Volume 39 Number 2
Experience of negative pressure wound therapy over sternal wound healing: A retrospective review
Wai Sze Ho, Wai Kuen Lee, Ka Kay Chan and Choi Ching Fong
Keywords Cardiothoracic surgery, sternal wound infection, negative pressure wound therapy
For referencing Ho WS et al. Experience of negative pressure wound therapy over sternal wound healing: A retrospective review. WCET® Journal 2019; 39(2):9–18
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.2.9-18
Abstract
Objectives The aim of this study was to retrospectively review the effectiveness of negative pressure wound therapy (NPWT) in sternal wound healing with the use of the validated Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT), and explore the role of NPWT over sternal wounds and future treatment pathways.
Methods Data was gathered from patients' medical records and the institution's database clinical management system. Seventeen subjects, who had undergone cardiothoracic surgeries and subsequently consulted the wound care team in one year were reviewed. Fourteen of them were included in the analysis. Healing improvement of each sternal wound under continuous NPWT and continuous conventional dressings was studied. In total, 23 continuous NPWT and 13 conventional dressing episodes were analysed with the BWAT.
Results Among conventional dressing episodes, sternal wound improvement was 2.5–3% over 10 days to 3.5 weeks, whereas 4–5% sternal healing was achieved in 5 days to 2 weeks with sternal wire presence. Better healing at 11% in 1 week by conventional dressing was attained after sternal wire removal. In NPWT episodes, 8–29%, 13–24%, and 15–46% of healing was observed in 2 weeks, 3.5 to 5 weeks and 6 to 7 weeks, respectively. Only 39% wound healing was acquired at the 13th week of NPWT in one subject. With sternal wire present, 6%–29% wound healing progress was achieved by NPWT in 1–4 weeks, and 16–23% wound improvement in 2 to 4.5 weeks by NWPT after further surgical debridement. After sternal wire removal, 6–34% sternal wound healing occurred by continuous NPWT for 1–2 weeks, and maximum healing at 46% after 2.5 weeks of NPWT were observed.
Conclusions Better wound healing was achieved in the NPWT group in comparison to conventional dressings alone. However, suboptimal sternal wound healing by NPWT alone was observed. Removal of sternal wire may improve the effectiveness of NPWT. Successful tertiary closure after NPWT among subjects supports the important bridging role of NPWT in sternal wound healing. Factors causing stagnant sternal wound healing by NPWT alone are discussed.
Introduction
Establishment of sternotomy wounds is not uncommon among patients undergoing cardiothoracic surgeries. Even with advances in and optimal surgical techniques, as well as infection prophylaxis, the incidence of postoperative deep sternal wound infection (DSWI) has still been variously reported as 0.5–5.0% since 20011-7. Occurrence of postoperative mediastinitis was lower in patients who had undergone coronary artery bypass grafting (CABG) than that of CABG with concomitant valve surgery3,7. Sternal dehiscence and delayed sternal wound healing, especially in the presence of DSWI following sternotomy have remained constant, problematic and worrisome complications in cardiothoracic surgeries8,9.
Risk factors for DSWI have long been studied over the years. The increased risk of DSWI could be resultant from combined cardiac procedures4-9, prolonged intubation in the intensive care unit (ICU), harvest of bilateral internal thoracic artery grafting, re-operation for bleeding, obesity with body mass index (BMI) >30, diabetes, COPD, PVD and advanced age6,8,9. Using the left internal mammary artery, positive wound and blood cultures have been identified as significant risk factors for rewiring failure of post-sternotomy wounds8. Preoperative anaemia, presence of chronic viral or bacterial infection over four weeks and active infection at surgical time, previously treated infection within the past year were also predictors of DSWI5. The most common pathogens revealed in sternal wounds were Staphylococcus epidermidis (CoNS) and Staphylococcus aureus (MRSA)10, in which the latter pathogen was highly associated with increased mortality in DSWI11. Like surgical site wound infection (SSWI), delayed and suboptimal sternal wound healing can result from the presence of DSWI.
Multiple and combined conventional wound healing techniques have been adopted in sternotomy wounds for years, for instance, primary closure with or without sternal wire, debridement, wound packing, delayed closure, reconstruction of vascularised soft tissue flaps, open daily irrigation or multiple open dressing changes, or sternal re-wiring2,3,8,10,11. However, historical treatments had been reported with prolonged hospitalisation and mortality rates of 40–50%8,10. Closed-chest techniques reviewed reportedly showed failure rates of 20–66% with 7–32% mortality rates. The use of continuous irrigation with strong negative pressure ranging between 300 mmHg and 600 mmHg also resulted in treatment failure and mortality rate sustained at 12.5–52% and 7%, respectively, with an increased average length of hospital stay of 56 days. Flap reconstruction was associated with a less than 10% mortality rate in sternal wound healing9,12. As a result, conventional surgical treatments still incur complications in sternal wound healing by means of destabilising the sternum, lengthening hospitalisation and developing concomitant infection, which may result in death. While another wound care modality, negative wound pressure therapy (NPWT), has recently emerged as a clinical strategy for treating post-sternotomy mediastinitis and with promising results3, deciding the most appropriate treatment of sternal wounds, however, is still controversial.
DSWI is a devastating complication of cardiothoracic surgeries that not only impedes wound healing, but also has a mortality rate of approximately 5–47%, despite early diagnosis and treatment. Additional outcomes are prolonged hospitalisation, increased institutional costs as well as an increase in the patients' suffering2,5,11. In the United States, a surgical care improvement project (SCIP) was implemented to minimise SSWI and associated cost. The project designated DSWI as a preventable hospital-acquired infection in which no additional treatment reimbursement should be provided in 20087.
Multiple studies and reviews supported the promising results of NPWT in reducing the risk of chronic sternal infection, mortality, as well as duration of hospital stay3,4,10,13. Complications of wound dehiscence, infection, haematoma and seromas over high-risk surgical incisions which were reduced by NPWT were well supported by evidence13. Successful falling C-reactive protein (CRP) level was demonstrated in DSWI by NPWT in nine days. Bacterial counts were significantly reduced in wounds inoculated with MRSA and CoNS in four days. Instead of treating sternal wounds alone by NPWT, adoption of NPWT, followed by delayed primary closure or vascularised muscle flap, were well supported by studies with excellent clinical results6,10,14. One study reported 100% wound closure was achieved by NPWT at 14 months' follow-up noted in patients with sternal osteomyelitis, despite flap reconstruction involved in the treatment14.
Introduction of NPWT is achieved by applying a controlled subatmospheric pressure to the selected wound, through an airtight system of a porous dressing (foam or gauze) and evacuation tube in the wound, covered by an adhesive drape to create an airtight seal. The pore size of dressing (if foam) is approximately 400–600 µm, which allows for equal pressure to be applied to the wound bed. By connecting the tubing to an adjustable vacuum pump with a collection canister, the wound exudate can be withdrawn from the wound and collected2,9,11. NPWT assists in exudate removal as well as stabilisation of the chest wall and wound isolation. Wound edge approximation and wound contracture, reduction in oedema, inflammatory modulation, tissue perfusion, angiogenesis, cell proliferation and mitotic activity of skin can be facilitated by NPWT5,13.
Despite the supported advantageous features of NPWT in various wounds, studies of the effectiveness of NPWT alone over sternal wounds and any resulting improvement are limited. Instead, there is clinical evidence of the use of NPWT playing a bridging role within sternal wounds and post-sternotomy mediastinitis prior to surgical closure of these wounds10,14-16. With limited clinical evidence and a general lack of consensus on the optimal clinical procedural protocols for the management of sternal wounds with or without DSWI is lacking. This review retrospectively evaluated the outcome of NPWT alone over sternal wound healing and explored the role of NPWT as a future treatment pathway in sternal wound care.
Materials and Methods
Data source
Between January and December 2016, there were 17 inpatients who experienced complications with sternal wound healing post-cardiothoracic procedures and who consulted the stoma and wound care team for assistance with wound management. In this retrospective study, data on wound management were retrieved and reviewed from the nursing notes in the patients' medical record and from the institution’s clinical management system database.
Subject and sample selection
Three of the 17 inpatients who underwent cardiothoracic procedures and who consulted the wound care team, were excluded in our study. The excluded cases had either undergone NPWT initiated by surgeon with a subatmospheric pressure 10 to 20 mmHg only or consultation with the wound care team was discontinued because of bleeding and organ exposure. These cases were vastly different from other patients who persistently underwent NPWT with a subatmospheric pressure ranging between 80 and 125 mmHg. Sternal wounds among the selected cases were the result of non-closure of acute post-operative surgical wounds, delayed healing surgical dehiscence wounds, and post-incision and drainage of DSWI wounds. In view of the occurrence of re-exploration, surgical debridement or wire removal, discontinuing continuous NPWT, as well as multiple separate sternal wounds being managed by NPWT in the same patient, only those sternal wound episodes that were managed continuously by NPWT or conventional dressings were reviewed and evaluated. Therefore, included in this retrospective study were 23 wound episodes that used continuous NPWT and 13 wound episodes that used conventional dressing therapies.
Outcomes
The outcomes of interest included sternal wound improvement by continuous NPWT and conventional dressing episode. Wound improvement was further evaluated and compared between continuous corresponding wound care episodes with and without further surgical management, for instance, re-exploration, surgical debridement or wire removal.
Data analysis
Data was extracted from the selected patients' medical record and institution’s database. Factors related to the healing progress of sternal wounds were identified and retrieved. Sternal wound healing of each continuous NPWT and conventional dressing episode was assessed and scored with the validated Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) and results tabulated. Components of scoring in BWAT are size, depth, edges, undermining, necrotic tissue type, necrotic tissue amount, exudate type, exudate amount, skin colour surrounding wound, peripheral tissue oedema, peripheral tissue induration, granulation tissue and epithelialisation17. Total score before and after continuous treatment was compared and then calculated as a percentage of wound improvement. The percentage change provided the information required to determine sternal wound improvement by each continuous dressing regime. The effect of NPWT, with or without further surgical management, over sternal wound healing was also identified in this review.
Results
Sample characteristics
The 14 subjects included in the study were aged between 31 and 82, with a mean age of 62.2. Six patients were female (42.8%) and 8 were male (57.1%). Of the patients, 71.4% developed a DSWI. Demographic data and clinical characteristics of patients are presented in Table 1. Various cardiothoracic procedures had preceded the occurrence of sternal wounds. Of the subjects, 71.4% underwent single cardiothoracic procedures such as skin abscess drainage, heart valve replacement, ventricular septal defect repair, aorto- or cardiopulmonary bypass, and internal device implantation. Combined procedures involved 28.6% of the cases, which involved aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass, valve replacement with coronary artery bypass, ventricular septal defect repair with lung transplant, and ventricular septal defect repair with heart valve replacement. Seven out of 10 subjects (70%) who underwent single cardiothoracic procedures developed a DSWI, whereas three out of four (75%) subjects who underwent combined procedures developed DSWIs. Exposure of internal structures such as sternal bone or tendon, with or without bubbling occurred in 21.4% of the cases. Overall, the cases of wire exposure and wire removal were 7.1% and 42.9% respectively. Details of cardiothoracic procedures undertaken are presented in Table 2.
In this review, a total of 23 NPWT episodes and 13 conventional dressing episodes over sternal wounds were retrospectively reviewed (Table 3). NPWT was adopted at subatmospheric pressure of 80 to 125 mmHg. The treatment period of an episode of continuous NPWT ranged from 1 to 13 weeks. Within the NPWT group, the wound dressing was performed every 2 to 3 days by the wound care team. The treatment period for continuous conventional dressings ranged from 2 days to 3.5 weeks. Daily dressings were performed in the conventional dressing group.
Sternal wound healing
In this review, healing improvement of each sternal wound was evaluated at the end of each continuous episode of wound care. Additional wound care improvement was identified at the mid-point of the treatment period if the continuous episode of treatment was more than 2 weeks.
Conventional dressing
In the continuous conventional dressing care group, no sternal wound healing was achieved in 2 days to 1 week. Approximately 2.5–3% of sternal wound healing was achieved in 10 days to 3.5 weeks. With the presence of sternal wire, 4–5% of sternal wound healing was noted in 5 days to 2 weeks. No significant impaired healing was noted with the presence of sternal wires by conventional dressing regimes. However, better healing occurred in 11% of sternal wounds after removal of the sternal wire and application of conventional dressings for 1 week. In two different subjects, no significant wound improvement or signs of healing occurred in 2 days of conventional dressing after surgical debridement or wire removal respectively. There was an unsatisfactory healing effect over sternal wounds as the result of using conventional dressings. Healing of sternal wound by continuous conventional dressing is summarised in Figure 1.
Negative pressure wound therapy
Among the continuous NPWT episodes, sternal wound healing was achieved in 8–29% of wounds in 2 weeks. With continuous NPWT for 3.5–5 weeks, an average of 13–24% wound healing was achieved. One wound achieved 50% healing within 3 weeks. In longer continuous NPWT periods of 6–7 weeks, only 15–46% of sternal wound healing was attained. A subject demonstrated 39% sternal wound healing after 13 weeks of continuous NPWT. Suboptimal wound healing of sternal wounds by continuous NPWT alone was illustrated in Figure 2.
In the presence of sternal wire, wound improvement of 6–24% was identified in 1–2 weeks of continuous NPWT. A maximum of 29% of sternal wound healing was achieved after 4 weeks’ continuous NPWT (Figure 3).
After removal of sternal wires, sternal wound healing by NPWT was slightly improved. Six to 18% of sternal wound healing was observed in 1–1.5 weeks. After 2 weeks of NPWT, an average of 14–34% of sternal wound healing was reached. Zero to 46% sternal wound healing was noted with 2.5 weeks of NPWT. However, an exceptional wound deterioration results of 19.4% wound healing by 2–3 weeks of continuous of NPWT was identified (Figure 4).
No significant improvements in sternal wound healing were identified after surgical debridement in 3 cases, where sternal wound healing ranged from 16 to 23% with 2 weeks of NPWT, and up to 26% of sternal wound healing by 4.5 weeks of NPWT (Figure 5).
On the whole, suboptimal sternal wound healing was attained by continuous NPWT in this review. The presence of sternal wire could delay sternal healing by continuous NPWT, whereas the removal of sternal wire could improve the NPWT effect over sternal wound healing.
Wound deterioration could also occur, despite NPWT and surgical debridement procedures taking place.
Discontinuation of NPWT
In addition to the interruptions of continuous episodes of NWPT by surgical debridement or wire-removal procedures, NPWT was discontinued for multiple other reasons at the end of wound care management (Table 4). Successful flap reconstruction for sternal wound defect (27.3%) and ideal wound progress suitable for the use of conventional dressing (36.4%) were major reasons of NWPT discontinuation. The surgeon’s medical decisions and prescription of therapy (18.2%) and discharge home (18.2%) were other causes for discontinuing NPWT. One subject was still under continuous NPWT sternal wound care at the end of this retrospective review. Apart from wound improvement by NPWT alone, flap reconstruction after NPWT played a pivotal position in sternal wound healing.
Discussion
As per the literature, post-operative DSWI was comparatively more prevalent in patients who had undergone combined cardiothoracic procedures4,7. In this review, no significant difference in DSWI incidence rate was observed between patients who underwent combined cardiothoracic procedure (75%) and those undergone single cardiothoracic procedures (70%). However, as DSWI developed in most of the selected subjects (71.4%) it illustrates its apparent incidence cannot be neglected.
In this review, our findings correlated to previous literature in which conventional dressing did not show significant positive effects on sternal wound healing. Simple sternal gap wounds, or with wire present showed similar unsatisfactory healing outcome under conventional wound care. In this review, only slightly better sternal healing outcomes occurred with the use of conventional wound care after wire removal and surgical debridement. The overall effect of sternal wound healing by conventional dressing is limited according to the previous literature and our findings.
The application of NPWT has become an evolving wound care modality for the management of sternal wounds in recent years10,11,14,15. In this review, and in comparison with conventional wound care, better sternal wound healing outcomes were achieved with the use of NPWT. Nevertheless, the healing achieved by NPWT was suboptimal in sternal wounds. In this review, less than 30% of sternal wound healing was attained by 5 weeks' continuous use of NPWT, and less than 50% of healing was observed in 6–7 weeks’ continuous NPWT. With continuous NPWT, deterioration of sternal wound healing still took place in some subjects. NPWT after surgical debridement did not facilitate better healing outcome in some sternal wounds. After sternal wire removal, improved sternal wound healing by continuous NPWT was found to occur in this review.
With prolonged NPWT, instead of complete wound healing stasis of wound healing was common among subjects. Further, the progress of sternal wound healing was slow in the NPWT group.
An analysis of the findings showed that flap reconstruction played an important role as a method of tertiary closure of sternal wounds after the application of NPWT. Despite suboptimal sternal wound healing by NPWT alone, this review supports the bridging role of NPWT in tertiary closure and healing of sternal wounds.
Previously, NPWT has been reported as a safe and reliable wound care option in the presence of DSWI, resulting in higher survival rates and lower failure rates in comparison to conventional dressings. In DSWI, prevention measures should be focused on optimising modifiable clinical factors3. Diabetic control, operation time, perioperative thermoregulation and antibiotics coverage are some of the mentioned modifiable clinical factors that can be moderated for minimising DSWI7. Bilateral internal thoracic artery grafting, the need for transfusion, emergency operations, previous episodes of stenting and postoperative inotrope usage also predicted higher risk of DSWI after sternotomy8. The presence of infection is known to inhibit wound healing. Adopting NPWT can provide benefits in treating DSWI, as well as DSWI-related mortality indirectly, by stabilising the thoracic cage, decreasing bacterial colonisation and wound oedema, promoting microvascular blood flow and granulation tissue formation and minimising exposure to infection11. Therefore, despite suboptimal sternal wound healing observed in our review, NPWT still plays an important role in facilitating sternal wound healing progress.
Multiple possible causative factors of suboptimal sternal wound healing have been discussed in the literature. Unsuccessful rewiring has been identified as having a positive relationship with positive wound cultures, positive blood cultures, devascularisation of chest wall after harvesting of left internal mammary artery and bacterial resistance6,8. Either local or systemic infection also led to unfavourable sternal wound healing results, even with debridement and rewiring. The likelihood for successful re-closure of infected sternal wounds was 3.3 times higher when three consecutive negative wound culture results were obtained8. Prolonged NPWT can stimulate recurrent infection should there be a significant shift of bacterial species. Patient-related factors such as haemodynamic condition and sternal viability, and local environmental factors such as the provision of materials and expertise, also affect NPWT’s impact on sternal wound healing4. Other factors causing suboptimal sternal wound healing and edge approximation are relatively thin skin with moderate dermal layers covering the chest18, the forces exerted by the bilateral pectoralis major muscle connecting the sternum19, persistent respiratory chest wall expansion, presence of foreign bodies such as sternal wires and exposed internal structures in the sternal wound.
In relation to the findings within this retrospective review and possible factors affecting sternal wound healing and suboptimal sternal healing by NPWT alone, it is believed that NPWT benefits sternal wound healing through its bridging role. NPWT helps in pre-conditioning and preservation of the sternum for further surgical debridement and wound healing9. This is further supported by a report of delayed sternal plating or bilateral pectoralis major flap reconstruction after NPWT was a safe choice for and resulted in successful reconstruction of sternal wounds with DSWI or sternal dehiscence20. Optimal duration of NPWT before reconstruction or further surgical repair promotes growth of granulating tissue, decreases in bacterial load as well as a fall in CRP levels. The use of NPWT still has possible side effects in wound care, such as organ or internal structural damage and bleeding, which also limits the adoption or continuation of NPWT. Careful protection of internal structures such as the heart and vessels by paraffin gauze or wound contact layers is important if NPWT is used11.
In this retrospective review, successful tertiary closure after NPWT among subjects requiring sternotomy aligns with the consensus of opinion within the literature that NPWT plays an important bridging role in the management of open sternal wounds.
The lack of disclosure of study variable and controls such as the degree of DSWI and simple sternal dehiscence, small sample sizes and retrospective nature of this study has limited our analysis of NPWT effect on sternal wound healing in a definitive way. Studies focusing directly on the effect of NPWT over sternal wound healing only are limited. There is still a need for further studies on the direct effect of NPWT over sternal wound, in larger scale, larger sample size and with better case controls, to yield potentially promising knowledge and significant results. The NPWT effect on infection control, CRP level, and complete wound healing time after NPWT followed by reconstruction among sternal wounds is worthy of future studies. Exploring optimal timing of switching from NPWT to reconstruction or repair of sternal wounds would also benefit sternal wound care in future.
Conclusion and future perspectives
Sternal wound healing is still a challenge for patients who have undergone cardiothoracic surgeries, irrespective of whether there was post-sternotomy mediastinitis, post-operative dehiscence or an open surgical wound. NPWT has been adopted successfully with more advantages than conventional dressings in the management of sternal wounds within the last decade. This retrospective review identified NPWT alone can lead to stagnation in wound healing on sternal wounds. However, as a bridging process to prepare sternal wounds for further flap reconstruction or other tertiary closure methods, NPWT did demonstrate promising functional results in sternal wound healing. Adopting NPWT as a bridge for pre-conditioning sternal wounds, followed by tertiary closure, could become a primary approach for sternal wound care. This viewpoint is supported by prior literature and the current retrospective review. Nevertheless, as previously stated, large-scale studies targeting the direct effect of NPWT over sternal wound healing are still lacking. Optimal timing for discontinuing NPWT and switching to reconstructive surgery should be further studied and explored. For instance, the amount of healthy granulation tissue, normalised CRP or white cell count level after NPWT. In the future, more research and informed understanding are required for developing an evidence-based guideline and clinical pathways on optimal sternal wound care.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Experiencia de terapia de presión negativa en la cicatrización de heridas en la región esternal: una evaluación retrospectiva
Wai Sze Ho, Wai Kuen Lee, Ka Kay Chan and Choi Ching Fong
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.2.9-18
Resumen
Objetivos El objetivo de este estudio era realizar una evaluación retrospectiva sobre la eficacia de la terapia de presión negativa (TPN) para la cicatrización de heridas en la región esternal mediante el uso de la Herramienta validada de valoración de heridas de Bates-Jensen (BWAT, por sus siglas en inglés), y explorar el papel de la TPN sobre las heridas esternales y los pasos a dar para los futuros tratamientos.
Métodos Se recabaron datos de las historias clínicas de los pacientes y del sistema de gestión de datos clínicos de la base de datos de la institución. Se examinaron diecisiete personas que se habían sometido a cirugías cardiotorácicas y, posteriormente, se consultó al equipo encargado del cuidado de heridas durante un año. Catorce de ellas se incluyeron en el análisis. Se estudió el progreso de la cicatrización de cada herida en la región esternal bajo la TPN continua y la colocación permanente de vendajes convencionales. En total, se analizaron con la BWAT 23 episodios de la TPN continua y de 13 de vendajes convencionales.
Resultados Entre los episodios de vendajes convencionales, la mejoría de la herida en la región esternal fue de un 2,5–3 % en un lapso de entre 10 días y 3,5 semanas, mientras que se logró una cicatrización de la región esternal de un 4–5 % en un lapso de entre 5 días y 2 semanas con la presencia de alambre esternal. Se alcanzó una mejor cicatrización de un 11 % en 1 semana mediante los vendajes convencionales después de que se extrajo el alambre esternal. En los episodios de la TPN, se observó un 8–29 %, 13–24 % y 15–46 % de cicatrización en 2 semanas, 3,5 a 5 semanas y 6 a 7 semanas, respectivamente. Solo se alcanzó una cicatrización de un 39 % a la 13.a semana de la TPN en un paciente. Con la presencia del alambre esternal, se logró un avance de un 6 %–29 % de cicatrización de heridas por medio de la TPN en un lapso de 1 a 4 semanas y una mejoría de un 16-23 % en un período de 2 a 4,5 semanas por la TPN después de un nuevo desbridamiento quirúrgico. Después de extraer el alambre esternal, se logró un 6–34 % de cicatrización de la herida en la región esternal mediante la TPN continua durante 1 a 2 semanas, y la máxima cicatrización de un 46 % se observó después de 2,5 semanas de la TPN.
Conclusiones Se logró una mejor cicatrización de heridas en el grupo de TPN en comparación con los vendajes convencionales únicamente. No obstante, se observó una cicatrización deficiente de heridas en la región esternal solo por medio de la TPN. La extracción del alambre esternal puede mejorar la eficacia de la TPN. Un cierre terciario exitoso después de la TPN realizada a las personas respalda el importante papel de puente de la TPN en la cicatrización de heridas en la región esternal. Se analizan los factores que provocan una cicatrización estancada de la herida en la región esternal solo mediante la TPN.
Introducción
Es común determinar las heridas de una esternotomía entre los pacientes que se someten a una cirugía cardiotorácica. Incluso con los avances y las técnicas quirúrgicas óptimas, así como también con la profilaxis para evitar infecciones, la incidencia de las infecciones de heridas profundas en la región esternal (DSWI, por sus siglas en inglés) durante el posoperatorio se han informado de diversas maneras como 0,5–5,0 % desde 2001. Los casos de mediastinitis en el posoperatorio fue más baja en pacientes que se habían sometido a una derivación aortocoronaria (DAC) que en aquellos que se sometieron a una DAC con cirugía valvular concomitante3,7. La dehiscencia esternal y la cicatrización tardía de la herida de la región esternal, especialmente en presencia de DSWI después de una esternotomía siguió teniendo complicaciones constantes, problemáticas y preocupantes en las cirugías cardiotorácicas8,9.
Durante años se han estudiado los factores de riesgo para las DSWI. El mayor riesgo de las DSWI podría ser la resultante de los procedimientos cardíacos combinados4-9, de la intubación prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), extracción de la derivación aortocoronaria bilateral interna, reoperación debido a sangrado, obesidad con un índice de masa corporal (IMC) >30, diabetes, EPOC, EVP y edad avanzada6,8,9. Utilizando la arteria mamaria interna izquierda, se han identificado a la cicatrización positiva y a los cultivos sanguíneos como factores de riesgo importantes para el fracaso de un recerclaje de las heridas posteriores a una esternotomía8. La anemia prequirúrgica, la presencia de infecciones virales o bacterianas crónicas durante cuatro semanas y la infección activa en el momento quirúrgico, infección tratada anteriormente dentro del último año, también fueron indicadores de DSWI5. Los agentes patógenos más comunes aparecidos en las heridas de la región esternal fueron Staphylococcus epidermidis (CoNS) y Staphylococcus aureus (MRSA)10, en los que este último agente patógeno estuvo altamente asociado con la mayor mortalidad en los casos de DSWI11. Al igual que la infección de heridas en el sitio quirúrgico (SSWI, por sus siglas en inglés), la cicatrización tardía y deficiente de la herida en la región esternal pueden ser consecuencia de la presencia de DSWI.
Durante años, se han adoptado técnicas de cicatrización de heridas convencionales combinadas y múltiples en las heridas posteriores a una esternotomía, por ejemplo, cierre primario con o sin alambre esternal, desbridamiento, taponamiento de herida, cierre tardío, reconstrucción de colgajos de partes blandas vascularizadas, cambios de vendajes diarios en irrigación abierta o en herida abierta o recerclaje esternal2,3,8,10,11. Sin embargo, se había informado sobre tratamientos históricos con índices de hospitalización prolongada y de mortalidad de un 40–50 %8,10. Según se informa, las técnicas de “corazón cerrado” analizadas mostraron un índice de fracaso de un 20–66 % con índices de mortalidad de un 7–32 %. El uso de la irrigación continua con una fuerte presión negativa que varía entre los 300 mmHg y los 600 mmHg, también dio como resultado un fracaso en el tratamiento y un índice de mortalidad constante a un 12,5–52 % y un 7 %, respectivamente, con un mayor período de hospitalización promedio de 56 días. La reconstrucción con colgajo estuvo asociada con un índice de mortalidad inferior al 10 % en la cicatrización de la herida de la región esternal9,12. Como resultado, los tratamientos quirúrgicos convencionales aún presentan complicaciones con respecto a la cicatrización de las heridas en la región esternal debido a la desestabilización del esternón, prolongando la hospitalización y desarrollando una infección concomitante, lo que puede provocar la muerte. Si bien otra modalidad de cuidado de heridas -la terapia de presión negativa para la cicatrización de heridas (TPN)- ha aparecido recientemente como una estrategia clínica para el tratamiento de la mediastinitis posterior a una esternotomía con resultados promisorios3; la decisión sobre cuál es el tratamiento más adecuado para las heridas en la región esternal continúa siendo materia de controversia.
La DSWI es una complicación devastadora de las cirugías cardiotorácicas que no solo impide la cicatrización de la herida, sino que también tiene un índice de mortalidad de aproximadamente un 5–47 %, a pesar del diagnóstico y el tratamiento precoz. Otras consecuencias son la hospitalización prolongada, mayores costos institucionales, así como también un aumento del sufrimiento de los pacientes2,5,11. En los Estados Unidos, se implementó un proyecto para mejorar el cuidado quirúrgico (SCIP, por sus siglas en inglés) para minimizar las SSWI y los costos asociados. El proyecto designó a la DSWI como una infección intrahospitalaria prevenible por la que no se debería dar un reembolso adicional del tratamiento en 20087.
Los diversos estudios y evaluaciones respaldaron los resultados promisorios de la TPN para reducir el riesgo de una infección crónica en la región esternal, de mortalidad, así como también de la duración de la hospitalización3,4,10,13. Las complicaciones de dehiscencia de heridas, infección, hematomas y seromas en incisiones quirúrgicas de alto riesgo que fueron reducidas por la TPN estuvieron bien respaldadas por las pruebas13. La exitosa disminución del nivel de la proteína C reactiva (PCR) fue demostrado en DSWI por la TPN en nueve días. Los recuentos bacterianos se redujeron significativamente en las heridas inoculadas con MRSA y CoNS durante cuatro días. En lugar de tratar las heridas de la región esternal solo por medio de la TPN, la adopción de la TPN seguida del cierre primario tardío o colgajo muscular vascularizado estuvo respaldada por los estudios con resultados clínicos excelentes6,10,14. Un estudio informó que un 100 % del cierre de la herida fue logrado por medio de la TPN. Esto se observó a los 14 meses de un seguimiento realizado a los pacientes con osteomielitis esternal, a pesar de la reconstrucción con colgajo realizada en el tratamiento14.
La introducción de la TPN se logra aplicando presión subatmosférica controlada a la herida elegida, a través de un sistema hermético de un vendaje poroso (esponja o gasa) y de un tubo de drenaje en la herida, cubierto por un apósito adhesivo para que el cierre sea hermético. El tamaño del poro del vendaje (si es esponja) es de aproximadamente 400–600 µm, lo que permite aplicar igual presión en el lecho de la herida. Al conectar el entubado a una bomba de vacío regulable con un recipiente recolector, se puede extraer y recolectar el exudado de la herida2,9,11. La TPN ayuda a extraer el exudado, así como también a estabilizar la pared torácica y a aislar la herida. Por medio de la TPN5,13 se puede facilitar la aproximación de los bordes a la herida y a la contracción de la herida, a la reducción del edema, a la modulación inflamatoria, a la perfusión tisular, a la angiogénesis, a la proliferación celular y a la actividad mitótica de la piel.
Los estudios sobre la eficacia de la TPN solo en las heridas esternales y en cualquier mejoría resultante son limitados a pesar de las características avaladas y ventajosas de la TPN en diversas heridas. En cambio, hay pruebas clínicas del uso de la TPN que tiene un papel de puente en las heridas esternales y la mediastinitis posterior a la esternotomía antes del cierre quirúrgico de estas heridas10,14-16. Existen pruebas clínicas limitadas y una falta general de consenso sobre los protocolos óptimos de procedimientos clínicos para el tratamiento de las heridas esternales con o sin DSWI. Esta evaluación examinó retrospectivamente el resultado de la TPN solo para la cicatrización de las heridas esternales y analizó el papel que desempeña la TPN como una vía de tratamiento futuro para el cuidado de las heridas en la región esternal.
Materiales y métodos
Fuente de datos
Entre enero y diciembre de 2016, hubo 17 pacientes internados que presentaron complicaciones con los procedimientos poscardiotorácicos de cicatrización de heridas en la región esternal y que consultaron al equipo de cuidado de heridas y estomas para obtener ayuda para el tratamiento de la herida. En el presente estudio retrospectivo, se recuperaron y revisaron datos sobre el tratamiento de heridas de las notas del personal de enfermería en las historias clínicas de los pacientes y en la base de datos del sistema de tratamiento clínico de la institución.
Selección de pacientes y de muestras
Tres de los 17 pacientes internados que se sometieron a procedimientos cardiotorácicos y que consultaron al equipo de cuidado de heridas fueron excluidos de nuestro estudio. Los casos excluidos se habían sometido a la TPN iniciada por el médico con una presión subatmosférica de 10 to 20 mmHg solamente, o bien, se había interrumpido la consulta con el equipo de cuidado de heridas debido al sangrado y a la exposición del órgano. Estos casos fueron absolutamente diferentes de los de otros pacientes que se sometieron sistemáticamente a la TPN con presión subatmosférica de entre los 80 y 125 mmHg. Las heridas en la región esternal que estaban entre los casos seleccionados fueron el resultado de heridas quirúrgicas posoperatorias no cerradas, de heridas de deshiscencia quirúrgica con cicatrización tardía y de posincisión y drenaje de heridas DSWI. En vista de la necesidad de re exploración, de desbridamiento quirúrgico o de la extracción de alambres, se analizó y evaluó la interrupción de la TPN continua, así como también el tratamiento, mediante la TPN, de múltiples heridas esternales en el mismo paciente. Solo se revisaron y evaluaron los episodios de heridas esternales o de vendajes convencionales que eran tratados permanentemente mediante la TPN. Por consiguiente, en este estudio retrospectivo se incluyeron 23 episodios de heridas que usaban la TPN continua y 13 episodios de heridas que usaban terapias de vendajes convencionales.
Resultados
Los resultados de interés incluían una mejoría de la herida esternal por medio de episodios con la TPN continua y con vendajes convencionales. Se realizaron más evaluaciones y se comparó la mejoría de las heridas entre episodios continuos correspondientes al cuidado de heridas con y sin otro tratamiento quirúrgico, por ejemplo, reexploración, desbridamiento quirúrgico o extracción de alambres.
Análisis de datos
Se extrajeron datos de la historia clínica de los pacientes seleccionados y de la base de datos de la institución. Se identificaron y recuperaron los factores relacionados con el progreso de cicatrización de heridas esternales. Con la herramienta de valoración de heridas de Bates-Jensen (BWAT) se evaluó y valoró la cicatrización de heridas esternales con la TPN continua y con el episodio de vendaje convencional, y luego se tabularon los resultados. Los componentes de la valoración en BWAT son tamaño, profundidad, bordes, socavamiento, tipo de tejido necrótico, cantidad de tejido necrótico, tipo de exudado, color de la piel que rodea la herida, edema tisular periférico, endurecimiento del tejido periférico, tejido de granulación y epitelización17. Se comparó la valoración total antes y después del tratamiento continuo y luego se calculó como porcentaje de mejoría de la herida. El cambio en el porcentaje brindó la información necesaria para determinar la mejoría de la herida esternal por medio del régimen de vendaje continuo. También se identificó en esta evaluación el efecto de la TPN, con o sin otro tratamiento quirúrgico, sobre la cicatrización de la herida esternal.
Resultados
Características de la muestra
Las 14 personas incluidas en el estudio tenían una edad de entre 31 y 82, con una media de edad de 62,2. Seis pacientes eran mujeres (42,8 %) y 8 eran hombres (57,1 %). Un 71,4 % de los pacientes presentó una DSWI. Los datos demográficos y las características clínicas de los pacientes están representados en el Cuadro 1. Varios procedimientos cardiotorácicos habían precedido los casos de heridas esternales. Un 71,4 % de las personas se sometió a un solo procedimiento cardiotorácico, tal como el drenaje del absceso de piel, el reemplazo de válvula cardíaca, la reparación del defecto séptico ventricular, la derivación aorto o cardiopulmonar y la implantación de un dispositivo interno. Hubo procedimientos combinados en un 28,6 % de los casos, que incluían reemplazo de válvula aórtica con derivación cardiopulmonar, reemplazo de válvula con derivación aortocoronaria, reparación de defecto séptico ventricular con trasplante de pulmón y reparación del defecto séptico ventricular con reemplazo de válvula cardíaca. Siete de las 10 personas (70 %) que se sometieron a un solo procedimiento cardiotorácico desarrollaron una DSWI, mientras que tres de cuatro (75 %) personas que se sometieron a procedimientos combinados desarrollaron una DSWI. La exposición de estructuras internas, tales como hueso o tendón esternales, con o sin borboteo, se presentaron en un 21,4 % de los casos. En general, los casos de exposición de alambres y de extracción de alambres fueron de un 7,1 % y de un 42,9 % respectivamente. Los datos de los procedimientos cardiotorácicos llevados a cabo están representados en el Cuadro 2.
En esta evaluación, se analizaron retrospectivamente un total de 23 episodios de TPN y 13 episodios de vendaje convencional en heridas esternales (Cuadro 3). La TPN se realizó a una presión atmosférica de 80 a 125 mmHg. El período de tratamiento de un episodio de TPN continua fue de 1 a 13 semanas. Dentro del grupo de la TPN, el equipo de cuidado de heridas cambió el vendaje de heridas cada 2 o 3 días. El período de tratamiento para los vendajes convencionales continuos fue de 2 días a 3,5 semanas. En el grupo de vendajes convencionales se realizaron vendajes diarios.
Cicatrización de herida esternal
Es esta evaluación, se analizó la mejoría de la cicatrización de cada herida esternal al final de cada tratamiento continuo del cuidado la herida. Si el episodio continuo del tratamiento era de más de 2 semanas, se verificaba una mejoría adicional con respecto al cuidado de la herida en la mitad del período del tratamiento.
Vendaje convencional
En el grupo de cuidado de vendaje convencional continuo, no se logró la cicatrización de la herida esternal entre los 2 días y 1 semana. Aproximadamente, 2,5–3 % de la cicatrización de herida esternal se logró en un lapso de 10 días a 3,5 semanas. Se notó una cicatrización de herida esternal de un 4-5 % en un período de 5 días a 2 semanas con la presencia de alambre esternal. No se observó una cicatrización deficiente significativa ante la presencia de alambres esternales por regímenes de vendajes convencionales. No obstante, hubo una mejor cicatrización en un 11 % de las heridas esternales después de la extracción del alambre esternal y de la aplicación de vendajes convencionales por una semana. En dos personas, no se observó una mejoría significativa de la herida ni signos de cicatrización durante 2 días de vendajes convencionales después del desbridamiento quirúrgico o de la extracción del alambre, respectivamente. Hubo un efecto de cicatrización no satisfactorio en las heridas esternales como resultado del uso de vendajes convencionales. La cicatrización de la herida esternal por medio del vendaje convencional continuo se resume en la Figura 1.
Terapia de presión negativa en la cicatrización de heridas
Entre los episodios de la TPN continua, se logró una cicatrización de la herida esternal en 2 semanas en un 8–29 % de las heridas. Con la TPN continua durante 3,5–5 semanas, se logró la cicatrización de la herida en un promedio de 13–24 %. Una herida alcanzó una cicatrización de un 50 % dentro de las 3 semanas. En períodos más extensos de la TPN continua, de 6–7 semanas, solo se alcanzó una cicatrización de la herida esternal en un 15–46 %. Un paciente mostró una cicatrización de la herida esternal de un 39 % después de 13 semanas de la TPN continua. La cicatrización deficiente de heridas esternales por medio de la TPN continua sola se ilustró en la Figura 2.
Se observó una mejoría de la herida de un 6–24 % en 1–2 semanas de la TPN continua con la presencia del alambre esternal. Se logró un máximo de un 29 % de cicatrización de la herida esternal después de 4 semanas de la TPN continua (Figura 3).
Después de la extracción de los alambres esternales, se produjo una leve mejoría en la cicatrización de la herida por medio de la TPN. Se observó 6–18 % de cicatrización de la herida esternal en 1–1,5 semanas. Después de 2 semanas de la TPN, se alcanzó un promedio de 14–34 % de cicatrización de las heridas esternales. Se observó un 0-46 % de cicatrización de la herida esternal con 2,5 semanas de la TPN. Sin embargo, se observó un deterioro excepcional de herida que da como resultado un 19,4 % de cicatrización de la herida en 2–3 semanas de aplicación de la TPN continua (Figura 4).
En 3 casos no se observaron mejorías significativas en la cicatrización de la herida esternal después del desbridamiento quirúrgico, dicha cicatrización varió entre 16 y 23 % con 2 semanas de la TPN, y hasta un 26 % de cicatrización de la herida esternal en 4,5 semanas de la TPN (Figura 5).
En total, según esta evaluación se logró una cicatrización de la herida esternal deficiente por medio de la TPN continua. La presencia del alambre esternal podría demorar la cicatrización esternal por medio de la TPN continua, mientras que la extracción del alambre esternal podría mejorar el efecto de la TPN en la cicatrización de la herida esternal.
También podría haber un deterioro de la herida, a pesar de la implementación de la TPN y de los procedimientos de desbridamiento quirúrgico.
Interrupción de la TPN
Además de las interrupciones de los episodios continuos de TPN por medio del desbridamiento quirúrgico o de los procedimientos de extracción de alambres, se interrumpió la TPN por diversos motivos al final del tratamiento para cuidar la herida (Cuadro 4). Los motivos más importantes para la interrupción de la TPN fueron la reconstrucción exitosa con colgajo por defecto de la herida esternal (27,3 %) y una mejoría ideal de la herida adecuada para el uso de vendajes convencionales (36,4 %). Las decisiones médicas de los cirujanos y la prescripción de la terapia (18,2 %) y el alta (18,2 %) fueron otros motivos para interrumpir la TPN. Al momento de la finalización de esta evaluación retrospectiva, un paciente aún se encontraba bajo tratamiento con la TPN continua para el cuidado de la herida esternal. Aparte de la mejoría de la herida mediante la TPN solamente, la reconstrucción con colgajo después de la TPN desempeñó un papel fundamental para la cicatrización de la herida esternal.
Discusión
Según la bibliografía, la DSWI posoperatoria fue, en comparación, más frecuente en los pacientes que se habían sometido a procedimientos cardiotorácicos combinados4,7. En esta evaluación, no se observó una diferencia significativa en el índice de incidencia de la DSWI entre los pacientes que se sometieron a procedimientos cardiotorácicos combinados (75 %) y aquellos que se sometieron a procedimientos cardiotorácicos (70 %) únicos. Sin embargo, como se desarrollaron DSWI en la mayoría de las personas seleccionadas (71,4 %), esto demuestra que no se puede soslayar su aparente incidencia.
En esta evaluación, nuestros hallazgos se correlacionan con la bibliografía anterior en la que los vendajes convencionales no mostraban efectos positivos significativos en la cicatrización de la herida esternal. Las heridas profundas esternales simples o con la presencia de alambres mostraron resultados similares y no satisfactorios de cicatrización con el cuidado convencional de la herida. En esta evaluación, solo hubo resultados de cicatrización esternal levemente mejores con el tratamiento convencional de la herida después de la extracción de alambre y del desbridamiento quirúrgico. El efecto general de la cicatrización de la herida esternal por medio del vendaje convencional es limitado, según la bibliografía anterior y nuestros hallazgos.
En los últimos años, la aplicación de la TPN se ha convertido en una modalidad para el cuidado de la herida en el tratamiento de las heridas esternales10,11,14,15. En esta evaluación, y en comparación con el cuidado convencional de la herida, se lograron mejores resultados de cicatrización de heridas esternales con el uso de la TPN. No obstante, la cicatrización lograda por medio de la TPN fue deficiente en las heridas esternales. En esta evaluación, se logró una cicatrización de heridas esternales en menos de un 30 % mediante el uso continuo de la TPN durante 5 semanas y se observó menos de un 50 % de cicatrización en la TPN continua de 6–7 semanas. En algunos pacientes se observó un deterioro de la cicatrización de herida esternal con la TPN continua. La TPN después del desbridamiento quirúrgico no favoreció un mejor resultado de cicatrización en algunas heridas esternales. De acuerdo con esta evaluación, se observó que después de la extracción de los alambres esternales se logró una mejor cicatrización de la herida esternal por medio de la TPN.
Con la TPN prolongada, en lugar de una estásis completa de cicatrización de herida de cicatrización de herida [sic] fue común entre las personas. Además, el avance de la cicatrización de la herida esternal fue lento en el grupo de la TPN.
Un análisis de los hallazgos muestra que la reconstrucción con colgajo desempeñó un papel importante como método de cierre terciario de heridas esternales después de la aplicación de la TPN. A pesar de que la cicatrización de la herida esternal fue deficiente por medio de la TPN solamente, esta evaluación avala el papel de puente de la TPN en el cierre terciario y en la cicatrización de la herida esternal.
Anteriormente, se había informado que la TPN era una opción segura y confiable para el cuidado de las heridas en presencia de DSWI, que daba como resultado mayores índices de supervivencia y menores índices de fracaso en comparación con los vendajes convencionales. En DSWI, las medidas preventivas se deben enfocar en optimizar los factores clínicos modificables3. El control diabético, el tiempo de operación, la termoregulación perioperatoria y la cobertura de los antibióticos son algunos de los factores clínicos modificables mencionados que se pueden moderar para minimizar la DSWI7. La derivación aortocoronaria bilateral interna, la necesidad de transfusión, las operaciones de urgencia, los episodios anteriores de endoprótesis vascular y el uso de inotrópicos posoperatorios también pronosticaban un mayor riesgo de DSWI después de la esternotomía8. Se sabe que la presencia de infecciones inhibe la cicatrización de las heridas. La implementación de la TPN puede brindar beneficios al tratar DSWI, así como también la mortalidad indirecta relacionada con DSWI, al estabilizar la caja torácica, al disminuir la colonización bacteriana y la edematización de la herida, al mejorar el flujo sanguíneo microvascular y la formación de tejido de granulación, y al minimizar la exposición a la infección11. Por consiguiente, a pesar de que en nuestra evaluación se observó la cicatrización deficiente de la herida esternal, la TPN aún desempeña un papel importante a la hora de facilitar la mejoría de la cicatrización de la herida esternal.
En la bibliografía se han discutido los múltiples factores que son posibles causantes de la cicatrización deficiente de la herida esternal. Se ha observado que el fracaso de un recerclaje tiene una relación favorable con cultivos de herida positivos, cultivos sanguíneos positivos, desvascularización de la pared torácica después de extraer la arteria mamaria interna izquierda y la resistencia bacteriana6,8. Tanto la infección local como la sistémica también derivaron en resultados desfavorables de cicatrización de la herida esternal, incluso con desbridamiento y recerclaje. La probabilidad de que se vuelvan a cerrar con éxito las heridas esternales infectadas era 3,3 veces más alta cuando se obtuvieron los resultados negativos consecutivos del cultivo de herida8. La TPN prolongada puede favorecer la infección recurrente en caso de haber un cambio significativo de especies bacterianas. Los factores relacionados con el paciente, tales como la condición hemodinámica y la viabilidad esternal, además de los factores ambientales locales como la disponibilidad de materiales y la experiencia, también afectan el impacto que tiene la TPN sobre la cicatrización de la herida esternal4. Otros factores que provocan una cicatrización de heridas esternales y una aproximación de los bordes deficientes son la piel relativamente delgada con capas dérmicas moderadas que cubren el pecho18, la fuerza ejercida por el músculo pectoral mayor bilateral que se conecta con el esternón19, la expansión persistente de la pared torácica, la presencia de cuerpos extraños, tales como el alambre esternal y las estructuras internas expuestas en la herida esternal.
Con relación a los hallazgos de esta evaluación retrospectiva y a los posibles factores que afectan la cicatrización de la herida esternal y la cicatrización deficiente de la herida esternal por medio de la TPN sola, se cree que la TPN beneficia la cicatrización de la herida esternal debido a su papel de puente. La TPN ayuda al preacondicionamiento y a la conservación del esternón para un posterior desbridamiento quirúrgico y cicatrización de la herida9. Esto además está avalado por un informe que indicaba que el recubrimiento esternal tardío o la reconstrucción con colgajo del músculo pectoral mayor bilateral después de la TPN era una opción segura que derivó en una reconstrucción exitosa de las heridas esternales con DSWI o dehiscencia esternal20. La óptima duración de la TPN antes de la reconstrucción o de otra reparación quirúrgica favorece el crecimiento de tejido de granulación, disminuye la carga bacteriana, así como también una caída de los niveles de PCR. El uso de la TPN todavía tiene posibles efectos secundarios relacionados con el cuidado de heridas, tales como daño y sangrado de órganos y estructuras internas, hecho que también limita la utilización o continuación de la TPN. Si se utiliza la TPN, es importante proteger cuidadosamente las estructuras internas, tales como el corazón o los vasos sanguíneos por medio de gasa parafinada o capas de contacto con la herida11.
En la presente evaluación retrospectiva, el cierre terciario exitoso después de la TPN en los pacientes que necesitan una esternotomía avala el consenso de opinión de la bibliografía sobre el hecho de que la TPN desempeña un importante papel puente en el tratamiento de las heridas esternales abiertas.
La falta de divulgación de las variables y controles del estudio, tales como el grado de DSWI y la dehiscencia esternal simple, los tamaños pequeños de la muestra y la naturaleza retrospectiva de este estudio ha limitado nuestro análisis del efecto de la TPN sobre la cicatrización de la herida esternal de manera definitiva. Son limitados los estudios que se enfocan directamente en el efecto de la TPN con respecto a la cicatrización sola de la herida esternal. Aún existe una necesidad de llevar a cabo más estudios en materia del efecto directo de la TPN sobre la herida esternal, a mayor escala, mayor tamaño de muestra y mejores controles del caso, para que arrojen posibles resultados significativos y conocimientos prometedores. El efecto de la TPN sobre el control de la infección, el nivel de PCR y el tiempo de cicatrización completa de la herida después de la TPN seguida de la reconstrucción entre heridas esternales es digno de otros estudios. En el futuro, también sería beneficioso para el cuidado de las heridas esternales determinar cuál es el momento óptimo para cambiar la TPN por la reconstrucción o reparación de heridas esternales.
Conclusión y perspectivas futuras
La cicatrización de la herida esternal aún presenta un desafío para los pacientes que se han sometido a cirugías cardiotorácicas, independientemente de si tuvieron una mediastinitis posterior a la esternotomía, una dehiscencia posoperatoria o una herida quirúrgica abierta. La TPN ha sido utilizada con éxito y con más ventajas que los vendajes convencionales en el tratamiento de las heridas esternales durante la última década. Esta evaluación retrospectiva demostró que la TPN sola puede derivar en el estancamiento en la cicatrización de las heridas en las heridas esternales. Sin embargo, la TPN demostró resultados funcionales promisorios en la cicatrización de heridas esternales como un proceso puente para preparar las heridas esternales para una reconstrucción con colgajo o con otros métodos de cierre terciario. El uso de la la TPN como puente para el preacondicionamiento de heridas esternales, seguidas de un cierre terciario, podría ser un abordaje primario para el cuidado de las heridas esternales. Este punto de vista está respaldado por la bibliografía anterior y por la evaluación actual retrospectiva. No obstante, según se estableció con anterioridad, aún se carece de estudios a gran escala que aborden el efecto directo de la TPN sobre la cicatrización de la herida esternal. Se debe estudiar y analizar aún más el momento óptimo para interrumpir la TPN y cambiar a la cirugía plástica. Por ejemplo, la cantidad de tejido de granulación sano, la PCR normalizada o el nivel de recuento de leucocitos después de la TPN. En el futuro, será necesario realizar más investigaciones y tener una comprensión informada para elaborar pautas basadas en pruebas y vías clínicas sobre el cuidado óptimo de la herida esternal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este estudio.
Author(s)
Wai Sze Ho
Stoma and Wound Care Unit, Department of Surgery, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Wai Kuen Lee
Stoma and Wound Care Unit, Department of Surgery, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Ka Kay Chan
Stoma and Wound Care Unit, Department of Surgery, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Choi Ching Fong
Stoma and Wound Care Unit, Department of Surgery, Queen Mary Hospital, Hong Kong
Correspondence to Wai Sze Ho
Email hws020@ha.org.hk
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