Volume 40 Number 3
Preventing facial pressure injury for healthcare providers adhering to COVID-19 personal protective equipment requirements
Hiske Smart, Francis Byron Opinion, Issam Darwich, Manal Aly Elnawasany and Chaitanya Kodange
Keywords COVID-19, personal protective equipment, coronavirus, enabler, facial injury, friction, medical device-related pressure injury, N95 mask, oxygen saturation, silicone dressing, skin
For referencing Smart H et al. Preventing facial pressure injury for healthcare providers adhering to COVID-19 personal protective equipment requirements. WCET® Journal 2020;40(3):9-18.
DOI https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.9-18
Abstract
Objective To determine if a repurposed silicone-based dressing used underneath an N95 mask is a safe and beneficial option for facial skin injury prevention without compromising the mask’s seal.
Methods Since February 21, 2020, staff in high-risk areas such as the ED and ICU of King Hamad University Hospital have worn N95 masks when doing aerosol-generating procedures to protect against the novel coronavirus 2019. At that time, without education enablers or resources that could be directly translated into practice, the hospital’s Pressure Injury Prevention Committee explored and created a stepwise process to protect the skin under these masks. This procedure was developed over time and tested to make sure that it did not interfere with the effectiveness of the N95 mask seal.
Results Skin protection was achieved by repurposing a readily available silicone border dressing cut into strips. This was tested on 10 volunteer staff members of various skin types and both sexes who became part of this evidence generation project. Oxygen saturation values taken before and after the 4-hour wear test confirmed that well-fitted facial protection did not compromise the mask seal, but rather improved it. An added advantage was increased comfort with less friction as self-reported by the staff. An educational enabler to prevent medical device-related pressure injuries from N95 mask wear was an important additional resource for the staff.
Conclusions This creative and novel stepwise process of developing a safe skin protection method by which staff could apply a repurposed silicone border dressing beneath an N95 mask was largely effective and aided by the creation of the enabler.
Introduction
The global impact of the novel coronavirus 2019 (COVID-19) has had severe implications for frontline healthcare providers (HCPs). The safety of HCPs requires consistent and adequate use of personal protective equipment (PPE). In particular, the use of facial protective equipment against aerosolized transfer of COVID-19 droplets is a key recommendation worldwide.1 It requires the use of a protective filtering respirator such as an N95 mask, eye protection such as glasses, fitted facial shields, and/or specially designed protective suits. Facilities have noted an attendant increase in medical device-related pressure injuries among frontline HCPs wearing facial PPE protection that requires risk mitigation. Guidelines are being rapidly developed all over the world to ensure that the best solution for each setting can be implemented.
The staff of the King Hamad University Hospital (KHUH) includes many ethnicities and various skin types. As in many other facilities, these HCPs have been wearing PPE with N95 masks in high-risk areas since February 2020 as protection against COVID-19 (first confirmed case, February 21, 2020).2 Early on, the Pressure Injury Prevention and Nursing Quality Committees of the KHUH agreed that PPE-related pressure and skin injury protection of all staff fell under their purview. Bundled pressure injury prevention interventions3 such as the INTACT SKIN bundle are supported by the best evidence for patient pressure injury prevention; the use of these bundles is well documented in high-risk settings. Accordingly, the Nursing Quality Committee advised the Pressure Injury Prevention Committee to follow this approach in developing and testing a skin care bundle specifically applicable to the work environment of KHUH for those HCPs providing acute COVID-19 care.
A mnemonic-based approach4 was used to enhance knowledge retention, with a one-word reminder of the importance of self-care: HELP. This mnemonic was designed to help HCPs remember the new rules and procedures that had been implemented in a very short time. This led to the creation of the HELP enabler, which emphasizes 10 evidence-based points to improve HCP prevention of facial mask injuries (Figure 1). The key message is to help yourself first, before helping others. Elements such as sufficient hydration5 and nutrition6 to support a 4-hour shift, emptying bladders before donning PPE,7 keeping an eye on the amount of time spent in PPE,1,3,8 good skin hygiene,9 and the importance of mask leak tests1 form the basis of this care bundle. Additional recommendations include using an acrylate lotion10 or a protective dressing11 for facial protection under PPE.
Figure 1. Help enabler © Smart 2020.
Because adhesives increase the risk of skin stripping and subsequent skin tear injuries,12 the use of an atraumatic silicone dressing on the face also was proposed. The Pressure Injury Prevention Committee repurposed a readily available dressing for facial pressure injury prevention in the absence of existing evidence. However, the team had to establish that this use would not compromise the N95 seal efficacy, and facial skin would remain intact under the dressing. Further, because this study had to address skin safety for all staff, skin type variation had to be taken into account; for this, researchers used the Fitzpatrick skin type classification.
The Fitzpatrick skin type classification13 was developed in the 1980s to measure the impact of sunburn injury on different skin types and is deemed the criterion standard for skin type classification. The classification comprises six skin types ranging from light skin (type 1, which burns easily and never tans, and type 2, which usually burns and tans slightly) to olive/medium brown skin (type 3, which initially burns and tans well, and type 4, which usually tans) and finally to dark brown and black skin (types 5 and 6).13 In this study, no HCP with type 1 (extremely light Caucasian skin) could be included because there are no nursing staff with that skin type at KHUH.
Methods
This prospective observational cohort study was divided into five steps to establish the appropriateness, efficacy, and safety of each phase. It involved wear-time tests culminating in a final 4-hour crossover experiment. Developing the protocol and assembling key departments (nursing, infection control, quality assurance representatives, COVID-19 hospital committee) to discuss and approve the proposed skin protection protocol took time; this practice innovation began in March 2020 and was tested in the first 2 weeks of April 2020.
Institutional review board approval was received because the study involved human participants (reference #20-334). Because N95 mask wear is mandatory for COVID-19 frontline care provider safety, any facial injuries sustained as a result were not deemed an ethical objection for this experiment. Essentially, facial injury was the real-life risk this study tried to mitigate. Participants signed an informed consent form to take part in the study and for all photographs to be used in subsequent publication with no parts of faces obscured.
Phase 1. Ascertain how to repurpose an atraumatic silicone border dressing (Mepilex border sacrum; Mölnlycke, Norcross, Georgia) to cover bony facial prominences without compromising the N95 particulate respirator and surgical mask fit (3M type 1860, Minneapolis, Minnesota) using only one small dressing per day for the duration of a shift (this allows for the most stringent interpretation of infection control practice).
Phase 2. Fit eight participating staff members with various skin types who volunteered for this project with a protective dressing layer. Have infection control staff conduct an N95 fit test according to international best practice.
Phase 3. Continue the use of facial protection for 1 hour after the fit test and examine the condition of the facial skin thereafter.
Phase 4. Determine the efficacy and stability of the dressing underneath a fitted N95 mask after 3 hours and examine facial quality thereafter. (Only one participant was included in this phase.)
Phase 5. Compare the difference in facial skin quality and metabolic oxygen saturation values (Spo2) as determined by a fingertip applied pulse oximeter with and without facial protection applied in a 4-hour shift period on a normal working day among five participants. This test took place over 2 days in a work environment not actively caring for patients who were COVID-19 positive. Facial skin evaluation and Spo2 values before and after removal of the mask were repeated.
Results
Phase 1
During the study development period (March 2020), relevant guidelines on this topic were scarce. A process of creative problem solving was therefore followed to determine how facial skin injuries in HCPs in the authors’ setting could be addressed in the most efficient and cost-effective manner. Because staff would have to remove the protective dressing at the end of each shift, it was clear that any product with aggressive adhesion would soon strip the outer layer of the skin12 and that the additional pressure exerted by the N95 mask on the barrier would enhance adhesion. Pain on removal and skin injury over time would be likely.12 Therefore, an atraumatic dressing was required.
At the KHUH, an atraumatic silicone sacrum dressing is routinely used for pressure injury prevention in high-risk hospitalized patients11 as part of the standard pressure injury prevention skin care bundle.3 It is the only type of atraumatic silicone dressing available in the authors’ setting; each dressing is similar in cost to a take-away coffee. The aim was to repurpose a single 10 × 10 dressing for frontline HCPs during each shift to provide facial protection and limit cost for the institution.
Figure 2 illustrates how the dressing was repurposed. The application technique includes the bridge of the nose, with the open edge of the dressing facing the nose tip and sides of the nose. Another piece is placed underneath the jaw with the open end facing forward on the chin edge, and other pieces are placed over the cheek bones. The Supplemental Table provides a step-by-step overview of dressing application (http://links.lww.com/NSW/A##).
Figure 2. Repurposing the dressing
Earlier testing revealed that the dressing edge could catch on to the N95 mask sponge and create an interlocking mechanism to position two offloading areas next to each other rather than on top of each other. This enhances the distribution of pressure over a larger area and prevents additional pressure on any given area by stacking multiple layers. The rationale was that if pressure was equally distributed over the nose with the interlocking fit of the N95 mask sponge on the dressing edge, the cheekbones were only in need of friction control (maintaining mask integrity without adding bulk). Further, this placement was successful even with some small facial hair stubble present on the cheeks and chins of male staff members; the dressing sat snugly despite being applied over chin hair, and removal was painless.
There was a square piece left for the forehead that could be used as pressure relief underneath protective eye shields or goggles resting on the forehead. Two additional small pieces remained to offset the pressure from the elastic band of the N95 mask touching the sides of the face close to the ears (Figure 3).
Figure 3. Dressing application and personal protective equipment fit
Phase 2
To ensure each person uses the correct N95 mask size, a standardized initial fit test in accordance with international guidelines is required. The KHUH infection control team conducted the leak tests in late January and early February using the hood method.14,15 The method involves placing a see-through polymer hood with an applicator window in front of the face and a tight-fitting seal around the HCP’s neck. To determine a participant’s individual sensitivity, a distinct smell (denatonium benzoate) is serially sprayed into the hood to determine at what point (after how many sprays) a smell is observed. Next, the hood is removed, and the participant is instructed to rinse his/her mouth and wait 15 minutes. Then, an N95 mask is donned, and the procedure repeated. The mask fit is deemed effective when no smell is observed if half of the sprays required during the sensitivity test are applied. The infection control team documents each time a person passes the fit test (smell only observed after more than the threshold number of sprays). A person who fails the fit test is fitted with a different-sized mask, and the spray test is repeated until passing; however, it only needs to be completed once per person.14
Leak testing is the responsibility of each staff member and involves positioning the N95 mask on the head and fitting it around the nose by applying two fingers on either side of the nose and pressing the mask tight while breathing in. Next, hands are placed over the middle of the mask (without adjusting its position), and the staff member exhales sharply. If air escapes from the sides of the mask, the mask should be adjusted, and all of the steps repeated until exhaled air exits only through the middle of the mask and no leaks occur on inhalation or exhalation. This process is repeated twice every single time an N95 mask is applied.16 Where limited reuse of N95 masks is practiced, it is done in accordance with the KHUH infection control protocols governing mask functionality/cross-contamination prevention and not to exceed five uses per person.17
Eight volunteer staff members (four male and four female) with various Fitzpatrick skin types were included in this phase. Two work in the ED, two in ICU, one in a male surgical ward, and three in the wound care unit. All participants had previously passed the official N95 fit test. All staff previously wore N95 masks without skin protection. Participants applied the repurposed, separated atraumatic dressing segments on their own faces after an initial demonstration. The application took less than 5 minutes, inclusive of the time required to cut up the dressing. They then donned N95 masks and conducted manual leak tests.16 All eight participants achieved the same mask positioning with the applied dressing beneath their mask as without.
Infection control then conducted another fit test. Staff all reported only a slight smell after four sprays, and this was consistent up to six sprays. Therefore, 95% blockage was achieved with this mask configuration. This outcome was certified by infection control as conforming to international standards—that is, all eight participants passed the fit test while using the atraumatic dressing.
Phase 3: Wear Comfort
Staff were instructed to maintain that exact PPE configuration for the next hour without repositioning or removal. Once the hour was over, they had to remove the mask and the facial dressing themselves, take a photograph of their face, and present it to the research team. All photographs were time stamped to ensure masks were not removed before the period was completed.
Staff also had to report on this experience compared with their previous experience/original fit tests. There were no negative comments from the staff, despite application over hair in some men. In fact, some staff noticed that the nose dressing prevented mask movement they had previously experienced when looking up or down. This interlock also helped to minimize the perpendicular pressure of the N95 mask exerted on the nasal crest; all participants commented on improved nose comfort, as well as the absence of facial irritation caused by the direct contact of mask fibers to the cheeks. Comfort underneath the chin was also noted; itching and moisture vapor build-up appeared to be absent in this configuration. When asked if the dressing was worth the application time, the answer was a unanimous yes.
The immediate facial condition of all staff with protective dressings can be seen in Figure 4. Those with Fitzpatrick skin types 2 and 3 (lighter skin tone, n = 2) showed a bit of visible erythema over the bony cheek area. No marked erythema or pressure was visible on any of the other participants (n = 6). No erythema or pressure marks were visible on any staff member on the sides of his/her face where the top applied elastic band of the N95 mask is placed.
Figure 4. All faces after 1 hour of mask wear with facial protection
Phase 4
One staff member with Fitzpatrick type 2 skin was willing to test the mask without facial protection for 2 hours on a different day, before the leak tests were conducted. Researchers believed that this skin type would show visible injury most quickly. The next day, this participant wore the mask for 3 hours with facial protection applied. The results of this trial are depicted in Figure 5.
Figure 5. A, Two hours of mask wear without interfacing. B, Three hours of mask wear with interfacing. C, One hour after removal of interfacing and mask (3 hours’ wear)
Mask wear without skin protection resulted in friction and chafing with erythema visible over and along the bony prominences of the cheekbones. A blanchable area was visible on the bridge of the nose after the 2-hour test. This finding is consistent with extant literature reporting that pressure injury can occur in as little as 2 hours.8,11
After testing with facial protection, slight erythema was again present over the bony prominences of the check bones with only a little redness on the left lateral side of the nose. However, these changes were much less noticeable than before, without additional friction or chafing areas present, signifying good mask fit with minimal movement during the 3-hour period. All erythema visibly diminished after 1 hour.
Phase 5
This experimental test took place over 2 consecutive days with five volunteer staff members (one male and four female) with skin types from fair to dark brown on the Fitzpatrick scale. Researchers theorized that skin damage or injury would be easier to observe in females, who have thinner skin than males.18 If female skin was protected by the selected method, it could reasonably be assumed that males would be protected as well. Female nurses also outnumber male nurses in this setting and are therefore more likely to participate in direct care and require protection.
On the first day of this phase, the N95 mask was worn for 4 hours (no eating, drinking, or bathroom breaks allowed) with protection prepared and applied by each participant. Comfort was self-assessed by participants. At the end of the 4 hours, three participants felt that they could have continued for an hour or two more. Slight sweating was present, with indentations visible on all of the participants’ faces. Only one (Fitzpatrick type 2) presented with slight erythema; the least damage was visible on the darkest skin.
Pulse oximetry saturation levels of each participant were also taken before and after the test. All participants lost between 1% and 3% Spo2 in this test, with a mean loss of 2% metabolic Spo2 (Table 1). This is in line with extant studies on N95 mask use that confirms overall oxygen intake is diminished during wear, even with a perfectly fitting mask.19,20
Table 1. Four-hour wear time test with facial protection
On the next day, the N95 mask was worn without any protection (Table 2). Each participant positioned his/her own mask, and it was again worn for 4 hours without any eating, drinking, or bathroom breaks. All four female participants battled with discomfort; pruritus on the mask edges was noted after the first hour. All participants reported that they were relieved when the mask could be removed; none wished to continue wearing the mask for a longer time.
Table 2. Four-hour wear time test without facial protection
Less moisture build-up was visible compared with the day before, but skin indentations were present on all five faces. The lighter skin tones appeared to have more pressure-related impact than those with darker skin tones. All four female participants had various levels of skin erythema, with the fair skin most damaged of all. The participant with the darkest skin had the least visible damage; one small darkened area was visible that fully recovered in 1 hour. Of the female participants, three continued to have signs of indentation and erythema an hour after the test, with the fair-skinned participant least recovered compared with results from the day before.
With regard to metabolic Spo2 on the second day, three participants retained the exact same starting value, and one gained 1%. The remaining participant had a 2% Spo2 loss. The mean loss was 0.2% metabolic Spo2. Figure 6 depicts Spo2 readings taken from the same participant before and after both 4-hour tests.
Figure 6. Example of Pulse oximetry saturation readings
A, Before 4-hour wear time test with facial protection (100%). B, After 4-hour wear time test with facial protection (98%). C, Before 4-hour wear time test without facial protection (99%). D, After 4-hour wear time test without facial protection (99%).
Discussion
This article describes a holistic approach to facial skin injury prevention for HCPs to “HELP” staff to embrace a complete self-care approach while working in a high-risk COVID-19 setting. Facial protection was the cornerstone of this safety initiative.
Longer periods of PPE use (with each participant serving as his/her own control) produced a distinct difference between mask wear with and without protection, including improved facial condition and comfort without compromising mask seal. Three possible mechanisms of injury were identified in this experiment. The first was associated with direct high pressure causing skin indentations (ie, from mask edges, nose fitting device, and straps); the second was a diffuse erythema in a linear pattern associated with lower pressure with or without friction (ie, mask edges moving). Both were more pronounced when no facial protection was present. The third was related to sweating: slight localized sweating underneath the mask was more pronounced when skin protection was used, attributable to the better integrity of the acquired seal. Associated moisture build-up from sweat is therefore a risk with this PPE configuration; accordingly, the use of a skin-protective acrylate10 followed by meticulous facial care9 is recommended for off-duty HCPs.
All participants cut up the dressing into segments with ease and could easily apply the dressing to their faces with the use of a mirror. After donning this protective layer, the integrity of the N95 mask was also easily established, with all staff passing both the leak and the fit tests.
The most crucial safety consideration for frontline providers during the pandemic lies in the order of PPE removal; it must be doffed in the exact reverse order it was donned.1 Bathroom and eating breaks cannot be factored into shifts because the proper reverse removal of layers of PPE takes more time than application to prevent contamination and risk to others in the facility.1,7 All body PPE must be removed first, followed by a thorough handwashing,21 after which the N95 masks are removed by touching only the elastic bands,1 and the handwashing procedure is repeated before the facial protective dressings can be removed. Essentially, staff can greatly increase the risk of COVID-19 self-contamination if they touch their faces before all contaminated PPE is safely removed.1
This stringent PPE process requires heightened staff awareness of this vital safety precaution, reinforcing the HELP enabler’s focus on adequate nutrition and hydration in off-duty times and recommendations to limit excessive amounts of fluids immediately before a shift. Given these self-care strategies, a 4-hour fasting period is feasible. The key is to plan and shift nutrition and hydration activities to directly after and/or no less than an hour before a shift. Staff with medical conditions who cannot adhere to a 4-hour fasting or bathroom break-free shift should be deemed at high risk of contagion not only to themselves, but also others using the same facilities.
At least one facility has already trialed this approach with success. For each 4-hour shift of frontline staff in full PPE in Wuhan, China,7 touching masks, eating, drinking, and bathroom breaks were prohibited. This simple process ensured zero staff contracted COVID-19.7 Their experience provided the rationale for the 4-hour wear test conducted in this study.
A different cross-sectional study22 (N = 4,306) from China on facial injuries sustained by HCPs when using PPE also identified this 4-hour cutoff time. Researchers found a statistically significant difference in the number of injuries sustained if HCPs exceeded this time frame in PPE.22 Skin protection under masks is therefore a necessity because shift lengths can be unpredictable based on PPE supplies23 and facial injuries have been noted in shorter shift periods22 (within 2 hours in this study).
It is of vital importance that hours of PPE wear (regardless of facial protection applied) be documented3 to prevent prolonged exposure, excessive moisture build-up, and skin breakdown. Based on the experience of aggressive frontline COVID-19 care in Wuhan,7,22 it is recommended that each 8-hour shift be divided between two teams where one team does the work requiring N95 mask wear (in the dirty/infected area), while the rest works in the clean area. After 4 hours inside without eating, drinking, or a bathroom break in full PPE, the two teams switch. This prevents exhaustion and mask hypoxia19 and protects the skin of HCPs7,22 with minimal impact on staffing.
The most interesting finding of this study was the drop in participant Spo2 values by 2% on average when using the protective dressing underneath the N95 mask. This corresponds with tight-fitting mask wear studies conducted during flu outbreaks.19,20 It is possible that the protective dressing increases the mask’s seal stability while mitigating pressure-related skin damage. Critically, extended periods of N95 mask wear may be related to mask-induced hypoxia in HCPs;19,20 hypoxia is an established major risk factor for pressure-related skin breakdown.3 Mitigation of this concern can be achieved by the split-shift approach previously described.7,22
The reduced Spo2 finding was not the case with N95 mask use alone. This may indicate that, despite passing the fit and leak tests, the discomfort from mask wear results in participants occasionally moving their faces to relieve pressure and facial irritation, which could result in small leaks. The participant with type 2 skin most likely had a leak present during the test where the protective layer was not applied that was sustained during the test by mouth, chin, and facial movements. This participant had a 1% increase in Spo2 and the most pronounced skin damage present after the test.
Mask discomfort may therefore add to the iatrogenic risk of contracting COVID-19 infection. The same risk applies to staff with any facial injury resulting in a skin breach, because pain may compromise proper N95 mask seal. Adding repeated pressure to an existing facial injury has the potential to exacerbate minor injuries and lead to deeper dermal injuries; this is why patients are carefully positioned to displace pressure to other body parts once a stage 1 pressure injury is present.3
Limitations
This small sample was recruited to serve in a pilot project to determine if the application of a facial protective layer could mitigate facial injury risk among N95 mask wearers. More research using different border dressings would be beneficial to expand the evidence base on this topic and give providers more options.
The staff at KHUH is also mainly of West and East Asian descent, hence the lack of a nurse with a Fitzpatrick skin type 1. This is a major limitation because this skin type is usually the most sensitive to injury and skin insults. Further, although the Fitzpatrick scale is the criterion standard for sun-related skin damage, it may not fully predict pressure and shear damage on skin because deeper injuries may not be immediately visible. Further testing in institutions that have HCPs with Fitzpatrick type 1 skin is warranted.
Further work is also needed on N95 mask wear and the impact of reduced Spo2 on fatigue, headache, and concentration to determine the optimal safety balance between skin risk, metabolic stress, and personal protection.
Conclusions
Early on in the COVID-19 health crisis, the need to protect the skin of HCPs was prioritized at the KHUH. At that time, there were no educational resources available to guide practice. (Some enablers have since been released, beginning in April 2020.24,25) The creative stepwise process of skin protection described in this article was developed with readily available products and participants who volunteered to help develop a safe solution for skin injury prevention.
At roughly the same cost as a daily take-away coffee, a repurposed atraumatic silicone border dressing can support skin health underneath a tight-fitting mask. By cutting it into segments and carefully applying it without creases over the nose, cheekbones, and sides of the face, HCPs can achieve pressure redistribution and facial skin protection. This method does not appear to interfere with N95 mask integrity and in fact may provide additional leak protection by securing the mask more firmly in position, ultimately protecting against accidental viral transfer to the face.1 Accordingly, these authors recommend that HCPs add an atraumatic silicone border dressing as a safe and beneficial option to protect facial skin under PPE.
However, no dressing by itself (regardless of testing) can provide complete care of facial skin underneath N95 masks. It is critical that HCPs implement a comprehensive skin care approach. Frontline staff who “HELP” themselves by taking responsibility for their own skin care and who are well prepared, well rested, fed, and hydrated can more safely take care of others.
It is the authors’ hope that this creative evidence-based clinical facial protection solution and HELP enabler will be of assistance to their global colleagues in the fight against COVID-19.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Prevención de lesiones faciales por presión en los prestadores de asistencia sanitaria que adhieren a los requisitos de equipos de protección personal cuando tratan a pacientes con COVID-19
Hiske Smart, Francis Byron Opinion, Issam Darwich, Manal Aly Elnawasany and Chaitanya Kodange
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.40.3.9-18
Resumen
Objetivo Determinar si un vendaje readaptado a base de silicona y utilizado debajo de una mascarilla N95 es una opción segura y beneficiosa para la prevención de lesiones en la piel facial sin comprometer el cierre de la mascarilla.
Métodos Desde el 21 de febrero de 2020, el personal de las áreas de alto riesgo, tales como el Servicio de Urgencias (ED, por sus siglas en inglés) y de UCI del Hospital Universitario Rey Hamad ha utilizado mascarillas N95 cuando realizan procedimientos que generan aerosoles para protegerse del nuevo coronavirus 2019. En ese momento, sin facilitadores o recursos de educación que pudieran, de modo directo, llevarse a la práctica, el Comité de Prevención de Lesiones por Presión del hospital exploró y generó un proceso gradual para proteger la piel debajo de las mascarillas. Este procedimiento se desarrolló con el tiempo y se probó para tener la seguridad de que no interfiriera con la eficacia del cierre de las mascarillas N95.
Resultados Se logró la protección de la piel readaptando un vendaje de silicona ya disponible cortado en tiras. Esto fue probado en 10 miembros voluntarios del personal de ambos sexos y con diferentes tipos de piel que formaron parte de este proyecto de generación. Los valores de saturación de oxígeno tomados antes y después de la prueba de uso de 4 horas confirmaron que la protección facial bien ajustada no comprometía el cierre de la mascarilla sino que lo mejoraba. Otra ventaja fue el mayor confort con menos fricción, tal como lo informó el personal. Un recurso adicional importante para el personal fue un facilitador de educación para evitar las lesiones por presión relacionadas con dispositivos de uso médico por el uso de la mascarilla N95.
Conclusiones Este nuevo proceso creativo y gradual de desarrollar un método de protección de la piel seguro por medio del cual el personal pudo aplicar un vendaje de silicona que actuara como barrera por detrás de la mascarilla N95 resultó muy efectivo al ser ayudado por la creación del facilitador.
Introducción
El impacto global del nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha tenido varias implicancias para los prestadores de asistencia sanitaria de primera línea (HCP, por sus siglas en inglés). La seguridad de los HCP exige el uso constante y adecuado del equipo de protección personal (EPP). Especialmente, una recomendación clave a nivel mundial es el uso del equipo de protección facial contra el transporte de pequeñas gotas en forma de aerosol de la COVID-19.1 Exige el uso de una mascarilla con filtro protector, tal como una mascarilla N95, protección ocular, tales como gafas, pantallas faciales ajustadas y/o trajes protectores especialmente diseñados. Las instituciones han notado un aumento de consultas por lesiones por presión relacionadas con dispositivos de uso médico entre los HCP que utilizan EPP facial que requiere la mitigación de riesgos. Se están elaborando velozmente lineamientos en todo el mundo para garantizar que se pueda implementar la mejor solución para cada entorno.
El personal del Hospital Universitario Rey Hamad (KHUH, por sus siglas en inglés) incluye muchas etnias y diferentes tipos de piel. Como en tantas otras instituciones, estos HCP han tenido que utilizar EPP con mascarillas N95 en áreas de alto riesgo desde febrero de 2020 como protección contra la COVID-19 (primer caso confirmado el 21 de febrero de 2020).2 Al principio, los Comités de Calidad en Enfermería y de Prevención de Lesiones por Presión del KHUH acordaron que la protección contra las lesiones en la piel por presión relacionadas con los EPP de todo el personal estuviera bajo su esfera. El conjunto de intervenciones para la prevención de las lesiones por presión3, tales como el conjunto para la PIEL INTACTA está respaldado por la mejor prueba para la prevención en pacientes con lesiones por presión; el uso de estos conjuntos está bien documentado en los entornos de alto riesgo. Por lo tanto, el Comité de Calidad en Enfermería le recomendó al Comité de Prevención de Lesiones por Presión que siguiera este abordaje para desarrollar y probar un equipo para el cuidado de la piel aplicable al entorno laboral del KHUH para aquellos HCP que brindan cuidado agudo de la COVID-19.
Se utilizó un abordaje basado en una regla nemotécnica4 para aumentar la retención del conocimiento, con una sola palabra en inglés como recordatorio de la importancia del autocuidado: HELP (ayuda). Esta regla nemotécnica fue diseñada para ayudar a los miembros de los HCP a recordar las nuevas reglas y procedimientos que se habían implementado en un período muy breve. Esto llevó a la creación del facilitador de HELP, que resalta 10 puntos basados en pruebas para mejorar la prevención de lesiones por mascarillas faciales (Figura 1) en los HCP. El mensaje clave es primero ayudarse a uno mismo antes de ayudar a otros. Elementos, tales como la hidratación5 y nutrición6 suficientes para resistir un turno de 4 horas, vaciar la vejiga antes de ponerse el EPP7, controlar la cantidad de tiempo que se usa un EPP1,3,8, higienizar bien la piel9, y la importancia de probar la fuga de la mascarilla1 son la base de este conjunto de cuidados. Entre las recomendaciones adicionales se incluye el uso de una loción con acrilato10 o un vendaje protector11 para la protección facial debajo de un EPP.
Figura 1. Help enabler © Smart 2020.
Dado que los adhesivos aumentan el riesgo de desgarrar la piel y de tener lesiones posteriores al desgarro de la piel12, también se propuso el uso de un vendaje atraumático de silicona en el rostro. El Comité de Prevención de Lesiones por Presión readaptó un vendaje ya disponible para la prevención de lesiones faciales por presión en ausencia de pruebas existentes. Sin embargo, el equipo tuvo que asegurar que este uso no comprometería la eficacia del cierre de la N95 y que la piel facial se mantendría intacta debajo del vendaje. Además, debido a que este estudio tuvo que abordar la seguridad de la piel de todo el personal, se debió tener en cuenta la variedad de los tipos de piel. Para esto, los investigadores utilizaron la clasificación Fitzpatrick para el tipo de piel.
La clasificación Fitzpatrick para el tipo de piel13 se elaboró en la década de 1980 para medir el impacto de las lesiones por quemaduras de sol en diferentes tipos de piel, que se considera un criterio estándar para la clasificación del tipo de piel. La clasificación comprende seis tipos de piel que van desde piel clara (el tipo 1, que se quema con facilidad y nunca se broncea y el tipo 2, que generalmente se quema y se broncea levemente) hasta la piel marrón oliva/mediana (el tipo 3, que se quema inicialmente y se broncea bien y el tipo 4, que normalmente se broncea) y, finalmente, la piel oscura y la piel negra (tipos 5 y 6).13 En este estudio, no se puede incluir a ningún HCP con tipo 1 (piel caucásica extremadamente clara) porque no hay personal de enfermería en KHUH con ese tipo de piel.
Métodos
Este estudio observacional prospectivo de cohortes fue dividido en cinco pasos para establecer la idoneidad, la eficacia y la seguridad de cada fase. Incluyó pruebas de tiempo de uso que finalizaban en un experimento cruzado de 4 horas totales. Llevó tiempo la elaboración del protocolo y la reunión de los departamentos clave (enfermería, control de infecciones, representantes de aseguramiento de la calidad, comité de la COVID-19 del hospital) para debatir y aprobar el protocolo de protección de la piel. Esta novedosa práctica comenzó en marzo de 2020 y fue probada en las dos primeras semanas de abril de 2020.
Se recibió la aprobación de la junta de revisión institucional porque el estudio comprendía participantes humanos (referencia #20-334). Dado que el uso de la mascarilla N95 es obligatorio para la seguridad de los prestadores de atención de primera línea para la COVID-19, cualquier lesión facial presentada como resultado de dicho uso no se consideraba una objeción ética para el presente experimento. Esencialmente, la lesión facial era el riesgo de la vida real que este estudio trataba de mitigar. Los participantes firmaron un formulario dando su consentimiento informado para formar parte del estudio y para que se usen todas las fotografías en publicaciones posteriores sin partes de rostros oscurecidas.
Fase 1 Verificar cómo readaptar un vendaje atraumático de silicona como barrera (sacro de barrera Mepilex; Mölnlycke, Norcross, Georgia) para cubrir las prominencias faciales óseas sin comprometer el respirador con filtro de partículas N95 ni el ajuste de la mascarilla quirúrgica (tipo 3M 1860, Minneápolis, Minnesota) utilizando solo un pequeño vendaje por día durante un turno (esto permite la interpretación más estricta de la práctica para controlar la infección).
Fase 2 Colocar una capa de vendaje protector a ocho miembros del personal participante con diferentes tipos de piel que se ofrecieron como voluntarios para este proyecto. Que el personal de control de infección realice una prueba de ajuste de N95 según las mejores prácticas internacionales.
Fase 3 Continuar con el uso de la protección facial durante una hora después de la prueba de ajuste y examinar posteriormente el estado de la piel.
Fase 4 Determinar la eficacia y estabilidad del vendaje colocado debajo de una mascarilla N95 ajustada después de tres horas y examinar posteriormente la calidad facial. (Solo un participante se incluyó en esta fase).
Fase 5 Comparar la diferencia de la calidad de la piel facial y de los valores de saturación de oxígeno metabólico (Spo2) según lo determinado por el oxímetro de pulso colocado en la punta del dedo, con y sin protección facial en un período de cuatro horas de un turno en un día de trabajo normal entre cinco participantes. Esta prueba se llevó a cabo en dos días en un entorno de trabajo en el que no se cuidaban activamente pacientes positivos a la COVID-19. Se repitieron las evaluaciones de la piel facial y de los valores Spo2 antes y después de quitarse la mascarilla.
Resultados
Fase 1
Durante el período de desarrollo del estudio (marzo de 2020), los lineamientos pertinentes a este tema eran escasos. Por consiguiente, se siguió un proceso creativo de resolución de problemas para determinar cómo se podrían abordar las lesiones en la piel facial en los HCP en el entorno de los autores de la manera más eficaz y económica. Dado que el personal tendría que quitarse el vendaje protector al finalizar cada turno, quedaba claro que cualquier producto con un adhesivo agresivo arrancaría rápidamente la capa externa de la piel12 y que la presión adicional producida por la mascarilla N95 sobre la barrera aumentaría la adherencia. Es probable que con el tiempo, al quitársela, se produzca dolor y lesiones en la piel.12 Por consiguiente, se necesitaba un vendaje atraumático.
En el KHUH, se utilizaba de manera rutinaria un vendaje atraumático de silicona en el sacro para evitar lesiones por presión en los pacientes hospitalizados de alto riesgo11 como parte del conjunto estándar de cuidado de la piel para evitar las lesiones por presión.3 Este es el único tipo de vendaje atraumático de silicona disponible en el contexto de los autores; cada vendaje tiene un coste similar al de un café para llevar. El objetivo era readaptar un único vendaje de 10 × 10 para los HCP de la primera línea durante cada turno para brindar protección facial y un coste acotado para la institución.
La Figura 2 ilustra la manera en que se adaptó el vendaje. La técnica de aplicación incluye el puente de la nariz y el borde abierto del vendaje hacia la punta y los costados de la nariz. Otro trozo se coloca por debajo de la mandíbula con el extremo abierto hacia el borde del mentón, y otros trozos se colocan sobre los huesos de las mejillas. El cuadro complementario brinda una descripción paso a paso de la aplicación del vendaje (http://links.lww.com/NSW/A##).
Figura 2. Readaptación del vendaje
Las pruebas anteriores demostraron que el borde del vendaje podría atascarse en la esponja de la mascarilla N95 y generar un mecanismo de interconexión para posicionar dos áreas de descarga próximas entre sí en lugar de una sobre la otra. Esto aumenta la distribución de la presión en un área más grande y evita la presión adicional sobre un área determinada sobreponiendo múltiples capas. Los motivos eran que si la presión se distribuía de manera uniforme sobre la nariz interconectando el ajuste de la esponja de la mascarilla N95 con el borde del vendaje, solo era necesario controlar la fricción sobre los huesos de las mejillas (manteniendo la integridad de la mascarilla sin agregar volumen). Además, esta colocación resultó exitosa incluso cuando había algún pequeño resto de vello facial en las mejillas y en la barbilla del personal masculino. El vendaje se ajustaba perfectamente a pesar de que estaba colocado sobre el vello del mentón, y pudo ser retirado de manera indolora.
Quedaba un trozo cuadrado para la frente que se podría utilizar para aliviar la presión por debajo de los protectores oculares o de las antiparras que se apoyan sobre la frente. Dos trozos pequeños adicionales seguían sobresaliendo para equilibrar la presión de la banda elástica de la mascarilla N95 que se apoya sobre ambos lados del rostro cerca de las orejas (Figura 3).
Figura 3. Aplicación del vendaje y ajuste del equipo de protección personal
Fase 2
Para garantizar que cada persona utilice el tamaño de mascarilla N95 correcto, se necesita realizar una prueba de ajuste inicial estandarizado. El equipo de control de infección del KHUH realizó las pruebas de filtración a fines de enero y a principios de febrero utilizando el método de capucha.14,15 El método consiste en colocar una capucha de polímero transparente con una ventana colocada frente al rostro y un cierre ajustado alrededor del cuello de los HCP. Para determinar la sensibilidad individual del participante, se realiza una serie de rociados con un olor distintivo (benzoato de denatonio) sobre la capucha para determinar en qué momento (después de cuántas aplicaciones) se siente el olor. Luego, se quita la capucha y se le indica al participante que se enjuague la boca y que espere 15 minutos. Después se coloca la mascarilla N95 y se repite el procedimiento. Se considera que el ajuste de la mascarilla es eficaz cuando no se siente olor si se realiza la mitad del rociado requerido durante la aplicación de la prueba de sensibilidad. El equipo de control de infecciones documenta cada vez que una persona pasa la prueba de ajuste (solo siente olor después de una cantidad mayor al umbral de rociados). Si una persona no pasa la prueba de ajuste con una mascarilla, se le coloca otra de un tamaño distinto y se repite la prueba de rociado hasta que la pase; sin embargo, solo es necesario realizarla una vez por persona.14
La prueba de filtración es responsabilidad de cada uno de los miembros del personal e incluye la colocación de la mascarilla N95 por la cabeza y el ajuste alrededor de la nariz colocando dos dedos a cada lado de la nariz y manteniendo la mascarilla ajustada mientras se inspira. En el paso siguiente, se colocan las manos en el medio de la mascarilla (sin ajustar la posición) y el miembro del personal exhala profundamente. Si el aire se escapa por los costados de la mascarilla, se debe ajustar la mascarilla y repetir todos los pasos hasta que el aire exhalado salga solo por el medio de la mascarilla y hasta que no haya filtraciones al inhalar o exhalar. Este proceso se repite dos veces cada vez que se coloca una mascarilla N95.16 Cuando se vuelven a utilizar las mascarillas N95 de manera acotada, se lo realiza de acuerdo con los protocolos de control de infección del KHUH que regula la funcionalidad de la mascarilla/prevención de contaminación cruzada y no se deben superar los cinco usos por persona.17
En esta fase se incluyeron ocho miembros del personal que se ofrecieron como voluntarios (cuatro hombres y cuatro mujeres) con diferentes tipos de piel, según la clasificación Fitzpatrick. Dos de ellos trabajan en el ED, dos en la UCI, uno en el pabellón quirúrgico masculino y tres en la unidad de cuidados de heridas. Todos los participantes habían pasado anteriormente la prueba oficial de ajuste del N95. Todo el personal había utilizado previamente la mascarilla N95 sin protección para la piel. Los participantes aplicaron los segmentos de vendaje adaptado atraumático por separado sobre sus propios rostros después de la demostración inicial. La aplicación llevó menos de 5 minutos, incluido el tiempo necesario para cortar el vendaje. Luego se colocaron las mascarillas N95 y se realizaron las pruebas de filtración manuales.16 Los ocho participantes lograron la misma posición de la mascarilla tanto con la colocación del vendaje por debajo de la mascarilla como sin él.
Luego, el control de infecciones realizó otra prueba de colocación. Todo el personal informó que solo sentía un ligero olor después de cuatro rociadas y esto continuó así hasta las seis rociadas. Por consiguiente, se logró un bloqueo de un 95 % con este ajuste de la mascarilla. El control de infecciones certificó este resultado como conforme a las normas internacionales, es decir, los ocho participantes pasaron la prueba de colocación mientras utilizaban el vendaje atraumático.
Fase 3: Comodidad de uso
Se instruyó al personal para que mantuviera el ajuste exacto del EPP durante la hora siguiente, sin cambiarlo de posición o quitárselo. Al cabo de una hora, ellos mismos tuvieron que quitarse la mascarilla y el vendaje facial, tomar una fotografía del rostro y entregársela al equipo de investigación. A todas las fotografías se les colocó el horario para garantizar que las mascarillas no se hubieran quitado antes de finalizado el período.
El personal también tuvo que informar sobre esta experiencia en comparación con otras experiencias anteriores/pruebas de colocación originales. No hubo comentarios negativos del personal, a pesar de la colocación sobre el vello en algunos hombres. De hecho, algunos miembros del personal notaron que el vendaje de la nariz evitó el movimiento de la mascarilla que ellos habían percibido anteriormente cuando miraban hacia arriba o hacia abajo. Esta interconexión también ayudó a minimizar la presión perpendicular que la mascarilla N95 ejercía sobre la protuberancia nasal. Todos los participantes dijeron que sintieron una mayor comodidad en la nariz, así como también la ausencia de irritación facial provocada por el contacto directo de las fibras de la mascarilla sobre las mejillas. También se sintió una mayor comodidad por debajo del mentón; con este ajuste aparentemente no sintieron la picazón y la acumulación del vapor húmedo. Cuando se les preguntó si valía la pena el tiempo de aplicación del vendaje, la respuesta fue afirmativa con unanimidad.
En la Figura 4 se puede observar el estado facial inmediato de todo el personal con los vendajes protectores. Esos tipos de piel 2 y 3, según la clasificación Fitzpatrick (tono de piel más claro, n = 2), mostraron un poco de eritema visible sobre el área ósea de las mejillas. No se observó eritema o presión marcada en ninguno de los otros participantes (n = 6). No se observó eritema ni marcas de presión en ninguno de los miembros del personal a los costados del rostro donde estaba colocada la parte superior de la banda elástica de la mascarilla N95.
Figura 4. Todos los rostros después de utilizar la máscara durante una hora con protección facial
Fase 4
Un miembro del personal con piel tipo 2, según la clasificación Fitzpatrick, quiso realizar la prueba de la mascarilla sin protección facial durante dos horas antes de que se realizaran las pruebas de filtración. Los investigadores creían que este tipo de piel mostraría lesiones visibles con más rapidez. Al día siguiente, este participante utilizó la mascarilla durante tres horas sin aplicarse la protección facial. Los resultados de esta prueba se pueden observar en la Figura 5.
Figura 5. A, dos horas de uso de mascarilla sin interfaz. B, tres horas de uso de mascarilla con interfaz. C, una hora después de quitarse la interfaz y la mascarilla (tres horas de uso)
El uso de mascarilla sin protección de la piel dio como resultado una fricción y roce, y hubo eritema visible sobre y a los lados de las prominencias óseas de las mejillas. Después de la prueba de dos horas, se observó un área blanqueable en el puente de la nariz. Este hallazgo es congruente con la extensa bibliografía que informa que pueden ocurrir lesiones por presión en un período tan corto como de dos horas.8,11
Después de probar la protección facial, otra vez apareció un leve eritema sobre las prominencias óseas de las mejillas con solo un leve enrojecimiento en el lateral izquierdo de la nariz. Sin embargo, estos cambios fueron mucho menos notorios que los anteriores, sin áreas de fricción adicional o roce, lo que implica un buen ajuste de la mascarilla con un mínimo movimiento durante el período de tres horas. Todo eritema visible disminuyó después de una hora.
Fase 5
Esta prueba experimental se llevó a cabo durante dos días consecutivos con cinco miembros del personal voluntarios (un hombre y cuatro mujeres) con distintos tipos de piel: desde piel clara hasta marrón oscura, según la escala de Fitzpatrick. La teoría de los investigadores era que sería más fácil observar el daño o las lesiones en la piel en las mujeres, que tienen la piel más delgada que los hombres.18 Si la piel de las mujeres estaba protegida por el método seleccionado, sería razonable suponer que la de los hombres también lo estaría. En este entorno, la cantidad de enfermeras también supera a la de los enfermeros y, por consiguiente, es más probable que participen del cuidado directo y que requieran protección.
El primer día de esta fase, se utilizó la mascarilla N95 durante cuatro horas (sin permiso para tener recesos para comer, beber o ir al aseo) con protección preparada y colocada por cada participante. Los participantes autoevaluaron la comodidad. Al cabo de cuatro horas, tres participantes sintieron que podrían haber continuado durante una o dos horas más. Se observó una leve sudoración con hendiduras visibles en el rostro de todos los participantes. Solo uno (Fitzpatrick tipo 2) presentó un eritema leve; el menor daño se registró en la piel más oscura.
Antes y después de la prueba también se tomaron los niveles de saturación de oximetría de pulso de cada participante. Todos los participantes perdieron entre 1 % y un 3 % de Spo2 en esta prueba, con una pérdida mediana de Spo2 metabólica de un 2 % (Cuadro 1). Esto es congruente con los estudios existentes sobre el uso de la mascarilla N95 que confirman que la toma de oxígeno general disminuye durante el uso, incluso con una mascarilla colocada perfectamente.19,20
Cuadro 1. Prueba de un período de uso de cuatro horas con protección facial
Al día siguiente, la mascarilla N95 se utilizó sin ninguna protección (Cuadro 2). Cada participante se colocó su propia mascarilla y la utilizó nuevamente durante cuatro horas sin recesos para comer, beber o ir al aseo. Las cuatro participantes femeninas sintieron molestias y se observó prurito en [la piel debajo de] los bordes de las mascarillas después de la primera hora. Todos los participantes informaron que se sintieron aliviados cuando se quitaron las mascarillas; ninguno quiso seguir usando la mascarilla por un período más prolongado.
Cuadro 2. Prueba de un período de uso de cuatro horas sin protección facial
La acumulación de humedad en comparación con el día anterior fue menos visible, pero hubo hendiduras en la piel de los cinco rostros. La piel de tonos más claros parece sufrir un mayor impacto relacionado con la presión que la piel de tonos más oscuros. Las cuatro participantes femeninas tuvieron diferentes niveles de eritema en la piel, y la piel más clara fue la más dañada de todas. El participante que tenía la piel más oscura sufrió el menor daño visible; se detectó una pequeña área oscura que se recuperó totalmente en una hora. De las participantes femeninas, tres siguieron teniendo signos de hendiduras y eritema una hora después de la prueba, y la participante con la piel más clara fue la que menos se recuperó en comparación con los resultados del día anterior.
Con respecto al Spo2 metabólico del segundo día, tres participantes tuvieron exactamente el mismo valor del comienzo y uno aumentó un 1 %. El participante restante tuvo una pérdida de Spo2 de un 2 %. La pérdida mediana de Spo2 metabólico fue de 0,2 %. La Figura 6 describe las lecturas de Spo2 tomadas del mismo participante antes y después de ambas pruebas de cuatro horas.
Figura 6. Ejemplo de lecturas de saturación de oximetría de pulso
A, antes de la prueba de un período de uso de cuatro horas con protección facial (100 %). B, después de la prueba de un período de uso de cuatro horas con protección facial (98 %). C, antes de la prueba de un período de uso de cuatro horas sin protección facial (99 %). D, después de la prueba de un período de uso de cuatro horas sin protección facial (99 %).
Discusión
El presente artículo describe un abordaje holístico para evitar las lesiones en la piel facial de los HCP para “AYUDAR” a que el personal adopte un abordaje completo de autocuidado mientras trabaja en un entorno de COVID-19 de alto riesgo. La protección facial era fundamental en esta iniciativa de seguridad.
Los períodos más prolongados de uso del EPP (de los cuales cada participante tiene su propio control) produjeron una clara diferencia entre el uso de la mascarilla con y sin protección, que incluye el mejoramiento del estado y de la comodidad faciales sin comprometer el cierre de la mascarilla. En este experimento se identificaron tres mecanismos de lesiones posibles. El primero estuvo asociado con la alta presión directa que provocó hendiduras en la piel (es decir, de los bordes de la mascarilla, dispositivos de ajuste en la nariz y tiras); el segundo fue un eritema difuso con un patrón lineal asociado con la menor presión con o sin fricción (es decir, movimiento de los bordes de la mascarilla). Ambos eran más pronunciados cuando no se usaba la protección facial. El tercero estuvo relacionado con la sudoración: la sudoración levemente localizada por debajo de la mascarilla era más pronunciada cuando se utilizaba protección de la piel, hecho que se atribuye a la mejor integridad del cierre logrado. Por consiguiente, con esta configuración del EPP, es riesgosa la acumulación de humedad asociada con la sudoración; en consecuencia, se recomienda el uso de un acrilato protector de la piel10 seguido del cuidado facial meticuloso9 para los HCP que no están en funciones.
Todos los participantes cortaron el vendaje en segmentos con facilidad y pudieron aplicar el vendaje fácilmente sobre el rostro con el uso de un espejo. Después de quitarse esta capa protectora, también se determinó fácilmente la integridad de la mascarilla N95 y el personal pasó tanto las pruebas de filtración como las de colocación.
La consideración de seguridad más crucial para los prestadores de primera línea durante la pandemia reside en el orden para quitarse el EPP; se debe realizar exactamente en el mismo orden inverso.1 Los recesos para ir al aseo y comer no se pueden realizar en turnos porque retirar las capas de EPP en orden inverso de manera adecuada lleva más tiempo que colocarla para prevenir la contaminación y el riesgo a otros en la institución.1,7 Todo el EPP del cuerpo se debe retirar primero seguido de un lavado de manos a fondo.21 Después se deben retirar las mascarillas N95 tocando solamente las bandas elásticas1 y se debe repetir el procedimiento de lavado de manos antes de que se puedan retirar las vendas protectoras faciales. Esencialmente, el personal puede aumentar enormemente el riesgo de autocontaminarse con la COVID-19 si se toca el rostro antes de retirar de manera segura el EPP contaminado.1
Este proceso de EPP estricto requiere una elevada concienciación por parte del personal de esta precaución de seguridad vital, reforzando el foco del facilitador de HELP sobre la nutrición e hidratación adecuadas en los períodos fuera de funciones y las recomendaciones para limitar las cantidades excesivas de líquidos antes de un turno. Dadas estas estrategias de autocuidado, es factible tener un período de ayuno de cuatro horas. La clave es planificar y cambiar las actividades de nutrición e hidratación para hacerlas directamente después y en un período no inferior a una hora antes de un turno. Se debe considerar que el personal con enfermedades que no pueda adecuarse al ayuno de cuatro horas o a un turno sin receso para ir al aseo tiene un alto riesgo de contagio, no solo para ellos, sino para las otras personas que utilizan las mismas instalaciones.
Al menos una institución ya había probado este abordaje con éxito. En cada turno de cuatro horas del personal de primera línea con el EPP completo en Wuhan, China7, estaba prohibido tocarse las mascarillas, comer, beber y tener recesos para ir al aseo. Este proceso sencillo garantizó que ningún miembro del personal contrajera la COVID-19.7 Su experiencia brindó el fundamento para que en este estudio se llevara a cabo una prueba de uso de cuatro horas.
Un estudio cruzado diferente22 (N = 4,306) en China sobre lesiones faciales realizado por HCP cuando usaba EPP también identificó un período de corte de cuatro horas. Los investigadores hallaron una diferencia importante desde el punto de vista estadístico en la cantidad de lesiones que tuvieron si los HCP excedían el período de uso del EPP.22 Por consiguiente, es necesario proteger la piel debajo de las mascarillas porque el período del turno puede ser impredecible según la provisión de los EPP23; además, se han observado lesiones faciales en períodos de turnos más cortos22 (dentro de las dos horas en este estudio).
Es de vital importancia que las horas de uso del EPP (independientemente de la aplicación de la protección facial) sean documentadas3 para evitar la exposición prolongada, la acumulación de humedad excesiva y el resquebrajamiento de la piel. Basado en la experiencia del cuidado de la COVID-19 de primera línea agresivo en Wuhan7,22, se recomienda que un turno de ocho horas se divida entre dos equipos en el que un equipo haga el trabajo que requiera el uso de la mascarilla N95 (en el área sucia/infectada), mientras que el resto trabaje en el área limpia. Después de cuatro horas sin receso para comer, beber o ir al aseo con un EPP completo, los dos equipos intercambian sus tareas. Esto evita la extenuación y la hipoxia provocada por la mascarilla19 y protege la piel de los HCP7,22 con un mínimo impacto en el personal.
El hallazgo más interesante de este estudio fue la caída de un 2 % en promedio de los valores Spo2 del participante cuando se utiliza el vendaje protector debajo de la mascarilla N95. Esto se corresponde con los estudios de uso de mascarilla ajustada realizados durante los brotes de influenza.19,20 Es posible que los vendajes protectores aumenten la estabilidad del cierre de la mascarilla a la vez que mitigan el daño de la piel relacionado con la presión. Es importante mencionar el peligro que implican los períodos extensos de uso de mascarilla N95, dado que pueden estar relacionados con la hipoxia inducida por la mascarilla en los HCP19,20; la hipoxia es un factor de riesgo importante para el resquebrajamiento de la piel relacionado con la presión.3 La mitigación de esta preocupación se puede lograr mediante el abordaje de turno dividido antes descrito.7,22
El hallazgo del Spo2 reducido no fue solo el caso del uso de la mascarilla N95. Esto puede indicar que, a pesar de pasar las pruebas de colocación y filtración, la incomodidad de utilizar una mascarilla haga que los participantes ocasionalmente muevan la cara para aliviar la presión y la irritación facial, lo que puede provocar pequeñas filtraciones. El participante con piel tipo 2 tuvo una filtración con más probabilidad durante la prueba cuando no se colocó la capa protectora; durante la prueba, dicha filtración se produjo por la boca, el mentón y los movimientos faciales. Este participante tuvo un aumento de un 1 % de Spo2 y el daño más pronunciado después de la prueba.
Por consiguiente, la incomodidad de la mascarilla puede sumarse al riesgo iatrogénico de contraer la infección de la COVID-19. El mismo riesgo corre el personal con cualquier lesión facial que provoque desgarro de la piel, dado que el dolor puede comprometer el cierre adecuado de la mascarilla N95. Agregar presión repetida a una lesión facial existente tiene el potencial de exacerbar lesiones menores y provocar lesiones dérmicas más profundas; este es el motivo por el cual se cambia cuidadosamente de posición a los pacientes para desplazar la presión a otras partes del cuerpo una vez que tienen lesiones por presión de estadio 1.3
Limitaciones
Esta pequeña muestra fue reclutada para utilizarla en un proyecto piloto para determinar si la aplicación de una capa protectora facial podría mitigar el riesgo de lesiones faciales entre los usuarios de las mascarillas N95. Sería beneficioso realizar más investigación utilizando vendajes que actúen como barreras para expandir la base de pruebas sobre este tema y darle más opciones a los prestadores.
El personal del KHUH también es principalmente de descendencia asiática del este y del oeste; lo que explica la falta de un personal de enfermería con un tipo 1 de piel, según la clasificación Fitzpatrick. Esto es una limitación importante porque este tipo de piel es generalmente más sensible a las lesiones y a los problemas de piel. Además, si bien la escala de Fitzpatrick es el criterio estándar para el daño de la piel relacionado con el sol, es posible que no pueda predecir totalmente la presión y el daño cortante [sic] sobre la piel debido a las lesiones más profundas que pueden no ser visibles de inmediato. Se garantiza la realización de más pruebas en instituciones que tengan más HCP con tipo 1 de piel, según la clasificación Fitzpatrick.
También es necesaria la realización de más trabajos sobre el uso de la mascarilla N95 y el impacto del Spo2 reducido sobre la fatiga, el dolor de cabeza y la concentración para determinar el equilibrio de seguridad óptimo entre el riesgo de la piel, el estrés metabólico y la protección personal.
Conclusiones
Al principio de la crisis de salud causada por la COVID-19, en el KHUH se dio prioridad a la necesidad de proteger la piel de los HCP. En ese momento, no había recursos educativos disponibles para guiar la práctica. (Desde entonces se han publicado algunos facilitadores comenzando a partir de abril de 202024,25). El proceso creativo gradual de protección de la piel descrito en este artículo fue elaborado con productos ya disponibles y con participantes que se ofrecieron como voluntarios para ayudar a generar una solución segura para la prevención de lesiones en la piel.
A casi el mismo coste de un café para llevar por día, un vendaje de silicona atraumático y readaptado puede contribuir a la salud de la piel debajo de una mascarilla ajustada. Los HCP pueden lograr una redistribución de la presión y una protección de la piel facial al cortarlo en segmentos y colocarlo con cuidado y sin arrugas sobre la nariz, los huesos de las mejillas y a los lados del rostro. Este método parece no interferir con la integridad de la mascarilla N95 y, de hecho, puede proporcionar protección adicional contra filtraciones asegurando la mascarilla con más firmeza y, en última instancia, proteger contra la transferencia viral accidental al rostro.1 En consecuencia, estos autores recomiendan que los HCP agreguen un vendaje de silicona atraumático que actúe como barrera como una opción segura y beneficiosa para proteger la piel facial debajo del EPP.
Sin embargo, ningún vendaje por sí mismo (independientemente de la prueba) puede brindar un cuidado completo de la piel facial por debajo de las mascarillas N95. Es crítico que los HCP implementen un abordaje integral para el cuidado de la piel. El personal de primera línea que se “AYUDA” a sí mismo asumiendo la responsabilidad de su propio cuidado de la piel y que está bien preparado, bien descansado, alimentado e hidratado puede cuidar a otros de manera más segura.
Los autores esperan que esta solución creativa de protección facial clínica basada en las pruebas y el facilitador de HELP sea de ayuda para los colegas del mundo que luchan contra la COVID-19.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no hay conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este estudio.
Author(s)
Hiske Smart*, RN, MA (Nur), PG Dip WHTR, IIWCC
Manager, Wound Care and Hyperbaric Unit, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Email hiskesmart@gmail.com
Francis Byron Opinion, RN, MAN (UP), ADON
Assistant Director of Nursing, Quality, Research and Informatics Division, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Issam Darwich, RN, BSc
Manager, Emergency Department, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Manal Aly Elnawasany, RN, BSc
Infection Control Nurse, Infection Prevention and Control Team, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
Chaitanya Kodange, MBBS, MD(Psy), DMM, DHA, IIWCC
Consultant, Wound Care and Hyperbaric Unit, King Hamad University Hospital, Kingdom of Bahrain
* Corresponding author
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