Volume 41 Number 3
Temporary diverting end-colostomy in critically Ill children with severe perianal wound infection
Emrah Gün, Tanıl Kendirli, Edin Botan, Halil Özdemir, Ergin Çiftçi, Kübra Konca, Meltem Koloğlu, Gülnur Göllü, Özlem Selvi Can, Ercan Tutar, Ahmet Rüçhan Akar and Erdal İnce
Keywords Colostomy, diverting colostomy, meningococcemia, pediatric, perianal
For referencing Gün E et al. Temporary diverting end-colostomy in critically Ill children with severe perianal wound infection. WCET® Journal 2021;41(3):38-43
DOI
https://doi.org/10.33235/wcet.41.3.38-43
Submitted 24 June 2020
Accepted 25 September 2020
Abstract
Broad and deep perianal wounds are challenging in both adult and pediatric ICUs. These wounds, if contaminated with gastrointestinal flora, can cause invasive sepsis and death, and recovery can be prolonged. Controlling the source of infection without diverting stool from the perianal region is complicated. The option of protective colostomy is not well-known among pediatric critical care specialists, but it can help patients survive extremely complicated critical care management.
These authors present three critically ill children who required temporary protective colostomy for perianal wounds because of various clinical conditions. Two patients were treated for meningococcemia, and the other had a total artificial heart implantation for dilated cardiomyopathy. There was extensive and profound tissue loss in the perianal region in the patients with meningococcemia, and the patient with cardiomyopathy had a large pressure injury. Timely, transient, protective colostomy was beneficial in these cases and facilitated the recovery of the perianal wounds. Temporary diverting colostomy should be considered as early as possible to prevent fecal transmission and accelerate perianal wound healing in children unresponsive to local debridement and critical care.
Introduction
Open perianal wounds are challenging problems in ICUs, especially in morbidly obese adult patients because of poor tissue circulation, pressure-related tissue necrosis, and insufficient or inconsistent position changes. This problem is seen in paediatric ICUs (PICUs) less frequently than in adult ICUs. However, in paediatric patients, perianal wounds can be fatal. Open perianal wounds may lead to sepsis as a result of uncontrolled infection after contamination with gastrointestinal flora. Perianal sepsis is associated with a high mortality of up to 78%.1 The most common infections in neutropenic patients with perianal sepsis are caused by Escherichia coli and Enterococcus, Bacteroides, and Klebsiella species.2 This concept is well-known, but there are only a few reports about how to control it, especially in PICUs.
A temporary diverting colostomy can be used to keep feces out of the colon and off of skin that is inflamed, diseased, infected, or newly emerging. The procedure provides time for healing. Whether to perform a colostomy is still controversial; there are no consensus guidelines describing indications for and appropriate timing of colostomy.3 In addition, even though there is little information about the management of perineal burns and faecal diversion strategies in the literature, colostomy is generally recommended to prevent faecal contamination.4 Diverting colostomy remains the most common procedure in children when stool diversion is indicated.5
Meningococcemia is a severe infection in children associated with high mortality and significant morbidity if it is not treated efficiently and quickly. Occasionally, meningococcemia is seen as a severe form known as purpura fulminans (PF). Correct and timely management of PF is critical. Although there are several reports regarding the management of a patient with PF and severe tissue loss,6,7 no report describes how to control open perianal and gluteal wounds from the PF form of meningococcemia.
Here, the authors describe the cases of three critically ill children with extensive perianal tissue loss. Their cases invite a discussion about the timing of diverting colostomy, its duration, and associated outcomes. To the best of the authors’ knowledge, temporary diverting colostomy has not previously been considered in the management of PF.
Written informed consent to reprint the case details and associated images was obtained from each patient’s family. All demographic features and clinical courses are reported in the Table.
Table1 participant characteristics.
Case 1
A 4-month-old girl was transferred to the authors’ PICU from another hospital because of fever and widespread petechial and purpuric rashes with suspicion of meningococcemia. She had extensive hemorrhagic purpuric lesions on her body and findings of decompensated septic shock (Figure 1A). The patient required intubation and invasive mechanical ventilation. Ceftriaxone, inotropic support, and hydrocortisone commenced. Laboratory workup showed severe metabolic acidemia, electrolyte imbalance, elevated acute phase reactants, and impaired coagulation parameters. Her blood culture showed Neisseria meningitides, but not in cerebrospinal fluid sample. During the follow-up, the patient underwent seven plasma exchange (PEX) sessions because of thrombocytopenia-associated multiorgan failure and continuous venovenous hemodialysis from fluid overload and sepsis for 6 days. Antibiotics were revised according to culture antibiograms during hospitalisation.
The patient was extubated on the 15th day of hospitalisation. Acinetobacter baumannii was isolated from necrotising wound culture in the perianal region. The patient developed septic shock, which was treated with fluid boluses, epinephrine, meropenem, and colistin. The interdisciplinary team decided to proceed with colostomy given that the patient had extensive infected necrotising perianal wounds, and preventing stool and gastrointestinal flora from coming into contact with deep open wounds was crucial for wound healing and treatment of sepsis (Figure 1B). A temporary diverting colostomy was performed on the 30th day of PICU admission without any surgical complication.
The patient’s open wounds were healed in a short time after colostomy, and she could eat on the 35th day of PICU admission. She was transferred to paediatric infectious diseases (PIDs) service without any oxygen therapy or antibiotics, and her colostomy was taken down in the fifth month of hospital admission after all of her open perianal wounds were healed (Figure 1C).
Currently, the patient is 20 months old, her mental findings are positive, and she can walk. However, she lost the distal parts of her hand and feet after autoamputation because of severe ischemic changes related to meningococcemia, and the skin of her right leg and foot is also compromised.
Figure 1, case 1. A, A 4-month-old girl presented with fever and widespread petechial and purpuric rashes, with suspicion of meningococcemia. Extensive ecchymosis and purpuric lesions were noted on the face, body, extremities, and perineal region. B, Before temporary diverting colostomy, deep and large necrotizing wounds in the perianal region and lower extremities are noted. C, This photograph was taken on the 35th day of pediatric ICU admission with the healing of the necrotizing perianal wound after diverting colostomy.
Case 2
A previously healthy 8-month-old girl was admitted to the authors’ hospital with a diagnosis of meningococcemia. As in the first case, the patient had petechial and purpuric lesions all over her body (Figure 2A). On presentation, she had decompensated septic shock findings, which were treated with fluid boluses, antibiotics, inotropes, vasopressors, and hydrocortisone. She was intubated and received respiratory support from a mechanical ventilator. The authors performed eight PEX sessions for thrombocytopenia-associated multiorgan failure. Her femoral pulses on the left leg were palpable, but Doppler ultrasound revealed no flow on the left popliteal artery. Her blood culture was positive for N meningitides, as was the cerebrospinal fluid. Broad-spectrum antibiotics were given to combat the facility-acquired infections during hospitalisation.
She had a diverting colostomy on the 23rd day of PICU admission to prevent extensive necrotising perianal wounds from contamination with stool (Figure 2B). After the colostomy, her clinical situation improved, infection abated, and the open and deep wounds improved in a short time. The patient was extubated on the 27th day of hospitalisation. She was transferred to the PID clinic for further care of her open wounds on the 38th day of PICU admission. She was discharged from hospital 83 days after her transfer to the PID service with fully healed perineal wounds and scheduled to have her colostomy closed. Unfortunately, her distal limbs did not improve, and she experienced an amputation (Figure 2C).
Figure 2, case 2. A, An 8-month-old girl presented with meningococcemia. Petechial and purpuric lesions all over her body were clearly noted. B, Severe perineal unstageable ulcers were contaminated with stool. C, Rapid healing after diverting colostomy operation.
Case 3
A 15-year-old boy was admitted to the authors’ PICU with decompensated biventricular heart failure and persistent ventricular arrhythmias. He was supported by emergency peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. He had a history of left ventricular thrombus removal operation 2 months prior at a different facility. He also had renal and liver failure.
After hemodynamic evaluation and interdisciplinary discussions, he received a 50-mL total artificial heart (TAH; SynCardia Systems LLC, Tucson, Arizona), implanted by the hospital’s transplantation team. During the postoperative period, he experienced ventilator-associated pneumonia and sepsis associated with pan-drug-resistant Klebsiella pneumoniae and developed multiple organ failure. He received supportive therapy including venovenous hemodiafiltration for 35 days and 22 PEX sessions. He underwent percutaneous tracheostomy on his 41st postoperative day; during this time, there were no TAH-related complications, and his clinical condition improved slowly.
Earlier, during the third week of his PICU admission, and despite frequent position changes, he developed an unstageable pressure ulcer8 (UPU; Figure 3A) because of his lengthy illness, circulatory failure, and septic attacks. This sacral UPU was unresponsive to local care and deteriorated. Deep-tissue biopsy cultures confirmed the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and pan-drug-resistant K pneumoniae. Accordingly, the decision to proceed with a temporary protective colostomy was made to eradicate the source of septic attacks and keep the patient on the heart transplant list. He had a sigmoid colostomy process on his 58th day of hospitalisation. Following colostomy and debridement of his UPU, negative-pressure wound therapy was applied, and the UPU healed after his transfer to PID.
Independent ambulation of the patient was achieved in the sixth month of PICU admission with an intensive physical therapy and rehabilitation program. Following independent ambulation, the patient’s hepatic and renal failure was resolved, and he was listed for heart transplantation. The patient’s colostomy was taken down in his 10th month of hospitalisation. He was successfully bridged to transplant by TAH and supportive care, but unfortunately, he died after the transplantation.
Figure 3, case 3. A, A 15-year-old boy who underwent total artificial heart implantation developed deep and unstageable pressure ulcers on the sacrococcygeal region and local sepsis. B, Sigmoid colostomy, repeated debridement, and negative-pressure wound therapy resulted in the improvement of the large pressure injury, which allowed the patient to bridge to heart transplantation.
Discussion
Perianal wounds often lead to sepsis in critically ill children, who are particularly susceptible to skin infections. Perianal skin lesions may cause significant problems, such as skin and soft-tissue necrosis and scarring extending to the sphincter apparatus, which can cause lifelong incontinence. Treatments include antimicrobial therapy, extensive debridement, and skin graft.3
There are few reports regarding perianal sepsis management.1 Temporary colostomy should be considered in patients unresponsive to local care and surgical debridement. Colostomy facilitates wound healing by keeping feces out of the colon and off of inflamed, diseased, infected, or newly emerging skin. Performing a colostomy is controversial, and there are no consensus guidelines describing appropriate indications or timing of colostomy.3
However, paediatric surgeons are familiar with the colostomy procedure, given that it is required in children with anorectal malformations (especially rectourethral or rectovesical neck fistulas), long-segment Hirschsprung disease, or Crohn disease; in cases of perineal trauma; or in patients presenting with rectosigmoid perforation. Complications of an adequately performed colostomy are infrequent in children. The most common early complications are skin irritation, poor stoma location, and local necrosis, and the most common late complications are skin irritation, prolapse, and stenosis.4 There were no colostomy-related complications in these three cases.
Temporary, protective, diverting colostomy and its takedown are technically accessible, fast, and comparatively safe procedures in children. Therefore, these authors suggest that there is no basis to avoid colostomy when there is a potentially life-threatening perianal infected wound, and local debridement and wound care are not sufficient for proper wound healing. The other important point is that the colostomy completely diverts stool from the perianal region. Loop colostomies are not suitable for these patients, and diverting colostomies are needed.
Even though there are only a few reports on the management of perineal burns and faecal diversion strategies, the colostomy is generally recommended to prevent faecal contamination. Perianal burns are necessarily exposed to faecal contamination.4 This may cause sepsis and graft loss, contaminate wounds, delay wound healing, and lead to scar contracture or anal and urinary malfunction.4,9 Diverting colostomy in children remains the procedure of choice when stool diversion is indicated.5
Quarmby et al10 reported a successful series of colostomies in 13 paediatric patients with perineal burns; wound healing was achieved in 12 patients. Price et al9 performed protective colostomies in 29 children with perianal burns on day 6 after admission and therapeutic colostomies in 16 patients with deep wound infection and sepsis on day 24. In all cases, they achieved marked improvement and healing of the perianal burn wounds, although two patients died of septic shock. Five (11%) of their patients had complications related to the colostomies such as dehiscence and stomal protrusion requiring manual reduction.9
There may be extensive necrotising perianal wounds in patients with meningococcemia, as seen in this patient series. In this population, colostomy may be required to prevent local and systemic infections. Fulminant meningococcemia is a relatively rare, life-threatening disease induced by N meningitides. It may cause a fatal form of septic shock, and most deaths occur within the first 24 hours. It is distinct from other forms of septic shock, mostly because of the appearance of hemorrhagic skin lesions.7 Meningococcemia is one of the precursors to PF, which is characterised by widespread hemorrhagic skin necrosis from vascular thrombosis. Extensive purpuric necrosis may develop in the extremities and cause amputation. When peripheral gangrene occurs, amputation is indicated because this condition itself can induce sepsis.6
These patients had gangrenous areas and deep clefts in the perineal region and lower extremity. Colostomy was performed in these patients to prevent contamination with feces and perianal wound-induced sepsis. As far as the authors are aware, there are no previously reported cases with meningococcemia who underwent colostomy to prevent perianal sepsis.
The beneficial effects of temporary protective diverting colostomy include controlling local and systemic sepsis, reducing colonisation and spread of multidrug-resistant bacteria, and decreasing multiple drug exposure. These effects may lead to rapid healing of open perianal wounds, restricting catabolic state, and weight loss with quicker healing. The patients may be discharged from PICU in a relatively shorter time.3,7 Before colostomy was performed in these three cases, irrigation with normal saline, a thin layer of antibacterial ointment such as mupirocin, and an antiseptic dressing were used as local wound care. Negative-pressure wound therapy was given to two patients after colostomy. The authors noted all the beneficial effects of diverting colostomy in these patients. The decision to proceed with colostomy was made in the early period of PICU admission. Therefore, the authors did not note any multidrug-resistant bacteria colonisation and septic attacks related to these bacteria.
The providers in the authors’ facility discuss every new development, good or bad, with PICU parents daily and carefully discuss all possible outcomes. Generally, families are prepared for possible deterioration in patient status. However, the families of all three patients were very pleased that there was no increase in wound infections at the end of this difficult process.
Conclusions
Temporary diverting colostomy has many benefits for treating perianal wound infection, septic attacks, and tissue destruction by preventing faecal contamination in critically ill children with large open perineal wounds. Although this clinical condition is not rare, protective colostomy is not well-known among paediatric critical care specialists. These authors believe that this intervention helped these patients to stay alive during their extremely complicated critical care management. Consequently, temporary protective diverting colostomy should be considered as early as possible to prevent faecal transmission and accelerate wound healing in children requiring critical care with large perianal wounds that are not responsive to local debridement and care.
Acknowledgments
The authors wish to thank all the paediatric ICU nursing staff for all their efforts and support for our critically ill paediatric patients.
Conflict of Interest
The authors declare no conflicts of interest.
Funding
The authors received no funding for this study.
Colostomía final derivativa temporal en niños gravemente enfermos con infección grave de la herida perianal
Emrah Gün, Tanıl Kendirli, Edin Botan, Halil Özdemir, Ergin Çiftçi, Kübra Konca, Meltem Koloğlu, Gülnur Göllü, Özlem Selvi Can, Ercan Tutar, Ahmet Rüçhan Akar and Erdal İnce
DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.3.38-43
Resumen
Las heridas perianales amplias y profundas son un reto tanto en las UCIs de adultos como en las pediátricas. Estas heridas, si se contaminan con flora gastrointestinal, pueden causar una sepsis invasiva y la muerte, y la recuperación puede ser prolongada. Controlar la fuente de infección sin desviar las heces de la región perianal es complicado. La opción de la colostomía protectora no es muy conocida entre los especialistas en cuidados críticos pediátricos, pero puede ayudar a los pacientes a sobrevivir a un manejo de cuidados críticos extremadamente complicado.
Estos autores presentan a tres niños gravemente enfermos que requirieron una colostomía protectora temporal para las heridas perianales debido a diversas condiciones clínicas. Dos pacientes fueron tratados por meningococemia, y al otro se le implantó un corazón artificial total por miocardiopatía dilatada. Hubo una extensa y profunda pérdida de tejido en la región perianal en los pacientes con meningococemia, y el paciente con cardiomiopatía tenía una gran lesión por presión. La colostomía protectora oportuna y transitoria fue beneficiosa en estos casos y facilitó la recuperación de las heridas perianales. La colostomía derivativa temporal debe considerarse lo antes posible para evitar la transmisión fecal y acelerar la curación de la herida perianal en los niños que no responden al desbridamiento local y a los cuidados críticos.
Introduccion
Las heridas perianales abiertas son un problema difícil en las UCI, especialmente en los pacientes adultos con obesidad mórbida, debido a la mala circulación de los tejidos, la necrosis tisular relacionada con la presión y los cambios de posición insuficientes o inconsistentes. Este problema se observa en las UCIs pediátricas (UCIPs) con menos frecuencia que en las UCIs de adultos. Sin embargo, en los pacientes pediátricos, las heridas perianales pueden ser mortales. Las heridas perianales abiertas pueden provocar una sepsis como resultado de una infección incontrolada tras la contaminación con flora gastrointestinal. La sepsis perianal se asocia a una elevada mortalidad de hasta el 78%.1 Las infecciones más comunes en pacientes neutropénicos con sepsis perianal son causadas por Escherichia coli y especies de Enterococcus, Bacteroidesy Klebsiella .2 Este concepto es bien conocido, pero sólo hay unos pocos informes sobre cómo controlarlo, especialmente en las UCIPs.
Se puede utilizar una colostomía derivativa temporal para mantener las heces fuera del colon y fuera de la piel inflamada, enferma, infectada o de reciente aparición. El procedimiento proporciona tiempo para la curación. La decisión de realizar una colostomía sigue siendo controvertida; no existen directrices de consenso que describan las indicaciones y el momento adecuado para realizarla.3 Además, aunque hay poca información sobre el manejo de las quemaduras perineales y las estrategias de derivación fecal en la literatura, generalmente se recomienda la colostomía para prevenir la contaminación fecal.4 La colostomía derivativa sigue siendo el procedimiento más común en los niños cuando está indicada la derivación fecal.5
La meningococemia es una infección grave en los niños que se asocia a una elevada mortalidad y a una importante morbilidad si no se trata de forma eficaz y rápida. Ocasionalmente, la meningococemia se presenta como una forma grave conocida como púrpura fulminante (PF). La gestión correcta y oportuna de la PF es fundamental. Aunque hay varios informes sobre el manejo de un paciente con PF y pérdida de tejido grave,6,7 ningún informe describe cómo controlar las heridas perianales y glúteas abiertas de la forma de PF de la meningococemia.
Aquí, los autores describen los casos de tres niños gravemente enfermos con una extensa pérdida de tejido perianal. Sus casos invitan a un debate sobre el momento de desviar la colostomía, su duración y los resultados asociados. Según el conocimiento de los autores, la colostomía derivativa temporal no se ha considerado previamente en el tratamiento de la PF.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la familia de cada paciente para reimprimir los detalles del caso y las imágenes asociadas. Todas las características demográficas y la evolución clínica se recogen en la tabla.
Tabla1 características de los participantes.
Caso 1
Una niña de 4 meses fue trasladada a la UCIP de los autores desde otro hospital por fiebre y erupciones petequiales y purpúricas generalizadas con sospecha de meningococemia. Tenía extensas lesiones hemorrágicas purpúricas en el cuerpo y hallazgos de shock séptico descompensado (Figura 1A). El paciente requirió intubación y ventilación mecánica invasiva. Se comenzó con ceftriaxona, apoyo inotrópico e hidrocortisona. Los análisis de laboratorio mostraron acidemia metabólica grave, desequilibrio electrolítico, elevación de los reactantes de fase aguda y deterioro de los parámetros de coagulación. Su hemocultivo mostró Neisseria meningitides, pero no en la muestra de líquido cefalorraquídeo. Durante el seguimiento, el paciente fue sometido a siete sesiones de recambio plasmático (PEX) debido al fallo multiorgánico asociado a la trombocitopenia y a hemodiálisis venovenosa continua por sobrecarga de líquidos y sepsis durante 6 días. Los antibióticos se revisaron según los antibiogramas de cultivo durante la hospitalización.
La paciente fue extubada el 15º día de hospitalización. Se aisló Acinetobacter baumannii a partir de un cultivo de una herida necrosante en la región perianal. La paciente desarrolló un shock séptico, que fue tratado con bolos de fluidos, epinefrina, meropenem y colistina. El equipo interdisciplinario decidió proceder a la colostomía dado que el paciente tenía extensas heridas perianales necrosadas infectadas, y evitar que las heces y la flora gastrointestinal entraran en contacto con las heridas abiertas profundas era crucial para la curación de la herida y el tratamiento de la sepsis (Figura 1B). Se realizó una colostomía derivativa temporal el día 30 del ingreso en la UCIP sin ninguna complicación quirúrgica.
Las heridas abiertas de la paciente se curaron en poco tiempo después de la colostomía, y pudo comer al 35º día de ingreso en la UCIP. Fue trasladada al servicio de enfermedades infecciosas pediátricas (PIDs) sin oxigenoterapia ni antibióticos, y se le retiró la colostomía en el quinto mes de ingreso en el hospital después de que todas las heridas perianales abiertas estuvieran curadas (Figura 1C).
Actualmente, la paciente tiene 20 meses, sus resultados mentales son positivos y puede caminar. Sin embargo, perdió las partes distales de la mano y los pies tras la autoamputación debido a los graves cambios isquémicos relacionados con la meningococemia, y la piel de la pierna y el pie derechos también está comprometida.
Figura 1, caso 1. A, Una niña de 4 meses se presentó con fiebre y erupciones petequiales y purpúricas generalizadas, con sospecha de meningococemia. Se observaron extensas equimosis y lesiones purpúricas en la cara, el cuerpo, las extremidades y la región perineal. B, Antes de la colostomía derivativa temporal, se observan heridas necrotizantes profundas y grandes en la región perianal y en las extremidades inferiores. C, Esta fotografía fue tomada el 35º día de ingreso en la UCI pediátrica con la cicatrización de la herida perianal necrotizante trasla colostomía derivativa.
Caso 2
Una niña de 8 meses, previamente sana, ingresó en el hospital de los autores con el diagnóstico de meningococemia. Al igual que en el primer caso, la paciente presentaba lesiones petequiales y purpúricas por todo el cuerpo (Figura 2A). En el momento de la presentación, presentaba hallazgos de shock séptico descompensado, que fueron tratados con bolos de fluidos, antibióticos, inotrópicos, vasopresores e hidrocortisona. Fue intubada y recibió apoyo respiratorio de un ventilador mecánico. Los autores realizaron ocho sesiones de PEX para el fallo multiorgánico asociado a la trombocitopenia. Sus pulsos femorales en la pierna izquierda eran palpables, pero la ecografía Doppler reveló que no había flujo en la arteria poplítea izquierda. Su hemocultivo fue positivo para N meningitides, al igual que el líquido cefalorraquídeo. Se administraron antibióticos de amplio espectro para combatir las infecciones adquiridas en el centro durante la hospitalización.
Se le practicó una colostomía desviadora el día 23 de su ingreso en la UCIP para evitar las extensas heridas perianales necrosantes por contaminación con heces (Figura 2B). Tras la colostomía, su situación clínica mejoró, la infección remitió y las heridas abiertas y profundas mejoraron en poco tiempo. La paciente fue extubada el 27º día de hospitalización. Fue trasladada a la clínica PID para el cuidado adicional de sus heridas abiertas en el 38º día de ingreso en la UCIP. Recibió el alta hospitalaria 83 días después de su traslado al servicio de PID, con las heridas perineales totalmente curadas y con la programación del cierre de la colostomía. Por desgracia, sus extremidades distales no mejoraron y sufrió una amputación (Figura 2C).
Figura 2, caso 2. A, Una niña de 8 meses presentó una meningococemia. Se observaron claramente lesiones petequiales y purpúricas en todo el cuerpo. B, Las úlceras perineales severas inestables contaminaron con heces. C, Cicatrización rápida después de la operación de colostomía derivativa.
Caso 3
Un chico de 15 años ingresó en la UCIP de los autores con insuficiencia cardíaca biventricular descompensada y arritmias ventriculares persistentes. Fue apoyado por la oxigenación de membrana extracorpórea periférica de emergencia. Tenía un historial de operación de extracción de trombo ventricular izquierdo 2 meses antes en un centro diferente. También tenía insuficiencia renal y hepática.
Tras una evaluación hemodinámica y discusiones interdisciplinarias, recibió un corazón artificial total (TAH; SynCardia Systems LLC, Tucson, Arizona) de 50 ml, implantado por el equipo de trasplantes del hospital. Durante el periodo postoperatorio, experimentó una neumonía asociada a la ventilación y una sepsis asociada a la Klebsiella pneumoniae panresistente y desarrolló un fallo orgánico múltiple. Recibió una terapia de apoyo que incluía hemodiafiltración venovenosa durante 35 días y 22 sesiones de PEX. Se le practicó una traqueotomía percutánea en su 41º día de postoperatorio; durante este tiempo, no hubo complicaciones relacionadas con la TAH, y su estado clínico mejoró lentamente.
Anteriormente, durante la tercera semana de su ingreso en la UCIP, y a pesar de los frecuentes cambios de posición, desarrolló una úlcera por presión inestable8 (UPU; Figura 3A) debido a su larga enfermedad, a la insuficiencia circulatoria y a los ataques sépticos. Esta UPU sacra no respondió a los cuidados locales y se deterioró. Los cultivos de la biopsia de tejido profundo confirmaron la presencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y K pneumoniae panresistente. En consecuencia, se tomó la decisión de proceder a una colostomía protectora temporal para erradicar la fuente de ataques sépticos y mantener al paciente en la lista de trasplantes de corazón. Se le practicó una colostomía sigmoidea el 58º día de hospitalización. Tras la colostomía y el desbridamiento de su UPU, se aplicó una terapia de heridas de presión negativa, y la UPU se curó tras su traslado a PID.
La deambulación independiente del paciente se logró en el sexto mes de ingreso en la UCIP con un programa intensivo de fisioterapia y rehabilitación. Tras la deambulación independiente, la insuficiencia hepática y renal del paciente se resolvió, y se le incluyó en la lista de candidatos a un trasplante de corazón. La colostomía del paciente se retiró en su décimo mes de hospitalización. Se le pasó con éxito al trasplante mediante TAH y cuidados de apoyo, pero desgraciadamente murió después del trasplante.
Figura 3, caso 3. A, Un chico de 15 años al que se le implantó un corazón artificial total desarrolló úlceras por presión profundas e inestables en la región sacrococcígea y sepsis local. B, La colostomía sigmoidea, el desbridamiento repetido y la terapia de la herida con presión negativa dieron como resultado la mejora de la gran lesión por presión, lo que permitió al paciente hacer un puente hacia el trasplante de corazón.
Discusión
Las heridas perianales suelen provocar sepsis en los niños gravemente enfermos, que son especialmente susceptibles a las infecciones cutáneas. Las lesiones cutáneas perianales pueden causar problemas importantes, como la necrosis de la piel y los tejidos blandos y la cicatrización que se extiende hasta el aparato del esfínter, lo que puede causar incontinencia de por vida. Los tratamientos incluyen terapia antimicrobiana, desbridamiento extenso e injerto de piel.3
Existen pocos informes sobre el tratamiento de la sepsis perianal.1 Se debe considerar la colostomía temporal en los pacientes que no responden a los cuidados locales y al desbridamiento quirúrgico. La colostomía facilita la cicatrización de las heridas al mantener las heces fuera del colon y fuera de la piel inflamada, enferma, infectada o recién emergida. La realización de una colostomía es controvertida, y no existen directrices consensuadas que describan las indicaciones apropiadas o el momento de la colostomía.3
Sin embargo, los cirujanos pediátricos están familiarizados con el procedimiento de colostomía, dado que es necesario en niños con malformaciones anorrectales (especialmente fístulas rectouretrales o de cuello rectovesical), enfermedad de Hirschsprung de segmento largo o enfermedad de Crohn; en casos de traumatismo perineal; o en pacientes que presentan una perforación rectosigmoidea. Las complicaciones de una colostomía realizada adecuadamente son infrecuentes en los niños. Las complicaciones tempranas más comunes son la irritación de la piel, la mala localización del estoma y la necrosis local, y las complicaciones tardías más comunes son la irritación de la piel, el prolapso y la estenosis.4 En estos tres casos no hubo complicaciones relacionadas con la colostomía.
La colostomía derivativa protectora temporal y su desmontaje son procedimientos técnicamente accesibles, rápidos y comparativamente seguros en los niños. Por lo tanto, estos autores sugieren que no hay ninguna base para evitar la colostomía cuando hay una herida infectada perianal potencialmente mortal, y el desbridamiento local y el cuidado de la herida no son suficientes para una curación adecuada de la misma. El otro punto importante es que la colostomía desvía completamente las heces de la región perianal. Las colostomías de asa no son adecuadas para estos pacientes y se necesitan colostomías derivativa.
Aunque sólo hay unos pocos informes sobre el manejo de las quemaduras perineales y las estrategias de desviación fecal, generalmente se recomienda la colostomía para prevenir la contaminación fecal. Las quemaduras perianales están necesariamente expuestas a la contaminación fecal.4 Esto puede causar sepsis y pérdida de injertos, contaminar las heridas, retrasar la cicatrización y provocar contractura de la cicatriz o mal funcionamiento anal y urinario.4,9 La colostomía derivativa en los niños sigue siendo el procedimiento de elección cuando está indicada la desviación fecal.5
Quarmby et al10 informaron de una serie de colostomías realizadas con éxito en 13 pacientes pediátricos con quemaduras perineales; se logró la curación de la herida en 12 pacientes. Price et al9 realizaron colostomías protectoras en 29 niños con quemaduras perianales el día 6 después del ingreso y colostomías terapéuticas en 16 pacientes con infección profunda de la herida y sepsis el día 24. En todos los casos, consiguieron una notable mejoría y curación de las heridas de quemaduras perianales, aunque dos pacientes murieron de shock séptico. Cinco (11%) de sus pacientes tuvieron complicaciones relacionadas con las colostomías, como dehiscencia y protrusión estomacal que requirieron reducción manual.9
En los pacientes con meningococemia puede haber extensas heridas perianales necrosantes, como se observa en esta serie de pacientes. En esta población, la colostomía puede ser necesaria para prevenir infecciones locales y sistémicas. La meningococemia fulminante es una enfermedad relativamente rara y potencialmente mortal inducida por N meningitides. Puede causar una forma fatal de shock séptico, y la mayoría de las muertes se producen en las primeras 24 horas. Se distingue de otras formas de shock séptico, sobre todo por la aparición de lesiones cutáneas hemorrágicas.7 La meningococemia es uno de los precursores de la PF, que se caracteriza por una necrosis cutánea hemorrágica generalizada por trombosis vascular. Puede desarrollarse una extensa necrosis purpúrica en las extremidades y causar amputación. Cuando se produce una gangrena periférica, está indicada la amputación porque esta condición puede inducir por sí misma una sepsis.6
Estos pacientes presentaban zonas gangrenosas y hendiduras profundas en la región perineal y la extremidad inferior. En estos pacientes se realizó una colostomía para evitar la contaminación con heces y la sepsis inducida por la herida perianal. Hasta donde los autores saben, no hay casos previamente reportados con meningococemia que hayan sido sometidos a colostomía para prevenir la sepsis perianal.
Los efectos beneficiosos de la colostomía derivativa protectora temporal incluyen el control de la sepsis local y sistémica, la reducción de la colonización y la propagación de bacterias multirresistentes y la disminución de la exposición a múltiples fármacos. Estos efectos pueden conducir a una rápida curación de las heridas perianales abiertas, restringiendo el estado catabólico y la pérdida de peso con una curación más rápida. Los pacientes pueden ser dados de alta de la UCIP en un tiempo relativamente menor.3,7 Antes de realizar la colostomía en estos tres casos, se utilizó la irrigación con solución salina normal, una fina capa de pomada antibacteriana como la mupirocina y un apósito antiséptico como cuidado local de la herida. Se administró una terapia de heridas de presión negativa a dos pacientes después de la colostomía. Los autores señalaron todos los efectos beneficiosos de la colostomía derivativa en estos pacientes. La decisión de proceder a la colostomía se tomó en el período inicial del ingreso en la UCIP. Por lo tanto, los autores no observaron ninguna colonización de bacterias multirresistentes ni ataques sépticos relacionados con estas bacterias.
Los proveedores del centro de los autores discuten cada nuevo desarrollo, bueno o malo, con los padres de la UCIP a diario y discuten cuidadosamente todos los posibles resultados. En general, las familias están preparadas para un posible deterioro del estado del paciente. Sin embargo, las familias de los tres pacientes se mostraron muy satisfechas de que no aumentaran las infecciones de las heridas al final de este difícil proceso.
Conclusiones
La colostomía derivativa temporal tiene muchos beneficios para el tratamiento de la infección de la herida perianal, los ataques sépticos y la destrucción de los tejidos, ya que evita la contaminación fecal en los niños gravemente enfermos con grandes heridas perineales abiertas. Aunque esta condición clínica no es rara, la colostomía protectora no es bien conocida entre los especialistas en cuidados críticos pediátricos. Los autores creen que esta intervención ayudó a estos pacientes a mantenerse con vida durante su complicadísimo tratamiento de cuidados críticos. Por consiguiente, debe considerarse la posibilidad de realizar una colostomía derivativa protectora temporal lo antes posible para evitar la transmisión fecal y acelerar la cicatrización de la herida en los niños que requieren cuidados críticos con grandes heridas perianales que no responden al desbridamiento y los cuidados locales.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todo el personal de enfermería de la UCI pediátrica todo su esfuerzo y apoyo a nuestros pacientes pediátricos gravemente enfermos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiación
Los autores no recibieron financiación para este resumen de evidencia.
Author(s)
Emrah Gün*†MD
Fellow, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Tanıl Kendirli †MD
Professor, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Edin Botan †MD
Fellow, Department of Pediatric Critical Care Medicine
Halil Özdemir †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
Ergin Çiftçi †MD
Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
Kübra Konca †MD
Fellow, Department of Pediatric Infectious Disease
Meltem Koloğlu †MD
Professor, Department of Pediatric Surgery
Gülnur Göllü †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Surgery
Özlem Selvi Can †MD
Associate Professor, Department of Pediatric Anesthesia
Ercan Tutar †MD
Professor, Department of Pediatric Cardiology
Ahmet Rüçhan Akar †MD
Professor, Department of Cardiovascular Surgery
Heart Centre, Cebeci Hospitals
Erdal İnce †MD
Professor, Department of Pediatric Infectious Disease
* Corresponding author
†Ankara University School of Medicine, Turkey
References
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