Volume 42 Number 1

WHAM evidence summary: Papaya-based products for treating wounds

Terena Solomons and Emily Haesler

 

Keywords debridement, wounds, Papaya, pawpaw, papain

For referencing Solomons T and Haesler E. WHAM evidence summary: Papaya-based products for treating wounds. WCET® Journal 2022;42(1):34-39

DOI https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.34-39

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Clinical question

What is the best available evidence on the effectiveness of papaya-based products for wound healing?

Summary

Despite a long history in low-to-middle resource countries of clinical use of papaya for managing wounds, limited high level research has been conducted on the effectiveness of papaya-based products. Evidence was available for natural papaya pulp wound dressings, commercial papain extract products (withdrawn from market in some countries due to the risk of anaphylaxis) and an experimental papaya filtrate product (not commercially available). Most studies were conducted in hard-to-heal wounds requiring debridement and the studies were generally at a high risk of bias.

Level 1 evidence1 and Level 2 evidence2 for papaya pulp dressings demonstrated an improvement in wound tissue type. Level 3 evidence3-5 suggested papaya pulp dressings were associated with improvement in wound tissue type, reasonable healing rates and reduction in requirement for further surgical interventions. Level 1 evidence6-9 for commercial papain products showed improvements in wound tissue type6, 7 and reduction in wound surface area8, 9. Other Level 1 evidence10 failed to demonstrate effectiveness, and Level 4 evidence was mixed.10-12

Clinical practice recommendations

All recommendations should be applied with consideration to the wound, the person, the health professional and the clinical context.

There is insufficient evidence to make a graded recommendation on the effectiveness of papaya-based products for promoting wound healing.

Evaluate the individual’s risk of allergic reaction (e.g., previous latex allergy) and licensing guidance in the geographic region before using topical papaya-based products. Cease use of natural papaya pulp dressings if the person experiences adverse outcomes (Grade B).

Search for evidence

This summary was developed using methods published by the Joanna Briggs Institute (JBI)13-17. The summary is based on a systematic literature search in English combining search terms that describe wounds and papaya. Searches were conducted in Embase, Medline, PubMed, Global Health, the Cochrane Library, Allied Health and Complementary Medicine and Google Scholar databases for dates up to December 2021. Searches were also conducted in ten healthcare journals from low-and-middle resource countries. Evidence was limited to clinical studies in humans. Studies were assigned a level of evidence (see Table One) based on JBI’s hierarchy13-17. Recommendations are made based on the body of evidence and are graded according to the system reported by JBI13-17.

 

Table One: Levels of evidence

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Background

Papaya (Carica papaya, also called pawpaw) is a tropical plant originating from Southern Mexico and Central America that is now cultivated in tropical and subtropical regions worldwide. Many parts of the tree (e.g., fruit, leaves, seeds and bark) have been used in traditional medicine26. Biochemical analysis of papaya has identified several protease enzymes (e.g., papain and chymopapain) with debriding properties that are purported to remove slough and non-viable tissue and prepare the wound bed for healing. Papaya extract has also been reported to have antimicrobial properties9, 23, 24, 26. Papaya-based treatment is reported to be cost-effective7, 11, and papapaya pulp dressings have been successfully applied and managed by patients/unskilled carers in community settings1, 18.

The literature search identified several methods of applying papaya-based products to a wound:

  • Natural papaya pulp dressing: Raw pulp from the fruit is prepared and applied directly to the wound bed.
  • Commercial processed preparations: Products containing papain enzyme are available in gel, cream, impregnated dressings and other topically applied formulations. Papain is sometimes combined with other active agents including urea and chlorophyllin-copper complex to enhance its action25. Due to the risk of severe allergic response, papain-based topical agents are banned by the (USA) Food and Drug Administration22.
  • Experimental processed formulation: A product prepared as papaya and peach (10-1 by volume), with the fruit flesh treated in a series of processes (titled OPAL001) to form two products – a filtrate and a cream11, 12. The mechanism of activity for the product were hypothesised to be related to either proinflammatory response, antioxidant effect and/or vasorelaxation12. The product is not currently listed with the Therapeutic Goods Administration in Australia where it was developed.

Although no serious adverse reactions were identified in the studies in this evidence summary, papaya has been associated with severe allergic reaction and anaphylaxis, including cross-reactivity in people with latex allergy. This has led to withdrawal of commercial papain-based products from the market in some countries, including the USA22, 26. Anaphylactic reaction is reported to occur at a rate of 1%;27 the response might be associated with the concentration of active ingredients, which is generally higher in processed perparations compared with the natural fruit pulp26.

Evidence

Papaya for improving clinical outcomes in chronic wounds

Studies reporting papaya pulp dressing for wound healing outcomes

One RCT1 compared the efficacy of two methods of debridement – enzymatic debridement using papaya pulp dressings and mechanical debridement using wet-to-dry saline dressings. Following randomisation, 128 participants were enrolled in the study. Of these, 93% had a chronic wound (7% hard wound dehiscence following surgery). There was a significant improvement in granulation tissue formation with papaya dressings compared to wet-to-dry dressings in the third and fourth weeks (p < 0.001) and superior reduction in slough/necrotic tissue for the papaya dressing group compared to the wet-to-dry dressing group at each weekly assessment point (week four, p = 0.0082). However, this did not translate to a significant difference in either reduction in mean wound size at four weeks (p = 0.08) or complete wound healing at three months (papaya 78% versus saline 72%, p = 0.488)1 (Level 1.c).

A quasi-experimental study2 assessed papaya pulp dressing prepared using fresh ripe fruit for healing diabetic foot ulcers. A convenience sample of 60 participants was assigned to either an experimental or control treatment (n = 30 in each group). The papaya dressings were changed daily for 14 days, while the control group received unspecified routine treatment. A significant improvement in healing occurred over time in the group receiving papaya dressing, as measured using the mean healing score on the Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT; pre-test 26.37 ± 7.73 versus post- test 51.10 ± 6.81, p < 0.001). A significant difference between the experimental and control group was also reported (p < 0.001)2 (Level 2.c).

A prospective study3 followed 94 patients who underwent a surgical procedure to treat a diabetic foot ulcer: amputation (n = 31) or surgical debridement (n = 63). Thereafter and in conjunction with oral antibiotic therapy, papaya pulp dressings were used for 89% (n = 74) of patients. The grated papaya was prepared, applied daily and covered with sterile gauze. Average healing time, defined as achieving healthy granulation tissue with epithelialised wound edges was 21.56 days (range from 17 to 28 days). Further surgery was required for ten patients3 (Level 3.e).

A second prospective study4 reported outcomes for 135 patients receiving papaya pulp dressings for diabetic foot ulcers (Grade 1-3 on Wagner’s classification system). Prior to commencing the second-daily dressing regimen, 96 patients (71.11%) required surgical debridement. Mean healing time, defined as achieving healthy granulation tissue and epithelialised wound edges, was 19.65 ± 3.47 days (range 14 to 29 days)4 (Level 3.e).

A study5 that included patients who were receiving combined therapy for diabetic foot ulcers (n = 43) tested the effect of papaya pulp dressings on healing. The papaya dressings were changed every two days. Healing time, defined as achieving healthy granulation tissue with epithelialised wound edges, ranged from 18 to 29 days (mean 19.23 days ± 3.624) and 88% of the ulcers required no further surgical intervention after papaya dressings commenced5 (Level 3.e).

A case study reported effective use of papaya pulp dressings to heal a post-radiation sacral ulcer. The wound had received surgical debridement, honey dressings, negative pressure wound therapy and failed flap surgery prior to commencing papaya treatment. Second-daily papaya pulp dressing led to healthy granulation after six weeks, allowing the patient to undergo a follow-up successful flap repair21 (Level 4.d).

Studies reporting processed papaya-based preparations for wound healing outcomes

In the largest RCT6 exploring processed papaya-based products, 100 participants with hard-to-heal, sloughy wounds received either papain-urea or collagenase debriding ointment. Treatment was commenced when the wound was stable (no healing observed over the preceding eight weeks) and continued for four weeks, with weekly assessment. The papain-urea group showed statistically significantly superior reduction in slough/necrotic tissue over time (89.22% ± 15.16% versus 82.51% ± 17.45%, p = 0.043). Between-group difference was not statistically significant in the first three weeks, and the small difference observed in week four may not be clinically significant. Percent of granulation tissue was statistically significantly greater for the papain-urea group at every weekly assessment, including baseline (week four: papain-urea 6.82% ± 8.15% versus collagenase 3.58% ± 3.09%, p = 0.01)6 (Level 1.c).

Sixty participants with diabetic foot ulcers were randomly assigned to received either papain-urea or an unidentified conventional wound dressing to explore the effectiveness of a commercially available papaya-based debriding agent.7 Both treatments were applied second-daily. The papain group achieved statistically significantly greater reduction of necrotic tissue (72.27% ± 4.68% versus 24.63% ± 3.74%, p = 0.03) and faster granulation (8.73 ± 2.37 days versus 16.03 ± 4.68 days, p = 0.001). The superior outcome led to faster hospital discharge7 (Level 1.c).

In a small, double-blind RCT18, 8% papain gel was compared to both fibrin gel a non-active gel control for the healing of chronic venous ulcers (n = 55 people with n = 63 ulcers). Individual ulcers were randomised to one of the three groups and assessed at baseline then every 15 days. Neither fibrin gel nor papain gel improved ulcer healing compared to the control. This conclusion was based on the following: complete wound healing rates were similar in all groups (fibrin gel 14.3%, papain gel 21.1% and control 30.4%, p = 0.43) and no statistically significant difference between groups in reduction in wound area (p = 0.62). All groups achieved improvements in exudate levels, signs of local wound infection and edge epithelisation by day 60 (all p > 0.05). Two participants (one in each of the active treatment groups) reported mild pain18 (Level 1.c).

In a small, non-blinded RCT, Rodrigues et. al. (2015)8 reported on the effectiveness of 2% papain gel compared to 2% carboxymethyl cellulose gel for healing venous leg ulcers. Twenty-one participants were randomised, of which 18 participants (n = 28 ulcers) completed the 12-week study. The results showed a statistically significant reduction in wound area for ulcers treated with papain, particularly between the fifth and 12th week of treatment (p = 0.032) and this was statistically significant compared to the control group (p = 0.006). However, the rate of complete healing was low (two ulcers treated with papaya and no control group ulcers completely healed in 12 weeks) and the amount of exudate and devitalised tissue were similar in both groups (p > 0.05 for both)8 (Level 1.c).

Another non-blinded small RCT19 (n = 29 randomised, n = 26 analysed) compared papain-urea to collagenase in non-infected pressure injuries. Participants were treated with moist-to-moist saline dressings in a screening period for up to two weeks prior to commencing the trial. After four weeks of treatment, papain-urea ointment was deemed to be statistically significantly (p < 0.05) superior for reducing wound size, with no pain or discomfort experienced by participants19 (Level 1.c).

Several case studies10-12 reporting use of OPAL001 papaya-based products have been published. In the first report, 11 quadriplegic patients with Category/Stage 2 and 4 pressure injuries received OPAL001 products in conjunction with contemporary wound dressings. Complete healing was achieved for nine of the pressure injuries after 6 days to 14 weeks of treatment11. In the second case report, removal of non-viable tissue and healing was achieved for two diabetic foot ulcers, one venous leg ulcer and an ulcerated skin graft in individuals with impaired vascular function10. The third case report12 detailed reduction in hyperkeratosis and the size of a sacral pressure injury after four weeks of treatment with OPALA filtrate and cream. Ongoing self-treatment with OPALA cream achieved resolution of hyperkeratosis, but the pressure injury deteriorated12 (all Level 4.d).

 

Table Two: Summary of the evidence for papaya-based treatments

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Papaya for treating surgical wound dehiscence

An RCT9 compared the safety and efficacy of papaya pulp dressings with hydrogen peroxide solution in patients with wound dehiscence post-caesarean section (n = 63). Participants received concurrent antibiotics selected following culture and sensitivity. Time required to develop healthy granulation tissue in the hydrogen peroxide group was 6.2 ± 1.6 days compared to the papaya group at 2.5 ± 0.5 days (p < 0.05). Only 3.2% of the papaya dressing group required additional surgical debridement compared with 56% of the hydrogen peroxide group (p < 0.05). Minor adverse events (e.g., local irritation) were reported but not significantly different to those associated with hydrogen peroxide9 (n.b., hydrogen peroxide is not recommended for irrigating wounds) (Level 1.c).

A case study20 reported that the use of a papain-urea-chlorophyllin product applied to post-surgical sternal wound dehiscence was associated with complete healing after 31 days of second-daily treatment. The patient received concurrent negative pressure wound therapy20 (Level 4.d).

Considerations for use

  • Papaya-based products facilitate breakdown of necrotic and nonviable tissues that contain protein and the debriding action is from the top downward in the wound. Debridement should be ceased when the wound bed is cleared of slough and necrotic tissue25.
  • There is no standardised method of preparing papaya pulp dressing. Studies variably use ripe, semi-ripe or unripe fruit pulp9. Enzymatic content of the pulp is reported to potential decrease as the fruit ripens, suggesting raw or semi-ripe fruit is more effective1, 4, 9. Antimicrobial properties are reported to remain consistent as fruit ripens1, 4, 9.
  • The following preparation method for papaya pulp dressings is reported:
  • Remove the skin and seeds from papaya fruit2, 5.
  • Either grate the fruit pulp9, 21, or mash it to a paste.
  • Apply the papaya pulp to wound bed after cleansing the wound.9, 21
  • Covered with sterile gauze9.
  • Change the papaya pulp dressing daily2, 5 or second daily9, 21.
  • Unused papaya paste should be placed in cold storage5.

Conflicts of interest

The author declares no conflicts of interest in accordance with International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) standards.

About WHAM evidence summaries

Wound Healing and management Collaborative (WHAM) evidence summaries are consistent with methodology published in:

Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach, Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8.

Methods are outlined in detail in resources published by the Joanna Briggs Institute as cited in this evidence summary, and on the WHAM website: http://WHAMwounds.com. WHAM evidence summaries undergo peer-review by an international multidisciplinary Expert Reference Group.

WHAM evidence summaries provide a summary of the best available evidence on specific topics and make suggestions that can be used to inform clinical practice. Evidence contained within this summary should be evaluated by appropriately trained professionals with expertise in wound prevention and management, and the evidence should be considered in the context of the individual, the professional, the clinical setting and other relevant clinical information.

Copyright © 2021 Wound Healing and Management (WHAM) Collaborative, Curtin University.

 

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Resumen de evidencia de la WHAM: Productos a base de papaya para el tratamiento de heridas

Terena Solomons and Emily Haesler

 

DOI: https://doi.org/10.33235/wcet.42.1.34-39

Author(s)

References

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Pregunta clinica

¿Cuál es la mejor evidencia disponible sobre la eficacia de los productos a base de papaya para la curación de heridas?

Resumen

A pesar de que el uso clínico de la papaya para el tratamiento de las heridas tiene una larga historia en países de recursos bajos y medios, se han realizado pocas investigaciones de alto nivel sobre la eficacia de los productos a base de papaya. Se disponía de evidencias para apósitos naturales de pulpa de papaya, productos comerciales de extracto de papaína (retirados del mercado en algunos países debido al riesgo de anafilaxia) y un producto experimental de filtrado de papaya (no disponible comercialmente). La mayoría de los estudios se realizaron en heridas de difícil curación que requerían desbridamiento y los estudios tenían, en general, un alto riesgo de sesgo.

Las evidencias de nivel 1,1 y de nivel 2,2 para los apósitos de pulpa de papaya demostraron una mejora del tipo de tejido de la herida. Las evidencias de nivel 3,3-5 sugieren que los apósitos de pulpa de papaya se asocian a una mejora del tipo de tejido de la herida, a tasas de curación razonables y a una reducción de la necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas. Las evidencias de nivel 1,6-9 para los productos comerciales de papaína mostraron mejoras en el tipo de tejido de la herida6, 7 y la reducción de la superficie de la herida8, 9. Otras evidencias de nivel 1,10 no demostraron su eficacia, y las  evidencias de nivel 4 fueron mixtas.10-12

Recomendaciones para la práctica clínica

Todas las recomendaciones deben aplicarse teniendo en cuenta la herida, la persona, el profesional sanitario y el contexto clínico.

No hay evidencias suficientes para hacer una recomendación graduada sobre la eficacia de los productos a base de papaya para promover la curación de las heridas.

Evaluar el riesgo de reacción alérgica del individuo (por ejemplo, alergia previa al látex) y la orientación de la licencia en la región geográfica antes de utilizar productos tópicos a base de papaya. Suspender el uso de los apósitos de pulpa de papaya natural si la persona experimenta resultados adversos (Grado B).

Busqueda de evidencias

Este resumen se elaboró utilizando los métodos publicados por el Instituto Joanna Briggs (JBI)13-17. El resumen se basa en una búsqueda bibliográfica sistemática en inglés que combina términos de búsqueda que describen las heridas y la papaya. Se realizaron búsquedas en las bases de datos Embase, Medline, PubMed, Global Health, la Biblioteca Cochrane, Allied Health and Complementary Medicine y Google Scholar para fechas hasta diciembre de 2021. También se realizaron búsquedas en diez revistas de salud de países de recursos bajos y medios. Las evidencias  se limitan a estudios clínicos en humanos. A los estudios se les asignó un nivel de evidencia (ver Tabla 1) basado en la jerarquía del JBI13-17. Las recomendaciones se basan en el conjunto de la evidencia y se clasifican de acuerdo con el sistema reportado por el JBI13-17.

 

Tabla 1: Niveles de evidencia

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Antecedentes

La papaya (Carica papaya, también llamada pawpaw) es una planta tropical originaria del sur de México y de América Central que actualmente se cultiva en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. Muchas partes del árbol (por ejemplo, el fruto, las hojas, las semillas y la corteza) se han utilizado en la medicina tradicional26. El análisis bioquímico de la papaya ha identificado varias enzimas proteasas (por ejemplo, la papaína y la quimopapaína) con propiedades de desbridamiento que supuestamente eliminan la cascarilla y el tejido no viable y preparan el lecho de la herida para su curación. El extracto de papaya también tiene propiedades antimicrobianas9, 23, 24, 26. El tratamiento a base de papaya es rentable7, 11, y los apósitos de pulpa de papaya han sido aplicados y manejados con éxito por pacientes/cuidadores no cualificados en entornos comunitarios1, 18.

La búsqueda bibliográfica identificó varios métodos de aplicación de productos a base de papaya sobre una herida:

  • Aderezo natural de pulpa de papaya: La pulpa cruda de la fruta se prepara y se aplica directamente sobre el lecho de la herida.
  • Preparados comerciales procesados: Los productos que contienen la enzima papaína están disponibles en gel, crema, apósitos impregnados y otras formulaciones de aplicación tópica. La papaína se combina a veces con otros agentes activos como la urea y el complejo de clorofilina-cobre para potenciar su acción25. Debido al riesgo de una respuesta alérgica grave, los agentes tópicos basados en la papaína están prohibidos por la FDA Americana 22.
  • Formulación experimental procesada: Un producto preparado como papaya y melocotón (10-1 en volumen), con la pulpa de la fruta tratada en una serie de procesos (titulados OPAL001) para formar dos productos - un filtrado y una crema11, 12. Se hipotetizó que el mecanismo de actividad del producto estaba relacionado con la respuesta proinflamatoria, el efecto antioxidante y/o la vasorrelajación12. El producto no figura actualmente en la lista de la Administración de Bienes Terapéuticos de Australia, donde fue desarrollado.

Aunque no se identificaron reacciones adversas graves en los estudios de este resumen de evidencia, la papaya se ha asociado con reacciones alérgicas graves y anafilaxia, incluida la reactividad cruzada en personas con alergia al látex. Esto ha llevado a la retirada del mercado de los productos comerciales a base de papaína en algunos países, incluidos los Estados Unidos22, 26. Se ha informado de que la reacción anafiláctica se produce en un 1%;27 la respuesta podría estar asociada a la concentración de ingredientes activos, que generalmente es mayor en las preparaciones procesadas en comparación con la pulpa de fruta natural26.

Evidencia

Papaya para mejorar los resultados clínicos de las heridas crónicas

Estudios que informan de los resultados del apósito de pulpa de papaya para la curación de heridas

Un ECA1 comparó la eficacia de dos métodos de desbridamiento: el desbridamiento enzimático mediante apósitos de pulpa de papaya y el desbridamiento mecánico mediante apósitos salinos húmedos a secos. Tras la aleatorización, se inscribieron en el estudio 128 participantes. De ellos, el 93% tenía una herida crónica (7% de dehiscencia de la herida dura tras la cirugía). Hubo una mejora significativa en la formación de tejido de granulación con los apósitos de papaya en comparación con los apósitos húmedos a secos en la tercera y cuarta semanas (p < 0,001) y una reducción superior del tejido escamoso/necrótico para el grupo de apósitos de papaya en comparación con el grupo de apósitos húmedos a secos en cada punto de evaluación semanal (cuarta semana, p = 0,0082). Sin embargo, esto no se tradujo en una diferencia significativa ni en la reducción del tamaño medio de la herida a las cuatro semanas (p = 0,08) ni en la curación completa de la herida a los tres meses (papaya 78% frente a solución salina 72%, p = 0,488)1 (Nivel 1.c).

Un estudio cuasi-experimental2 evaluó el apósito de pulpa de papaya preparado con la fruta fresca madura para la curación de las úlceras del pie diabético. Se asignó una muestra de conveniencia de 60 participantes a un tratamiento experimental o de control (n = 30 en cada grupo). Los apósitos de papaya se cambiaron diariamente durante 14 días, mientras que el grupo de control recibió un tratamiento rutinario no especificado. Se produjo una mejora significativa en la curación a lo largo del tiempo en el grupo que recibió el apósito de papaya, medida mediante la puntuación media de curación en la herramienta de evaluación de heridas de Bates-Jensen (BWAT; antes de la prueba 26,37 ± 7,73 frente a después de la prueba 51,10 ± 6,81, p < 0,001). También se registró una diferencia significativa entre el grupo experimental y el de control (p < 0,001)2 (Nivel 2.c).

Un estudio prospectivo3 realizó un seguimiento de 94 pacientes que se sometieron a un procedimiento quirúrgico para tratar una úlcera de pie diabético: amputación (n = 31) o desbridamiento quirúrgico (n = 63). Posteriormente, y junto con la terapia antibiótica oral, se utilizaron apósitos de pulpa de papaya para el 89% (n = 74) de los pacientes. Se preparó la papaya rallada, se aplicó diariamente y se cubrió con una gasa estéril. El tiempo medio de curación, definido como la consecución de un tejido de granulación sano con bordes de la herida epitelizados, fue de 21,56 días (rango de 17 a 28 días). Diez pacientes necesitaron una nueva intervención quirúrgica3 (nivel 3.e).

Un segundo estudio prospectivo4 informó de los resultados de 135 pacientes que recibieron apósitos de pulpa de papaya para las úlceras del pie diabético (grado 1-3 en el sistema de clasificación de Wagner). Antes de comenzar el régimen de apósitos de la segunda jornada, 96 pacientes (71,11%) requirieron desbridamiento quirúrgico. El tiempo medio de curación, definido como la consecución de tejido de granulación sano y bordes de la herida epitelizados, fue de 19,65 ± 3,47 días (rango de 14 a 29 días)4 (Nivel 3.e).

Un estudio5 que incluyó a pacientes que recibían una terapia combinada para las úlceras del pie diabético (n = 43) comprobó el efecto de los apósitos de pulpa de papaya en la curación. Los apósitos de papaya se cambiaban cada dos días. El tiempo de curación, definido como la consecución de un tejido de granulación sano con bordes de la herida epitelizados, osciló entre 18 y 29 días (media de 19,23 días ± 3,624) y el 88% de las úlceras no requirieron ninguna intervención quirúrgica posterior tras el inicio de los apósitos de papaya5 (Nivel 3.e).

Un estudio de caso informó del uso eficaz de apósitos de pulpa de papaya para curar una úlcera sacra post-radiación. La herida había recibido un desbridamiento quirúrgico, apósitos de miel, terapia de presión negativa para la herida y una cirugía de colgajo fallida antes de comenzar el tratamiento con papaya. El segundo apósito diario de pulpa de papaya condujo a una granulación sana al cabo de seis semanas, lo que permitió a la paciente someterse a una reparación de colgajo de seguimiento con éxito21 (nivel 4.d).

Estudios que informan de los resultados de las preparaciones procesadas a base de papaya para la curación de heridas

En el mayor ECA6 que exploró los productos procesados a base de papaya, 100 participantes con heridas escamosas y difíciles de curar recibieron una pomada desbridadora de papaína-urea o de colagenasa. El tratamiento se inició cuando la herida era estable (no se había observado ninguna curación en las ocho semanas anteriores) y continuó durante cuatro semanas, con una evaluación semanal. El grupo de papaína-urea mostró una reducción estadísticamente significativa del tejido escamoso/necrótico a lo largo del tiempo (89,22% ± 15,16% frente a 82,51% ± 17,45%, p = 0,043). La diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa en las tres primeras semanas, y la pequeña diferencia observada en la cuarta semana puede no ser clínicamente significativa. El porcentaje de tejido de granulación fue estadísticamente mayor para el grupo de papaína-urea en cada evaluación semanal, incluida la inicial (semana cuatro: papaína-urea 6,82% ± 8,15% frente a colagenasa 3,58% ± 3,09%, p = 0,01)6 (nivel 1.c).

Se asignó aleatoriamente a 60 participantes con úlceras de pie diabético para que recibieran papaína-urea o un apósito convencional no identificado para explorar la eficacia de un agente desbridador a base de papaya disponible en el mercado.7 Ambos tratamientos se aplicaron en el segundo día. El grupo de la papaína logró una reducción estadísticamente significativa del tejido necrótico (72,27% ± 4,68% frente a 24,63% ± 3,74%, p = 0,03) y una granulación más rápida (8,73 ± 2,37 días frente a 16,03 ± 4,68 días, p = 0,001). El resultado superior llevó a un alta hospitalaria más rápida7(Nivel 1.c).

En un pequeño, doble ciego ECA 18 , se comparó el gel de papaína al 8% con un gel de fibrina y un gel no activo de control para la curación de las úlceras venosas crónicas (n = 55 personas con n = 63 úlceras). Las úlceras individuales se asignaron aleatoriamente a uno de los tres grupos y se evaluaron al inicio y luego cada 15 días. Ni el gel de fibrina ni el de papaína mejoraron la curación de la úlcera en comparación con el de control. Esta conclusión se basó en lo siguiente: las tasas de curación completa de la herida fueron similares en todos los grupos (gel de fibrina 14,3%, gel de papaína 21,1% y de control 30,4%, p = 0,43) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a la reducción del área de la herida (p = 0,62). Todos los grupos consiguieron mejoras en los niveles de exudado, en los signos de infección local de la herida y en la epitelización de los bordes en el día 60 (todos p > 0,05). Dos participantes (uno en cada uno de los grupos de tratamiento activo) informaron de dolor leve18(Nivel 1.c).

En un pequeño ECA no cegado, Rodrigues et. al. (2015)8 informaron sobre la eficacia del gel de papaína al 2% en comparación con el gel de carboximetilcelulosa al 2% para la curación de las úlceras venosas de las piernas. Se asignaron al azar 21 participantes, de los cuales 18 (n = 28 úlceras) completaron el estudio de 12 semanas. Los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa del área de la herida en las úlceras tratadas con papaína, especialmente entre la quinta y la duodécima semana de tratamiento (p = 0,032) y esto fue estadísticamente significativo en comparación con el grupo de control (p = 0,006). Sin embargo, la tasa de curación completa fue baja (dos úlceras tratadas con papaya y ninguna del grupo de control se curaron completamente en 12 semanas) y la cantidad de exudado y tejido desvitalizado fueron similares en ambos grupos (p > 0,05 para ambos)8 (Nivel 1.c).

Otro pequeño ECA no cegado19 (n = 29 aleatorizados, n = 26 analizados) comparó la papaína-urea con la colagenasa en lesiones por presión no infectadas. Los participantes fueron tratados con apósitos de solución salina húmedos en un período de cribado de hasta dos semanas antes de comenzar el ensayo. Tras cuatro semanas de tratamiento, se consideró que la pomada de papaína-urea era estadísticamente significativa (p < 0,05) para reducir el tamaño de la herida, sin que los participantes experimentaran dolor o molestias19(Nivel 1.c).

Se han publicado varios estudios de casos10-12 en los que se informa del uso de productos a base de papaya OPAL001. En el primer informe, 11 pacientes tetrapléjicos con lesiones por presión de categoría/estado 2 y 4 recibieron productos OPAL001 junto con apósitos contemporáneos. Se logró la curación completa de nueve de las lesiones por presión después de 6 días a 14 semanas de tratamiento11. En el segundo informe de casos, se logró la eliminación de tejido no viable y la curación de dos úlceras de pie diabético, una úlcera venosa de pierna y un injerto de piel ulcerada en individuos con función vascular deteriorada10. El tercer informe de un caso12 detallaba la reducción de la hiperqueratosis y el tamaño de una lesión por presión en el sacro tras cuatro semanas de tratamiento con filtrado y crema de OPALA. El autotratamiento continuado con crema OPALA logró la resolución de la hiperqueratosis, pero la lesión por presión se deterioró12 (todos los niveles 4.d).

 

Tabla 2: Resumen de la evidencia de los tratamientos a base de papaya

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Papaya para el tratamiento de la dehiscencia de la herida quirúrgica

Un ECA9 comparó la seguridad y la eficacia de los apósitos de pulpa de papaya con la solución de peróxido de hidrógeno en pacientes con dehiscencia de la herida tras una cesárea (n = 63). Los participantes recibieron antibióticos simultáneos seleccionados tras el cultivo y la sensibilidad. El tiempo necesario para desarrollar un tejido de granulación sano en el grupo del peróxido de hidrógeno fue de 6,2 ± 1,6 días, en comparación con el grupo de la papaya, que fue de 2,5 ± 0,5 días (p < 0,05). Sólo el 3,2% del grupo del apósito de papaya requirió un desbridamiento quirúrgico adicional en comparación con el 56% del grupo del peróxido de hidrógeno (p < 0,05). Se notificaron efectos adversos menores (por ejemplo, irritación local), pero no fueron significativamente diferentes de los asociados al peróxido de hidrógeno9 (n.b., el peróxido de hidrógeno no se recomienda para el riego de heridas)(Nivel 1.c).

Un estudio de caso20 informó de que el uso de un producto de papaína-urea-clorofilina aplicado a la dehiscencia de la herida esternal posquirúrgica se asoció con la curación completa después de 31 días de tratamiento por segunda vez al día. El paciente recibió simultáneamente una terapia de presión negativa para la herida20(Nivel 4.d).

Consideraciones de uso

  • Los productos a base de papaya facilitan la descomposición de los tejidos necróticos y no viables que contienen proteínas y la acción desbridadora es de arriba hacia abajo en la herida. El desbridamiento debe cesar cuando el lecho de la herida esté libre de desprendimientos y tejido necrótico25.
  • No existe un método estandarizado para preparar el aderezo de pulpa de papaya. Los estudios utilizan de forma variable pulpa de fruta madura, semimadura o sin madurar9. Se ha informado de que el contenido enzimático de la pulpa disminuye potencialmente a medida que la fruta madura, lo que sugiere que la fruta sin madurar o semimadura es más eficaz1, 4, 9. Se ha informado de que las propiedades antimicrobianas se mantienen a medida que la fruta madura1, 4, 9.
  • Se informa del siguiente método de preparación de apósitos de pulpa de papaya:
    • Retire la piel y las semillas de la fruta de la papaya2, 5.
    • Rallar la pulpa de la fruta9, 21,o triturarla hasta convertirla en una pasta.
    • Aplicar la pulpa de papaya en el lecho de la herida después de limpiarla.9, 21
    • Cubierto con una gasa estéril9.
    • Cambiar el aderezo de pulpa de papaya a diario2, 5 o cada dos días9, 21.
    • La pasta de papaya que no se utilice debe guardarse en frío5.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses de acuerdo con las normas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

Sobre los resumenes de evidencia de la wham

Los resúmenes de evidencia de la Unidad de Curación y Tratamiento de Heridas (WHAM) son consistentes con la metodología publicada en:

Munn Z, Lockwood C, Moola S. El desarrollo y uso de resúmenes de evidencia para los sistemas de información de los puntos de atención: Un enfoque de revisión rápida racionalizado, Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8.

Los métodos se describen en detalle en los recursos publicados por el Instituto Joanna Briggs que se citan en este resumen de evidencia y en el sitio web: http://WHAMwounds.com. Los resúmenes de evidencia de la WHAM son revisados por un Grupo de Referencia de Expertos internacional y multidisciplinar.

Los resúmenes de evidencia de la WHAM proporcionan un resumen de la mejor evidencia disponible sobre temas específicos y hacen sugerencias que pueden ser utilizadas para informar la práctica clínica. La evidencia contenida en este resumen debe ser evaluada por profesionales debidamente formados y con experiencia en la prevención y el tratamiento de heridas, y la evidencia debe considerarse en el contexto del individuo, el profesional, el entorno clínico y otra información clínica relevante.

Copyright © 2021  Unidad de Curación y Tratamiento de Heridas (WHAM), Universidad de Curtin.

 

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Author(s)

Terena Solomons
BA Grad Dip Lib Sc AALIA (CP) Health
Western Australian Group for Evidence Informed Healthcare Practice, Curtin University

Emily Haesler*
PhD Post Grad Sip Adv Nurs (Gerontics) BNurs Fellow Wounds Australia
Wound Healing and Management Collaborative, Curtin Health Innovation Research Institute, Curtin University

* Corresponding author

References

  1. Vasuki V, Thanmaran N, Vimalakaran B, Madan K. Comparative study of papaya dressing versus normal saline dressing in healing of ulcers. 2017, 2017;4(4):8.
  2. Indumathy S, Thenmozhi PA, Gowri PM. Effectiveness of papaya pulp dressing on diabetic foot ulcer International Journal of Research in Ayurveda and Pharmacy, 2018;9(5):75-8.
  3. Rajaram B, Venkanna M, Kumaraswamy BV, Kumar D, Maripeddi K, Puligilla S, Reddy S. The role of papaya dressings in the management of diabetic foot ulcers: A propsective study. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare, 2015;2(42):7365-71.
  4. Rabari Y, Singh R, Prasad D, Abraham A. The role of papaya (Carica papaya) dressings in the management of chronic ulcers. National Journal of Medical and Dental Research, 2016;4(4):329-32.
  5. Ch I, Shaikh S, ur Rashid H. The role of papaya dressings in the management of diabetic foot ulcers: A prospective study. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare, 2015;18(1):87-9.
  6. Vijaykumar H, Pai SA, Pandey V, Kamble P. Comparative study of collagenase and papain-urea based preparations in the management of chronic nonhealing limb ulcers. Indian J Sci Technol, 2011;4:1096-100.
  7. Balasubrahmanya KS, Praveen MP, Srinidhi M, Shruthi S, Jinumon KV, Rahul DK. A prospective study on effectiveness of use of papain urea based preparation in dressings compared with regular conventional dressings in diabetic foot ulcers  Int Surg J, 2017;4(6):1984-87.
  8. Rodrigues AL, de Oliveira BG, Futuro DO, Secoli SR. Effectiveness of papain gel in venous ulcer treatment: Randomized clinical trial. Revista Latino-americana de Enfermagem, 2015;23(3):458‐65.
  9. Murthy MB, Murthy BK, Bhave S. Comparison of safety and efficacy of papaya dressing with hydrogen peroxide solution on wound bed preparation in patients with wound gape. Indian J Pharmacol, 2012;44(6):784-87.
  10. Mitchell GK. Clinical observations supporting a vasodilatory effect of the modified papaya extract OPAL001. Wound Practice & Research, 2011;19(4):190-5.
  11. Graves N, Ashby A. The use of OPAL001 filtrate and cream in the treatment of chronic pressure ulcers. Wound Practice & Research, 2008;16(2):22-9.
  12. Baldwin C, Bonham S. Treatment of a sacral pressure ulcer and extensive hyperkeratosis with OPAL A filtrate and cream: A case study. Wound Practice & Research, 2011;19:196.
  13. Munn Z, Lockwood C, S. M. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs, 2015;12(3):131-8.
  14. Aromataris E, Munn Z, editors. JBI Manual for Evidence Synthesis. 2021. https://synthesismanual.jbi.global: Joanna Briggs Institute.
  15. Joanna Briggs Institute (JBI) Levels of Evidence and Grades of Recommendation Working Party. New JBI Grades of Recommendation. 2013. https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-grades-of-recommendation_2014.pdf: JBI.
  16. Joanna Briggs Institute (JBI) Levels of Evidence and Grades of Recommendation Working Party. Supporting Document for the Joanna Briggs Institute Levels of Evidence and Grades of Recommendation. 2014. https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI%20Levels%20of%20Evidence%20Supporting%20Documents-v2.pdf: JBI.
  17. Joanna Briggs Institute (JBI) Levels of Evidence and Grades of Recommendation Working Party. JBI Levels of Evidence. 2013. https://jbi.global/sites/default/files/2019-05/JBI-Levels-of-evidence_2014_0.pdf: JBI.
  18. de Araújo IC, Defune E, Abbade LP, Miot HA, Bertanha M, de Carvalho LR, Ferreira RR, Yoshida WB. Fibrin gel versus papain gel in the healing of chronic venous ulcers: A double-blind randomized controlled trial. Phlebology, 2017;32(7):488-95.
  19. Alvarez OM, Fernandez-Obregon A, Rogers RS, Bergman L, Black M. A prospective, randomized comparative study of collagenase and papain-urea for pressure ulcer debridement. Wounds, 2002;14(8):293-301.
  20. Melano E, Rodriguez HL, Carrillo R, Dillon L. The effects of Panafil when using topical negative pressure to heal an infected sternal wound. J Wound Care, 2004;13(10):425-6.
  21. Nwankwo EU, Maduba CC, Modekwe VI, Nnadozie UU. The use of unripe pawpaw for wound bed preparation following radiation-induced sacral ulcer: A case report and review of literature. Niger J Med 2021;30(339-41).
  22. US Food Drug Administration (FDA). 2015. Questions and Answers about FDA’s Enforcement Action Regarding Unapproved Topical Drug Products Containing Papain. Available from: http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/EnforcementActivitiesbyFDA/
    SelectedEnforcementActionsonUnapprovedDrugs/ucm119646.htm    . [Accessed January 2021].
  23. Hakim R, Fakhrurrazi, Dinni. Effect of Carica papaya extract toward incised wound healing process in mice (Mus musculus) clinically and histologically. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019;2019:8306519.
  24. Tumpa SI, Hossain MI, Ishika T. Antimicrobial activities of Psidium guajava, Carica papaya and Mangifera indica against some gram positive and gram negative bacteria. J Pharmacogn Phytochem, 2015;3(6):125-9.
  25. Kravitz S, McGuire J, Zinszer K. Management of skin ulcers: Understanding the mechanismand selection of enzymatic debriding agents. Adv Skin Wound Care, 2008;21(2):72-4.
  26. Haesler E, Watts RR, J., Carville K. Local resource botanicals used in wound care. Wound Practice & Research, 2016;24(2):85-90.
  27. Pieper B, Caliri MH. Nontraditional wound care: A review of the evidence for the use of sugar, papaya/papain, and fatty acids. J Wound Ostomy Continence Nur, 2003;30(4):175–83.

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