Volume 40 Number 3

Development of an incontinence-associated dermatitis prevention bundle using an evidence-based framework

Hsiu Hui Wei, Chih-Ling Huang, Wen-Pei Huang and Hsiu-Chin Chen

 

Keywords Incontinence-associated dermatitis, evidence-based framework, bundle care

For referencing Wei HH et al. Development of an incontinence-associated dermatitis prevention bundle using an evidence-based framework. WCET® Journal 2020;40(3):37-42.

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.37-42

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Abstract

Background  Incontinence-associated dermatitis (IAD) is a prevalent cause of skin damage in the clinical setting. IAD may cause a heat sensation, pruritus, pain and infection as well as prolong hospital stays and increase healthcare costs.

Objective  The aim of this study was to develop a bundle care guideline for IAD based on an evidence-based framework.

Method  Three steps were conducted: an IAD bundle care guideline was drafted, consensus among hospital nursing staff and clinical experts was obtained, and an evaluation was made by methodology experts.

Results  The initial guideline was approved by 30 nurses and seven clinical experts (two runs) to achieve >80% agreement. Three methodology experts evaluated the quality of the development process as a use recommendation. The IAD bundle care guideline consisted of four aspects with 19 interventions – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care. The IAD bundle care guideline was standardised and evidence-based.

Conclusions  The developed IAD bundle care guideline integrates information from a systematic literature review and the opinions of nurses, clinical experts and methodology experts, and is recommended for clinical application. Further studies will be implemented to verify its effectiveness.

Introduction

Incontinence-associated dermatitis (IAD) is a prevalent cause of skin damage in the clinical setting. IAD may cause a heat sensation, pruritus, pain and infection as well as prolong hospital stays and increase healthcare costs1. A cross-sectional study in Taiwan found that the prevalence of IAD is 26.3% and that a high proportion of cases occur during hospitalisation2. The incidence of acute nosocomial IAD in the USA is 45.7%, and IAD is associated with a significantly increased prevalence of sacral pressure injury3. Once IAD occurs, empirical care should be provided to shorten healing time and prevent the occurrence of complications4. The IAD assessment and standard care are inconsistent in the different organisations and need to be developed5. A systematic review of IAD care was conducted in the previous study6. The review consisted of four aspects of IAD prevention and treatment interventions – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care.

The Institute for Healthcare Improvement introduced the concept of bundle care to improve the quality of care7. In this study, the evidence-based approach was used as a guide to develop an IAD care bundle integrated with the four aspects of interventions. The approach included systematic review, clustering evidence-based interventions, and appraisal of clinical practices. Gray et al. recommend that implementation of standardised strategies would promote integration of IAD prevention and management into practice in order to prevent and treat IAD8. The intervention review showed that there was a lack of consistent and evidence-based IAD prevention and interventions9 and that some trials mostly focused on skin care products and procedures10. Although a previous study included IAD assessment, prevention and management strategies11, these lacked empirical IAD bundle care guidelines. Therefore, the aim of this study was to develop a bundle care guideline for IAD based on an evidence-based framework.

The trials included in this review tested skin care products, procedures and the frequencies of using a skin care product.

Methods

In the systematic review, the databases included the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, PubMed, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, National Guideline Clearinghouse, and Best Practice Guidelines. Key words included incontinence-associated dermatitis or incontinence lesion and skin care and prevention and intervention. A total of 27 articles were extracted to evaluate the quality of evidence. The preliminary bundle care guidelines include four major aspects – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care – and, originally, 20 care activities6.

First, the care guidelines were subjected to expert validity testing. The importance, applicability and text clarity of the guidelines were reviewed and scored by five wound and ostomy nurses using a 4-point Likert scale. Next, a content review of the care guidelines was performed by 30 clinical nurses with professional advanced level 2 and above, seven clinical experts and researchers, and three methodology experts (Figure 1).

 

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Figure 1. Flowchart of the development of the IAD bundle care guidelines

 

Clinical nursing staff and clinical experts performed practical reviews and scored the care activities according to implementation feasibility and applicability. The scoring was from 4 (agree) to 1 (disagree) and 0 (not applicable). Concrete suggestions must be provided for ‘disagree’ and ‘not applicable’ items. The care activities must be achieved to an 80% approval rate. At the same time, three methodology experts reviewed the content according to the six quality domains of the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)12 – scope and purpose, stakeholder involvement, developmental rigour, presentation clarity, applicability, and editorial independence – in order to assess the overall guidelines and to review the research quality and rigour of the IAD bundle care guidelines12. A percentage of the maximum possible score for each domain was computed. A domain score was calculated by summing up all the scores of the individual items in a domain.

Results

The content validity index of the preliminary bundle care guidelines was ≥0.8. In the first round of the content rigour review of the care guidelines for the feasibility of implementation, 18 of 20 questions achieved ≥80% approval from 30 clinical nurses. Stool characteristics and quantity were recorded daily (agreement level 60.1%) and a semi-prone position was adopted twice daily (66.7%). Regarding the applicability of implementation, 19 questions achieved ≥80% approval, with an agreement level of 76.6% for recording stool characteristics per day. This item achieved 100% agreement on the expert reviews and then was not revised. The clinical experts mentioned that the IAD assessment scale in the study was very complex and limited usefulness of clinical practices.

The overall evaluation and suggestions by clinical nursing staff were as follows:

  • More pictures on the IAD assessment form could be added.
  • High-risk patients could be highlighted.
  • The stool assessment could be translated into Chinese to facilitate reading and usage by the evaluator.
  • Skin cleansing could be performed once a day or after defecation or urination.
  • The skin cleansing solutions or protectants involve fees that make these a financial burden for the family.
  • Some family members or caregivers may hold on their own views and not be in compliance with health education for care guidance.
  • The recommendation of adopting a semi-prone position twice a day may not be performed for patients with ankylosis, limb contractures, or other limitations, so patients’ positions could be performed according to individual conditions.

In the first round of consensus results from the seven clinical experts, six of 20 interventions listed did not achieve 80% approval (Table 1). The authors conducted the search and a review of the literature and then revised these items. In the second consensus, all items achieved ≥80% approval. Table 2 shows the results of the six components reviewed by methodology experts. The suggestions provided are as follows:

  • The bundle care guideline could be developed using easy-to-understand cards or booklets to facilitate folding and reading.
  • This version of the bundle care guidelines and recommendations is for nurses. A caregiver version could be developed in the future.
  • The items need to be clarified and revised to promote the readability and feasibility. Table 2 showed the score of applicability domain was the lowest, a standardised score of 51.9%.

 

Table 1. Consensus results of the bundle care guidelines from seven clinical experts

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Table 2. Quality domain assessments by methodology experts

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Finally, the recommendations provided by the experts were included in the final version of the bundle care guidelines. One intervention of cleansing activities was removed because of the similarity to “2.3 … to avoid excessive friction or repetitive scrubbing”, and 19 interventions were retained (Table 3). The bundle care guideline did not include new care techniques; rather, it included intervention obtained from experts and research methodologists. A systematic and structured bundle care guideline with a good rigour was developed. The differences between this bundle care guideline and past care standards or protocols were as follows:

  • The care guideline comprised of four components – skin assessment, skin cleansing, skin protection and supportive care. The characteristics of this bundle guideline were evidence-based implementation and the feasibility of clinical practices which were validated by clinical experts.
  • The skin assessment included times and tools.
  • Besides skin cleansing after urination or defecation, to clean the skin in the perineal region at least once was added in the guideline.
  • Empirical interventions for non-intact skin in the skin protection component were added in the guideline.

 

Table 3. Bundle care guidelines for IAD

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Discussion

In this study, an IAD bundle care guideline was first developed using an evidence-based framework to promote the feasibility and application of implementation. The revision of care guideline consisted of four components (19 interventions) – skin assessment (five items), skin cleansing (four items), skin protection (six items), and supportive care (four items). The existing IAD assessment scale was very complicated, including area of skin breakdown (scores 0–3), skin redness (scores 0–3), and erosion (scores 0–4)13.

Therefore, the authors recommend using the IAD severity grading tool that was proposed based on the 2015 Global IAD Expert Panel recommendations. This assessment tool could be used for the simple discrimination of injury severity of grades 0–2; the higher grade, the more serious the injury11. The literature showed that a combination of this grading tool and care protocol could be used for quality monitoring and research. Although the expert validity of this tool was conducted, its reliability needs to be developed10,11. In 2016, Taiwanese researchers revised this severity grading, evaluation tool, and preventive intervention using picture cards to promote the clinical applicability and caregivers’ compliance of care guidelines14. In addition, the IAD assessment tool and the Braden Scale could be combined in further research to integrate the interventions of complete skin care2.

Regarding the standard of daily cleaning for the perineal region in the day shift and the need for concrete cleansing method, the authors recommend a change in cleansing time and methods in the cleaning component by considering the patient’s rest time and nurse-to-patient ratios in the night shift. In the initial guideline, the statement “repetitive cleaning or forceful cleaning is the direct cause of skin injury” needs to be removed because no relevant articles quantify the number of times and strength for cleaning or back-and-forth scrubbing1,15.

In the skin protection component, there is no relevant literature to provide the evidence of the time duration for semi-prone positioning. Therefore, the intervention was revised not to state the time duration. The skin protectants are not reimbursed by National Health Insurance in Taiwan and the economic burden may result in difficult implementation. In addition, Beeckman et al.16 performed an IAD intervention study – control group: perineal skin care using water and pH-neutral soap; experimental group: use of a 3-in-1 washcloth. The results showed that the use of a 3-in-1 washcloth decreased IAD prevalence. The effectiveness of IAD cleaning products and protectants was confirmed17,18. Therefore, we recommend that the reimbursement of IAD cleaning products and protectants could be included by the National Health Insurance to decrease economic burdens for patients and shorten skin care hours.

In the supportive care, the experts recommended that high-risk patients and individualised care needed to be more specific. The interventions should be implemented, including repositioning and use of pressure-redistributing devices to decrease the exposure of the buttocks to a moist environment1. The use of a soft or cotton cloth to avoid damage by abrasion was recommended by experts in the study and in the previous research12.

In the AGREE evaluation, the score of applicability domain was the lowest, a standardised score of 51.9%. Therefore, the further study would focus on the potential organisational barriers and potential cost implications of applying the IAD care bundle guideline. The IAD bundle care guideline was developed and evaluated at the initial stage.

Limitations

There are important limitations to this study. First, the study was conducted in a medical centre, therefore our findings may not be generalisable to long-term care institutions. A second limitation is a reliable and valid instrument for the assessment of IAD, although the IAD severity grading tool in the study was recognised by the 2015 Global IAD Expert Panel. The assessment tool needs to be developed and evaluated for level of agreement and stability among users. Finally, a further study is needed to develop the interventions based on the various degrees of severity, accompanied with photographic flow charts to increase the feasibility of IAD care bundle guideline in a busy clinical setting.

Conclusions

The development of a bundle care guideline first used an evidence-based framework, including a systematic review, categories of interventions, consensus of clinical experts and nurse staff as well as evaluation of methodological experts. The IAD bundle care guideline consisted of four aspects and 19 interventions to prevent and treat skin breakdown associated with incontinence and further prevent pressure ulcers. In the future, an experimental design is needed to evaluate the efficacy of this IAD bundle care guideline. Moreover, the readability, feasibility and applicability of this initial guideline will be refined and re-evaluated to promote the clinical practice and efficacy in the further study.

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

This research was supported by the Chi Mei Medical Center, Taiwan (Grant Number: CMHCR10435).

Desarrollo de dermatitis asociada a la incontinencia, junto con un paquete de medidas de prevención en un marco respaldado por pruebas

Hsiu Hui Wei, Chih-Ling Huang, Wen-Pei Huang and Hsiu-Chin Chen

 

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.37-42

Author(s)

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Resumen

Antecedentes La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una causa prevalente del daño de la piel en el entorno clínico. La DAI puede provocar una sensación de calor, prurito, dolor e infección, así como también hospitalizaciones prolongadas y aumento en los costes de la asistencia sanitaria. 

Objetivo El objetivo de este estudio fue elaborar un conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI basado en un marco respaldado por pruebas. 

Método Se llevaron a cabo tres pasos: se elaboró un proyecto de un conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI, se obtuvo el consenso entre el personal de enfermería del hospital y los expertos clínicos, y los expertos en metodología llevaron a cabo una evaluación. 

Resultados Treinta miembros del personal de enfermería y siete expertos clínicos (dos rondas) aprobaron el lineamiento inicial y lograron un acuerdo > 80 %. Tres expertos en metodología evaluaron la calidad del proceso de desarrollo como recomendación de uso. El conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI consistía en cuatro aspectos con 19 intervenciones: evaluación de la piel, limpieza de la piel, protección de la piel y cuidado de apoyo. El conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI fue estandarizado y respaldado por pruebas.

Conclusiones El conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI integra información de la revisión sistemática de la bibliografía y de las opiniones del personal de enfermería, de expertos clínicos y de expertos en metodología, y se lo recomienda para la aplicación clínica. Se realizarán más estudios para verificar su eficacia.

Introducción

La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) es una causa prevalente del daño de la piel en el entorno clínico. La DAI puede provocar una sensación de calor, prurito, dolor e infección, así como también hospitalizaciones prolongadas y aumento en los costes de la asistencia sanitaria.1 Un estudio cruzado en Taiwán descubrió que la prevalencia de la DAI es de un 26,3 % y que una alta proporción de casos se producen durante la hospitalización.2 La incidencia de la DAI aguda nosocomial en los EE. UU. es de 45,7 %; además, la DAI está asociada a la prevalencia de un aumento considerable de lesiones por presión sacra.3 Una vez que se produce una DAI, se debe brindar cuidado empírico para acortar el tiempo de cicatrización y evitar la aparición de complicaciones.4 La evaluación y el cuidado estándar de la DAI no son uniformes en las diferentes organizaciones, y resulta necesario realizar una mayor elaboración.5 En el estudio anterior se llevó a cabo una revisión sistemática del cuidado de la DAI.6 La revisión consistía en cuatro aspectos de las intervenciones para prevenir y tratar la DAI: evaluación de la piel, limpieza de la piel, protección de la piel y cuidado de apoyo.

El Instituto para el Mejoramiento de la Asistencia Sanitaria introdujo el concepto de paquete de asistencia para mejorar la calidad de la atención.7 En este estudio, se utilizó el abordaje respaldado por pruebas como guía para elaborar el paquete de asistencia para la DAI integrado por los cuatro aspectos de intervenciones. El abordaje incluyó la revisión sistemática, las intervenciones grupales respaldadas por pruebas y la valoración de las prácticas clínicas. Gray y colaboradores sugirieron que la implementación de las estrategias estandarizadas fomentaría la integración de la prevención y del tratamiento de la DAI en la práctica a fin de prevenir y tratar la DAI.8 La revisión de la intervención demostró que había falta de uniformidad y de intervenciones y prevenciones de la DAI respaldada por pruebas9, y que algunos ensayos se enfocaban principalmente en los productos y procedimientos para el cuidado de la piel.10 A pesar de que un estudio anterior incluyó la evaluación, la prevención y las estrategias de tratamiento para la DAI11, este careció de un conjunto empírico de lineamientos de asistencia para la DAI. Por consiguiente, el objetivo de este estudio fue elaborar un conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI basado en un marco respaldado por pruebas.

Las pruebas incluidas en esta revisión probaron productos para el cuidado de la piel, procedimientos y la frecuencia de uso de un producto para el cuidado de la piel. 

Métodos

En la revisión sistemática, las bases de datos incluían el Índice acumulativo de bibliografía de enfermería y salud complementaria (CINAHL, por sus siglas en inglés), PubMed, la Biblioteca Cochrane, el Instituto Joanna Briggs, la National Guideline Clearinghouse y los Lineamientos de Mejor Práctica. Las palabras clave incluían dermatitis asociada a la incontinencia o lesión por incontinencia y cuidado de la piel, así como prevención e intervención. Se extrajeron 27 artículos para evaluar la calidad de las pruebas. El conjunto preliminar de lineamientos de asistencia incluye cuatro aspectos importantes –evaluación de la piel, limpieza de la piel, protección de la piel y cuidado de apoyo– y, originalmente, 20 actividades de cuidado.6

En primer lugar, los lineamientos de asistencia estaban sujetos a la prueba de validez realizada por un(a) experto(a). Cinco miembros del personal de enfermería especializado en heridas y ostomía revisaron la importancia, la aplicabilidad y la claridad del texto de los lineamientos, y les asignaron una puntuación utilizando la escala Likert de cuatro puntos. Luego, 30 miembros del personal de enfermería con nivel profesional avanzado 2 o más, siete expertos clínicos e investigadores y tres expertos en metodología llevaron a cabo una revisión del contenido de los lineamientos de asistencia (Figura 1).

 

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Figura 1. Diagrama de flujo de la elaboración del conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI

 

El personal de enfermería clínica y los expertos clínicos llevaron a cabo revisiones prácticas y les asignaron una puntuación a las actividades de cuidado según la factibilidad y la aplicabilidad de la implementación. La puntuación iba desde 4 (de acuerdo) hasta 1 (en desacuerdo) y 0 (no corresponde). Se deben brindar sugerencias concretas para los elementos ‘en desacuerdo’ y ‘no corresponde’. Se debe lograr un índice de aprobación de un 80 % para las actividades de cuidado. Al mismo tiempo, los tres expertos en metodología revisaron el contenido del acuerdo con las seis áreas de calidad del Instrumento AGREE (AGREE, por sus siglas en inglés)12 –alcance y objetivo, participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad y presentación, aplicabilidad e independencia editorial– a fin de evaluar los lineamientos generales y de revisar la calidad y el rigor de la investigación del conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI.12 Para cada área se computó un porcentaje de la puntuación máxima posible. Se calculó una puntuación de área sumando todas las puntuaciones de los ítems individuales en un área. 

Resultados

El índice de validez del contenido del conjunto preliminar de lineamientos de asistencia fue de ≥0,8. En la primera ronda de revisión rigurosa del contenido de los lineamientos de asistencia para la factibilidad e implementación se logró una aprobación de un ≥80 % de 18 sobre 20 preguntas por parte de 30 miembros del personal de enfermería. Se registraron las características y la cantidad de las heces de manera diaria (nivel de acuerdo de un 60,1 %) y se adoptó una posición semiprona dos veces por día (66,7 %). Con respecto a la aplicabilidad de la implementación, 19 preguntas lograron una aprobación de ≥80 %, con un nivel de acuerdo del 76,6 % para registrar las características de las heces por día. Este ítem logró un acuerdo de un 100 % en las revisiones de los expertos y después no se volvió a revisar. Los expertos clínicos mencionaron que la escala de evaluación de la DAI en el estudio era muy compleja y que la utilidad de las prácticas clínicas era acotada.

La evaluación general y las sugerencias brindadas por los miembros del personal de enfermería clínica fueron las siguientes:

  • Se podrían agregar más fotos al formulario de evaluación de la DAI. 
  • Se podrían destacar los pacientes de alto riesgo. 
  • La evaluación de las heces se podría traducir al chino para facilitar la lectura y el uso por parte del evaluador. 
  • La limpieza de la piel se pudo realizar una vez por día o después de defecar u orinar. 
  • Las soluciones para la limpieza de la piel o los protectores implican gastos que pueden ser una carga financiera para la familia. 
  • Algunos miembros de la familia o cuidadores pueden tener sus propias opiniones y no estar de acuerdo con la educación sanitaria de la guía para el cuidado. 
  • Es posible que la recomendación de adoptar una posición semi prona dos veces por día no se pueda realizar en pacientes con anquilosis, contracturas de extremidades u otras limitaciones, de modo que las posiciones de los pacientes se pueden adoptar de acuerdo con las condiciones individuales. 

En la primera ronda de consenso que surge de los siete expertos clínicos, seis de las 20 intervenciones enumeradas no lograron un 80 % de aprobación (Cuadro 1). Los autores llevaron a cabo una investigación y revisión de la bibliografía, y después revisaron estos ítems. En el segundo consenso, se logró una aprobación de ≥80 % en todos los ítems. El Cuadro 2 muestra los resultados de los seis componentes revisados por los expertos en metodología. Las sugerencias brindadas son las siguientes:

  • El conjunto de lineamientos de asistencia podría ser elaborado en tarjetas o folletos fáciles de comprender para facilitar el plegado y la lectura. 
  • Esta versión del conjunto de lineamientos de asistencia y de las recomendaciones es para el personal de enfermería. En el futuro se podría elaborar una versión para cuidadores. 
  • Es necesario aclarar y revisar los ítems para favorecer la facilidad de lectura y su factibilidad. El Cuadro 2 mostró que la puntuación del área de aplicabilidad era la más baja, una puntuación estandarizada de un 51,9 %.

 

Cuadro 1. Resultados de consenso del conjunto de lineamientos de asistencia que surgen de siete expertos clínicos 

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Cuadro 2. Evaluaciones de las áreas de calidad por parte de los expertos en metodología

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Finalmente, en la versión final del conjunto de lineamientos de asistencia se incluyeron las recomendaciones brindadas por los expertos. Se eliminó una intervención de las actividades de limpieza debido a la similitud con el “2.3 … para evitar la fricción excesiva o frotado repetitivo”, y se mantuvieron 19 intervenciones (Cuadro 3). El conjunto de lineamientos de asistencia no incluyó las nuevas técnicas de cuidado; sino que incluyó la intervención de los expertos y de los metodólogos de investigación. Se elaboró un conjunto de lineamientos de asistencia sistemático y estructurado con mucha rigurosidad. Las diferencias entre este conjunto de lineamientos de asistencia y los estándares de cuidado anteriores o protocolos son las siguientes:

  • El lineamiento de asistencia consistía en cuatro componentes: evaluación de la piel, limpieza de la piel, protección de la piel y cuidado de apoyo. Las características de este conjunto de lineamientos fueron implementadas y respaldadas por pruebas, y la factibilidad de las prácticas clínicas fue validada por los expertos clínicos. 
  • La evaluación de la piel incluía tiempos y herramientas.
  • En el lineamiento, además de la limpieza de la piel después de orinar o defecar, se agregó la limpieza de la piel en la región perineal al menos una vez. 
  • En el lineamiento se agregaron las intervenciones empíricas para la piel no intacta en el componente de protección de la piel. 

 

Cuadro 3. Conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI

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Discusión

En este estudio, primero se elaboró un conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI usando un marco respaldado por pruebas para promover la factibilidad y la aplicación de la implementación. La revisión del lineamiento de asistencia consistía en cuatro componentes (19 intervenciones): evaluación de la piel (cinco ítems), limpieza de la piel (cuatro ítems), protección de la piel (seis ítems) y cuidado de apoyo (cuatro ítems). La escala de evaluación de la DAI existente era muy complicada; incluía el resquebrajamiento de la piel (puntuación 0–3), enrojecimiento de la piel (puntuación 0–3) y erosión (puntuación 0–4).13

Por consiguiente, los autores recomiendan utilizar una herramienta para clasificar la gravedad de la DAI propuesta, basada en las recomendaciones del Panel Mundial de Expertos en DAI de 2015. Esta herramienta de evaluación se podría utilizar para la discriminación sencilla de la gravedad de la lesión de grados 0–2; cuanto mayor es el grado, más grave es la lesión11. La bibliografía demostró que para controlar la calidad y la investigación se podría utilizar una combinación de esta herramienta de clasificación con el protocolo de cuidado. Si bien los expertos avalaron la validez de esta herramienta, es necesario evaluar su confiabilidad.10,11 En 2016, los investigadores taiwaneses revisaron esta clasificación de la gravedad y la herramienta de evaluación e intervención preventiva utilizando las tarjetas de las fotos para fomentar la aplicabilidad clínica y el cumplimiento de los lineamientos de cuidado de los cuidadores.14 Además, se podrían combinar la herramienta de evaluación de la DAI y la escala de Braden en otros estudios para integrar las intervenciones del cuidado completo de la piel.2

Con respecto a la norma de limpieza diaria para la región perineal en el turno diurno y a la necesidad de un método de limpieza concreto, los autores recomiendan un cambio en los tiempos y en los métodos de limpieza en el componente de limpieza teniendo en cuenta el tiempo de descanso del paciente y la cantidad de personal de enfermería por paciente en el turno nocturno. En el lineamiento inicial, es necesario eliminar la afirmación “la limpieza repetitiva o la limpieza enérgica es la causa directa de las lesiones en la piel” porque no hay artículos pertinentes que cuantifiquen la cantidad de veces y la fuerza para limpiar, y del frotado de un lado a otro.1,15

En el componente de protección de la piel, no hay bibliografía pertinente que brinde pruebas sobre la cantidad de tiempo para permanecer en la posición semi prona. Por consiguiente, se revisó la intervención para no establecer la duración. El Seguro Nacional de Salud de Taiwán no reembolsa los protectores de piel y la carga económica puede dar como resultado que sea difícil de implementar. Además, Beeckman y colaboradores16 llevaron a cabo un estudio de intervención de la DAI con respecto a un grupo de control: cuidado de la piel perineal utilizando agua y jabón con pH neutro; grupo experimental: uso de un paño 3 en 1. Los resultados mostraron que el uso de un paño 3 en 1 disminuyó la prevalencia de la DAI. Se confirmó la eficacia de los productos de limpieza y de los protectores de la DAI.17,18 Por consiguiente, sugerimos que el Seguro Nacional de Salud podría incluir el reembolso de los productos de limpieza y de los protectores de la DAI para disminuir la carga económica a los pacientes y disminuir las horas de cuidado de la piel.

Para el caso del cuidado de apoyo, los expertos sugirieron que los pacientes de alto riesgo y el cuidado individualizado deben ser más específicos. Se deben implementar las intervenciones, que incluye cambio de posición y uso de dispositivos que distribuyan la presión para disminuir la exposición de las nalgas a un entorno húmedo.1 Los expertos de este estudio, además de la investigación anterior, recomendaron el uso de un paño suave o de algodón para evitar el daño provocado por la abrasión.12

En la evaluación AGREE, la puntuación del área de aplicabilidad fue la puntuación más baja y estandarizada, de 51,9 %. Por consiguiente, otros estudios se deberían enfocar en las posibles barreras organizativas y en las potenciales implicancias del coste de aplicar el conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI. El conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI se elaboró y evaluó en la etapa inicial. 

Limitaciones

Hay limitaciones importantes en el presente estudio. En primer lugar, el estudio se llevó a cabo en un centro médico y, por consiguiente, es posible que no se pueda generalizar para las instituciones de cuidado de largo plazo. Una segunda limitación es contar con un instrumento válido y confiable para la evaluación de la DAI, a pesar de que, en el estudio, la herramienta de clasificación de la gravedad de la DAI fue reconocida por el Panel Mundial de Expertos en DAI de 2015. Es necesario elaborar y evaluar la herramienta de evaluación para lograr un nivel de acuerdo y de estabilidad entre los usuarios. Finalmente, es necesario llevar a cabo otro estudio para desarrollar las intervenciones basadas en los distintos grados de gravedad, acompañado de diagramas de flujo fotográficos para aumentar la factibilidad del conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI en un entorno clínico muy concurrido.

Conclusiones

La elaboración de un conjunto de lineamientos de asistencia primero utilizó un marco respaldado por pruebas, que incluye una revisión sistemática, categorías de intervenciones, consenso entre expertos clínicos y el personal de enfermería, así como también la evaluación de expertos en metodología. El conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI consistía en cuatro aspectos y 19 intervenciones para prevenir y tratar el resquebrajamiento de la piel asociado con la incontinencia y además prevenir las úlceras por presión. En el futuro, es necesario [contar con] un diseño experimental para evaluar la eficacia de este conjunto de lineamientos de asistencia para la DAI. Además, se perfeccionará y volverá a evaluar la facilidad de lectura, la factibilidad y aplicabilidad de este lineamiento inicial para favorecer la práctica clínica y la eficacia en otro estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.

Financiación

Esta investigación fue respaldada por el Centro Médico Chi Mei, Taiwán (Número de subsidio: CMHCR10435).

Author(s)

Hsiu Hui Wei
RN, MSN, CWOCN
Department of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan City, Taiwan

Chih-Ling Huang
RN, PhD
Professor, Department of Nursing, Fooyin University, Kaohsiung, Taiwan

Wen-Pei Huang
RN, PhD student, CWOCN
Department of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan City, Taiwan

Hsiu-Chin Chen*
RN, PhD
Chief Director of Nursing, Chi Mei Medical Center, Tainan, Taiwan
Assistant Professor, Department of Senior Services, Southern Taiwan University of Science and Technology, Tainan, Taiwan
Email 300006@mail.chimei.org.tw

* Corresponding author

References

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