalisable more broadly to people with a stoma.

Conclusion

This study was the first of its kind in Australia to synthesise previous findings relating to parastomal hernia risk and to conduct a retrospective case note review to refine these risk factors. As parastomal hernias often impair an Ostomate’s quality of life,5 it is important to continue to understand the potential risk factors to better inform preventative management. By outlining the process of this study our hope is that it may guide future studies by clinicians and researchers in other health settings to enhance the necessary evidence of important risk factors.

High body mass index, postoperative infection, multiple surgeries, wide diameter of the stoma and time since surgery less than 30 months increased the risk of parastomal hernia, other factors did not reach significance probably due to use of an underpowered sample.

The research team found many issues of missing information, particularly related to patient factors, such as lifting and other lifestyle factors. It is recommended that tools to record activity (such as the metabolic equivalent of task15), and for lifting (the Dictionary of Occupational Title23) which are used in other settings and could be incorporated into stomal therapy nurses assessment process.

Acknowledgements

Thank you to the Divisional and Executive Nursing Directors of the two hospitals: (Northern Adelaide Local Health Network and St Andrews Hospital), South Australia, and Clinical Record Units for their assistance and support of this project.

We also acknoweldge the Association of Stoma Care Nurses UK (ASCN UK) Risk Assessment Tool which inspired us to undertake a series of research studies in Australia.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Ethical Statement

Central Adelaide Local Health Network Human Research Ethics Committee H-2020-231:  St Andrews Hospital Number 138 and University of Adelaide Human Research Ethics Committee Ref. 16705.

Funding

This work was supported by the University of Adelaide. Faculty of Health and Medical Sciences.

Évaluation des facteurs de risque pour le développement d'une hernie parastomiale: une étude rétrospective cas-témoins appariée

Lynette Cusack, Fiona Bolton, Kelly Vickers, Amelia Winter, Jennie Louise, Leigh Rushworth, Tammy Page,
Amy Salter

DOI: 10.33235/wcet.44.2.20-28

Author(s)

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Résumé

Objectif Identifier les facteurs de risque les plus susceptibles de contribuer au développement d'une hernie parastomiale.

Méthodes Étude rétrospective cas-témoins appariée utilisant l'analyse rétrospective des notes de cas. Un hôpital public et un hôpital privé d'Australie-Méridionale. Les stomisés qui ont subi une chirurgie de formation de stomie entre 2018 et 2021, et qui ont développé ("cas", n=50) ou non ("témoins", n=50) une hernie parastomiale ont été appariés par type de stomie. Les facteurs de risque potentiels de hernie parastomiale ont été identifiés à partir de la littérature et de l'avis d'experts afin d'élaborer un outil d'analyse des notes de cas. Les notes de cas ont été sélectionnées par date d'intervention chirurgicale à partir de 2018. Des analyses ont été menées dans lesquelles une régression logistique univariable a étudié les relations entre les facteurs de risque potentiels et le développement d'une hernie parastomiale. Des analyses exploratoires de sous-groupes ont cherché à déterminer si les relations entre les facteurs de risque et le développement d'une hernie parastomiale différaient selon le type de stomie.

Résultats Les caractéristiques des patients ont été synthétisées de manière descriptive et par hôpital. Des données probantes statistiquement significatives ont été trouvées concernant les liens entre le développement d'une hernie parastomiale et un BMI plus élevé (pour une augmentation, OR: 5 kg/m2: 1.74; CI à 95%: 1.19 - 2.76), une infection postopératoire (OR : 2.68; CI à 95%: 1.04 - 7.33), des chirurgies abdominales multiples (OR : 4.21; CI à 95%: 1.18 - 19.90), le temps écoulé depuis la chirurgie ( > 30 mois, OR: 0.003; CI à 95%: 0.0004 - 0.02), et la taille de l'ouverture (OR pour une augmentation de 1 mm: 1,12; CI à 95%: 1.02-1.24). Il n’a pas été trouvé de données probantes suffisantes pour les relations attendues avec des facteurs tels que le tabagisme, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie pelvienne, le mode de vie et les facteurs d'activité.

Conclusions Cette étude contribue à mieux comprendre les relations entre les facteurs de risque connus afin d'informer la pratique des infirmières et infimiers stomathérapeutes dans la prévention d'une hernie parastomiale.

Un indice de masse corporelle élevé, une infection postopératoire, des interventions chirurgicales multiples, un large diamètre de la stomie et un délai de moins de 30 mois depuis l'intervention chirurgicale augmentent le risque de hernie parastomiale; d'autres facteurs n'ont pas atteint le seuil de signification, probablement en raison de l'utilisation d'un échantillon insuffisamment puissant.

La possibilité de répéter cette étude permettrait de renforcer les données nécessaires concernant les facteurs de risque les plus importants.

Contexte

Plusieurs pathologies peuvent conduire à la formation d'une stomie intestinale, notamment le cancer de l'intestin/du rectum et de la vessie et les maladies inflammatoires de l'intestin. Une stomie est une ouverture créée chirurgicalement sur l'abdomen permettant aux selles ou à l'urine de quitter le corps par le biais d'une colostomie, d'une urostomie ou d'une iléostomie. Les estimations du nombre de stomisés varient dans le monde entier. Les chiffres récents aux États-Unis sont de plus de 725,000;1 Les chiffres européens sont estimés à environ 700,000;2 et les chiffres australiens sont d'environ 50,000. 3 Une hernie parastomiale, lorsque les intestins se pressent vers l'extérieur à travers un défaut de la paroi abdominale à proximité de la stomie, est l'une des complications les plus courantes rencontrées par les personnes qui ont subi une chirurgie de formation de stomie (stomisés).4 Bien que les taux estimés de développement de hernie parastomiale varient, de nombreuses estimations suggèrent qu'environ 50% des personnes stomisées développeront une hernie parastomiale qui pourrait être évitée.4 Les hernies parastomiales sont souvent douloureuses et perturbatrices, altérant la qualité de vie des stomisés.5,6,7

Une revue systématique réalisée par Zelga et al,8 a identifié de multiples facteurs de risque susceptibles de contribuer au développement d'une hernie parastomiale, notamment: l'indice de masse corporelle (BMI), le tabagisme ou l'alcoolisme, la présence de comorbidités (telles que le diabète sucré, les maladies coronariennes, l'hypertension et la bronchopneumopathie chronique obstructive). Plusieurs facteurs liés à la chirurgie ont également été identifiés, notamment le type de stomie (par exemple dans l'intestin grêle ou le gros intestin, stomie en boucle ou stomie terminale, expertise du chirurgien), la position de la stomie sur l'abdomen et le contexte dans lequel la stomie a été créée (urgence ou électif). Un autre facteur identifié dans la littérature est la malnutrition qui entraîne une mauvaise cicatrisation de la stomie ou de la plaie.9 Enfin, certaines recherches suggèrent que la hernie parastomiale est plus susceptible de se produire chez les femmes que chez les hommes.10

L'objectif de cet article est, d'une part, de présenter les résultats des facteurs de risque les plus susceptibles de contribuer au développement d'une hernie parastomiale afin d'affiner les outils actuels d'évaluation du risque de hernie parastomiale et, d'autre part, de documenter le processus de réalisation d'une étude rétrospective cas-témoins appariée. Nous espérons que cette étude sera reproduite par de futurs chercheurs afin de renforcer les données probantes disponibles et de mieux comprendre les risques de développement une hernie parastomiale. Les directives de STROBE relatives au compte-rendu des études d'observation ont fourni des indications sur la notification.11

Méthodes

Conception de la recherche

Une étude rétrospective cas-témoins appariée par le biais d'un examen des notes de cas a été entreprise pour identifier les facteurs de risque qui semblent avoir la plus forte association avec le développement d'une hernie parastomiale après une intervention chirurgicale.

Paramètres

L'examen des notes de cas a été réalisée sur deux sites: un grand hôpital public métropolitain et un hôpital privé métropolitain plus petit en Australie-Méridionale où l'on pratique la chirurgie de stomie. Des infirmières et infirmiers stomathérapeutes expérimentés sont employées dans les deux hôpitaux et travaillent en étroite collaboration avec les chirurgiens colorectaux pour apporter un soutien aux stomisés.

Les participants

L'examen rétrospectif des notes de cas a porté sur deux groupes de participants stomisés qui ont subi une opération de formation de stomie entre 2018 et 2021. Le groupe 1 était constitué de "cas": une sélection de notes de cas de certains stomisés, mais pas tous, qui ont développé une hernie parastomiale au cours de cette période (après l'intervention chirurgicale initiale) (n=50). Le deuxième groupe était composé de témoins: une sélection de notes de cas de stomisés qui n'ont pas développé de hernie parastomiale entre 2018 et 2021 (après la chirurgie initiale) (n=50), et ils ont été proportionnellement appariés en fonction du type de stomie. L'identification et la déclaration des hernies parastomiales ont été diagnostiquées de manière informelle par les infirmières et infirmiers stomathérapeutes ou par des tomodensitométries confirmées à la suite d'un examen médical en cas de suspicion de hernie parastomiale. La sélection des notes de cas s'est faite de manière séquentielle, en commençant par les premières interventions chirurgicales de 2018. Un nombre égal de notes de cas et de notes de contrôle devait être sélectionné dans chacun des deux hôpitaux, l'objectif étant que chaque hôpital fournisse 25 notes de cas et 25 notes de contrôle. Cependant, cela n'a pas été possible en raison de la disponibilité des notes de cas sur chaque site. Par conséquent, 99 notes de cas ont été analysées: 50 provenant de l'hôpital public (25 cas et 25 contrôles) et 49 provenant de l'hôpital privé (23 cas et 26 contrôles).

Pour garantir une représentation appropriée du type de stomie dans chacun des deux hôpitaux (avec des profils de stomie différents), les proportions approximatives observées entre 2018 et 2021 ont été échantillonnées à dessein, ou de manière spécifique. A l'hôpital public, la proportion était de 56% pour l'iléostomie/40% pour la colostomie/4% pour l'urostomie, tandis qu'à l'hôpital privé, la proportion était de 36% pour l'iléostomie/36% pour la colostomie/28% pour l'urostomie, ce qui correspond au pourcentage du type de chirurgie de stomie dans chaque hôpital respectif. Atteindre ces proportions signifiait (par exemple) ignorer les notes d'un type de stomie si le quota requis pour ce type avait déjà été atteint (voir figure 1).

 

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Figure 1. Format pour déterminer l'échantillonnage pour chaque hôpital en fonction du type de stomie et de la présence d'une hernie parastomiale.

 

Outil d’examen et sources des données

L’outil d’examen des notes de cas a été développé en identifiant les principaux facteurs de risque de hernies parastomiales à partir de la littérature, de l’Outil d’évaluation du risque de l’Associationdes infirmières et infirmiers stomathérapeutes du Royaume-Uni,12 de deux études australiennes antérieures sur les perceptions des infirmières et infirmiers stomathérapeutes13 et des expériences vécues par les stomisés.14 La nature multidisciplinaire de l'équipe de recherche a joué un rôle essentiel dans le développement et l'évaluation de l'outil d’examen afin de garantir l'apport d'une expérience académique et clinique pertinente, notamment en physiothérapie, stomathérapie et psychologie, ainsi qu'une solide compréhension de la base de données probantes (de la part des biostatisticiens). Pour garantir la fiabilité et la cohérence de la collecte des données entre les utilisateurs, l'outil d’examen final a été testé par quatre membres de l'équipe de recherche, qui occupaient des postes dans chaque hôpital, jusqu'à ce que 100% des éléments de l'outil d’examen soient validés. Quatre notes de cas de chacun des groupes de cas et de contrôle ont été testées. Ces notes de cas n'ont pas été incluses dans l'examen final. L'évaluation des niveaux d'activité s'est avérée difficile lors du test de l'outil. Cependant, la décision d'inclure l'équivalent métabolique de la tâche (fréquemment appelé MET)15 a rendu cette démarche plus réalisable. Cet outil est souvent utilisé par les anesthésistes et était donc enregistré dans l'évaluation anesthésique préopératoire des patients. D'autres modifications mineures ont été apportées à la formulation et aux éléments de l’outil d’examen afin d'en améliorer la clarté et la pertinence.

Collecte des données et méthodes statistiques

En utilisant les numéros des notes de cas des patients (dossiers du service), les notes de cas à examiner ont été sélectionnées de manière séquentielle à partir d'une liste provenant de chaque hôpital. L'outil d’examen des notes de cas a été complété manuellement pour chaque note de cas par les quatre chercheurs des deux hôpitaux concernés, car les deux hôpitaux utilisaient encore des notes de cas sur papier.

Les données des formulaires d'examen ont été importées d'Excel dans R v4 (R Foundation for Statistical Computing) pour nettoyage et analyse ultérieure, conformément à un plan d'analyse préétabli.  Les caractéristiques des patients ont été synthétisées de manière descriptive, à la fois globalement et par centre d'étude. Les relations univariables entre les facteurs de risque potentiels pré-spécifiés et le développement d'une hernie parastomiale ont été analysées à l'aide d'une régression logistique.  Pour les facteurs de risque binaires, les estimations ont été présentées sous forme de rapports de cotes (OR) et d'intervalles de confiance (CI) à 95% pour "oui" par rapport à "non"; pour les facteurs de risque nominaux ou ordinaux, les estimations ont été présentées sous forme de OR et d'CI à 95% pour chaque niveau suivant par rapport à un niveau de référence; et pour les facteurs de risque continus, les estimations ont été présentées sous forme de OR et d'CI à 95% pour une augmentation stipulée. Tous les modèles ont été ajustés pour le type de stomie (variable utilisée pour l'appariement des cas et des témoins), et certains modèles ont été ajustés en plus pour l'année de la chirurgie.  Une analyse exploratoire des sous-groupes a également été réalisée pour déterminer si les relations entre les facteurs de risque et le développement d'une hernie parastomiale différaient en fonction du type de stomie.  Un terme d'interaction entre le type de stomie et le facteur de risque a été inclus dans le modèle, et des estimations distinctes du risque (sous forme d'OR) ont été obtenues pour chaque type de stomie.

Éthique

Ce projet a été approuvé par les Comités d'éthique de la recherche humaine des hôpitaux publics et privés: Réseau local de santé, Adélaïde centre, Réf. 16705: Hôpital St Andrews numéro 138, Université d'Adélaïde H-2020-231 L'équipe de recherche a demandé à chaque comité d'éthique une dérogation au consentement du patient, qui a été approuvée sur la base de l'assurance de l'anonymat et de la confidentialité en ne communiquant pas d'informations identifiables sur les personnes. Des procédures strictes d'accès et de stockage des notes de cas ont été suivies conformément à la politique de chaque hôpital pendant la collecte des données.

Résultats

Processus et statistiques descriptives

L'approche de l'étude cas-témoins appariée était nécessairement pragmatique, étant donné que le nombre de notes de cas examinées était limité par le temps dont disposaient les chercheurs et la possibilité d'accéder aux notes de cas au sein de l'hôpital. Aucun des deux hôpitaux ne disposant de dossiers électroniques, les notes de cas originales sur papier ont été consultées. Ce processus a pris beaucoup de temps. Le tableau 1 présente les caractéristiques des participants inclus, par statut cas/témoins et globalement. Les nombres de cas (hernie parastomiale) et de témoins (pas de hernie parastomiale) ne sont pas exactement égaux pour chaque type de stomie. Les caractéristiques des patients différaient légèrement entre les cas et les témoins, les cas étant légèrement plus âgés (âge médian de 70.37 ans contre 66.11 ans pour les témoins), plus souvent de sexe masculin (64.6% des cas contre 52.9% des témoins) et ayant un poids moyen plus élevé (87.5 kg contre 75.2 kg pour les témoins).  Le taux de suivi par les infirmières et infirmiers stomathérapeutes était de 100% dans les deux groupes, et la proportion de patients ayant reçu une information spécifique à la hernie parastomiale avant l'apparition d'une hernie était similaire pour les cas (39.6%) et les témoins (39.2%).

Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les deux centres d'étude (voir tableau 1).

 

Tableau 1. Caractéristiques des participants par statut cas/témoins et globalement.

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Facteurs de risque potentiels

Le tableau 2 présente les résultats des analyses univariables de tous les facteurs de risque. Pour la plupart des facteurs, il n'y avait pas de preuve d'une association avec le risque de développer une hernie parastomiale; cependant, il y avait des preuves d'un risque accru de hernie parastomiale avec un BMI plus élevé (OR pour une augmentation de 5 kg/m2 de l'BMI 1.74, CI à 95% : 1.19 à 2.76), et pour une taille d'ouverture plus importante (OR pour une augmentation de 1 mm de la taille d'ouverture 1.12, CI à 95% : 1.02 à 1.24). La taille de l'ouverture a été identifiée à partir des notes de cas des patients lors du premier examen STN postopératoire (environ jour 1-3). Le risque de hernie parastomiale a également diminué de manière significative à plus de 30 mois après l'opération, avec un rapport de cotes de 0.003 (CI à 95%: 0.0004 - 0.02). En ce qui concerne les autres facteurs, certains éléments indiquent que la chirurgie abdominale multiple et l'infection postopératoire augmentent le risque de hernie parastomiale; cependant, en raison des nombres relativement faibles, les intervalles de confiance pour les rapports de cotes estimés étaient trop larges pour être significatifs.  De même, certains éléments indiquent que des niveaux d'activité plus élevés réduisent le risque de hernie parastomiale, avec une diminution statistiquement significative des cotes pour les personnes dont le niveau d'activité était "vigoureux" par rapport à "léger".  Toutefois, le nombre de participants présentant ce niveau d'activité était faible, ce qui limitait la puissance statistique.

 

Tableau 2. Résultats des analyses univariables de tous les facteurs de risque.

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Dans certains cas, les facteurs de risque potentiels n'ont pas pu être analysés en raison du petit nombre de participants; par exemple, un seul participant présentait une ascite et deux seulement un anévrisme de l'aorte abdominale.  Aucun cas de stomie placée hors du muscle droit n'a été enregistré. La localisation dans la gaine du muscle droit n'a pas pu être déterminée à partir des dossiers médicaux de la majorité des participants, car elle n'était pas clairement documentée avant ou après l'opération. Bien que la proportion de stomisés utilisant des vêtements de contention soit considérablement plus élevée chez les stomisés sans hernie parastomiale, les preuves de cette relation n'étaient pas statistiquement significatives. Cela peut être dû à une grande proportion de données manquantes, en particulier dans le groupe de contrôle, ce qui réduit la capacité à détecter la nature de la relation.

Analyse des sous-groupes par type de stomie

L'analyse des sous-groupes n'a pas révélé de différences entre les types de stomies dans la relation entre les facteurs de risque potentiels et le développement d'une hernie parastomiale. Il est toutefois prudent de garder à l'esprit que cela ne signifie pas qu'il n'existe aucune différence, car dans de nombreux cas, les chiffres étaient trop faibles lorsqu'ils étaient ventilés par type de stomie pour que l'analyse soit signifiante.

Discussion

L'objectif de cette étude était d'identifier les facteurs de risque qui semblent avoir la plus forte association avec le développement d'une hernie parastomiale. Les résultats devraient permettre d'affiner les outils actuels d'évaluation des risques et de fournir à d'autres praticiens cliniques et chercheurs travaillant avec des stomisés un protocole à reproduire et à rassembler des données probantes supplémentaires concernant le risque de hernie parastomiale.

Réalisation de l’examen des notes de cas

Le processus d'examen des notes de cas est décrit dans la section Méthodes; toutefois, certains points supplémentaires doivent être soulignés étant donné l'invitation à reproduire l'expérience. L'examen a révélé que de nombreux patients avaient un long historique de soins médicaux et qu'il n'était donc pas inhabituel d'avoir un certain nombre (trois à six) de dossiers de notes de cas examinés pour chaque patient, ce qui n'avait pas été pris en compte dans le temps alloué à l'examen de chaque patient. La qualité des informations disponibles dans les notes de cas des patients était variable. Si les examinateurs ont pu obtenir des informations plus précises que prévu concernant l'indice de masse corporelle et la taille de l'ouverture, les informations relatives à l'emplacement des stomies n'étaient pas bien documentées. En outre, la documentation concernant les discussions avec les patients sur la prévention des hernies parastomiales et l'utilisation de vêtements de contention n'était souvent fournie que lorsque les patients souffraient d'une hernie parastomiale, ce qui a entraîné un biais de constatation; les résultats rapportés concernant l'utilisation de vêtements de contention ne reflètent donc peut-être pas fidèlement la relation avec les hernies parastomiales.

La nature de l'enregistrement de deux facteurs de risque a été améliorée au cours du processus d’examen. Conformément à l'outil d'évaluation des risques du Royaume-Uni,12 l'obésité (BMI supérieur à 30) et la taille de l'ouverture de la stomie supérieure à 35 mm ont été ajoutées. Cependant, la documentation dans les notes de cas a permis de les enregistrer en tant que variables continues. Plus précisément, les notes de cas comprenaient la taille de l'ouverture spécifique lors du premier examen STN, l'examen postopératoire, ainsi que la taille et le poids des patients, ce qui a permis aux examinateurs de calculer l'indice de masse corporelle spécifique. Il s'agit là d'un point fort de l'étude, car le fait de présenter l'ouverture et l'indice de masse corporelle comme des variables continues a permis d'accroître la puissance statistique et de calculer des rapports de cotes spécifiques, ce qui a permis de mieux comprendre la relation entre l'indice de masse corporelle, la taille de l'ouverture et la hernie parastomiale.

BMI

Les résultats de cette étude de cas indiquent que les patients ayant un BMI plus élevé ou une ouverture de stomie plus grande sont plus susceptibles de développer une hernie parastomiale. En particulier, pour chaque augmentation de 5 kg/m2 de l'BMI, les risques de hernie parastomiale augmentaient de 74%. Ce résultat est particulièrement important car la population de l'étude est connue pour avoir un indice de masse corporelle supérieur à la moyenne, en particulier dans l'hôpital public situé dans une zone socio-économique défavorisée. Un lien entre le statut socio-économique et l'obésité a été établi.16

Facteurs liés à la chirurgie

Certaines données ont également été trouvées concernant l'augmentation du risque de hernie parastomiale chez les patients ayant subi des interventions chirurgicales abdominales multiples et souffrant d'une infection postopératoire, mais le faible nombre de patients présentant ces facteurs de risque a affecté la puissance statistique permettant de déterminer le risque. Bien que la littérature antérieure,4,10,18,19,20,21 suggère un risque accru de hernie parastomiale en raison de certains facteurs liés à la chirurgie (muscle droit, stomie à la tréphine; colostomie transverse) et de l'ascite,22 ces facteurs de risque potentiels n'ont pas pu être examinés en raison de données insuffisantes (c.-à-d. que le nombre de notes de cas comportant ces caractéristiques n'était pas assez élevé pour calculer un rapport de cotes avec une puissance suffisante). En outre, pour chaque 1 mm d'ouverture supplémentaire, le risque de hernie augmentait de 12%. Ceci est cohérent avec la littérature antérieure qui rapporte que pour chaque millimètre d'augmentation de la taille de l'ouverture, le risque de hernie parastomiale augmente de 10%.8 En outre, une hernie parastomiale est plus susceptible de se développer dans les 30 premiers mois suivant l'opération.

Tabagisme

Il est intéressant de noter que, bien que la littérature antérieure ait suggéré que le tabagisme était un facteur de risque de hernie parastomiale,12 aucune donnée probante étayant une relation entre le tabagisme et la hernie parastomiale n'a été trouvée dans cette étude. Cela était surprenant étant donné la tendance des fumeurs à tousser, ce qui augmente la pression intra-abdominale et entraîne des tensions abdominales.22 Dans l'ensemble, les fumeurs de tabac sont connus pour avoir de moins bons résultats post-chirurgicaux, en raison de la réduction du flux d'oxygène et de nutriments dans tout le corps, ce qui retarde la cicatrisation.24 Il semblerait que la consommation de nicotine puisse inhiber la réparation cellulaire, mais cette question n'a pas fait l'objet de recherches dans le contexte de la hernie parastomiale.17

Chimiothérapie et radiothérapie

Aucune donnée probante n'a été trouvée étayant un lien entre la chimiothérapie et la radiothérapie dans l'année qui suit l'opération et l'apparition d'une hernie parastomiale due à l'affaiblissement des muscles sous l'effet du traitement. Cependant, des études antérieures26 ont montré un lien. Il est possible qu'aucun effet n'ait été constaté dans l'étude récente en raison de la petite taille de l'échantillon, et il conviendrait donc d'approfondir cette question.

Dans l'ensemble, les résultats significatifs de cette étude sont conformes à une grande partie de la littérature antérieure,8,17,20,22 ce qui confirme sa pertinence dans le contexte australien et motive la nécessité de clarifier d'autres facteurs potentiellement importants qui pourraient nécessiter une étude plus approfondie avec un plus grand nombre de notes de cas.

Les limites

Il convient de tenir compte des limites de cette étude. Tout d'abord, si la conception pragmatique était nécessaire compte tenu du contexte clinique de la recherche (hôpitaux métropolitains très fréquentés avec des notes de cas non numérisées), l'étude a manqué de puissance pour détecter le risque potentiel de certains facteurs, en particulier les comorbidités et les traitements additionnels, tels que la chimiothérapie ou la radiothérapie. Les recherches futures pourraient inclure la collecte de données prospectives d'un échantillon puissant dans le cadre d'une étude multicentrique avec un long suivi des facteurs de risque de hernie parastomiale.

En outre, chaque hôpital disposait de ses propres protocoles en matière de documentation, d'évaluation et d'action. Par exemple, l’un des hôpitaux dispose d'une procédure qui demande au personnel de contacter un assistant en diététique ou un diététicien pour évaluer un patient dont l'indice de masse corporelle est faible, qui a perdu beaucoup de poids involontairement ou qui manque d'appétit, tandis que l'autre hôpital emploie un diététicien qui procède à une évaluation complète, y compris des analyses sanguines de routine (par exemple, les niveaux de fer et de magnésium), indépendamment de l'BMI. Ces différences de protocoles peuvent avoir affecté les données.

L'évaluation du facteur de risque lié au port de charges lourdes a été problématique, car très peu de données ont été enregistrées dans les notes de cas, et les notes disponibles étaient souvent ambiguës. Ce résultat n'est pas particulièrement surprenant en raison de la nature subjective de la question. Toutefois, cela signifie que les activités professionnelles et récréatives qui nécessitent de soulever des charges lourdes n'ont pas pu être évaluées de manière adéquate en tant que facteur de risque.

Les pratiques ont évolué au fil du temps dans chacun des hôpitaux. Par exemple, dans les notes de cas d'un des deux hôpitaux, les cas antérieurs à 2021 faisaient généralement peu référence à l'éducation à la hernie parastomiale, alors qu'après 2021, cela était systématiquement documenté, ce qui, là encore, pourrait avoir un impact sur la qualité des données collectées.

Enfin, le rapport sur la mesure de la stomie a été entrepris d'un point de vue pragmatique, car il n'y a pas de consensus sur le moment où il faut mesurer la stomie après l'opération pour déterminer le risque de formation d'une hernie parastomiale. Il est entendu que la taille et la forme de la stomie changeront après l'opération et qu'elle aura généralement une taille constante au bout de 6 à 8 semaines. Lorsqu'un patient développe une hernie parastomiale, la stomie peut changer de taille et de forme.25 Il a été observé dans le contexte clinique des deux sites hospitaliers que les patients développaient occasionnellement une hernie parastomiale au plus tard 6 semaines après l'opération. Il a donc été décidé, par souci de cohérence, d'effectuer la mesure lors du premier examen postopératoire. D'où le plus grand nombre de stomies de plus de 35 mm. Le meilleur moment pour mesurer une ouverture afin de l’évaluer comme facteur de risque est un domaine qui fera l'objet de recherches futures.

Bien que la conception de cette étude de cas-témoins appariés augmente les chances d'obtenir des données représentatives, les problèmes décrits ci-dessus signifient que les résultats ne peuvent pas être généralisés aux personnes ayant une stomie.

Conclusion

Cette étude est la première du genre en Australie à synthétiser les résultats antérieurs relatifs au risque de hernie parastomiale et à effectuer une analyse rétrospective de notes de cas afin d'affiner ces facteurs de risque. Les hernies parastomiales altèrent souvent la qualité de vie des stomisés.5 Il est important de continuer à comprendre les facteurs de risque potentiels afin de mieux informer sur la prise en charge préventive. En décrivant le processus de cette étude, nous espérons qu'elle pourra guider les études futures des cliniciens et des chercheurs dans d'autres contextes de santé afin de renforcer les données probantes nécessaires sur les facteurs de risque importants.

Un indice de masse corporelle élevé, une infection postopératoire, des interventions chirurgicales multiples, un large diamètre de la stomie et un délai de moins de 30 mois depuis l'intervention chirurgicale augmentent le risque de hernie parastomiale. D'autres facteurs n'ont pas atteint le seuil de signification, probablement en raison de l'utilisation d'un échantillon insuffisamment puissant.

L'équipe de recherche a constaté que de nombreuses informations manquaient, notamment en ce qui concerne les facteurs liés aux patients, tels que le port de charges et d'autres facteurs liés au mode de vie. Il est recommandé d'utiliser des outils d'enregistrement de l'activité (tels que l'équivalent métabolique de la tâche15) et pour le port de charges (le Dictionnaire des titres professionnels23), qui sont utilisés dans d'autres contextes et pourraient être intégrés au processus d'évaluation des infirmières et infirmiers stomathérapeutes.

Remerciements

Nous remercions les directeurs des soins infirmiers des deux hôpitaux (le Réseau local de santé, Adélaïde nord et l’hôpital St Andrews ) d'Australie-Méridionale, ainsi que les unités des dossiers cliniques pour leur aide et leur soutien dans le cadre de ce projet.

Nous remercions également l'Association des infirmières et infirmiers stomathérapeutes du Royaume-Uni (ASCN UK) pour son Outil d'évaluation des risques qui nous a incités à entreprendre une série d'études de recherche en Australie.

Conflit d'intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d'intérêt.

Déclaration éthique

Comité d'éthique de la recherche humaine H-2020-231, Réseau local de santé, Adélaïde centre: Hôpital St Andrews numéro 138 et Comité d'éthique de la recherche humaine de l'Université d'Adélaïde Réf. 16705.

Financement

Ce travail a été soutenu par l'Université d'Adélaïde. Faculté des sciences médicales et de la santé.

Author(s)

Lynette Cusack*
PhD
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Northern Adelaide Local Health Network SA Health,
Lyell McEwin and Modbury Hospitals, Adelaide, Australia
Email lynette.cusack@adelaide.edu.au

Fiona Bolton
BNurs
St Andrews Hospital, Adelaide, Australia

Kelly Vickers
BNurs
Northern Adelaide Local Health Network SA Health,
Lyell McEwin and Modbury Hospitals, Adelaide, Australia

Amelia Winter
BPsychSci (Hons)
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Adelaide, Australia

Jennie Louise
PhD Biostatistics
Biostatistics Unit, South Australian Health and Medical Research Institute, Adelaide, Australia

Leigh Rushworth
MAdvClinPhysio (cardiorespiratory)
University of Adelaide, School of Allied Health Science and Practice, Adelaide, Australia

Tammy Page
PhD
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
St Andrews Hospital, Adelaide, Australia

Amy Salter
PhD Biostatistics
University of Adelaide, Faculty of Health and Medical Sciences,
Adelaide, Australia

* Corresponding author

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