Volume 43 Number 1

Self-treatment of abscesses by persons who inject intravenous drugs: a community-based quality improvement inquiry

Janet L Kuhnke, Sandra Jack-Malik, Sandi Maxwell, Janet Bickerton, Christine Porter, Nancy Kuta-George

Keywords quality improvement, abscesses, self-care treatment, persons who inject drugs

For referencing Kuhnke JL et al. Self-treatment of abscesses by persons who inject intravenous drugs: a community-based quality improvement inquiry. WCET® Journal 2023;43(1):28-34

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.28-34
Submitted 8 August 2022 Accepted 19 October 2022

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Abstract

Objective This study had two objectives. First, to understand and then describe the experiences of persons who inject drugs (PWID) and who use self-care treatment(s) to deal with resulting skin and tissue abscesses. Next, to understand and describe their journeys to and experiences with formal healthcare service provision.

Methods Semi-structured interviews were conducted with ten adults who have experience with abscesses, engage in self-care treatment(s), and utilise formal healthcare services in Nova Scotia, Canada.

Results Participants lived with abscesses and utilised various self-treatment strategies, including support from friends. Participants engaged in progressive self-care treatment(s) as the abscesses worsened. They reluctantly made use of formal healthcare services. Finally, participants discussed the importance of education. Moreover, they shared their thoughts in terms of how service provision could be improved.

Conclusions Participants described their lives, including their journeys to intravenous drug use. They also described the self-care treatments they used to heal resulting abscesses. They used these self-care treatments because of a reluctance to utilise formal healthcare services. From a quality improvement perspective, participants outlined suggestions for: 1) expanding hours of service at the community wound care clinic and the centre; 2) permitting pharmacists to include prescribing topical and oral antibiotics; 3) promoting abscess prevention education for clients and healthcare providers; and 4) promising practices for the provision of respectful care during emergency care visits.

Introduction

Persons who inject drugs (PWID) intravenously normally aim to inject a vein using a hypodermic needle and syringe1. When they miss the vein (missed hit) it may lead to skin and soft tissue injuries (SSTIs), cellulitis and/or abscess formation in varied anatomical sites2–11. An abscess contains a collection of pus in the dermis or sub-dermis and is characterised by pain, tenderness, redness, inflammation and infection12. Larney et al13 reported a lifetime prevalence (6–69%) of SSTIs and abscesses for PWID. These are most often caused by bacterial infections (Staphylococcus aureus, Methicillin-resistant S. aureus) and may lead to the development of deep vein thrombosis, osteomyelitis, septicaemia and endocarditis, thereby increasing morbidity and mortality14–16.

Abscesses require prompt attention to minimise resulting complications. This attention often includes emergency visits and hospitalisations17–19. However, PWID avoid seeking formal healthcare services (e.g., community clinics, physician offices, emergency care teams) for a variety of reasons and therefore they often engage in self-care treatment(s)20–22. Reasons for their reluctance to utilise formal healthcare services include experiencing lengthy clinic and emergency wait times, being judged and feeling discriminated against by care providers and the resulting experience of being othered23, and being asked questions about their drug use24,25. In addition, PWID may delay accessing formal healthcare services due to a fear of drug withdrawal and inadequate pain management26. Reluctance to seek out and utilise formal healthcare services can result in self-care treatment(s), including attempts to lance and drain abscesses20–22.

Our goal was to understand and describe the experiences of PWID and who use self-care treatment(s) and to understand and describe their journeys to and experiences with formal healthcare service provision. We also wanted to listen to and record their recommendations for the improvement of services. This was a significant goal of the research because it has the potential to prevent and decrease the number of abscesses resulting in hospital visits and admissions and, ultimately, to decrease the number of related deaths and suffering.

Frameworks guiding this study

Informed by the harm reduction focus of Nova Scotia’s Opioid use and overdose framework27 and utilising a quality improvement approach28, we sought to engage in semi-structured interviews with PWID to understand their experiences and their recommendations for how to improve community-based abscess care. Freire guided this study and our approach when he wrote “... human existence cannot be silent, nor can it be nourished by false words, but only by true words, with which men and women transform the world”29(p88). Knowing much of the suffering and resulting deaths are preventable, our goal was to listen carefully and respectfully to participants, such that their voices become part of the solution.

Methods

The study was conducted in partnership with a harm reduction centre (the centre) and university researchers. Qualitative data were collected from PWID using semi-structured interviews30,31. Several visits to the centre occurred to develop trust with the centre’s team and potential participants32,33. The centre offers primary healthcare services to populations including those living with substance use disorder(s), those experiencing homelessness, and sex workers34,24. Funding for the study was provided by a Cape Breton University Research Dissemination Grant.

Participants

Participants included ten adults (PWID and 18+ years) who experienced abscess(es), engaged in self-care treatment(s), utilised formal healthcare services, and expressed an interest in the interview at the time of data collection.

Data collection

Adults accessing the centre were approached by the centre’s team to see if they wanted to participate. Interviews were conducted in a quiet space of the participants’ choice and snacks were offered. Interviews of 45–60 minutes using a semi-structured script occurred. After four were completed, we listened to the interviews (triangulation) to ensure the questions were respectfully resulting in useful data28. The interview questions explored participants’ knowledge of abscess risk, characteristics of an abscess, education of safe injection practices, including skin hygiene, and experiences when utilising healthcare services. We also invited participants to describe recommendations for improvement to the provision of abscess care. We regularly communicated the study progress with the team. Throughout the study we adhered to pandemic guidance35.

Research ethics

Approval for the study was granted by Cape Breton University. Adults who met the inclusion criteria received, discussed and were invited to ask and have answered their questions. A letter of information was provided and written informed consent was obtained. Data collected included gender, age, age of first abscess, products, medications used to self-treat, and when and to whom they reached out for formal healthcare. A CA$25 gift card was given to each participant after the interview was complete.

Data analysis

Data were recorded, secured, and transcribed verbatim30–32. We read and re-read the transcripts, seeking patterns and themes. From the analysis, four themes emerged: 1) lack of experiential knowledge; 2) progression of self-treatment strategies; 3) utilisation of formal healthcare; 4) education matters; do not rush. We discussed the themes to ensure we captured the essence of the participants’ stories. Findings are presented in a narrative format with participants’ quotes embedded; identifying characteristics were removed and comments were edited for clarity.

Findings

Ten participants, four women and six men, who experienced one or more abscess(es) participated (mean age 38.5 years; range 29–51 years). Five participants were unsure of the date of their first abscess, two identified a range of dates, and three knew the specific date as they included a critical hospital event. One participant had an active skin infection and seven showed the locations of one or more healed abscess sites (Table 1).

 

Table 1. Participants’ Description of self-care treatment(s)

kuhnke table 1.png

 

Theme 1: lack of experiential knowledge

When first injecting drugs, participants described limited knowledge of skin infections, cellulitis and abscess(es). One participant shared “I thought I was the perfect user, I never thought I would get an abscess”. Another stated “I didn’t know what the redness was – the cellulitis; a nurse taught me. I did not know it had become an abscess as I still played sports”. Another participant knew the risks and thought abscesses were inevitable – “I knew you could get them wherever you inject!” Coming to understand the risks varied for participants:

The abscess, was so, so painful. I could not sleep, I was scared; I did not know what it was. My hand was blowing up! I could not work. It was not until someone told me my hand was infected that I panicked. I ended up going to the hospital.

The pill or dirt in the cocaine or whatever was added will build up in your system and cause an abscess, I learned this over time. The dirty needle and water made it worse. Your body pushes the foreign substance out, you have headaches, your tired, all your blood is going to the wound to try to heal it. The area is hot. It feels like it is dragging you toward death. I thought I was dying.

The pain was extreme and unbearable. I hid the wounds. I used to miss the vein if I was shaking and rushing to inject. Some pills like Ritalin, hydromorphone, Dilaudid, and Effexor were worse than others. I did not get them from cocaine. I had abscesses in my hands, wrists, ankles. My teeth got abscessed due to the infections, I lost all my teeth; I have dentures.

Theme 2: progression of self-treatment strategies

Participants described engaging in abscess self-care treatment(s) and identified additional steps taken if the abscess worsened. They also described extreme pain when pressing the abscess(es) with their fingers to pop or squeeze the abscess, or when using a pen knife, surgical blades or a big needle to lance, drain or draw out the infection from the infected area(s). These activities may take place in a kitchen, bathroom (e.g., work, public, home), or bedroom alone or with a friend. One participant described his self-care:

I use soap, water, or what I can find to clean it. I try to keep it covered. I use clean needles or blades to lance it myself. If it does not fill back up with stuff, I leave it alone. I have stuffed bread in them before, the bread turns green and takes the infection out. It helps. I have had quite a few, the last one was on my finger. It is fine now, but it was discoloured. These were not the nasty ones. I have had to clean abscesses on my hands and legs, but they were not so bad that I had to go to the hospital. When I have them bad, they physically drain me, literally like I am dragging around, exhausted.

Participants explained that self-care treatment(s) changed as the abscess worsened. For example:

If it was infected, I would get half a prescription of antibiotics from someone else. I drank water to flush out the infection. I kept a face cloth on top of the abscess to collect the drainage. It is important to clean your skin first with alcohol swabs to reduce the bacteria. I used antibiotic ointment on small abscesses unless the redness did not go away. I got free antibiotic pills, some people charge each other, but I do not, that’s mean. Sometimes I used a hot facecloth on the area. I drain the abscesses myself, I use aloe, a topical antibiotic, and if it gets worse, I try to get an oral antibiotic from a friend at no charge, it is not good to charge money you know, you could die. I try to get a three-day supply. At first, I did not know what to do. I started treating the abscess with hot water, then cold, then both. I bought a heat bag to put on it to draw out the infection. I told the nurses at the centre, and they drew a line around it. These are my six, three, and two-inch scars. See the length? They were bad ones.

Friends help me

One participant said that, when they have an abscess, they may tell a partner or friend. Participants stated partners or loyal friends would do the following – help incise and drain an abscess in any location, find topical and oral antibiotics and not charge them, and locate wound supplies. Friends would help organise or drive them to an appointment (e.g., doctor, nurse, nurse practitioner, clinic, emergency department). Participants shared the following:

There is a code on the street you know, abscesses can kill you, so you help each other. My friend had an abscess, I cleaned it for him with alcohol, it burned, it helped. If I need help with my abscesses he would help me too, we would, just get, like you know, a topical antibiotic from, like, from like, wherever… [pauses & smiles]. My friends will help if I ask. But I usually treat the abscess myself. With my first abscess I got a hot fever, so I wrapped myself in four blankets. Ate black pepper. I injected water to take it away, it does not last long. My blood went septic with a big abscess, my friend took me for care.

Increasing sense of urgency

Four participants described urgency related to a worsening abscess:

I would only wait a day before getting care from the nurses. I would not wait longer. I do not rely on anyone else to know how bad my skin is, that is my job. Abscesses can kill you. I get care right away. I got care for my wrist abscess from the community nursing team. I am prepared, I keep a kit ready for abscesses in case… people die. My last one in my elbow was so big I could fit a whole roll of gauze in the hole. The home care nurses helped me. I know I can come to the centre for care, they are amazing, I rely on them.

Another shared:

Supplies for abscesses are not easy to find, the pharmacies are expensive, I get what I need at no cost, this is serious stuff. It should be easier to get basic antibiotic prescriptions. Why is it so hard to get oral antibiotics? Why can’t a pharmacist order it? Why can’t nurses do this? I could die.

From these comments we began to understand self-care as part of a continuum of care and we understood PWID quickly experience how fast abscesses can become serious and the resulting need to seek out formal healthcare providers.

Theme 3: utilisation of formal healthcare

Participants preferred to receive abscess care at the community nursing wound clinic or the centre where they were respected. Participants expressed concern when interacting with emergency care teams (the three provinces mentioned were Alberta, Ontario and Nova Scotia) because it regularly evoked feelings of shame and being judged when asked assessment questions and planning abscess care (e.g., returning to emergency, hospitalisation). Their reluctance to access or remain in care once assessed was related to prior experiences. Participants shared:

It would take a lot for me to ask for help! I would have to be really sick to ask for help from the hospital! We really need a safe injection site, then the abscesses would not be happening. I would cut open my abscess myself ahead of going to the hospital. I would get oral antibiotics first from someone, then if it got worse, I would go to the hospital. It would be my last stop. There should be a priority for abscess care at the hospital. Why can’t I get care from a pharmacy or pharmacist? If you need intravenous antibiotics four times a day, and you can hardly make up your mind to plan to go back to the hospital… it is not a surprise that I did not go back. Many people do not have cars or parking money, so we do not go back! If you miss a dose, it is worse, as you must be readmitted and wait, wait, and wait.

Respectful care

Participants shared experiences of receiving respectful care and negotiating with the team.

My abscess was so infected I went for care. They were good to me. I needed care, I went to emergency, they treated me well. I was ashamed to go, I just knew I had to get there. I went alone. They let me have a cigarette, so I stayed.

I did not want to go to the hospital. People were initially judgemental. They asked me about being an intravenous drug user, then they backed up in the room. I did not like this. Yet, they did drain my hand. The care was okay… actually, it was good when the walls come down and you know you are accepted, care was good for me.

The hospital was okay. I just focused on the abscess. They treated me good, they were fair. The abscess smelled so bad when they cut it open. I have not experienced stigma at the hospital. They were good to me; I waited a few hours and it was okay. Everyone else was waiting for care too. You have to be kind and put out kindness, then they will be kind to you.

I went to emergency and the doctors and nurses treated me well. I went back twice a day, for three days and then I took a week of oral antibiotics. It saved my life, from the sepsis. I could have died (tears up). I was treated well in emergency, though I do hear negative stories. I was really scared, yet, I got good care from the team. I would tell people to go to emergency, after I treat the area myself.

I would never lance my abscess. I am too afraid. I got good care in ambulatory care, they used iodine and lots of packing, I think I got the good nurses. They were kind to me, that matters. I do not want to be looked down on by anyone as that upsets me.

I went for care, they were good to me. When I need antibiotics, I go and get them. I do not get them from people on the street. I do not want to take a chance on my life. People will sell you anything and call it an antibiotic. I know I get embarrassed when I ask for help, but that is me. I needed care.

During the pandemic, I received a virtual wound assessment and then I felt better. They taught me to mark the edges of the redness and told me that if it gets redder to go to emergency. Well, I went to emergency and got good care. My emergency visit was better as I did not go alone, having a support person with me was a huge help – then I did not leave.

We understand this theme as a counter to the narrative of avoiding hospital care. PWID understand there are times when hospital care is necessary. In addition, counter to stories that circulate among PWID, hospital care may be experienced as respectful.

Theme 4: education matters; do not rush

Participants expressed the importance of education related to the safe injection of drugs and skin hygiene. Each participant reflected on the person(s) who initially taught them how to inject drugs and practise skin hygiene. They described the risks of a missed hit, when they inadvertently injected into the fatty, subcutaneous or intramuscular layers, or when the drugs leaked into the skin. One participant learned how to inject from an internet video. Another learned from a former partner who taught him to use new filters and needles:

She taught me about cotton fever as I was doing it wrong. As well, I was using little veins with a big needle and got an abscess. No one taught me, I learned from other people using. I have only had one abscess from missing, and it made my upper arm and breast area swell. I could not sleep and could not use my arm and hand. Someone could show you a bad, bad, bad technique. You must see blood, then you push it in, the correct way matters. Education sessions should remind people to not rush, if they do not see blood, do not inject. People are rushing to inject, do not rush, no blood – no injecting, then you will not miss. Also, if you are not feeling good and you are relying on someone else to inject you, that is not good as the person may rush and miss.

Four participants expressed they learned how to safely inject from nurses at the centre. They readily described the importance of using clean equipment, cookers, needles and cleansing the skin with alcohol swabs. Three stated education classes should include correct injecting techniques, discussions of the risk of missing, and pictures of SSTIs and abscesses to compare their abscess to in order to determine the level of seriousness.

Discussion

This small quality improvement study28 was conducted at a harm reduction centre in partnership with university researchers. Purposeful recruiting from the centre’s clientele may have influenced findings because of the centre’s mandate32. Interview data revealed thick descriptions30,31. Findings demonstrate that PWID experience a learning curve related to injection and abscesses. Participants most often begin with self-care and utilise formal healthcare services when they experience urgency as the wound worsens. Participants’ answers demonstrate understanding of the risks, a desire to heal from and or prevent abscesses, and the human need to be treated respectfully. From a quality improvement perspective, they outlined improvements including suggestions for: 1) expanding hours of service at the community wound care clinic and the centre; 2) permitting pharmacists to include prescribing topical and oral antibiotics; 3) promoting abscess prevention education for clients and healthcare providers; and 4)  promising practices for the provision of respectful care during emergency care visits.

Dechman and colleagues discussed the complex and unique journeys PWID experience24. PWID aim to inject drug(s) intravenously and do not plan to miss or inadvertently inject into the tissues (subcutaneous or intramuscular)2. Our findings showed participants, when first injecting, do not always know about SSTIs and abscess formation from bacterial or viral sources. However, over time they learn the seriousness of missing the vein (e.g., peripheral, femoral, neck). They also learn the risk associated with sharing or re-using equipment, the relationship to the development of collapsed and sclerosed veins, cellulitis, abscess(es), and serious infections. Participants were able to consistently describe early and late signs of abscesses21,36. Moreover, once participants knew they had an abscess, they began with self-care interventions. If improvement was not experienced, they accessed formal healthcare. These findings demonstrate PWID are knowledgeable, begin with self-care and when required will seek out formal care, regardless of the reticence. We understand this process as a meaningful continuum of care. They also described the importance of maintaining and growing the wound care nurse role in the Ally Centre and with the community nursing teams.

Need for acute care and resulting reticence

For participants there was reluctance to seek formal healthcare though they understand abscess(es) lead to sepsis, hospitalisation and death24. Participants want to be treated respectfully when engaging in acute care. Reluctance was related to perceptions of formal healthcare staff and fears of being disrespected. Participants want to be treated respectfully throughout the entire encounter. They also required access to reliable transportation and parking fees. Waiting at the hospital was not preferred, though having a friend and being able to go outside for a cigarette eased the waiting time. Participants recommend healthcare professionals receive education related to the compassionate and respectful care of PWID and living with skin and wound complications33.

Antibiotic stewardship

Antibiotic stewardship for PWID is of concern and challenging to address37,38. Participants discussed the need for pharmacists to be involved in prescribing antibiotics. Topical and oral antibiotics may be consumed as prescribed, shared with another person whose abscess is judged to be worse, given or sold to another, or kept secure for future use20–22. The World Health Organization (WHO) recommends consistent education related to correct use of antibiotics39. For PWID this translates to accessible education materials (e.g., online, printed and workshops)21 and consistent and easy access to new equipment used to prepare and inject a drug(s)37,40.

Harvey and colleagues40 surveyed healthcare professionals’ knowledge about the prevention of infection in PWID. Professionals disclosed they received little to no education on harm reduction, were not comfortable counselling PWID, and lacked knowledge on where to refer PWID for education or supplies. To reduce PWID morbidity and mortality, Harvey et al developed the “Six moments of infection prevention in injection drug use provider educational tool”40(p.1). The toolkit emphasises a broad framework focused on infection prevention for PWID.

Participants in this study repeatedly shared they were willing to learn, and they wanted to be safe to avoid complications. They requested development of videos and a phone application (app) depicting mild cellulitis to complex abscesses. There are risks associated with the latter request, as solely relying on wound images as a diagnostic tool for mild, progressing and serious infections is not recommended36.

Conclusion

In this study, participants became knowledgeable about SSTIs and abscess development. Though they were aware of the risks of (mortality, morbidity), they remained reluctant to access formal healthcare. More research is needed to fully understand the maintenance and expanding of wound care services, including the role of pharmacists in the community. In addition, education for PWID was a consistent message, and PWID want consistent credible materials from which to learn. Finally, PWID want to know they will be respected when accessing healthcare services. Our experience of the interviews left us wondering how best to describe the humility, intelligence and kindness of the participants. They were thoughtful, and wanted to improve the experience for themselves and others.

Acknowledgements

We are grateful to the participants for sharing their stories and for their thoughtful recommendations.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Autotratamento de abcessos por pessoas que injetam drogas intravenosas: um inquérito de melhoria da qualidade baseado na comunidade

Janet L Kuhnke, Sandra Jack-Malik, Sandi Maxwell, Janet Bickerton, Christine Porter, Nancy Kuta-George

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.43.1.28-34

Author(s)

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Sumário

Objetivo Este estudo teve dois objetivos. Primeiro, entender e depois descrever as experiências das pessoas que utilizam drogas injetáveis (PWID) e que usam tratamento(s) de autocuidado para lidar com os abcessos de pele e dos tecidos resultantes. Em seguida, compreender e descrever as suas viagens e experiências com a prestação formal de serviços de saúde.

Métodos Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com dez adultos que tiveram experiência com abcessos, realizam tratamentos de autocuidado(s) e utilizam serviços formais de saúde na Nova Escócia, Canadá.

Resultados Os participantes conviviam com abcessos e utilizaram várias estratégias de autotratamento, incluindo o apoio de amigos. Participantes envolveram-se em tratamentos progressivos de autocuidado(s) à medida que os abcessos se agravavam. Eles relutantemente fizeram uso de serviços de saúde formais. Por fim, os participantes discutiram a importância da educação. Além disso, eles partilharam as suas ideias em termos de como a prestação de serviços poderia ser melhorada.

Conclusões Os participantes descreveram as suas vidas, incluindo as suas viagens que levaram ao consumo de drogas por via intravenosa. Eles também descreveram os tratamentos de autocuidado que utilizavam para curar os abcessos resultantes. Eles utilizaram estes tratamentos de autocuidado devido à relutância em utilizar os serviços formais de saúde. Do ponto de vista de melhoria da qualidade, os participantes delinearam sugestões para: 1) ampliar o horário de serviço na clínica comunitária de tratamento de feridas e no centro; 2) permitir que os farmacêuticos incluam a prescrição de antibióticos tópicos e orais; 3) promover a educação sobre a prevenção de abcessos para utentes e prestadores de cuidados de saúde; e 4) prometer práticas para a prestação de cuidados respeitosos durante as visitas de emergência.

Introdução

As pessoas que injetam drogas (PWID) por via intravenosa visam normalmente injetar uma veia usando uma agulha hipodérmica e seringa1. Quando falham a veia (falhar a picada) podem originar lesões de pele e dos tecidos moles (SSTIs), celulite e/ou formação de abcesso em locais anatómicos variados2-11. Um abcesso contém um conjunto de pus na derme ou subderme e caracteriza-se por dor, sensibilidade, vermelhidão, inflamação e infecção12. Larney et al13 relataram uma prevalência ao longo da vida (6-69%) de SSTIs e de abcessos para PWID. Estes são mais frequentemente causadas por infeções bacterianas(Staphylococcus aureus, S. aureus resistente à meticilina) e podem levar ao desenvolvimento de trombose venosa profunda, osteomielite, septicemia e endocardite, aumentando assim a morbidade e mortalidade14-16.

Os abcessos requerem atenção imediata para minimizar as complicações resultantes. Esta atenção inclui frequentemente visitas de emergência e hospitalizações17-19. Contudo, as PWID evitam procurar serviços de saúde formais (por exemplo, clínicas comunitárias, consultórios médicos, equipas de cuidados de emergência) por uma variedade de razões e, por esse motivo, frequentemente envolvem-se em tratamentos de autocuidado(s)20-22. As razões da sua relutância em utilizar os serviços formais de saúde incluem a experiência de passar por longos períodos de espera clínica e de emergência, ser julgado e sentir-se discriminado pelos profissionais de cuidados e a experiência resultante de ser discriminado23, e de ser questionado sobre o seu consumo de drogas24,25. Além disso, a PWID pode atrasar o acesso aos serviços formais de saúde devido ao receio de retirada de medicamentos e de uma gestão inadequada da dor26. A relutância em procurar e utilizar serviços formais de saúde pode resultar em tratamentos de autocuidado(s), incluindo tentativas de lancetar e de drenar abcessos20-22.

O nosso objetivo foi o de compreender e descrever as experiências das PWID que utilizam tratamento(s) de autocuidado e compreender e descrever as suas viagens e experiências com a prestação formal de serviços de saúde. Quisemos também escutar e registar as suas recomendações para a melhoria dos serviços. Este foi um objetivo significativo da investigação porque tem o potencial de prevenir e de diminuir o número de abcessos que resultam em visitas e em internamentos hospitalares e, em última análise, de diminuir o número de mortes e de sofrimento relacionados.

Estruturas que orientam este estudo

Informados sobre foco de redução de danos no quadro de utilização e overdose de Opioides na Nova Scotia27 e utilizando uma abordagem de melhoria da qualidade28, procurámos participar em entrevistas semiestruturadas com a PWID para compreender as suas experiências e as suas recomendações sobre como, baseados na comunidade, melhorar o tratamento de abcessos. Freire orientou este estudo e a nossa abordagem quando escreveu "... a existência humana não pode ser silenciosa, nem pode ser alimentada de palavras falsas, mas apenas de palavras verdadeiras, com as quais homens e mulheres transformam o mundo "29(p88). Sabendo que muito do sofrimento e das mortes resultantes são evitáveis, o nosso objetivo era o de ouvir atentamente e com respeito os participantes, de modo a que as suas vozes se tornassem parte da solução.

Métodos

O estudo foi conduzido em parceria com um centro de redução de danos (o centro) e investigadores universitários. Os dados qualitativos da PWID foram recolhidos utilizando entrevistas semiestruturadas30,31. Ocorreram várias visitas ao centro para desenvolver a confiança entre a equipa do centro e os potenciais participantes32,33. O centro oferece serviços de cuidados de saúde primários às populações, incluindo as que vivem com desordens relacionadas com o uso de substâncias, as que vivem sem abrigo e os profissionais do sexo34,24. O financiamento do estudo foi assegurado por uma Bolsa de Divulgação da Investigação da Universidade de Cape Breton.

Participantes

Os participantes incluíam dez adultos (PWID e com mais de 18 anos) que experimentaram abscesso(s), envolvidos em tratamentos de autocuidado(s), utilizaram serviços formais de saúde e manifestaram interesse na entrevista na altura da recolha de dados.

Recolha de dados

Os adultos que acederam ao centro foram abordados pela equipa do centro para verificar se eles queriam participar. As entrevistas foram realizadas num espaço tranquilo à escolha dos participantes e foram oferecidos lanches. Foram realizadas entrevistas de 45-60 minutos utilizando um guião semiestruturado. Após a conclusão de quatro entrevistas, ouvimos as mesmas (triangulação) para garantir que as perguntas resultassem, de forma respeitosa, em dados úteis28. As perguntas da entrevista exploraram os conhecimentos dos participantes sobre o risco de abcesso, as características de um abcesso, a educação sobre práticas de injeção seguras, incluindo a higiene da pele e experiências na utilização de serviços de saúde. Também convidámos os participantes a descrever recomendações para a melhoria da prestação de cuidados com o abcesso. Comunicávamos regularmente com a equipa o progresso do estudo. Ao longo do estudo, aderimos a orientações pandémicas35.

Ética na investigação

A aprovação para o estudo foi concedida pela Universidade de Cape Breton. Os adultos que preencheram os critérios de inclusão receberam, discutiram e foram convidados a questionar e a esclarecer as suas dúvidas. Foi entregue uma carta de informação e foi obtido o consentimento informado por escrito. Os dados recolhidos incluíram sexo, idade, idade do primeiro abcesso, produtos, medicamentos utilizados para autotratamento e quando e a quem se dirigiram para procurar cuidados de saúde formais. Um vale oferta CA$25 foi entregue a cada participante após a conclusão da entrevista.

Análise dos dados

Os dados foram gravados, protegidos e literalmente transcritos30-32. Lemos e relemos as transcrições, para detetar padrões e temas. A partir da análise, quatro temas emergiram: 1) falta de conhecimento experiencial; 2) progressão de estratégias de autotratamento; 3) utilização de cuidados de saúde formais; 4) questões de educação; não ter pressa. Foram discutidos os temas para garantir que capturámos a essência das histórias dos participantes. Os resultados são apresentados num formato narrativo com as citações dos participantes incorporadas; as características de identificação foram removidas e os comentários foram editados para uma maior clareza.

Resultados

Dez participantes, quatro mulheres e seis homens, que sofreram de um ou mais abcessos (idade média de 38,5 anos; intervalo 29-51 anos). Cinco participantes não tinham a certeza em relação à data do seu primeiro abcesso, dois identificaram uma série de datas e três conheciam a data específica, uma vez que incluíam um evento hospitalar crítico. Um participante tinha uma infeção cutânea ativa e sete mostraram a localização de um ou mais locais de abcessos cicatrizados (Quadro 1).

 

Quadro 1. Descrição dos participantes sobre o(s) tratamento(s) de autocuidado(s)

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Tema 1: falta de conhecimentos experimentais

Ao injetarem drogas pela primeira vez, os participantes descreveram ter conhecimentos limitados sobre infeções de pele, celulite e abcesso(s). Um participante partilhou "Pensei que era um utilizador perfeito, nunca pensei que iria ter um abcesso". Outro declarou: "Não sabia o que era a vermelhidão - a celulite; foi uma enfermeira que me ensinou. Não sabia que se tinha tornado num abcesso, uma vez que ainda praticava desporto". Outro participante conhecia os riscos e pensava que os abcessos eram inevitáveis - "Eu sabia que os conseguia apanhar onde quer que injetasse"! Chegar a entender os diferentes riscos para os participantes:

O abcesso, foi tão, tão doloroso. Eu não conseguia dormir, estava com medo; não sabia o que era. A minha mão estava a explodir! Eu não podia trabalhar. Foi só quando alguém me disse que a minha mão estava infetada que entrei em pânico. Acabei por ir ao hospital.

O comprimido ou a sujidade na cocaína, ou o que quer que tenha sido adicionado, irá acumular-se no seu sistema e causar um abcesso, aprendi isto ao longo do tempo. A agulha suja e a água pioraram. O seu corpo empurra a substância estranha para fora, você tem dores de cabeça, está cansado, todo o teu sangue vai para a ferida para tentar curá-la. A área fica quente. Parece que te está a arrastar para a morte. Pensei que estava a morrer.

A dor era extrema e insuportável. Eu escondi as feridas. Eu costumava falhar a veia se tremia e se me apressava a injetar. Alguns comprimidos como Ritalina, hidromorfone, Dilaudid e o Effexor eram piores do que outros. Eu não os apanhei por causa da cocaína. Tive abcessos nas mãos, pulsos, tornozelos. Os meus dentes ficaram com abcessos devido às infeções, perdi todos os dentes; tenho dentadura.

Tema 2: progressão das estratégias de autotratamento

Os participantes descreveram o envolvimento em tratamento(s) de autocuidado de abcesso e identificaram as medidas adicionais tomadas quando o abcesso piorava. Eles também descreveram dor extrema ao pressionar o(s) abcesso(s) com os dedos para rebentar ou espremer o abcesso, ou ao usar um canivete, lâminas cirúrgicas ou uma agulha grande para lancetar, drenar ou retirar a infeção da(s) área(s) infetada(s). Estas atividades podiam ocorrer numa cozinha, casa de banho (por exemplo, no trabalho, pública, em casa), ou no quarto de dormir sozinho ou com um amigo. Um participante descreveu o seu autocuidado:

Utilizo sabão, água, ou o que consigo encontrar para limpá-lo. Eu tento mantê-lo coberto. Eu mesmo uso agulhas ou lâminas limpas para o lancetar. Se não se encher de coisas, eu deixo-o em paz. Já antes os tinha recheado com pão, o pão fica verde e retira a infeção. Ajuda. Eu tive alguns, o último estava no meu dedo. Agora está bem, mas estava descolorido. Estes não eram os desagradáveis. Tive de limpar abcessos nas mãos e nas pernas, mas não eram tão graves que tivesse de ir para o hospital. Quando eu os tenho mal, eles esgotam-me fisicamente, literalmente como se eu me estivesse a arrastar, exausto.

Os participantes explicaram que o(s) tratamento(s) de autocuidado(s) mudaram à medida que o abcesso piorou. Por exemplo:

Se estivesse infetado, eu procurava conseguir meia receita de antibióticos de outra pessoa. Bebi água para eliminar a infeção. Mantive uma toalha de rosto em cima do abcesso para recolher o drenado. É importante limpar primeiro a pele com compressas embebidas em álcool para reduzir as bactérias. Usei pomada antibiótica em pequenos abcessos, a menos que a vermelhidão não desaparecesse. Tenho antibióticos em comprimido grátis, algumas pessoas cobram uns aos outros, mas eu não, isso é maldade. Por vezes, usei uma toalha de rosto quente na zona. Eu próprio dreno os abcessos, eu uso aloé, um antibiótico tópico e se piorar, tento obter um antibiótico oral de um amigo sem cobrar nada, sabe que não é bom cobrar dinheiro, pode morrer. Eu tento obter um fornecimento para três dias. No começo, eu não sabia o que fazer. Comecei a tratar o abcesso com água quente, depois fria, depois as duas. Comprei uma bolsa térmica para o colocar a fim de retirar a infeção. Contei aos enfermeiros do centro e eles traçaram uma linha à volta. Estas são as minhas cicatrizes de seis, três e duas polegadas. Vê o comprimento? Eles eram maus.

Os amigos ajudam-me

Um participante disse que, quando estão com um abcesso, podem contar a um parceiro ou amigo. Os participantes declararam que os parceiros ou amigos leais fariam o seguinte - ajudar a incisar e a drenar um abcesso em qualquer local, a encontrar antibióticos tópicos e orais sem cobrar nada e a localizar os materiais para as feridas. Os amigos ajudariam a organizar ou a levá-los a uma consulta (por exemplo, médico, enfermeiro, enfermeiro clínico, clínica, urgências). Os participantes partilharam o seguinte:

Sabem que há um código na rua, os abcessos podem matá-los, por isso ajudam-se uns aos outros. O meu amigo tinha um abcesso, limpei-o com álcool, ardeu, ajudou. Se eu precisasse de ajuda com os meus abcessos, ele também me ajudaria a mim, apenas teríamos que conseguir, como sabe, um antibiótico tópico de, tipo, de qualquer lugar... [pausas e sorrisos]. Os meus amigos vão ajudar se eu pedir. Mas geralmente eu próprio trato do abcesso. Com o meu primeiro abcesso fiquei com febre quente, por isso embrulhei-me em quatro cobertores. Comi pimenta preta. Injetei água para o tirar, não dura muito tempo. O meu sangue ficou séptico com um grande abcesso, o meu amigo levou-me para tomar conta de mim.

Aumento do sentido de urgência

Quatro participantes descreveram a urgência relacionada com o agravamento de um abcesso:

Esperava apenas um dia para ser atendido pelas enfermeiras. Eu não esperaria mais. Não confio em mais ninguém para saber o quão má está a minha pele, esse é o meu trabalho. Os abcessos podem matar-te. Eu cuido-me imediatamente. A equipa de enfermagem da comunidade cuidou do meu abcesso no pulso. Estou preparado, mantenho um kit pronto para abcessos no caso de... que pessoas morram. O meu último no cotovelo era tão grande que podia caber no buraco um rolo inteiro de gaze. Os enfermeiros de cuidados domiciliários ajudaram-me. Sei que posso vir ao centro para ser atendido, eles são incríveis, eu confio neles.

Outra partilha:

Não é fácil encontrar materiais para abcessos, as farmácias são caras, recebo o que preciso sem qualquer custo, isto é uma coisa séria. Deveria ser mais fácil obter receitas básicas de antibióticos. Porque é que é tão difícil obter antibióticos orais? Porque é que um farmacêutico não o pode pedir? Porque é que as enfermeiras não podem fazer isto? Eu poderia morrer.

A partir destes comentários, começámos a compreender o autocuidado como parte de um cuidado contínuo e compreendemos que a PWID rapidamente experimentou como os abcessos podem tornar-se sérios, com a consequente necessidade de procurar prestadores de cuidados de saúde formais.

Tema 3: utilização de cuidados de saúde formais

Os participantes preferiram receber cuidados para o seu abcesso onde foram respeitados, na clínica comunitária de enfermagem de feridas ou no centro. Os participantes expressaram preocupação ao interagirem com as equipas de cuidados de emergência (as três províncias mencionadas foram Alberta, Ontário e Nova Escócia) porque isso evocava regularmente sentimentos de vergonha e de estar a ser julgado quando lhe eram colocadas questões de avaliação e planeamento de cuidados com o abcesso (por exemplo, regresso às urgências, hospitalização). Uma vez avaliados, a sua relutância em aceder ou permanecer nos cuidados estava relacionada com as experiências anteriores. Os participantes partilharam:

Seria preciso muito para eu ir pedir ajuda! Eu teria que estar realmente muito doente para pedir ajuda ao hospital! Precisamos realmente de um local de injeção seguro, para que então os abcessos não estejam a acontecer. Eu próprio abriria o meu abcesso antes de ir para o hospital. Eu primeiro recebia antibióticos orais de alguém, depois, se piorasse, então iria para o hospital. Seria a minha última paragem. No hospital deve existir uma prioridade para os cuidados de abcesso. Porque não posso ser atendido por uma farmácia ou por um farmacêutico? Se você precisa de antibióticos intravenosos quatro vezes por dia e mal consegue decidir se vai voltar ao hospital... não é uma surpresa que eu não tenha voltado. Muitas pessoas não têm carros ou dinheiro para estacionar, então não voltamos atrás! Se falhar uma dose, é pior, pois tem de ser readmitido e esperar, esperar e esperar.

Cuidado respeitoso

Os participantes partilharam experiências em que receberam cuidados respeitosos e de negociação com a equipa.

O meu abcesso estava tão infetado que procurei atendimento. Eles foram bons para mim. Eu precisava de cuidados, fui para uma emergência, eles trataram-me bem. Eu tinha vergonha de ir, só sabia que tinha de lá chegar. Eu fui sozinho. Eles deixaram-me fumar um cigarro, por isso fiquei.

Eu não queria ir para o hospital. Inicialmente, as pessoas foram críticas. Perguntaram-me sobre ser um consumidor de drogas por via intravenosa, depois recuaram na sala. Eu não gostei disso. No entanto, eles drenaram-me a mão. O cuidado foi bom... na verdade, foi bom quando as barreiras caíram e você sabe que é aceite, o cuidado foi bom para mim.

O hospital estava bem. Concentrei-me apenas no abcesso. Eles trataram-me bem, foram justos. O abcesso cheirava tão mal quando o abriram. Não sofri nenhum estigma no hospital. Eles foram bons para mim; esperei algumas horas e ficou tudo bem. Todos os outros estavam também à espera de serem atendidos. Terá de ser gentil e de mostrar gentileza, então eles serão gentis consigo.

Fui às urgências e os médicos e enfermeiros trataram-me bem. Voltei duas vezes por dia, durante três dias e depois durante uma semana tomei antibióticos orais. Salvou-me a vida, da septicemia. Eu poderia ter morrido (lágrimas). Fui bem tratado na urgência, apesar de ouvir histórias negativas. Eu estava com muito medo, no entanto, recebi bons cuidados da equipa. Eu diria às pessoas para irem às urgências, depois de eu próprio tratar a área.

Eu nunca lancetaria o meu abcesso. Eu tenho demasiado medo. Fui bem atendido nos cuidados ambulatórios, eles usaram iodo e muitas embalagens, acho que consegui os bons enfermeiros. Eles foram amáveis comigo, isso é importante. Eu não quero ser menosprezado por ninguém porque isso me perturba.

Fui para ter cuidados, eles foram bons para mim. Quando preciso de antibióticos, vou buscá-los. Eu não os recebo de pessoas na rua. Não quero arriscar minha vida. As pessoas vão vender-te de tudo e chamar-lhe um antibiótico. Eu sei que fico envergonhado quando peço ajuda, mas sou eu. Eu precisava de cuidados.

Durante a pandemia, eu recebi uma avaliação virtual da ferida e depois senti-me melhor. Eles ensinaram-me a marcar as bordas da vermelhidão e disseram-me que se ficasse mais avermelhada, deveria ir a uma urgência. Bem, fui a uma urgência e recebi bons cuidados. A minha visita de urgência foi melhor porque não fui sozinho, ter uma pessoa de apoio comigo foi uma grande ajuda – nesse caso não saí.

Entendemos esta situação como um contraponto à narrativa de evitar os cuidados hospitalares. A PWID compreende que existem momentos em que os cuidados hospitalares são necessários. Além disso, ao contrário das histórias que circulam entre as PWID, os cuidados hospitalares podem ser considerados como sendo respeitosos.

Tema 4: questões de educação; não tenha pressa

Os participantes expressaram a importância da educação relacionada com a injeção segura de drogas e com a higiene da pele. Cada participante refletiu sobre a(s) pessoa(s) que inicialmente lhe ensinaram a injetar drogas e a praticar a higiene da pele. Descreveram os riscos de falhar a picada, quando se injetaram inadvertidamente nas camadas gordurosas, subcutâneas ou intramusculares, ou quando os fármacos derramaram para a pele. Um participante aprendeu como se injetar a partir de um vídeo na Internet. Outro aprendeu com uma ex-parceira que o ensinou a usar novos filtros e agulhas:

Ela ensinou-me sobre a febre do algodão, pois eu estava a fazê-lo mal. Além disso, eu estava a usar pequenas veias com uma agulha grande e tive um abcesso. Ninguém me ensinou, aprendi com outras pessoas que usam. Eu só tive um abcesso por falhar a picada, o que fez que o meu antebraço inchasse e também e a área do peito. Não conseguia dormir e não podia usar o meu braço e a minha mão. Alguém pode mostrar-te uma má, má, má técnica. Vocês deve ver sangue, depois empurrá-lo para dentro, a forma correta é importante. As sessões educativas devem lembrar as pessoas para não se apressarem, se não virem sangue, não devem injetar. As pessoas estão com pressa para injetar, não se apressem, sem sangue - sem injetar, então não vai falhar. Para além disso, se não se sente bem e se conta com alguém para o injetar, isso não é bom, pois a pessoa pode apressar-se e falhar.

Quatro participantes expressaram que aprenderam a injetar-se em segurança com enfermeiros no centro. Eles prontamente descreveram a importância da utilização de equipamento limpo, fogões, agulhas e da limpeza da pele com compressas embebidas em álcool. Três aulas de educação determinadas devem incluir técnicas de injeção corretas, discussões sobre o risco de falhar e imagens de SSTIs e abcessos para comparar com o seu abcesso, a fim de determinar o nível de seriedade.

Discussão

Este pequeno estudo de melhoria da qualidade28 foi realizado num centro de redução de danos, em parceria com investigadores universitários. O recrutamento intencional dos utentes do centro pode ter influenciado os resultados devido ao mandato do centro32. Os dados das entrevistas revelaram descrições densas30,31. Os resultados demonstram que a PWID experimenta uma curva de aprendizagem relacionada com a injeção e com os abcessos. Mais frequentemente os participantes começam com o autocuidado e utilizam os serviços formais de saúde quando sentem urgência, à medida que a ferida se agrava. As respostas dos participantes demonstram compreensão dos riscos, o desejo de curar e/ou prevenir abcessos e a necessidade humana de serem tratados respeitosamente. Numa perspetiva de melhoria da qualidade, apresentaram melhorias incluindo sugestões para: 1) ampliar o horário de serviço na clínica comunitária de tratamento de feridas e no centro; 2) permitir que os farmacêuticos incluam a prescrição de antibióticos tópicos e orais; 3) promover a educação sobre a prevenção de abcessos para utentes e prestadores de cuidados de saúde; e 4) prometer práticas para a prestação de cuidados respeitosos durante as visitas de emergência.

Dechman e colegas discutiram as jornadas complexas e únicas da experiência PWID24. A PWID tem como objetivo injetar droga(s) intravenosa(s) e não pretende errar ou injetar inadvertidamente nos tecidos (subcutânea ou intramuscular)2. Os nossos resultados mostraram que os participantes, quando injetam pela primeira vez, nem sempre conhecem as SSTIs e a formação de abcessos a partir de fontes bacterianas ou virais. No entanto, com o tempo, aprendem a gravidade de perder a veia (por exemplo, periférica, femoral, pescoço). Eles também aprendem o risco associado à partilha ou à reutilização de equipamento, a relação com o desenvolvimento de veias colapsadas e esclerosadas, celulite, abcesso(s) e infeções graves. Os participantes foram capazes de descrever de forma consistente os sinais de abcessos precoces e tardios21,36. Além disso, uma vez que os participantes souberam que tinham um abcesso, começaram com intervenções de autocuidado. Se não se registaram melhorias, eles tiveram acesso aos cuidados de saúde formais. Estes resultados demonstram que as PWID são conhecedoras, começam com o autocuidado e quando necessário procuraram cuidados formais, independentemente das reticências. Entendemos este processo como uma continuidade significativa do cuidado. Também descreveram a importância de manter e aumentar o papel do enfermeiro de tratamento de feridas no Centro Aliado e com as equipas comunitárias de enfermagem.

Necessidade de cuidados agudos e as reticências resultantes

Para os participantes, existiu relutância em procurar cuidados de saúde formais embora compreendessem que o(s) abcesso(s) leva(m) à sepsis, hospitalização e morte24. Quando se envolvem em cuidados agudos os participantes querem ser tratados respeitosamente. A relutância estava relacionada com as perceções em relação ao pessoal de saúde formal e com o medo de ser desrespeitado. Os participantes querem ser tratados respeitosamente durante todo o processo. Também exigiam acesso de transporte fiável e a taxas de estacionamento. Esperar no hospital não era a situação preferida, embora ter um amigo e poder sair para fumar um cigarro tenha aliviado o tempo de espera. Os participantes recomendam que os profissionais de saúde recebam formação relacionada com os cuidados compassivos e respeitosos da PWID e com a convivência com complicações de pele e de feridas33.

Administração de antibióticos

A administração de antibióticos para a PWID é preocupante e difícil de abordar37,38. Os participantes discutiram a necessidade de os farmacêuticos estarem envolvidos na prescrição de antibióticos. Os antibióticos tópicos e orais podem ser consumidos conforme prescritos, partilhados com outra pessoa cujo abcesso seja considerado pior, dados ou vendidos a outra, ou mantidos em segurança para utilização futura20-22. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda uma educação consistente relacionada com a utilização correta de antibióticos39. Para a PWID isto traduz-se em materiais educativos acessíveis (por exemplo, online, impressos e workshops)21 e acesso consistente e fácil a novo equipamento utilizado para preparar e injetar droga(s)37,40.

Harvey e colegas40 investigaram os conhecimentos dos profissionais de saúde sobre a prevenção da infeção na PWID. Os profissionais revelaram que receberam pouca ou nenhuma formação sobre redução de danos, não se sentiam à vontade para aconselhar aa PWID e não sabiam para onde encaminhar as PWID para formação ou para acesso a materiais. Para reduzir a morbilidade e a mortalidade da PWID, Harvey et al desenvolveram o "Six moments of infection prevention in injection drug use provider educational tool "40(p.1). O conjunto de ferramentas dá ênfase a uma amplo estrutura centrada na prevenção de infeções para a PWID.

Os participantes neste estudo partilharam repetidamente que estavam dispostos a aprender e que queriam estar seguros para evitar complicações. Eles pediram o desenvolvimento de vídeos e de uma aplicação de telemóvel (app) que retratasse desde a celulite ligeira até abcessos complexos. Existem riscos associados a este último pedido, uma vez que não é recomendado confiar apenas em imagens de feridas como instrumento de diagnóstico para infeções leves, progressivas e graves36.

Conclusão

Neste estudo, os participantes ficaram informados sobre SSTIs e sobre o desenvolvimento de abcessos. Embora estivessem cientes dos riscos de (mortalidade, morbilidade), continuavam relutantes em aceder aos cuidados de saúde formais. Mais investigação é necessária para compreender plenamente a manutenção e a expansão dos serviços de tratamento de feridas, incluindo o papel dos farmacêuticos na comunidade. Além disso, a formação para a PWID foi uma mensagem consistente e a PWID quer materiais consistentes e credíveis com os quais possa aprender. Por fim, a PWID quer saber que será respeitado no acesso aos serviços de saúde. A nossa experiência com as entrevistas deixou-nos a pensar como melhor descrever a humildade, inteligência e a gentileza dos participantes. Foram atenciosos e queriam melhorar a experiência para si próprios e para os outros.

Agradecimentos

Estamos gratos aos participantes por partilharem as suas histórias e pelas suas recomendações sérias.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse.

Financiamento

Os autores não receberam financiamento para este estudo.

Author(s)

Janet L Kuhnke*
RN BA BScN MS NSWOC
Cape Breton University – Nursing
1250 Grand Lake Road, Sydney, Nova Scotia B1P 6L2, Canada
Email janet_kuhnke@cbu.ca

Sandra Jack-Malik
PhD (Education)
School of Education & Health, Cape Breton University

Sandi Maxwell
BA Soc(Honours)
Research Assistant, Cape Breton University

Janet Bickerton
RN BN MEd (Co-Investigator-CI)
Health Services Coordinator, The Ally Centre of Cape Breton, Sydney, Nova Scotia

Christine Porter
The Ally Centre of Cape Breton, Sydney, Nova Scotia

Nancy Kuta-George
RN
Wound Care Clinic, Victorian Order of Nurses, Membertou,
Cape Breton, Nova Scotia

* Corresponding author

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