Volume 41 Number 4

Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists

Karen Ousey and Geoff Sussman

Keywords wounds, antimicrobial resistance, antimicrobial stewardship, pharmacists

For referencing Ousey K and Sussman G. Antimicrobial stewardship and antimicrobial resistance in wound management: The role of pharmacists. WCET® Journal 2021;41(4):15-17

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17
Submitted 12 September 2021 Accepted 14 November 2021

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Abstract

The continued risk of antimicrobial resistance (AMR) is becoming a global crisis and action to reduce and educate all health care professionals, patients and carers is essential. Reduction in AMR is the responsibility of everyone, and it is appropriate to develop and embed the role of antimicrobial stewardship guardians into care environments. A key professional group in the fight against AMR and implementation of antimicrobial stewardship is the pharmacist. This paper explores their unique role in antimicrobial stewardship.

Antimicrobial Resistance

The continued risk of AMR, defined as the loss of effectiveness of any anti-infective medicine, including antiviral, antifungal, antibacterial and antiparasitic medicines1, has been highlighted by the World Health Organisation2 [WHO] as being a global catastrophe. Antimicrobial resistance arises when organisms that cause infection evolve in ways to survive treatments3, this resistance is a natural biological phenomenon increased and accelerated by various factors including for example, misuse of medicines and poor infection control practices4. Development of new antibiotics has been slow while there has been an increase in resistance of microorganisms identifying the urgent need for the world to implement clear and effective strategies to combat this crisis. Without effective antimicrobials for prevention and treatment of infections, the success of organ transplantation, cancer chemotherapy and major surgery would be compromised. Inappropriate use of antimicrobials drives the development of drug resistance, both overuse, underuse and misuse of medicines contribute to the problem. The overuse of antimicrobials in wound care has been identified with Lipsky et al.,5 discussing global studies demonstrating that approximately 80% of antibiotic courses, and 20% of all antibiotics administered, are prescribed in the community or ambulatory setting. Guest et al6., in their United Kingdom study, concluded 50% of all community wounds annually had at least one course of antibiotics prescribed.

Reduction in AMR is the responsibility of all heath care providers. All professionals involved in patient treatment are essential partners in any strategy to control the use of antimicrobials and reduce and prevent AMR including patients, carers medical staff, nurses, podiatrists and pharmacists. To tackle the spread of AMR and make effective use of antimicrobials, antimicrobial stewardship programmes (AMSP) are being supported and implemented across all health and social care areas globally. These AMSP are defined as organisational or healthcare-system-wide approach to promoting and monitoring judicious use of antimicrobials to preserve their future effectiveness1.

Pharmacists and Antimicrobial Stewardship

The role of the pharmacist has often been overlooked in the fight against AMR and their role in AMSP despite the profession being responsible for the dispensing of antimicrobial prescriptions in both the hospital and community setting. There have been several studies which have identified the role and impact of pharmacists and AMSP. Jamshed et al7 conducted a scoping review exploring AMSP in community pharmacies concluding that community pharmacists were aware of the antimicrobial resistance crisis and considered it a significant health issue with many pharmacists stating dispensing antibiotics without medical prescription was a key concern in the dissemination of multidrug resistant bacteria. Essack8 et al demonstrated introduced a Global Respiratory Infection Partnership pharmacy-led educational initiative had a positive impact and promoted appropriate self-management of upper respiratory tract infections reducing levels of inappropriate antibiotic use. Similarly, Abubakar9 et al studied the impact of pharmacist-led antibiotic ra stewardship interventions in Nigeria on compliance with surgical antibiotic prophylaxis in obstetric and gynaecologic surgeries and found the interventions improved compliance with surgical antibiotic prophylaxis and reduced antibiotic utilization and cost. The role of pharmacists within AMSP and the opportunities for pharmacist-driven antimicrobial stewardship strategies in hospital and community settings was investigated by Garau10 who concluded AMR is a growing public health threat and pharmacists have a responsibility to take a prominent role in AMS and infection prevention and control programmes. Within the acute hospital, Ourghanlian11 et al conducted a multicentre observational study identifying that antibiotic consumption was lower when the antibiotic advisor was a pharmacist and when the pharmaceutical team reviewed all prescriptions. The importance of a collaborate relationship between pharmacists and physicians was discussed by Klepser et al12 suggesting a model where community pharmacists use rapid point-of-care tests to guide clinical decision making and initiate treatment as appropriate under a physician-led, evidence-based protocol. They concluded this research initiative can lead to more judicious use of antibiotics and antivirals, improve public health, and provide safe and convenient care for patients.

Education of health professionals and the community is critical to change over prescribing and inappropriate patient requests for antimicrobials. Gallagher et al13 compare the teaching of pharmacy students with mandates for antimicrobial stewardship to teaching infectious diseases thereby equipping them with the skills and knowledge required for antimicrobial stewardship, and providing recommendations for, and examples of, best practices in training student pharmacists to become antimicrobial stewards.

Development of Antimicrobial Stewardship Programmes

Development of AMSP should be devised in association with local healthcare providers, local advocacy groups and facility administration to meet local needs and reflect policies, however they should all be reviewed annually. When devising AMSP attention should be given to include guidance from international leading bodies including, The World Health Organisation, Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR), the Global Antibiotic Resistance Partnership (GARP) Global Health Security Agenda (GHSA), the Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), Member States of the World Health Organization (WHO), Food and Agriculture Organization (FAO) and World Organisation for Animal Health (OIE) have endorsed a Global Action Plan on Antimicrobial Resistance14 (GAP).

Fundamentally all should incorporate:

  • Definition of AMR and AMS
  • Local guidance for identification, prevention, and management of wound infection
  • Local wound care formulary
  • Regular review and documentation of appropriateness of out and in patient prescribing of antimicrobials.

Lipsky et al., recommends conducting audits of:

  • Frequency of examining for, and recording clinical signs of wound infection
  • Recording specific infectious syndrome diagnoses
  • Rationale for choice of an antibiotic regimen
  • Compliance with local policies
  • Clear documentation for duration of therapy and review dates
  • Documentation of any antimicrobial adverse reactions

Integral to education are local quality improvement programmes which assess key components of wound assessment, management of wounds, wound infection rates and antimicrobial usage; these should include regular review, clear documentation, and measurement of clinical outcomes, for example, time to healing, incidence of wound infection. The importance of including pharmacists in development of AMSP is essential, they develop a unique relation with their customers and are able to discuss antimicrobial issues with in-depth knowledge, indeed Allison et al15 describes the ways in which pharmacists can help educate the public on key issues. Pharmacists have a significant role in optimising prescribing behaviour, monitoring antimicrobial use, infection control and education. However, there is a need for more AMS-trained pharmacists within the hospital and community settings. They have the expertise and skills to be able to effectively communicate any concerns to the prescriber and recommend alternative treatments.

Ousey et al16., (2021) highlighted the role of pharmacists and pharmacy teams in the management of wounds has become more apparent during the Covid-19 pandemic as the pharmacist often became the first point of contact for people with a wound.  Pharmacists are often expected to deal with a wide variety of conditions and health questions, so can be responsible for effectively diagnosing as well as prescribing (NHS17; Pharmacy Magazine18). They are also highly trained in Pharmacokinetics (PK) and Pharmacodynamics (PD) and can advise on appropriate choices for a specific patient management to ensure both the effectiveness and safety of antimicrobials.

Antimicrobial Guardians

With the continued AMR crisis, it is appropriate to develop the role of antimicrobial stewardship guardians like that of the antibiotic guardian role. This role will lead education programmes, development of resources for raising professional and public understanding of AMR and implementation of clear measures of success for the AMSP. An element of the guardian role would be support for all clinicians when attempting to initiate these programmes across a range of health and social care areas. The pharmacist is in an ideal position to be a guardian and custodian of effective and appropriate antimicrobial prescribing. They are often the first point of contact for community patients when looking for advice re wounds, coughs, colds, chest infections and for professionals, the pharmacists are often asked for their advice for correct use of antimicrobials.

It is essential with any change there is clear measurement of AMSP to assess the difference, if any they make, to appropriate use of antimicrobials, reduction in inappropriate antimicrobial dressing use and to ensure that antimicrobial therapy is being implemented when clinically required. Collecting this data will allow for benchmarking that can promote improvements and development of local policies and guidance. Involvement of patients and relatives in guardian roles will help to raise the importance of AMSP, having a patient voice brings the importance of prevention and early appropriate treatment strategies to life. Similarly involving pharmacy teams will safeguard the judicious use of antimicrobials, with their expertise being used to suggest alternatives to antimicrobials and to only prescribe for a recommended period before a review of medications is needed.

Summary

AMS is everyone’s responsibility the crisis of AMR is not in the future it is now, strategies must be implemented globally and measured for their effectiveness if we are to avert tragedy. The importance of a multi-disciplinary team approach to AMR cannot be over emphasised but the often-overlooked role of the pharmacists in managing AMR and promoting AMSP requires further development.  Pharmacists have a key role in the management of AMR and promotion of AMS as they are often the first point of contact for individuals with wounds and can advise health care professionals effective use of antimicrobials offering alternatives if appropriate.

Future Research

The role of pharmacy teams continues to evolve globally with this professional group working seamlessly across all health care areas including primary, secondary and community. They possess an specialist knowledge of poly pharmacy and medications and are in an ideal position to provide expert advice for a range of skin conditions. There needs to be research exploring how pharmacists and pharmacists’ teams can integrate into wound care and be recognised as an integral member of the multi-disciplinary team in this specialist area. Pre and post registration education should include wound allowing opportunities for pharmacists to develop an in-depth knowledge of wound care.  Through education and development of pharmacists with a special interest in wound care there is potential to reduce hospital attendances to emergency departments and general practitioners for minor wounds.  

Conflict of Interest

The authors declare no conflicts of interest.

Funding

The authors received no funding for this study.

Administración de antimicrobianos y resistencia antimicrobiana en el tratamiento de heridas: El papel de los farmacéuticos

Karen Ousey and Geoff Sussman

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.41.4.15-17

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Resumen

El riesgo continuo de resistencia antimicrobiana (AMR) se está convirtiendo en una crisis mundial y es esencial actuar para reducir y educar a todos los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores. La reducción de la AMR es responsabilidad de todos, y es conveniente desarrollar e integrar el papel de los guardianes de la administración de antimicrobianos en los entornos asistenciales. Un grupo profesional clave en la lucha contra la AMR y la aplicación de la administración de antimicrobianos es el farmacéutico. Este documento explora su papel único en la administración de antimicrobianos.

Resistencia antimicrobiana

La Organización Mundial de la Salud2 [OMS] ha destacado que el riesgo continuado de la AMR, definido como la pérdida de eficacia de cualquier medicamento antiinfeccioso, incluidos los antivirales, antifúngicos, antibacterianos y antiparasitarios1, es una catástrofe mundial. La resistencia antimicrobiana surge cuando los organismos que causan infecciones evolucionan para sobrevivir a los tratamientos3, esta resistencia es un fenómeno biológico natural que se ve incrementado y acelerado por diversos factores, como, por ejemplo, el mal uso de los medicamentos y las malas prácticas de control de infecciones4. El desarrollo de nuevos antibióticos ha sido lento, mientras que se ha producido un aumento de la resistencia de los microorganismos, lo que pone de manifiesto la urgente necesidad de que el mundo ponga en marcha estrategias claras y eficaces para combatir esta crisis. Sin antimicrobianos eficaces para la prevención y el tratamiento de las infecciones, el éxito de los trasplantes de órganos, la quimioterapia contra el cáncer y la cirugía mayor se verían comprometidos. El uso inadecuado de los antimicrobianos impulsa el desarrollo de la farmacorresistencia; tanto el uso excesivo como el insuficiente y el mal uso de los medicamentos contribuyen al problema. El uso excesivo de antimicrobianos en el cuidado de heridas ha sido identificado con Lipsky et al5, que discuten estudios globales que demuestran que aproximadamente el 80% de los tratamientos antibióticos, y el 20% de todos los antibióticos administrados, se prescriben en la comunidad o en el entorno ambulatorio. Guest et al6., en su estudio del Reino Unido, llegaron a la conclusión de que al 50% de todas las heridas comunitarias se les prescribía anualmente al menos un tratamiento antibiótico.

La reducción de la AMR es responsabilidad de todos los proveedores de atención sanitaria. Todos los profesionales que participan en el tratamiento de los pacientes son socios esenciales en cualquier estrategia para controlar el uso de antimicrobianos y reducir y prevenir la AMR, incluidos los pacientes, los cuidadores, el personal médico, el personal de enfermería, los podólogos y los farmacéuticos. Para hacer frente a la propagación de la AMR y hacer un uso eficaz de los antimicrobianos, se están apoyando y aplicando programas de administración de antimicrobianos (AMSP) en todos los ámbitos de la atención sanitaria y social a nivel mundial. Estos AMSP se definen como un enfoque organizativo o de todo el sistema sanitario para promover y supervisar el uso racional de los antimicrobianos con el fin de preservar su eficacia futura1.

Los farmacéuticos y la administración de antimicrobianos

El papel del farmacéutico ha sido a menudo ignorado en la lucha contra la AMR y su papel en el AMSP a pesar de que la profesión es responsable de la dispensación de prescripciones antimicrobianas tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. Se han realizado varios estudios que han identificado el papel y el impacto de los farmacéuticos y del AMSP. Jamshed et al7 llevaron a cabo una revisión de alcance que exploraba el AMSP en las farmacias comunitarias, concluyendo que los farmacéuticos comunitarios eran conscientes de la crisis de la resistencia antimicrobiana y la consideraban un problema sanitario importante, y que muchos farmacéuticos afirmaban que la dispensación de antibióticos sin receta médica era una preocupación clave en la diseminación de las bacterias multirresistentes. Essack8 et al demostraron que una iniciativa educativa dirigida por las farmacias de la Asociación Mundial de Infecciones Respiratorias tuvo un impacto positivo y promovió el autocontrol adecuado de las infecciones del tracto respiratorio superior, reduciendo los niveles de uso inapropiado de antibióticos. Del mismo modo, Abubakar9 et al estudiaron el impacto de las intervenciones de administración de antibióticos dirigidas por farmacéuticos en Nigeria sobre el cumplimiento de la profilaxis antibiótica quirúrgica en cirugías obstétricas y ginecológicas y descubrieron que las intervenciones mejoraron el cumplimiento de la profilaxis antibiótica quirúrgica y redujeron la utilización y el coste de los antibióticos. Garau10 investigó el papel de los farmacéuticos en el marco de la AMSP y las oportunidades de las estrategias de administración de antimicrobianos impulsadas por los farmacéuticos en entornos hospitalarios y comunitarios, y concluyó que la AMR es una amenaza creciente para la salud pública y que los farmacéuticos tienen la responsabilidad de asumir un papel destacado en la AMS y en los programas de prevención y control de infecciones. Dentro del hospital de agudos, Ourghanlian11 et al realizaron un estudio observacional multicéntrico en el que identificaron que el consumo de antibióticos era menor cuando el asesor de antibióticos era un farmacéutico y cuando el equipo farmacéutico revisaba todas las prescripciones. La importancia de una relación de colaboración entre farmacéuticos y médicos fue discutida por Klepser et al12 sugiriendo un modelo en el que los farmacéuticos comunitarios utilizan pruebas rápidas en el punto de atención para guiar la toma de decisiones clínicas e iniciar el tratamiento según sea apropiado bajo un protocolo dirigido por el médico y basado en la evidencia. Llegaron a la conclusión de que esta iniciativa de investigación puede conducir a un uso más racional de los antibióticos y antivirales, mejorar la salud pública y proporcionar una atención segura y conveniente para los pacientes.

La educación de los profesionales de la salud y de la comunidad es fundamental para cambiar la prescripción excesiva y las solicitudes inapropiadas de antimicrobianos por parte de los pacientes. Gallagher et al13 comparan la enseñanza de los estudiantes de farmacia con formación en administración de antimicrobianos con la enseñanza de las enfermedades infecciosas, equipándolos así con las habilidades y los conocimientos necesarios para la administración de antimicrobianos, y proporcionan recomendaciones y ejemplos de las mejores prácticas en la formación de los estudiantes de farmacia para convertirse en administradores de antimicrobianos.

Desarrollo de programas de administración de antimicrobianos

El desarrollo de los AMSP debe concebirse en asociación con los proveedores locales de asistencia sanitaria, los grupos locales de defensa y la administración del centro para satisfacer las necesidades locales y reflejar las políticas, aunque todos ellos deben revisarse anualmente. A la hora de elaborar el AMSP, debe prestarse atención a las orientaciones de los principales organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, el Grupo de Trabajo Transatlántico sobre la Resistencia Antimicrobiana (TATFAR), la Asociación Mundial contra la Resistencia a los Antibióticos (GARP) y la Agenda Mundial de Seguridad Sanitaria (GHSA), la Iniciativa de programación conjunta sobre la Resistencia antimicrobiana (JPIAMR), los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) han aprobado un Plan de Acción Mundial sobre la Resistencia antimicrobiana14 (GAP).

Fundamentalmente todos deberían incorporarse:

  • Definición de AMR y AMS
  • Orientaciones locales para la identificación, prevención y tratamiento de la infección de las heridas
  • Formulario local para el cuidado de heridas
  • Revisión periódica y documentación de la idoneidad de la prescripción de antimicrobianos en el paciente desde el inicio hasta el final.

Lipsky et al., recomienda realizar auditorías de:

  • Frecuencia de examen y registro de los signos clínicos de infección de la herida
  • Registro de los diagnósticos específicos de síndrome infeccioso
  • Justificación de la elección de un régimen antibiótico
  • Cumplimiento de las políticas locales
  • Documentación clara sobre la duración de la terapia y las fechas de revisión
  • Documentación de cualquier reacción adversa a los antimicrobianos

Los programas locales de mejora de la calidad que evalúan los componentes clave de la evaluación de las heridas, el tratamiento de éstas, las tasas de infección de las heridas y el uso de antimicrobianos son parte integrante de la formación; deben incluir una revisión periódica, una documentación clara y la medición de los resultados clínicos, por ejemplo, el tiempo de curación o la incidencia de la infección de las heridas. La importancia de incluir a los farmacéuticos en el desarrollo del AMSP es esencial, ya que desarrollan una relación única con sus clientes y son capaces de discutir temas antimicrobianos con un conocimiento profundo, de hecho Allison et al15 describe las formas en que los farmacéuticos pueden ayudar a educar al público en temas clave. Los farmacéuticos tienen un papel importante en la optimización de la conducta de prescripción, la supervisión del uso de antimicrobianos, el control de las infecciones y la educación. Sin embargo, se necesitan más farmacéuticos formados en AMS en el ámbito hospitalario y comunitario. Tienen la experiencia y las habilidades para poder comunicar eficazmente cualquier preocupación al prescriptor y recomendar tratamientos alternativos.

Ousey et al16., (2021) destacaron que el papel de los farmacéuticos y los equipos de farmacia en el tratamiento de las heridas se ha hecho más evidente durante la pandemia del Covid-19, ya que el farmacéutico se convirtió a menudo en el primer punto de contacto para las personas con una herida.  Los farmacéuticos suelen tener que tratar una gran variedad de afecciones y cuestiones de salud, por lo que pueden ser responsables de diagnosticar eficazmente, además de recetar (NHS17; Pharmacy Magazine18). También están altamente capacitados en Farmacocinética (PK) y Farmacodinámica (PD) y pueden asesorar sobre las opciones apropiadas para el manejo de un paciente específico para garantizar tanto la eficacia como la seguridad de los antimicrobianos.

Guardianes antimicrobianos

Con la continua crisis de la AMR, es conveniente desarrollar el papel de los guardianes de la administración de antimicrobianos como el de los guardianes de los antibióticos. Este papel liderará los programas de educación, el desarrollo de recursos para aumentar la comprensión profesional y pública de la AMR y la aplicación de medidas claras de éxito para el AMSP. Un elemento de la función del tutor sería el apoyo a todos los médicos cuando intenten iniciar estos programas en una serie de áreas de atención sanitaria y social. El farmacéutico está en una posición ideal para ser un guardián y custodio de la prescripción antimicrobiana efectiva y apropiada. A menudo son el primer punto de contacto para los pacientes de la comunidad cuando buscan consejo sobre heridas, tos, resfriados o infecciones de pecho, y para los profesionales, y a los farmacéuticos a menudo se les pide consejo sobre el uso correcto de los antimicrobianos.

Es esencial que con cualquier cambio haya una clara medición de los AMSP para evaluar la diferencia, si es que la hay, en el uso apropiado de los antimicrobianos, la reducción en el uso inapropiado de apósitos antimicrobianos y para asegurar que la terapia antimicrobiana se está aplicando cuando es clínicamente necesaria. La recopilación de estos datos permitirá una evaluación comparativa que puede promover mejoras y el desarrollo de políticas y orientaciones locales. La participación de los pacientes y los familiares en funciones de tutores ayudará a aumentar la importancia del AMSP, ya que contar con la voz de los pacientes da vida a la importancia de la prevención y de las estrategias de tratamiento tempranas y adecuadas. Del mismo modo, la participación de los equipos de farmacia salvaguardará el uso racional de los antimicrobianos, ya que su experiencia se utilizará para sugerir alternativas a los antimicrobianos y para prescribir sólo durante un período recomendado antes de que sea necesario revisar los medicamentos.

Resumen

La AMS es responsabilidad de todos, la crisis de la AMR no está en el futuro, es ahora, las estrategias deben aplicarse globalmente y medir su eficacia si queremos evitar la tragedia. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de un enfoque de equipo multidisciplinar para la AMR, pero el papel, a menudo ignorado, de los farmacéuticos en la gestión de la AMR y la promoción de ésta requiere un mayor desarrollo.  Los farmacéuticos tienen un papel clave en la gestión de la AMR y la promoción de la AMS, ya que a menudo son el primer punto de contacto para las personas con heridas y pueden asesorar a los profesionales de la salud sobre el uso eficaz de los antimicrobianos ofreciendo alternativas si es necesario.

Investigación futura

El papel de los equipos de farmacia sigue evolucionando en todo el mundo con este grupo profesional trabajando sin problemas en todos los ámbitos de la atención sanitaria, incluida la primaria, la secundaria y la comunitaria. Poseen un conocimiento especializado de la polifarmacia y de los medicamentos y están en una posición ideal para ofrecer un asesoramiento experto para una serie de afecciones de la piel. Es necesario investigar cómo los farmacéuticos y los equipos de farmacéuticos pueden integrarse en el cuidado de heridas y ser reconocidos como un miembro integral del equipo multidisciplinar en esta área especializada. La formación previa y posterior al registro debería incluir las heridas, lo que permitiría a los farmacéuticos desarrollar un conocimiento profundo del cuidado de heridas.  Mediante la formación y el desarrollo de farmacéuticos con un interés especial en el cuidado de heridas, existe la posibilidad de reducir las visitas a los servicios de urgencias y a los médicos de cabecera por heridas leves.  

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Financiación

Los autores no recibieron financiación por este estudio.

Author(s)

Karen Ousey*
PhD, MA, BA, PGDE, FRSB, RN, FHEA, CMgr MCMI,
Professor of Skin Integrity, Institute for Skin Integrity and Infection Prevention, School of Human and Health Sciences, University of Huddersfield, UK
E-mail k.j.ousey@hud.ac.uk

Geoff Sussman
OAM, JP, PhC, FACP, FAIPM, FPS, FAWMA,
Adjunct Clinical Associate Professor, Faculty of Medicine,
Monash University, Melbourne, VIC, Australia

* Corresponding author

References

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