Volume 40 Number 3
Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates
Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali*, Fatima El-Ahmed
Keywords pressure injury, risk assessment, hospital-acquired pressure injury, prolonged surgery, preventive measures
For referencing Abdi A et al. Introduction of pressure injury preventive measures and improvement initiatives for patients undergoing prolonged surgery at a government hospital in the United Arab Emirates. WCET® Journal 2020;40(3):24-36.
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36
Abstract
Objectives
- Initiate and implement an appropriate risk assessment tool to identify high-risk prolonged surgery patients at risk of developing pressure injuries (PIs).
- Initiate education and training regarding PI prevention and management in the operating theatre (OT).
- Establish resource individuals in the OT.
- Enable early identification of high-risk patients and implementation of preventative measures.
Methods A retrospective data analysis was conducted from Safety Intelligence (SI) 2016–2017 gathering baseline information of all skin injuries, particularly PIs reported in the OT. Upon completion of a needs analysis, a continuous quality improvement and learning model, Plan-Do-Check-Act (PDCA), was initiated. Comparative data from Quarter 1 (Q1) 2016 to Quarter 4 (Q4) 2018 pre- and post-implementation were analysed.
Results Within a period of 9 months from April to December 2018, 99 patients were referred to the wound care team, with an average operation time of 7 hours. Two cases of PI were reported in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered upon review of the root cause analysis were related to poor nutrition, extended immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities e.g. chronic renal failure, diabetes, hypoalbuminaemia and haemodynamic instability. Improvement outcomes were achieved by adhering to the new system and practices.
Conclusion Preventing PIs are part of patient safety and quality of care which needs collaborative and proactive teams with a sense of responsibility and accountability.
Introduction
Hospital-acquired pressure injuries (HAPIs) are one of the major challenges encountered by any healthcare facility, particularly in the critical care setting1. This significant problem highlights the increasing incidence of morbidity and mortality, including lengthening of hospital stays, and contributes a substantial financial burden to any healthcare system1. As defined by the National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)2, a PI is “a localized damage to the skin and underlying soft tissue usually over a bony prominence or related to a medical or other device due to intense and/or prolonged pressure or pressure in combination with shear”. Evidence shows that 95% of these PIs are preventable, and reduction of these is considered an eminent priority for any healthcare organisation1.
One of the high-risk clinical areas of PI development for an ambulatory patient is in the operating theatre (OT). It was emphasised that patients undergoing an operation which lasts for more than 3 hours are at high risk of PI occurence3. In addition, any injuries over a bony prominence in the body that developed within 72 hours after prolonged and direct pressure during and/or after any surgical procedure are considered a PI incident. Furthermore, a medical device-related PI is a “Pressure injury that results from the use of devices designed and applied for diagnostic or therapeutic purposes. The resultant pressure injury generally closely conforms to the pattern or shape of the device”3. If this pattern of injury occurs during the surgical procedure, it is considered a PI as well4. Studies reveal that the incidence and prevalence rates of HAPIs secondary to prolonged surgical procedures range from 5–53.4% and 9–21% respectively4.
This incidence rate is likely related to the intraoperative fixed position, type of anaesthesia, length of surgery, and patient factors such as age, gender, and history of diseases such as diabetes and heart failure5. The risk of skin damage is much higher in surgical patients than in non-surgical patients due to being immobile during the procedures and lacking awareness of pressure sensation during anaesthesia6. Also, anaesthesia decreases autonomic nervous system function which, in turn, enlarges vessels and decreases tissue perfusion, especially over bony prominences; this increases with longer surgery time and the use of general anaesthesia7.
At the same time, there is no validated risk assessment measures for surgical patients which has been formally established8. Several instruments are available to screen patients at high risk. However, according to an analysis of the predictive validity of the Braden Scale applied to surgical patients, the absence of risk factors related to surgery in this scale – i.e. surgery time or the position of the patient – makes its predictive validity to be low6–8. Other instruments include the Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale for Perioperative Patients – Adults (the Munro Scale) and the Scott Triggers tool. The Munro Scale includes 15 items to comprehensively assess the risk factors for PIs during the pre-, intra- and postoperative phases9–10. The Scott Triggers tool includes four items of age, serum albumin level, estimated surgery time, and the American Society of Anesthesiologists (ASA) score11.
One component of electronic health records (EHRs) is the pre-anaesthesia evaluation of the condition of a surgical patient written by the anaesthesiologist which is used to formulate an effective anaesthetic plan. This evaluation typically includes the type of surgery, serum albumin level and ASA score, which are also items on the Scott Triggers tool. Other data in the pre-anaesthesia evaluation are type of anaesthesia, laboratory test results such as haemoglobin and creatinine levels, and comorbidities such as hypertension and diabetes which are important to establish the profile, or model of risk factors, for predicting the development of PIs in surgical patients.
Although researchers have scrutinised individual prevention methods – e.g. repositioning, type of OT mattress used – the effectiveness of implementing a multidimensional approach has not been extensively evaluated8. Hence, it is essential for an institution to prevent and reduce the incidence of HAPIs, especially in the OT, and be able to provide safe and effective quality of care that is comparable to local and international benchmarks. Proper padding and pressure-relieving devices should be utilised. A support surface is required to redistribute pressure. The use of foam pads has not been as effective as protective devices, as they easily compress under heavy body areas and result in ‘bottoming out’.
Wound Care Service: an identified need
The Wound Care Service (WCS) at our medical city was initiated in early 2017 by two nurses. In 2018, three additional nurses joined the team to address and further enhance wound management delivered in the inpatient clinical areas. As mandated by SEHA – the Abu Dhabi Health Services Company, the owner/operator of all public hospitals and clinics across the United Arab Emirates, UAE – and the Department of Health (DOH), PI prevention and management are the primary goal of our team. Specific guidelines and key performance indicators (KPIs) known as Jawda (the Arabic word for quality) were published to serve as a guide in data collection and monitoring processes12.
In the first quarter (Q1) of 2018, three HAPI cases were reported after undergoing oral and maxillofacial (OMF) surgeries which lasted from 8–14 hours. This led to an in-depth inter-professional team investigation and initiation of root cause analysis (RCA) to determine contributing factors of these incidences. A retrospective data analysis was conducted from our institutional incident reporting system, Safety Intelligence (SI), between 2016 and 2017 to gather baseline information of all skin injuries – including rashes, irritation, ecchymosis, lacerations, burns, abrasions, skin tears – and PIs reported in the OT.
In 2016, there were 21 reported cases of impaired skin integrity, of which 13 were reported PI cases, while 11 incidents of skin injury, two of which were PIs, were logged in the SI reporting system in 2017 (Figure 1). Furthermore, from 2016 to Q1 of 2018, a total of 18 PI incidents were reported in the OT (Figure 2).
Figure 1. OT SI report 2016 versus 2017
Figure 2. PI incident as raw data reported in SI – Q1 2016 to Q1 2018 in the OT
In conjunction with the extensive effort towards patient safety and quality of care at our institution, this quality improvement initiative was chosen to increase PI risk awareness, particularly in the OT. We aimed to identify common contributing factors and evaluate current practice and procedures in coordination with members of the inter-professional OT team – OT nurse leaders/staff/ surgeons – and higher hospital management with representation from nursing, quality and education departments.
Quality improvement goals and objectives
The goal was to reduce the incidence of PIs secondary to prolonged surgery. The following objectives were formulated in order to address the rising HAPI incidence secondary to prolonged surgeries in the OT. Specifically, this study aimed to:
- Identify factors contributing to the development of PIs in the perioperative phase of the surgical population.
- Implement PI preventive measures through:
- Early identification of high-risk patients and adoption of specific and appropriate risk assessment tools.
- Initiation of in-service education and training to all OT staff regarding PI prevention and management.
- Formulation of guidelines and policies related to PI prevention and management specific to perioperative patients.
- Empowerment of OT staff who will serve as resource individuals, and monitoring improvements/progress related to PI incidences.
Project methods
Planning and implementation
After completion of a needs analysis, the Plan-Do-Check-Act (PDCA) methodology was applied. This four-step quality improvement and management process is typically used for continuous advancement of people and systems within an organisation13–15. PDCA is a successive cycle which starts off small to test potential effects on processes, then gradually leads to larger and more targeted changes13. This framework has been utilised in most of SEHA as a quality program for continuous quality improvement activities (Figure 3).
Figure 3. PDCA cycle
Resources
Human resources: several department meetings and consultations with hospital stakeholders were conducted to identify their respective roles and responsibilities for improving the process of preventing PI incidents for all prolonged surgery cases (Figure 4).
Figure 4. Human resources involved
Devices/tool utilised: during the incidence review and data collection period, the approved online incidence reporting tool – the UHC Safety Intelligence (UHC-SI), a real-time, web-based event reporting system – was utilised16 (Figure 5).
Figure 5. The UHC-SI tool
Implementation process
PI prevention is vital and is often neglected in the perioperative setting5. A questionnaire was conducted for OT staff to identify the main gaps. Results of RCA from Q1 2018 SI incidences revealed alarming deficits in terms of staff knowledge (PI risk assessment, staging and prevention), system/process (lack of guidelines, risk assessment tool, documentation and resources), appropriate OT table surface, and preventive dressings.
The best practice framework developed by Nelson et al.17 was adopted in the implementation stage of Q1 to achieve the required outcomes in the prevention of HAPIs. This best practice framework was further utilised as a model for Q1 interventions that targets the process of development in four areas – leadership, staff, information, and information technology (IT) – to support the clinician in the process of changing the old practice and adopting best practice of PI prevention and general performance improvement17.
Perioperative nurses should be educated about the risk factors of PI development and safety measures that can be implemented to prevent this injury from occurring18. An appropriate and validated risk assessment tool should be utilised by perioperative nurses to identify patients who are at high risk for developing a PI18–19. All perioperative team members are responsible for the safe positioning of surgical patients. Circulating nurses coordinate the positioning of patients during intraoperative periods of care at our hospital18–20.
In order to respond to gaps identified, our team focused on establishing awareness through assessments of staff knowledge of PI prevention and management21–25. A patient trace was conducted in one of the elective cases undergoing OMF surgery. This allowed us to follow and understand the processes in the pre-, intra- and postoperative care provided to all surgical patients. In addition, accurate assessment, referral in the electronic documentation platform Malaffi – an Abu Dhabi innovative and unified health information exchange platform that facilitates a more patient-centric approach to healthcare provision – and efficient incident reporting were reinforced during the morning huddle, staff meetings and mandatory training. Coordination with the Nursing Education Department (NED) involved the clinical resource nurse (CRN) and application specialist investigating and formulating a risk assessment tool specific to the OT that could be incorporated in Malaffi. Detailed implementation processes were laid out as follows:
Knowledge assessment and mandatory PI education
Initial evaluations of PI knowledge among OT staff were completed using the Pieper Pressure Injury Knowledge Assessment Survey22–23. Discrepancies in terms of the concepts of PI prevention – use of rings/doughnuts, massaging bony prominences areas – and inaccurate staging were observed24. These gaps were addressed during the two mandatory education sessions conducted in the months of April and May 2018. An additional communication huddle guide was prepared emphasising the Surface/Skin assessment, Keep moving, Incontinence and Nutrition management (SKIN bundle), and the use of preventative dressings was communicated during daily pre-meetings.
Patient tracer and process evaluation
Prior to implementation, the actual process of the perioperative journey was observed by conducting a patient tracer. One patient under OMF who was electively admitted and booked for more than 10 hours of surgery was followed initially from the day surgery unit. Observation was continued from the pre-holding area in the OT until the patient reached surgical ICU postoperatively. Major findings included the lack of a standardised PI risk assessment tool, inconsistent implementation of referral system/consultation to the WCS, and inadequate pressure relieving equipment and supplies available in the OT. These findings were incorporated into the major action plan and communicated with the respective departments.
Early identification of high-risk patients and referral process
Clinical staff are requested to refer all patients to the WCS who are at risk of developing a PI – using risk assessment scores – and who are undergoing surgical procedures of more than 3 hours. These patients can be referred at any time or immediately after their surgery via the Malaffi. Through this system, OT staff are encouraged to complete accurate skin assessment/re-assessment prior to, during and after surgery by using a newly developed risk assessment tool with an emphasis on clear documentation which is to be reflected in the electronic documentation, the Surginet – MQM Nurse Assess Skin.
Risk assessment tool and recruitment of unit resources
Performing early risk assessment and appropriate interventions can prevent PI development18–25. Due to the lack of a specific PI risk assessment tool to identify the risk status of patients undergoing prolonged surgery in our institution, the project team – in coordination with the OT CRNs – reviewed the possibility of adopting an existing risk assessment scale relevant to the operative period. Multiple discussions and meetings were held to review any existing PI risk assessment tools for the OT.
It was decided to incorporate the Scott Triggers tool as part of the skin risk assessment tool. The elements of the Scott Triggers11 tool are: age >62; an ASA score >3; albumin <3.5g/dl; and prolonged surgery time >3 hours. The ASA score is a “global score that assesses the physical status of patients before surgery”10. The CRNs initiated and submitted a proposal to trial the Scott Trigger tool to the Perioperative Nursing Advisory Council Committee. An aim was to investigate the possibility of integrating the tool in the electronic clinical documentation system Surginet, with a further goal of standardising to all other SEHA business entities (see Appendix 3A & 3B). Upon identification of risk using the Scott Triggers tool, a bundled preventive approach or POP program (Prophylactic/Prevention dressing, Offloading devices/equipment and Position changing) would be initiated by OT staff. Completion of the process included accurate hand over between OT or post-anaesthesia care unit (PACU) staff to the receiving unit, with continued referral to the WCS as necessary. Furthermore, two staff from the OT department were nominated to be active members of the tissue viability link nurses group. These individuals will serve as a resource for information in promoting, reinforcing and monitoring PI preventive practices in the OT.
Introduction of preventive dressings and requisition of OT table mattresses
In addition to existing preventative protocols, the project team extended the use of preventive dressings for identified high-risk individuals in the OT. Although wound dressings are not routinely used to prevent PIs, evidence demonstrates that a non-woven, multilayer, polyurethane foam dressing may reduce the effect of shear forces18. Process guidelines were initiated in the OT (see Appendix 4) to keep the preventive dressing materials in a designated cabinet in the pre-holding area. Prophylactic dressing application over bony prominences such as the sacrum and trochanters can be applied in the pre-holding area or prior to sedation and positioning in the OT table to prevent the development of PIs (see Appendix 5).
Inadequate access to pressure relieving equipment and devices was one of the major findings during the tracer exercise. As observed, the operating table, with its hard surface, is only cushioned by gel padding and toppers. Pressure relieving and redistributing devices are widely accepted methods of preventing the development of PIs for people considered at risk26. This equipment may be used in a variety of ways in the OT. Custom-made cushions for the OT tables are necessary to provide adequate support during extended surgeries. These issues have been raised with our facilities’ nurse leaders and cordially communicated with the materials management department for the provision of appropriate foam mattress and additional gel paddings.
Data analysis
The data collected from the SI between 2016 and Q1 2018 were used as a benchmark for the OT improvement project. After initiating the various strategies and methodologies, the team recognised there was a gradual improvement in the incident reports received from Q2–Q4 2018. These outcomes were achieved with the commitment and consistency of all departments adhering to the new system and practices, which included:
- Proper hand over and concurrent skin assessment.
- Identification of high-risk patients.
- Implementation of appropriate prevention measures.
- Earlier referral to the WCS.
Barriers identified by the group
Changing clinical practice can be a challenging process. Throughout the process of the improvement project, the team encountered important barriers and implemented activities to address these. These are outlined in detail in Table 1.
Table 1. Barriers and activities implemented
Project tools
The tools and processes used for the successful completion of quality improvement initiatives are outlined in the appendices:
- Appendix 1 displays the tool used for assessing OT staff knowledge.
- Appendix 2 (A & B) outlines the referral system to the WCS in the Mafraq Hospital.
- Appendix 3 (A & B) outlines the proposed pre-operative skin risk assessment form.
- Appendix 4 shows the pre-operative skin risk assessment flow chart utilised in the OT.
- Appendix 5 outlines the communication huddle regarding the appropriate use of prophylactic dressings in clinical settings.
Evaluation and Outcomes
Evaluation of the process
In accordance with the sudden increase of PIs reported in the OT from UHC-SI, the WCS decided to reduce these preventable cases of HAPIs. Both quantitative and qualitative data were evaluated to determine the impact of implementing system and process changes in our institution.
Qualitative outcomes
Valuable feedback was received from OT staff and nurse leaders following implementation of this quality improvement initiative. The focus was on the efficiency of the prophylactic dressing, the effectiveness of posters on the OT communication board in alerting staff, and the usefulness of education sessions to reinforce knowledge of all OT staff. Moreover, the reduction of PIs in the OT showed great achievement that positively affected the total number of HAPIs.
Quantitative outcomes
Quantitative data were gathered through incident reports via the SI unit. In addition, the total number of patients who underwent extended surgery time (>3 hours) were gathered through daily referrals. All data were compared between 2016 to Q1 2018 versus Q2–Q4 2018 data to evaluate the effectiveness of the initiative and to be able to identify significant changes between the two data sets.
After collecting all reported skin integrity incidence data from 2016 to Q1 2018, monthly data of referrals related to prolonged surgery were generated at the beginning of April 2018. An average of 9–11 patients were initially referred monthly to the WCS for follow-up. A total incidence of two cases were reported; one in the month of June 2018 and one in November 2018 which were in addition to the three cases reported from Q1 2018 (Figures 6 & 7).
Figure 6. Monthly referrals versus OT PI incidents 2018
Figure 7. Quarterly referrals versus OT PI incidents 2018
Within a 9-month period, 99 patients were referred to the WCS. Each of these patients, on average, had spent 7 hours on the operating table. Two cases of PI were reported – in Q2 and Q4 2018. The contributing factors discovered through RCA were poor nutrition, immobilisation, prolonged surgery time (more than 17 hours), presence of multiple comorbidities (chronic renal failure, diabetes), hypoalbuminaemia, haemodynamic instability, and inadequate skin assessment.
Reflection on lessons learned and stimulus for future work
On reflection of the initiation, implementation and outcomes of the quality improvement project, it would be important to:
- Ensure the availability and utilisation of a validated perioperative risk assessment tool is incorporated in the clinical documentation system in all public hospital facilities.
- Include more surgeons and allied healthcare staff from other disciplines in the mandatory education sessions related to the prevention of PIs.
- Conduct regular monthly audits for OT staff to evaluate and ensure continuous implementation of strategies related to the prevention of PIs.
Conclusion
The goal of any healthcare improvement project is to implement realistic action plans that can lead to measurable outcomes and enrich healthcare services offered to patients. As a team, our aim was to decrease HAPI, which required collaboration and commitment with various stakeholders – higher management, patients and healthcare practitioners – through proper communication of common challenges and pressing needs in the clinical setting. At our organisation, the support of key nurses in the perioperative area resulted in a new perspective and attitude towards PI prevention.
In summary, the prevention of HAPIs entails increasing awareness among stakeholders about the importance of early identification of at-risk patients and initiation of preventive measures. Engagement of an inter-professional approach towards quality improvements will ensure a long-lasting impact to both the patient and healthcare system.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Introducción de medidas preventivas de lesiones por presión e iniciativas de mejoramiento para los pacientes que se someten a cirugías prolongadas en un hospital gubernamental en los Emiratos Árabes Unidos
Asha Ali Abdi, Ashwaq Ali*, Fatima El-Ahmed
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.24-36
Resumen
Objetivos
- Iniciar e implementar una herramienta de evaluación del riesgo adecuada para identificar a los pacientes de cirugías prolongadas de alto riesgo que corren riesgo de desarrollar lesiones por presión (PI, por sus siglas en inglés).
- Iniciar educación y formación con respecto a la prevención de las PI y al tratamiento en el quirófano (Q).
- Asignar personas de recursos al Q.
- Posibilitar la identificación precoz de los pacientes de alto riesgo y la implementación de medidas preventivas.
Métodos Se realizó un análisis de datos retrospectivos a partir de la Inteligencia en seguridad (SI, por sus siglas en inglés) 2016–2017, recabando información básica de todas las lesiones en la piel, específicamente de las PI informadas en el Q. Al finalizar un análisis de las necesidades, se inició un modelo de mejora continua de la calidad y un modelo de aprendizaje, un ciclo de Planificar-Hacer-Controlar-Actuar (PDCA, por sus siglas en inglés). Además se analizaron datos comparativos del primer trimestre (T1) de 2016 con respecto al cuarto trimestre (T4) de 2018 antes y después de la implementación.
Resultados Dentro de un período de nueve meses que va desde abril hasta diciembre de 2018, se derivaron 99 pacientes al equipo de cuidado de heridas, con un período de operación promedio de siete horas. En los T2 y T4 de 2018 se informaron dos casos de PI. Los factores coadyuvantes descubiertos en la revisión de los análisis de la causa principal estaban relacionados con nutrición deficiente, inmovilización por mucho tiempo, período de cirugía prolongado (más de 17 horas), presencia de múltiples comorbilidades, p. ej. insuficiencia renal crónica, diabetes, hipoalbuminaemia e inestabilidad hemodinámica. Se logró una mejora en los resultados respetando el nuevo sistema y las prácticas.
Conclusión Evitar las PI forma parte de la seguridad y calidad de atención del paciente que necesita equipos colaboradores y proactivos, y que tengan sentido de la responsabilidad.
Introducción
Las lesiones por presión adquiridas en el hospital (HAPI, por sus siglas en inglés) son uno de los retos más importantes que enfrenta cualquier institución de asistencia sanitaria, específicamente, en un entorno de cuidado crítico.1 Este problema importante pone de relieve la creciente incidencia de la morbilidad y la mortalidad, que incluye la prolongación de las hospitalizaciones y genera además carga financiera material para el sistema de asistencia sanitaria.1 Según la definición del Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión (NPUAP, por sus siglas en inglés)2, una PI es “un daño producido en la piel y en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea o relacionada con un dispositivo de uso médico o de otro tipo debido a una presión fuerte y/o prolongada o a la presión junto con un corte”. La prueba muestra que un 95 % de estas PI son evitables, y se considera que su reducción es una prioridad preponderante para cualquier organización de asistencia sanitaria.1
Una de las áreas clínicas de alto riesgo de desarrollo de una PI para un paciente ambulatorio es el quirófano (Q). Se puso énfasis en que los pacientes que se someten a una cirugía que dura más de tres horas corren un alto riesgo de tener una PI.3 Además, cualquier lesión sobre una prominencia ósea en el cuerpo que se presenta dentro de las 72 horas después de una presión directa y prolongada durante o después de cualquier procedimiento quirúrgico se considera un incidente de PI. Además, la lesión por presión relacionada con dispositivos de uso médico es una “lesión por presión que se produce por el uso de dispositivos diseñados y aplicados para fines de diagnóstico o terapéuticos. La lesión por presión resultante generalmente adopta prácticamente el patrón o la forma del dispositivo”.3 Si este patrón de lesión se produce durante el procedimiento quirúrgico, también se lo considera una PI.4 Los estudios revelan que los índices de prevalencia e incidencia de HAPI secundarios a procedimientos quirúrgicos prolongados varían entre un 5–53,4 % y un 9–21 %, respectivamente.4
Probablemente, el índice de incidencia se relaciona con la posición fija intraoperativa, el tipo de anestesia, la longitud de la cirugía y los factores del paciente, tales como edad, género y antecedentes de enfermedades, p. ej., diabetes e insuficiencia cardíaca.5 El riesgo de daño en la piel es mucho mayor en los pacientes quirúrgicos que en los pacientes no quirúrgicos, debido a la inmovilización durante la intervención y a la falta de conciencia de la sensación de presión durante la anestesia.6 Además, la anestesia disminuye la función del sistema nervioso autónomo que, a su vez, dilata los vasos sanguíneos y disminuye la perfusión del tejido, especialmente sobre las prominencias óseas. Esto aumenta con el tiempo prolongado de una cirugía y el uso de la anestesia general.7
Al mismo tiempo, no se han establecido formalmente medidas validadas de evaluación de riesgo para los pacientes quirúrgicos.8 Hay varios instrumentos disponibles para evaluar a los pacientes con alto riesgo. Sin embargo, según un análisis de validez predictiva de la escala de Braden aplicada a los pacientes quirúrgicos, la ausencia de factores de riesgo relacionados con la cirugía en esta escala, es decir, tiempo de la cirugía o la posición del paciente, hace que la validez predictiva sea baja.6–8 Entre otros instrumentos se incluyen la Escala de Munro para la valoración del riesgo de las úlceras por presión para los pacientes perioperativos, adultos (escala de Munro) y la herramienta de Scott Triggers. La escala de Munro incluye 15 elementos para evaluar de manera integral los factores de riesgo para las PI durante las fases preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias.9–10 La herramienta de Scott Triggers incluye cuatro elementos: de edad, de nivel de albúmina sérica, de tiempo estimado de cirugía y el de la puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés).11
Un elemento de las historias clínicas electrónicas (EHR, por sus siglas en inglés) es la evaluación preanestésica del estado de un paciente quirúrgico escrita por un anestesiólogo, que se utiliza para formular un plan anestésico eficaz. Esta evaluación típicamente incluye el tipo de cirugía, el nivel de albúmina sérica y la puntuación ASA, que también son herramientas de Scott Triggers. Otros datos de la evaluación preanestésica son el tipo de anestesia, los resultados de los análisis de laboratorio, tales como los niveles de hemoglobina y de creatinina, y las comorbilidades, tales como hipertensión y diabetes, que son importantes para establecer el perfil o el modelo de factores de riesgo para la predicción del desarrollo de PI en pacientes quirúrgicos.
A pesar de que los investigadores han analizado los métodos de prevención individual, p. ej., el cambio de posición, el tipo de colchón utilizado en el Q, la eficacia de implementar un abordaje multidimensional no ha sido evaluada de manera exhaustiva.8 Por consiguiente, es esencial que una institución evite y reduzca la incidencia de las HAPI, especialmente en el quirófano, y pueda brindar una calidad de atención segura y efectiva comparable con los patrones de referencia locales e internacionales. Se debe utilizar un almohadillado y dispositivos adecuados para aliviar la presión. Se necesita una superficie de apoyo para redistribuir la presión. El uso de almohadillas de espuma no ha sido tan eficaz como los dispositivos protectores, dado que se comprimen fácilmente bajo las áreas pesadas del cuerpo y ‘se aplastan’.
Servicio de Cuidado de Heridas: una necesidad identificada
El Servicio de Cuidado de Heridas (WCS, por sus siglas en inglés) de nuestro centro médico fue iniciado a principios de 2017 por dos miembros del personal de enfermería. En 2018, se unieron al equipo tres miembros del personal de enfermería para abordar y mejorar aún más el tratamiento de heridas realizado en las áreas clínicas de pacientes hospitalizados. Acorde a lo exigido por la SEHA -la empresa de servicios de salud de Abu Dabi, el operador/propietario de todos los hospitales públicos y consultorios médicos de todos los Emiratos Árabes Unidos, EAU- y por el Departamento de Salud (DOH, por sus siglas en inglés), la prevención de las PI y su tratamiento son los objetivos principales de nuestro equipo. Se publicaron los lineamientos específicos y los indicadores clave de rendimiento (KPI, por sus siglas en inglés) conocidos como Jawda (la palabra en árabe para calidad) para que sirvan como guía en la recopilación de datos y de los procesos de control.12
En el primer trimestre (T1) de 2018, se informaron tres casos de HAPI después de cirugías bucales y maxilofaciales (OMF, por sus siglas en inglés) que duraron entre 8 y 14 horas. Esto indujo a una investigación profunda del equipo interprofesional y al inicio de un análisis de la causa principal (RCA, por sus siglas en inglés) para determinar los factores que contribuyeron a estos incidentes. A partir de nuestro sistema de informes de incidentes institucionales, se realizó un análisis de datos retrospectivos, Inteligencia en seguridad (SI, por sus siglas en inglés) entre 2016 y 2017 para recabar información básica de todas las lesiones en la piel, que incluían erupciones, irritación, equimosis, laceraciones, quemaduras, abrasiones, desgastes de la piel y PI informadas en el Q.
En 2016, hubo 21 casos informados de deficiencia de la integridad de la piel de los cuales 13 fueron casos de PI, mientras que en el sistema de informes de SI de 2017 se registraron 11 incidentes de lesiones en la piel, dos de los cuales eran PI (Figura 1). Además, desde 2016 hasta el T1 de 2018, se informó un total de 18 incidentes de PI en el quirófano (Figura 2).
Figura 1. Informe de SI del Q de 2016 en comparación con 2017
Figura 2. Incidente de PI como datos sin procesar informados en SI: T1 de 2016 a T1 de 2018 en el Q
Junto con los grandes esfuerzos en cuanto a la seguridad del paciente y a la calidad de atención de nuestra institución, se eligió esta iniciativa para mejorar la calidad para aumentar la concienciación del riesgo de las PI, específicamente en el quirófano. Nuestro objetivo es identificar los factores contribuyentes comunes y evaluar las prácticas y procedimientos actuales junto con los miembros del equipo interprofesional del quirófano –líderes del personal de enfermería/personal/cirujanos de Q– y con el plantel directivo más alto del hospital con representación de los departamentos de educación, calidad y enfermería.
Metas y objetivos para mejorar la calidad
La meta fue reducir la incidencia de las PI secundarias a una cirugía prolongada. Se elaboraron los siguientes objetivos para abordar la creciente incidencia de HAPI secundaria a cirugías prolongadas en el quirófano. Específicamente, este estudio tiene el objetivo de:
- Identificar factores que contribuyen al desarrollo de las PI en la fase perioperativa de la población sometida a cirugía.
- Implementar medidas preventivas de las PI mediante:
- Identificación precoz de pacientes de alto riesgo y adopción de herramientas de evaluación de riesgo adecuadas.
- Inicio de educación y formación dentro del servicio para todo el personal del Q con respecto a la prevención de las PI y su tratamiento.
- Elaboración de lineamientos y políticas relacionadas con la prevención y el tratamiento específico de las PI para los pacientes perioperativos.
- Empoderamiento del personal del Q, que servirá como personas de recursos para el control del mejoramiento/progreso relacionado con las incidencias de las PI.
Métodos del proyecto
Planificación e implementación
Después de concluir un análisis de las necesidades, se inició una metodología para Planificar-Hacer-Controlar-Actuar (PDCA, por sus siglas en inglés). Este proceso de mejoramiento y gestión de la calidad de cuatro pasos generalmente se utiliza para el progreso continuo de las personas y de los sistemas dentro de una organización.13–15 El PDCA es un ciclo continuo que comienza de a poco para probar los posibles efectos en los procesos para luego, gradualmente, realizar cambios más grandes y más específicos.13 Este marco se ha utilizado en la mayoría de la SEHA como un programa de calidad para las actividades de mejora continua de la calidad (Figura 3).
Figura 3. Ciclo de la PDCA
Recursos
Recursos humanos: se llevaron a cabo varias reuniones de departamento y consultas con las partes interesadas del hospital para identificar sus funciones y responsabilidades respectivas para mejorar el proceso de prevención de incidentes de PI para todos los casos de cirugías prolongadas (Figura 4).
Figura 4. Participación de Recursos Humanos
Dispositivos/herramientas utilizadas: durante la revisión de la incidencia y el período de recopilación de datos, se utilizó la herramienta aprobada del informe de incidentes en línea –la Inteligencia en seguridad de UHC (UHC-SI, por sus siglas en inglés), un sistema de información de eventos basado en la web, en tiempo real16 (Figura 5).
Figura 5. La herramienta UHC-SI
Proceso de implementación
La prevención de la PI es vital y, a menudo, se la subestima en el entorno perioperativo.5 Se realizó un cuestionario para que el personal del Q identifique las deficiencias principales. Los resultados del RCA del T1 de 2018 de incidentes SI revelaron deficiencias alarmantes de conocimiento del personal (evaluación de riesgo, clasificación y prevención de las PI), del sistema/proceso (falta de lineamientos, herramientas de evaluación de riesgo , documentación y recursos), de superficie de mesa de operaciones del quirófano y de vendajes preventivos.
En la etapa de implementación del T1 se adoptó el marco de mejores prácticas elaborado por Nelson y colaboradores17 para lograr los resultados exigidos para la prevención de las HAPI. Este marco de mejores prácticas se utilizó además como un modelo de intervenciones en el T1 que tiene como objetivo el proceso de desarrollo en cuatro áreas –liderazgo, personal, información e informática (TI)– para apoyar al personal médico en el proceso de cambio de la vieja práctica y adoptar las mejores prácticas de prevención de las PI y el mejoramiento general del rendimiento.17
Se debe educar al personal de enfermería perioperativo sobre los factores de riesgo del desarrollo de las PI y sobre las medidas de seguridad que se pueden implementar para evitar que se produzca esta lesión.18 El personal de enfermería perioperativo debe utilizar una herramienta de evaluación de riesgo validada y adecuada para identificar a los pacientes que corren un alto riesgo de desarrollar una PI.18–19 Todos los miembros del equipo perioperativo son responsables de la posición segura de los pacientes quirúrgicos. El personal de enfermería circulante coordina la posición de los pacientes durante los períodos de atención intraoperativa en nuestro hospital.18–20
A fin de dar una respuesta a las deficiencias identificadas, nuestro equipo se concentró en desarrollar concienciación a través de evaluaciones del conocimiento del personal sobre la prevención de las PI y su tratamiento.21–25 Se realizó un rastreo del paciente en uno de los casos electivos que se sometió a una cirugía de OMF. Esto nos permitió seguir y comprender los procesos del cuidado preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio brindado a todos los pacientes quirúrgicos. Además, se implementó una evaluación precisa, una derivación a la plataforma de documentación electrónica Malaffi –una plataforma innovadora y unificada de intercambio de información sanitaria de Abu Dabi– y se reforzó la información eficaz de incidentes durante las tareas matutinas, las reuniones del personal y la capacitación obligatoria. La coordinación con el Departamento de Educación de Enfermería (NED, por sus siglas en inglés) involucró al personal de enfermería clínico de recursos (CRN, por sus siglas en inglés) y la aplicación especializada que investiga y elabora una herramienta de evaluación de riesgo específica para el quirófano que podría incorporarse en Malaffi. Los procesos detallados de implementación se establecen de la siguiente manera:
Evaluación del conocimiento y educación obligatoria sobre las PI
Las evaluaciones iniciales del conocimiento de las PI del personal del Q se completaron utilizando la Encuesta de Evaluación de Conocimiento sobre Lesiones por Presión de Pieper.22–23 Se observaron discrepancias en términos de los conceptos de prevención de las PI –uso de anillos/donuts, masaje en áreas de prominencias óseas– y entornos de pruebas inexactos.24 Estas deficiencias se abordaron durante las dos sesiones de educación obligatorias realizadas en los meses de abril y mayo de 2018. Antes de las reuniones diarias se preparó una guía adicional con más comunicaciones que ponía énfasis en la evaluación de la superficie/piel, en mantenerse en movimiento, en el tratamiento de la incontinencia y la nutrición (paquete SKIN), y el uso de vendajes preventivos.
Rastreo del paciente y evaluación del proceso
Antes de la implementación, se observó el proceso actual de la trayectoria perioperativa llevando a cabo un rastreo del paciente. Inicialmente, desde la unidad de cirugía diurna, se siguió a un paciente bajo OMF que fue admitido de manera electiva y al que se le reservó un turno de más de 10 horas de cirugía. Se lo siguió observando desde el área de espera en el Q hasta que el paciente llegó al área quirúrgica posoperatoria de la UCI. Los hallazgos más importantes incluyeron la falta de una herramienta estandarizada de evaluación de riesgo de la PI, incongruente con la implementación del sistema de derivación/consulta al WCS y el equipo inadecuado para aliviar la presión y los suministros disponibles en el Q. Estos hallazgos fueron incorporados a un plan de acción importante y comunicados a los departamentos respectivos.
Identificación precoz del proceso de derivación y de los pacientes de alto riesgo
Se le solicitó al personal clínico que derive al WCS a todos los pacientes que están en riesgo de desarrollar una PI –utilizando las puntuaciones de evaluaciones de riesgo– y que se habían sometido a procedimientos quirúrgicos de más de tres horas. Mediante el Malaffi se pueden derivar a estos pacientes en cualquier momento o inmediatamente después de la cirugía. A través de este sistema, se alienta al personal de Q a completar una evaluación/reevaluación precisa de la piel antes, durante y después de la cirugía utilizando la herramienta de reciente desarrollo de evaluación de riesgo, poniendo énfasis en la documentación clara que se va a reflejar en la documentación electrónica, la Surginet, personal de enfermería MQM que evalúa la piel.
Herramienta de evaluación de riesgos y contratación de recursos de la unidad
La realización de una evaluación precoz de riesgo e intervenciones adecuadas puede evitar el desarrollo de las PI.18–25 Debido a la falta de una herramienta de evaluación específica de las PI para identificar el estado del riesgo de los pacientes que se someten a cirugías prolongadas en nuestra institución, el equipo del proyecto –junto con el CRN del quirófano– revisó la posibilidad de adoptar una escala de evaluación de riesgo correspondiente al período operatorio. Se llevaron a cabo múltiples conversaciones y reuniones para revisar cualquier herramienta existente de evaluación de riesgo de las PI en el quirófano.
Se decidió incorporar la herramienta de Scott Triggers como parte de la herramienta de evaluación de riesgo de la piel. Los elementos de la herramienta de Scott Triggers11 son: edad >62; una puntuación ASA >3; albúmina <3,5 g/dl; y período de cirugía prolongado >3 horas. La puntuación ASA es una “puntuación global que evalúa la condición física de los pacientes antes de la cirugía”.10 El CRN inició y presentó una propuesta al Comité Asesor en Enfermería Perioperativa para probar la herramienta de Scott Trigger. El objetivo era investigar la posibilidad de integrar la herramienta al sistema de documentación clínica electrónica Surginet, con el objetivo final de estandarizar todas las otras entidades comerciales de la SEHA (véase Anexo 3A y 3B). Al identificar el riesgo utilizando la herramienta de Scott Triggers, el personal del quirófano iniciaría un enfoque preventivo combinado o un programa POP (vendaje profiláctico/prevención, dispositivos/equipos de descarga y cambio de posición). La finalización del proceso incluía la transferencia cuidadosa del Q o la unidad de cuidado posanestesia (PACU, por sus siglas en inglés) a la unidad receptora, con posterior derivación al WCS, según fuera necesario. Además, se designaron dos miembros del personal de enfermería del departamento del Q para que sean miembros activos del grupo de enfermería vinculado a la viabilidad del tejido. Estas personas servirán como recurso para la información con respecto al favorecimiento, el refuerzo y el control de las prácticas preventivas de las PI en el quirófano.
Introducción de vendajes preventivos y requerimiento de colchones para la mesa de operaciones del quirófano
Además de los protocolos preventivos existentes, el equipo del proyecto extendió el uso de vendajes preventivos para las personas identificadas como de alto riesgo en el Q. A pesar de que los vendajes de heridas no se usaban de manera rutinaria para evitar las PI, las pruebas demuestran que un vendaje multicapa no tejido de espuma de poliuretano, puede reducir el efecto de las fuerzas transversales.18 Los lineamientos del proceso se iniciaron en el quirófano (véase el Anexo 4) para mantener los materiales del vendaje preventivo en un gabinete designado en el área de espera. La aplicación de vendajes profilácticos sobre prominencias óseas, tales como el sacro y los trocánteres, se puede realizar en el área de espera o antes de la sedación y de colocar en posición al paciente en la mesa del quirófano para evitar el desarrollo de las PI (véase el Anexo 5).
El acceso inadecuado a los equipos y dispositivos de alivio de presión fue uno de los hallazgos más importantes durante el ejercicio de rastreo. Como se observó, la mesa de operaciones, de superficie dura, solo está acolchonada con almohadillado de gel y toppers. El alivio de la presión y la redistribución de los dispositivos son métodos de prevención del desarrollo de las PI ampliamente aceptados para las personas consideradas de riesgo.26 Este equipo se puede utilizar de diversas maneras en el Q. Se necesitan cojines hechos a medida para las mesas del quirófano para brindar un apoyo adecuado durante las cirugías prolongadas. Estos temas se han planteado con los líderes del personal de enfermería de nuestras instituciones y comunicados amablemente al departamento de gestión de materiales para que provea colchones de espuma adecuados y almohadillados de gel adicionales.
Análisis de datos
Como patrón de referencia para el proyecto de mejoramiento del Q se utilizaron los datos recopilados del SI entre 2016 y el T1 de 2018. Después de iniciar diversas estrategias y metodologías, el equipo reconoció que hubo un mejoramiento gradual en los informes de incidentes recibidos entre el T2–T4 de 2018. Estos resultados se lograron con el compromiso y la coherencia de todos los departamentos que se acogieron al nuevo sistema y prácticas, que incluían:
- Traslado adecuado y evaluación de riesgos concurrentes.
- Identificación de pacientes de alto riesgo.
- Implementación de medidas preventivas adecuadas.
- Derivación precoz al WCS.
Barreras identificadas por el grupo
Las prácticas clínicas cambiantes pueden ser un proceso desafiante. Durante todo el proceso del proyecto de mejoramiento, el equipo encontró barreras importantes e implementó actividades para abordarlas. Estas se describen detalladamente en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Barreras y actividades implementadas
Herramientas del proyecto
Las herramientas y los procesos utilizados para la finalización con éxito de las iniciativas de mejoramiento de calidad se describen en los anexos:
- El Anexo 1 muestra la herramienta utilizada para evaluar el conocimiento del personal del quirófano.
- El Anexo 2 (A y B) describe el sistema de derivación al WCS del Hospital Mafraq.
- El Anexo 3 (A y B) describe el formulario propuesto para la evaluación de riesgo de la piel a nivel preoperatorio.
- El Anexo 4 muestra el diagrama de flujo de la evaluación de riesgo de la piel a nivel preoperatorio utilizada en el quirófano.
- El Anexo 5 describe las comunicaciones con respecto al uso adecuado de los vendajes profilácticos en entornos clínicos.
Evaluación y resultados
Evaluación del proceso
De acuerdo con el repentino aumento de las PI informado en el quirófano del UHC-SI, el WCS decidió reducir estos casos de HAPI evitables. Se evaluaron tanto los datos cuantitativos como los cualitativos para determinar el impacto de la implementación de un sistema y los cambios en los procesos de nuestra institución.
Resultados cualitativos
Después de la implementación de esta iniciativa de mejoramiento de calidad se recibieron opiniones valiosas por parte del personal del Q y de los líderes del personal de enfermería. El foco estaba puesto en la eficacia del vendaje profiláctico, la eficacia de los carteles en la cartelera de comunicación del Q para alertar al personal, y en la utilidad de las sesiones educativas para reforzar el conocimiento de todo el personal del Q. Además, la reducción de las PI en el Q mostró un gran logro que afectó de manera positiva la cantidad total de HAPI.
Resultados cuantitativos
Se recopilaron datos cuantitativos a través de todos los informes de incidentes mediante la unidad SI. Además, se recopiló la cantidad total de pacientes que se sometieron a períodos prolongados de cirugía (>3 horas) a través de derivaciones diarias. Se compararon todos los datos entre 2016 y el T1 de 2018 en comparación con los datos del T2–T4 de 2018 para evaluar la eficacia de la iniciativa y poder identificar los cambios importantes entre los dos conjuntos de datos.
A principios de abril de 2018 se generaron datos mensuales de las derivaciones relacionadas con las cirugías prolongadas después de recabar todos los datos de incidencia de integridad de la piel informados desde 2016 hasta el T1 de 2018. Inicialmente, un promedio de 9 a 11 pacientes fueron derivados mensualmente al WCS para su seguimiento. Se informó una incidencia total de dos casos; uno en el mes de junio de 2018 y el otro en noviembre de 2018, además de los tres casos informados del T1 de 2018 (Figuras 6 y 7).
Figura 6. Derivaciones mensuales en comparación con los incidentes de PI en el Q de 2018
Figura 7. Derivaciones trimestrales en comparación con los incidentes de PI en el Q de 2018
Se derivaron 99 pacientes al WCS en un período de 9 meses. En promedio, cada uno de estos pacientes había pasado 7 horas en la mesa de operaciones. En los T2 y T4 de 2018 se informaron dos casos de PI. Los factores contribuyentes descubiertos a través del RCA fueron la nutrición deficiente, la inmovilización, el período de cirugía prolongado (más de 17 horas), la presencia de comorbilidades múltiples (insuficiencia renal crónica, diabetes), la hipoalbuminaemia, la inestabilidad hemodinámica y la evaluación inadecuada de la piel.
Reflexión sobre las lecciones aprendidas y estímulo para el trabajo futuro
Luego de reflexionar sobre el inicio, la implementación y los resultados del proyecto de mejoramiento de la calidad, sería importante:
- Garantizar que la disponibilidad y uso de una herramienta de evaluación de riesgos perioperativa validada se incorpore al sistema de documentación clínica en todas las instituciones de los hospitales públicos.
- Incluir más cirujanos y personal de asistencia sanitaria complementario de otras disciplinas a las sesiones educativas obligatorias relacionadas con la prevención de las PI.
- Llevar a cabo auditorías mensuales para el personal del Q para evaluar y garantizar la implementación permanente de estrategias relacionadas con la prevención de las PI.
Conclusión
La meta de cualquier proyecto de mejoramiento de la asistencia sanitaria es la implementación de planes de acción realistas que puedan contribuir a lograr resultados mensurables y a mejorar los servicios de asistencia sanitaria brindados a los pacientes. Como equipo, nuestro objetivo fue disminuir las HAPI, hecho que requería colaboración y compromiso con las diferentes partes interesadas –plantel superior, pacientes y profesionales de la salud– a través de una comunicación adecuada de retos comunes y de las necesidades apremiantes en el entorno clínico. En nuestra organización, el apoyo del personal de enfermería clave en el área perioperatoria dio como resultado una nueva perspectiva y actitud con respecto a la prevención de las PI.
En resumen, la prevención de las HAPI implica un aumento de la concienciación de las partes interesadas con respecto a la importancia de la identificación precoz de los pacientes de riesgo, y el inicio de las medidas preventivas. El compromiso de un abordaje interprofesional con respecto al mejoramiento de la calidad garantizará un impacto duradero tanto en los pacientes como en el sistema de asistencia sanitaria.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este estudio.
Anexo 1. Herramienta de evaluación del conocimiento
Anexo 2a. Flujo de trabajo de la derivación al servicio de cuidado de heridas
Anexo 2b. Evaluación del paciente en el servicio de cuidado de heridas y flujo de trabajo
Anexo 3a. Evaluación de riesgo de la piel a nivel preoperatorio en el Q
Anexo 3b. Modificación propuesta en la lista de verificación preoperatoria con el agregado de evaluación de riesgo de la piel en malaffi
Anexo 4. Diagrama de flujo de evaluación de riesgo de la piel a nivel preoperatorio
Anexo 5. Comunicación con respecto al uso del vendaje profiláctico
Author(s)
Asha Ali Abdi
RN, BSN, MSc Healthcare Management, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Emailashaaliabdi22@gmail.com ashaaliabdi22@gmail.com
Ashwaq Ali*
RN, Diploma, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email ashwaqalinuuh@gmail.com
Fatima El-Ahmed
RN, BSN, IIWCC
Mafraq Hospital, Abu Dhabi, UAE
Email fatimekasem2018@gmail.com
* Corresponding author
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Appendix 1. Knowledge Assessment Tool
Appendix 2A. Wound Care service referral workflow
Appendix 2b. Wound care service patient assessment and workflow
Appendix 3A. OT Pre-operative skin risk assessment
Appendix 3b. Proposed modification in pre-operative checklist with addition of skin risk assessment in malaffi
Appendix 4. Preoperative skin risk assessment flow chart
Appendix 5. Communication huddle regarding the use of prophylactic dressing
