Volume 39 Number 2
Impact of chronic osteomyelitis on wound healing and the quality of life of the patient with a chronic wound
Swapna Johnson-Kunjukutty and Carmel Delille
Keywords Chronic osteomyelitis, spinal cord injury, psychological impact.
For referencing Johnson-Kunjukutty S and Delille C. Impact of chronic osteomyelitis on wound healing and the quality of life of the patient with a chronic wound. WCET® Journal 2019; 39(2):34–40
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.39.2.34-40
Abstract
Spinal cord injury (SCI) patients have a higher risk of developing pressure injury secondary to limited mobility and lack of sensation. The James J Peters Medical Center is one of several regional spinal cord injury centres in the Veterans Affairs System. Veterans with SCI receive comprehensive care. Hospital- and community-acquired pressure injuries (HAPIs and CAPIs) can progressively advance to chronic stage IV pressure injury complicated with osteomyelitis. Chronic wounds that become infected can lead to sepsis if the wounds are not managed properly. The management of chronic wounds represents a significant financial burden for any health care system and a challenge for providers whose goals are to avoid prolongation of hospital stay, avoid complications, and minimise disruption in the patient’s life. A focus of the primary physician is to establish a rehabilitation plan that facilitates the patient to resume activities of daily living post injury and have a productive life in their community. However, despite the collaborative effort of the SCI team, the sudden change in the patient’s mobility can also have a detrimental impact on the patient’s mental status as well.
Introduction
The patient presented shows the pathogenic nature of spinal cord injury (SCI), the difficulty in managing, and the impact these wounds had on his quality of life. Even though the development of a pressure injury is widely known in the medical community, the complexity of the patient’s medical conditions, the complications encountered along the way in the management of this patient’s wounds, and the variability in diagnostic test results have largely contributed to delaying the healing trajectory. The anxiety and the depression the patient experienced since the development of his wounds are most likely linked to the chronicity of the wounds as well. This article is intended to raise awareness of the impact of chronic wounds on the individual’s quality of life and the challenges faced by clinicians who cared for him.
Case Presentation
Joe is a 34-year-old, African-American, male veteran, who sustained T3 SCI that resulted in paraplegia after a motorcycle accident in 2004. He presented to James J Peters Medical Center in April 2009 with general malaise, ill feeling for one month, fever and chills. He had developed four pressure injuries at different stages of tissue degradation at home. The initial measurements of the wounds are as follows:
- Left trochanter: initially unstageable and progressed to stage IV pressure injury that measured 8 cm x 8.5 cm x 1.5 cm (Figure 1).
- Left gluteal: stage IV pressure injury that measured 4 cm x 4.5 cm x 3 cm with undermining from 3 to 8 o’clock that extended to 3 cm at 3 o’clock (Figure 2).
- Right trochanter: stage IV pressure injury that measured: 12 cm x 10 cm x 2.5 cm (Figure 3).
- Right gluteal: stage II pressure injury that later progressed to a stage IV pressure injury (Figure 4).
The admitting diagnosis was sepsis secondary to an infected stage IV pressure injury on left gluteal, greater trochanter of right femur. A bone scan obtained confirmed the presence of osteomyelitis of the left gluteal and the greater trochanter region of the right femur. The patient received initial treatment in the intensive care unit (ICU) and was transferred to the SCI unit two days later.
Treatment
The patient was admitted to the ICU and empirically treated with broad-spectrum Vancomycin and Zosyn based on the clinical suspicion of wound infection. Bone cultures were not obtained prior to the administration of antibiotics. An infectious disease (ID) consultation was requested five days after admission, and the recommendation was to continue with the current selection of antibiotics for two weeks and switch to Levofloxacin PO for six weeks. He had surgical debridement of the left gluteal and left trochanter. A year later he had surgical excision and debridement of the right gluteal bone and the right trochanter.
The proximity of the bilateral gluteal wounds to the rectum predisposed this patient to recurrent infection from faecal contamination. He remained hospitalised for an extended period of time due to chronic osteomyelitis. In the interim, Joe’s wound management included: culture of bone which grew Staphylococcus aureus (MRSA), wounds and bone debridement, 16 weeks of Bactrim DS, and application of several topical wound modalities. For a while there was a decrease in sedimentation (SED) rate, prealbumin improved, and over all, his physical appearance improved. However, he remained concerned and reluctant to get out of bed and he declined any involvement in recreational activities that were available to him.
The chronicity of his condition remained critical within his pelvis. In February 2011, Joe was reassessed for osteomyelitis by gallium scan and found to have positive results. The ID consultant recommended PICC line placement for six weeks of Daptomycin to treat the persistent MRSA found on wound cultures. In late 2011, Joe developed sepsis from the PICC line and consequently was transferred to the ICU for two weeks. Upon his return to the SCI unit, his care was assigned to another physician. The issues identified on transfer of care were: iron deficiency, poor appetite, bouts of nausea, and chronically low pre-albumin. The patient appeared withdrawn and communicated his needs in very short sentences. He denied any depressive symptoms and declined offers to be seen by psychologist. Joe expressed interest in going home.
In December 2011, Joe went back to the operating room for excision and wound debridement of both gluteal pressure injuries and multiple bone biopsies after magnetic resonance imaging (MRI) confirmed the presence of chronic osteomyelitis. The bone biopsies grew MRSA and Acinetobacter baumannii. The patient developed tongue swelling to cephalosporins, so the ID physician recommended giving Daptomycin and Imipenem for 10 days followed by Bactrim DS for an extended course, with the duration to be determined by response on follow-up imaging.
Gastroenterology consultation was requested for evaluation of chronic inflammation and persistent weight loss. It was determined that the patient did not have inflammatory bowel disease and a colonoscopy was not recommended. A nutritional consultation was made subsequently and the patient’s caloric intake was monitored. Furthermore, an appetite stimulant was prescribed. No improvement was noted in the patient's weight in the next four weeks that followed.
Joe’s case was discussed with the interdisciplinary team, consisting of physicians, a general surgeon, a certified wound ostomy nurse, a dietitian, a psychologist, several occupational and physical therapists, and a social worker to provide a holistic approach. A trial of enteral feeding via nasogastric tube was initiated at night with continued oral intake during the day. As a result, the patient gained weight and there was noticeable improvement in the wounds' appearance. Specifically, the wound bed appeared 100% granular and the wound edges were contracting. A PEG tube was placed and Joe was in charge of doing the supplemental feeding in addition to his regular oral intake.
After a while, Joe did not adhere with the prescribed instructions and consequently a significant reduction in his weight was apparent and deterioration in the wounds' bed was noticeable as well. In our team discussion it was decided that a change in Joe’s environment and the company of relatives might contribute in lifting his spirit. The patient was encouraged initially to spend the weekend at home with the ultimate goal of achieving total reintegration into the community. Joe was discharged home in 2013, nearly four years after his SCI admission, with three wounds:
- Right trochanteric wound 1.7 cm L x 0.9 cm W x 0.6 cm D (Figure 5).
- Right gluteal wound measured: 4.2 cm L x 3 cm W x 1.7 cm D with undermining circumferentially with the deepest part documented at 3.3 cm at 12 o’clock (Figure 6).
- Left gluteal wound 1.5 cm L x 1.2 cm W x 2.2 cm D, with undermining circumferentially that it extended to 3.1 cm at 12 o’clock (Figure 7).
At home, Joe had easier access to his food preferences and his nutritional status improved without the need of supplementation. He freely maintained his weekly schedule for follow-up assessments at the SCI outpatient clinic, with routine blood work including CBC, BMP, prealbumin, ESR and CRP obtained at least monthly. He continued to improve. His right trochanteric wound intermittently closed and re-opened. His left gluteal wound healed. His right gluteal wound periodically showed some improvement and then there was some regression in the healing process (Figure 8).
Two and a half years after discharge, an MRI of the pelvis was ordered; the findings were consistent with chronic osteomyelitis involving the right hip, predominately the right acetabulum posterior and medial walls. Findings were similar when compared with a diagnostic test obtained 18 months earlier. Joint effusion was present. An ID physician was therefore consulted. Her impression was:
Underlying osteomyelitis is clearly chronic in nature. Patient completed several courses of antibiotic in the past and administering another course of antibiotics will likely not cure his underlying osteomyelitis. The last culture was positive for an ESBL proteus mirabilis, which could be treated with Ertapenem IV daily. However, I recommend treatment only if patient is symptomatic with pain and erythema (like an exacerbation of his chronic osteomyelitis). Chronic suppressive antibiotics have been prescribed for chronic osteomyelitis; however, previous cultures grew an ESBL. There are no good oral options available and I do not think long term suppression is necessary, unless patient has frequent exacerbations. Would check quantitative C-reactive protein (CRP) and ESR now and definitely if he is taking any kind of AB (in case he becomes symptomatic). Otherwise no need to treat the patient with antibiotics for chronic osteomyelitis.
The provider, in agreement with the ID physician, did not support administration of long-term antibiotic suppression therapy, unless the patient experienced frequent exacerbations. Joe’s quantitative CRP and ESR were closely monitored, and antibiotic treatment was considered based on clinical presentations. The wound on the right gluteal showed slow but gradual improvement.
Two years later, a gallium scan was inconclusive for osteomyelitis (Figure 9). A year later, Joe received another short course of antibiotics for a wound infection based on culture results. Over the past years, the treatment plan for this patient included a variety of evidence-based dressings available on the market, namely: Collagenase, Medihoney™, Plurogel™, Collagen, Oasis™, and Biologics Epifix™, Grafix™, and Hyalomatrix™ dressings were applied with the goal of achieving complete wound healing.
In December 2016, Joe developed another abscess between the right gluteal and the right trochanteric wounds. This abscess was drained and a few weeks later a tiny opening was noted that connects to the right gluteal wound, which formed a tract into the right medial fossa (Figure 10). This finding was confirmed by an MRI.
This superficial wound, unlike the previous abscess did not heal. Over the course of eight weeks, several topical treatments were applied, none of which were successful in facilitating the desired outcome. Since the wound showed no improvement, an MRI of the pelvis was ordered, which showed some mild marrow signal changes within the posterior column of the right acetabulum adjacent to this soft tissue process. Overall, marrow signal changes within the right acetabulum are decreased from the previous scan. At the time of the MRI, the impression was that there was overall improvement because of the decrease in marrow signal changes.
Joe’s case was discussed during the wound care board committee. The committee suggested that biofilm might be the culprit impeding wound healing based on the clinical course. Their recommendation included pulse lavage followed by application of Plurogel™. This method was tried for one month without improvement. Next, a consultation for hyperbaric oxygen therapy was suggested but this treatment option was contraindicated because of Joe’s past history of spontaneous pneumothorax.
The patient was referred to another institution for a second opinion. After reviewing MRI reports, the consulting wound care MD, in tandem with the radiologist at that health care facility, concurred that Joe still had chronic osteomyelitis, and recommendations included surgical debridement, a prolonged course of antibiotic and hyperbaric oxygen therapy concurrently. Hyperbaric oxygen was not pursued because of the patient’s previous history of spontaneous pneumothorax. The consultant stated clearly that osteomyelitis of the pelvis in most cases is incurable. Aggressive debridement of the pelvis may result in poor sitting balance, which would have a devastating effect on Joe’s overall well-being.
Follow-up wound assessment of all the wounds conducted revealed that the wound beds were covered with friable and pale tissue. A wound culture and sensitivity obtained initially grew multidrug-resistant MRSA, and later Proteus. The treatment plan included Bactroban and Bactrim for MRSA, but no improvement was observed after two weeks. Subsequently Ertapenem was added to treat the Proteus. He received Ertapenem 1 gm intramuscular daily administered by a visiting nurse. Joe’s case was presented at an ID departmental meeting, and a decision was made to administer a prolonged course of antibiotics based on Joe’s clinical presentation.
After six months, the right gluteal wound had stalled and a decision was made to admit Joe and he finally agreed to proceed with a colostomy formation prior to an aggressive surgical debridement to facilitate management of the wound. In March 2018, bone cultures were taken at the time of debridement and showed persistent MRSA (Figure 11). Joe was given two doses of once-weekly Dalbavancin followed by four doses of once-weekly Oritavancin (Figure 12). His inflammatory markers improved and his wound healed by August 2018 (Figure 13). Joe’s inflammatory markers were continually monitored and subsequently he was commenced on chronic suppressive therapy with minocycline 100 mg orally twice a day. Figure 14 represents complete right gluteal wound closure.
As health care providers, the treating multidisciplinary team had so many unanswered questions. At what point did the conversion from acute to chronic osteomyelitis occur? Was Joe not treated sufficiently? Could this have been managed differently? What about imaging? Why does it not provide a clear picture?
Discussion
Labs to detect bone infection
It is known that X-rays do not reveal early osteomyelitis. They are effective in showing the damage caused by osteomyelitis such as sequestra; however, they do not expose the current activity level of the infection1. A computerised axial tomography (CAT) scan may depict intramedullary and soft tissue gas, sequestra, sinus tracts, and foreign bodies. However, CAT scanning is insufficient for the assessment of the activity of the process1. Nuclear imaging has high sensitivity for detecting evidence of inflammation and therefore tends to be more reliable for evaluation of acute infection than chronic infection. MRI has increased sensitivity and negative predictive value in osteomyelitis, especially for early disease1. MRI often lags behind clinical improvement and sometimes it can remain abnormal in appearance for months post therapy1. It is important to remember that imaging is intended to support the diagnosis, but is not exclusively diagnostic; it must be put in perspective with the entire clinical picture.
In Joe’s case, his inflammatory markers were always high, so it was difficult to use that as a guide. On review, the last MRI report showed some:
... mild bone marrow signal changes within the posterior column of the right acetabulum adjacent to this soft tissue process, which may represent reactive marrow changes. In comparison, overall marrow signal changes within the right acetabulum are decreased from the previous examination.
The radiological findings did not clearly report osteomyelitis; consequently, the ordering physician interpreted this report as clinical improvement because of the decrease in marrow signal. In retrospect, one can conclude that the findings are consistent with chronic osteomyelitis.
Antibiotic therapy
The choice of antibiotic selection, administration route and duration of treatment for osteomyelitis remain debatable, resulting in different recommendations from different infectious disease physicians. It is generally accepted that the adequacy of debridement with a wide excision remains the most important clinical predictor of a successful outcome2,3. In Joe’s case, taking him back to the operating room was a concern because aggressive debridement in that affected area would most likely have resulted in poor sitting balance in addition to a larger wound. Having all of his care at one centre provided continuity in the management of his care, and provided quick access to all his records, including previous antibiotic regimens. Joe developed allergies to two classes of antibiotics, including sulfa drugs and cephalosporins. Therefore, treatment options were limited. Our ID team recommended Oritavancin because in recent studies it has been well tolerated and has good efficacy. It is also effective for S. aureus and effective in treating osteomyelitis4,5. We did an initial two weeks of Dalbavancin because it is similar to Oritavancin while we were awaiting procurement of Oritavancin6.
Quality of life issues
As clinicians and providers, after reflecting on the challenges of managing chronic wounds and overcoming obstacles that impede healing, we must consider the impact of chronic wounds on the patient. For Joe, the feeling of success and failure, and the uncertainty of his overall prognosis led to separate issues. When an individual believes that he is powerless in controlling what happens in his life, the adaptive skills become restrictive and often ineffective7.
In the hospital settings, Joe would try to be compliant with all pressure injury preventative measures. He would be very attentive to the wound care instructions and would enquire about indication for dressings and compare the benefits of one dressing over another. Joe did not demonstrate any obviously unhealthy behaviours; however, periodically he would neglect his appearance, not shaving or cutting his hair. He would often refuse the meals served at the hospital, or let the cans of supplement accumulate at the bedside. His sleeping pattern was inconsistent. At times he would pretend to be asleep to avoid talking or interacting with the nursing staff. For instance, he would state that he is remaining in bed to expedite the healing process. He planned his life around his wound care schedule. Often he verbalised that he “is waiting for the wound to heal” to initiate involvement in social settings and school enrolment. Often time his mood would be affected by the discussion about the status of the wounds. He would become quiet and withdrawn if it was reported that the wound did not show any improvement or become talkative and friendly if he received positive feedback.
It is documented that psychological distress may exert a clinically relevant impact on wounds8. Stress has been known to reduce the amount of inflammatory mediators, prolonging the inflammatory stage of healing, thus increasing the overall healing8. Staff repeatedly reminded him that we do not have a time frame for his wound to achieve complete closure, and strongly discouraged him to place his life on hold.
Goals of care
A shared goal of our SCI multidisciplinary team was to continually encourage the patient entrusted to our care to adapt, advance, and to achieve their maximum potential after the injury. All care plans are focused towards achieving that goal. We work collaboratively to maximise the patient’s quality of life to be the best it can be. Oftentimes in hospital settings the patient’s medical condition takes priority. However, we need to consider factors such as sleep deprivation, psychological distress, stress, depression, pain, the length of hospital stay, and their impact on the patient’s social life.
Joe’s wounds below the level of his SCI deprived him of the ability to feel pain. It is reported that pain receptors are still triggering in those areas, thus causing local inflammatory responses that may inhibit the healing process9,10. The literature also reveals that limited sleep decreases growth hormone secretion that results in decreasing monocyte migration, activation of microphages and protein deficiency. Consequently, capillary formation, collagen synthesis, and wound remodelling are decreased8.
Depression also has been linked to a delay in wound healing8. Joe never had a positive depression screen, but social isolation was apparent in his avoidance of activities or refusal to participate in trips arranged by the recreational therapist. His behaviour could be attributed to depression, but he denied depressive symptoms. Joe is a very clean individual and was very concerned about his surroundings being contaminated; the amount of exudate and the odour emanating from the wound have significantly contributed to self-social isolation. These aspects of chronic wounds have prevented him from considering companionship or having a meaningful relationship with a woman.
The importance of providing social support and reducing stress for Joe was crucial in promoting healing of his wounds. The multidisciplinary team strived to promote self-confidence in Joe by reminding him of his resilience, and his strength in overcoming and surviving his injury11. It was continually reinforced that those two elements are key to achieving positive adaptation and experiencing an enjoyable life in the community.
Conclusion
People with SCI are prone to developing pressure injuries because of their limited mobility and lack of sensation. The wounds developed in this population of patients are often chronic or recurrent. Infected wounds can lead to sepsis and are often affected with secondary osteomyelitis. The management of these wounds is complex and they represent a tremendous financial burden for the medical institution. In addition, they significantly disrupt the patient’s way of life despite the provider’s best efforts to encourage and assist the patient in regaining some type of control in their environment and having a normal, productive life.
The SCI multidisciplinary team has witnessed the detrimental impact of these types of chronic wounds on our patient’s quality of life, and the presence of osteomyelitis in these wounds render their management even more complex. Joe’s case helped the SCI team realise that sometimes too much emphasis is placed on radiologic diagnosis. The literature states that imaging is considered a supportive test but is not diagnostic. It is crucial that a comprehensive multidisciplinary approach be implemented from the beginning to ensure that a positive outcome is achieved, thus avoiding lasting complications. During the journey in managing Joe’s wounds, the SCI team realised the importance of identifying and selecting a treatment plan that would be most beneficial for Joe’s overall well-being. The goal was to ensure that complete wound closure was achieved promptly, to enable Joe to reach his maximum potential post injury.
Health service providers and clinicians must always consider the possibility that chronic osteomyelitis may be the causative factor in chronic, non-healing soft tissue wounds12. To ensure the appropriate treatment is implemented early, to mitigate long-term effects and avoidable suffering for the patient and to shorten hospital stay and contain costs, a definitive diagnosis is essential. As clinicians, it is clear that the management of complex wounds requires interprofessional collaboration to address every component that may impede wound healing. When in doubt, clinicians should not hesitate to request consultation from other expert providers to ensure that the patient is well informed and receives the best possible care.
Acknowledgements
We would like to thank the SCI and ID teams at James J Peters VAMC as well as Dr Kathleen Capitulo for support, encouragement and comments on earlier versions of the manuscript.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Impacto de la osteomielitis crónica sobre la cicatrización de heridas y sobre la calidad de vida del paciente con heridas crónicas
Swapna Johnson-Kunjukutty and Carmel Delille
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.39.2.34-40
Resumen
Los pacientes con lesiones en la médula espinal (SCI, por sus siglas en inglés) tienen un mayor riesgo de que se formen lesiones por presión secundarias como consecuencia de la movilidad limitada y de la falta de sensibilidad. El James J. Peters Medical Center es uno de los varios centros regionales que trata las lesiones en la médula espinal disponibles en el Sistema de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs System). Los veteranos con SCI reciben atención integral. Las lesiones por presión que se desarrollaron en el hospital (HAPI, por sus siglas en inglés) y en la comunidad (CAPI, por sus siglas en inglés) pueden transformarse progresivamente en una lesión por presión crónica de estadio IV complicada con osteomielitis. Las heridas crónicas que se infectan pueden derivar en una septicemia si no se tratan de manera adecuada. El tratamiento de heridas crónicas representa una carga financiera importante para cualquier sistema de asistencia sanitaria y un desafío para los prestadores cuyo objetivo es evitar un período de hospitalización prolongado, evitar complicaciones y minimizar la alteración de la vida del paciente. El objetivo del médico de cabecera es establecer un plan de rehabilitación que le facilite al paciente retomar las actividades de la vida cotidiana después de la lesión y tener una vida fructífera en su comunidad. Sin embargo, a pesar del esfuerzo colaborativo del equipo de SCI, el cambio abrupto en la movilidad del paciente también puede tener un impacto perjudicial en el estado mental del paciente.
Introducción
El paciente presentado muestra la naturaleza patógena de la lesión en la médula espinal (SCI), la dificultad de tratamiento y el impacto que tenían estas heridas en su calidad de vida. A pesar de que la formación de una lesión por presión es ampliamente conocida en la comunidad médica, la complejidad de las enfermedades del paciente, las complicaciones que se encontraron a lo largo del tratamiento de las heridas de este paciente, y la variabilidad de los resultados de las pruebas de diagnóstico han contribuido ampliamente a demorar el proceso de cicatrización. La ansiedad y la depresión que el paciente presentaba desde la formación de sus heridas están probablemente vinculadas también con la cronicidad de las heridas. Este artículo está destinado a generar conciencia con respecto al impacto de las heridas crónicas sobre la calidad de vida de la persona y los desafíos con los que se enfrentan los médicos que la cuidan.
Presentación del caso
Joe es un veterano afroamericano de 34 años, que sufría SCI en la T3 que derivó en una paraplejía después de un accidente de motocicleta en 2004. Se presentó al James J. Peters Medical Center en abril de 2009 con una enfermedad generalizada, sintiéndose mal durante un mes, con fiebre y escalofríos. En la casa, se le habían formado cuatro lesiones por presión en diferentes estadios de degradación del tejido. Las medidas iniciales de las heridas son las siguientes:
- Trocánter izquierdo: inicialmente no se la podía clasificar y derivó en una lesión por presión de estadio IV que medía 8 cm x 8,5 cm x 1,5 cm (Figura 1).
- Glúteo izquierdo: lesión por presión de estadio IV que medía 4 cm x 4,5 cm x 3 cm con socavamiento de 3 a 8 en punto que se extendía a 3 cm a las 3 en punto (Figura 2).
- Trocánter derecho: lesión por presión de estadio IV que medía: 12 cm x 10 cm x 2,5 cm (Figura 3).
- Glúteo derecho: lesión por presión de estadio II que más tarde se transformó en lesión por presión de estadio IV (Figura 4).
El diagnóstico en la admisión era septicemia secundaria a una lesión por presión de estadio IV infectada en el glúteo izquierdo y en el trocánter mayor del fémur derecho. Una densitometría confirmó la presencia de osteomielitis en el glúteo izquierdo y en la región del trocánter mayor del fémur derecho. El paciente recibió un tratamiento inicial en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y fue transferido a la unidad de SCI dos días después.
Tratamiento
El paciente fue ingresado a la UCI y tratado empíricamente con vancomicina de amplio espectro y Zosyn debido a la sospecha clínica de infección en la herida. No se hicieron cultivos óseos antes de la administración de los antibióticos. Cinco días después del ingreso se solicitó una consulta por enfermedad infecciosa (EI) y la recomendación fue seguir con la elección actual de los antibióticos durante dos semanas y cambiar a Levofloxacin PO durante seis semanas. Tuvo desbridamiento quirúrgico del glúteo izquierdo y del trocánter izquierdo. Al año tuvo una escisión quirúrgica y desbridamiento del hueso del glúteo derecho y del trocánter derecho.
La proximidad de las heridas glúteas bilaterales con respecto al recto desarrolló en el paciente una predisposición a tener infecciones recurrentes por contaminación fecal. Permaneció hospitalizado por un período prolongado debido a la osteomielitis crónica. En el ínterin, el tratamiento de heridas de Joe incluyó: cultivo de hueso que desarrolló Staphylococcus aureus (MRSA), desbridamiento de heridas y de hueso, 16 semanas de Bactrim DS y la aplicación de varias modalidades tópicas para las heridas. Durante cierto período, hubo una disminución del índice de sedimentación (SED), mejoría en la prealbúmina y, por sobre todas las cosas, mejoró su aspecto físico. Sin embargo, siguió preocupado y reacio a levantarse de la cama, y se negaba a participar en actividades recreativas que estuvieran disponibles para él.
La cronicidad de su enfermedad continuó siendo crítica en la pelvis. En febrero de 2011, se volvió a evaluar la osteomielitis de Joe por medio de una grammagrafía con galio que dio resultados positivos. El consultor de EI recomendó la colocación de un catéter PICC con daptomicina durante seis semanas para tratar el MRSA persistente hallado en los cultivos de la herida. A fines de 2011, Joe presentó septicemia del catéter PICC y, posteriormente, fue transferido a la UCI durante dos semanas. A su regreso a la unidad de SCI, su atención fue asignada a otro médico. Los problemas identificados al momento de la transferencia de atención fueron: deficiencia de hierro, inapetencia, ataques de náuseas y prealbúmina crónicamente baja. El paciente parecía retraído y comunicaba sus necesidades con oraciones muy cortas. Negó tener algún síntoma de depresión y rechazó el ofrecimiento de ser visto por un psicólogo. Joe manifestó su interés de irse a la casa.
En diciembre de 2011, Joe regresó al quirófano para que se le realizara una escisión y el desbridamiento de la herida de ambas lesiones por presión glútea, y múltiples biopsias óseas después de una imagen por resonancia magnética (RM) que confirmó la presencia de osteomielitis crónica. Las biopsias óseas desarrollaron MRSA y Acinetobacter baumannii. El paciente presentó hinchazón en la lengua debido a las cefalosporinas; por lo tanto el médico de EI recomendó darle daptomicina e imipenem durante 10 días, seguidos de Bactrim DS por un tiempo prolongado con una duración a ser determinada por el resultado de los estudios de seguimiento por imágenes.
Se pidió una consulta con gastroenterología para evaluar la inflamación crónica y la pérdida de peso persistente. Se determinó que el paciente no tenía una enfermedad inflamatoria intestinal y no se recomendó realizar una colonoscopía. Posteriormente, se hizo una consulta con un especialista en nutrición y se controló la ingesta calórica del paciente. Además, se le recetó un estimulante del apetito. No se observó una mejoría en el peso del paciente en las cuatro semanas posteriores.
El caso de Joe se debatió con un equipo interdisciplinario que consistía en médicos, un cirujano general, un enfermero certificado en ostomías y heridas, un dietista, un psicólogo, varios terapeutas ocupacionales y físicos, y un trabajador social para brindar un enfoque holístico. Se inició una prueba con alimentación enteral por sonda nasogástrica por la noche y luego con ingesta oral durante el día. Como resultado de este tratamiento, el paciente aumentó de peso y se observó una sensible mejoría en el aspecto de las heridas. Específicamente, el lecho de la herida parecía 100 % granular y los bordes de la herida se estaban contrayendo. Se colocó un tubo PEG y Joe estuvo a cargo de la alimentación complementaria además de su ingesta oral habitual.
Después de un tiempo, Joe no acató las instrucciones prescritas y, como consecuencia, se observó una disminución importante del peso y también un deterioro del lecho de las heridas. En el debate con nuestro equipo se decidió que un cambio en el entorno de Joe y la compañía de los parientes podría contribuir a levantarle el ánimo. Al inicio, se alentó al paciente a pasar el fin de semana en la casa con el objetivo final de lograr la integración total a la comunidad. Joe fue dado de alta para ir a su casa en 2013, casi cuatro años después de su ingreso en SCI, con tres heridas:
- Herida de la región trocantérica derecha 1,7 cm L x 0,9 cm A x 0,6 cm P (Figura 5).
- Herida en el glúteo derecho medía: 4,2 cm L x 3 cm A x 1,7 cm P con un socavamiento circunferencial que se documentó en su parte más profunda de 3,3 cm a las 12 en punto (Figura 6).
- Herida en el glúteo izquierdo 1,5 cm L x 1,2 cm A x 2,2 cm P con un socavamiento circunferencial que se extendía a 3,1 cm a las 12 en punto (Figura 7).
En la casa, Joe tuvo un acceso más fácil a sus preferencias alimentarias y su estado nutritivo mejoró sin la necesidad de suplementos. Mantuvo libremente su cronograma semanal para las evaluaciones de seguimiento en el consultorio externo de SCI y los hemogramas de rutina incluían CBC, BMP, prealbúmina, ESR y PCR realizados por lo menos mensualmente. Siguió mejorando. La herida de la región trocantérica derecha se cerraba y abría de manera intermitente. La herida en el glúteo izquierdo cicatrizó. La herida en el glúteo derecho mostraba periódicamente algo de mejoría y después se producía una regresión en el proceso de cicatrización (Figura 8).
Dos años y medio después del alta, se ordenó una RM de la pelvis; los hallazgos eran congruentes con la osteomielitis crónica que comprometía la cadera derecha, principalmente las paredes mediales y posteriores del acetábulo derecho. Los hallazgos fueron similares al compararse con una prueba diagnóstica obtenida 18 meses antes. Había un derrame articular. Por consiguiente, se consultó a una médica de EI. Su impresión fue:
La osteomielitis subyacente es claramente de naturaleza crónica. El paciente completó varios ciclos de antibióticos en el pasado y la administración de otro ciclo de antibióticos probablemente no curará su osteomielitis subyacente. El último cultivo dio positivo para Proteus mirabilis ESBL, que podría tratarse con Ertapenem IV diario. Sin embargo, recomiendo un tratamiento solo si el paciente es sintomático con dolor y eritema (como una exacerbación de su osteomielitis crónica). Se recetaron antibióticos supresores crónicos para osteomielitis crónica; sin embargo, los cultivos anteriores desarrollaron una ESBL. No hay buenas opciones orales disponibles y no creo que sea necesaria la supresión a largo plazo, salvo que el paciente tenga exacerbaciones frecuentes. Ahora controlaría la proteína C reactiva (PCR) cuantitativa y el TSE e, indudablemente, si él está tomando algún tipo de AB (en caso de que se torne sintomático). De lo contrario, no es necesario tratar al paciente con antibióticos para osteomielitis crónica.
El prestador, de acuerdo con la médica infectóloga, no avaló la administración del tratamiento de supresión antibiótica a largo plazo, salvo que el paciente presentara exacerbaciones frecuentes. Se controlaron cuidadosamente la PCR cuantitativa y el ESR de Joe y se tuvo en cuenta el tratamiento antibiótico basado en las presentaciones clínicas. La herida en el glúteo derecho mostró una mejoría lenta pero gradual.
Dos años más tarde, una grammagrafía con galio dio resultados poco concluyentes para osteomielitis (Figura 9). Un año más tarde, Joe recibió otro ciclo breve de antibióticos para una infección en la herida basada en los resultados del cultivo. En los últimos años, el plan de tratamiento de este paciente incluyó una variedad de vendajes basados en pruebas disponibles en el mercado, concretamente: Se aplicaron vendajes con colagenasa, Medihoney™, Plurogel™, colágeno, Oasis™, Biologics Epifix™, Grafix™ y Hyalomatrix™ con el objetivo de lograr una cicatrización total de la herida.
En diciembre de 2016, Joe presentó otro absceso entre las heridas de la región trocantérica derecha y en la del glúteo derecho. Se drenó este absceso y unas semanas más tarde se observó una abertura muy pequeña que se conecta con la herida en el glúteo izquierdo, lo que formaba un tracto en la fosa medial derecha (Figura 10). Este hallazgo fue confirmado por un RM.
Esta herida superficial, a diferencia del absceso anterior, no cicatrizó. En el transcurso de ocho semanas, se aplicaron varios tratamientos tópicos, ninguno tuvo éxito para favorecer el resultado esperado. Dado que la herida no mostró mejoría, se ordenó una RM de la pelvis que mostró cambios leves de señal en la médula dentro de la columna posterior del acetábulo derecho adyacente a este proceso de partes blandas. En general, los cambios de señal en la médula dentro del acetábulo derecho se ven disminuidos con respecto al estudio anterior. En el momento de la RM, la impresión fue que había una mejoría general debido a la disminución de los cambios de señal en la médula.
Se debatió el caso de Joe durante el comité del panel de tratamiento de heridas. El comité sugirió que la biopelícula podría ser la responsable de impedir la cicatrización de la herida basada en el ciclo clínico. Su recomendación incluía lavado pulsátil seguido por la aplicación de Plurogel™. Se probó este método por un mes sin observarse mejoría. Después, se sugirió una consulta para oxigenoterapia hiperbárica, pero esta opción fue contraindicada debido a los antecedentes de neumotórax espontáneo de Joe.
Se derivó al paciente a otra institución para obtener una segunda opinión. Después de analizar los informes de la RM, el MD consultor en tratamiento de heridas junto con el radiólogo en esa institución de atención sanitaria concluyeron que Joe aún tenía osteomielitis crónica y que las recomendaciones incluían de manera simultánea desbridamiento quirúrgico, un ciclo prolongado de antibióticos y oxigenoterapia hiperbárica. La oxigenoterapia hiperbárica no se llevó a cabo debido a los antecedentes previos de neumotórax espontáneo del paciente. El consultor manifestó claramente que la osteomielitis de la pelvis es incurable en la mayoría de los casos. El desbridamiento agresivo de la pelvis puede dar como resultado un equilibrio deficiente al sentarse, que hubiera sido un efecto devastador para el bienestar general de Joe.
La evaluación de seguimiento de las heridas realizada en todas las heridas reveló que el lecho de las heridas estaba cubierto por un tejido pálido y quebradizo. Un cultivo de la herida y [control de] la sensibilidad realizados inicialmente desarrollaron MRSA resistente a múltiples drogas y posteriormente a próteo. El plan de tratamiento incluía Bactroban y Bactrim para MRSA, pero no se observó una mejoría después de dos semanas. Posteriormente, se agregó Ertapenem para tratar próteo. Recibió Ertapenem 1 gm intramuscular administrado diariamente por un enfermero a domicilio. El caso de Joe se presentó en una reunión departamental de enfermedades infecciosas y se tomó la decisión de administrarle un ciclo prologado de antibióticos basado en la presentación clínica de Joe.
Después de seis meses, la herida del glúteo derecho se había estancado y se tomó la decisión de internar a Joe y él finalmente aceptó continuar con la formación de una colostomía antes de un desbridamiento quirúrgico agresivo para favorecer el tratamiento de la herida. En marzo de 2018, se tomaron cultivos óseos en el momento del desbridamiento que eran resistentes a MRSA (Figura 11). A Joe se le dieron dos dosis de dalbavancina una vez por semana seguida de cuatro dosis de oritavancina una vez por semana (Figura 12). Sus marcadores inflamatorios mejoraron y su herida cicatrizó para agosto de 2018 (Figura 13). Los marcadores inflamatorios de Joe se controlaron continuamente y, posteriormente, él comenzó un tratamiento supresor crónico con minociclina 100 mg, por vía oral, dos veces por día. La Figura 14 representa un cierre completo de la herida en el glúteo izquierdo.
Como prestadores de asistencia médica, el equipo multidisciplinario tratante tenía muchas preguntas sin responder. ¿En qué momento la osteomielitis se convirtió de aguda a crónica? ¿Joe no fue tratado adecuadamente? ¿Esto se podría haber tratado de manera diferente? ¿Qué sucede con las imágenes? ¿Por qué esto no brinda un panorama claro?
Discusión
Los análisis de laboratorio no detectan la infección ósea
Se sabe que las radiografías no revelan la osteomielitis en su fase inicial. Son eficaces para mostrar el daño causado por la osteomielitis, tal como secuestro; sin embargo, no exponen el nivel de actividad actual de la infección1. Una tomografía axial computarizada (TAC) puede describir el gas de las partes blandas e intramedulares, secuestros, tracto sinusal y cuerpos extraños. No obstante, el estudio TAC no es suficiente para la evaluación de la actividad del proceso1. Las imágenes nucleares tienen alta sensibilidad para detectar pruebas de inflamación y, por consiguiente, tienden a ser más fiables para la evaluación de la infección aguda más que para la infección crónica. La RM ha aumentado los valores de sensibilidad y de predicción negativa en osteomielitis, especialmente en los inicios de la enfermedad1. La RM a menudo queda desfasada de la mejoría clínica y algunas veces puede presentar un aspecto anormal durante meses después del tratamiento1. Es importante recordar que la intención de las imágenes es avalar el diagnóstico, pero no es solo un diagnóstico; debe ponerse en perspectiva junto con todo el panorama clínico.
En el caso de Joe, sus marcadores inflamatorios siempre fueron altos, de modo que era difícil usar eso como guía. En el análisis, el último informe de RM indicaba algunos:
... cambios leves de señal en la médula dentro de la columna posterior del acetábulo derecho adyacente a este proceso de partes blandas que puede representar cambios reactivos en la médula. En comparación, los cambios de señal en la médula, en general, dentro del acetábulo derecho se ven disminuidos con respecto al estudio anterior.
Los hallazgos radiológicos no informaban claramente la osteomielitis; en consecuencia, el médico que los ordenó interpretó este informe como una mejoría clínica debido a la disminución de la señal en la médula. Desde un punto de vista retrospectivo, uno puede concluir que los hallazgos son congruentes con la osteomielitis crónica.
Tratamiento antibiótico
La elección de los antibióticos, la vía de administración y la duración del tratamiento para osteomielitis sigue siendo tema de debate, lo que da como resultado diferentes recomendaciones de diferentes médicos infectólogos. Generalmente, se acepta que la adecuación del desbridamiento con una escisión amplia sigue siendo el indicador clínico más importante de un resultado exitoso2,3. En el caso de Joe, llevarlo nuevamente al quirófano era una preocupación debido a que el desbridamiento agresivo en el área afectada habría producido como consecuencia un equilibrio deficiente al sentarse, además de una herida más grande. Realizar todo su tratamiento en un solo centro logró continuidad en el tratamiento de su afección y proveyó un acceso rápido a todos sus registros, que incluyen los regímenes antibióticos anteriores. Joe presentó alergias a dos clases de antibióticos, que incluyen drogas sulfa y cefalosporinas. Por consiguiente, las opciones de tratamiento eran limitadas. Nuestro equipo de infectología recomendó oritavancina porque en estudios recientes era bien tolerado y tenía buena eficacia. También es eficaz para S. aureus y eficaz para tratar la osteomielitis4,5. Hicimos dos semanas iniciales de dalbavancina porque es similar a la oritavancina mientras esperábamos la compra de oritavancina6.
Problemas de calidad de vida
Como médicos clínicos y prestadores, después de reflexionar sobre los desafíos del tratamiento de las heridas crónicas y de sortear obstáculos que impiden la cicatrización, debemos tener en cuenta el impacto que tienen las heridas crónicas en el paciente. Para Joe, la sensación de éxito y de fracaso, y la incertidumbre de su prognosis general lo llevó a tener otro tipo de problemas. Cuando una persona cree que no tiene poder para controlar lo que sucede en su vida, las habilidades adaptativas se restringen y, a menudo, se vuelven ineficaces7.
En el entorno hospitalario, Joe trataba de cumplir con todas las medidas preventivas para las lesiones por presión. Estaba muy atento a las instrucciones para el tratamiento de las heridas y preguntaba sobre la indicación de los vendajes y comparaba los beneficios de un vendaje con respecto a otro. Joe no demostró ninguna conducta insalubre evidente; sin embargo, periódicamente, descuidaba su aspecto por no afeitarse o cortarse el cabello. A menudo rechazaba las comidas servidas en el hospital o dejaba que se acumularan las latas de suplementos al costado de la cama. Su patrón de sueño no era uniforme. Por momentos, él fingía estar durmiendo para evitar hablar o interactuar con el personal de enfermería. Por ejemplo, decía que se quedaba en la cama para acelerar el proceso de cicatrización. Planificaba su vida en torno al cronograma del tratamiento de las heridas. A menudo decía que él “estaba esperando que cicatrice la herida” para iniciar su participación en entornos sociales o inscribirse en la facultad. Con frecuencia su estado de ánimo era afectado por la conversación sobre el estado de las heridas. Estaba tranquilo o retraído si se le informaba que la herida no mostraba ninguna mejoría o conversaba y estaba amigable si recibía una opinión positiva.
Está documentado que el sufrimiento psicológico puede ejercer un impacto clínicamente importante sobre las heridas8. Se sabe que el estrés reduce la cantidad de mediadores inflamatorios, prolongando el estadio inflamatorio de la cicatrización y, por consiguiente, aumentando la cicatrización general8. El personal repetidamente le recordaba que no había un plazo para que la herida cerrara totalmente y lo desalentaban enfáticamente a que él pusiera su vida en suspenso.
Objetivos del cuidado
Un objetivo compartido por nuestro equipo multidisciplinario de SCI era alentar continuamente al paciente confiado a nuestro cuidado para adaptar, promover y lograr su máximo potencial después de la lesión. Todos los planes de cuidado están enfocados hacia el logro de ese objetivo. Trabajamos en colaboración para maximizar la calidad de vida del paciente para que sea la mejor posible. Con frecuencia, la enfermedad del paciente tiene prioridad en entornos hospitalarios. Sin embargo, necesitamos tener en cuenta factores tales como falta de sueño, sufrimiento psicológico, estrés, depresión, dolor, el período de hospitalización y su impacto en la vida social del paciente.
Las heridas de Joe por debajo del nivel de su SCI le impedían sentir dolor. Se informa que los receptores del dolor aún son disparadores en esas áreas, por consiguiente, provocan respuestas inflamatorias que pueden inhibir el proceso de cicatrización9,10. La bibliografía también revela que el sueño limitado disminuye la secreción de la hormona del crecimiento que da como resultado una disminución en la migración de los monocitos, una activación de los micrófagos y una deficiencia proteica. En consecuencia, la formación capilar, la síntesis del colágeno y el remodelado de heridas se ve disminuida8.
La depresión también se ha vinculado con la demora en la cicatrización de las heridas8. Joe nunca tuvo un cuadro de depresión positiva, pero era evidente por el aislamiento social al evitar las actividades o rechazar la participación en viajes organizados por el terapeuta recreativo. Su conducta podría atribuirse a la depresión, pero él negaba tener síntomas depresivos. Joe es una persona muy limpia y estaba muy preocupado porque sus entornos pudieran estar contaminados; la cantidad de exudación y el olor que emanan de la herida han contribuido de manera significativa al autoaislamiento social. Estos aspectos de heridas crónicas le han impedido considerar tener una compañía o una relación importante con una mujer.
La importancia de brindar apoyo social y de reducir el estrés para Joe fue crucial al estimular la cicatrización de las heridas. El equipo multidisciplinario se esforzaba por fomentar la autoconfianza en Joe recordándole su resiliencia y su fortaleza al sobrellevar y sobrevivir a la lesión11. Se le reforzaba continuamente la idea de que esos dos elementos eran clave para lograr la adaptación positiva y para experimentar una vida placentera en la comunidad.
Conclusión
Las personas con SCI son propensas a que se le formen lesiones por presión debidas a la movilidad limitada y a la falta de sensibilidad. Las heridas que se presentan en esta población de pacientes son a menudo crónicas o recurrentes. Las heridas infectadas pueden dar origen a una septicemia y a menudo son afectadas por osteomielitis secundaria. El tratamiento de estas heridas es complejo y representan una tremenda carga financiera para la institución médica. Además, alteran de manera significativa la forma de vida del paciente a pesar de los mejores esfuerzos del prestador para alentar y ayudar al paciente para que vuelva a lograr algún tipo de control en su entorno y llevar una vida normal y productiva.
El equipo multidisciplinario de SCI ha sido testigo del impacto perjudicial de estos tipos de heridas crónicas sobre la calidad de vida del paciente, y la presencia de la osteomielitis en estas heridas hace que su tratamiento resulte aún más complejo. El caso de Joe ayudó al equipo de SCI a darse cuenta de que a veces se pone mucho énfasis en el diagnóstico radiológico. La bibliografía indica que los estudios por imágenes se consideran pruebas respaldatorias, pero que no son diagnósticas. Es crucial que se implemente un equipo multidisciplinario integral desde el principio para garantizar que se logre un resultado positivo, evitando, por consiguiente, complicaciones duraderas. Durante el tratamiento de las heridas de Joe, el equipo de SCI se dio cuenta de la importancia de encontrar y elegir un plan de tratamiento que fuera el más beneficioso para el bienestar general de Joe. El objetivo era garantizar que se lograra rápidamente el cierre completo de la herida para que Joe pudiera alcanzar su máximo potencial después de la lesión.
Los prestadores de servicios de salud y los médicos siempre deben tener en cuenta la posibilidad de que la osteomielitis crónica puede ser un factor causal de heridas crónicas de partes blandas que no cicatrizan12. Es esencial un diagnóstico definitivo para garantizar que el tratamiento adecuado se implemente de manera precoz para mitigar los efectos a largo plazo y evitar el sufrimiento del paciente, y para acortar la hospitalización y reducir los costos. Como médicos, es claro que el tratamiento de heridas complejas requiere de la colaboración interprofesional para abordar cada factor que pueda impedir la cicatrización de la herida. Cuando tengan dudas, los médicos no deben vacilar en solicitar una consulta a otros prestadores expertos para garantizar que el paciente esté bien informado y reciba el mejor cuidado posible.
Agradecimientos
Quisiéramos agradecer a los equipos de SCI y de enfermerdades infecciosas del James J Peters VAMC, así como también a la Dra. Kathleen Capitulo por el apoyo, el aliento y los comentarios sobre las versiones anteriores del original.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este estudio.
Author(s)
Swapna Johnson-Kunjukutty
MD, IIWCC-NYU
James J Peters VAMC, Bronx, NY, USA
Columbia University School of Medicine, New York, USA
Carmel Delille
RN, MSN, MHA, CWON
The James J Peters VAMC, Bronx, NY, USA
Correspondence to Swapna Johnson-Kunjukutty
Email Swapna.Johnson-Kunjukutty@va.gov
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